Публикувано от: Slant
създаден: 28/08/2007 22:05
Спомням си, че препоръките на английски за остър панкреатит не се препоръчват да се използват методи за детоксикация. основани на неоснователни доказателства.
от моето скромно изживяване: имах възможност да работя в болница, където хирурзите са лекували панкреонекроза и панкреасни кисти по схема - чакаме няколко седмици и след това под контрол на КТ - дренаж (най-често с конвенционални субклавни катетри - понякога с други устройства). Имах 3-4 пациенти с панкреанекроза. и по моя субективно мнение субективното мнение, хората толерират тази тактика много по-добре от кавалерийските атаки с протичаща диализа и други инвазивни интервенции.
Плазмафереза при остър панкреатит
Панкреатит обикновено възниква на фона на тежка ендотоксикоза въз основа на рязко повишаване нивото на протеолитични ензими, активиране на процесите на липидна пероксидация с потискане на антиоксидантната защитна система, натрупването на токсични вещества със средна молекулна маса. Но дори и след хирургично лечение, нивото на ендотоксемия често продължава да се увеличава, което е една от основните причини за неблагоприятните резултати. В такива случаи, PA се използва за детоксикация, предотвратяване на деструктивни процеси в панкреаса и развитие на множествена органна недостатъчност.
Индикации за PA се появяват:
1. Веднага след като пациентът влезе в болницата, за да спре подутата фаза на панкреатита.
2. С развитието на панкреатична некроза. cialis 40 mg.
3. С генерализация на възпалението с развитие на перитонит и множествена органна недостатъчност.
Необратимо увреждане на жизненоважни органи и неразрешено кървене.
Методологията на. PA се извършва в първите часове след приемането на пациента в болницата с отстраняване на 25-30% от VCP с една процедура с заместване с кристалоидни разтвори. Преди РА се извършва непряко електрохимично окисление (интравенозно инжектиране на до 400 ml 0,06% разтвор на натриев хипохлорит по време на РА - лазерно облъчване на кръв в екстракорпоралната верига. Когато процесът се обобщи, РА се извършва в обем от 50-70% от ОСР с заместване с прясно замразена донорна плазма, разтвор албумин, колоидни и кристалоидни разтвори.Преди операцията се извършва ПД за детоксикация и предотвратяване на оперативни усложнения, а след операцията и удължените превръзки се извършва до елиминиране на ендотоксикозата и възпалението. с повишено кървене и DIC-синдром, PA се извършва без системна хепаринизация, като се използва цитратен разтвор като натриев антикоагулант.При неустойчива хемодинамика, включително на фона на постоянна инфузия на симпатикомиметици, за предпочитане е да се провежда апаратна мембрана ПА. проведена при отсъствие на положителна динамика или влошаване на състоянието на пациента.
1. Намалете нивото на ендотоксемия.
2. Нормализиране на LII, нивото на амилаза и трансаминази, средни молекули, креатинин в кръвта, коагулограма.
Плазмафереза при остър панкреатит
Панкреатит обикновено възниква на фона на тежка ендотоксикоза на базата на рязко повишаване нивото на протеолитични ензими, активиране на процесите на липидна пероксидация с потискане на антиоксидантната защитна система, натрупването на токсични вещества със средно молекулно тегло. Но дори и след хирургично лечение, нивото на ендотоксемия често продължава да се увеличава, което е една от основните причини за неблагоприятните резултати. В такива случаи се използва плазмафереза за детоксикация, предотвратяване на деструктивни процеси в панкреаса и развитие на мултиорганна недостатъчност. Преди операцията се извършва плазмафереза за детоксикация и предотвратяване на оперативни усложнения. След операция и продължително лигиране се извършва плазмафереза, докато се елиминират ендотоксикозата и възпалителните деструктивни процеси в жлезата.
Показания за плазмафереза при остър панкреатит
- Веднага след като пациентът влезе в болницата за спиране на все още набъбналата фаза на панкреатита.
- С развитието на панкреатична некроза.
- С генерализация на възпалението с развитието на перитонит и множествена органна недостатъчност.
Противопоказания за плазмафереза при остър панкреатит
Необратимо увреждане на жизненоважни органи и неразрешено кървене.
Методологията на
Плазмаферезата се извършва в първите часове след като пациентът влезе в болницата с отстраняване на 25-30% от VCP с една процедура с заместване на кристалоидни разтвори. Преди плазмоферезата се извършва непряко електрохимично окисление на кръвта (интравенозно приложение на 400 ml 0,06% разтвор на натриев хипохлорит), при плазмофереза - лазерно облъчване на кръв в екстракорпоралната верига. По време на процеса на генерализация се извършва плазмафереза в обем от 50-70% от ОКР с заместване с прясно замразена донорна плазма, албуминов разтвор, колоидни и кристалоидни разтвори. При повишено кървене и DIC се извършва плазмафереза без системна хепаринизация, като се използва разтвор на натриев цитрат като антикоагулант. В случай на нестабилна хемодинамика, включително на фона на постоянна инфузия на симпатикомиметици, за предпочитане е да се извърши хардуерен мембранен плазмен обмен. Повтарящите се сесии на плазмафереза се провеждат при липса на положителна динамика или влошаване на състоянието на пациента.
Критерии за ефективност
- Намаляване на ендотоксикозата.
- Нормализиране на LII, нива на амилаза и трансаминази, средни молекули, креатинин в кръвта, коагулограма.
- Нормализиране на хемодинамичните параметри.
Плазмафереза при остър панкреатит и други материали на тема "Екстракорпорални методи на лечение"
Плазмафереза за панкреатит
Изборът на метода на лечение при пациенти от различна възраст се определя, като правило, от формата на заболяването, етапа на процеса и наличието на усложнения. Успехът на комплексната терапия зависи главно от навременността на разпознаване на болестта и от момента на започването му.
Повечето практикуващи в момента са предразположени към консервативно лечение в ранните стадии на автолиза на панкреаса.
Както показва опитът от ежедневната работа, при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст този подход е най-оправдан. Активните хирургични действия водят до фатални последици.
За съжаление, има случаи на неоправдана спешна операция (лапаротомия) поради неправилно тълкуване на причината за перитонита, неговата природа.
Понастоящем е обоснован консервативен подход към лечението на пациенти в острата фаза на заболяването и стерилен панкреанекроза (по време на токсемичната фаза). Лечението в същото време трябва да бъде сложно, многокомпонентно, включително лекарствена терапия, различни хирургични процедури, лечението трябва да се извършва в интензивното отделение.
При хоспитализация пациентът е катетеризирана централна вена и пикочен мехур. Ентералното хранене е изключено.
Комплексното лечение трябва да включва:
- инфузионна терапия, насочена към възстановяване на водния и електролитен баланс чрез парентерално приложение на различни разтвори и лекарства;
- терапевтична ендоскопия (дуоденоскопия) с цел премахване на острата блокада на MDP и нарушаване на изтичането на сок на панкреаса;
- мерки, водещи до потискане на ензимната активност на панкреаса (екзокринна функция) и отстраняване на ензими и цитотоксини от организма, както и за потискане на активността на циркулиращите в кръвта ензими;
- облекчаване на болката;
- превенция на гнойни усложнения;
- имунотерапия.
Консервативна терапия на пациенти с остър панкреатит при възрастна и старческа възраст трябва да започне веднага, веднага след приемането на пациента в болницата. Навременността на комплексното лечение е определящ фактор в прогнозата.
Основната задача е премахването на острата хиповолемия и свързаната с нея недостатъчност на кръвообращението. За тази цел, провеждане на инфузия на електролитни разтвори, за стабилизиране на BCC - разтвори на хидроксиетилирано нишесте, албумин, плазма.
За подобряване на микроциркулацията, антиоксиданти и антихипоксанти са предписани директни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин), както и лекарства, които предотвратяват хемоаглутинация и тромбообразуване. При липса на хипергликемия се наливат 10-20% глюкозни разтвори.
Ако е необходимо, диурезата се стимулира чрез използването на осмотични диуретици и салуретици.
При пациенти с напреднала и старческа възраст на фона на декомпенсация на соматичната патология, принудителната диуреза трябва да се извършва с повишено внимание, поради възможността за белодробен оток и влошаване на сърдечната недостатъчност.
Пациентите с панкреатична некроза на възрастна и старческа възраст съставляват група с прогнозен неблагоприятен изход. В същото време рискът от фатални последици се увеличава значително при тежък панкреатичен шок, особено когато се изисква изкуствено дишане на първия етап от лечението. Смъртността в този случай достига 100%.
Същността на проблема за лечението на деструктивен панкреатит и интерстициален панкреатит, придружен от хиперамилаземия, се състои в предписване на лекарства, които, действайки върху биосинтезата на панкреатичния протеин, предотвратяват образуването на ензими. Това блокира процесите на автолиза на панкреаса.
За подтискане на секреторната активност се използват синтетични аналози на соматостатин (соматостатин пептиди) - сандостатин (октотрид), стиламин. Тези лекарства, освен че инхибират базалната и стимулираната секреция на панкреаса, намаляват секреторната активност на стомаха, тънките черва, регулират активността на имунната система и цитокиногенезата.
Средно този период е 4-6 дни.
Антиметаболитът 5-флуороурацил се използва за подтискане на секреторната активност на панкреаса. Цитостатичният ефект на лекарството се основава на факта, че поради структурното си сходство с физиологичните вещества и кофактори, инхибира синтеза на ДНК и РНК и участва в синтеза на нуклеинови киселини на панкреатичната тъкан като "фалшив нуклид".
Предназначен е за различни форми на остър панкреатит с тежка ендогенна интоксикация. Противопоказано при гнойни усложнения от панкреатична некроза, бъбречна и чернодробна недостатъчност, левкопения под 3,0 х 109 / l.
Дозата на 5-флуороурацил, когато се прилага интравенозно, е 15-20 mg / kg телесно тегло на пациента. Дозировката на лекарството може да бъде значително намалена поради интрааортна перфузия (10 mg / kg, когато се инжектира в аортата, 5 mg / kg с целиакалната перфузия).
Катетеризирането на аортата и стомаха при целиакия се извършва съгласно техниката на Seldinger-Edman под местна анестезия през бедрената артерия.
Въпреки това, както показва клиничният опит, при възрастни хора катетеризирането на аортата и тумора на чесната обвивка обикновено не е възможно поради атеросклеротични съдови увреждания.
Cytostatic може да се прилага интрадуктално - в канал Wirsung, след аспирация на сока на панкреаса. В този случай, дозата на лекарството е минимална и е само 2 ml от лекарството.
На фона на потискане на секреторната активност на панкреаса се извършва постоянна аспирация на съдържанието от стомаха и локална хипотермия. Това, заедно с употребата на антиацидни лекарства (Almagel, Almagel A, phosphalugel, Maalox) и блокери на секрецията на стомашна киселина, намалява секрецията на панкреаса и предотвратява язви.
Задължителни дейности, насочени към стимулиране на стомашно-чревния тракт. Профилактиката на чревната пареза противодейства на транслокацията на микроорганизми от чревния лумен, което намалява вероятността от гнойни усложнения от деструктивен панкреатит. С тези цели се предписват прокинетика, прозерин, клизми и електростимулация на червата.
Един от ефективните методи за чревна стимулация е използването на ранна ендоскопска интубация на тънките черва с въвеждането на солеви разтвори в сондата.
За профилактика на чревната пареза се извършва катетеризация на епидуралното пространство с продължително приложение на локални анестетици (лидокаин, наропин). Въпреки това, тази техника е препоръчително да се извърши само след стабилизиране на хемодинамиката (със систолично кръвно налягане над 100 mm Hg, сърдечна честота не повече от 80 удара в минута, диуреза най-малко 5 ml / kg / час) в продължение на 3-4 дни.
Противопоказания за епидурална анестезия, с изключение на хиповолемия, считат затлъстяване от III - IV степен, психомоторно възбуда или инхибиране на пациента, заболявания на гръбначния стълб, които предотвратяват катетеризацията на епидуралното пространство.
Техниката е допринесла за засилване на аналгетичния ефект за кратко време на фона на намаляване на дозата чрез подобряване на кръвоснабдяването в зоната на splanchnic и намаляване на болковите импулси.
Като се имат предвид изброените противопоказания, епидуралната катетеризация при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст в повечето случаи става неприложима.
Необходимо е да се разгледа значението на хранителната подкрепа. Показанията за пълно парентерално или ентерално хранене са критериите за оценка на тежестта на пациента по скала на Renson> 2 точки и за APACHE II> 11 точки, ако се потвърди панкреонекроза и / или многоорганна недостатъчност.
При отокна форма на остър панкреатит естественото хранене е възможно след 48 часа.
Пълното парентерално хранене е оправдано само с панкреатична некроза, усложнена от персистираща пареза на червата и толерантност към ентерално хранене.
Парентералното хранене трябва да бъде балансирано в състава на аминокиселини, мазнини и въглехидрати, да съдържа достатъчен брой микроелементи и да отговаря на енергийните нужди на организма.
В случай на панкреатична некроза, за предпочитане е да се използва проба за хранене в ранните етапи чрез назоинтестинална сонда, която се държи дистално на лигамента на Treitz по ендоскопски начин или след операция. Помага за възстановяване на метаболизма на чревната стена и подобрява работата му.
Аналгетичният ефект при остър панкреатит се постига чрез използване на спазмолитици, аналгетични лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства.
Антибиотичната терапия изисква използването на дифлукан или нистатин.
Спазването на принципите на лечение на панкреатична некроза с ранна антибиотична профилактика с широкоспектърни лекарства позволява да се намали процентът на развитие на гнойни усложнения при пациенти в напреднала възраст с 15%.
Задължителен компонент при лечението на пациенти с деструктивен панкреатит трябва да бъде използването на антиоксиданти, антихипоксанти, имуномодулатори и десенсибилизиращи средства.
В допълнение към лекарствената терапия при пациенти с остър панкреатит на възраст и възраст, инструменталните техники трябва да се прилагат широко в комплекса за лечение.
За декомпресия на панкреатичния канал се извършва неговата ендоскопска катетеризация с аспирация на панкреатичен сок. Използването на техниката се основава на нарушения на изтичането на панкреатична секреция при различни форми на остър панкреатит. Основните индикации са интензивен болков синдром и хиперамилаземия. Манипулацията е най-ефективна, когато се извършва в първите 3 дни от момента на заболяването, като екскреторната активност на панкреаса се запазва.
При използване на ултразвук и дуоденоскопия при пациенти с остър панкреатит, органични промени в MDP и дванадесетопръстника (изявен актьор, компания, атроскопична привързаност), констрикции на екстрахепаталните жлъчни дървета, които предотвратяват изтичане на панкреатичен сок, аспирация на панкреатичен сок, аспирация на панкреатична болест. ). Тоест, абсолютните индикации за извършване на EPST при спешни случаи е острата блокада на крайния сегмент на общия жлъчен канал.
Когато удареният камък БДС EPST води до самостоятелна миграция на камъка в дванадесетопръстника или се извлича зъбен камък с кошница Dormia. Това потвърждава обилното изхвърляне на жлъчката, сока на панкреаса, фибрина, масите за замазка, малките камъни, в зависимост от тежестта на холангита и характера на поражението на стомашно-чревната жлеза.
При остър панкреатит, който се развива на фона на острата блокада на дисталния холедох, при пациенти в напреднала възраст и старческа възраст, пункцията на жлъчния мехур е оправдана.
Показанията за манипулация са необходимостта от декомпресия на жлъчните пътища и явлението остри холецистити. При извършване на дрениране, визуален контрол с лапароскопия и ултразвук може да се използва успешно.
В тази група пациенти се предпочитат манипулации, извършвани с ултразвуково ръководство, поради по-малко инвазивност.
Декомпресията на жлъчния мехур при възрастни хора трябва да се извършва в почти 20% от случаите. Отводняването на жлъчния мехур с последваща рентгенова фистулография дава убедителна информация за състоянието на жлъчния мехур. Това изяснява не само генезиса на панкреатита, но и определя възможността за допълнителни ендоскопски интервенции, насочени към рехабилитация на жлъчните пътища.
Веднага след проверка на панкреасната некроза се извършва ендоскопска назоинтестинална интубация на тънките черва с помощта на гастроскоп. В същото време през операционния канал на апарата се осъществява тънка сонда за група Treitz.
Ранното прилагане на физиологични разтвори и хранителни среди служи като превенция на чревната пареза. На този фон няма претоварване на червата, исхемията на стената му не се влошава, а вероятността от транслокация на микрофлората и токсините в кръвния поток намалява.
При развита чревна пареза е оправдана интубацията на тънките черва през ендоскопа по метален низ. Техниката допринася за успешната декомпресия на горния стомашно-чревен тракт.
При панкреатичен ензимен асептичен перитонит, който усложнява хода на панкреатичната некроза, лапароскопският дренаж на коремната кухина с последващо перитонеално промиване е оправдан в ранните стадии на заболяването. При извършването на тези манипулации е необходимо 70% от пациентите на средна и напреднала възраст.
Въпреки възможните неблагоприятни ефекти, свързани с пневмоперитонеума, необходим за видео-лапароскопски дренаж на коремната кухина, отхвърлянето на този метод при възрастни хора не е оправдано. Видео лапароскопски дренаж на коремната кухина е алтернатива на лапаротомията.
Под контрола на лапароскопа в коремната кухина се въвеждат пет дренажи: в субхепатичното пространство отдясно, в поддиапазонното пространство отляво, в малкия таз по протежение на левия страничен канал и към мезоколона (за инжектиране на течност).
За детоксикация се впръскват до пет литра от многокомпонентния електролитен разтвор в коремната кухина: PRISMASOL ("Hospal", Франция) или Ringer-Locke разтвор. Ефективността на промиването се контролира чрез определяне на скоростта на потока на инжектираната и течаща течност, а продължителността се определя от концентрацията на а-амилазата в ефузията. Критерият за прекратяване на "измиването" на коремната кухина е намаляване на а-амилазата до 100-200 единици. Средната продължителност на промиването е 4-5 дни.
При соматично обременени пациенти на фона на перитонеалната промивка е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на централната хемодинамика. В случай на неадекватно изтичане на течност от коремната кухина, се извършва релапаскопия с цел предозиране. В случай на неадекватно изтичане на течност от коремната кухина и преди отстраняване на канализацията се извършва контролен ултразвук, за да се изключи натрупването на течност в наклонени места. Откриването на изолирана течност изисква санитарна видеолапароскопия.
При преди това оперирани пациенти с панкреатична некроза, когато лапароскопията е невъзможна, коремната кухина се източва под ултразвуково ръководство за пасивно изтичане на течност.
През последните години в борбата с интоксикацията с деструктивен панкреатит се обръща голямо внимание на екстракорпоралните методи на лечение. Тези методи включват сорбция (лимфо сорбция, хемосорбция, плазмена сорбция), аферезис (плазмен обмен, цитафереза), филтрация (хемодиализа с висок поток, методи на хомеостаза с нисък поток), физични и химични ефекти (ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта, химически ефекти върху кръвта извън тялото).
Методите на филтрация на екстракорпоралната непрекъсната корекция на хомеостазата включват хемофилтрация, ултрафилтрация, хемодиафилтрация, ниско-поточна хемодиализа. Недостатъците на последното са пускането на фиксация на комплемента върху мембраната, необходимостта от дългосрочна коагулация и относително скъпата цена на процедурата.
Филтрационните методи на екстракорпорална непрекъсната корекция на хомеостазата спират синдрома на множествена органна недостатъчност, поддържат съдържанието на протеинови продукти на нормално ниво, регулират йонния баланс. На фона на лечението течният баланс се контролира, не се изисква пречистване на водата.
Специалният интерес на хирурзите и реаниматорите е насочен към използването на продължителна хемофилтрация при деструктивен панкреатит, усложнен от перитонит и сепсис. В същото време се взема предвид, че репаративните процеси се инхибират в организма по време на развиващия се синдром на мултиорганната недостатъчност, влошават се хомеостазните нарушения, развиват се имуносупресия и инфекциозни усложнения.
В момента плазмоферезата и плазмената сорбция се използват широко за панкреатична некроза.
При терапевтичен плазмафереза плазменият пул се отстранява с последващото му заместване в обеми, съответстващи на природата на патологията.
Процедурата на плазмофереза, която е близка до премахването на обема на циркулиращата кръв, се нарича плазмен обмен (plasmexchange).
Терапевтичният плазмоферез се разделя на гравитационно и филтрационно. Положителните качества на плазмоферезата включват отстраняването на екзо- и ендотоксини с високо молекулно тегло, имуноглобулини и продукти на разпадане на фибриноген.
Медицинският плазмафереза има негативни качества. На първо място - отстраняване на кръвната плазма и нейната замяна с донорска плазма. Методът не влияе ефективно на средно и нискомолекулни вещества. Трябва да се вземе предвид и агресивността на метода, когато се използва при тежки пациенти, поради отстраняването в големи обеми на "техните" и получаване на "чужди" протеини.
През последните години се обръща специално внимание на методите за диализна филтрация с нисък поток със скорост на подаване на разтвор за диализа (2-2.5 l / h). Лечението се нарича екстракорпорална насочена корекция на хомеостазата или продължителна бъбречна заместителна терапия.
Методите се сравняват благоприятно с филтрирането на диализа с висок поток (със скорост на захранване 30 l / h), което води до влошаване на сърдечно-съдовата активност (синдром на дисбаланс) поради неадекватно състояние на пациента на промени във водно-електролитния състав на кръвта, колоидно осмотично налягане. плазма.
Техническата поддръжка на хемофилтрация с нисък поток се осъществява чрез апарат "PR.lSMA" (Продължителна интензивна сорбционна мембранна афереза - продължителна интензивна сорбционно-мембранна афереза) от Hospal, която изисква сетриди или хемофилтърни патрони, заместващи електролитни разтвори (заместители) и едно-и двупроходни катетри. вени.
Целта на хемофилтрацията с нисък поток е детоксикация, корекция на водния баланс, електролитен състав и киселинно-алкален статус. Създава се и течен резерв за парентерално хранене и физиологичните условия за възстановяване на функцията на засегнатите органи и системи.
За панкреатична некроза се използва комбинация от два метода - терапевтичен плазмен обмен за премахване на продукти от разграждането на тъканите и протеолитични ензими и диализна филтрационна терапия с нисък поток с едновременна корекция на водно-електролитния баланс. Тази комбинация намалява смъртността при синдрома на полиорганната недостатъчност.
Използването на плазмена филтрация на устройството PRISMA се е доказало като безопасна процедура при лабораторни мониторингови условия, особено при пациенти с нестабилна хемодинамика и мултиорганна недостатъчност.
Плазмената филтрация с последващо вено-венозна хемофилтрация на устройството PRISMA може да се препоръча за пациенти в интензивни отделения със симптоми на системен възпалителен отговор, мултиорганна недостатъчност, особено при остра бъбречна недостатъчност.
След облекчаване на остри явления на остър панкреатит в фаза на ремисия (постнекротична инфилтрация) при отсъствие на признаци на инфектирана панкреасна некроза, продължаването на консервативните мерки е оправдано.
Продължителността на този етап се определя от необятността на некротичния процес и ефективността на лечението.
Както показва клиничният опит, постнекротичната инфилтратна фаза се открива главно при пациенти, при които лечението на токсемия започва извън времето и е непълно, а при пациенти в старческа и старческа възраст се наблюдава по-често, отколкото при пациенти в млада и средна възраст. Това се дължи на късното обжалване на тяхната помощ, с нарушения на принципите на терапията по обективни причини, наличието на соматична патология.
Рискът от инфилтрация се увеличава поради тактически грешки, след „напразна” лапаротомия с асептична некроза на панкреаса. Продължаването на консервативната терапия в тези ситуации изисква лабораторен мониторинг.
В същото време нито ендоскопски, нито радиологични методи на изследване позволяват да се получи обективна информация за състоянието на панкреаса и пространствата на влакната в търсене на огнища на абсцес.
Забележително е появата на такива индиректни симптоми на нагряване, като хидроторакс, гастро-дуоденостазис, ателектази на белите дробове, чревна пареза и некоригирана хипергликемия. Въпреки това, всички тези клинични прояви не позволяват надеждно да се приеме конкретно решение за лечението на пациентите. В същото време е невъзможно да се определи необходимостта и естеството на предстоящите рехабилитационни мерки. Днес, на етапа на инфилтрация, е невъзможно да се разгледа пълноценното управление на случаите без използване на динамичен ултразвук и КТ. Широкото използване на ултразвук при най-малкото подозрение за гноен процес с помощта на фини игла (използвайки иглите Chiba), насочени към пробиви с последващо микробиологично изследване на материала, може значително да намали броя на тактическите грешки, включително неоправдани хирургически интервенции.
При лечението на постнекротичен инфилтрат антибактериалната терапия играе доминираща роля. Комплексът от мерки трябва да включва коригиране на нарушенията на белтъчния метаболизъм, водните и електролитни нарушения в гастро-дуоденостазата.
Във фаза на гнойни усложнения, по време на инфекция на клетъчните пространства и течни структури, образувани на фона на панкреатична некроза, трябва да се даде предимство на хирургичните методи на лечение (традиционни и пункционни). Въпреки наличието на пациенти в старческа и старческа възраст, соматична патология, няма алтернатива на този подход.
Както показва клиничният опит, гнойни усложнения в тази група пациенти се появяват с обширни лезии на панкреаса (повече от 2/3 от наблюденията), с късно лечение на пациенти в клиниката (в почти половината от случаите), в случай на късно начало на комплексно лечение, дефектни лекарства, свързани с с икономически проблеми и с декомпенсация на соматичната патология.
Медицински център за пречистване на кръвта "Екстра медицина" - новини
Плазмафереза за панкреатит
Ефективността на процедурата: 90%.
Критерии за ефективност:
- Намаляване на ендотоксикозата.
- Нормализиране на LII, нива на амилаза и трансаминази, средни молекули, креатинин в кръвта, коагулограма.
- Нормализиране на хемодинамичните параметри.
Панкреатит обикновено възниква на фона на тежка ендотоксемия на базата на рязко повишаване нивото на протеолитични ензими, активиране на процесите на липидна пероксидация с потискане на антиоксидантната защитна система и натрупване на токсични вещества със средно молекулно тегло. Но дори и след хирургично лечение, нивото на ендотоксемия често продължава да се увеличава, което е една от основните причини за неблагоприятните резултати. В такива случаи се използва плазмафереза (ПА) с цел детоксикация, предотвратяване на деструктивни процеси в панкреаса и развитие на мултиорганна недостатъчност. Преди операцията се извършва ПА за детоксикация и предотвратяване на оперативни усложнения. След операцията и удължените превръзки, PA се извършва, докато се елиминират ендотоксикозата и възпалителните деструктивни процеси в жлезата.
Методологията на:
Плазмаферезата се извършва с отстраняване в една процедура на 25-30% от VCP с заместване с кристалоидни разтвори. Преди ПА се извършва инфузионен препарат с кристалоидни разтвори, обезболяващи, спазмолитици. По време на РА се препоръчва лазерно облъчване на кръв в екстракорпоралната верига. В процеса на обобщаване ПА се извършва в обем от 50-70% от ОКР със заместване, албуминов разтвор, колоидни и кристалоидни разтвори. За предпочитане е да се извършва хардуерна мембрана РА.
Механизъм на процедурата
Процедурата е следната:
- Малка част от кръвта на пациента се взема от вена и се почиства със специално устройство с филтър от токсини, молекулярни патогени на болестта, алергени и патогенни микроелементи.
- След като кръвта се почисти, тя се връща на пациента чрез инфузия и устройството почиства следващата порция кръв. Тази процедура се извършва, докато се намали процентът на вредните вещества.
Препоръка: провеждането на плазмофереза заедно с ултравиолетовото облъчване на кръвта (UVR) значително повишава ефективността на процедурата при лечение на панкреатит.
Плазмафереза и ултравиолетово облъчване, стимулиране на окислителни процеси, като по този начин има терапевтичен ефект. UVR влияе както върху процесите на размножаване на ДНК, така и върху имунната система.
Ползите от плазмоферезата
- Плазмаферезата решава проблема с детоксикацията.
Всичко, което е станало излишно в тялото, но е концентрирано в кръвта, в междуклетъчното пространство и тъканните клетки (вредни BAS, токсини, фрагменти от вирусни частици, мъртви клетки и т.н.), е в съзвучие с плазмата, която ще бъде отстранена, което осигурява почивка. работа (черния дроб, бъбреците, белите дробове);
- Плазмаферезата подобрява реологията на кръвта.
Широк спектър от патологични състояния, при които кръвта се сгъстява (в кръвния тест: увеличава се хематокрита, се увеличава нивото на хемоглобина), натоварва сърдечната дейност и прекъсва притока на кръв в микроваскулатурата (кръвта трудно се преодолява), което води до хронично кислородно гладуване (хипоксия). Липсата на кислород и хранителни вещества, тъканите натрупват това, което не могат да дадат - токсични продукти на метаболизма. Кръвната плазма, преминаваща през филтъра (мембранна плазмафереза), оставя вредните вещества, натрупани в организма, и в същото време се актуализира. В резултат вискозитетът на кръвта намалява, флуидността се подобрява, стойностите на хематокрита се връщат към нормалното. Разбира се, обновената кръв бързо ще "изтича" през съдовете, стигне до най-отдалечените кътчета на човешкото тяло, за да осигури на тъканите кислород и хранителни вещества и да отнеме от тях продуктите на метаболизма.
- Мембранният плазмоферез играе ролята на имуномодулиращ фактор.
Патологичните имуноглобулини и автоантитела, присъстващи в плазмата, които поддържат хроничното възпаление, не могат да преодолеят филтърните мембрани и да се утаят върху тях, така че пречистването на кръвта ще помогне на имунната система да възстанови загубения си баланс. Освен това, възприемайки филтъра и главната линия на устройството като нещо чуждо, имунната система започва да се активира, като по този начин увеличава защитните сили на тялото.
Плазмафереза за панкреатит
Катедра по анестезиология и реанимация (структурно звено № 2) на Главна военна клинична болница на име. Н. Н. Бурденко
В статията е представен клиничен случай на лечение на тежък остър панкреатит и предотвратяване на увреждане на белите дробове с помощта на плазмафереза, използван за намаляване на хиперферметемия като основен патогенетичен фактор за остри увреждания на белодробната тъкан.
Ключови думи: остър панкреатит, увреждане на белите дробове, плазмафереза, случай от практиката.
Информация за автора:
Хорошилов Сергей Евгениевич - доктор, професор, Катедра по анестезиология и реанимация (структурно звено № 2) на Главната военна клинична болница на име Н. Н. Бурденко
Профилактика на белодробно увреждане при ензимната фаза на тежък панкреатит
S. Е. Хорошилов, А.В. Marukhov
Анестезиология и интензивно лечение Dep. (структурна единица 2), N.N. Военна болница Бурденко, Москва
Какво можете да направите?
Ключови думи: остър панкреатит, увреждане на белите дробове, плазмафереза, случай.
В патогенезата на екстраабдоминалните усложнения на острия панкреатит, увреждането на белодробната тъкан играе особена роля. В ранните етапи на развитието на заболяването, следствие от патологични процеси в панкреаса е провалът на биологичните бариери, в резултат на което се случва „избягването“ на активираните панкреасни ензими в системното кръвообращение. Факторите на панкреатичната агресия навлизат във вътрешната среда на тялото по два начина: през порталната система и гръдния лимфен канал. Така един от първите биологични „филтри” по пътя на липо- и протеолитичните ензими, както и вторичните автоагресивни фактори, е микроваскулатурата на белите дробове [1, 2]. Поради тази причина белодробната дисфункция е една от най-ранните клинични прояви на панкреатичната ферментация, която се появява при 30–35% от пациентите с остър тежък панкреатит (ОЛТ) и проявява вид патофизиологични промени и клинични признаци, чийто комплекс в съвременната литература се нарича синдром на остри поражения. белодробен (SOPL) или остър респираторен дистрес синдром (ARDS) [3-5]. Проявите на ARDS се считат за прогресивна хипоксемия, интрапулмонално шунтиране на кръвта, двустранна инфилтрация на белодробните полета върху предната рентгенография на гръдния кош, бързо намаляване на спазването на белодробната тъкан, белодробна хипертония при отсъствие на признаци на лява вентрикуларна недостатъчност [6]. С проучването на причините за развитието и патогенезата на синдрома на острия респираторен дистрес се появява концепция, според която те започват да разбират крайната проява на по-широк процес, наречен остра белодробна травма (АЛИ) [7-10].
PDL синдром, който е един от най-ранните и най-опасните усложнения при остър тежък панкреатит, е проява на дифузно увреждане на ендотелиума на белодробните капиляри, съпроводено с нарушение на целостта на алвеоларно-капилярната мембрана под въздействието на панкреатогенните токсини, основната от които в първите 3-5 дни от началото на заболяването са активирани панкреатични ензими [11,12,13]. Това обстоятелство диктува необходимостта от отстраняване от организма на панкреатогенни ензими, вторични фактори на автоагресия.
Понастоящем най-ефективните методи за елиминиране на ендотоксини от организма са екстракорпоралните детоксикационни операции [14]. Например, през последните десетилетия, методите на еферентна терапия, като хемосорбция [1, 15–18], лимфосорбция [19–21], плазмена сорбция [22, 23], хемофилтрация [24–26], ултравиолетово и лазерно облъчване на кръв [27], ксеноперфузия [28, 29]. Всички тези методи, чрез излагане на кръв, лимфа или плазма, спомагат за намаляване на нивото на ендотоксемия при пациенти с PRP. Въпреки това, въпреки голямото разнообразие от методи за екстракорпорална детоксикация и хемокорекция, в повечето клиники се използва плазмафереза (PA) за лечение на пациенти с PRP [30–32], хемофилтрация и хемодиафилтрация [33-35], което се дължи на тяхната най-голяма ефективност, когато се използват като част от комплексна терапия. OTP.
През последните години използването на продължителни методи за филтрация на екстракорпорална детоксикация, като непрекъснато вено-венозна хемофилтрация и хемодиафилтрация, става все по-популярно сред практикуващите клиницисти за спиране на ендотоксемията с OLT [33, 34]. Спектърът от ендотоксини, елиминирани от тези операции, в повечето случаи е ограничен до вещества с ниско и средно молекулно тегло [24, 25], докато панкреатичните ензими, които са най-значимите фактори за остро белодробно увреждане в ранните етапи на PRP, имат значително по-голяма маса. Така, молекулното тегло на липазата е 48,000 Da, еластаза - 28,000 Da, трипсин - 24 000 Da, и фософолипаза A2 - около 15 000 Da [36]. Тези фактори на агресията на панкреаса могат да бъдат премахнати от вътрешната среда на организма чрез използване на плазмофереза [37, 38].
По този начин, по наше мнение, е препоръчително да се проучи ефективността на плазмоферезата за предотвратяване на остри увреждания на белия дроб в ензимната фаза на остър тежък панкреатит.
Характеристики на пациентите и изследователски методи
Документът представя клиничен случай. Обект на изследването е пациент - мъж на 25 години, който през 2012 г. е бил лекуван в интензивно отделение на военна болница (Сергиев Посад) с диагноза на остър тежък панкреатит. Пациентът е преминал цялостен клиничен, лабораторен и инструментален преглед. Клиничните и лабораторни показатели бяха анализирани при приемане в болницата, преди и след извършване на екстракорпорални детоксикационни операции. Изследва нивото на панкреатичните ензими в exfuse плазмата. Състоянието на пациентите се оценява ежедневно, използвайки скалата APACHE II, тежестта на заболяването съгласно панкреатичните скали на Глазгоу и Ranson, степента на остро белодробно увреждане, използвайки скалата на Murrey. Екстракорпоралните детоксикационни операции се извършват в ранните стадии на началото на заболяването (2-3 дни) в режим на плазмафереза със среден обем, използвайки PCS-2 центрофужно устройство (Hemonetics, USA).
Пациент К., на 25 години, е приет на 03.05.12 в болницата с оплаквания от коремна болка по-силно в дясната половина, сухота в устата и обща слабост. Горните оплаквания са възникнали след приемане на алкохол, мазни храни и са били нарушени в продължение на 16 часа. Във връзка с запазването и увеличаването на болния синдром, той подава молба за медицинска помощ, бригадата за спешна медицинска помощ е отведена в спешното отделение на военната болница с диагноза: Остър апендицит.
При преглед: тежко състояние. В ума, контакт, адекватни. Кожата и видимите лигавици са чисти, нормални, сухи. Няма оток. Ректална температура 38.5 ° С. Везикуларно дишане с твърд нюанс, донякъде отслабено в долните части на белите дробове. Честотата на дихателните движения 22 за 1 минута. Перкусионен звук - ясна белодробна. Няма хрипове. HR - 92 за 1 минута. HELL –130/80 mmHg Чл. Език сух, с бяло покритие. Коремът на обичайната форма, умерено подут, болезнено с палпация в епигастралната област, в десния хипохондрий и на десния хълбок на корема. Там се определя и положителният симптом на Шчеткин-Блумберг. Симптомите на Ortner, Mayo-Robson са слабо положителни. В наклонените места няма тъпота на ударния звук. Шумът "изпръсквам" не. Чревна перисталтика не се чува. Обемната формация в коремната кухина не е определена. Черният дроб на ръба на крайбрежната дъга, запазена чернодробна тъпота. Жлъчният мехур не е осезаем. Слезката не е осезаема.
По време на изследването: хемоглобин - 188 г / л, еритроцити - 4,4 × 1012 / л, хематокрит - 45,0%, тромбоцити - 195 × 109 / л, левкоцити - 15,3 × 109 / л, ESR - 10 мм / час, натрий - 150 mmol / l, калий - 4.4 mmol / l, хлориди - 90 mmol / l. Гъстотата на урината е 1020, левкоцитите са 1-3 в зрението, протеинът отсъства, амилазата в урината е 212 U / l. Биохимичният анализ на кръвта е труден заради серумната хилезност, поради което е невъзможно да се оцени тежестта на заболяването, като се използват правилните панкреасни скали (Глазгоу, Рансон).
Оценка на тежестта на състоянието на пациента при приемане: по скалата на APACHE II - 9 точки.
Направена е предварителна диагноза: "Остър перитонит". Решено е да се извърши операция за спешни индикации. Хирургия: горна средна лапаротомия, ревизия на коремната кухина. Саниране и дрениране на коремната кухина. При ревизия: панкреасът е увеличен, гъст, лобуларната е загладена. В главата и тялото на жлезата са открити три огнища на стеатонекроза до 2 cm в диаметър.
Постоперативна диагноза: „Остър тежък панкреатит. Ензимен перитонит.
За по-нататъшно лечение пациентът е прехвърлен в интензивното отделение, където е извършена катетеризация на дясната субклонна вена, епидуралното пространство и пикочния мехур. Извършени са fegds, назална сонда.
Започната база терапия: инфузия (кристалоиди, колоиди), антибактериално (метронидазол, цефепим), antienzyme (соматостатин), предотвратяване на стрес язви на стомашно-чревния тракт (kvamatel), хранителна помощ (хранителна смес "Nutrizone" чрез nazointestinalny сонда) tromboemboobrazovaniya профилактика ( хепарин), епидурална блокада (лидокаин).
В постоперативния период, въпреки провежданата интензивна терапия, се появяват признаци на белодробна дисфункция: тахипнея до 25 на минута; auscultatory: дишане трудно, отслабено в долните части на белите дробове. Според изследването на газовия състав на артериалната кръв: PaO2 72 mm Hg. Art., PaCO2 47 mm Hg. Чл., РН 7.320, BE (ecf) -6.7 mmol / l, PaO2 / FiO2 240. Според рентгеновото изследване на органите на гръдната кухина: рентгенови признаци на дискоидна ателектаза в базалните части на двата белия дроб. Оценката на тежестта на острото белодробно увреждане по скалата на Murrey е 2 точки.
Като се има предвид тежкото протичане на заболяването при този пациент, резултатите от изследването и операцията, тежестта на ендотоксемия, наличието на признаци на остро белодробно увреждане, на втория ден от началото на заболяването, беше решено да се извърши плазмен обмен.
Методи: плазмефереза се извършва с PCS-2 (Hemonetics, USA), антикоагулацията се извършва с разтвор на натриев цитрат. Обемът на отстранената плазма е 35% от VCP (1000 ml), заместването в изоволемичен режим с кристалоиди, колоиди (HES), прясно замразена плазма в съотношение 1: 1: 1. Определя се нивото на панкреатичните ензими в отстранената плазма: а-амилаза - 556 U / l, липаза - 158 U / l.
След операцията на екстракорпорална детоксикация състоянието на пациента се подобри: разреши се чревната пареза, сърдечната честота се понижи до 78-82 на минута, NPV - до 19 на минута, телесната температура се нормализира, индексът на левкоцитна интоксикация намаля от 1,7 до 0,8. Серумните чили бяха изравнени, което позволи да се извърши биохимичен кръвен тест: глюкоза - 8,1 mmol / l, ALT - 87 U / l, AST - 128 U / l, общ билирубин - 23,6 μmol / l, директен билирубин - 6,4. μmol / l, индиректен билирубин - 17.2 μmol / l, карбамид - 2.0 mmol / l, креатинин - 62.8 μmol / l, общ протеин - 54 g / l, панкреатична а-амилаза на кръвта - 124 U / l, LDH - 566, липаза - 63.9 U / l; амилаза в урината - 124 U / l. Лабораторните показатели за газообмен и киселинно-алкално състояние са нормализирани: PaO2 - 80 mm Hg. Чл., PaCO2 - 42 mm Hg, рН - 7.353, BE (ecf) - 2.1 mmol / l, PaO2 / FiO2 - 381. Степента на тежест на заболяването е оценена по скалата на Глазгоу - 3 точки, тежестта на състоянието на пациента чрез Скала APACHE II - 6 точки.
На третия ден от началото на заболяването се провежда повторна сесия на плазмофереза в същия режим на плазмен обмен. Определя се нивото на панкреатичните ензими в отстранената плазма: а-амилаза - 208 U / l, липаза - 82 U / l. След операцията се наблюдава по-нататъшно подобряване на клиничните и лабораторни показатели: HR - 60-65 на минута, NPV - 16 на минута, индексът на левкоцитна интоксикация намалява до 0.7; панкреатична а-амилаза (28 U / l), липаза (50.0 U / l), LDH (320 U / l), AST (43 U / l), глюкоза (4.5 mmol / l), намалена до нормални стойности кръв. Оценка на тежестта на заболяването по скалата на Глазгоу - 1 точка, тежестта на състоянието на пациента по скалата APACHE II - 3 точки.
На 4-ия ден от началото на заболяването, пациентът е подложен на компютъризирана томография на коремните органи, според нейните данни: дифузно увеличение (оток) на панкреаса и няма места за унищожаване на панкреаса. Според повторното рентгеново изследване, органите на гръдната кухина: белите дробове се изправят, не се откриват фокални и инфилтративни промени. Остра оценка на тежестта на белите дробове на Murrey - 0 точки.
В задоволително състояние пациентът е преместен в специализирано отделение на 07.05.12 г. (на 4-тия ден от момента на хоспитализацията), след 5 дни е изписан под наблюдение на поликлиничен хирург (общ болничен престой - 9 дни).
Този клиничен случай, по наше мнение, показва високата ефективност на използването на среден обем плазмофереза в комплексната терапия на PRP в ензимната фаза (1-ва седмица на заболяването). Показано е значително намаляване на панкреатичните ензими в кръвта и урината (а-амилаза, липаза), чернодробни ензими (AST, ALT, LDH, билирубин), клинични и лабораторни признаци на ендотоксикоза (намаляване до нормални стойности на сърдечната честота, телесна температура, индекс на интоксикация на левкоцити). обективно подобрение на състоянието на изследваните пациенти, оценено чрез проприо-панкреатична и обща реаниматологична скала. Показана е ефективността на плазмафереза, използвана за спиране развитието на белодробна дисфункция: подобряване на клиничните и лабораторни параметри на газообмена (намаляване на тахипията, увеличаване на PaO2, намаляване на PaCO2, повишаване на индекса на оксигенация), рентгенова картина (регресия на радиологични признаци на остра белодробна травма) и намаляване на признаците на признаци остро белодробно увреждане, оценено по скалата на Murrey.
По този начин, плазмоферезата, прилагана като част от комплексната интензивна терапия в ензимната фаза на PRP, осигурява достатъчно елиминиране на големи молекули ендотоксини, предимно активирани панкреатични ензими. Тъй като ензимната токсичност определя тежестта на патогенетичните промени в организма в ранните стадии на заболяването, отстраняването на панкреатогенните ензими от системния кръвен поток е съществен метод за активна детоксификация, която намалява риска от увреждане на жизнените органи и системи, развитието на органни дисфункции, сред които един от най-ранните и опасни патологични състояния е остро увреждане на белите дробове.
Понастоящем, дори и в контекста на непрекъснатото усъвършенстване на интензивните терапевтични методи, лечението на синдрома на APL, включително при пациенти с остър тежък панкреатит, в много случаи е непосилна задача. Това се дължи предимно на факта, че OPL има мултифакторен характер на патогенезата, сложността на структурата и функцията на белите дробове, има полиморфни клинични признаци без ясни диагностични критерии, което значително усложнява избора на необходимата медицинска тактика и прогнозиране на изхода на заболяването [5, 39]. Всички горепосочени проблеми при лечението на APL, поставят на специално място въпросите за предотвратяване на вторично увреждане на белия дроб. За тази цел, по наше мнение, е възможно ефективно да се прилагат методи за екстракорпорална детоксификация в ензимната фаза на остър тежък панкреатит.
Според нас, използването на плазмофереза с цел да се предотврати развитието на APL в ензимната фаза на PRP е патогенетично оправдано и затова е високо ефективен метод на еферентна терапия. Въз основа на горните данни, ние вярваме, че плазмоферезата, като начин за намаляване на нивото на хиперферментация, може успешно да се използва за предотвратяване развитието на ALI / ARDS в ранните стадии на остър тежък панкреатит.
Плазмафереза за панкреатит
Мидленко В.И., Маракаев Д.Х., Смолкина А.В., Зайцев А.В.
ФГБОУ ВПО Уляновски държавен университет, Уляновск, Русия
Остър панкреатит е едно от най-честите и тежки неотложни заболявания на коремните органи. Въпреки постигнатия успех в лечението на смъртността при остър деструктивен панкреатит достига 30%.
Цел: да се оцени ефективността на серийния терапевтичен мембранен плазмен обмен на портална кръв при пациенти с тежки форми на остър деструктивен панкреатит.
Материали и методи
В зависимост от естеството на интензивното лечение пациентите бяха разделени на следните групи:
1. Пациенти (n = 73), които са получили стандартна терапия, комбинирана със сериен терапевтичен мембранен плазмен обмен, извършени от централната вена;
2. Пациенти (n = 42), които са получили стандартна терапия, комбинирана със сериен терапевтичен мембранен плазмафереза от пъпната вена;
Катетеризацията на пъпната вена се извършва по метода на А.Д. Николски с допълнения, описани в литературата.
Сесии на терапевтичен мембранен плазмафереза с обем на отделената плазма от 7 ml / kg телесно тегло с AMPLD - TT устройство - Hemofenix, използващи PFM-01-TT Rosa плазмен филтър. Сеансите на плазмоферезата се провеждат серийно с интервал от 22-26 часа, 2-3 сесии в ензимната фаза на NDC.
Сесии на терапевтичен мембранен плазмафереза се провеждат само при условия на адекватно попълване на дефицита на обема на циркулиращата кръв. Провеждането на сеанси на терапевтичен мембранен плазмафереза от порталната вена при пациенти с тежки форми на RTO значително по-ефективно намалява тежестта на ендогенната интоксикация в сравнение с групата пациенти, претърпели плазмафереза от централната вена (р = 0.044).
Методът на серийно терапевтичен мембранен плазмен обмен на портална кръв е високоефективен начин за коригиране на ендогенната интоксикация в ензимната фаза на острия деструктивен панкреатит.
Остър панкреатит е едно от най-честите и тежки неотложни заболявания на коремните органи. Въпреки напредъка, постигнат в лечението на смъртността при остра деструктивна
24 09 2014
1 стр.
Досега лечението на острия деструктивен панкреатит остава нерешен проблем на спешната коремна хирургия.
30 09 2014
1 стр.
24 09 2014
1 стр.
Особени трудности възникват при лечението на постоперативен перитонит, при което имаме предвид патологично състояние, което се развива след планирани и спешни операции с
09 10 2014
1 стр.
24 09 2014
4 стр.
Според литературата има около 140 различни фактора, водещи до развитие на остър панкреатит.
09 10 2014
1 стр.
Антимикробната терапия се счита за задължителна при лечението на заболяването, проучвания за ефективността на антибиотиците (АБ) не са многобройни.