Гастроентеролог от най-високата категория
доктор по медицински науки
Василев Владимир Александрович

Консултация, диагностика, лечение на хронични заболявания на храносмилателните органи: хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, дебелото черво, жлъчния мехур, панкреаса, черния дроб, комбинираната патология

20. Ако се подозира асцит...

Какво е асцит? Какви заболявания причиняват асцит? Как може да се диагностицира асцит? Възможности за лечение на пациенти с асцит?

Ascites е натрупването на течност в коремната кухина. С увеличаване на количеството течност се появява абдоминално раздуване с появата на клинични прояви. Асцит може да се комбинира с подуване на скротума, ингвинална или пъпна херния, плеврален излив. Асцит се открива по-често при пациенти с цироза на черния дроб и злокачествени новообразувания. Предвид нарастващата честота на хроничен хепатит С, алкохолно мастно чернодробно заболяване, безалкохолно мастно чернодробно заболяване, цироза на черния дроб и рак се очаква увеличение на асцита.
В момента се разработват по-съвременни методи за диференциална диагностика на хронични заболявания, водещи до развитието на асцит и идентифициране на причините, които допринасят за формирането и прогресирането на асцита. Образуването на асцит се счита за неблагоприятен прогностичен признак на хронично заболяване. Затова се подобряват не само методите на ранна диагностика, но и лечението на пациенти с асцит.

Има асцит:
- неусложнен асцит
- резистентни асцити към диуретични лекарства с увеличаване на тяхната максимална доза
- рефрактерни асцити към диуретични лекарства на фона на техните усложнения

Основните причини за асцит:
- хронични чернодробни заболявания: хроничен хепатит, токсично увреждане на черния дроб, чернодробна цироза
- рак на черния дроб
- метастази на злокачествено новообразуване на перитонеума
- перитонеална мезетелиома
- панкреатит
- уремичен асцит
- туберкулоза (туберкулозен перитонит)
- нефротичен синдром
- сърдечна недостатъчност
- инфекции (туберкулоза, бактериални, микотични, паразитни)
- васкулит
- перитонит
- ендометриоза
- Синдром на Budd-Chiari
- тромбоза на чернодробната вена
- тромбоза на порталната вена
- увреждане на яйчниците (големи кисти на яйчниците и др.)
- констриктивен перикардит
- глад

Патогенезата на асцита:
- ниско онкотично налягане на кръвната плазма
- повишена лимфна формация
- хормонални нарушения в организма

Диагностика на асцит при пациент:
оплаквания:
- fatiguability
- слабост
- намаляване на уринирането (дневна диуреза)
- увеличаване на обема на корема
- тежест в корема
- раздразнение на корема

Данни за обективни изследвания:
- бледност и / или жълтеност
- Длани на черния дроб
- Спайдерни вени
- увеличен обем на корема
- тъп перкусионен звук в страничните части на корема

Изследователски методи за данни:
- Ултразвук, КТ, ЯМР на коремната кухина
- EFGDS (идентификация на разширени вени на хранопровода и стомаха)
- сигмоидоскопия
- лапароскопия с перитонеална биопсия (ако е посочена)
- диагностична парацентеза (ако е посочена)

Методи за лабораторни изследвания:
- кръвни изследвания (общо, глюкоза, чернодробни функционални тестове, маркери на вирусен хепатит, общ протеин, електролити, алфа-фетопротеин и др.)
- урина
- анализ на изпражненията
- Асцитен течен анализ

Според резултатите от изследването на пациенти с асцит:
- извършва се диференциална диагностика на заболявания
- изясняване на диагнозата на болестта, на фона на която се развива асцит
- онкопатологията е изключена или потвърдена
- туберкулозата е изключена

Лечение на пациенти с асцит:
- диета номер 5
- изключването на "сол от масата"
- диуретици
- gepatoprotektory
- антибиотици (ако е посочено)
- лечение на основното заболяване (лечение на пациенти с хронични чернодробни заболявания се извършва от гастроентеролог, онко-хирург се занимава с лечение на идентифицирани ракови пациенти с консултация с гастроентеролог, лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност се предписва от кардиолог с консултация и препоръки от гастроентеролог)
- терапевтична (терапевтична) парацентеза (ако е посочена)
- други лекарства и не-лекарствени средства при лечението на пациенти с асцит

Трябва да се подчертае, че ранната диагностика на асцит е трудна поради късното насочване на пациента към гастроентеролога, което може да доведе до късно диагностициране, забавено лечение. В тази връзка, ако се подозира асцит и се препоръчват неговите първоначални симптоми, пациентът трябва незабавно да се свърже с гастроентеролог с цел провеждане на обективно проучване, извършване на инструментални, лабораторни и други изследователски методи за диагностициране на заболяването и асцита, предписване на адекватна терапия.

асцит

Съдържание:

дефиниция

Ascites (перитонеална капка) - натрупване на излишната течност в коремната кухина - най-често свързана с злокачествени тумори, цироза или сърдечна недостатъчност, но може да бъде причинена от много първични заболявания на перитонеума и коремните органи, които трябва да се помнят дори когато пациентът има хронично чернодробно заболяване.

причини

Основната причина, водеща до развитието на асцит с цироза на черния дроб, се счита за вазодилатация във вътрешните органи. Последното се медиира от различни вазодилататори (предимно азотен оксид, които се образуват, когато порталната кръв навлезе в системното кръвообращение (поради отваряне на порталната кухина по време на портална хипертония).При напредване на цирозата системната АТ намалява в резултат на изразена вазодилатация във вътрешните органи. система с развитие на вторичен хипералдостеронизъм, повишена активност на симпатиковата нервна система, повишена предсърдна секреция триюретичен хормон и нарушаване на активността на каликреин-кининовата система Посочените промени допринасят за нормализирането на кръвното налягане, но се наблюдава задържане на натрий и течност. кухина.

Сред често срещаните причини за асцита са:

• злокачествени тумори на черния дроб и други органи на коремната кухина;
• сърдечна недостатъчност;
• цироза на черния дроб.

• хипопротеинемия: нефротичен синдром; ексудативна ентеропатия; недохранване;
• оклузия на чернодробната вена: синдром на Budd-Chiari; венооклузивно заболяване;
• панкреатит;
• запушване на лимфните канали;
• инфекции: туберкулоза; спонтанен бактериален перитонит;
• други редки заболявания: синдром на мага; васкулит; хипотиреоидизъм; Hepatology.

симптоми

Асцит се проявява с увеличаване на корема с пълнене на страничните части (хълбоци), с перкусия, мигриране на нивото на притъпяване, с маркирани асцити, симптом на флуктуация. Всички тези признаци обикновено стават забележими, когато количеството течност в коремната кухина надвишава 1 l. (при тънки пациенти; при пациенти със затлъстяване е много трудно да се открият дори при значително количество течност). Други възможни симптоми на асцит са деформация или изпъкналост на пъпа, херния, стрии на коремната стена, дивергенция на коремните мускули и оток на скротума. Плеврален излив се среща при около 10% от пациентите с асцит, обикновено вдясно (чернодробна хидроторакс), обикновено незначителен (те се срещат само при рентгеново изследване), въпреки че в редки случаи е възможна масивна хидроторакс. Не свързвайте безусловно плевралния излив (особено левия) с асцита.

диагностика

Най-добрият метод за потвърждаване на присъствието на асцит е ултразвук, особено при пациенти със затлъстяване и с малко количество течност в коремната кухина. Парацентезата може да се използва и за потвърждаване на асцит (ако е необходимо, под ултразвуков контрол), но тази процедура се използва по-често за получаване на проба от течност за анализ, която помага при определяне на причината за асцит. Определянето на протеиновата концентрация в асцитната течност и изчисляването на градиента между съдържанието на албумин в кръвния серум и в асцитната течност позволяват да се направи разграничение между асцит, свързан с екстравазация и развит поради ексудация.

При чернодробна цироза асцитната течност обикновено е представена от трансудат с концентрация на протеин по-малка от 25 g / l. и малка цитоза. Въпреки това, при приблизително 30% от пациентите концентрацията на протеин в асцитната течност надхвърля 30 г / л. В такива случаи е препоръчително да се определи градиентът между концентрацията на серумен албумин в серума и асцитната течност (при която втората се изважда от първата). Наклон над 11 g / l. силно характерен за асцит с портална хипертония и цироза на черния дроб.

Ексудативни асцити (протеинова концентрация в асцитична течност> 30 g / l. Или серумен албумин и асцитен градиент на концентрация 1 /₃ пациенти с цироза и кървава асцитна течност откриват хепатома). Голям брой полиморфонуклеарни левкоцити в асцитната течност (> 250х10 / л.) Са типични за инфекцията. За да се идентифицира патологията на коремните органи в някои случаи, лапароскопията е препоръчителна.

Диференциална диагноза при появата и анализа на асцитната течност:

• цироза: безцветна или слама, или светлозелена;
• злокачествени тумори: кървави;
• инфекции: мътни;
• жлъчна фистула: изразена смес от жлъчка;
• запушване на лимфните пътища: млечен (hilos).

• концентрация на албумин (+ концентрация на серумен албумин);
• амилазна активност;
• брой на белите кръвни клетки;
• цитологично изследване;
• микроскопско и бактериологично изследване.

предотвратяване

Лечението на асцита ви позволява да елиминирате дискомфорта, наблюдаван от пациентите, но не влияе върху продължителността на живота и ако е твърде агресивен, може да причини тежки нарушения на водния и електролитен баланс и да допринесе за развитието на чернодробна енцефалопатия. Стандартното лечение е насочено към елиминиране на задържането на натрий и вода (ограничаване на консумацията им, повишена диуреза и, ако е необходимо, директно отстраняване на асцитната течност чрез парацентеза). Ефикасността на терапията може лесно да бъде оценена чрез редовно определяне на телесното тегло на пациента. Обемът на течността в коремната кухина не трябва да се намалява с повече от 900 ml / ден, поради което дневната загуба на тегло не трябва да надвишава 1 kg. (ако няма натрупване на излишната течност в други части на тялото).

Ограничаване на приема на натрий и вода. За да се постигне отрицателен натриев баланс при пациент с асцит, важно е да се ограничи приема му. Обикновено е достатъчно да се ограничи приема на натрий до 100 mmol / ден. (забранете допълнителна солева храна), но при тежки асцити може да е необходимо да намалите приема на натрий до 40 mmol / ден. (необходим е строг контрол върху диетата на пациента). Трябва да се избягва прилагането на лекарства, съдържащи натрий или допринасящи за неговото забавяне. Ограничаването на приема на течности (до 0.5-1 l / ден) е необходимо, ако концентрацията на натрий в кръвната плазма е по-малка от 125 mmol / l, при някои пациенти е възможно да се постигне желания резултат само с помощта на горепосочените мерки.

Диуретици. Повечето пациенти, в допълнение към ограничаването на приема на натрий, трябва да получат диуретици. Някои пациенти могат да изискват назначаването на мощни бримкови диуретици, но тези лекарства могат да причинят нарушен воден и електролитен баланс и бъбречна функция. Диуретиците работят по-добре, ако пациентът е в хоризонтално положение след приложението им, което вероятно е свързано с подобрен приток на кръв в бъбреците.

Венозен перитонеален шунтиране. Операцията включва поставяне на дълга тръба под кожата с възвратен клапан, който свързва коремната кухина с вътрешната вратна вена на шията, през която асцитната течност тече директно в системната циркулация. Тази процедура е ефективна за елиминиране на асцит, устойчив на други методи на лечение, обаче, усложнения като инфекции, тромбоза на горната вена кава, белодробен оток, кървене от езофагиални варици и DIC, ограничават употребата му, следователно инсталирането на такива шунт Времето рядко се изразходва.

Асцит е признак на пренебрегната цироза, 5-годишното преживяване след неговото развитие не надвишава 10-20%. Въпреки това, прогнозата е ненадеждна, особено при пациенти с относително интактни функции на черния дроб и с добър ефект на лечението. Прогнозата е по-добра и при пациенти с потенциално лечими причини за цироза на черния дроб и в случаите, когато са идентифицирани потенциално избягващи фактори, допринасящи за развитието на асцит (например, прекомерен прием на сол).

Усложнения. Асцит може да бъде усложнен от бъбречна недостатъчност, или чрез инфекции, които се появяват спонтанно, или които се наблюдават по-често след инвазивни процедури, като PEGDS или инжекционна склеротерапия. Усложненията на двете групи влияят неблагоприятно върху прогнозата и могат да наложат най-ранното насочване към чернодробна трансплантация.

Хепаторен синдром. Хепатореналният синдром се развива при приблизително 10% от пациентите с тежка чернодробна цироза и асцит. Съществуват два клинични варианта на хепаторенален синдром, и двете свързани с тежка бъбречна вазоконстрикция, в резултат на прекомерно намаляване на артериалния приток на бъбреците.

Хепатореналният синдром тип I се характеризира с прогресивна олигурия, бързо повишаване на серумната концентрация на креатинин и изключително лоша прогноза (без лечение, средната преживяемост не надвишава един месец). Протеинурията обикновено отсъства, екскрецията на натрий в урината не надвишава 10 mmol / ден. Съотношението на осмоларитета на урината и кръвната плазма е повече от 1,5. Преди поставяне на диагноза е важно да се изключат други причини за бъбречна недостатъчност. Хемодиализата не трябва да се използва рутинно, тъй като не подобрява прогнозата. При оцелелите трябва да се обмисли възможността за трансплантация на черния дроб.

Хепатореналният тип II обикновено се развива при пациенти с рефрактерни асцити и е придружен от умерено повишаване на серумната концентрация на креатинина. Прогнозата за хепаторенален синдром тип II е по-благоприятна.

Спонтанен бактериален перитонит. Пациентите с цироза на черния дроб са силно податливи на инфекция с асцитна течност. Спонтанният бактериален перитонит обикновено започва остро: с появата на коремна болка, температура и изчезване на перисталтичния шум при пациент с очевидни признаци на цироза на черния дроб и асцита, симптомът на Щьоткин-Блумберг е положителен. Приблизително 1 /₃ Пациентите с абдоминални симптоми са леки или отсъстват, в такива случаи треска и симптоми на чернодробна енцефалопатия доминират в клиничната картина. В диагностичната парацентеза се получава мътна асцитна течност, съдържанието на неутрофили е по-високо от 250х106 / l. почти патогномоничен за инфекция. За установяване на източника на инфекция обикновено не е възможно, в повечето случаи бактериологичното изследване на асцитна течност или кръв разкрива представители на чревната микрофлора, най-често Е. coli. Спонтанният бактериален перитонит трябва да се диференцира от друга спешна абдоминална патология, при откриването на множествена микрофлора трябва да се подозира перфорация на кухия орган.

Трябва да се започне незабавно лечение с антибиотици с широк спектър на действие. Спонтанният бактериален перитонит често се повтаря, затова е препоръчително да се проведе профилактично лечение с флуорохинолони.

Може ли коремният асцит да бъде излекуван?

Когато диагностицира асцит, се избира лечение въз основа на основното заболяване, което е предизвикало развитието на абдоминална воднянка. Терапията е сложна. Пациентът се предписва медикаментозна терапия, предписана диета. Използват се хирургични техники за елиминиране на голям брой натрупани ултрафилтрати. Днес те са нежни, пункцията на коремната стена и отводняването на течността се извършват под локална анестезия в стационарни условия, така че възстановяването е много бързо.

Историята за това как да се лекува асцит, трябва да започнете със списък на основните причини за това усложнение. При около 85% от случаите абдоминалната водна хрущял е причинена от развитието на цироза на черния дроб, която може да бъде провокирана от портална хипертония, сърдечна и бъбречна недостатъчност, онкология и остри съвременни инфекциозни заболявания. Всяка от тези патологии може да причини абдикален асцит, лечението трябва да бъде насочено единствено към елиминиране на източника на заболяването.

Консервативно лечение на коремния асцит

Консервативното лечение на оток на корема е ефективно, когато се диагностицира заболяване с лека и средна тежест. Когато няма постоянна болка, затруднения в дишането, нарушения в храносмилането или признаци на дисбаланс в лимфната система, можете да се опитате да излекувате асцит с диуретични лекарства. В 65% от случаите те са ефективни.

Ако коремната водна хрупка се задейства от сърдечна недостатъчност, лечението се извършва с лекарства, които причиняват повишаване на контрактилната функция на миокарда, диуретици и лекарства, които могат да намалят натоварването на лявата камера на сърцето. Необходимо е да се опитаме напълно да елиминираме психо-емоционалния стрес, на пациента се предписва диета номер 10 и диета номер 10а. Трябва значително да намали употребата на сол.

За бъбречни заболявания коремният асцит може да бъде излекуван с лекарства, които спомагат за намаляване на загубата на протеин в урината. По правило се използват трансфузии с амбулин, предписват се и диуретици. В допълнение, на пациента се препоръчва да се придържа към пастелния режим и да се научи как да прилага диета № 7, свежда до минимум количеството на приема на сол (до пълното му изключване от дневната диета). Не можете също да пиете много вода.

Много хора искат да знаят какво да правят с асцит, провокиран от инфекциозни заболявания. В този случай се използват противовъзпалителни и имуномодулиращи лекарства. Антибиотиците са активно включени в лечението.

В отговор на въпроса дали е възможно да се лекуват коремни асцити, предизвикани от рак, лекарите дават много предпазливи прогнози. В този случай хирургичното лечение на първичния тумор е на първо място, последвано от химиотерапия през устата (възможни са и инжекции). И само след завършване на курса на лечение е взето решение за това как да се лекува стомаха на воднянка.

Ascites лечение на чернодробна цироза

Цирозата на черния дроб почти винаги се придружава от описаното усложнение, следователно, за да се отстранят асцитите по време на деструктивни процеси, трябва да се следва следната схема:

1. Първо, на пациента се предписват хепатопротектори, които могат да възстановят умрелите чернодробни клетки и нормализират работата на болния орган.
2. След това се извършва лечение, което ви позволява да замените загубата на протеин.
3. Много внимание се обръща на възстановяването на общия метаболизъм в организма.
4. Когато в перитонеума се натрупа голямо количество течност, се предписва лапароскопия.
5. В тежки случаи е показана чернодробна трансплантация.
6. Често се използва интрахепатално и екстрахепатално шунтиране.
7. Редица дейности са насочени към елиминиране на азотни съединения в кръвта, което може да предизвика друго огромен усложнение - чернодробна енцефалопатия.
8. Необходимо е едновременно да се елиминират всички симптоми, свързани с разстройството на храносмилателната система.
9. Използването на антибиотици също е полезно.

Знаейки как да се лекуват коремни асцити, можете да се опитате да спазвате всички правила за ефективна терапия. В допълнение към лекарствата на пациент с цироза на черния дроб, за да се отстранят асцити, се предписва диета. Тя се основава на ястия без сол. Той запазва течността в тялото, така че ограничаването му помага да се елиминира отока. Полезен режим също е полезен. Пациентът трябва да лежи поне 12 часа до реда. В тази позиция бъбреците получават много повече кръв, което означава, че ще обработват урината по-добре.

Как да се отървем от асцит с парацентеза?

Когато решавате как да се отървете от асцит, понякога има нужда да се премахне течността чрез пробиване на коремната стена. Такава операция в медицината се нарича парацентеза. Не винаги се назначава. Пункцията е противопоказана, когато има много малко течност в стомаха (до 1,5 л). В този случай течността може да се опита да премахне диуретиците. Парацентезата е невъзможна, когато перитонеалната стена на пациента е по-дебела от иглата, с която се пробива коремната стена. Не можете да използвате описания метод на лечение и когато консистенцията на течността е много дебела.

Понякога има ситуация, при която отварянето на иглата е блокирано от съсиреци от гной, клетки на кожата или фибрин. В този случай пиърсингът на коремната стена също е изключително проблематичен. Много хора искат да знаят дали асцит може да бъде излекуван с парацентеза. Пункция и дрениране на течности е само част от процеса на лечение, който спомага за облекчаване на състоянието на пациента, процедурата не лекува, а само елиминира последиците от усложнението. Следователно, парацентезата не може да се използва отделно без медикаменти.

Днес асцитът е лечимо, комплексното лечение помага за борба с най-опасните усложнения, но има случаи, когато парацентезата е жизненоважна. Показва се в следните случаи:

• Пункцията на перитонеума се назначава при неуспех на консервативно лечение.
• Разказвайки как да премахнете асцит на коремната кухина, важно е да разберете колко течност е натрупала в стомаха. Когато има много (6-10 литра), той все още може да бъде отстранен в една пробива. Но такава процедура се извършва съгласно строги медицински показания, амбулаторно, под местна анестезия.
• Хирургичната грижа за гигантски асцит е комбинирана. В този случай комбинирана операция. Първо се изпомпва до седем литра течност от перитонеума в една пункция. След това ежедневно се изпомпва, не повече от един литър дневно в продължение на седем до десет дни.

Как се лекува коремната водна хриза?

Пункцията на перитонеума се извършва в стационарни условия на празен мехур. Ако пациентът се чувства добре, операцията ще се извърши в седнало положение, парацентезата се извършва в положение, което лежи на една страна при тежко болни пациенти. Пункцията се прави след извършване на локална анестезия, под контрола на ултразвук, коремната кухина се пробива от троакар. Прилича на много тънка тръба, която има един остър край. Пункцията е точно по средата между пубиса и пъпа на пациента. След пункция в тръбата се вкарва катетър и през него се освобождава течност. Спуска се много бавно, литър на час. Това се прави така, че налягането вътре в корема да не падне рязко. Ако това се случи, ще се получи срутване на съдовете.

Хирурзите, отговаряйки на въпроса дали асцитът е лечимо, обръщат внимание на факта, че процедурата по парацентеза отнема няколко часа. Ако след това течността продължи да тече, към пациента се поставя специален резервоар, който се отстранява след ден или два.

Когато се извади голямо количество течност (5-7 литра) от тялото, се отстраняват големи количества протеини и минерални соли, така че може да настъпи дефицит на протеин. За да се предотврати този процес, по време на операцията се инжектира амбулин. Повтарящата се пункция е опасна, защото след това е възможно обединението на оментума, в резултат на което работата на стомашно-чревния тракт е значително нарушена. Когато се провежда за трети път парацентеза, рискът от по-опасни усложнения се увеличава, така че е важно да започнем да лекуваме коремната водна храна навреме, да разпознаваме правилно причините за възникването му и да предприемаме такова лечение, което ефективно елиминира източника на патологията.

Парацентезата помага да се отървете от абдоминална водна хрущял, но не гарантира отсъствието на рецидив. Пациентът трябва стриктно да се придържа към горните препоръки, навреме за лечение на заболявания, които могат да провокират асцит. Остава да се отговори на още два въпроса: къде се лекува асцит и кой лекар се занимава с този проблем?

Много форми на воднянка изчезват със себе си веднага щом свързаното заболяване се излекува. Това се случва, когато се развие острата форма на хепатит. В случаите, когато всичко върви по план, пациентът се придържа към всички препоръки, но коремната водяща се развива бързо, лечението се коригира, акцентът е върху облекчаване на състоянието на пациента чрез лапароцентеза, строга диета и пастелен режим. Ситуацията се контролира от лекаря, който лекува основното заболяване.

Винаги ли е лечителният асцит? Като правило, когато основното заболяване не работи, можете да направите положителни прогнози. Ако знаете как да се отървете от асцит, можете да опитате да имате време да започнете ефективна терапия и да се опитате да постигнете пълно възстановяване. Съвременните техники позволяват да се премахне асцит, но растежът му неизменно се влошава и влошава тежестта на основното заболяване. Ето защо е важно да се произведе превенция на воднянка на корема.

Защо се развива асцит, как да го разпознаваме и лекуваме

Асцит или абдоминална воднянка често е резултат от друга, по-опасна и трудна за лечение болест. Въпреки това самият асцит може да затрудни живота на пациента и да доведе до трагични последствия. Съвременната медицина е разработила доста ефективни методи за лечение на асцит на различни етапи. Какво трябва да знаете за първите признаци на асцит, хода на неговото развитие и кой лекар да поиска помощ?

Ascites като често срещан спътник на опасни заболявания

Под асцит в медицината се разбира вторичното патологично състояние, което се характеризира с натрупване на течност в коремната кухина. Най-често асцитът се причинява от нарушена регулация на метаболизма на течности в организма в резултат на сериозни патологични състояния.

В здравото тяло винаги има някаква течност в коремната кухина, докато тя не се натрупва, а се абсорбира от лимфните капиляри. При различни заболявания на вътрешните органи и системи, скоростта на образуване на течност се увеличава и скоростта на нейното поглъщане намалява. С развитието на асцитната течност става все повече и повече, тя започва да стиска жизнените органи. Това допринася за влошаването на развитието на основното заболяване и прогресирането на асцита. В допълнение, тъй като повечето от течността се натрупва в коремната кухина, има значително намаляване на обема на циркулиращата кръв. Това води до пускането на компенсаторни механизми, които задържат водата в тялото. При пациент скоростта на образуване на урина и изпускане се забавя значително, докато количеството на асцитната течност се увеличава.

Натрупването на течност в коремната кухина обикновено е съпроводено с повишаване на интраабдоминалното налягане, нарушено кръвообращение и сърдечна дейност. В някои случаи има загуба на протеинови и електролитни нарушения, които причиняват сърдечна и дихателна недостатъчност, което значително влошава прогнозата на основното заболяване.

В медицината има три основни етапа на асцита.

• Преходни асцити. На този етап в коремната кухина не се натрупва повече от 400 ml течност. Идентифициране на болестта е възможно само с помощта на специални изследвания. Функциите на органите не са нарушени. Отстраняването на симптомите на асцит е възможно с лечението на основното заболяване.
• Умерен асцит. В коремната кухина на този етап се натрупва до 4 литра течност. Наблюдава се повишаване на корема на пациента. Когато стоите, можете да забележите издуване на долната част на коремната стена. В податлива позиция пациентът често се оплаква от недостиг на въздух. Наличието на течност се определя чрез перкусия (чукане) или флуктуационен симптом (вибрации на противоположната коремна стена, когато се докосне).
• Интензивен асцит. Количеството течност на този етап може да достигне, а в някои случаи дори да надвиши 10–15 l. Налягането в коремната кухина се повишава и нарушава нормалното функциониране на жизнените органи. Състоянието на пациента е тежко и трябва спешно да бъде хоспитализирано.

Отделно се смята огнеупорният асцит, който на практика не подлежи на лечение. Диагностицира се в случай, че всички видове терапия не дават резултати и количеството течност не само не намалява, но постоянно се увеличава. Прогнозата за този тип асцит е неблагоприятна.

Причини за възникване на Ascites

Според статистиката, основните причини за коремния асцит са:

• чернодробно заболяване (70%);
• онкологични заболявания (10%);
• сърдечна недостатъчност (5%).

Освен това, асцитът може да бъде придружен от следните заболявания:

• бъбречно заболяване;
• туберкулозно увреждане на перитонеума;
• гинекологични заболявания;
• ендокринни нарушения;
• ревматизъм, ревматоиден артрит;
• лупус еритематозус;
• диабет тип 2;
• уремия;
• заболявания на храносмилателната система;
• перитонит на неинфекциозна етиология;
• нарушение на лимфния дренаж от коремната кухина.

Появата на асцит, в допълнение към тези заболявания, може да бъде улеснена от следните фактори:

• злоупотреба с алкохол, водеща до цироза на черния дроб;
• инжектиране на наркотични вещества;
• кръвопреливане;
• затлъстяване;
• висок холестерол;
• татуировка;
• живеещи в регион, характеризиращ се с поява на вирусен хепатит.

Във всички случаи началото на асцит се основава на сложна комбинация от нарушения на жизнените функции на организма, водещи до натрупване на течност в коремната кухина.

Признаци на патология

Един от основните външни признаци на коремния асцит е увеличаването на размера на корема. В постоянното положение на пациента той може да виси във формата на престилка и в легнало положение, за да образува така наречения корем на жабата. Може би изпъкването на пъпа и появата на стрии по кожата. При портална хипертония, причинена от повишаване на налягането в порталната вена на черния дроб, на предната коремна стена се появява венозен модел. Тази картина се нарича „главата на Медуза“ заради далечната прилика с митологичната Медуза Горгона, на чиято глава вместо коса са поставени бръчки.

В корема се появяват болка и чувство на раздразнение отвътре. Човек трудно се огъва. Външните прояви включват и подуване на краката, ръцете, лицето, цианозата на кожата. Пациентът развива дихателна недостатъчност, тахикардия. Възможни са запек, гадене, оригване и загуба на апетит.

При лабораторни и инструментални изследвания лекарят потвърждава диагнозата и установява причината за асцита. За това се извършват ултразвук, ЯМР, диагностична лапароцентеза и лабораторни тестове. При използване на ултразвук се открива наличието на свободна течност в коремната кухина и нейния обем, разширяване на черния дроб и далака, разширяване на вена кава и портална вена, нарушена бъбречна структура, наличие на тумори и метастази.

ЯМР позволява една или друга тъкан да бъде изследвана на слоеве, да се открие дори малко количество асцитна течност и да се диагностицира основното заболяване, причиняващо асцит.

В допълнение, лекарят провежда изследвания чрез палпация и перкусия. Палпацията помага да се идентифицират признаци, показващи лезия на даден орган (черен дроб или далак). Перкусията се използва директно за идентифициране на асцит. Неговата същност се състои в докосване на коремната кухина на пациента и анализ на звуците на перкусия. При тежкия асцит, например, се определя тъп перкусионен звук по цялата повърхност на корема.

Лабораторните кръвни тестове показват намаляване на концентрацията на червените кръвни клетки, увеличаване на броя на левкоцитите и ESR, вероятно увеличаване на концентрацията на билирубин (при цироза на черния дроб), протеини от острата фаза на възпаление. Първоначалният анализ на урината за асцит може да показва по-голямо количество урина с по-малка плътност, тъй като асцитът причинява аномалии във функционирането на отделителната система. В крайната фаза, плътността на урината може да бъде нормална, но нейната обща сума е значително намалена.

Принципи на терапията

Общите принципи на лечение на асцит предполагат основно лечение на основното заболяване. Лечението на самия асцит е насочено към отстраняване на течност от коремната кухина и предотвратяване на рецидив.

Пациентите с първа степен на асцит не се нуждаят от лекарства и диети, които не съдържат сол.

Пациенти с втора степен на асцит се предписват диета с ниско съдържание на натрий и диуретична терапия. Трябва да се извършва с непрекъснато наблюдение на състоянието на пациента, включително съдържанието на електролити в серума.

Пациентите с трета степен на заболяването извършват отстраняването на течност от коремната кухина и по-нататъшно диуретично лечение в комбинация с диета без сол.

Прогноза за лечение

Ascites обикновено показва сериозни нарушения в работата на засегнатите органи, но въпреки това не е фатално усложнение. С навременна диагностика и правилно лечение е възможно пълно елиминиране на асцитната течност от коремната кухина и възстановяване на функциите на засегнатия орган. В някои случаи, например при рак, ascites е в състояние да напредва бързо, което води до усложнения и дори смърт на пациента. Това се обяснява с факта, че основното заболяване, което може да причини сериозни увреждания на черния дроб, бъбреците, сърцето и други органи, оказва голямо влияние върху хода на асцита.

Други фактори влияят на прогнозата:

• Степента на асцит. Преходните асцити (първа степен) не са непосредствена заплаха за живота на пациента. В този случай трябва да се обърне внимание на лечението на основното заболяване.
• Времето за започване на лечението. Ако се открие асцит на етапа, когато жизнените органи все още не са унищожени или функциите им са засегнати леко, елиминирането на основното заболяване може също да доведе до пълно възстановяване на пациента.

Видът и тежестта на основното заболяване също влияят на статистиката за оцеляване на асцит. При компенсирана чернодробна цироза 50% от пациентите могат да живеят от 7 до 10 години, а при декомпенсирана - 5-годишната преживяемост не надвишава 20%.

При онкологични заболявания, асцитът, като правило, се появява в късните етапи, а петгодишната преживяемост е не повече от 50% при своевременно лечение. Средната продължителност на живота на тези пациенти е 1–2 години.

При неправилно лечение асцитът може да причини сериозни усложнения, които влошават прогнозата:

• кървене;
• перитонит;
• подуване на мозъка;
• сърдечна дисфункция;
• тежка дихателна недостатъчност.

Асцитните рецидиви могат да се появят и като странични ефекти при неправилно лечение. Повторението е много опасно, тъй като в повечето случаи асцитите, които не са лечими, могат да бъдат фатални.

Консервативно лечение на коремния асцит

Консервативното или симптоматично лечение на асцита се използва в случаите, когато коремният асцит е в ранен етап на развитие или като палиативна терапия в онкологията и нецелесъобразността на използването на други методи.

Във всички случаи основната задача на лечението е да отделя асцитична течност и да поддържа състоянието на пациента на определено ниво. За да направите това, е необходимо да се намали количеството на натрий, влизащо в организма и да се повиши неговата екскреция с урината.

Положителни резултати могат да бъдат постигнати само с интегриран подход, следвайки диета, контролирайки промените в теглото и приемайки диуретични лекарства.

Основните принципи на диетата за асцит са следните:

• Най-малко сол. Прекомерното му потребление води до развитие на оток и следователно асцит. На пациентите се препоръчва да ограничат приема на солени храни.
• Минимална течност. При умерен или интензивен асцит нормата трябва да бъде не повече от 500-1000 ml течност в чиста форма на ден.
• Мин Дебел Консумацията на храна с голямо количество мазнини води до развитие на панкреатит.
• Достатъчно протеин в диетата. Недостигът на протеин може да доведе до оток.

Препоръчително е да се ядат нискомаслени сортове месо и риба, нискомаслено извара и кефир, плодове, зеленчуци, зеленчуци, пшеница, компоти, желе. Гответе по-добре на пара или печете във фурната.

Забранено е мастното месо и риба, пържените храни, пушените меса, солта, алкохолът, чайът, кафето, подправките.

При лечението на асцит е необходимо да се контролира динамиката на теглото. В началото на диета без сол, ежедневно претегляне се прави през седмицата. Ако пациентът е загубил повече от 2 кг, тогава диуретичните лекарства не му се възлагат. При загуба на тегло под 2 kg, лекарствената терапия започва през следващата седмица.

Диуретичните лекарства помагат за отстраняването на излишната течност от тялото и допринасят за прехода на течността от коремната кухина в кръвния поток. Клиничните прояви на асцита са значително намалени. Основните лекарства, използвани в терапията, са фуроземид, манитол и спиронолактон. Амбулаторно, фуроземид се прилага интравенозно не повече от 20 mg 1 път на всеки два дни. Премахва течността от кръвоносните съдове през бъбреците. Основният недостатък на фуроземида е прекомерното отделяне на калий от организма.

Манитолът се използва заедно с фуроземид, тъй като тяхното действие е комбинирано. Манитол отстранява течността от извънклетъчното пространство в кръвния поток. Присвоен до 200 mg интравенозно. Въпреки това, в амбулаторните условия не се препоръчва.

Спиронолактонът е също диуретик, но може да предотврати прекомерното отделяне на калий.

Допълнително предписани лекарства, които заздравяват съдовите стени (витамини, диосмин), означава засягане на кръвната система ("Желатинол", "Реополиглюкин"), албумин, антибиотици.

Хирургични манипулации

Хирургия за асцит е показана в случаите, когато натрупването на течности не може да бъде елиминирано чрез консервативно лечение.

Медицинска лапароцентеза с асцит (пункция на предната коремна стена) е в състояние да донесе големи количества течност - от 6 до 10 литра едновременно. Проведете процедурата под местна анестезия с предварително изпразване на пикочния мехур. Пациентът приема полуседнало или легнало положение. Пункцията се прави в средата на корема между пъпа и срамната кост. С скалпел се прави разрез на кожата, чрез който в коремната кухина се вкарва специален инструмент, троакарът. Чрез нея течността се изтегля в точната сума. След процедурата раната се зашива. Лапароцентезата при асцит може да се извърши само в болница, тъй като е необходимо да се спазват нормите на антисептиците и да се спазва процедурата за операцията. За опростяване на процедурата за тези пациенти, за които се изисква периодично лапароцентеза, тя се извършва през постоянен перитонеален порт.

Друга ефективна хирургична процедура е оментохепатофренопексия. Състои се в подаване на омента на предварително обработените участъци от повърхността на диафрагмата и черния дроб. Поради появата на контакт между черния дроб и салника се появява възможността за абсорбция на асцитична течност от съседните тъкани. Освен това, намалява се налягането във венозната система и потока на флуида в коремната кухина през стените на кръвоносните съдове.

СЪВЕТИ - трансюгуларна интрахепатална портативна шунтиране - позволява декомпресия на порталната система и елиминиране на асцитен синдром. Като цяло, TIPS се провежда с рефрактерни асцити, които не са податливи на лекарствена терапия. По време на процедурата TIPS, в югуларната вена се вкарва проводник, преди да влезе в чернодробната вена. След това специален катетър се насочва през водача към самия черен дроб. С помощта на дълга извита игла в порталната вена се поставя стент, който създава канал между порталните и чернодробните вени. Кръвта се изпраща в чернодробната вена с намалено налягане, което води до елиминиране на порталната хипертония. След извършване на TIPS при пациенти с рефрактерни асцити се наблюдава намаляване на обема на течността в 58% от случаите.

Независимо от факта, че асцитът и причиняващите го болести са доста сериозни и трудни за лечение, навременната комплексна терапия може значително да увеличи шансовете за възстановяване или да подобри качеството на живот на нелечимите пациенти. Лечението на асцит е необходимо само под наблюдението на лекар, тъй като сложността на основното заболяване рядко ви позволява да се занимавате с домашни или народни методи. Това е особено вярно за асцит, причинен от онкологията.

Асцит лечение

Причини за възникване на Ascites

Асцит е разстройство, при което свободната течност се натрупва в коремната кухина и това води до увеличаване на обема на корема. Асцит може да се появи внезапно и постепенно поради други физиологични аномалии. В последния случай, в продължение на няколко месеца, има разпространение, тежест и болка в корема, газове. С голямо количество асцит има затруднения при огъване на тялото, задух при ходене, подуване на краката.

Развитието на асцит е най-често срещаното усложнение на чернодробното заболяване. При цироза на черния дроб тя се причинява от:

• механично нарушение на кръвообращението в системата на порталната вена,
• промени в колоидно осмотично налягане
• хипопротеинемия,
• хормонални нарушения,
• бъбречни фактори и много други.

Стагнацията в системата на порталната вена поради механична обструкция на кръвообращението е важно, но не и единственото условие за развитието на асцит. Единственото изключение е обструкцията на чернодробната вена.

Основната механична точка, която поражда образуването на асцит, е увеличаване на постсинусоидалната резистентност на кръвообращението в черния дроб. Поради блокиране на чернодробните лимфни съдове и повишена лимфна формация на повърхността на черния дроб, в коремната кухина се отделя увеличено количество лимфа. Течността се натрупва поради повишената пропускливост на капилярите и хипоалбуминемията. Последното води до намаляване на вътресъдовото колоидно осмотично налягане, в резултат на което течността навлиза в тъканта. В коремната кухина първо се изцежда добре през мощната лимфна система на париеталната перитонеума. Ако притокът на течност в коремната кухина преобладава над дренажния капацитет на перитонеума, тогава богатата на протеин течност в коремната кухина създава условия за повишена ултрафилтрация на кръвната плазма от съдовете на париеталната перитонеума.

От голямо значение за поддържането на постоянството на водната среда принадлежи бъбреците, които регулират съдържанието на натрий и вода в организма. Тази функция е тясно свързана с производството на минералокортикоиди от надбъбречните жлези и сърдечносъдовите фактори.
При цироза на черния дроб се наблюдава повишено освобождаване на алдостерон, което повишава реабсорбцията на К + в дисталните тубули на бъбреците и изхода на К + и Na +. Хипер алдостеронемия с цироза на черния дроб може да предизвика два механизма:

• хиповолемия, дължаща се на освобождаване на течност от съдовото легло, което стимулира производството на алдостеронова надбъбречна кора;
• намалена способност на черния дроб да инактивира хормоните, включително алдостерон, който причинява вторична хипералдостеронемия.

Забавянето на Na + нарушава функционирането на тъканните осморецептори и чрез антидиуретичен рефлекс стимулира отделянето на ADH от задния лоб на хипофизната жлеза. Това увеличава реабсорбцията на вода в бъбречните тубули, като по този начин водата се задържа в тъканите, докато възстанови осмотичното равновесие.

Как да се лекува асцит?

Лечението на асцита започва с факта, че на пациента се предписва почивка на легло, за да се намалят ефектите на вторичния хипералдостеронизъм. Ежедневно трябва да се измерва дневната диуреза, кръвното налягане, сърдечната честота, телесното тегло, да се следи нивото на електролити, албумин, урея, креатинин.

Ако пациент с асцит спазва почивка на легло и не нарушава диетата без сол, а дневната диуреза в този случай възлиза на 500 мл на ден, е необходимо лечение на асцит с диуретици.

Първо се предписват антагонисти на алдостерон - верошпирон, алдактон, спиронолактон, еплеренон. Като блокират действието на алдостерон, те инхибират реабсорбцията на Ма + и повишават екскрецията му с урината, К + се запазва в организма.

Лечението започва с 75-150 mg weoshpiron на ден, ако няма ефект, след една седмица дозата се увеличава до 200 mg на ден. В случай на прекомерна диуреза, дозата се намалява до 25-50 mg на ден.

В случай на неуспешно лечение с антагонисти на алдостерон, добавете фуросемид (лазикс) - веднъж на 40-80 mg сутрин всеки ден или 2-3 пъти седмично на фона на ежедневната употреба на верошпирон 100-150 mg. Когато се постигне терапевтичен ефект, те преминават на 75 mg дневно верошпирон и 20-40 mg фуроземид 1 път в 7-14 дни.

Рационално е също така да се комбинира алдактон с хипотиазид, като по този начин се блокира реабсорбцията на Na + в проксималните и дисталните тубули. Хипотиазид се прилага 50-100 mg на ден, 2-3 дни седмично. Вместо фуроземид се използва тораземид (трифаз), 5-10 mg веднъж дневно.

За увеличаване на дневната диуреза (трябва да бъде 1,5-2 пъти от количеството консумирана течност) се прилага 20% разтвор на албумин или нативна, прясно замразена плазма. Единична доза плазма е 125-150 ml под формата на 4-5 инфузии на курс; 20% разтвор на албумин се прилага в 100 ml интравенозно, 5-6 инфузии на курс.

Протеиновите препарати повишават нивото на албумина в кръвта и индексите на колоидно-осмотичното налягане на плазмата, в резултат на което течността се движи от тъканите в кръвния поток и след това се екскретира от бъбреците.

Ако има признаци на хипокалиемия, трябва да приложите 4% разтвор на калиев хлорид 40-50 ml в 300-400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и да препоръча на пациента да използва храни, богати на калий.

Парацентезата се използва само в случаите, когато асцитът е неподатлив на лечение с диета, алдостеронови антагонисти и тяхната комбинация с фуроземид (тораземид), хипотиазид, арифон (индапамид) и протеинови препарати. Обемът на течността, който се отделя от коремната кухина, не трябва да надвишава 3 литра, тъй като това може рязко да намали вътреабдоминалното налягане с понижение на артериалното налягане. Преди парацентезата е препоръчително да се инжектира 30-40 g албумин интравенозно.

Ацитосорбцията е, че 2-3 литра асцитична течност преминават през сорбционни колони, като по този начин се изчистват от токсични метаболити и след това се прилагат интравенозно.

От хирургичните методи за лечение на асцит се изисква метод за прилагане на перитонеонеусен шънт, когато асцитната течност от коремната кухина навлезе във венозното легло. Този метод не е показан за тежка чернодробна недостатъчност и кървене от езофагеални варици.

С какви заболявания могат да се свържат

Асцит се счита за не толкова независима болест, колкото доминиращия симптом на основното заболяване. Сред болестите, които служат като основа за развитието на асцит, са:

Лечение на асцит у дома

Лечението на асцит у дома се случва изключително на финалните етапи, ако лекарят няма възражения. По-рано се извършва хоспитализация, в условията на медицинска болница състоянието на пациента се стабилизира.

Показва почивка на легло.

Ежедневната диета е следната:

• 70-80 грама протеин (еквивалентно на 1 g на 1 kg телесно тегло):
  • 40-50 g животински протеин;
• 300-400 грама въглехидрати;
• 80-90 грама мазнини.

Енергийната стойност на храната - 1600-2000 ккал.

Съдържанието на сол в храната е 0,5-2 грама на ден.

Количеството течност при отсъствие на бъбречна недостатъчност е около 1,5 литра на ден. Диурезата трябва да се поддържа на 1-1,5 литра на ден.

Какви лекарства за лечение на асцит?

• Veroshpiron - началната доза е 75-150 mg на ден, ако няма ефект, дозата се увеличава до 200 mg на ден.
• Фуроземид (лазикс) - веднъж на 40-80 mg сутрин всеки ден или 2-3 пъти седмично на фона на ежедневната употреба на верошпирон на 100-150 mg.
• Хипотиазид - предписва се 50-100 mg на ден в продължение на 2-3 дни; Перфектно се комбинира с тораземид вместо с фуроземид (трифаз) 5-10 мг 1 път на ден.
• Тораземид - 5-10 mg 1 път на ден.

Комбинации от лекарства за лечение на резистентни асцити, продължителността на лечението е не повече от 1-2 дни:

Лечение на асцит с народни методи

Използването на народни средства при лечението на асцит не показва значителен положителен ефект и затова абсолютното предпочитание се дава на лекарствените ефекти в комбинация с диета и режим.

Асцит лечение по време на бременност

Лечението на асцит по време на бременност се основава на същите принципи, както и в други случаи. Лекарите от сродни клонове на медицината вземат решение да препоръчат или да не препоръчат на жената да прекрати бременността, не толкова поради образуването на асцит, а поради болестта, която я е провокирала. Решението, както и стратегията за лечение, се вземат индивидуално за всеки конкретен случай.

Преодолявайки състоянието на асцит, силно се препоръчва да се започне лечение на основното заболяване.

Какви лекари да се свържат, ако имате асцит

Диагностиката на асцита се прави въз основа на клиничната картина и събраната история. Основата за поставяне на диагнозата е ултразвуково изследване на коремните органи, сканиране на черния дроб и далака. Биохимичните и цитологичните изследвания на асцитната течност са с ограничена стойност за диагностициране.

• Ултразвукът позволява да се оцени състоянието на паренхима и размера на черния дроб и далака, диаметъра на съдовете на порталната система и, което е важно, да се изключи туморния процес в други органи и заболявания на перитонеума;
• Доплеровата сонография помага да се оцени притока на кръв в порталните, чернодробните и далачните вени;
• изследването на асцитната течност се извършва в рамките на диагностична парацентеза, преброяване на броя на клетките, определяне на протеин, албумин, оцветяване по Грам и засяване.

Най-информативният метод при диагностицирането на асцит (особено с неясен произход) е лапароскопия с насочена биопсия на перитонеума и черния дроб.