Рак на стомаха

Причините за рак на стомаха предполагат повече, отколкото може точно да потвърдят, че е типично за повечето злокачествени тумори. Науката знае за всички етапи от превръщането на нормалната клетка в ракова клетка, но не може да отговори на въпроса „защо това се е случило“.

Причина за рак на стомаха

Смята се, че инфекцията с Helicobacter pylori допринася за ракова дегенерация. Точно е известно, че бактерията Helicobacter pylori става причина за пептична язва, при язва и злокачествена трансформация се случва един и същ процес - пролиферация или повишена клетъчна пролиферация в отговор на хронично възпаление.

В процеса на повишена клетъчна репродукция се появява неизправност и в клетката се появява структурен дефект, който го превръща в прародител на пул от злокачествени клетки.

Интересно е, че инфекцията с хеликобактер пилори сред народите на руския север е много висока, а язвата е много рядка, както и ракът, защото мукозната мембрана е генетично адаптирана да обработва твърдата храна.

Оказва се, че бактериите подготвят развитието на злокачествено новообразувание, което става основна причина за рак, но те все още не знаят.

Наследственост като причина за развитието на рак на стомаха

Генетичната предразположеност се потвърждава от увеличение с една пета от вероятността за развитие на злокачествено новообразувание в стомаха, когато близък роднина страда от рак на стомаха.

Очевидно някои гени са отговорни за развитието на болестта, защото често страдат от цели нации: японци, чилийци и исландци. Характерно за чернокожите индийски и испански имигранти, живеещи в Съединените щати, докато заболеваемостта не е най-висока в родината на Индия и Испания.

Рискови фактори за рак на стомаха

• Не е намерен определен вреден продукт, но храненето е свързано и с причините, допринасящи за развитието на тумора. Така промяната в хранителния модел на японците, презаселени в Америка, води до намаляване на честотата.
• Смята се, че хроничният дефицит на витамин В12 се дължи на малоценността на лигавицата. Възможно е нарушение на витаминна абсорбция и злокачествен растеж да се дължи на първоначалната заболеваемост на лигавицата и изобщо да не са свързани помежду си.
• Наблюдавано е, че при пациенти с стомашна хирургия честотата на злокачествен тумор се увеличава три пъти.
• Работата с азбест и никел може да доведе до процес, както и до високо съдържание на нитрати, нитрити и консерванти в храната.
• Следователно хроничният и тежък дефицит на имунитет допринася с имунен дефицит на фона на HIV инфекцията, често се развиват злокачествени тумори.
• Злоупотребата с алкохол и тютюн вреди на лигавицата, която причинява пролиферативни промени, но тези фактори не увеличават риска от заболяване.

В повечето случаи заболяването възниква, когато се комбинира комбинация от няколко рискови фактора, но и пациентът често няма една единствена причина, която би могла да доведе до злокачествен процес.

Ролята на полипите в развитието на болестта

Ролята на полипите при образуването на злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт е добре проучена. Аденоматните стомашни полипи, особено тези с вили и повече от два сантиметра, също могат да причинят рак. Всички полипи се отстраняват чрез гастроскопия, защото само изследване на целия доброкачествен растеж на лигавицата под микроскоп може да изключи или потвърди началото на прехода към рак.

Лекарства за лечение на пептична язва от групата на инхибиторите на протонната помпа допринасят за образуването на полипи с ниска вероятност за прераждане.

Използването на нестероидни противовъзпалителни средства за анестезия допринася за възпалението на полипозните израстъци на лигавицата, а възпалението е пролиферация с възможност за превръщане на клетката в рак.

Симптомите на рак на стомаха в момента, когато могат да бъдат излекувани, на практика отсъстват или се вземат за банално и напълно преминаване на страдание на стомаха. Очевидните клинични прояви на заболяването често поставят под въпрос възможността за радикално лечение.

Симптоми на ранен рак на стомаха

В началния етап симптомите на рак на стомаха са неясни и често няма никакви явни признаци на проблеми. Ако има някакъв стомашен дискомфорт, неговите симптоми не са специфични за злокачествен тумор. Най-честата е изкривяването на апетита и неговото влошаване може да бъде признак на стомашно заболяване, а не само на рак.

След диагнозата, можете да опитате да проследите ретроспективно първите прояви на болестта, въпреки че е невъзможно да се каже със сигурност, че туморът причинява стомашни проблеми, а не гастрит - диспепсия. Клиничните прояви на злокачествени новообразувания не се различават от гастритните оплаквания, от време на време тревожат всички възрастни.

Злокачественият процес протича под маските на други стомашни заболявания, може да бъде открит по време на рутинен преглед, случайно по време на проучване по друг повод, неговите метастази вече са открити. Ранният рак обикновено се открива с редовно ендоскопско изследване на хронична язва.

Симптоми на често срещано заболяване

Клиничните симптоми зависят от размера и местоположението на рака в органа.

При локализацията на образованието във входната секция има бучка, която пречи на промотирането на храна през хранопровода и появата на оригване се яде. Човекът избягва твърдата храна чрез преминаване към течна храна.

При локализирането на рака в изходния участък, храната се задържа в стомаха, с леко преяждане, може да се появи повръщане.

Ако голям инфилтрат е в средата - тялото на стомаха, тогава пациентът е наситен с малки, срещу обичайните порции храна. Усещането за ситост и тежест трае по-дълго.

С покълването на предната стомашна стена, възелът се усеща под лъжицата, но няма очевидна болка. Болката се появява, когато покълването на задната стомашна стена се разпространи в други органи на коремната кухина. Поясът или болката в долната част на гърба е признак за поникване на тумора в панкреаса.

През този период пациентът започва да губи тегло, чувства нарастваща слабост и летаргия от хронично недохранване, гладът е придружен от упорито отвращение към храната.

Симптомите на метастатичния стадий

Всяко злокачествено заболяване има “любими” метастази. Рак на стомаха се разпространява главно в коремната кухина - имплантация и през лимфната система, туморните скрининг в белите дробове и костите не са типични за него.

• Появата на иктерично оцветяване на кожата на фона на умерено повишаване на телесната температура, постоянното гадене и увеличаващата се слабост е признак на метастатично увреждане на черния дроб.
• Увеличаването на размера на корема на фона на загубата на тегло показва образуването на свободна течност в коремния тумор - асцит.
• Повръщането на кафяви маси и черни, воднисти изпражнения са прояви на кървене от голям стомашен съд, разрушен от туморните маси.
• Уширяването на яйчниците и туморните конгломерати на лимфните възли в супраклавикуларната област са типични симптоми на заболяването.
• Диагнозата на рак на стомаха се е променила малко в двадесет и първи век, тя също се основава на ендоскопия, само по-съвършена. Много зависи от квалификацията на специалист по ендоскопия, тъй като цялата история на заболяването е много кратка.

Първият етап от диагностицирането на рак на стомаха

Диагнозата не започва с онколог, ракът на стомаха се открива предимно от терапевт или хирург, на когото пациентът се оплаква от стомашен дискомфорт. Възможно е също така патологични промени да се открият съвсем случайно по време на изследването за друго заболяване, като тези промени са метастази, тъй като стомашната патология може да бъде открита само чрез целенасочено изследване, с ултразвуково изследване на коремната кухина, нито стомаха, нито червата.

Пациентът идва при онколога със съмнение за злокачествен тумор, с ендоскопско изследване в поликлиниката и “очила” на хистологични препарати, получени чрез биопсия на туморна част. На този етап от диагнозата не се оценява разпространението на злокачествения процес и съответно все още е невъзможно да се избере оптималното лечение.

Вторият етап от диагнозата

Прегледът е необходим за разработване на тактика за лечение на рак. Необходимо е да се установи размера на тумора в органа, за да се определи колко е успяла да се разпространи в тялото. Ето защо, ендоскопското изследване ще бъде извършено отново, не е възможно да се установи истинското състояние на нещата по други начини.

Днес по-модерна езофагогастродуоденоскопия, комбинирана с ултразвук - ендозонография, ви позволява да видите как туморът се намира вътре в стомашната стена, където лежи границата на рака, и дали туморният конгломерат прониква в съседните органи.

По време на проучването не само се оценява възможността за премахване на стомаха, но се предвиждат и животозастрашаващи усложнения: кървене и пробив на стената - перфорация.

Прегледи на нашите пациенти

След като прегледах един общопрактикуващ лекар или тесен специалист, намерихте ли подозрително новообразувание? Или сами забелязахте основните симптоми на рак? Преди да предизвикате паника, първо трябва да си уговорите среща с онколог, който ще ви предпише необходимите прегледи и ще направи диагноза въз основа на тях. Но как да не направите грешка при избора на лекар? Разказваме какви моменти трябва да обърнете внимание при търсене на онколог и с какви документи и въпроси да стигнете до първоначалната консултация със специалист.

Обърнете внимание на специализацията на лекаря

Ако посоката към онкол.

Петър Сергеев, ръководител на онкологичния отдел, доктор по онкология:

63-годишна жена дойде в нашата клиника с диагноза: стенозен тумор на стомаха. Стана известно, че след прегледа на мястото на пребиваване, тя е била отказана лечение и се отнася за симптоматична терапия. След няколко дни тя започна да страда от повръщане и жената спря да яде. Състоянието започна да се влошава рязко.

След ускорено изследване в Медицина 24/7 клиника се поставя диагноза: стомашни пръстени и целиакия карциноми на стомаха с туморна стеноза на пилоричното отделение, гастростаза (.

Анна Сергеевна бе приета в клиниката 24/7 в Медицина в тежко състояние. На фона на рак на стомаха е нарушен хранопровода. В клиниката състоянието й се влошило, приемът на храна бе невъзможен, започваше продължително повръщане. При изследването се открива неоперабилна стеноза. Беше решено да се проведе стентоване. По време на процедурата е инсталиран уникален стент с дължина 70 sa.

Рак на стомаха в XXI век започва да губи земята от честота, но само в развитите страни. От 70-те години насам кохортата на излекуваните пациенти се е удвоила в Съединените щати - всеки трети човек с неоплазма може да бъде уверен в здравословно бъдеще.

Както и преди сто години, основният начин да се избяга от рака на стомаха е хирургията, но съвременната онкология е насочена към намаляване на количеството отстранени тъкани с максимално запазване на функционалността на целия стомашно-чревен тракт.

Лечение на рак на стомаха

Повечето от методите на хирургично лечение на злокачествени процеси на стомаха.

Вероятно сте се чудили този въпрос повече от веднъж, ако някой от роднините ви е бил диагностициран с онкологично заболяване. Много хора са на загуба - какво да правят, ако баби и прабаби са починали на възраст 30-40, и няма информация за техните заболявания? И ако те умряха на 60 години "в напреднала възраст", като всичко останало по онова време, беше ли онкологията? Може ли да ми се случи?

Когато един роднина получи рак, ние се страхуваме. До известна степен е страшно и за вашето здраве - дали ракът е наследен? Преди да направим прибързани заключения и паника, нека да се заемем с това.

Диагностична лапароскопия

Ендоскопско изследване на коремната кухина - не всички пациенти се нуждаят от лапароскопия. Несъмнено е необходимо за голям тумор или раков ганглий, поникващи в стомашната стена. При висока степен на злокачествено заболяване лапароскопията ще разкрие перитонеална карциноматоза, метастатични възли по протежението на лигавицата на вътрешните органи. В никакъв друг случай, с изключение на директен очен преглед с оптика, не е възможно да се открие засяването на перитонеума.

Откриването на метастази върху перитонеума коренно променя тактиката на лечение. При такива метастази се извършва само палиативна хирургия, която облекчава симптомите на болката, радикалната намеса вече не е възможна.

Ако лапароскопското изследване бъде изоставено, тогава на първия етап на коремната хирургия, хирургът ще извърши одит, ще бъдат открити скрити метастази и ще се променят първоначалните хирургични планове. При рак на стомаха лапароскопията избягва ненужната намеса и следователно е включена в стандарта за задължителна предоперативна диагноза.

Откриване на метастази в рак

• Рентгеновото полипозиционно изследване на стомаха от няколко ъгъла ще разкрие разпространението на тумора в хранопровода и надолу по дванадесетопръстника, което не винаги е възможно да се следва дори при КТ.
• В коремната кухина с ултразвук разберете участието в процеса на черния дроб и перитонеума, определят размера на видимите лимфни възли.
• Стандартът за диагностика е компютърна томография на коремната кухина, която позволява да се открият много малки метастази в изолирани ъгли, където ултразвукът не преминава.
• Рак на стомаха, в допълнение към черния дроб и перитонеума, има типични зони на метастази в лимфните възли на супраклавикуларните области, яйчниците, пъпа. Ето защо се извършва ултразвуково изследване на цервико-сукраклакуларните зони и малкия таз с гинекологичен преглед.
• За идентифициране на метастази в гръдния кош е CT.

Допълнителна диагностика

За да анестезия не донесе неприятни изненади, трябва да знаете състоянието на сърдечно-съдовата система и да преминете през консултация с анестезиолог.

Злокачественият тумор на стомаха силно нарушава биохимичния баланс, ще бъде необходимо да се извърши подробен кръвен тест с фактори на кръвосъсирването и да се определят с хранителни вещества какви хранителни вещества - хранителна поддръжка е необходима преди и след операцията.

Ракът на стомаха е бил успешно опериран от австрийския Билрот в края на 18-ти век. През последните сто и половина терапевтични подходи към мнозинството злокачествени новообразувания са се променили, много противоракови лекарства са се появили, но само операцията дава надежда за лечение на рак на стомаха.

Принципи на избор за лечение на рак на стомаха

При рак на стомаха, тактиката на лечение определя преобладаването на злокачествен тумор. Всички пациенти, включени в стратегията за лечение, фокусирани върху най-високата продължителност на живота при приемливо качество, се разделят на три групи:

1. Първата група може да се надява на дълъг живот, девет от десет ще живеят повече от пет години, защото са диагностицирали първоначален рак, който може да бъде излекуван само по оперативен начин, в някои случаи дори да спаси стомаха.
2. Втората група е най-голяма, тя включва пациенти с доста обширен тумор, но локализирани само в стомаха и най-близките до нея лимфни възли, които могат да бъдат отстранени със загуба на част или на целия орган.
3. Третата група се състои от пациенти, които не могат радикално да премахнат всички съществуващи неоплазми, или общото състояние е толкова слабо, че не позволява да се направи операция.

Хирургично лечение на рак на стомаха

Само хирургично отстраняване на тумора дава надежда за излекуване, резекция - отстраняване на част от стомаха и пълно отстраняване - гастректомия са включени в обхвата на препоръчаните от стандартите интервенции, с минимално мукозно увреждане с помощта на иновативни ендоскопски операции, които запазват органа, и с него добро качество на дълъг живот.

При малък рак, общата и най-често използваната тактика е гастректомия, с общ тумор, гастректомия.

При метастазите се изключва радикално лечение, през този период раковите клетки се разпространяват в цялото тяло чрез кръв и лимфна течност, процесът се нарича дисеминация. Абсолютно противопоказана е операция за няколко метастази на рак на стомаха в белодробната тъкан и черния дроб. В случай на единични и бавно растящи туморни възли, съветът трябва да обсъди въпроса дали да се премахне част от белодробните метастази или да се пече само с възможността за пълно "освобождаване" на тялото от рак - не трябва да остане нито един тумор.

Не е възможно да се отстранят лимфните възли, засегнати от рак извън коремната кухина или туморни скрининг на перитонеума, поради което операцията е противопоказана.

Лечение на напреднал рак на стомаха

Ако изследването разкрие голяма неоплазма, това не означава, че засегнатата част или целият орган могат да бъдат отстранени. Доверието в резектабилността ще се дава само чрез диагностична лапароскопия, която разкрива скрити огнища и метастази в перитонеума, така че е включена в стандартите за лечение на рак.

Поникването на туморен конгломерат в друг орган също не изключва ексцизия, такива големи и тежки операции вече се извършват. Хирургичният етап се допълва от цикли на химиотерапия.

Ако има съмнение за възможността за отстраняване, предписва се и химиотерапия, след няколко цикъла се провежда втори преглед за изясняване на динамиката и се обсъжда възможността за отстраняване.

Ако хирургичното лечение е изоставено поради големия размер на туморния конгломерат или лошото състояние на пациента, се извършва химиотерапия за метастази.

Винаги съществува възможността за палиативно - намаляване на хирургичните прояви на заболяването.

Ако неоплазма блокира входа в стомаха, лишавайки пациента от възможността да яде, тогава се поставя гастростома - тръба, през която специално приготвена храна се въвежда директно в стомашно-чревния тракт.

При кървене от тумор, проявяващо се с повръщане и течно изпражнение на фона на влошаващо се състояние, при ендоскопско изследване се свързва съд или се извършват други хемостатични манипулации.

Текстът се основава на материали от NCCN (Национална универсална мрежа за борба с рака).

В повечето случаи, откриването на туморни скрининг на перитонеума и асцит на пациента, също "постави кръст", той е само симптоматично лечение. В 24-часовата клиника по медицина такива пациенти получават интраперитонеална химиотерапия с хипертермия, която им помага да живеят по-дълго и по-добре. Регистрирайте се за консултация: +7 (495) 230-00-01.

1. YE Бреза, Хирургия на рак на стомаха. - М.: Медицина, 1976. - 356 с.
2. Давидов, М., Комов, Д. В., Лотоков, А. М., Комаров, И. Г., Лескин, А. П. Спешна помощ за усложнен рак на стомаха // Вестн. RCRC тях. Н. Н. Блохин РАМН. 2006. №3.
3. Тверитиева А.Ф., Утешев Н.С., Пахомова Г.В. Кървене на рак на стомаха - проблемът при спешна хирургия // Матер. Intern. HIR. Конгрийв. “Актуални проблеми на съвременната хирургия”, Москва, 22–25 февруари 2003 г. - стр. 154.
4. Никитина Людмила В. Рак на стомаха: рискови фактори, диагноза на рак и предишни лезии // Far Eastern Medical Journal. 2010. №1.

Лечение на рак на стомаха

Хирургично лечение на рак на стомаха е все още единственият достатъчно ефективен метод на лечение. Следователно, при установяване на диагнозата, операцията определено е показана. Обхватът и естеството на хирургическата интервенция зависи от много фактори: етапа на развитие на рак, степента на стомашно увреждане, наличието на метастази и туморна инвазия в околните органи и тъкани, общото състояние на пациента, неговата способност без голям риск от операционна травма и възможни усложнения.

Хирургично лечение на рак на стомаха

Има радикални и палиативни операции. Понастоящем такива операции се считат за радикални, при които стомахът се премахва като единен блок заедно с голям и малък omentum, с едновременно отстраняване на регионалните лимфни възли (лимфаденектомия). Ако съседните органи са засегнати от раковия процес по едно и също време, ако условията позволяват, те се отстраняват заедно със стомаха (например с далака, левия дял на черния дроб или засегнатия му сегмент, опашката на панкреаса, напречното дебело черво). Такива операции се наричат ​​удължени.

Японските хирурзи са убедително доказали, че резекцията на стомаха и гастректомията с разширена лимфаденектомия осигурява значително по-висока петгодишна преживяемост на оперираните пациенти в сравнение със стандартните методи за лечение на рак на стомаха. Разширената лимфаденектомия има доста голям брой опоненти, скептични хирурзи, които смятат такава операция за травматична, свързана с опасността от увеличаване на постоперативната смъртност и усложнения.

Подготовка за операция чрез резекция на рак на стомаха

Преди операцията е необходимо да се оцени тежестта на съпътстващите заболявания на сърдечно-съдовата система, белите дробове, бъбреците и метаболитни нарушения. Важно е да се определи рискът от операция за рак на стомаха.

Пациентите с рак често се нуждаят от специална предоперативна подготовка, за да коригират съществуващите нарушения и да извършват операция с по-нисък риск, доколкото е възможно. Противопоказания от общ характер са остра кахексия, тежки съпътстващи заболявания на жизнено важни органи (бели дробове, сърце, бъбреци, черен дроб).

Оперативната намеса започва с цялостна ревизия на тазовите органи, долната част на корема и горните му части. По време на одита се определят подвижността на тумора, наличието на метастази в регионалните лимфни възли и отдалечените органи, възможността за радикално отстраняване на тумора.

Хирургичен план за рак на стомаха

При инфилтративно-язвения рак линията на пресичането на стомаха трябва да бъде разположена на 8–10 cm проксимално на откритата мембрана на тумора с 8–10 cm и 2–3 cm под пилора, с ограничен екзофитен рак - 6–8 cm проксимален и 2 cm под пилора. Пресечната точка на хранопровода с гастректомия се прави не по-малко от 3 cm над осезаемата горна граница на тумора с екзофитен и 5-6 cm с инфилтративна форма на рак. Тъканта на отстранената част на стомаха по линията на разреза трябва да се вземе за спешно хистологично и цитологично изследване, за да се гарантира, че няма ракови клетки.

Радикалният характер на лечението на рак на стомаха чрез отстраняване на тумор обикновено се оценява не само от разстоянието на линията на пресичане на стомаха от ръба на тумора, но и от радикалния характер на отстраняването на регионалните лимфни възли. Resection не може да се счита радикална, ако регионални лимфни възли, разположени не само по по-голямата и по-малка кривина близо до стомаха, но и по протежение на съдовете, не се отстраняват.

Това е съвременният възглед за радикалната хирургия при рак на стомаха. Въпреки убедителните доказателства за осъществимостта на удължената лимфаденектомия, представена от японски, европейски, американски и руски хирурзи, все още има доста хирурзи, които считат, че такъв подход към резекцията на стомаха не е напълно оправдан. В редица страни се смята, че стандартната радикална резекция е тази, при която заедно с резецирания стомах се отстраняват големия и малък omentum, лимфните възли по главните и малките извивки, както и над- и интрапилоричните възли. Това е така наречената стандартна операция.

Степента на обширна дисекция на лимфните възли при рак на стомаха

Радикалната резекция на стомаха при рак в момента се оценява от екстензивността на дисекцията на лимфните възли (от DO до D3 - D4).

DO се оценява като палиативна резекция, тъй като лимфните възли на стомаха, разположени близо до по-голямата и по-малка кривина, не се отстраняват.

D1 - означава резекция на стомаха с отстраняване на регионалните лимфни възли по по-голямата и по-малка кривина заедно с по-големия и по-малък omentum, свръх- и инфра-пилоричните възли (стандартна операция).

D2 - осигурява резекция на стомаха, отстраняване не само на посочените лимфни възли (в рамките на D1), но и регионални възли, разположени по протежение на артериите на стомаха в областта на хирургичната интервенция.

D3 - лимфните възли се отстраняват, както при D2, плюс лимфните възли, разположени по протежение на стомаха.

D4 - включва отстраняване на възли, както при D3, плюс отстраняване на пара-аортни лимфни възли.

Dn - означава резекция на стомаха с отстраняване на всички регионални лимфни възли, резекция на други органи, участващи в тумора.

Стандартна хирургия за рак на стомаха

Основните видове стандартни радикални операции при рак са субтотална резекция и гастректомия.

С поражението на антрала и пилоричния стомах в Япония, Западна Европа, САЩ, Русия и няколко други страни, поддръжници на разширена лимфаденектомия ресектират дисталния стомах с отстраняване на регионалните лимфни възли в рамките на D2 - D3. Много хирурзи, които не са съгласни с тази гледна точка, са ограничени до дисекция на лимфните възли в Dl-D2.

Гастректомия с лимфаденектомия за лечение на рак на стомаха

Когато туморът се локализира в тялото на стомаха над ъгъла, се препоръчва да се извърши гастректомия с лимфаденектомия в рамките на D3 - Dn.

Въздържанието от разширена лимфаденектомия е оправдано от факта, че операцията прави стандартната резекция на стомаха по-трудна и травматична, което може да увеличи постоперативната смъртност и броя на следоперативните усложнения. Тази теза е опровергана не само от статистическите данни на японските автори, но и от хирурзи от Германия, Холандия, САЩ, Русия и други страни. J. R. Siewert et al. (1993) провежда сравнително проспективно проучване на резултатите от повече от 1600 операции, от които 558 са стандартни и 1096 с радикална лимфаденектомия. Смъртността в двете групи от оперираните е същата - съответно 5.2 и 5%. Петгодишната преживяемост след радикални операции в стадий II рак е повече от два пъти - от 27% след стандартна резекция до 55% след резекция с напреднала лимфаденектомия. При опитни ръце резекция с лимфаденектомия в рамките на D2 - D3 е толкова безопасна, колкото и резекция с лимфаденектомия в рамките на D1.

Разширена лимфаденектомия и гастректомия като лечение на рак

В случай на поникване на тумор при рак на стомаха в околните органи и тъкани се извършва резекция на съседни органи и напреднала лимфаденектомия.

Възстановяването на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт след дистална гастректомия се извършва най-често според Billroth-I, в модификацията на Hofmeister - Finsterer или Billroth-I. Понастоящем, след резекция на стомаха според Billroth II и гастректомия (Фиг. 11.31), се препоръчва да се наложи гастроеюнален (езофагоноуюнален с гастректомия) анастомоза на руу-инвалидизирана лупа на черния дроб за предотвратяване на рефлуксен гастрит (рефлукс-езофагит). Дължината на отклоняващия се контур от гастроеюналната анастомоза до ентероентероанастомозата не трябва да е по-малка от 40 - 60 см. Това позволява, в случай на рак на стомаха, по-надеждно да се предотврати навлизането на съдържанието на аферентната линия в пъна на стомаха. Повечето хирурзи наскоро са обмислили порочна стомашно-резекция на Billroth-P в модификацията на Hofmeister-Finsterer, тъй като тя създава благоприятни условия за изхвърляне на съдържанието на дванадесетопръстника в пъна на стомаха, което води до алкален (жлъчен) рефлуксен гастрит, синдром на аферентна линия, синдром на дъмпинг.

Хирургия - „златен” стандарт за лечение на рак на стомаха

Рак на стомаха е диагноза, която плаши всеки човек. С модерните принципи на екологията и начина на живот, броят на хората с подобна диагноза се увеличава всяка година. В 90% от случаите - причината за развитието на злокачествен процес - хроничен гастрит, свързан с Helicobacter Pylori.

Както всяка онкологична патология, болестта има 3 вида терапевтични ефекти:

• хирургически - понастоящем единственият метод, който може напълно да излекува рака от тази локализация;
• химиотерапията е вид лечение, при което туморът е "отровен" от фармацевтични препарати;
• йонизиращо лъчение (лъчева терапия) - терапевтичният ефект се постига поради ефекта на йонизиращото лъчение върху тумора.

Хирургичното лечение на рак на стомаха е от няколко вида:
1. Радикално лечение. Думата "радикал" означава пълно отстраняване на тумора. След такива операции пациентът се счита за напълно излекуван от злокачествено новообразувание. Най-често се извършват радикални операции на пациенти с първа, втора и трета фаза на заболяването. Въпреки това, има някои аспекти, когато е невъзможно да се извърши радикално лечение: наличието на далечни метастази, локално разпространение на тумора (нарастващо в близките органи), тежко общо състояние на пациента.

2. Палиативно лечение. Нека се опитаме да разберем смисъла на термина „палиатив” с конкретен пример. Помислете за диагнозата: рак на стомаха, множество метастази в белите дробове. В този случай има отдалечени метастази. Ако се отстрани тумор на стомаха, лечението ще бъде палиативно, тъй като е невъзможно хирургическо въздействие върху белодробната тъкан. Този вид операция за рак на стомаха се извършва изключително рядко, само когато пациентът развие животозастрашаващи усложнения (например масивно кървене от стомашен тумор).

3. Симптоматично лечение - лечението е насочено към премахване на симптомите на заболяването, без отстраняване на първичния тумор. Извършва се при пациенти с болест на етап 4 или при големи локално напреднали тумори.

Изборът на операция винаги се определя индивидуално за всеки пациент, въз основа на много фактори.

Радикална хирургия

Ендоскопска резекция

Ендоскопските техники са сред най-напредналите тенденции в рак на стомаха, което за първи път направи пробив в лечението в Япония. Същността на метода се крие във факта, че ендоскопистът, по време на FGDS, изхвърля тумора в жизнеспособните тъкани. Пациентът продължава да живее, без да извършва големи и травматични операции! Но този метод има значителни ограничения: той е показан на пациенти само с най-ранен рак на стомаха, на този етап, докато туморът е локализиран само в повърхностните слоеве на епитела. За съжаление, на този етап ракът няма абсолютно никакви симптоми и подобни операции в Русия са по-вероятно казуистични.

Резекция на стомаха

Resection (отстраняване на част от орган) е орган-запазване операция. Долната линия е да се премахне част от органа с тумора и лимфните възли около тумора (дисекция на лимфни възли). Резекциите на стомаха са два вида: дистално и проксимално. Изборът на вида на резекцията зависи от това в коя част на тялото расте туморът.

Операцията завършва чрез възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт чрез подрязване на тънките черва до стената на резецирания орган с образуване на анастомоза (изкуствена фистула).

гастректомия

Най-обширната стомашна операция при рак е гастректомия. Тя се състои в пълното премахване на органа. Тази операция се извършва, ако има поне едно от следните условия:

1. рак на стомаха на стомаха;
2. дифузен инфилтративен характер на туморния растеж;
3. недиференцирани форми на рак (крикоиден пръстен).

Възстановяването на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт след отстраняване на органа се състои в подаване на тънките черва с хранопровода.

Гастрактомия и гастректомия също се извършват като палиативни операции в развитието на животозастрашаващи състояния за пациента.

Симптоматична хирургия

Както вече споменахме, основната цел на симптоматичното лечение е да се подобри качеството на живот на пациента, който не може да бъде излекуван по една или друга причина. Туморът на този етап се разширява толкова силно, че блокира лумена на органа, което прави невъзможно за пациента да се храни. Най-честите оплаквания са гадене, чувство за пълнота в стомаха, дори и с малко количество храна, повръщане на ядената храна. Основната мисия на лекарите е да възстановят възможността за хранене.

Така че ще разгледаме най-типичните операции.

гастростома

Гастростомията е операция, чиято същност се свежда до образуването на фистула (гастростомия) между стомаха и външната среда. Показания за този вид лечение са неоперабилни тумори на езофаго-стомашната връзка. Гастростомията позволява на пациента да приема храна не през устата, а веднага в стомаха, което го спестява от изтощение.

Образуване на гастроентероанастомоза

Gastrojejunostomy е байпас анастомоза, която се образува между незасегнатата част на органа и тънките черва в случай на големи тумори на изходната секция. Така храната първо влиза в стомаха, след което веднага се евакуира в тънките черва, заобикаляйки тумора.

Този тип симптоматична хирургия е най-физиологичната за пациента.

Образуване на йоностома

Това е може би последната граница на хирургичното лечение, използвано при тотално увреждане на стомаха с рак, когато стената е поникнала с тумор във всички отдели и няма възможност за извършване на друга операция. В този случай първоначалната част на тънките черва се зашива към предната коремна стена и се образува фистула между червата и външната среда (yejunostom). Пациентът получава храна директно в червата, което му позволява да не умира от болезнен глад.

стентиране

Един от най-модерните видове симптоматично лечение е разширяването на туморна стеноза. С този метод, ендоскопистът изтласква мястото на стесняване на рака със стент (вид рамка), позволявайки на пациента да се храни през устата доста дълго време. За съжаление понастоящем този метод не се практикува във всички лечебни заведения.

Консултации с лекар, когато се появят първите оплаквания и годишният скрининг на органите на храносмилателния тракт, ще спомогнат за откриване на рак на началния етап. Това ще спести време за лечение, пари, здраве. И винаги трябва да помним, че ракът е лечимо с навременно лечение. Необходимостта от отстраняване на целия орган (или друга операция за рак на стомаха) и живота след операцията зависи от етапа на процеса, когато започва лечението. Ракът на стомаха след операцията изисква специален подход от страна на пациента, който се състои в радикална промяна в начина на живот, диетичните принципи и режима на работа.

Хирургично лечение на рак на стомаха

Хирургичният метод е "златен" стандарт при лечението на пациенти с рак на стомаха. В зависимост от разпространението на туморния процес, количеството на операцията може да варира от извършване на ендоскопска резекция на засегнатата стомашна лигавица до извършване на травматично удължени комбинирани операции. Понастоящем широко се използват методи на хирургични интервенции на лимфния апарат на стомаха (лимфен възел), които позволяват, наред с отстраняването на първичния тумор, да премахнат зоните на лимфогенната метастаза, което в някои случаи има положителен ефект върху дългосрочните резултати.

Днес се извършват 3 основни вида операции - гастректомия, субтотална проксимална и субтотална дистална гастректомия. Гастректомията е една от основните операции в арсенала на хирургичното лечение на рак на стомаха, която представлява до 70% от всички радикални операции и е призната като стандарт, при условие че се запазят далакът и панкреасът.

При хирургичното лечение на рак на стомаха, естеството на извършената операция включва:

• 1) радикална операция (тип А) - отсъствие на остатъчен тумор с висока вероятност за пълно излекуване;
• 2) условно радикални операции (тип В) - без остатъчен тумор, но с вероятност за наличие на субклинични туморни огнища;
• 3) палиативна хирургия (тип С) - наличие на остатъчен тумор.

При хирургичното лечение на рак на стомаха е необходимо да се премахнат не само засегнатите органи, но и области с регионални метастази. Трябва да се подчертае, че терминът "дисекция на лимфни възли" означава моноблочно отстраняване не само на лимфните възли, но и на целия лимфен апарат (лимфни съдове с околна мастна тъкан) в рамките на фасциалните черупки. Това определя истинското разпространение на туморния процес.

В настоящия етап на развитие на онкологията на рак на стомаха при напреднали операции, японските хирурзи отстраняват до 35 възли на първия (N1) и 25 възли на втория (N2) етапи на метастази.

Състоянието на регионалните лимфни възли има прогностична стойност, а съотношението на метастатичните лимфни възли към броя на отдалечените е важно.

Различни варианти на дисекция на лимфни възли са отразени в класификацията на обема на интервенцията. Според тази класификация, вариантът на дисекция на лимфни възли е класифициран на базата на последния изтрит етап на метастази.

С решение на IV Международен конгрес за рак на стомаха, дисекцията на D2 е сравнително безопасна процедура и трябва да бъде задължителен елемент в хирургичното лечение на рак на стомаха.

Показанията за прилагане на разширената радикална гастректомия D3 са:

• 1) инвазия на серозната мембрана;
• 2) метастази в лимфни колектори от 2-ри ред. Увеличаването на обема на хирургичната интервенция поради разширяването на границите на извършената дисекция позволява да се подобрят дългосрочните резултати, главно поради локализирани стадии на заболяването.

Повече от половината пациенти с рак на стомаха в ST и 4 етапа имат усложнения, които пряко застрашават живота им, които могат да бъдат елиминирани само хирургично. Това диктува необходимостта от извършване на палиативна хирургия и циторедуктивна.

Когато циторедуктивните операции трябва да се стремят към най-пълна циторедукция, която може да се извърши при пациенти. Например, при наличието на резектабилни метастази в черния дроб се извършват атипични резекции на един или на двата лопата. Такова метастатично увреждане на черния дроб се счита за нерезективно, когато обемът на визуално непроменена чернодробна тъкан е 50% от обема на целия черен дроб.

Възможността за различни варианти за напреднали и разширени комбинирани варианти за хирургично лечение на напреднал рак на стомаха не е определена. Този въпрос изисква допълнително проучване.

При хирургично лечение се наблюдава 5-годишно преживяване в 12% от случаите. С повърхностната локализация на тумора може да достигне 70%. При рак при язва на стомаха прогнозата е малко по-добра (5-годишното оцеляване е 30-50%).

1. Дистална субтотална резекция на стомаха

Показанието за субтотална гастректомия е локализацията на тумора в долната третина на стомаха с екзофитен и язвен характер.

Хирургичната намеса се извършва от коремен достъп. Извършва се горната средна лапаротомия, след което се извършва подробна ревизия на коремните органи, за да се определи преобладаването на туморния процес и степента на хирургичната интервенция. Методът за извършване на субтотална гастректомия може да има някои разлики в зависимост от обема на извършената лимфаденектомия.

Произведена мобилизация на стомаха с голям омент в далака. Отделно лигирани и пресичащи се в основата на дясната гастро-епиполна вена и артерия. Извършва се скелетиране на хепатодуоденальния лигамент с лигиране и пресичане в основата на дясната стомашна артерия. Следващата стъпка е мигането на апарата и пресичането на дванадесетопръстника за вратаря. Нейният пън се зашива с две половин мрежа и няколко прекъснати конци. На следващо място, отрежете малкия omentum директно на ръба на черния дроб. По-нататъшното протичане на операцията може да се различава в зависимост от обема на извършената дисекция на лимфните възли.

При провеждане на разширена лимфна дисекция на D2, общата чернодробна артерия, началният сегмент на гастродуоденальната артерия, порталният и субхепатичният сегмент на долната вена кава, чревният ствол, десният педал на диафрагмата са скелета, след което лявата стомашна вена и артерията се пресичат и се пресичат в основите и в артерията на далака преди следващата врата слезката с лигиране на левите гастроепиполозни съдове в основата.

При извършване на стандартен обем на лимфаденектомия в обема на D1, скелетът на съдовите структури на „централната зона” не се извършва и нарязването на оментма се последва от етапа на преминаване на левите стомашни съдове.

Стомаха се мобилизира към хранопровода по по-малката кривина, по-голямата кривина до нивото на долния полюс на далака и се резецира, след което лекарството се отстранява като единична единица.

Гастроентероанастомозата се формира по-често по метода на Billroth II, модифициран от Balfour (фронтална стомашна ентероанастомоза на дългия цикъл на тънките черва с броуновски анастомозис), по-рядко по метода на Billroth II, модифициран от Hofmeister-Finsterer (гастроентероанастомия с къса верига на малка линия на тънкото черво)

2. Проксимална субтотална гастректомия

Рядко се извършва проксимална субтотална резекция на стомаха. Такъв обем операция е допустим само за екзофитни тумори с размер по-малък от 4 см, локализирани в проксималната част, не покълнали в серозната мембрана, и при отсъствие на метастази в лимфните възли, разположени на десния край на по-голямата кривина, както и над- и субпилиорен. Проксималната резекция включва премахване на цялата по-малка кривина с пресечната точка на хранопровода на разстояние 5—6 cm от ръба на тумора и завършва с образуването на анастомоза между хранопровода и пъна на стомаха.

Показанието за гастректомия е локализацията на тумора в средната и горната част на стомаха, както и инфилтративния тип туморен растеж, независимо от местоположението.

Хирургичната намеса се извършва по-често от коремния достъп, по-рядко, с участието на дистален хранопровода в туморния процес, използва се торако-абдоминален достъп.

Извършва се горната средна лапаротомия, след което се извършва подробна ревизия на коремните органи, за да се определи преобладаването на туморния процес и степента на хирургичната интервенция. Методът за извършване на гастректомия може да има някои различия в зависимост от обема на извършената лимфаденектомия.

Гастроектомия започва с мобилизиране на стомаха с голям омент на страната на по-голямата кривина от изходящия участък и началната част на дванадесетопръстника до далака. След това, отделно изолирани, лигирани и пресичащи се в основите на дясната гастро-епиполна вена и артерия. След това се прави скелета на хепатодуоденальния лигамент, по време на който дясната стомашна артерия се лигира и пресича в основата.

Следващата стъпка е пресичането на дванадесетопръстника зад пулпата на вратаря след предварителното му мигане с апарат за подшиване. Дуоденалният пън с щапелен конец се зашива с две полу-мрежести и няколко възлови шева.

Отсечете малка жлеза. Стомахът се премества надолу и наляво, след което се кръстосва между скобите и малкия сак е свързан директно в края на черния дроб.

По-нататъшното протичане на операцията зависи от количеството проведена лимфаденектомия. При извършване на стандартен обем на интервенцията върху лимфната апаратура на стомаха (D1 лимфаденектомия), следващата стъпка е да се отдели лигирането и пресечката в основата на левите стомашни съдове - вени и артерии. При извършване на лимфаденектомия в обем D2, и като един от етапите на лимфаденектомия в обем D3, преди тази манипулация се извършват скелетиране на общата чернодробна артерия, първоначалния сегмент на стомашно-чревната дуоденална артерия, порталния и подхепатичен сегмент на долната вена кава, десния педал на диафрагмата и чревния ствол. далачна артерия към портите на далака с лигиране на левите гастроепиполни съдове в основите и експозиция на левия крак на диафрагмата след фазово лигиране и пресичане на стомашно-далачната лигамента.

След това хранопровода се откроява в езофагеалния отвор на диафрагмата и се пресича над сърдечния отдел, след което лекарството се отстранява като единична единица и започва възстановителната фаза на операцията.

Съществуват различни начини за възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт. Най-честата форма на езофагоентероанастомоза, която е в задната част на тялото, е на Ру-прекъснатата верига на тънките черва, модифицирана от Цацаниди, по-рядко на маточната тъкан, модифицирана от Гилярович-Греъм и още по-рядко анастомозата се формира от хардуер.

След завършване на възстановителния етап на операцията се извършва контролна инспекция на коремната кухина с цел идентифициране на възможни източници на кървене и отсъствие на чужди тела, след което се установява оттичане в субхепатичните и левите под-предели. Ако е необходимо, дренирайте и други участъци на коремната кухина.

4. Комбинирани операции за рак на стомаха

По време на поникването на стомашен тумор в съседните органи се използват резекции на засегнатите структури (черния дроб, дебелото черво, бъбреците, панкреаса, надбъбречната жлеза, далака). При отсъствие на отдалечени метастази в черния дроб, по перитонеума, „пакети” от регионални възли могат да се извършват такива екстензивни операции като гастропанкреатодуоденальна резекция.

Въпросът за задължителната спленектомия в дисекцията на D2 лимфните възли също е спорен. Привържениците на спленектомия вярват, че без него е невъзможно да се премахнат лимфните възли на вратата на далака, опонентите посочват редки метастази на рак на стомаха в посочената област, например, с дистален рак на стомаха, както и с повишен риск от панкреатична фистула и субфренни абсцеси.

Подобни аргументи са дадени и в случай на резекция на тялото и опашката на панкреаса в отсъствието на очевидни признаци за проникване в панкреаса. За рак на проксималната част, тумори на задната стена на тялото повече от 2 см в диаметър, повечето автори произвеждат спленектомия. Проучва се ролята на спленектомията като такава в прогнозата на RJ. В често срещани форми, операциите понякога се извършват с резекция на артериите на целиакия или пълното му лигиране (операция на Appleby), изкормване на левия горен квадрант на коремната кухина, включително гастректомия, спленектомия, субстетална панкреатомия, хеморагична хирургия, резекция на напречната чревна кухина, лява надбъбречна екскреция г.

5. Операции за запазване на органите

При ранно откриване на рак на стомаха, когато неоплазма зароди само лигавичните и субмукозните слоеве на лигавицата на органа, са възможни органо-запазващи интервенции, които сега стават все по-важни в онкологичната практика. Операцията може да се извърши с помощта на ендоскопска технология: под контрола на специално оборудване лекарят премахва преродените места по най-малко травматичен начин за пациента, без да засяга здрави тъкани.

По време на тази процедура, на първия етап, използвайки специални специфични багрила, хирургът определя размера на тумора и очертава границите на планираната област на резекция на стомашната лигавица, използвайки електрокоагулация. След това внимателно прави хидропрепарат на тъканите, за да се предотврати перфорацията на стената на органа и да се осигури най-добър визуален контрол на разреза. След това, електрокаутерията, вкарана през инструменталния канал на ендоскопа, премахва всички засегнати тъкани до мускулния слой (т.е. лигавичния и субмукозния слой), последвано от хемостаза.

6. Палиативна хирургия

При напреднали форми на рак на стомаха, в зависимост от специфичната клинична ситуация, пациентът може да се извърши една от двете възможности за палиативни операции. Първият вид интервенция не елиминира лезията и има за цел да подобри храненето и общото състояние на пациента чрез налагане на заобикаляне между стомаха и тънките черва. В същото време се формира гастроентероанастомоза и се извършват пациенти с гастростомия, което улеснява провеждането на лекарствена терапия, тъй като пациентът е изтощен и отслабен поради гладуване и пациентът не е в състояние да издържи на лечението. В действителност, техниката на такива операции е подобна на обичайната резекция на стомаха, но не включва отстраняване на лимфни възли и / или метастази.

Вторият вид операции включва изрязване на първичната туморна лезия или метастази чрез прилагане на палиативни резекции, палиативна гастректомия и отстраняване на метастазите. Той също така ви позволява да разчитате на повишаване на ефективността на последващата лъчетерапия и химиотерапия.

Най-честата палиативна интервенция в тази категория пациенти е създаването на стомашно-чревен анастомоза при неоперабилен рак, разположен в изходната част на стомаха. Смисълът на този вид операция е налагането на фистула между стомаха и йеюнума. На настоящия етап лекарите често произвеждат задната или задната гастроентеростомия, а по-рядко предната или предната гастроентеростомия. В първия случай, хирургът през дупката в мезентерията на напречната черва премахва задната стена на стомаха и го свързва с цикъла на тънките черва, а във втория - държи чревната верига пред напречната черва, след това го прилага към предната стена на стомаха и се свързва с нея. На разстояние 8-10 см под гастроентероанастомоза, за да се подобри евакуацията на съдържанието на храносмилателния канал, като правило, те допълнително образуват между-чревна кафява анастомоза.

Разрязването на коремната стена и намирането на контура на йеюнума се извършват по същия начин, както при задната гастроентеростомия.

За анастомоза вземете петната на йеюнума, разделени от 50-60 cm от flexura duodenojejunalis. Тази верига се отстранява и се прилага върху предната стена на стомаха по такъв начин, че зашитата йеюнум преминава пред оментума и напречното дебело черво. Червата за 10-12 см е прикрепена към предната стена на тялото на стомаха изоперисталтика. Фистулата заема средната част на подгънатата черва.

За да се избегне развитието на порочен кръг на 10 см под стомашно-чревния анастомоза (на нивото на мястото, където чревните цикли се движат пред напречното дебело черво), се налага допълнителна междуцелулозна анастомоза според Браун между проводимото и отклоняващото се коляно.

Гастростомията се лекува в случай на нарушение на пропускливостта на храната при наличие на неоперабилен рак на хранопровода и проксималния стомах. Към днешна дата лекарите разполагат с повече от сто различни модификации на тази операция, но методите на Кадер и Вицел са най-често срещани.

Ако е невъзможно да се създаде гастростомия, пациенти с големи злокачествени лезии на стомаха, свързани с нарушена проходимост, налагат ентеростомия или чревна фистула. Подобна операция е единственият начин за облекчаване на състоянието на пациента, който има неоперабилна форма на резециран рак на стомаха.

Достъпът до стомаха е през лявата горна трансректална лапаротомия. На предната стена на стомаха в кръг с диаметър от около 2 см налага се продухване със серозен шев. В центъра на кръга, образуван със скалпел, се образува малка дупка в стомаха. Изпъкналото стомашно съдържание се изсмуква, в лумена на стомаха се вкарва катетър Фоли. Кухият шев около тръбата се затяга. На разстояние от около 1 см от този шев се налага втори серозен шев със серума и след като първият шев се потопи, вторият шев също се завързва. Частта от стомаха, откъдето излиза катетърът, е прикрепена с няколко конци към теменната перитонеума, както и към кожата на коремната стена.

Стерилен изотоничен физиологичен разтвор се инжектира в стомаха с голяма спринцовка, като по този начин се контролира местоположението и проходимостта на тръбата.

Тръбата се изважда през долния ъгъл на коремната рана. Кръглата част на стомаха с диаметър около 2 cm, където тръбата излиза от канала, се прекъсва с прекъснати серозни шевове към париеталната перитонеума. Обикновено краищата на кожната рана се улавят в тези конци. Така се сравняват кожата, париеталната и висцералната перитонеума. При такъв шев, теменната перитонеума покрива подкожната тъкан и предотвратява нейната инфекция в случай на изтичане на стомашно съдържание. Останалите части от раната на коремната стена се зашиват на слоеве.