Смиримостта на храната е изцяло зависима от навременното получаване на храносмилателни ензими в червата и жлъчни киселини. Важна роля в регулирането на тези процеси играе сфинктерът на Оди (СО). Този мускулен клапан контролира секрецията на жлъчката от жлъчния канал и панкреасните секрети в дванадесетопръстника. При нарушение на функционалната му активност в храносмилателната система настъпват патологични промени.
Какво е сфинктер Одди
Мнозина се интересуват от въпроса: къде е сфинктерът на Оди и какво е това? На вътрешната стена на дванадесетопръстника 12 има малка надморска височина - Vater papilla. Той отваря каналите на панкреаса и жлъчния мехур. За да не останат отворените им отвори и съдържанието на червата да не попадне в тях, и за да не се осъществява непрекъснато процеса на екстракция на ензимите, чрез гравитация, е необходима регулаторна структура.
Такава структура е сфинктерът на Оди. Това е особен случай, състоящ се от съединителна и мускулна тъкан. Около крайните участъци на двата канала, както и обичайните им, той регулира секрецията на тайната в лумена на дванадесетопръстника.
Така в сфинктера има три области:
- сегмент на канала на жлъчния мехур;
- парцел панкреатичен канал;
- сегментът, който обгражда общия канал, завършвайки с дупка в папилата Vater.
Секрецията на секрецията се регулира от сфинктерни мускулни влакна, които имат различни посоки на разположение.
Функции на Сфинктер Оди
Сфинктерът на Оди изпълнява три важни функции в тялото:
- предотвратява изхвърлянето на съдържанието на дванадесетопръстника в каналите на жлъчния мехур и панкреаса;
- осигурява регулиране на секрецията на панкреасната секреция и жлъчката в чревния лумен;
- помага за запълване на жлъчния мехур с жлъчката и увеличава налягането в канала.
В процеса на усвояване на храната, когато стомаха и дванадесетопръстника са на върха на активността, СО влакната бързо намаляват, което води до освобождаване на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника. По време на почивката сфинктерът се свива, но много бавно. През този период мускулите му са в добра форма, така че жлъчката практически не влиза в червата.
Активността на сфинктера на Оди и активността на жлъчния мехур са тясно свързани и се координират от нервната и ендокринната системи. Когато жлъчката се свие, тонът на сфинктера намалява и обратно. В интервалите между храненията мускулните влакна са в добра форма, а жлъчката се изпълва с жлъчка по това време.
Дисфункция на сфинктера
По този начин, пациентите с ДСО се разделят на две групи: със стеноза и с дискинезия. Стенозата се характеризира с намаляване на диаметъра на сфинктера, компресия на лумена. Това се дължи на хроничен възпалителен процес в организма. Дискинезията е нарушение на контрактилната активност на сфинктера. Тя може да се изрази в увеличаване на налягането или хаотично свиване на мускулните клетки.
След отстраняване на жлъчния мехур при пациенти се отбелязва спазъм на сфинктера на Оди и неговата недостатъчност. В първия случай, дисфункцията се проявява чрез силно повишаване на налягането в жлъчните или панкреатичните канали, а във втория - чрез непрекъснатия поток на жлъчната секреция в лумена на дванадесетопръстника.
Причини за дисфункция
Въпреки че няма специфични фактори, които да доведат до появата на хипертонуса на сфинктера на Оди, съществуват редица причини за неговата дисфункция.
- възпалителен процес;
- фиброза (образуване на рубцови промени в съединителните структури);
- дуоденит;
- камъни в жлъчния канал;
- панкреатит;
- отстраняване на жлъчния мехур;
- увреждане на инхибиторните неврони.
Рискови фактори
Дисфункцията на сфинктера на Оди може да се развие при всеки човек, независимо от възрастта. Има обаче категории хора, които имат най-висок риск от това нарушение:
- жени (особено в периоди на хормонални промени по време на менопаузата, по време на носене на дете, по време на употребата на хормонални лекарства);
- възраст от 30 до 50 години;
- тези, които имат условия на труд или живот, са свързани с постоянен стрес;
- хора с отстранен жлъчен мехур;
- история на заболявания на органите, свързани с отстраняването на жлъчката;
- в ранна възраст с нестабилна психика с повишена емоционалност;
- захарен диабет;
- хора с астенично физическо състояние с мускулна хипотрофия и поднормено тегло;
- претърпя операция на органите на храносмилателния тракт, в резултат на което се променя хормоналния фон и се нарушава инервацията на стомашно-чревния тракт.
Патогенезата на сфинктерната дисфункция (какво се случва при нарушението)
При нормална работа на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, жлъчните киселини от чернодробните клетки се изпращат в жлъчния мехур, а оттам по протежение на каналите влизат в дванадесетопръстника. По време на храненето се освобождава хормон холецистокинин, под въздействието на който рефлекторно се свива пикочния мехур и сфинктерът се отпуска - жлъчката се освобождава.
С хипертонуса на сфинктера на Оди, каналите се разширяват, налягането се увеличава, което води до появата на характерни симптоми. Резултатът от намаляването на CO-тона е нерегулираният поток на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника. Въпреки това, неговата концентрация не достига нормални стойности, което причинява инфекция на тайната и развитието на възпалителния процес.
Спазъм на сфинктера на Оди води до нарушаване на редовния поток от жлъчни секрети в червата. Това води до нарушения в храносмилането, като:
- нарушаване на абсорбцията на мазнини;
- дисбаланс на микробиоценоза в тънките черва;
- загуба на бактерицидни свойства на чревната секреция;
- нарушение на циркулацията на мастни киселини.
Ако сфинктерът на Оди загуби способността си да държи натиск, тогава възниква неговата недостатъчност. Непрекъснатото и нерегулирано секреция на жлъчната секреция води до хологенна диария. Съдържанието на жлъчния канал дразни лигавицата на храносмилателната система (включително и хранопровода), чревната флора, което в крайна сметка провокира развитието на диспепсия.
Симптоми на дисфункция на сфинктера
Отбелязани са следните симптоми на дискинезия и сфинктер на спазмите на Оди:
- болка;
- диспепсия;
- чувство на тежест в корема;
- невротични разстройства;
- идиопатичен панкреатит.
Болести характеристики
Болката се появява 2-3 часа след хранене. По правило се появява от дясната страна под ребрата, в епигастралната област, излъчваща се в гърдите (както при ангина). Продължителността на болката може да достигне няколко часа. Честотата на поява на атака се увеличава с времето. Характер - пароксизмален, постоянен (не се наблюдават колики). Често появата на болка провокира стресова ситуация. В допълнение, атака може да възникне в период на почивка, например по време на сън.
Важно е! Когато възникне такава атака, трябва да се свържете със специалист (тази статия е предназначена само за запознаване).
Видове дисфункция на СО
В зависимост от това кой сегмент на сфинктера на Оди е засегнат, билиарният (жлъчния) или панкреатичният тип дисфункция е изолиран.
Билиарна дисфункция
Дисфункцията на жлъчния сфинктер на типа Оди може да се появи в три посоки.
- Характерно: повтарящи се припадъци, силно изразена болка, синдром отдясно под ребрата. Има структурни и функционални промени, повишени чернодробни ензими, жлъчният канал е с диаметър повече от 12 mm.
- Наблюдавани са същите знаци като за първия тип, но в по-слабо изразена форма.
- Тази група дисфункция се характеризира само с болка. Нарушения, най-вече функционални.
Панкреатичен тип
Синдромът на болката при дисфункция на сфинктера на Оди на панкреатичния тип преминава с картината, присъща на панкреатита. Болката излъчва към гърба, утихва, ако човек се наведе напред. Когато се диагностицира чрез манометрия, откриването на дисфункция е около 90% от случаите.
Диагностика на заболяването
Диагностика на дисфункцията на сфинктера на Оди се извършва с неинвазивни и инвазивни методи. Ултразвукът и хепатобилиарната сцинтиграфия са неинвазивни.
- САЩ. Той позволява да се определи диаметърът на каналите. Провежда се с използването на стимуланти, които се използват секретин, холецистокинин, мастни храни. Измерването на диаметъра се извършва в рамките на един час с 15-минутни интервали.
- Сцинтиграфия. Открива наличието или отсъствието на дисфункция чрез въвеждане на изотопи, последвани от двуизмерна визуализация.
Сред инвазивните диагностични методи, най-често срещаните са следните.
- Манометрия. В това изследване се въвежда катетър в канала, снабден със сензор за налягане. По този начин се получават преки данни за състоянието на сфинктера на Оди. В хода на манометрията се записват резултатите, въз основа на които се правят заключения по-късно.
- Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Той съчетава ендоскопия и рентгенови лъчи. В процеса на провеждане на процедурата, в папилата на дванадесетопръстника се въвежда контрастно средство чрез ендоскоп, в резултат на което се получава изображение на жлъчните и панкреатичните канали на екрана.
На етапа на изследване на пациента се извършва диференциална диагноза с такива заболявания и нарушения като:
- не калкулозен холецистит;
- постхолецистектомичен синдром;
- дисфункция на жлъчния мехур;
- стеноза на жлъчния или панкреатичния канал.
Методи за лечение
Лечението на дискинезията и сфинктера на спазмите на Оди е насочено към решаване на няколко проблема:
- елиминиране на болка и други симптоми;
- релаксация на сфинктерни мускулни влакна, понижаване на налягането;
- гарантиране на нормалното изчистване на тайната;
- нормализиране на баланса на чревната микрофлора;
- елиминиране на бактериална инфекция (ако има такава).
За целта използвайте диетична терапия, лекарствено лечение, ендоскопска и хирургична интервенция.
Диетична терапия
Комплексът от терапевтични мерки задължително включва диета. Тя включва изключването на мастни храни с преобладаващо използване на диетични фибри. Не се препоръчва да се ядат зеленчуци и плодове сурови, те трябва да се варят или пекат.
Храненето трябва да се извършва често на малки порции.
Внимание! Предпоставка е хранене през нощта преди лягане. Такава късно вечеря предотвратява стагнацията на жлъчката.
Медикаментозно лечение
Тъй като дисфункцията на сфинктера на Оди е преди всичко болка и диспепсия, лекарствената терапия е насочена към елиминиране на тези симптоми. Освен това, целта на лекарствата е да се предотвратят усложненията и появата на възпалителния процес. За тази цел е показано приемането на такива средства:
- спазмолитици;
- антисекреторни лекарства;
- психотропни лекарства
Ендоскопско и хирургично лечение
Ако консервативните методи за спазъм на сфинктера на Оди нямат ефект, тогава прилагайте по-агресивен ефект.
- Ендоскопска папиллосфинктеротомия.
- Балонно разширение и стентиране на сфинктера.
- Транссудонеална сфинктеропластика.
- Инжектиране на ботулинов токсин.
Прогноза и превенция
Лечението на дисфункцията на сфинктера Одди има благоприятна прогноза. Превантивните мерки могат да се считат за диета, повишаване на устойчивостта на стреса, навременно лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт.
Сфинктер Оди Спазъм Лечение
Храносмилателните процеси са пряко зависими от освобождаването в чревния лумен на храносмилателните сокове в необходимия обем. Водеща роля в регулирането на този процес играе сфинктерът на Оди. Това е мускулен пръстен, който се намира в областта на жлъчните и панкреатичните канали. Нарушената подвижност на сфинктера може да доведе до развитие на сериозни патологии.
Каква е дисфункцията на сфинктера на Оди?
Не всеки знае местоположението на сфинктера на Оди, образуван от съединително тъканни елементи и мускулни влакна. Този структурен елемент обгражда крайните участъци на каналите на жлъчния мехур и панкреаса, което прави възможно регулирането на освобождаването на храносмилателните секрети, предотвратява изхвърлянето на съдържанието на червата в органите, повишава налягането в канала, ускорява запълването на жлъчния мехур.
Дисфункцията на сфинктера на Оди се появява, когато тонуса на тялото се увеличава, така че каналите се разширяват, има нерегулирана секреция на секрецията в дванадесетопръстника. Концентрацията на жлъчката може да не достигне нормални стойности, което предизвиква инфекция, развитие на симптоми на възпаление.
В резултат на това възникват следните нарушения:
- Промени в състава на чревната микрофлора;
- Чревната секреция губи бактерицидна активност;
- Нарушаване на процеса на разцепване и смилане на мазнини;
- Нормалната циркулация на мастни киселини се променя.
Провалът на сфинктера на Оди се случва, когато тялото губи способността си да държи натиск. В такива ситуации, жлъчните секрети непрекъснато се освобождават в чревния лумен, което провокира развитието на хологенна диария. С течение на времето тази патология провокира увреждане на чревната лигавица, стомаха, което причинява появата на диспепсия.
Причини за патология
Спазъм на сфинктера на Оди е придобито заболяване, основната причина за което е дискинезия. Следните фактори провокират патологично състояние:
- Промени в състава и реологичните характеристики на жлъчката;
- Нарушаване на пасажа;
- Чревна дисбактериоза;
- Хирургически интервенции;
- Структурни промени на сфинктера, провокиращи развитието на стеноза;
- Дуоденит.
Заболявания на жлъчния мехур и сфинктера на Оди се срещат при рискови пациенти:
- Жени по време на менопаузата, бременност, хормонална терапия;
- Астенични хора;
- Развитието на емоционална лабилност у младите хора;
- Хора, чиято работа или живот са свързани с чести стрес;
- Пациенти след холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур);
- Пациенти с анамнеза за захарен диабет;
- Хора с патологии на хепатобилиарната система;
- Пациенти, подложени на хирургично лечение на храносмилателните органи.
Видове патология
Според съвременната класификация, дисфункцията на сфинктера на Оди може да има следните форми:
- Билиарният тип I. Обичайно е да се отнасят нарушения, които провокират появата на силна болка в десния хипохондрий. Продължителността на атаките не надвишава 20 минути. На ERPHG се определя от намаляването на скоростта на екскреция на контраста, повишени такива показатели: AST, алкална фосфатаза;
- Билиарна тип II. При тази форма на дисфункция на сфинктера на Оди върху жлъчния тип се появяват характерни болезнени усещания, 1-2 симптоми, характерни за патология от тип I;
- Билиарният тип III. Появява се само синдром на болка, няма други симптоми.
- Панкреатичен тип. Спазъм на сфинктера на Оди причинява болка в епигастралната област, която връща назад. Болестта намалява, когато тялото се огъва напред. Характеризира се с увеличаване на амилазата или липазата.
Клинична картина
Спазъм на сфинктера на Оди се характеризира с развитието на силно изразена рекурентна болка синдром, който е локализиран в десния хипохондрия, епигастриум. Болката обикновено излъчва към гърба или дясната лопатка. Продължителността на болезнените усещания рядко надвишава 30 минути. Болков синдром може да има различна интензивност, често носи страданието на пациента.
Болковият синдром често се придружава от такива симптоми:
- Гадене и повръщане;
- Горчив вкус в устата;
- Вдигане на въздух;
- Може би леко повишаване на телесната температура;
- Появата на тежест.
Тези симптоми обикновено се влошават след приемане на мазни и пикантни храни.
Клиничните симптоми на нарушение на сфинктера на Oddi включват:
- Повишени чернодробни ензими;
- Забавяне на евакуацията на контрастния агент по време на ERSPHG;
- Разширяването на холедоха.
Често, дисфункция се развива в рамките на 3-5 години след холецистектомия. В същото време пациентите отбелязват увеличаване на болката, което е свързано с отстраняването на резервоара за жлъчката.
Важно е! Болката обикновено се развива през нощта, не може да бъде спряна, като се вземат обезболяващи, като се променя положението на тялото.
Диагностични мерки
За да се определи наличието на дисфункция на сфинктера, лекарите предписват лабораторен кръвен тест, който се провежда по време на развитието на болковия синдром или в рамките на 6 часа след него. Това ви позволява да идентифицирате повишени нива на амилаза и липаза, аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза.
Клиничните симптоми могат да покажат развитието на други заболявания на храносмилателния тракт, причинени от запушване на жлъчните пътища. Следователно, такива инструментални диагностични методи са широко използвани за потвърждаване на диагнозата:
- САЩ. Сканирането се извършва на фона на получаването на провокативни агенти, което ни позволява да оценим обмена на канали. При повишаване на нормалните стойности от 2 mm може да се подозира непълна запушване на жлъчните пътища;
- Holestsintigrafiya. Методът позволява да се определи нарушената подвижност на сфинктера чрез скоростта на движение на въведения изотоп от черния дроб към горната част на червата;
- Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Техниката включва въвеждане на дуоденоскопи със странична оптика за оценка на диаметъра на каналите, за определяне скоростта на тяхното изпразване;
- Манометрия. Техниката се основава на въвеждане на трилумен катетър през дуоденоскоп в каналите за измерване на налягането на сфинктера.
Характеристики на терапията
Лечението на дисфункцията на сфинктера на Oddi включва облекчаване на болката и други симптоми, нормализиране на подвижността на органите и екскрецията на храносмилателните секрети. С развитието на възпаление и дисбактериоза ще се наложи елиминиране на бактериалната инфекция и нормализиране на чревната биоценоза. За тази цел широко се използва лекарствена терапия, диетична терапия, ендоскопия и хирургично лечение.
Медикаментозна терапия
За елиминиране на дисфункцията широко се използват следните групи лекарства:
- Нитрати (нитросорбид, нитроглицерин). Лекарствата могат да намалят тежестта на болката;
- Антихолинергиците (Biperiden, Akineton) помагат за премахване на мускулни спазми;
- Блокерите на калциевите канали отпускат сфинктера на Оди. Често причините за това са нежеланите реакции, които рядко се използват;
- Спазмолитиците (папаверин, пинаверий бромид, дротаверин) премахват спазмите и болезнените усещания;
- Миотропни спазмолитици. Мебеверин намалява тонуса на сфинктера и мобилността на гладките мускулни влакна. Гимекромонът елиминира спазъм, има изразен холеретичен ефект;
- За премахване на бактериалната инфекция и дисбактериоза се използват чревни антибактериални лекарства (рифаксимин, ентерофурил, флуорохинолони), пребиотици и пробиотици (лактулоза, бифиформ, хилак форте);
- Средства на основата на урсодезоксихолова киселина (Ursosan, Ursofalk) позволяват да се елиминират билиарната недостатъчност.
Здравословна храна
Ефективното лечение на заболявания на храносмилателния тракт е невъзможно без специална диета. Ако сфинктерът на Оди е нарушен, специалистите по хранене препоръчват напълно да се откажат от мазни, пикантни храни и бързо хранене. Храненето трябва да бъде обогатено с груби влакна, което спомага за нормализиране на подвижността на храносмилателните органи.
Трябва да откажете да приемате пресни зеленчуци и плодове - продуктите трябва да бъдат подложени на топлинна обработка. Ястията трябва да бъдат варени, задушени, печени, на пара. Дневната дажба трябва да се раздели на 6-7 порции, които се препоръчват на всеки 3-3.5 часа.
Важно е! Късна вечеря точно преди лягане избягва стагнация на жлъчката.
Рецепти на традиционната медицина
За да подобрите ефективността на лекарствената терапия, можете да се лекувате с народни средства. Въпреки това, използването на рецепти за традиционна медицина е възможно само след консултация със специалист. За нормализиране на работата на сфинктера са широко използвани такива лекарствени суровини:
- Царевична коприна. Растението се използва за лечение на многобройни патологии на хепатобилиарната система. Суровините имат ясно изразени холеретични, противовъзпалителни ефекти. За да се подготви инфузията, достатъчно е да се излее 20 г царевични близалки с 200 мл вряща вода, да се влее в състава за 1 час. Инструментът приема 40 ml до 5 пъти на ден;
- Трева Хиперикум. Суровините се използват за нормализиране на работата на черния дроб и жлъчния мехур, лечението на дискинезията. За да се подготви бульон е достатъчно, за да се смила 1 супена лъжица суровини, полученият състав се налива 250 мл вряща вода. Инструментът се оставя да заври в водна баня, настоява за 1 час. Бульон се приема по 50 ml до 3 пъти дневно;
- Цветя на безсмъртниче Растението се използва широко за лечение на стагнация на жлъчката, хепатита, цирозата. За да приготвите лекарството, е достатъчно да налеете 2 супени лъжици натрошени цветя с 250 мл вряща вода. Съставът се вари 10 минути, охлажда се, филтрува се. За лечение на патологии на хепато-билиарната система се препоръчва три пъти дневно да се приемат по 50 ml бульон 30 минути преди хранене;
- Репешка за трева. Суровините помагат за облекчаване на хода на острия и хроничен хепатит, цироза, холецистит, жлъчна дискинезия. За приготвянето на инфузията е достатъчно да се излее 200 мл вряща вода 1 супена лъжица нарязани суровини. Съставът се влива в продължение на 2 часа след приемане на 100 мл три пъти дневно.
Ендоскопска и хирургична терапия
Ако консервативното лечение не носи положителни резултати, тогава използвайте следните методи:
- Ендоскопска папиллосфинктеротомия. Методът включва дисекция на голяма дуоденална папила;
- Разширяване на балонния сфинктер с монтиране на временни стентове;
- Трансдуоденална сфинктеропластика;
- Инжектиране на ботулинов токсин в областта на дуоденалната папила. Терапевтичният ефект на лекарството продължава 3-4 месеца, след което веществото се екскретира изцяло от тялото.
Прогнозни и превантивни мерки
Нарушената подвижност на сфинктера на Oddi се характеризира с благоприятна прогноза. С адекватно дългосрочно консервативно лечение може напълно да се елиминират неприятните симптоми на заболяването.
Отсъства специфична профилактика на патологията. Въпреки това, за да се предотврати нарушена подвижност на храносмилателните органи, гастроентеролозите препоръчват да се придържате към балансирана диета, поддържане на оптимално телесно тегло и редовно спортуване.
Сфинктерът на Оди е важен елемент от хепатобилиарната система. В случай на нарушение на работата му се развиват сериозни патологии на храносмилателните органи. Ето защо е важно да се придържате към здравословен начин на живот и при първите симптоми на патология да потърсите помощ от специалист.
Какво е сфинктерът на Оди и как се лекува неговата дисфункция
В човешкото тяло нормалното функциониране на определени органи (стомаха, дебелото черво, жлъчния мехур, панкреаса) изисква внимателна работа на сфинктерния апарат. В този случай тяхното съдържание или секретност не достига преждевременно или в големи количества в други части на тялото. Сфинктерът на Оди е една от частите на този регулаторен апарат: той контролира потока на жлъчни и панкреасни секрети от папилата на Ватер в кухината на дванадесетопръстника. Нарушения в сфинктера са изпълнени с храносмилателни нарушения, както и с увреждане на тъканите в стомашно-чревния тракт, затова е важно да се знае за мерките за диагностициране на дисфункцията, нейното лечение и профилактика.
Ролята на сфинктера на Оди
Сфинктерът на Оди е закръглена структура, образувана от гладки мускули. Сфинктерът се намира в основата на голямата дуоденална папила, която се отваря на вътрешната повърхност на дуоденалната лигавица. Големи жлъчни пътища и канали на панкреаса се вливат в зърната на зърната. Те образуват общ канал, през който се движат смесените тайни, състоящи се от жлъчка и сок на панкреаса.
Сфинктерът регулира потока от секрети в чревната кухина.
Гладките мускули се иннервират от вегетативната нервна система. По време на евакуацията на хранителните маси от стомаха в кухината на дванадесетопръстника, невроните изпращат сигнал към мускулните клетки на сфинктера на Оди и те се отпускат (в други случаи клетките трябва да са в постоянно тонично напрежение), като предават смесената тайна в червата. За 30-80 секунди апаратът на сфинктера работи като помпа, интензивно подчертавайки жлъчния и панкреатичния сок.
След като частта от смесената секреция влезе в тънките черва, гладките мускули се връщат към тонуса и сфинктерът се затваря. Това създава пречка за навлизането на хранителни маси в жлъчните канали или каналите на панкреаса, където те могат да причинят разрушаване на тъканите поради повишена киселинност. Но дори и в тоничното състояние, сфинктерът не е напълно затворен, обикновено преминава от 10 до 18 капки смесени тайни на час в кухината на тънките черва.
Безредие на сфинктера на Оди
Сфинктерната дисфункция на Оди е патологично състояние, при което се нарушава нормалното функциониране на сфинктерния апарат, настъпва частична или пълна обструкция на жлъчните и панкреатичните канали в зоната на папила на Ватер. Разстройството може да има различно естество:
- спазъм на гладките мускули;
- част от синдрома на постхолецистектомия (усложнение след холецистектомия);
- усложнение на заболявания на жлъчния мехур и неговите канали, както и на панкреаса и неговите канали.
Плазми с гладък мускул
Сфинктерният спазъм на Оди е функционален тип нарушен гладък мускул, който води до постоянно повишен тон. Поради това сфинктерният апарат не се отпуска и смесената тайна не се секретира в дванадесетопръстника.
Причината за тази патология е мускулна дискинезия, предизвикана от възпаление на тъканите на папилата Vater, дуоденит, холедоха. Има фактори, които увеличават вероятността за поява на спазъм на Одди:
- женски пол;
- възраст от 35 години;
- липса на телесно тегло;
- холецистектомия;
- хроничен панкреатит;
- астенично тяло.
Билиарният синдром
Холецистектомията е операция за отстраняване на жлъчния мехур, която е необходима в случай на хроничен холецистит, холелитиаза и някои други патологии. Операцията изисква изключителна точност, тъй като при ниско качество на интервенцията съществува висок риск от възпалителен процес или инфекция.
След холецистектомия (дори в случаите, когато операцията е извършена качествено), пациентът може да изпита жлъчен синдром. Това състояние се характеризира с болка в десния хипохондрий, загуба на апетит, често гадене, нарушения в храносмилането и дисфункция на сфинктера на Оди.
Други причини
Здравето на панкреаса, жлъчния мехур и сфинктера на Оди са тясно свързани, тъй като тези три структури са обединени от система от канали, през които лесно се разпространяват инфекция и възпалителни процеси. При панкреатит, холецистит, бактериални или вирусни заболявания, холангит и други нарушения, нормалната функция на сфинктерния апарат може да бъде нарушена, тъй като прогениторните заболявания стават по-сложни, дисфункцията на сфинктера ще се влоши.
Симптоми на дисфункция на сфинктера
Когато сфинктерът на Оди се развие, пациентът започва да забелязва различните му признаци. Основният симптом, с който се характеризира това заболяване, са пристъпи на тежка или умерена болка, продължаващи от 15 до 30 минути. Болката може да бъде свързана с хранене, но не винаги.
Освен това е възможно да се разпознае дисфункцията на сфинктера на Оди от постоянното тегло в корема, диспепсия, болезнено храносмилане, проблеми с изпражненията.
Друг симптом, причинен от дисфункция на сфинктерния апарат, който не винаги е свързан с него, е невротични разстройства. Те възникват поради факта, че проводящата способност на невроните на вегетативната система е нарушена.
Диагностика на дисфункция на сфинктера Оди
Правилното изследване на състоянието на сфинктера на Оди със съмнения за дисфункция ще помогне за точно диагностициране и започване на лечението. Диагностичният комплекс включва различни процедури:
- ултразвукова диагностика;
- хепатобилиарна сцинтиграфия;
- манометрия;
- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;
- лабораторни тестове.
Ултразвукът ви позволява да определите функционалния тип на сфинктера на работата на Оди. Пациентът приема специална субстанция-стимулатор, след което лекарят наблюдава динамиката на контракциите и релаксацията, а също така открива местоположението на жлъчните и панкреатичните канали в папилата Vater.
Хепатобилиарната сцинтиграфия е диагностичен метод, при който лекарство с изотопи се прилага на пациент. След това се определя степента на нейната абсорбция от хепатоцитите и скоростта на елиминиране заедно с жлъчката.
Манометрията дава възможност да се измери налягането в сфинктера на Oddi, използвайки водно перфузионен катетър или апарат с твърдо устройство за наблюдение на налягането, въведено през жлъчния канал или канала на панкреаса.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография е диагностична мярка, която позволява да се изключат други заболявания, засягащи изключително жлъчния мехур или панкреаса. Тази необходимост произтича от факта, че понякога техните симптоми съвпадат с признаци на дисфункционално разстройство на сфинктера.
В допълнение към хардуерната диагностика е необходимо да се проследи биохимичният и функционален състав на кръвта и жлъчката, тъй като понякога нарушаването на действието на сфинктера на Оди може да бъде свързано с промени във физическите или химичните свойства на биологичните течности.
Преди започване на лечението лекарят трябва да определи точно какъв е характерът на сфинктерното заболяване на Оди (функционален, жлъчен и др.). Лечебните методи във всеки случай ще бъдат различни.
Лечение на дисфункцията на сфинктера Оди
След диагнозата и точната диагноза може да започне лечение на дисфункцията на сфинктера на Оди. Няма универсален режим на лечение, за всеки пациент той се подбира индивидуално в зависимост от причината на заболяването, физическото състояние на пациента и други фактори.
Когато сфинктер спазъм се предписва спазмолитично, например, Duspatalin.
Тя ще намали внимателно тоничното напрежение в мускулните клетки, регулирайки работата на йонните канали и луменът на сфинктерния апарат може да се разшири. Но дългосрочната употреба на такива лекарства няма да реши причината за разстройството - това е само временна мярка.
Ако причината за дисфункцията на сфинктера на Oddi е синдром на холецистектомия, тогава на пациента се предписва комбинирана терапия. Тя включва използването на обезболяващи, спазмолитици, лекарства за подпомагане функционирането на жлъчните пътища и черния дроб, както и специфична диета.
Когато заболяването възникне поради развитието на заболявания на жлъчния мехур или на панкреаса и техните канали, лечението на дисфункцията трябва първо да се лекува с прогениторни заболявания, като за тази цел се използват различни лекарства, например за остър бактериален холецистит, за антибиотици и за панкреатит, лекарства. за поддържане на функцията на панкреаса и за холангит - противовъзпалителни средства.
Понякога никакво лекарство, процедура или диета не помагат да се справите с дисфункционалния сфинктер на Оди. В този случай на пациента се предписва операция - сфинктеропластика. Такава сериозна мярка се използва само когато луменът на сфинктерния апарат е неравномерно стеснен. След сфинктеропластика, пациентът е под наблюдението на лекарите в продължение на няколко месеца, докато функционирането на мускулите е напълно възстановено. В случай на усложнения се предписва втора операция.
Предотвратяване на дисфункцията на сфинктера на Оди
Ясни превантивни мерки за предотвратяване на дисфункцията на сфинктера на Оди не са развити, тъй като спонтанно заболяване се среща рядко. За да се избегне появата на заболяването, трябва да обърнете внимание на факторите, които го предизвикват.
Първо, важно е да се следи цялостното здраве, поддържане на нормално телесно тегло, избягване на честа употреба на храни с високо съдържание на холестерол, транс-мазнини и захар. На второ място, след холецистектомия или с склонност към възникване на заболявания на панкреаса, черния дроб и жлъчния мехур, човек трябва да следва диета.
Той трябва да се откаже от лошите навици, да намали нивото на физически и психически стрес.
Дисфункционалното разстройство на сфинктера на Оди нарушава храносмилателния процес, което води до частично или пълно припокриване на лумена на жлъчните и панкреатичните канали. Заболяването е от различен тип, класификацията е свързана с причината за възникването му: функционално увреждане, постхолецистектомичен синдром, прогениторни заболявания и др. Ако се появят симптоми на дисфункция, трябва да се консултирате с гастроентеролог и да се постави диагноза. Терапията на Оди на сфинктерните нарушения се предписва в зависимост от причината - това могат да бъдат медикаменти, терапевтични процедури или хирургични операции.
Лечение на дисфункция на сфинктера Оди. Изборът на методи на работа
Най-голям брой усложнения се срещат при пациенти с дисфункция на сфинктера на Oddi - 21,7%. Усложнения при пациенти с цироза след развитие на EPST в 14,3-16,6% от случаите и след традиционни операции - при 30-50%, кървенето след EPST при тези пациенти може по-късно да доведе до сериозни усложнения, като хепатоцелуларен недостатъчност. Много е опасно да се извършва EPST при пациенти с тежка коагулопатия. При пациенти, които са претърпели резекция на стомаха на Billotroth-P, канюлата на главната дуоденална папила (MDP) е значително по-трудна и рискът от усложнения и смърт след ретроградни интервенции е по-висок, отколкото при пациенти с нормална анатомия. Ендоскопистите срещат сходни проблеми, ако пациентите имат голяма периампуларна дивертикула. Дълготрайно канюлиране на общ жлъчен канал, голям брой инжекции на контрастен агент в главния панкреатичен канал също увеличават риска от усложнения в следоперативния период. По този начин, при избора на метода на ендоскопска интервенция, трябва да се вземе под внимание наличието на рискови фактори при конкретен пациент.
Дългосрочни усложнения след EPST
Дългосрочните резултати на EPST, както и най-близките, са добре проучени. Периодът на проследяване при пациенти, които са имали EPST, е близо 20 години. Късни усложнения на EPST, като рецидивираща холедохолитиаза, сфинктерна рестеноза, холангит, холецистит, чернодробна колика, панкреатит, се развиват при 5,2-24% от пациентите. Процентът на усложненията е по-висок при по-дълъг период на наблюдение за пациенти, които са имали папиллосфинктеротомия.
Някои автори смятат, че рискът от усложнения в дългосрочен период след EPST е донякъде преувеличен. В допълнение, повечето от тях могат да бъдат успешно коригирани ендоскопски. Но не забравяйте, че папилосфинктеротомията води до нови анатомични и физиологични взаимоотношения на органите на панкреатобилиарната зона със съответните последици. Какви са възможните механизми за развитие на усложнения в дългосрочен период след интервенцията?
EPST унищожава сфинктера на Оди и това води до постоянна, почти пълна загуба на функцията му, което се потвърждава от данни от манометрично изследване. Контролът на калибровката след папилосфинктеротомията показва некомпетентност на сфинктера с различна степен, до пълна загуба на функция - отсъствие или значително намаляване на базалното налягане, както и липсата или редукцията на холедоходуоденальния градиент на налягане, въпреки че сфинктерната контрактилна активност може да бъде частично възстановена. Усложнения в дългосрочния период след EPST повечето автори се свързват с унищожаването на сфинктера на Оди. Загубата на физиологичната бариера между дванадесетопръстника и жлъчните пътища води до дуоденохиоиден рефлукс и бактериално замърсяване на жлъчната система, като в жлъчката се открива голям брой цитотоксични компоненти. Микробното замърсяване на жлъчните пътища след EPST засяга 60-100% от пациентите. В повечето случаи същата микрофлора се засява в жлъчката, както и в дванадесетопръстника. Въпреки това, не се наблюдава връзка между бактериалното замърсяване и наличието на симптоми на холангит. Следователно, липсата на клинични прояви на холангит не показва пълното благосъстояние на жлъчната система.
Обобщавайки горното, може да се предположи, че наличието на бактерии в жлъчните пътища води до развитие на следните усложнения в дългосрочен период след EPST:
възпалителни промени в жлъчните пътища;
повтарящ се възходящ холангит;
и според някои автори, дори злокачествени новообразувания.
Хистологичното изследване на лигавицата на жлъчния канал показва хронично възпаление на епитела с фиброза, което също е рисков фактор за развитието на неопластични промени. Обаче не е възможно да се говори надеждно за съществуването на връзка между прехвърлената преди това папилотомия и развитието на злокачествени тумори в дългосрочен период. Или може би не е минало достатъчно време за развитието на такива сериозни усложнения. K. Kigishayo et al. Предполага се, че за злокачествени заболявания в тази ситуация са необходими поне 10 години.
От историята на билиарната хирургия
Обърнете се към по-ранните примери от областта на жлъчната хирургия. Промените в морфофункционалното състояние на органите на панкреатобилиарната система, които се развиват след EPST, са подобни на тези след прилагане на билиодигестивни анастомози при нетуморни заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища. След първите операции върху жлъчните пътища - края на XIX - началото на ХХ век, се предлага значителен брой модификации на билиодигестивни анастомози с подробна оценка на непосредствените и дългосрочните резултати от такива интервенции. Основният спор все още повдига въпроса за ефекта на дуоденобилярния рефлукс върху функционалното състояние на черния дроб, панкреаса и дългосрочните резултати от билиодигестивните анастомози. През 1979 г. M.I. Филимонов и др., Оценявайки функцията на черния дроб при пациенти с наддуоденальна холедоходуоденальна анастомоза, заключиха, че с нормалната си функция и своевременното евакуиране на чревното съдържание от жлъчните пътища на черния дроб, появата на дуоденобилярния рефлукс не оказва значителен негативен ефект върху функционалното състояние на черния дроб. Авторите смятат, че дуоденобилярният рефлукс при пациенти с холедоходуоденальна анастомоза не изключва възможността за развитие на изразени дегенеративни промени в черния дроб. На свой ред, A.T. Лидски смята, че опасността от възходяща инфекция и развитието на холангит след налагане на билиодигестивни анастомози е очевидно преувеличена, тъй като в доста богатата си практика тя не се сблъсква с такова усложнение. Като цяло, дългосрочните резултати от прилагането на билиодигестивни анастомози са доста добри и при никаква друга работа не открихме надеждни индикации за връзка между дуоденобилярния рефлукс и развитието на панкреатобилиарни тумори.
Почти всички автори са съгласни с важната роля на бактериите в образуването на кафяви пигментни камъни и по този начин в развитието на рецидивираща холедохолитиаза. В същото време, независимо от вида конкреции по време на първичната интервенция, всички повтарящи се камъни са билирубинати в структурата. Това потвърждава важността на възходящата инфекция при образуването на камъни, по-специално на ензима на бактериите β-глюкуронидаза и калций (основните компоненти на кафявите пигментни камъни). А последните проучвания показват ролята на бактериалната инфекция при образуването на не само пигмент, но и камъни от холестерол.
Опитите да се избегнат ранните усложнения на папиллосфинктеротомията и неговите нежелани последици в дългосрочен период, както и разсъжденията за необходимостта от запазване на сфинктерния апарат на БДС доведоха до търсенето на нови, по-безопасни и в същото време ефективни методи за разрешаване на холедохолитиаза.
Балонната дилатация на сфинктера на Оди
През 1983 г., M. Staritz et al. за първи път те предложиха техника за извличане на камъни от жлъчните пътища без сфинктеротомия, използвайки балонна дилатация на сфинктера на Оди. По-късно се появиха различни синоними на тази интервенция: “ендоскопска балонна сфинктеропластика”, “ендоскопска балонна сфинктероклазия”, “ендоскопска балонна папилодилатация” (EPD). В началото на 80-те години, тази техника, предложена като по-малко опасна алтернатива на EPST, предизвика някои съмнения по две основни причини: първо, папиллосфинктеротомията изглеждаше доста безопасен метод, на второ място, имаше загриженост за повишения риск от развитие на остър панкреатит след балонна папилодилатация. Тази загриженост се основава на преглед на използването на балонната дилатация в САЩ и на данни за малка група пациенти, които са публикувани като обобщение. Авторите предполагат, че балонната дилатация е свързана с висок риск от панкреатит. Въпреки това, и в двете проучвания е извършена намеса по отношение на дисфункцията на сфинктера на Oddi, а не на холедохолитиаза. Както е добре известно, дисфункцията на сфинктера Оди е рисков фактор за развитието на остър панкреатит след всяка ретроградна намеса. Този факт обаче накара много изследователи да се въздържат от прилагане на нова намеса. Така през 80-те години единствената работа по балонната дилатация на сфинктера на Оди с холедохолитиаза е работата на М. Стариц и др., Която успешно оперира без усложнения при 11 пациенти, използващи 15-мм цилиндри. Тази техника не е получила широко разпространение.
Само 10 години по-късно G. May et al. сподели успешния опит от използването на балонни дилатационни техники при 24 пациенти. През 1995 г., P. MacMathuna et al. Представени са резултатите от употребата на EPD при 100 пациенти, а ефективността е 78%. Най-големият по отношение на обхвата на пациентите е бил извършен от автори от Япония: Y. Komatsu et al. 226 пациенти са претърпели балонна дилатация (намесата не е била възможна само в един случай). T. Kawabe et al. от същата клиника, EPD се прилага успешно при 9 пациенти с цироза на черния дроб, санацията е постигната във всички случаи без сериозни усложнения. Няколко статии бяха публикувани под формата на обобщение, но не и значително различни резултати. В допълнение, през 90-те години, редица рандомизирани проучвания бяха представени със сравнителен анализ на EPD и EPST при холедохолитиаза. В работата на групата в Амстердам такъв анализ е извършен при 202 пациенти, авторите от Япония - при 40 пациенти с контролно измерване преди и след интервенцията. Други рандомизирани проучвания са представени само под формата на обобщение: многоцентрово проучване от САЩ с покритие от 177 пациенти, друго американско проучване - 93 пациенти, проучване от Корея - 82 пациенти.
Техника на намеса
Извършвайки стандартното ретроградно контрастиране на жлъчните пътища чрез катетър за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, в жлъчния канал преминава струнен проводник. След извличане на катетъра на нишката на нивото на БДС, катетърът се поставя с балон за дилатация. Адекватното положение на последния се контролира с помощта на рентгеноконтрастни следи от двата края на балона. След това балонът се напълва с физиологичен разтвор или с разредено 50% контрастно вещество под определено налягане в продължение на 15-120 s. Ако е необходимо, по подобен начин извършете повторната дилатация, като използвате балон с по-голям диаметър. Визуализирането на талията на балона и последващото му изчезване предполага успешно разширяване. След това се отстранява комплексният низ + катетър с балон. В същото време има краткотрайно дифузно изтичане на кръв от зоната на папилата. След това се извършва ревизия на жлъчните пътища и конкременти се екстрахират с помощта на кошница Dormia и / или ревизионен балонен катетър. Интервенцията е завършена с контролна холангиография, интрадуктална ехография или холедохоскопия за оценка на пълнотата на рехабилитацията на жлъчните пътища. Данните от литературата се различават значително по техническите аспекти на интервенцията: дават се различен брой инжектирани в балона налягане, различни диаметри на използваните цилиндри, време, честота и повторение на дилатационните сесии. Във всички работи се дава само описание на техниката, без да се обясняват мотивите за използване на определени параметри по време на интервенцията.
Авторите се съгласиха, че балонната дилатация на сфинктера на Оди е ценна алтернатива на EPST. Неговата ефективност варира от 85 до 100%. Сравнението на резултатите е доста трудно поради различията в подбора на пациентите и определянето на критериите за изпълнение. Някои автори считат, че интервенцията е ефективна, ако камъните са отстранени веднага след дилатацията на балона, а необходимостта от допълнителна сфинктеротомия се счита за неблагоприятен резултат. Други смятат, че понятията "успех" и "неуспех" на намеса се определят само от липсата или наличието на камъни в каналите в края на операцията, отнасящи се до дилатацията, допълнена от папилосфинктеротомията, до броя на успешно извършените операции. Подборът на пациентите също е неравномерен: в някои от тях са включени пациенти с единични камъни с малък размер, в други не е имало селекция и EPD е извършена без ограничения за всички пациенти с холедохолитиаза; възрастта, наличието или отсъствието на тежка коморбидност също значително се различават. Към това могат да се добавят някои нюанси на техниката:
диаметър на използваните цилиндри;
продължителността и провеждането на повторни дилатационни сесии.
ЕПД с холедохолитиаза може да се осъществи успешно при почти всички пациенти. При наличието на малки камъни в малки количества, пълната рехабилитация е почти винаги постигната и (което е важно) с първата намеса и без да е необходимо да се извършва литотрипсия. При големи и / или многобройни камъни, ЕПД също е ефективен, но в 35-50% от пациентите е необходимо да се използват различни видове литотрипсия, при 15-30% се изисква папиллотомия (или допълнена от нея), повтарящи се интервенции. Това изисква скъпо оборудване, наличието на висококвалифицирани специалисти, както и удължаване на времето за хоспитализация на пациента.
Възниква въпросът: заслужава ли си упорито да се търси рехабилитация на жлъчните пътища, като същевременно се запазва апаратът на сфинктера? И до каква степен функцията на сфинктера на Оди остава след дълги и многобройни интервенции, естествено свързани с механична травма по време на инструментални манипулации в тази област? В допълнение, по-вероятно е при тежка билиарна хипертония, големи и / или многобройни камъни на общия жлъчен канал, функцията на сфинктера на Оди вече да е нарушена. Споровете между поддръжници и противници на EPD не спират.
Основните причини за разногласията са:
ранни усложнения след EPST, чието развитие може да се приеме при конкретен пациент, като се вземат предвид съществуващите рискови фактори;
загриженост относно дългосрочните резултати на EPST, свързани с функцията за затваряне на сфинктера на Oddi;
запазване на функцията на сфинктера на Oddi след EPD, което може да осигури по-малко усложнения в дългосрочен план;
риск от развитие на остър панкреатит след EPD.
Резултатите в близките и отдалечени периоди след EPST са по-добре проучени, отколкото след EPD. Въпреки това, все още се провеждат изследвания за оценка на ранните усложнения на EPST и начините за предотвратяването им, за анализиране на ефектите от тази операция в дългосрочен период и тяхната връзка с разрушаването на кръвоносната функция на сфинктера на Oddi.
Ранни усложнения на EPD
Кървене след като EPD не се развие. Y. Komatsu et al. 24 пациенти с холедохолитиаза и чернодробна цироза са включени в тяхната работа; T. Kawabe et al. Разширени са 9 с подобни пациенти, като половината от тях имат тежка коагулопатия. Конкрециите се възстановяват от всички пациенти и при нито един от пациентите не се наблюдава кървене или други сериозни усложнения.
Теоретичното предимство на запазването на сфинктерния апарат се противопоставя на предполагаемо високия риск от развитие на панкреатит. Средната честота на остър панкреатит след ЕПД е 5,7%. Публикуваните данни досега не показват статистически значимо увеличение на честотата на панкреатита в сравнение с EPST. Само в едно рандомизирано изследване процентът на случаите на развитие на това усложнение след ЕПД е значително по-висок, отколкото след ЕПСТ (съответно 12 и 1), но тези данни не се публикуват като пълна статия (дава се само резюмето), което предизвиква доста въпроси. Заслужава да се отбележи, че по-ранни работи показват по-висок процент случаи на панкреатит, като много автори посочват два показателя: за началните етапи на усвояване на техниката и след натрупване на опит. Добри резултати са демонстрирани чрез метода за превенция на панкреатита след ЕПД, предложен от Т. Aizawa et al.: временна (за 3 дни) дренажна инсталация в главния канал на панкреаса. Разбира се, това е ефективна мярка за превенция, но трудно приложима. Най-вероятно е нереалистично да се препоръчва на всички пациенти след дилатация да се постави стент на канала Wirsung.
Други усложнения включват холангит (4%), холецистит (1%), поставяне на Dormia кошница (0.4%), пневморетроперитонеум (1%), дължащ се на субмукозно въвеждане на въздух през отвор в балона, когато в него се натрупа налягане, след което Балонът започна да се пълни с физиологичен разтвор или физиологичен разтвор с контрастно вещество.
Доверието в пълната рехабилитация на жлъчните пътища е важен момент при извършване на ЕПД. Първо, след дилатация на балон, не е възможно да се постигне такъв отвор на ампулите на MDP, както при сфинктеротомия; второ, по време на дилатацията често е необходимо да се използват различни видове литотрипсия. Малки фрагменти от камъни след EPST се отделят самостоятелно чрез широко отворена уста и след папилодилация те трябва да бъдат напълно отстранени по време на интервенцията. След дилатация, холедохоскопия, ендоскопска ултрасонография, интрадуктална ултрасонография или ретроградно контрастиране на жлъчните пътища се използват за диагностициране на остатъчна холедохолитиаза.
Информация за дългосрочните резултати от EPD №.
Увредено ли е сфинктерното устройство по време на EPD?
Атравматично ли е дилатацията на балона за сфинктера или все още може да доведе до промени в cicatricial и свързани с тях проблеми? Нито едно от публикуваните до момента изследвания не разкрива вредните ефекти на EPD върху функцията на сфинктера на Oddi. Тъй като сфинктерът с тази техника не е нарязан, а само разширен, неговата функция може да бъде запазена. H. Sato et al., Оценка на функцията на сфинктера на Oddi преди и след 1 месец. след EPD не бяха открити значими разлики в манометричните параметри. В рандомизирано изследване A. Minami et al. групи от по 10 пациенти преди и след 25-35 дни след EPST и 13 пациенти преди и след EPD с контролен контрол във втората от тези групи също не показват значителна динамика на показателите, докато след EPST функцията на сфинктерния апарат Oddi е почти напълно изгубена., H. Isayama et al. 10 пациенти, подложени на ЕПД, последвани от холецистектомия, за да оценят функцията на сфинктера на Oddi, провеждат количествена холесцинтиграфия и сравняват тези данни с контролата. Резултатите са сходни, от които авторите заключават, че няма признаци на папилостеноза след ЕПД. В момента най-точният метод за оценка на функционалното състояние на сфинктерния апарат Oddi е манометрично изследване. Данните за използването на манометрията в навечерието на балонната дилатация на сфинктера и в късния постоперативен период не са достатъчни, за да се характеризира напълно тази оперативна техника.
В експерименти върху прасета с цел сравнително проучване на влиянието на EPD и EPST върху морфологичното състояние на сфинктера на Oddi, беше установено, че папилодилирането предизвиква остри трансмурални възпалителни промени, хронична фоликуларна хиперплазия (след 12 месеца) и не е свързана с развитие на фиброза в дадена област или сфинктерна структурна недостатъчност., В този случай авторите посочват необходимостта от манометричен контрол за потвърждаване на получените данни.
Въпреки, че има малко данни за дългосрочните резултати на EPD, все пак може да се предположи, че при по-млади пациенти след ендоскопско лечение на холедохолитиаза без унищожаване на сфинктера (балонна папилодилатация), заболяването се повтаря и други късни усложнения се развиват по-рядко, отколкото след EPST.
През последните 20 години се появиха няколко доклада (главно от Япония) за използването на индуцирана от лекарството релаксация на сфинктера на Oddi с холедохолитиаза при използване на нитро лекарства (глицерил тринитрат, сублингвален нитроглицерин, интравенозен изосорбид динитрат). Смята се, че тази техника също така запазва функционалната активност на сфинктерния апарат. Въпреки това, този метод не е придобил широка употреба поради ниската си ефективност и честата необходимост от допълване на интервенцията с папилотомия. Някои автори смятат, че лекарствената релаксация на сфинктера на Оди може да се използва като допълнение към балонната дилатация. Нитратите инхибират подвижността на сфинктера на Оди, отпускат го, което значително улеснява канюлацията на общия жлъчен канал.
Как да се използват данните от ендоскопските интервенции за холедохолитиаза в клиничната практика? Какво трябва да се основава на избора на методология? Кой пациент е за предпочитане да извършва балонна папилодилация, папилосфинктеротомия, лекарствена релаксация на сфинктера на Оди или да избере друга стратегия на лечение?
Според литературните данни най-признатите индикации за ЕПД са:
изразени нарушения на коагулограмата: тежки некоригирани коагулопатии, цироза на черния дроб, както и необходимостта от продължително приложение на антикоагуланти;
комплексни анатомични състояния, при които изпълнението на EPST е невъзможно или опасно, състоянието след резекция на стомаха на Billroth II, наличието на голяма периампуларна дивертикула;
малък диаметър на жлъчния канал с фини камъни, особено при млади пациенти.
Последната индикация е най-важна, когато считате, че когато жлъчните пътища не са разширени, усложненията след EPST се появяват по-често и EPD може да ги избегне. В допълнение, запазването на функционалното състояние на сфинктерния апарат е важно за младите пациенти, тъй като рискът от усложнения в дългосрочен период е намален. Но дори и в тази ситуация е необходим индивидуален подход към избора на интервенция. Известно е, че младата възраст и трудностите при канюлацията са фактори, които предразполагат към развитието на панкреатит в следоперативния период. Може би, в случай на тежка и продължителна канюлация, е по-добре ендоскопистът да откаже EPD в полза на сфинктеротомията? Дисфункцията на сфинктера на Oddi също е фактор за повишен риск от панкреатит след операцията (включването в някои проучвания на пациенти с дисфункция на сфинктера на Oddi води до висока честота на панкреатит).
Въпросът за избор на метод на работа възниква при оценката на произхода на камъните. Счита се, че при вторичен холедохолитиаз, когато камъните попадат в каналите на жлъчния мехур (увреждането на който е причината за заболяването), както EPST, така и EPD могат да бъдат извършени, а по време на първичната холедохолитиаза, EPST е за предпочитане, тъй като често се свързва с папилостеноза (т.е. Причината за заболяването е увреждане на сфинктера.) Авторите на посочените произведения логично обясняват избора на тактика. При вторичен холедохолитиаза основният патологичен фокус е разположен в жлъчния мехур и размерът на камъните, преминаващи от него през кистозната тръба, може да бъде относително малък. В такава ситуация запазването на сфинктера изглежда подходящо. В допълнение, диаметърът на канала не се променя съществено по време на миграцията на малки камъни от балона.
Както вече споменахме, повечето автори смятат, че след EPST рискът от развитие на усложнения (включително кървене, панкреатит и перфорации) е по-висок при пациенти с неразтегнати жлъчни пътища. Това обстоятелство оправдава и оправдава използването на EPD при вторична холедохолитиаза. От друга страна, според повечето автори, причината за първичната холедохолитиаза е патологията на MDP, която не се елиминира след EPD. Следователно, тази интервенция не е патогенетично оправдана при първичната холедохолитиаза и не изключва възможността за повторение на образуването на камъни.
Много автори смятат, че ако има големи и / или множество камъни, сфинктерът на Оди вече е повреден. Това може да бъде изяснено чрез манометрично изследване в навечерието на операцията, за да се оправдаят правилно и да се избере оптималната интервенция за ситуацията, като се отчита повишения риск от развитие на усложнения при такива пациенти. Така че, за да се определят адекватно показанията за пациентите със СУЕ, е необходимо внимателно да се проучи и прецени функционалното състояние на сфинктера на Оди. Също така трябва да се има предвид, че в случаи на тежка билиарна хипертония, големи и / или множествени конкременти на общия жлъчен канал с ЕПД доста често има нужда от различни видове литотрипсия, допълнителна сфинктеротомия и многократни интервенции. Може би в такива случаи папилосфинктеротомията трябва да бъде предпочитана сред ендоскопските техники.
Така изборът между EPST и EPD за холедохолитиаза трябва да се основава на оценка на очакваната ефективност, вероятността от усложнения, корелацията на разходите и разходите за тези интервенции.
Все още няма единна гледна точка по отношение на лечението на пациенти с холедохолитиаза. "Лечебните интервенции никога не могат да бъдат напълно безопасни", но на всяко ниво на медицинско развитие изследователите винаги са склонни да избират по-малко инвазивните. Опитите на хирурзите да прибягват до по-малко инвазивни ендоскопски интервенции за холедохолитиаза при пациенти с нормалната функция на сфинктера на Оди: неговата лекарствена релаксация, балонната папилодилатация са съвсем логични. Възможно е скоро да се приложат и други методи в широката практика, например използването на ендоскопски ултразвук за фрагментация на камъни през дуоденалната стена, което ще позволи да се лекува холедохолитиаза дори без балонна дилатация. В Китай, в много случаи, холедохолитиаза се лекува по комбиниран метод, като се използват смеси от билки-холеретици и акупунктура. Не забравяйте, че малки камъни могат спонтанно да напуснат.