Хранителна ензимна заместителна терапия

Използването на ензими за компенсиране на вродена или придобита функционална недостатъчност на някои органи, като панкреаса, се практикува от дълго време; обаче, необходимото увеличение на количеството ензим се постига чрез въвеждането му отвън.

Пълната липса на панкреатични ензими е изключително рядка, но лекарят често трябва да се справя с тяхната недостатъчност. Някои симптоми показват, че ензими, които разграждат (усвояват) протеини, мазнини или въглехидрати, се образуват в недостатъчни количества или прекалено бързо се инактивират. Това и другото води до лошо храносмилане, понякога за отделните му видове.

Нарушения на храненето, свързани с недостатъчна синтеза на ензими, се срещат при много общи заболявания, както и при отделни лезии на панкреаса, черния дроб и храносмилателния тракт.

Лекарства, съдържащи пепсин и солна киселина, в продължение на много години се използват за лечение на заболявания на стомаха. Тези средства преди други ензимни препарати се използват в медицината. Те имат благоприятен ефект при ниска киселинност на стомашния сок. Нормализирането на киселинността осигурява оптимално рН на пепсиновата активност.

За заместителна терапия с недостатъчна функция на панкреаса са от особено значение три групи ензими. В продажба има много лекарства, съдържащи тези ензими. Основният компонент на тези смеси е най-често прахът от сухия панкреас, който очевидно трябва да съдържа физиологично адекватна комбинация от ензими, които разграждат протеини, мазнини и въглехидрати. В някои препарати към тях могат да се добавят жлъчни киселини и соли или техни производни, както и пепсин.

Такива ензими с много специфично действие могат да смекчат проявите на болестта, да променят храносмилателните процеси в желаната посока, например да ускорят бавното храносмилане на определени хранителни вещества, да предотвратят развитието на метеоризъм и други симптоми на „лошо храносмилане” и др. Понякога е необходимо да се приемат орални ензими. предпазва ги с пепсин и солна киселина при частично или пълно унищожаване в стомаха. Можете дори да ги подготвите, така че ензимът да се освобождава в определена част от храносмилателния тракт. В допълнение, времето на приемане на лекарството често се предписва, така че активният храносмилателен ензим да се срещне с храната в точното време и на правилното място. Храносмилащият ефект на панкреатичните ензими често се засилва чрез добавянето на подходящи ензими от растителен произход [3]. Надеждността на дозата и полученият ефект са възможни само при стандартизация на активността на отделните ензими [1, 2, 4].

Съществува дълъг списък с индикации за ензимна заместителна терапия. Тук не можем да обхванем цялата обширна област от храносмилателни и метаболитни нарушения, да разгледаме всички различни индикации и налични лекарства. Няколко случайно избрани примера могат да дадат представа за терапевтичните възможности.

Храносмилателните нарушения могат да бъдат свързани с различни заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса, самия храносмилателен тракт и много други патологични състояния, придружени от диспептични симптоми. Някои от тях са тясно свързани с липсата на определени ензими. Ензимната терапия има положителен ефект върху повечето от тези заболявания, дори при отсъствие на очевиден ензимен дефицит.

Естествено, ензимната терапия е подходяща след операции на панкреаса и по време на хроничен панкреатит, за храносмилателни разстройства в напреднала възраст и за нарушения, причинени от някои съвременни лекарства или в момента обичайни храни.

Профилактичната употреба на ензими е показана, когато се консумират големи количества мастни храни или трудно усвоими храни.

Продължителната редовна употреба на панкреатични ензими (панкреатин) по време на хранене може да има благоприятен ефект върху функцията на панкреаса.

Храносмилателните разстройства, причинени от мастни храни, са много чести и са свързани с дисфункция на жлъчния мехур или черния дроб, а в много случаи и при липса на функция на панкреаса. Различни препарати, съдържащи панкреатични ензими, понякога с добавяне на липаза от гъби, предотвратяват появата на неприятни симптоми след хранене или пристъпи на болка в жлъчния мехур.

Флатуленция, преливане или дискомфорт в сърцето след хранене, ако не са свързани с обичайната нервна аерофагия, се причиняват най-вече от ферментация и обикновено тези симптоми могат да бъдат предотвратени или намалени с помощта на препарати, съдържащи амилази, най-често приготвени от екстракти от гъби. Пепсин и панкреатин (в таблетки без черупки) не трябва да се приемат заедно, тъй като оптималното рН за тях е толкова различно, че не могат да действат едновременно.

Позоваването
1. Bamann, Е. и др., Arznei-Forsch. (Drug. Res.), 4, 35 (1954).
2. Dirr W 'Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Клюкен М. и др., З. клин. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).

Ензимнозаместваща терапия

- способни да нормализират състоянието на хранителния статус, например нивото на мастноразтворимите витамини, преалбумин и феритин, вкл. и при пациенти без очевидна стеаторея [58, 61], за да се предотврати развитието на остеопороза поради малабсорбцията на витамин D [80, 113];

- подобрява качеството на живот в CP (UD 4 - Doc. D).

Клинични показания за ензимна заместителна терапия: t

- продължителен курс на CP (повече от 5 години история) [63],

- състояние след операция на панкреаса с признаци на екзокринна недостатъчност (UD5 - Doc. B).

Пациентите с клинично тежка стеаторея (необработени, с висок блясък, фетиден стол в големи количества) се препоръчват за определяне на панкреатични ензими въз основа на клинични данни [74]. При СР с признаци на хранителен дефицит (загуба на тегло, мускулна хипотрофия, остеопороза, признаци на хиповитаминоза), терапията със заместителни ензими може да бъде показана дори без проверка на стеаторея чрез количествена загуба на мазнини с фекалии [63, 74].

Микротаблетките и мини-покритите мембрани с ентерично покритие са по-ефективни при лечение на таблетки стеаторея, тъй като липидната инактивация се предотвратява от киселината в стомаха и има подобрена фармакокинетика, която осигурява по-вероятно контакт на ензимите с химуса и по-голямата контактна област [95]. Мини-микросферите с диаметър от 1,0 до 1,2 mm се изпразват едновременно с храната. Ефективността им е с 25% по-висока от микротаблетките 1,8–2,0 mm [58, 96] (UD 1b - Doc. A).

Така, изборът на лекарство определено ще повлияе на прогнозата за ефективността на ензимната заместителна терапия. Съдържанието на липаза, протеаза и амилаза не е едно и също при различни панкреатинови препарати. Пациентът трябва да получи поне 25 - 40000 единици липаза за основното хранене и 10 - 25000 единици липаза за междинния прием [35, 74, 100] (UD2b - Doc. B). Ефективността на ензимната заместителна терапия е по-висока, когато ензимите се прилагат по време на или веднага след хранене [59] (UD2b - Doc. B).

Критериите за оценка на ефективността на назначаването на ензими на панкреаса са обикновено клинични показатели: спиране на диарията, нормализиране на диспептичните симптоми и трофологичен статус [74]. При пациенти без ефект на лечението могат да се използват лабораторни методи за контрол: количествено определяне на неутрална мазнина в изпражненията и респираторен тест с маркиран С 13-триолеин [61, 71]. За да се определи ефективността на заместителната терапия, можете да използвате и показатели за трофологичен статус (ниво на ретинол-свързващ протеин, транстиретин, абсолютен брой лимфоцити при липса на други причини за лимфоцитопения) [13]. Присвояването на средно 40 000 IU липаза на хранене за една година води до нормализиране на абсорбцията на мазнини, значително увеличаване на телесното тегло, нормализиране на нивото на ретинол-свързващ протеин и преалбумин при повечето пациенти със СР [61].

Пациенти с персистиращи симптоми, въпреки че приемат високи дози ензимни препарати с ентерично покритие, трябва да се предписват лекарства, които подтискат киселинното производство на стомаха [95], за да се подобри емулгирането на мазнини [58, 60] (UD 2a - Doc. C). Предпочитани лекарства са стандартни дози IPP. Има няколко предварителни проучвания, които доказват ефективността на тази тактика [11, 12]. В случай на персистираща стеаторея, трябва да се изключат и други причини за диария, по-специално свързани с прекомерен бактериален растеж в тънките черва, който често се среща по време на КП [141], инвазии на протозои и целиакия.

Адекватната заместителна терапия с панкреатични ензими значително подобрява качеството на живот при пациенти с EPN; установена е значителна връзка между подобряването на качеството на живот и телесното тегло или намаляването на екскрецията на мазнини с изпражненията [52].

• Препоръчва се фракционирано хранене с ниско съдържание на мазнини, с високо съдържание на протеини и въглехидрати. Степента на ограничаване на мастната тъкан зависи от тежестта на малабсорбцията и ефективността на ензимната заместителна терапия.

• Пациенти с клинични прояви на недостатъчност на екскреторната функция на панкреаса се препоръчва да предпишат ензимна заместителна терапия.

• При лечението на малабсорбционни микротаблетки и мимикросфери, които са ентерично покрити, са по-ефективни от незащитените средства.

• Препоръчителната минимална доза е 25 000 до 40 000 единици липаза за основното хранене и от 10 000 до 25 000 единици липаза за междинното хранене.

• Ефективността на лечението може да се определи чрез увеличаване на теглото и намаляване на симптомите; Всякакви съмнения относно ефективността на лечението трябва да се разглеждат като показания за лабораторен и инструментален контрол на ензимна заместителна терапия.

• За да се постигне максимален ефект от ензимната заместителна терапия, дозата трябва да се подбира внимателно.

• Пациенти с персистиращи симптоми, въпреки получаването на максимални дози ензимни препарати, покрити с ентерична мембрана, трябва да бъдат предписани терапия, която потиска стомашната секреция (IPP).

Ензимна терапия

Храносмилането е набор от физически, химически и физиологични процеси, които осигуряват обработката и трансформирането на хранителни продукти в прости химически съединения, които могат да се абсорбират от клетките на тялото. Тези процеси протичат в определена последователност във всички части на храносмилателния тракт, което се осигурява от регулаторни механизми на различни нива.

Най-важната роля в процесите на храносмилането играят ензимите. Ето защо, една от основните групи лекарства, използвани при неговото нарушение, са ензимните препарати.

В зависимост от състава, ензимните препарати могат да се разделят на няколко групи:

1. съдържащи екстракти от стомашната лигавица, чиято главна активна съставка е пепсин - един от основните ензими на храносмилателния тракт (абамин, ацидин-пепсин, пепсидил, пепсин);
2. Панкреатични ензими, съдържащи различни комбинации - амилаза, липаза, трипсин (Creon, Pancytrat, Pancreatin, Mezim forte, Trifmente и др.);
3. сложно - съдържащи панкреатин, компоненти на жлъчката, хемицелулаза (дигестал, фестал, ензистал и др.);
комбинирани (Panzinorm Forte, Pankreoflat и др.).

Лекарствата от първата група компенсират нарушенията на стомашната лигавица. Пепсин, катепсин, пептидази, които съдържат разграждат почти всички естествени протеини. Тези лекарства се използват главно при хипокиселинен гастрит.

Препаратите от втората група са предназначени за заместителна терапия при нарушения на екзокринната функция на панкреаса. Те трябва да имат следните свойства: висока специфична липазна активност, резистентност към стомашния сок, способност за бързо евакуиране от стомаха и смесване с химус, бързо освобождаване на активни ензими в тънките черва, активно участие в абдоминалното храносмилане.

Дълго време при лечението на екзокринна панкреатична недостатъчност се използват ензимни препарати, които са хапчета или таблетки с диаметър 5 mm или повече (панкреатин, мезим форте, трифермент и др.). Въпреки това, от стомаха в същото време с храната в дванадесетопръстника може да влезе твърди частици не по-големи от 2 mm. По-големите частици, по-специално препаратите под формата на хапчета и таблетки, се евакуират по време на интер-храносмилателния период, когато няма химус в дванадесетопръстника. Липсата на едновременно навлизане в червата на традиционните ензимни препарати и храна прави техния заместващ ефект недостатъчен.

Друга негативна характеристика на тях е невъзможността да се предписват цели хапчета и таблетки на кърмачета и малки деца, а когато се разделят или смачкат, киселинно-устойчивата мембрана се нарушава, което води до изразена загуба на активност на панкреатина в стомаха.

Едно от лекарствата, отговарящи на съвременните изисквания, е CREON (CREON 10,000 и CREON 25,000). Той съдържа във физиологични пропорции липаза, амилаза, фосфолипаза, трипсин, химотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза А и В, колагеназа.

Креон се характеризира с бързо и равномерно разпределение на активното вещество в стомаха с пълна защита на ензимите от инактивирането на стомашна киселина чрез киселина. Това се постига чрез пълнене на желатиновата капсула с микрогранули с панкреатинови препарати (диаметър от микросфери от 0,8 до 1,25 mm), покрити с ентерично покрита обвивка. Разтваря се в стомаха за няколко минути, капсулата освобождава микрогранули, които запазват резистентността към действието на високо киселинния стомашен сок в продължение на 2 часа Микрогранулите се смесват равномерно с стомашния химус и се евакуират в тънките черва, където бързо се разтварят в алкална среда, освобождавайки ензими. Така бързото начало на действие на лекарството в тънките черва.

За повечето пациенти с нарушена екзокринна функция на панкреаса, използването на 1-2 капсули от лекарството по време на всяко хранене е достатъчно, за да се елиминира стеатореята. При тежки форми на недостатъчност (тотална резекция на панкреаса, кистозна фиброза, изолиран липазен дефицит, синдром на Shwachman-Diamond), броят на взетите капсули може значително да се увеличи. Ако капсулата не може да се погълне изцяло, съдържанието му може да се излее в лъжица и да се вземе в началото на хранене с храна или сок. Микросферите, покрити със специално покритие, улесняват дозирането на лекарството при деца на различна възраст, след изливането му и равномерно разпределяне на съдържанието на капсулата върху карирана хартия.

Странични ефекти при прием на ензими са редки. Описани са алергични реакции при пациенти със свръхчувствителност към свински протеин, когато приемат големи дози - нарушена фолиева киселина и абсорбция на желязо, при продължителна употреба на таблетки и хапчета - развитие на хиперурикурия и хиперурикемия.

Ограничения на максималните дози от микросферични препарати (не повече от 10 000 U / kg на ден) са взети поради факта, че през 1994 г. има съобщения за развитие на стриктури на дебелото черво (фиброзна колонопатия) при пациенти с кистозна фиброза. В някои страни, например във Великобритания, не само дозата на ензимите е ограничена, но също така не се препоръчва да се вземат лекарства, които имат съполимер на метакрилова киселина (Eudragit L30 D55) в черупката, които са по-млади от 15 години. В същото време не е описан нито един хистологично доказан случай на развитие на фиброзна колонопатия с употребата на лекарството Креон.

Комбинираните лезии на храносмилателните органи често изискват назначаването на комплексни и комбинирани ензимни препарати. Комплексните препарати, съдържащи компоненти на жлъчката и хемицелулазата (третата група), създават оптимални условия за бързо и пълно разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати в дванадесетопръстника и йеюнума. Наличието на хемицелулаза насърчава разграждането на растителните влакна в лумена на червата и подобрява подвижността на стомашно-чревния тракт. Екстрактът от жлъчката действа холеретично, като осигурява емулгиране на мазнини. Тези лекарства се използват в случай на недостатъчна екскреторна функция на панкреаса в комбинация с патологията на черния дроб, жлъчната система, в нарушение на дъвкателната функция, заседналия начин на живот.

От друга страна, комбинацията от лезии на храносмилателните органи ограничава употребата на тези лекарства. Така, при наличието на билиарна дискинезия от хиперкинетичния тип, хипофункция на панкреаса и дуоденогастралния рефлукс, предписването на лекарства, които съдържат компоненти на жлъчката, води до влошаване на състоянието на пациента. Тази група лекарства не може да се използва при пациенти с повишени нива на билирубин в кръвта, признаци на чревна обструкция. Хемицелулазата, съдържаща се във Festal, може да предизвика диария при пациенти с непроменени или ускорени изпражнения.

Наличието на комбинирани препарати (четвърта група), в допълнение към панкреатичните ензими, компоненти на жлъчката, пепсина и хидрохлоридите, които включват алуминиев хидроксид и магнезиев карбонат.

Липсата на ефект от заместителната терапия може да бъде следствие от съпътстваща терапия на заболявания на стомашно-чревния тракт, нарушение на режима на лечение, недостатъчна доза на ензима, загуба на ензимната активност в препарата, инактивиране на стомашното му съдържание.

Така терапията с ензимни препарати трябва да се извършва диференциално, като се отчита механизмът на развитие на заболяването, което е в основата на храносмилателните разстройства. Наличието на микросферични лекарства може значително да повиши ефективността на лечението с ензими. Неправилната употреба на различни групи ензими може да доведе до липса на положителен ефект или дори до влошаване на състоянието на пациента и следователно до необосновано дискредитиране.

Заместваща ензимна терапия за панкреатична недостатъчност

Лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност продължава да бъде предизвикателство поради многофакторния характер на неговата патогенеза и трудността при избора на оптимален режим на лечение или най-ефективното лекарство. Статията подчертава патофизиологичните и фармакологичните аспекти на ензим-заместителната терапия, показващи необходимостта от индивидуален подход към всеки пациент, като се вземат предвид степента на екзокринна недостатъчност, нивото на стомашна киселина, бактериалното заразяване на тънките черва и др. и липази директно към техните субстрати, значително подобряват качеството на заместващата терапия при па kreaticheskoy недостатъчност. Използването на предварително оформени мултиензимни таблетки, защитаващи препарата от солна киселина в стомаха, е практически безполезно; Само лекарства от последно поколение, съдържащи миникросфери на панкреатин, покрити с ентерично покритие, надеждно и в зависимост от дозата намаляват стеатореята. Познаването на принципите на ензимна заместителна терапия от практикуващ лекар определя адекватността на предписаното лечение и прогнозата за протичането на заболяването.

Ключови думи: панкреатична недостатъчност, хроничен панкреатит, лечение, панкреатин

Синдром на екзокринната панкреатична недостатъчност (PZhD) се дължи на намаляване на масата на функциониращия му екзокринен паренхим в резултат на атрофия, фиброза, неоплазия или нарушение на изтичането на панкреатични секрети в дванадесетопръстника (PCD), поради блока на екскреторните канали на Pc, конкремента, инсулт. В допълнение, така наречената вторична панкреатична недостатъчност се изолира, когато панкреатичните ензими не се активират или инактивират в червата (Таблица 1). Развитието на атрофични промени в лигавицата на проксималната тънка черва е важно, когато броят на I-клетките и S-клетките, секретиращи холецистокинин и секретин, намалява съответно. Недостигът на ендогенен секретин води до нарушаване на редица функции на храносмилателните органи: повишава се налягането в дванадесетопръстника и панкреатичните пътища, отбелязва спазъм на сфинктера на Оди и намалява обема на панкреатичния сок и бикарбонатите. В резултат на това се намалява секрецията на течната част на сока на панкреаса, което води до неговото сгъстяване и увеличаване на неговата протеинова концентрация, а оттам и до увеличаване на вискозитета и намаляване на скоростта на изтичане на секрецията.

Клиничната проява на екзокринната панкреатична недостатъчност зависи от редица вторични фактори, включително характеристиките на гастринтестиналната мотилитет, стомашната, жлъчната и тънкочревната секреция, абсорбцията, хормоналната секреция и ефектите на абдоминалната хирургия, гастроектомия, ИТ и др. Корекция на горните нарушения може не само да помогне за намаляване на проявите на екзокринната панкреатична недостатъчност, но и пълното й облекчение. Затова много автори предпочитат разделянето на екзокринната недостатъчност на панкреаса на първична и вторична. Трябва да се отбележи, че в някои случаи вторичната панкреатична недостатъчност може да се развие както на фона на непокътната екзокринна функция на панкреаса, а не на фона на първична екзокринна недостатъчност, която значително го влошава.

Таблица 1

Причини за панкреатична недостатъчност

Патофизиологични аспекти на ензимната заместителна терапия. Панкреасът има огромен резерв от ензимна секреция, тъй като при физиологични условия той произвежда около два литра сок на панкреаса на ден, съдържащ 10 пъти повече ензими и зимогени, отколкото е необходимо за нормалното храносмилане (физиологична хиперсекреция) [13,16]. Така, за развитието на синдрома на малабсорбция, секреторният капацитет трябва да намалее значително, приблизително до ниво от 5-10% от физиологичната хиперсекреция, или, с други думи, от „нормата”, която беше показана в редица експериментални и клинични проучвания [13,19,22 26].

На пръв поглед лечението на синдрома на малабсорбция, което се наблюдава при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност, изглежда достатъчно просто. Действително, баналното перорално приемане на екзогенни панкреасни ензими с цел замяна трябва да бъде много ефективно. Въпреки това, пълна корекция на клиничните прояви на панкреатична недостатъчност не се постига толкова често, което е свързано с много различни фактори, анализът на които ще представим по-долу.

Въпреки широката гама от различни нозологии, водещи до екзокринна недостатъчност на панкреаса, хроничният панкреатит (СР) е най-честата причина за развитието на този синдром. Патогенезата на екзокринната недостатъчност е най-прецизно проучена при КП, което се дължи не само на честата поява на СР, но и на относително благоприятна прогноза на курса в сравнение с рак на панкреаса, наследствени заболявания и аномалии в развитието и състояния след хирургични интервенции на панкреаса. Ето защо в тази статия ще говорим главно за екзокринната панкреатична недостатъчност при пациенти със СР.

С увеличаването на продължителността на СР, секрецията на ензими намалява все повече, а липазният дефицит е по-изразен и се развива по-рано от дефицита на трипсина. Това може да се обясни по следния начин:

1. Смята се, че при пациенти с ХП, панкреасната секреция на липазата се намалява на първо място и вече в бъдеще се наблюдава намаляване на секрецията на амилаза и протеази [14,16], но причините за тези нарушения все още не са напълно ясни.

2. Липаза в сравнение с амилаза и протеази е по-инактивирана чрез протеолитична хидролиза [28, 30].

3. Дефицитът на панкреатични протеази може да бъде компенсиран от чревни протеази и пептидази, панкреатична амилаза чрез слюнчени и чревни амилази. Компенсаторните способности на слюнчена и стомашна липаза спрямо други панкреатични ензими са значително по-ниски и не могат да предотвратят появата на стеаторея [29,38,45].

4. При екзокринна панкреатична недостатъчност, заедно с намаляване на синтеза на панкреатични ензими, се наблюдава намаляване на секрецията на бикарбонат, което води до прогресивно понижение на рН в дванадесетопръстника. При рН под 5.0 липазата се унищожава по-бързо от други ензими. В допълнение, когато интрадуоденалното рН се понижи, утаяването на жлъчната киселина намалява, образуването на мицели се нарушава, в резултат на което мазнините се абсорбират допълнително [44.45].

Както беше споменато по-рано, екзогенната липаза в дванадесетопръстника, надвишаваща 5-10% от нормалната концентрация на ензима, трябва да бъде придружена от редукция на стеаторея [37]. Въпреки това, в експеримента при пациенти, корекцията на екзокринната недостатъчност на панкреаса е постигната независимо от приеманото лекарство и неговата доза, определена само от концентрацията на липаза в дванадесетопръстника [23,43]. Може да се предположи, че това се дължи на хиперсекреция на солна киселина и инактивиране на ензими в лумена на дванадесетопръстника и йеюнум [31]. Така, след като ензимите се вмъкнат в по-активен трипсин се противопоставя на неблагоприятните ефекти на ниското рН в стомаха и дванадесетопръстника. Ето защо, всеки препарат на панкреатин, приет в достатъчно количество (повече от 10% от максималното количество, отделено в 4 часа от храносмилателния период), ще премахне потока на азот, но не и стеаторея. При такива условия, стеаторея винаги ще намалява, но няма да изчезне, освен ако пациентът няма съпътстващ ахлорхидрия [3]. Въпреки това, когато се добавят антисекреторни агенти към ензимна заместваща терапия (за повишаване на рН в дванадесетопръстника), стеаторея изчезва при 40% от пациентите [36].

По този начин, развитието на стеаторея в СР се дължи до голяма степен на нарушена липолиза на панкреаса в резултат на намаляване на синтеза на панкреатична липаза, нарушена секреция на бикарбонати с PDK подкисляване и утаяване на жлъчни киселини.

Кратко описание на мултиензимните препарати.

Мултиензимните препарати са комбинирани многокомпонентни лекарства, предимно от животински произход, чийто основен активен субстрат е панкреатин в чиста форма или в комбинация с допълнителни компоненти (жлъчни киселини, хемицелулаза, симетикон, адсорбенти и др.) [5].

В момента фармакологичният пазар е изключително наситен с различни мултиензимни препарати с различен състав и клинични ефекти, но основният им компонент е екстракт от панкреас - панкреатин, съдържащ протеази, липаза и амилаза. Многоензимните препарати, в зависимост от комбинацията от съставните им компоненти, могат да бъдат разделени на няколко групи [8, 5, 10]:

  • Екстракти от стомашната лигавица, чиято главна активна съставка е пепсин (абамин, пепсидил, ацидинпепсин).
  • Панкреатични ензими, които включват амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон, ликераза и др.).
  • Комбинирани препарати, съдържащи, в допълнение към панкреатин, компоненти на жлъчката, хемицелулаза, симетикон и др. (Празнични, храносмилателни, панстелови, ензистални, панкреофлатни и др.).
  • Комбинирани ензими, които съдържат животински ензими (панкреатин) в комбинация с растителни ензими, витамини (wobenzym), комбицин (панкреатин и екстракт от оризова гъба).
  • Действителните растителни ензими, представени от папаин, гъбична амилаза, протеаза, липаза и други ензими (pepfiz, oraz).
  • Ензими, съдържащи лактаза (лактраза, тилактаза).

Употребата на първата група ензими при пациенти с панкреатит е показана само при комбинация от тежка екзокринна панкреатична недостатъчност и атрофичен гастрит. Препаратите от 2-4 групи съдържат животински панкреатин, но поради техния различен състав и следователно фармакологичен ефект, те не са взаимозаменяеми и имат ясни индикации за употреба.

По наше мнение, най-универсалните лекарства, които нормализират храносмилането при синдроми на малдигестия и малабсорбция, са препарати на панкреатин, които не влияят върху функцията на стомаха, черния дроб и подвижността на жлъчната система и червата. Тези ензими осигуряват достатъчен обхват на храносмилателната активност и допринасят за спиране на клиничните симптоми като гадене, тътен в корема, метеоризъм, стеато, креато и амилорея. Амилазата, влизаща в полиензимния комплекс, разгражда предимно извънклетъчните полизахариди до прости захари, захароза и малтоза, практически без да участва в хиперолизата на растителните влакна. Протеазите в панкреатиновите препарати са представени предимно от химотрипсин и трипсин. Липазата участва в хидролизата на неутрална мазнина.

Комбинираните лекарства заедно с панкреатин съдържат жлъчни киселини, хемицелулаза, симетикон, растителна холеретик (куркума) и др. Въведение в приготвянето на жлъчните киселини значително променя неговия ефект върху функцията на храносмилателните жлези и моториката на стомашно-чревния тракт. Панкреатичната секреция се увеличава и холерезисът се стимулира от чревната подвижност и жлъчния мехур. В условията на микробно замърсяване на червата, те се разлагат, което в някои случаи допринася за активирането на сАМР на ентероцитите с последващо развитие на осмотична и секреторна диария. Ензимните препарати, съдържащи жлъчни киселини, са противопоказани при пациенти с отокни и болезнени форми на СР, тъй като увеличават секрецията на панкреаса, стимулират чревната мотилитет и подвижността на жлъчния мехур, повишават интраинтестиналния осмотичен натиск и следователно синдрома на коремната болка.

Показания за ензимна заместителна терапия при CP с екзокринна недостатъчност [7]: t

1. стеаторея със загуба на фекалии повече от 15 g мазнини на ден;
2. прогресивна трофологична недостатъчност;
3. постоянен синдром на диария и диспептични оплаквания.

Фармакологични аспекти на мултиензимната заместваща терапия. Основната цел на заместителната терапия с панкреатични ензими е да се осигури достатъчна липазна активност в дванадесетопръстника. Известно е, че действието на солната киселина върху панкреатичните ензими води до разрушаване до 90% от техния брой, поради което чрез преодоляване на киселата стомашна бариера се създава образуването на галенови форми на мултиензимни препарати в киселинно-устойчива мембрана. Използването на лекарство с такава обвивка увеличава абсорбцията на мазнини средно с 20% в сравнение със сравнима доза панкреатин без черупки [27].

Ако постпрандиалното рН в стомаха зависи както от индивидуалните характеристики на секрецията и количеството храна, така и от времето, в което се намира в стомаха, тогава интрадуоденальното рН зависи от остатъчната секреция на панкреатичните бикарбонати, бикарбонатната секреция от тънките черва, от обема на разреждане, както и от количеството сол и жлъчката. киселини. Следователно, когато се използват панкреатични ензими с киселинно-устойчива мембрана, интрагастралното рН не трябва да надвишава 5, тъй като в този случай ензимите ще бъдат освободени от ентеричната мембрана в стомаха. Ако това се случи, тогава част от ензимите при пациенти с нарушена моторна функция ще бъдат необратимо унищожени по време на повторното втвърдяване. От друга страна, интрагастралното освобождаване на панкреатичните ензими може да измести баланса на защитата на стомашната лигавица към нарастващи фактори на агресия, провокирайки ерозивно-язвени лезии. Този механизъм често се прилага при пациенти с дуоденогастрален рефлукс, който е независим агресивен фактор, дължащ се на негативния ефект на жлъчните киселини, лизолицетин и фосфолипази върху стомашната лигавица. В същото време, интрадуоденалното рН трябва да бъде поне 5.5 за адекватно освобождаване на ензими в дванадесетопръстника.

Най-важните фактори, които възпрепятстват ефективната ензимна заместителна терапия, са асинхронният гастродуоденальен транспорт на ензимни препарати и хранителен болус, който се наблюдава по време на нарушения при преминаването (захарен диабет, пилорична стеноза, пост-ваготомична, автономна невропатия и др.), Както и използването на ензимни препарати относително голям размер.

Повечето ензимни препарати идват под формата на дражета или таблетки в ентерично-разтворими мембрани, които предпазват ензимите от освобождаването в стомаха и разрушаването на стомашния сок със солна киселина. Размерът на повечето таблетки или хапчета е 5 mm или повече. Въпреки това е известно, че едновременно с храната, твърдите частици с диаметър не повече от 2 mm могат да бъдат евакуирани от стомаха с оптимален размер от 1,4 mm [33]. По-големи частици, по-специално ензимни препарати в таблетки или дражета, се евакуират в интердигестивен период, когато храна на храна липсва в дванадесетопръстника. В резултат на това лекарствата не се смесват с храна и не участват активно в процесите на храносмилането [8]. Ако таблетката или дражето са в стомаха за дълго време, ентеричното покритие се разрушава и ензимите вътре се инактивират [1].

Едно от възможните решения на този проблем е появата на фармакологичния пазар на препарати, съдържащи киселинно устойчиви ензими от растителен и гъбичен произход, които не се нуждаят от киселинно защитно покритие. Въпреки това, ефективността на киселинно-резистентната липаза от гъбичен произход е значително по-малка от панкреатиновите препарати [40]. Съгласно A.Suzuki et al. В експерименти с кучета бактериалната липаза е 75 пъти по-малко ефективна от свински - стеаторея е елиминирана чрез предписване на 240 mg бактериален ензим или 18 mg ензим от свински произход [41].

Тъй като максималният физиологичен постпрандиален прием на панкреатична липаза е приблизително 140,000 U / час в рамките на 4 часа след хранене [13], и малабсорбцията не се развива, ако повече от 5% от нормалната максимална ензимна продукция навлиза в дванадесетопръстника, около 28,000 PIU липаза за 4 часа след хранене. В момента има голям брой различни мултиензимни препарати, съдържанието на липаза в които варира значително (в рамките на 0-25000). Съответно, за корекция на стеаторея е необходимо да се използват лекарства само с високо съдържание на липаза [15]. Обаче на практика най-често се използват търговски достъпни лекарства с липазно съдържание в една таблетка (хапчета) в диапазона от 3500-6000 IU. Съответно, минималната ефективна единична доза за корекция на стеаторея ще бъде приемането на поне 5-8 хапчета или таблетки. Въпреки това, тези относителни изчисления, въпреки тяхната индикативност, не вземат предвид факта, че повечето от използваната липаза може да бъде инактивирана или неактивирана при пациенти с преобладаващо вторичен механизъм на панкреатична недостатъчност. В този случай не трябва да се говори за 5-8 хапчета, а за 20-30 за хранене, което е невъзможно по психологически причини. Така става ясно защо традиционно използваното по-малко количество екзогенно приети ензими намалява стеатореята, но не го елиминира.

Следователно, безспорно е мнението, че използването на ентерично таблетирани мултиензим панкреатинови препарати, особено в традиционни дози и ензимни препарати от растителен произход за лечение на екзокринна недостатъчност на панкреаса, е почти безполезно [18].

В допълнение към киселинното инактивиране на панкреатичните ензими, е изследвана ролята на протеолитичните ензими в липазната инактивация [15.37], но клиничното значение на този механизъм все още не е доказано. Експериментите in vitro показват, че бързото инактивиране на липаза от различни панкреатични лекарства обратно пропорционално корелира с активирането на трипсина и инхибирането на трипсина от неговия инхибитор значително увеличава продължителността на функционирането на липазата [34]. Вероятно, протеолитичното инактивиране на липаза може да бъде предотвратено чрез увеличаване на съотношението липаза / трипсин спрямо физиологичното ниво и чрез подобряване на смесването на панкреатин с протеина, съдържащ се в храната [34], който свързва трипсина, както в субстрат, така и поради естествени трипсинови инхибитори, в изобилие, съдържащи се в храни, особено зеленчукови [25]. При пациенти с алкохолен СР съотношението на протеазната активност към липазата в дуоденалния сок е високо поради значителното разпространение на трипсин и химотрипсин в панкреатичната секреция. Протеолитичната липазна инактивация при тези пациенти е по-важна в патогенезата на екзокринната недостатъчност, отколкото при нормалната функция на панкреаса. Трябва да се отбележи, че при пациенти с алкохолни СР често се използват панкреасни ензими с високо съдържание на протеази за облекчаване на болката, но това увеличава инактивирането на ендогенната липаза [24,34,42]. Този факт често се забелязва в различни публикации, където са анализирани причините за ниската ефективност на корекцията на стеаторея при пациенти с ЦП [18,34,40,42].

За да се осигури бързото и хомогенно смесване на ензими с хранителния химус, за да се предотврати интрагастралната инактивация и адекватно преминаване на стомаха в дванадесетопръстника, се създават панкреатинови ензимни препарати от ново поколение под формата на микротаблетки (креон, ликераза), чийто диаметър не надвишава 2 mm. Препаратите се покриват с ентерични покрития и се поставят в желатинови капсули. Когато се погълнат, желатиновите капсули се разтварят бързо, микросферите или микротаблетките се смесват с храна и постепенно влизат в дванадесетопръстника. Когато рН на дуоденалното съдържание е над 5.5, мембраните се разтварят и ензимите започват да действат на голяма повърхност (фиг. 1). В същото време практически се възпроизвеждат физиологичните процеси на храносмилане, когато панкреатичният сок се екскретира на порции в отговор на периодичния прием на храна от стомаха. Лекарството Creon се характеризира и с оптимално съотношение на липаза и колипазна активност, високо съдържание на карбоксилестеролипаза и фосфолипаза А2 за най-ефективно разграждане на мазнините.

Фиг. 1. Характеристики на разтворимостта на Creon микросферите, изразени като процент на освобождаване на липаза при рН 4.5 до 6.0.
(Според S.N.Atkinson, както е изменено, [11])

Така, микрокапсулирани и микроплакирани препарати могат да бъдат приписани на най-модерните мултиензимни препарати за ензимна заместителна терапия, включително такива, които отговарят на съвременните изисквания за тези препарати, формулирани въз основа на описаните по-горе експериментални, теоретични, биохимични и клинични изследвания [1, 5, 7] ]:

  • лекарствата трябва да бъдат от животински произход;
  • съдържанието на достатъчно количество ензими (съдържание на липаза за хранене до 30,000 IU);
  • присъствието на ентерично покритие;
  • равномерно и бързо смесване с храна;
  • едновременно преминаване на ензими с храна през вратаря в дванадесетопръстника;
  • бързо освобождаване на ензими в горната част на тънките черва;
  • липса на жлъчни киселини.
  • безопасност, без токсичност.

Следователно, лекарствата от първия избор при ХП с екзокринна недостатъчност могат да се считат за Креон и Панцитрат. Мезим-форте, широко използван в дози от 3-6 таблетки на ден, може да се използва само за коригиране на дисфункцията на панкреаса, която се появява, когато има грешки в храненето. Докато креон с активност от 25,000 IU липаза може напълно да замени екзокринната функция на панкреаса [10]. Панцитрат - лекарство с високо съдържание на трипсин в една капсула (от 500 до 1250 IU). В същото време, както е показано по-горе, протеазите, особено трипсина, са основните инхибитори на липаза. Известно е, че при препаратите с високо съдържание на протеази липазата се разрушава интензивно чрез протеази, съдържащи се в същия препарат [7]. Този ефект донякъде ограничава използването на панцитрат за лечение на екзокринна недостатъчност.

Съответно, лекарството, което напълно отговаря на горните изисквания и е било използвано наскоро, е високо активен мултиензимен препарат под формата на микроксисфери (Creon 10,000 и Creon 25000), покрити с ентерично покритие. Това лекарство се сравнява благоприятно с предшественика си Creon 8000 и с подобни лекарства от други производители, тъй като средният размер на мини-сферите се намалява до 1 mm. Това осигурява различна фармакокинетика, отколкото с използването на микросфери и микротаблетки, насърчава оптималното смесване с храна и съответно увеличава ефективността на лекарството средно с 25% [1]. Решението за намаляване размера на микросферите се основава на резултатите от проучвания на J.H.Meyer et al., Които показват в експеримент върху здрави доброволци, че микросферите с диаметър 1 mm са евакуирани по-бързо от стомаха, независимо от количеството храна, взета с ензима [33].

Страничните ефекти на мулти-ензимната терапия се случват рядко и обикновено не са тежки. Най-разкриващите в това отношение изследвания H.Friess et al. Използва се при здрави доброволци за 4 седмици, панкреатин в дневна доза от 360,000 (!) U липолитична активност. Според данните от проучванията авторите не само не са намерили адаптивни промени в екзо- и ендокринната функция на панкреаса, променят размера му, но и не са забелязали значими странични ефекти [20], което отново характеризира препаратите на панкреатина като доста безопасни.

Трябва да се приписват редките възможни странични ефекти, които възникват при приемането на мултиензимни препарати [7]: болезнени усещания в устната кухина; дразнене на кожата в перианалната област; абдоминален дискомфорт; хиперурикемия; алергични реакции; нарушаване на абсорбцията на фолиева киселина (образуване на комплекси). Най-тежкото усложнение, произтичащо от продължителната употреба на много високи дози мултиензимни препарати, е фиброза на крайния илеум и десния дебел или фиброзна колонопатия.

Въпреки, че патогенезата му все още не е известна, появата на тази нозология ясно се свързва с продължителното приемане на високи дози от мултиензимни препарати, надвишаващи 50 000 IU липаза на 1 kg тегло на ден [12]. Преди установяването на тази връзка бяха докладвани само около 60 случая за всички страни. Фиброзната колонопатия се проявява най-често чрез метеоризъм и синдром на коремната болка, рентгенографиите показват удебеляване на чревната стена и стесняване на чревния лумен. Когато биопсията се определя от изразения растеж в субмукозния слой на зрялата фиброзна тъкан. Смята се, че това ятрогенно усложнение се дължи на съполимери на метакрилова киселина, които са компоненти на ентеричните покрития на повечето мултиензимни препарати. Тъй като ентеричното покритие в Kreon се състои от хидроксипропилметилцелулоза, неговото прилагане е по-безопасно [35].

Стратегията на ензимната заместителна терапия.
Лечението на екзокринна недостатъчност на панкреаса е сложно и включва специфична хранителна корекция, етиотропна и заместваща терапия на екзокринна недостатъчност, както и симптоматични средства. Етиотропното лечение на ХП с екзокринна панкреатична недостатъчност е важно само при някои етиологични форми на СР. Това е така, защото с развитието на панкреатична недостатъчност се губи до 90% от функциониращия екзокринен панкреатичен паренхим, а етиотропната терапия е насочена главно към предотвратяване прогресията на заболяването с максимално запазване на оставащия функционален паренхим, особено на ендокринния апарат на панкреаса. Класически примери на етиотропни подходи за терапия са елиминирането на приема на алкохол при пациенти с алкохолна СР, кортикостероидна терапия при автоимунни СР. Възможно е провеждане на хирургично лечение при пациенти с жлъчнокаменна болест, клапанно изчисление на Vateri зърното, цикатрична стеноза на сфинктера на Oddi и други форми на обструктивна CP. Във връзка с други причини за CP, етиотропната терапия не е развита или не е ефективна на този етап от заболяването.

Хранителната поддръжка се състои от общи препоръки: елиминиране на алкохол и тютюн, независимо от етиологията на заболяването, високо съдържание на протеини в храната (до 150 г / ден), 50% намаление на количеството мазнини в храната. Препоръчват се средно-верижни триглицериди, моно- и полиненаситени мастни киселини, които са по-лесно смилаеми чрез панкреатична липаза и се абсорбират без образуването на мицели. Хранителната дажба е обогатена с витамини, предимно мастноразтворими. Препоръчва се приемането на витаминно-минерални комплекси, съдържащи високи дози витамини и микроелементи с антиоксидантни свойства. При пациенти с развитие на трофологична недостатъчност, в зависимост от тежестта на състоянието, се предписва парентерално, ентерално или комбинирано хранене.

Ензимните препарати за ХП с екзокринна недостатъчност се предписват за цял живот, но дозата може да варира в зависимост от много фактори, включително диетата на пациента. Така, решението за избора на дозата на ензимния препарат трябва да се взема индивидуално за всеки пациент. Ние вярваме, че при избора на концентрация на активността на ензимите, които съставляват препарата, може да се ръководи от данните за активността на фекалната еластаза, намаляването на съдържанието на което показва тежестта на екзокринната панкреатична недостатъчност. Понастоящем еластазният тест е най-информативен за неинвазивните методи за диагностициране на екзокринната панкреатична недостатъчност и в същото време е широко разпространен. Редица наши проучвания, при които се използва методът за избор на дозата на мултиензимния препарат при пациенти с хроничен панкреатит, показаха клиничната целесъобразност за насочване на нивото на фекална еластаза при избора на първична доза [5, 6]. В зависимост от нивото на екзокринна недостатъчност, диагностицирана по данни от еластазния тест, се предписва диференцирана мултиензимна терапия (Таблица 2). Според табличните данни на пациенти с ЦП с нормална екзокринна панкреатична функция може да бъде предписан курс на Креон в доза до 50 000 IU липазна активност на ден, за да се коригират симптомите на диспепсия, с газове и синдром на коремна болка. Пациенти с екзокринна недостатъчност се препоръчват по-високи начални дози от мултиензимни препарати.

Таблица 2.
Препоръки за избор на дозата на мултиензимния препарат * при пациенти с ЦП в съответствие с данните от фекална еластаза

Забележка: * само за микрокапсулирани препарати от панкреатин с ентеритно покритие (креон, ликераза)

Тъй като по-голямата част от пациентите с панкреатит с екзокринна недостатъчност, следват диета, придържайки се към препоръката за честа дробна храна, те, като правило, всички ястия са еквивалентни, и можете да приемате ензими според схемата, показана в таблица 2. Ако диетата на пациента се състои от 3 храна и 2-3 междинни, се препоръчва да се вземе Креон до 30 000 IU липаза в основните хранения и от 10 000 до 20 000 IU до междинно, в зависимост от степента на екзокринна недостатъчност на панкреаса. За да се постигне максимален ефект, ензимните препарати трябва да се приемат в самото начало на хранене и, ако е възможно, да се фракционират по време на хранене (когато се приема повече от 1 капсула).

Въпреки правилния избор на ензимния препарат за заместителна терапия и неговата начална доза, последният често трябва да се коригира, както поради възможната му неефективност, така и поради ефективността му, за да се опита да намали дневната доза, за да се постигне по-икономичен терапевтичен режим. За тази цел пациентите трябва да бъдат инструктирани подробно за режима на лечение, тъй като за да се осигури оптимален ефект на лекарствата, са необходими определени усилия от страна на пациентите - стриктно прилагане на дадените от тях препоръки. Ето защо наскоро се отдава голямо значение на постигането на съответствие - добро сътрудничество между лекар и пациент. Алгоритъмът за предписване на мултиензимни препарати при пациенти с ЦП с екзокринна недостатъчност е представен подробно на фигура 2.

При клинично тежка панкреатична недостатъчност обикновено не е възможно напълно да се елиминира стеатореята дори при високи дози на лекарства, следователно критерият за адекватността на избраната доза храносмилателни ензими е увеличаване на телесното тегло, нормализиране на изпражненията (по-малко от 3 пъти на ден), намаляване на газове.

Фиг. 2. Алтернативна заместителна терапия.

Причините за неефективността на ензимната заместителна терапия могат да бъдат както следва:

- неправилна диагноза;
- наличието на съпътстваща ПП патология, синдрома на теглото на малабсорбцията и изискващи специфично лечение (целиакия, възпалително заболяване на червата, тиреотоксикоза, хелминтни инвазии и др.);
- прилагане на панкреатинови препарати, които нямат киселинно-защитна мембрана (Kirschner pancreal) без блокери на стомашна секреция;
- прилагане на таблетки панкреатин в таблетки в ентерично покритие (асинхронен гастродуоденальен транспорт);
- администриране на съдържащи жлъчка лекарства, които повишават перисталтиката и причиняват осмотична диария;
- назначаването на недостатъчно ниски дози ензими (включително микрокапсулирани) за намаляване на общите разходи за лечение;
- нарушение на спазването (нарушения в диетата, произволни промени в дозите, време и честота на приемане на мултиензимни препарати),
- недостатъчно отчитане на възможните механизми, водещи до вторична панкреатична недостатъчност (стомашна свръхсекреция с KDP подкиселяване, чернодробна цироза, синдром на бактериален свръхрастеж, хипермоторни чревни нарушения, пост-стомашни нарушения и др.).

При някои пациенти със синдрома на екзокринната панкреатична недостатъчност се ускорява преминаването на съдържанието през червата, което изисква предписване на лекарства, които отслабват чревната подвижност (imodium, duspatalin и др.). За симптоматични цели могат да се приложат кратки курсове на свързващи и обвиващи агенти. Трябва да се помни, че чревната подвижност много често се нарушава при пациенти със захарен диабет и при пациенти, претърпели ваготомия (и в двата случая при пациенти със СР, за съжаление, не рядко), освен това често има синдром на прекомерен бактериален растеж, намаляващ ефективността на мултиензимната заместителна терапия. 32]. Поради това се смята, че за най-адекватното лечение на екзокринна недостатъчност е необходимо да се включат лекарства в терапевтичния комплекс, които премахват разстройствата на чревната микробиоценоза (про и пребиотици) [9]. Предпочитание трябва да се даде на лекарства с пребиотични свойства, които, за разлика от пробиотиците, стимулират растежа на собствената му микрофлора, която не предизвиква допълнително антигенно натоварване върху тялото [2].

Както отбелязахме по-рано, ниските стойности на интрадуоденалното рН водят до инактивиране на мултиензимни препарати, взети с цел заместване. Дори в случай на получаване на креонови микросфери с интрадуоденальни стойности на рН под 4, ентеричното покритие ще се разтвори само в проксималната йенунум, което няма да доведе до адекватна корекция на малдигестията. В допълнение, при ниско дуоденално рН, концентрацията на мицели и липиди на жлъчната киселина намалява, което причинява утаяване на жлъчните киселини дори при нормална постпрандиална жлъчна секреция при пациенти с екзокринна недостатъчност на панкреаса. Следователно, за да се постигне максимален терапевтичен ефект на ензимите, се препоръчва да се комбинира приема им с антиациди, хистамин Н2-рецепторни блокери или инхибитори на протонната помпа и дозите и схемата на тези лекарства се подбират индивидуално. Рядко се постига пълно намаляване на стеатореята на фона на употребата на тези лекарства, въпреки че рН на стомаха и на дуоденалната киселина се поддържат при рН 5 за дълго време [37]. Ако хистамин Н2 рецепторните блокери не са ефективни при спиране на стеатореята, е показано използването на инхибитори на протонната помпа [21], които вече са доказани в комплексната терапия на екзокринната панкреатична недостатъчност [4, 17.39]. Според Е.П. DiMagno в случай на неуспех на ензимна заместителна терапия (поглъщане до 90 000 IU липаза на хранене) по отношение на стеаторея, въвеждането на омепразол в комплексна терапия увеличава абсорбцията на мазнини с 40% [17]. Според нашите данни [4], при пациенти с тежка екзогенна панкреатична недостатъчност, резистентни на висока доза Креон терапия, съвременен инхибитор на протонната помпа, рабепразол, целта на който води до намаляване на стеатореята, диария и метеоризъм, е по-ефективен, отколкото при 70% от пациентите. и при някои пациенти дозата на мултиензимния препарат се намалява.

В заключение следва да се отбележи, че лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност остава предизвикателство, изисква интегриран подход; при избора на схема на консервативно лечение е необходим индивидуален подход във всеки отделен случай, като се вземат предвид степента на екзокринна и трофологична недостатъчност, тежестта на абдоминалния синдром на болката и ендокринните нарушения. Галеничните форми на ензимни препарати, разработени през последните години, които значително подобряват смесването и сегрегацията на протеази и липази директно към техните субстрати, значително подобряват качеството на заместващата терапия за панкреатична недостатъчност. Използването на предварително оформени мултиензимни таблетки, защитаващи препарата от солна киселина в стомаха, е практически безполезно; Само лекарства от последно поколение, съдържащи миникросфери на панкреатин, покрити с ентерично покритие, надеждно и в зависимост от дозата намаляват стеатореята. Познаването на принципите на ензимна заместителна терапия от практикуващ лекар определя адекватността на предписаното лечение и прогнозата за протичането на заболяването.