Диагностика на хроничен панкреатит: изследователски методи

Диагнозата на хроничния панкреатит се състои от основни и допълнителни методи.

Как може да се идентифицира панкреатит? Когато се наблюдава върху кожата на пациент с хроничен панкреатит, хеморагични обриви могат да се видят под формата на пурпурно оцветени капчици с размери до 1 - 4 mm. Това са точковите ангиоми, които възникват по време на протеолизата - разрушителното действие върху капилярите на панкреатичните ензими, които се освобождават в кръвта по време на обостряне на процеса (синдром на Тужилин).

След преглед, определете обективни симптоми на панкреатит:

1. Desjardin Symptom - болката се определя от палпацията в панкретичната точка на Desjardin (проекция на главата на панкреаса), която се намира на 4-6 сантиметра от пъпа по линията, свързваща дясната аксиларна кухина с пъпа.

2. Симптом Chauffard - разкрива болка в областта на Chaffar (проекция на главата на панкреаса), разположена на 5-6 сантиметра над пъпа от дясната страна между ситекторите на ъгъла на пъпната връв и средната линия на тялото.

3. Симптом Mayo-Robson - болката се определя в точката на Mayo-Robson, проекцията на опашката на панкреаса, на границата на средната и външната трета част от линията през пъпа, лявата арка и лявата аксиларна област. В същото време болката може да се определи в зоната на Майо-Робсън, левия реберно-вертебрален ъгъл.

4. Симптом Gubergritsa-Skulsky - палпиране болезнено по протежение на линията, свързваща главата и опашката.

5. Симптомът на Гротта - вляво от пъпа в проекцията на панкреаса се определя от хипотрофните промени на подкожната мастна тъкан.

6. Симптом Myussi - Георгиевски - положителен phrenicus - симптом вляво.

7. Симптомът на Кач е симптом на панкреатит, при който палпацията е болезнена в проекцията на напречните процеси на десния T1X-TX1 и на левия ТVIII-TIX гръден прешлен.

8. Симптомът на възкресението - в проекцията на панкреаса не се определя от пулсацията на коремната аорта.

След инспекцията е необходимо да се зададат редица задължителни методи за изследване, както и тестове за панкреатит. Лаборатория веднъж изследвана:

1. Пълната кръвна картина може да покаже възпалителни промени (левкоцитоза, левоцитна лява смяна, ESR ускорение)

2. Биохимичен анализ на кръвта (общ билирубин и неговите фракции, ACT, ALT, алкална фосфатаза, GGTP, амилаза, липаза, глюкоза, общ калций, протеинограма):

• Амилазният тест за обостряне на хроничния панкреатит показва повишаване на нивото на амилаза в кръвта 2 до 3 часа след началото на рецидива и се провежда за 2 до 6 дни. Хиперамалаземията повече от 6 дни показва развитието на усложнения (образуването на панкреатична псевдоциста);
• по-голяма специфичност има липазен тест. Нивото на липаза в кръвта се увеличава 5 - 9 пъти от 4 дни от началото на обострянето и продължава до 10 дни.

3. Анализът на урината определя възпалителни промени.

4. Диастазата в урината се увеличава пряко пропорционално на повишаването на нивото на амилазата в кръвта. Още в първите часове на рецидив, неговото ниво може да достигне 100-200 стандарти.

5. В копрограмата, стеаторея (присъствието на повече от 5 грама неутрална мазнина в изпражненията при консумация на 100 грама мазнини в дневната дажба), се определят креатория (изпражнения на мускулни влакна с напречно набраздяване) и амилорея (поява на скорбяла в изпражненията).

Задължителният инструментален метод на изследване включва:

1. Преглед на рентгенографията на органите на коремната кухина може да разкрие камъни и калцификация на панкреатичния паренхим.

2. Ултрасонографията на коремните органи се извършва веднъж, наблюдението на ултразвука на панкреаса се повтаря, след като възпалението спадне.

Основните, постоянно възникващи ехографски признаци на хроничен панкреатит включват:

• промяна в размера на панкреаса (увеличаване на острия стадий, нормализиране на размера в стадия на ремисия, намаляване на размера му с дълъг ход на панкреатит с появата на фиброза);
• повишаване на ехоструктурата, която е хомогенна (тип I), хетерогенна (тип II) или хетерогенна (тип III). Често при приключване на функционалист, такива промени в ехоструктурата могат да бъдат описани като „дифузни промени в панкреаса”;
• контурът на панкреаса става назъбен, неравномерен, но очевидно ограничен.

Може да има редица допълнителни ехографски признаци за наличие на хроничен панкреатит: откриване на панкреатични кисти, разширяване на дукталната система и Wirsung канал, по-специално дуодено- и гастростаза, изливане в коремната кухина, наличие на калцинации, признаци на компресия на долната вена кава.

3. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), която помага да се идентифицират индиректните признаци на увреждане на панкреаса чрез промяна на отточната система на жлезата.

От лабораторни изследователски методи може да се наложи да се проведе:

1. Тестът на еластазата - чрез метод ELISA, се определя увеличение на нивото на еластаза-1 в кръвта, което се поддържа по-дълго от увеличаването на липазата и амилазата.

2. Откриване на маркер за туморен растеж (СА 19.9).

3. Откриване на възпалителни цитокини (интерлевкини 1, 8, фактор на туморна некроза)

4. Определяне на коагулограма.

5. Тест за глюкозна толерантност.

За идентифициране на дефицита на екзокринната функция на панкреаса изпълнява:

1. Определяне на еластаза-1 в изпражненията с помощта на ензимен имуноанализ. Лека и умерена степен на екзокринна панкреатична недостатъчност се определя, когато съдържанието на 1 грам фекалии е от 100 до 200 μg еластаза -1, тежка степен е по-малка от 100 μg еластаза - 1 на 1 грам фекалии.

2. Тестът на bentiramine е положителен, когато обострянето на хроничния панкреатит, т.е. 6 часа след приложението на лекарството, се отделя с урината по-малко от 50% от bentiramine.

3. Лунд - тест, тест за секретин-панкреас и нишесте, даващ положителни резултати при обостряне на панкреатита.

За да се определи интрасекреторната недостатъчност на панкреаса се извършва:

1. Определяне на нивото на кръвната глюкоза (хипогликемия на гладно се наблюдава в началото на заболяването), на празен стомах и / или постпрандиал (след хранене) повишаване на кръвната захар се отбелязва по-нататък постоянно или по време на периоди на обостряне на панкреетит.

2. Може също да се наложи провеждане на тест за глюкозен толеранс, за да се определят нивата на С-пептид и глюкагон в кръвта.

Понякога от допълнителните инструментални изследователски методи:

1. Спирална компютърна томография, разкриваща редица промени в хроничния панкреатит: контурите на панкреаса се определят дифузно неравномерно, размерът на тялото се увеличава или намалява в зависимост от формата на заболяването.

2. Проучване на рентгеновите лъчи на органите на гръдния кош може да определи ограничението на подвижността на диафрагмения купол, високото разположение на левия диафрагмен купол, нередовността и неясността на диафрагмения контур и появата на излив в лявата плеврална кухина.

3. FEGD с визуализация на главната дуоденална папила разкрива вероятните признаци на възпалителен процес в панкреаса и понякога причините за неговото развитие. Изпъкналостта на задната стена на тялото на стомаха може да означава увеличение на размера на панкреаса. Появата на язви на стомашната лигавица и дванадесетопръстника, развитието на рефлуксен езофагит често съпътства хода на хроничния панкреатит. При вторичен панкреатит могат да бъдат идентифицирани промени в жлъчните пътища, като хиперемия и оток на дуоденалната лигавица, дискинезия на постбулбарната част на тънките черва, болка по време на дуоденоскоп в постбулбарната част на дванадесетопръстника.

4. Също така е възможно да се извърши лапароскопия с таргетна биопсия на панкреаса, по-често ангиография чрез метода на целиаграфия, радионуклидна холецистография или по-рядко диагностична лапаротомия.

Точки на панкреаса

С увеличаване на размера на панкреаса е възможно пробване с пръсти. Това става чрез поставяне на пациента хоризонтално на празен стомах или след прилагане на клизма. Пръстите са поставени на няколко сантиметра над долния край на стомаха. Когато пациентът издишва, пръстите потъват по-дълбоко и без да спират, се плъзгат към задната коремна стена. Когато се увеличи, се усеща като нишка, която ви позволява да откривате определени болезнени области и точки.

Ако има проблеми, следните точки на панкреаса са осезаеми:

• Desjardins - разположени на три сантиметра вдясно и леко нагоре от пъпа. Болезненост в това място показва наличието на проблеми в луковицата на дванадесетопръстника и главата на жлезата.
• Point Mayo-Robron - намира се в горния ляв квадрат на корема. Болестта е характерна, когато има проблеми с опашката на органа.
• Кача - разположен на външния край на коремната коремна област няколко сантиметра над пъпа. Болестта показва проблеми с органа, по-специално с тялото и опашката.
• Точката Male-Ki е разположена под ребрата, на линията на мускула на ректуса на корема отляво.
• Губернаторът е разположен симетрично на точката Decardin отляво.

Зони на панкреаса

Чувството ви позволява да откривате следните болезнени области на панкреаса:

• Chauffard - разположен на въображаема линия между пъпа и аксиларната кухина от дясната страна. Болезнените усещания показват проблеми с панкреаса, дванадесетопръстника и общия поток на жлъчката.
• Yanovera се намира на хоризонтална линия, която минава през пъпа, и също така обхваща площ от 3-5 см вляво от нея.
• Хубергрица-Скулски е сходна по местоположение с зоната на Шофард, но е отляво. Болестта е сигнал за проблеми с тялото.

Точките на проекция на панкреаса

В зависимост от източниците на кръвоснабдяване, панкреасът е разделен на три части:

• Глава - снабдена с клони на мезентериалната артерия.
• Тялото се доставя основно от далачната артерия.
• Опашка - снабдена с клони на слезката или лявата гастроепиполна артерия.

Когато се гледа в хоризонтална равнина, проекцията на панкреаса изглежда асиметрична в повечето случаи - главата е по-висока и тялото и опашката са малко по-ниски. Органът се прожектира върху коремната стена в епигастралната, пъпната и подкостната област.

Как се проявява симптомите на Майо Робсън при панкреатит?

Панкреатит е често срещано заболяване. Всяка година около 50 хиляди души в Русия се обръщат към гастроентеролозите със симптоми на остро възпаление на панкреаса. Основните причини за развитието на патологията остават алкохолизъм и жлъчнокаменна болест. Диагнозата на заболяването включва преглед на пациента, инструментални и лабораторни техники. По време на прегледа на пациента, лекарят може да приложи съществуващите авторски методи за диагностициране на заболяването, като фиксира симптомите, които се проявяват у пациента. В статията ще разкажем за симптом на Майо Робсън, който показва развитието на панкреатит и може да помогне на лекаря при правилната диагноза.

Симптом Майо Робсън: същността на техниката

Преди появата на диагностично оборудване, палпацията (органната палпация) е основният метод за определяне на възпаление на панкреаса. Методът на палпиране се прилага от средата на ХХ век до наши дни, увеличавайки точността на поставената от лекаря диагноза. Един от неговите разновидности е методът на Майо Робсън. Техниката е кръстена на създателя му, английския хирург Артър Уилям Майо-Робсън, който изучава болестите на вътрешните органи, включително на панкреаса.

Не е възможно да се изследва здрав панкреас. Когато органът се възпали, болката възниква, когато се прилага натиск в определени области, като точката на Мейо Робсън, Desjardins, Kacha и др. Чрез промяна на естеството на болката, лекарят може да разбере каква е болестта и кой етап от развитието е.

Как се проявява симптоматиката на Майо Робсън?

Болка при натискане на точката Mayo Robson се появява с развитието на остър панкреатит. Трябва да се отбележи, че методът работи само в 45% от случаите.

Как да намерим правилната точка?

Когато натискате точката на Майо Робсън, пациент с панкреатит изпитва остра болка. Диагностичният метод се основава на това. Но за да го използвате, лекарят трябва правилно да определи местоположението на точката:

• първо трябва да определите точката А, тя се намира в средата на най-долния ляв ръб;
• Точка Б е в пъпа;
• въображаема линия свързва точките А и В;
• линия психически разделена на 3 части;
• точката, разположена на границата между част 2 и 3, е желаната.

При увреждане на жлезата на опашката, болката ще бъде дадена на гърба или коремната стена. За други лезии на органите методът няма да бъде информативен.

Други техники

В допълнение към симптомите Майо Робсън, с панкреатит за диагностициране на заболяването, се ръководят от други прояви. Разгледайте ги по-подробно.

Синдром на Мондор: синини с различна големина и локализация се появяват в тялото на пациента с остро заболяване. На кожата на лицето могат да се появят дори синини. Тяхната поява се обяснява с факта, че по време на възпаление на панкреаса се отделя токсини в кръвта и след това в дермалните слоеве. В този случай, човек се чувства силна болка в корема.

Симптом Кача: позволява да се определи наличието на панкреатит в хронична форма. При натискане на точката Кача, която се намира в зоната на 8-ия гръден прешлен, се появяват болезнени усещания. Болката може да бъде толкова тежка, че пациентът не позволява на лекаря да извърши допълнителни изследвания.

Раздолски синдром: прояви се наблюдават в тежката фаза на заболяването, когато възникне възпаление на перитонеума. В случай на лек ход на патологичния процес, методът може да бъде неинформативен. Тя се проявява с остри болки в корема при подслушване с върховете на пръстите по кожата в областта на възпалената жлеза.

Прочетете: какви функции притежава диета 5 за панкреатит.

Синдром на Kerté: пациентът усеща силна болка при палпиране на корема в областта, разположена на 5 сантиметра над пъпа. Симптоми се наблюдават при приблизително 6 от 10 пациенти с остър панкреатит.

Всички гореспоменати симптоми могат да се използват от гастроентеролог като помощно средство при диагностицирането на заболяването. Тяхната употреба не изисква наличието и използването на специално оборудване и реактиви, е на разположение на всеки лекар във всяка медицинска институция.

Диагностика на патологията

Лабораторни и инструментални техники могат да се използват за диагностициране на заболяването в лечебните заведения. За лаборатория:

• пълна кръвна картина (оценка на нивото на левкоцитите и ESR);
• биохимичен анализ на кръв и урина;
• копрограма (по време на проучването се оценява способността на даден орган да синтезира храносмилателни ензими);
• проби, които оценяват функционирането на жлезата и производството на ензими от него (тест Лунд, тест за метионин);
• проби за оценка на способността на организма да синтезира инсулин (тест за глюкозен толеранс).

Съветваме ви да разберете защо има подуване на корема.

Прочетете: поради появата на повръщане при панкреатит.

Сред инструменталните методи за диагностика на заболяването се използват:

• Ултразвуково изследване на панкреаса;
• EGD;
• радиографско изследване;
• endoultrasonografiya;
• КТ;
• MRI;
• биопсия на тъкан на жлеза.

Инструменталните и лабораторни методи позволяват да се получи по-точна информация и в комбинация с резултатите от изследването и интервюто с пациента - да се разграничи панкреатит от други заболявания на стомашно-чревния тракт и да се направи точна диагноза.

статии

Хроничен панкреатит

Клинична картина

1. Болестен синдром - водещ признак на СР. Болката изглежда доста рано. С локализацията на възпалителния процес в областта на главата на панкреаса се усеща болка в епигастриума главно в дясно, в десния хипохондрий, излъчващ се в областта на гръбначния стълб VI-XI. С участието на тялото на панкреаса в възпалителния процес, болката се локализира в епигастриума, с лезия на опашката - в левия хипохондрий, с болка, излъчваща се наляво и нагоре от VI гръдния до лумбалния прешлен.

При тотално увреждане на панкреаса болката се локализира в цялата горна половина на корема и има заобикалящ характер.

Най-често болката се появява след тежка храна, особено след мазни, пържени храни, алкохол, шоколад.

Много често болката се появява на празен стомах или 3-4 часа след хранене, което изисква диференциална диагноза с язва на дванадесетопръстника. Когато гладувате, болката намалява, така че много пациенти ядат малко и следователно губят тегло.

Има определен дневен ритъм на болки: преди обяд болките не се притесняват много, след обяда те се усилват (или се появяват, ако не бяха преди това) и достигат най-голяма интензивност до вечерта.

Болките могат да бъдат притискащи, парещи, скучни, много по-изразени, когато лежите и намалявате, когато седите с наклонено тяло. При изразено обостряне на хроничния панкреатит и остър болен синдром, пациентът приема принудително положение - седнало с краката, свити в коленете до корема.

Палпирането на корема определя следните болезнени зони и точки.

• Зоната на Шафард - между вертикалната линия, минаваща през пъпа и ситектория на ъгъла, образуван от вертикалните и хоризонталните линии, минаващи през пъпа. Болезнеността в тази зона е най-характерна за локализацията на възпалението в главата на панкреаса;
• зоната Губергрицки-Скулски е подобна на зоната на Шофард, но е отляво. Болезненост в тази област е характерна за локализацията на възпалението в панкреатичното тяло;
• Desjardins point - намира се на 6 см над пъпа по протежение на линията, свързваща пъпа с дясната аксиларна депресия. Болестта в този момент е характерна за локализацията на възпалението в областта на главата на панкреаса;
• Point Gubergritsa - подобно на Desjardins Point, но се намира вляво. Болестта в този момент се наблюдава при възпаление на опашката на панкреаса;
• Точката на Майо-Робсън е разположена на границата на външната и средната трета от линията, свързваща пъпа и средата на лявата крайбрежна арка. Болестта в този момент е характерна за възпаление на опашката на панкреаса;
• областта на ребро-прешленния ъгъл вляво - с възпаление на тялото и опашката на панкреаса.

При много пациенти се определя положителен знак на пещерата - атрофия на панкреатичната мастна тъкан в областта на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена. Може да има симптом на "червени капчици" - наличието на червени петна по кожата на корема, гърдите, гърба, както и кафявия цвят на кожата над панкреаса.

2. Диспептичен синдром (панкреатична диспепсия) е доста характерен за ХП, особено често се изразява в случай на обостряне или тежко протичане на заболяването. Диспептичният синдром се проявява чрез повишено слюноотделяне, оригване с въздух или консумирана храна, гадене, повръщане, загуба на апетит, отвращение към мазни храни, подуване на корема.

3. Загуба на тегло - се развива поради ограничения в храната (намалява болката по време на гладно), както и поради нарушение на функцията на екзокрин панкреаса и чревната абсорбция. Загубата на тегло също допринася за намаляване на апетита. Понижението на телесното тегло е особено изразено при тежки форми на СР и е съпроводено с обща слабост, замаяност.

4. Панкреатогенна диария и синдроми на недостатъчно храносмилане и абсорбция са характерни за тежки и дълготрайни форми на СР с изразено нарушение на екзокринната функция на панкреаса. Диария поради нарушения на секрецията на панкреасни ензими и чревно храносмилане. Анормалният състав на химуса дразни червата и причинява появата на диария (A. Ya. Gubergrits, 1984). Нарушаването на стомашно-чревната хормонална секреция също е важно. Характеризира се с освобождаването на големи количества фетиден фетиш с мазен блясък (стеаторея) и парчета несмляна храна.

Основните причини за стеаторея са:

• разрушаване на ацинарни клетки на панкреаса и намаляване на синтеза и секреция на панкреатична липаза;
• обтурация на дукталната система и нарушена секреция на панкреаса в дванадесетопръстника;
• намаляване на секрецията на бикарбонат от дуктални клетки на жлезата, намаляване на рН на съдържанието на дванадесетопръстника и денатуриране на липаза при тези условия;
• утаяване на жлъчните киселини поради намаляване на рН в дванадесетопръстника.

При тежки форми на СР се развиват синдроми на малдигестията и малабсорбцията, което води до намаляване на телесното тегло, сухота и увреждане на кожата, хиповитаминоза (по-специално липса на витамини А, D, Е, К и др.), Дехидратация, електролитни нарушения (намаляване на нивата на натриево кръв). калий, хлориди, калций), анемия; мазнини, нишесте, неразградени мускулни влакна се намират в изпражненията.

5. Ендокринната недостатъчност - проявява се със захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс (виж "захарен диабет").

6. Палпиращата панкреаса. Според А. Я. Губергрица (1984), болният панкреас се палпира в СР в почти 50% от случаите под формата на хоризонтален, уплътнен, рязко болезнен корд, разположен на 4-5 см над пъпа или на 2-3 см над по-голямото изкривяване на стомаха., Палпацията на панкреасната болка може да излъчва към гърба.

Клинични форми

1. Латентна (безболезнена) форма - наблюдавана при приблизително 5% от пациентите и има следните клинични характеристики:

• болка отсъстваща или лека;
• понякога пациентите се нарушават от неинтензивни диспептични нарушения (гадене, оригване, консумирана храна, загуба на апетит);
• понякога се появяват диария или каша;
• лабораторните тестове показват нарушения на външната или вътрешносекреторната функция на панкреаса;
• систематично копрологично изследване разкри стеаторея, креатореа, амилорея.

2. Хронична рецидивираща (болка) форма - се наблюдава при 55-60% от пациентите и се характеризира с рецидивиращи пристъпи на интензивни херпес и / или локализирани в епигастриума, ляво хипохондрия. По време на обостряне настъпва повръщане, има увеличение и подуване на панкреаса (според ултразвук и рентгенография), а съдържанието на а-амилаза в кръвта и урината се увеличава.

3. Псевдотуморна (иктерична) форма - среща се при 10% от пациентите, по-често при мъжете. В тази форма възпалителният процес се локализира в главата на панкреаса, което води до увеличаване и свиване на общия жлъчен канал. Основните клинични признаци са:

• жълтеница;
• сърбеж;
• епигастрална болка, по-надясно;
• диспептични нарушения (поради екзокринна недостатъчност);
• тъмна урина;
• избелени изпражнения;
• значителна загуба на тегло;
• увеличена главата на панкреаса (обикновено се определя чрез ултразвук).

4. Хроничен панкреатит с постоянна болка. Тази форма се характеризира с постоянна болка в горната част на корема, излъчваща се към гърба, загуба на апетит, загуба на тегло, нестабилна изпражнения, метеоризъм. Увеличеният уплътнен панкреас може да бъде осезаем.

5. Склерозираща форма на хроничен панкреатит. Тази форма се характеризира с болка в горната част на корема, утежнена след хранене; слаб апетит; гадене; диария; загуба на тегло; тежко нарушение на екзокринни и ендокринни функции на панкреаса. С ултразвук се определят ясно изразено уплътняване и намаляване на размера на панкреаса.

Степени на тежест

Лесното протичане се характеризира със следните характеристики:

• екзацербации са редки (1-2 пъти в годината) и кратко, бързо спират;
• синдром на умерена болка;
• от влошаване на състоянието пациентът се чувства задоволителен;
• няма загуба на тегло;
• функцията на панкреаса не е нарушена;
• скатологичен анализ е нормален.

Курсът със средна тежест има следните критерии:

• екзацербации се наблюдават 3-4 пъти в годината, възникват с типичен дългосрочен синдром на болка;
• се открива панкреатична хиперферметемия;
• определят се умерено намаляване на екзокринната функция на панкреаса и загуба на тегло;
• Отбелязани са стеаторея, креаторея, аминера.

Тежък хроничен панкреатит се характеризира с:

• чести и продължителни обостряния с постоянна болка и тежки диспептични синдроми;
• "Панкреатична" диария;
• спад на телесното тегло до прогресивно изтощение;
• тежки нарушения на екзокринната функция на панкреаса;
• усложнения (захарен диабет, псевдокисти и панкреатични кисти, обструкция на общия жлъчен канал, частична стеноза на дванадесетопръстника чрез увеличена глава на панкреаса, перипанкреатит и др.).

Хроничен панкреатит. Етиология, патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

Хроничният панкреатит е прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса, съпроводено с ясно изразено нарушение на функцията му. Заболяването настъпва с периодични обостряния на фона на непълни ремисии.

Етиология. Най-честите причини за хроничен панкреатит са заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища (хепатит, цироза, холецистит, холангит, дуоденит, пептична язва, особено язви, проникващи в панкреаса). Хроничен панкреатит възниква при почти 30% от пациентите, подложени на холецистектомия. Наред с други причини, трябва да се отбележат хранителни нарушения и промени в метаболизма на мазнините (хранителни грешки, алкохолизъм); интоксикация, отравяне; промени в дукталната система на панкреаса (първични тумори, стриктури, епителна метаплазия на екскреторните канали); затворени наранявания на панкреаса; остри и хронични инфекции. Причинители на ангина, грип, коремен тиф, скарлатина, хепатит, туберкулоза, малария, сифилис и др. Могат да служат като инфекциозни източници.

Съществена роля в патогенезата на хроничния панкреатит играе интраорганната активация на ензими (протеази и липази), които увреждат тъканите на жлезите. Предразполагащ момент за развитието на хроничния панкреатит е стагнацията на тайната, причинена от механично препятствие в неговите отделителни канали. Най-значимо е наличието при пациенти с дуоденит и дефицит на Оди от сфинктера. Известна е ролята на жлъчката при появата на панкреатит. Смята се, че жлъчните киселини причиняват коагулативна некроза на жлезата. В допълнение, жлъчката съдържа лецитин, който под въздействието на панкреатичната фосфолипаза А се превръща в лизолецитин, което води до самосмилане на панкреаса.

В резултат на комплексен комплекс от взаимодействия се образуват дифузни или фокални възпалителни, некротични и атрофични промени на панкреаса с растеж на съединителна тъкан. Наред с тези процеси се наблюдава регенерация на органа под формата на отделни участъци от хиперплазия с образуването на аденом.

Патогенеза. Хроничният панкреатит води до тежки нарушения на абсорбцията и париеталното храносмилане, нарушаване на метаболизма на протеини, мазнини и въглехидрати. На първо място, се откриват признаци на загуба на липаза на панкреаса - около 70% от хранителните мазнини остават неизползвани, след това метаболизмът на мазнините се нарушава, което се проявява с метеоризъм, полифекалия, стеаторея (обилно, необработено гниене). Нарушаването на протеиновия метаболизъм води до хипопротеинемия, намаляване на съдържанието на албумин и повишаване нивото на гама 1 и гама-2 глобулинови фракции.

Хроничният панкреатит най-често започва с дисталната част на жлезата и прогресивно се разпространява до близкия; следователно, екскреторните заболявания се развиват бавно и рядко помагат за диагностициране в началния стадий на заболяването. Отбелязани са смъртта на островния апарат и компенсаторно увеличение на проксималната жлеза. Алкохолът предизвиква рязко намаляване на панкреатичната секреция и предразполага към рефлукс на дуоденалното съдържание в набъбването на зърното на Vater.

Когато налягането в дукталната система на панкреаса се повиши, значителна част от неговия сок се абсорбира в кръвта, което причинява ензимна токсичност и може да доведе до увреждане на мозъчната тъкан, миокарда, белите дробове, черния дроб, бъбреците.

Патологична анатомия. В процеса на развитие на панкреатит в панкреасната тъкан настъпва пролиферация на съединителната тъкан, което води до развитие на фиброза и склероза. Последните могат да бъдат както пери-, така и интралобуларни, съчетани с едновременна атрофия на жлезистата тъкан. В резултат на засиленото развитие на съединителната тъкан желязото се уплътнява и често се променя в обема. По-нататък, калцификация, нарушена проходимост на панкреатичните канали. Микроскопски, заедно с тъканната фиброза, се наблюдават неговата възпалителна инфилтрация, липоматоза и възпалителни промени в стените на канала. Понякога има многобройни малки кисти, образувани в резултат на заличаването на лумена на каналите, отлагането на калциеви соли в тъканта на жлезата.

Разграничават се следните клинични и анатомични форми на хроничен панкреатит:

• хроничен индуративен панкреатит;
• псевдотуморен панкреатит;
• псевдоцистичен панкреатит (хроничен панкреатит с изход в кистата);
• хроничен Calculous панкреатит (virngolithiasis, калцифичен панкреатит).

Клинична картина. Хроничният панкреатит се проявява най-често с болка, локализирана в епигастралната област и излъчвана в лявата или дясната хипохондрия или и в двете хипохондрии, в лумбалната област; понякога болките стават херпес; По-рядко е облъчване на сърцето, левия рамен пояс, лявото рамо, на илиачната или ингвиналната област, на лявото бедро, на опашната кост или перинеума.

Болката се появява след 1-3 часа след хранене, продължаваща от няколко часа до 4-6 дни. Може да се провокира от упражнения, което е свързано с разтягане на капсулата на жлезата. Често пациентите отказват да ядат, страхувайки се от появата на атака. Характеризира се с принудителното положение на пациента по време на обостряне на панкреатита: седене с наклон напред, защото в това положение той изпитва известно облекчение.

Болката може да бъде постоянна или повтаряща се, да се появява като атака, по-често в следобедните часове. В началния стадий на заболяването ремисията продължава в продължение на години, а в по-късните етапи интервалите между атаките се скъсяват до няколко дни.

Хроничен панкреатит с постоянна болка също е отбелязан. Напомня за доброкачествен (персистиращ) хепатит. Има постоянни тъпи болки в горната част на корема, утежнени след хранене.

От време на време се появява латентен (безболезнеен) панкреатит (5% от всички случаи), който протича в нарушение на външната и вътрешната секреция.

Когато образуването на камъни (калкулозен панкреатит) в главата на панкреаса, се изразява в определената част на органа. При образуването на камъни, бързо прогресиращата екзокринна недостатъчност (диария, подуване) обикновено се наблюдава недостатъчност на вътрешната секреция във всички части на жлезата, но болката обикновено е по-малко тежка.

Диспептични нарушения - гадене, повръщане, слюноотделяне, нестабилно изпражнение (редуващи се запек с диария) - са или постоянни, или само през периода на обостряне.

В половината от пациентите се наблюдават жълтеница, иктерична кожа и склера. Те могат да бъдат както предаващи, така и постоянни. Тежката жълтеница при повечето пациенти комбинирана с Acholia, е резултат от подуване на главата на панкреаса, компресия на жлъчните пътища, дължаща се на индуративен процес в жлезата, белези и възпалителни промени в каналите и в сфинктера на Оди, камъни в ампулата на главната дуоденална папила.

Загуба на тегло понякога достига остри степени. Причините за изтощение са недостатъчното производство и навлизане на панкреатичните ензими в дванадесетопръстника, затруднения при избора на диета, страх от хранене на пациентите поради болка. При някои пациенти пристъпите на болка се появяват дори и след като вземете малко количество течна храна, която няма сокогонни свойства.

Липсата на вътрешна секреция, т.е. производството на инсулин, се характеризира с признаци на диабет: сухота в устата, жажда, непоносимост към захар, полиурия, загуба на телесно тегло. В началния период на заболяването се наблюдава умерена хипогликемия, дължаща се на дразнене и хиперфункция на островния апарат; за по-късните периоди на заболяването са характерни груби нарушения на въглехидратния метаболизъм.

Телесната температура обикновено е нормална и леко се увеличава при обостряне.

Диагнозата на хроничния панкреатит се основава на субективните и обективни клинични симптоми на заболяването, данни от лабораторни изследвания и резултати от специални изследователски методи.

Пациентът се изследва в позицията на легнало положение с валяк, поставен под гърба му в позиция от дясната страна с торса на предната страна на 45 °, стоящ с наклона на торса напред и наляво.

Обективно болката се определя от палпацията в областите на Шофард, Губергриц-Скълски и др. Зоната на Шофард се намира на 5 см над пъпа вдясно между средната линия на тялото и ъгъла на пъпната връв (виж фигурата); болезненост в тази зона е особено характерна за възпаление на жлезистата глава. Когато е засегната тялото на жлезата, максималната болка се наблюдава в зоната Gubergrits-Skulsky - вдясно от пъпа (виж фигурата). Desjardin Point се намира на разстояние от cm от пъпа по линията, свързваща пъпа и дясната аксиларна кухина; болезненост в този момент е характерно за възпаление на главата на жлезата. С локализацията на процеса в каудалната част на жлезата се забелязва болка в точката на Майо-Робсън - на границата на долната и средната трета на линията, свързваща пъпа и средата на лявата крайбрежна дъга (виж фигурата).

Области на кожна болка с панкреатит. 1 - зона на Шофард; 2 - Губергитска-Скулска зона;
3 - точка на десардина; 4 - Mayo - Robson Point.
И - линията, свързваща пъпа с аксиларна кухина;
B - линията, свързваща пъпа до средата на крайбрежната дъга.

При палпация понякога е възможно да се установи болезнена неподвижна маса в областта на панкреаса (на нивото на пъпа или на 2-4 см над лявата страна на средната линия).

При псевдотуморни форми, които се появяват при жълтеница, понякога се открива синдром на Курвосие, характеризиращ се с триада симптоми: механична жълтеница, увеличена и безболезнена жлъчка, пикочен мехур и Acholia.

С обостряне на процеса в панкреаса и трудността на изтичането на сока на панкреаса в кръвта и урината често се увеличава съдържанието на панкреатични ензими - диастаза, трипсин, липаза. В интеротичния период е нормално. Концентрацията на всички основни ензими на жлезата в дуоденалното съдържание, напротив, намалява, при някои пациенти те напълно отсъстват.

Увеличаването на алкалността на бикарбонатите в кръвта и съдържанието на амилаза е признак на обостряне на възпалителния процес в ранния период на заболяването и прогресивно намаляване на нивото на амилаза (до пълно изчезване) за напреднал хроничен панкреатит.

Копрологично изследване показва наличието на голям брой неразградени мускулни влакна (креаторея) и капки неутрална мазнина (стеаторея).

Поради участието на жлезистия апарат в процеса на островния апарат се наблюдават хипергликемия и промени в нормалната захарна крива под въздействието на двойно захарно натоварване (двойна захарна крива).

При изследване на рентгеноскопията на коремната кухина понякога се определят калцинации по протежение на панкреаса. При рентгеново изследване на дванадесетопръстника в условията на неговата хипотония ("паралитична" дуоденография), могат да бъдат идентифицирани косвени симптоми на хроничен панкреатит: разширен контур ("подкова") на дванадесетопръстника, депресия или дефект на пълнене по вътрешния контур на неговия низходящ участък, промени в гънките на израстъка на израстъка местоположението на дуоденалната папила и деформацията на последния.

Ултразвукът и компютърната томография позволяват при хроничен панкреатит да установят увеличение на цялата жлеза или само на главата му (псевдотуморагичен панкреатит), кистозни промени в дебелината на жлезата. В някои случаи се откриват плътни ехоструктури, разположени от дясно и от ляво на гръбначния стълб на нивото на II-III лумбалните прешлени, в зависимост от наличието в лумена на каналите или калцинатите в дебелината на паренхима на жлезата.

В случая на радиоизотопното сканиране те разкриват: изчерпване на сцинтиграфичния модел, дължащ се на дифузен склеротичен процес, дефекти в изотопното натрупване, което показва техните кистични промени или калцификация на панкреатичния паренхим.

Ретроградната панкреатография може да открие характерните черти на хроничния панкреатит: деформация на главния или допълнителния канал, стесняване на лумените им, запълване на дефекти по канала поради наличието на камъни.

Ангиографско изследване (целиакия и мезентериография) в ранните стадии на хроничния панкреатит показва зони на хиперваскуларизация, а в по-късните етапи поради широко разпространена фиброза - дифузно обедняване на съдовия модел, промени в неговата архитектура, изместване или отблъскване на съдовете по време на развиващите се кисти на жлезата.

Диференциалната диагностика се извършва предимно с пептична язва, при която болките са ясно „гладни” в природата, локализирани в центъра на епигастралната област и не са обградени; холецистит, който се определя от болката в точката на жлъчния мехур, положителен симптом Ортрера и симптом на frenicus (чувствителност към палпация между краката на десния стерилноклеидомастоиден мускул). Не трябва да забравяме, че болките в епигастралната зона или в лявото хипохондрия се появяват и по време на миокарден инфаркт, особено в задната диафрагмална стена (т.нар. Абдоминален вариант). В този случай диагнозата се основава на ЕКГ. Диференцирането на хроничния панкреатит с тумор на панкреатичното тяло е много трудно дори в болница. Признаци на рак на тялото на жлезата са: локално подуване на долната част на гърба, постоянна остра болка в лумбалните прешлени, причинена от метастази на рак, което се потвърждава рентгенологично.

Лечението в интеротичния период се състои от диета, която изключва пържени, пикантни, солени, мазни храни, сокогонни ястия. Въпреки това, диетата трябва да бъде висококалорична и да съдържа достатъчно количество лесно смилаеми протеини. Дневната дажба трябва да бъде 150 грама протеин, 30-40 грама мазнини, 350-400 грама въглехидрати.

За заместителна терапия се използват сухи панкреасни препарати, съдържащи ензими (панкреатин, пализим, панцинорм) по 1 таблетка 3 пъти дневно с всяко хранене. Заместващата терапия е подходяща само за клинични признаци на недостатъчност на екзокринната жлеза. В случаите, когато концентрацията на ензимите не се намалява, назначаването на тези лекарства не е оправдано.

Препоръчително е да се добави ентерално хранене с парентерално в случай на недохранване, като за целта се използват аминокиселинни разтвори, концентрирани глюкозни разтвори. За да се подобри храносмилането, пациентите се съветват да приемат лекарства, съдържащи панкреатични ензими (панкреатин, празничен, панцинорен). Периодично провеждайте курс на лечение с спазмолитици, алкализиращи минерални води. Също така в периода на ремисия, спа лечение се показва в Железноводск, Есентуки, Боржоми, Трускавец, в гастроентерологични санаториуми с местно значение.

Всяко обостряне на хроничния панкреатит трябва да се разглежда като пристъп на остър панкреатит. Лечението в периода на обостряне трябва да се извършва съгласно същите принципи като лечението на остър панкреатит.

Първите 2 дни е препоръчително да се въздържате от хранене и въвеждането на малко количество течност. Позволено е да се пие слаб и неподсладен топъл чай, не повече от 2-3 чаши на ден. Диетичният режим в острата фаза съответства на таблица № 5а или 5 с дневно количество протеин от 100-200 g (№ 5а) и 140-150 g (№ 5). Забранява се силен чай, кафе, какао, шоколадови изделия.

Лекарствената терапия трябва да бъде изчерпателна и да се провежда в болницата. За премахване на болката, предписана от аналгетици. Морфиновите лекарства са противопоказани поради риска от спазъм на сфинктера на Оди. Новокаиновата блокада спомага за облекчаване на болката: инжектира се периренал, вагосимпатичен, сакроспинален (от 50 до 100 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин).

Потискането на екзокринната активност се извършва чрез поставяне на диета за гладуване, антихолинергици (1 ml 0,1% разтвор на атропин или 1 ml 0,2% разтвор на платифилин). Топично приложен студ. Борбата със самостоятелно храносмилането на жлезата се извършва с помощта на трасилол, контрикала и талол, 5 000-10 000 IU интравенозно.

За отстраняване на токсични продукти и ензими, се изсипват електролитни разтвори (Ringer et al.). За да се възстанови нарушения в метаболизма на протеин, се излива прясна нативна плазма (400-800 ml, в зависимост от тежестта на протеиновите нарушения) или плазмени заместители. Изпишете антихистамини: дифенхидрамин, пиполфен, супрастин в обичайните дози.

Антибактериалната терапия се извършва с помощта на широкоспектърни антибиотици - тетрациклини, които се отличават добре в състава на сока на панкреаса; доза до 1 000 000 IU на ден.

В случай на ендокринен (инсулинов) дефицит, както и при намаляване на храненето, е показана инсулин-глюкозна терапия (8-10 IU инсулин подкожно и 10-20 ml 20-40% разтвор на глюкоза интравенозно). Препоръчително е да се предписват анаболни лекарства: неробол (0.005 g 2-3 пъти на ден), ретаболил (1 ml 1 път седмично интрамускулно), тъй като това потиска панкреатичните ензими в кръвта, подобрява общото здраве, има леко понижение на хипергликемията. При хроничен панкреатит има недостиг на витамини, така че е препоръчително да се инжектират парентерално или per os витамини А, С, Е и група В в обичайните дози.

Поради факта, че хроничният панкреатит се появява по-често на фона на заболявания на съседните органи (хроничен Calculous холецистит, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника), хирургично лечение на тези заболявания подобрява хода на хроничния панкреатит. При липса на патология от страна на жлъчните пътища, стомаха и дванадесетопръстника, може да възникне въпросът за намеса директно върху панкреаса. Показания за операция в този случай ще бъде наличието на камъни в каналите на жлезата, рубцови стриктури на каналите, тежки форми на болезнен панкреатит. Основната цел на хирургичното лечение е създаването на условия за оптимално изтичане на сока на панкреаса в стомашно-чревния тракт.

По време на операцията е необходима цялостна интраоперативна ревизия на каналите на панкреаса, жлъчните пътища и дванадесетопръстника. За тази цел се извършват интраоперативни изследвания на холерафията и жлъчния мехур. По време на операцията се използва ретроградна панкреатография чрез канюлиране на канала през дуоденалната папила или пункция чрез пункция на дилатационните канали на дисталната част на жлезата през тъканите на жлезата.

В случай на стриктури на крайната част на панкреатичния канал, които са малки по дължина, е показана трансдуоденална папиллосфинктеротомия с дренаж на транспапиларен канал на панкреаса или вирусопластика. В случай на удължени стриктури на панкреатичния канал, такава операция е невъзможна, най-добре е да се наложи анастомоза между панкреатичния канал, прорязан през дебелината на жлезата на жлеза и отклоненият от Roux лупус.

При стесняване на значителна част от канала в главата и тялото на жлезата е препоръчително да се ресектира дисталната част на жлеза и да се зашие в йеюнума, разединен от Ру. Целта на такава операция е да създаде условия за изтичане на сока на панкреаса в ретроградна посока. В случаите, когато функциониращият паренхим на по-голямата част от жлезата е безвъзвратно починал в резултат на патологичния процес, има дифузни склеротични промени в дукталната система и основните симптоми на хроничния панкреатит са изразени и не подлежат на консервативни методи на лечение, резекция на панкреаса (опашка и тяло, субтотална панкреатектомия) ).

Зони и болкови точки при панкреатит: симптом на phrenicus

В свят, в който няма време за правилно и балансирано хранене, често се диагностицират заболявания на панкреаса - панкреатит, диабет и други заболявания, свързани с вредни хранителни навици.

Възпалението на вътрешния орган се проявява чрез мъчителна болка, която не се поддава на лечение с анестетични хапчета, придружени от повтарящи се повръщане, редки изпражнения и лошо храносмилане.

Панкреасът е тясно свързан с други вътрешни органи. Ако функционалността му е нарушена, тя засяга работата на целия организъм. Въпреки това е невъзможно да се постави диагноза в една клиника, необходими са лабораторни и инструментални изследвания.

И така, какво означават болезнените точки за панкреатит? Помислете за симптомите на Chauffard, Kach, Mayo-Robson и други лекари, които се определят от палпацията.

Диагностика и принципи на палпация при панкреатит

Според общите клинични прояви не може да се твърди, че рязкото влошаване на състоянието на пациента е свързано с остър пристъп на панкреатит. В допълнение към формата на патологичния процес, съществуват различни видове възпаление на панкреаса, които са свързани с отрицателни последствия от различно естество.

За да се направи правилната диагноза на пациента, трябва внимателно да се изследва. Пациентът се изследва за кръв, урина, копрограма, ултразвук, рентгенова, КТ, ЯМР.

Физически преглед за предполагаемо развитие на остър възпалителен процес включва палпиране по установени методи. Този метод се основава на усещания за болка на определени места и перкусия на изследваната област. Всяка картина има свои симптоми.

Зоните за панкреатит са кръстени на авторите, кръстени на медицинските специалисти, изследвали посочените признаци. Например, симптом на Chauffard с панкреатит, Kach и други лекари.

Палпацията като диагноза започва да се използва в края на 20-ти век, когато няма специализирана екипировка, която да помогне да се идентифицират причините за остра болка и неразположение в пациента. Лекарите са използвали пръстите си по време на прегледа. В съвременната медицинска практика методът на палпиране допълва технологията - ултразвук, ЯМР.

Предимството му е, че с помощта на палпация е възможно бързо да се подозира остър панкреатит, съответно, възможно най-скоро, за да започне адекватно лечение. При възрастен, който няма функционални нарушения на панкреаса, не е възможно да се палпира органът.

На фона на палпация и перкусия в областта на панкреаса е необходимо да се следи отблизо променящия се характер на болния синдром при пациент.

Основните симптоми

При поставяне на диагноза, палпацията е част от диагнозата, която показва локализацията на болезнените усещания, промяната им в процеса на натиск. Симптом Възкресението с панкреатит се определя като липса на чувствителност на аортните стенови удари - в областта на контакт с панкреаса.

Тази точка се намира на пет сантиметра над пъпа, когато четири сантиметра са преместени в областта на проекцията на жлъчния мехур. За да определите знака на възкресението, трябва да държите пръстите си от епигастралната област до проекцията на черния дроб чрез опънати тънки дрехи. При 70% от остър панкреатит се открива положителен резултат. В медицината този симптом има различно име „знак на ризата“.

Клиничната проява на Mayo-Robson се определя от изразените болезнени усещания в зоната, която се намира в проекцията на тялото и опашката. За да се определи точката, се прави линия от пъпа до средата на долното ляво ребро. Болката ще се усети на една трета от тази линия.

Този симптом е присъщ на 50% от клиничните картини. Може да се определи чрез леко натискане - увеличената болка показва развитието на остър пристъп.

• Зоната на Шофард. Болестта се определя между предната и средната линия, която свързва пъпа с дясната подмишница и перпендикулярът се понижава до средната линия на Desjardin;
• Симптом Курт - болка при палпация в зоната, която е локализирана 5 см над пъпа строго в централната посока. Намерени в 65% от картините. Също така, знак се счита за положителен, ако се открие напрежение в коремните мускули в епигастралната област;
• Точка Кача с панкреатит е болка на фона на докосване на проекцията на опашката на органа на храносмилателната система. Местоположението на точката: областта на напречния процес на 8-ия гръден прешлен. В някои случаи хроничният панкреатит може да се прояви като повишена чувствителност на кожата в тази област;
• Раздолски знак се открива в почти всички случаи на остър панкреатит. Придружени от остра болка, която се появява по време на перкусия на кожата в областта на проекцията на панкреаса. На базата на ясно изразен възпалителен процес на коремната кухина.

Въпреки това, за диагностициране на резултата от палпиране не е достатъчно - винаги е поставена цялостна диагноза, тъй като остър пристъп може да се предизвика от други заболявания - холецистит, холелитиаза.

Наличието на описаните симптоми е причина за хоспитализация на пациента с цел по-нататъшно изследване в болницата.

Симптоми на палпация

Освен изброените по-горе, има и други признаци, които са кръстени на лекарите и се определят от палпация. Онези, които вече са описани, изглеждат най-често срещаните и, съответно, най-често се прибягват до тях.

Според лекарите симптомът на Mondor се проявява в почти всички случаи на остър или реактивен панкреатит. Придружени от появата на тъмносини петна по кожата на човек. Те се появяват както по тялото, така и по лицето. Причината е проникването на токсични вещества, които се освобождават от панкреаса в кръвоносната система - след като попаднат в слоевете на кожата.

Симптом Grotta характеризира с тежка болка, която се открива в определени точки. Има няколко, всеки от които има свое име, помага да се потвърди възпалителния процес в опашката, тялото или главата на жлезата.

Палпирането се ръководи от следните симптоми:

1. Desjardins. Болката се проявява в точка, която се намира на 4 сантиметра над пъпа по линията, свързваща я с мишницата. Положително в 71%, особено на фона на деструктивно заболяване.
2. При остър възпалителен процес често се открива положителна реакция, когато се прилага налягане в зоната, която се намира в ямата на възпалените мускули. Името на симптом е знак на Муси-Георгиевски. Тя се причинява от силно дразнене на коремната стена, облъчване на нервните окончания.

Заслужава да се отбележи, че симптомът на Муси-Георгиевски е положителен не само на фона на панкреатит, но и с възпаление на жлъчния мехур, перфорация на язвата. Следователно, присъствието му не е окончателна диагноза, изисква се диференциална диагноза.

Симптом Tuzhilina придружен от появата на петна от червен цвят на кожата, размерът на които е до 4 милиметра. Определя се от повтарящо се бавно възпаление.

Лечението на остър пристъп се извършва в болница. След освобождаване, трябва да следвате диета, да приемате лекарства, предписани от лекар. Освен това, те използват нетрадиционни методи - масажни комплекси, акупунктура, билкови отвари и др.

Информация за симптомите на панкреатит е предоставена във видеото в тази статия.