Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 декември 2012 г. N 1544n "За одобряване на стандарта за специализирана медицинска помощ при диабетна полиневропатия"

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 декември 2012 г. N 1544n
"За одобряване на стандарта за специализирана медицинска помощ за диабетна полиневропатия"

ГАРАНЦИЯ:

За стандартите за грижи вижте Помощ.

Съгласно чл. 37 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-ФЗ “За принципите на защита на здравето на гражданите в Руската федерация” (Сборно законодателство на Руската федерация, 2011, N 48, чл. 6724; 2012, N 26, чл. 3442, 3446) ред:

Одобрява стандарта на специализираната медицинска помощ за диабетна полиневропатия според приложението.

Регистриран в Министерството на правосъдието на Руската федерация на 5 март 2013 г.

Регистрация N 27459

Одобрена стандартна медицинска помощ, която определя основните изисквания за диагностика и лечение на пациенти с диабетна полиневропатия. Стандартът се препоръчва за използване при предоставяне на специализирана медицинска помощ.

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 декември 2012 г. N 1544n "За одобряване на стандарта за специализирана медицинска помощ при диабетна полиневропатия"

Регистриран в Министерството на правосъдието на Руската федерация на 5 март 2013 г.

Регистрация N 27459

Тази заповед влиза в сила 10 дни след деня на официалното й публикуване.

Текстът на заповедта е публикуван в "Росийска газета" от 24 юни 2013 г. N 134/1 (специален брой). Посоченият брой на "Rossiyskaya Gazeta" не достигна до абонатите

Причини, диагностика и лечение на токсична полиневропатия

Полиневропатията е често срещано заболяване, засягащо периферната нервна система. Характеризира се с увреждане на нервните влакна, но по-късно често се добавят движения и трофични промени.

В повечето случаи хората се диагностицират с придобити форми на заболявания в резултат на проблеми с метаболитните процеси. В същото време най-често се среща токсична полиневропатия.

Под този термин се разбира патологията на нервните влакна, които са локализирани в долните и горните крайници. С развитието на това заболяване, човек може да изпита временна парализа, както и намаляване или пълна загуба на чувствителност в тази област.

Процесът първоначално засяга дисталните региони, постепенно се разпространява към централните райони.

Същността на токсичната форма на нарушение

Токсичната полиневропатия в повечето случаи се развива с хронично отравяне. Също така, патология може да бъде последица от нарушения на правилата за използване на домакински химикали.

Често токсичната полиневропатия е резултат от хроничен алкохолизъм. Факт е, че алкохолът предизвиква токсичен ефект върху нервната система и провокира метаболитни нарушения.

Други фактори, които могат да предизвикат развитието на заболяването, включват следното:

  • отравяне с въглероден оксид, арсен, метилов алкохол, карбофос, дихлорвос и др.;
  • хронична интоксикация на тялото;
  • развитие на дифтерия;
  • бери-бери;
  • захарен диабет;
  • цироза на черния дроб;
  • уремия;
  • хипотиреоидизъм;
  • колаген;
  • ракова патология;
  • употребата на някои лекарства - метронидазол, амиодарон, изониазид.

Класификация на нарушението

В зависимост от характеристиките на произхода на заболяването се разграничават тези видове токсична полиневропатия:

  1. Дифтерия - това заболяване се смята за типично усложнение на дифтерията и се развива в резултат на токсичната форма на инфекциозно заболяване. В този случай невропатичният синдром е от смесен характер, както с двигателни, така и с автономни, чувствителни нарушения.
  2. Херпетика - в този случай нарушението се развива в постинфекциозния период. В повечето случаи се предизвиква от вирусите на херпес симплекс и варицела. Също така, причината може да е в инфекцията с цитомегаловирус или вирус Epstein-Barr.
  3. Олово - тази форма на заболяването е следствие от отравяне с олово и се проявява под формата на хронично нарушение на движението и моторни дефекти, които в повечето случаи са асиметрични. В същото време чувствителните разстройства не са много силно изразени.
  4. Арсен - причината за развитието на това заболяване са отравяне с инсектициди, включително арсен, лекарства или оцветители. При еднократно излагане на голямо количество токсични вещества в съзнанието на човека се нарушава, появяват се съдова хипотония и повръщане. Ако пациентът оцелее, полиневропатията се развива в рамките на 2-3 седмици. В същото време мускулната слабост е променлива по характер и се наблюдава главно в долните крайници.
  5. Алкохол - механизмът на развитие на тази форма на заболяването не е добре разбран. Ключова роля в този случай играе нарушената резорбция на тиамин, която провокира развитието на дефицит на тиамин. Алкохолът също има токсичен ефект върху организма. Клиничната картина на това заболяване включва редица сетивни, моторни и автономни нарушения.

Клинична картина

На първо място, токсичната полиневропатия е придружена от такива прояви като изтръпване на долните и горните крайници. В началния етап са засегнати главно дисталните области. С напредването на заболяването патологията засяга проксималните области.

Също така, при тази диагноза често се появяват гънки и изтръпване. Като правило, пациентите не обръщат внимание на такива симптоми. Въпреки това, с напредването на болестта, проявите се увеличават.

В допълнение към появата на сензорни нарушения, моторните неврони също могат да страдат. Често хората с тази диагноза имат слабост в мускулната тъкан, повишена умора, дори при нормална работа или физическо натоварване. В този случай човек се оплаква от чувство на тежест и изобилие в крайниците.

В по-късните етапи на патологията е придружен от по-изразени симптоми. Има и признаци на автономни заболявания. Те се проявяват под формата на намаляване на трофиката на кожата и появата на всички видове пигментация. В напреднали случаи хората не могат да се движат самостоятелно или да се поддържат.

Стандарти за диагностика и лечение

За да се направи точна диагноза, историята трябва да бъде събрана правилно. За да направите това, специалистът научава от пациента условията на неговата работа, наличието на контакт с химикали, честотата на употреба на алкохол. Също толкова важно е събирането на трудова история, особено ако човек е успял да промени няколко работни места.

По време на обективно неврологично изследване не винаги е възможно да се получи достатъчно количество информация относно етиологията на заболяването. Тя само ви позволява да идентифицирате поражението на периферните нерви.

С помощта на инструментални изследвания може да се открие процесът на нарушаване на предаването на импулси. Въпреки това, причините за полиневропатия не могат да бъдат установени.

В някои случаи лекарите предписват биопсия на периферния нерв. Поради това е възможно да се изследват структурните промени, настъпващи в неврона.

Методите на лечение са избрани за постигане на следните цели:

  • възстановяване на структурата на нервните влакна;
  • подобряване на провеждането на нервните импулси;
  • възстановяване на двигателната активност на засегнатите крайници;
  • предотвратяване на прогресирането на заболяването.

За успешното лечение на токсичната полиневропатия е необходимо да се изключи всякакъв контакт с провокиращия агент. Ако причината е ендогенни фактори, специално внимание трябва да се обърне на лечението на патологията.

За да се нормализира състоянието на периферните нерви, се прилага цяла гама лекарства. На първо място, лекарите предписват средствата, които осигуряват възстановяване на миелиновата обвивка на нервните стволове. За целта използвайте витамини от група В.

Също толкова важни са лекарствата, които спомагат за подобряване на проводимостта на нервните импулси. За тази цел обикновено се назначават ipigriks.

При остра полиневропатия, използването на глюкокортикоиди е оправдано. От лекарствата в тази категория си струва да се осигури дексаметазон.

Ако процесът е съпроводен с автоимунна активност, е необходимо да се приложи плазмафереза. Ако човек реагира нормално на физиотерапията, може да се използва електростимулация.

Благодарение на това е възможно да се подобри състоянието на периферните нерви и да се възстанови проводимостта на импулсите.

Прогноза и възможни усложнения

Резултатът от заболяването зависи от неговата форма и продължителност на контакт с токсични вещества. Също толкова важно за прогнозата е своевременността на началото на терапията.

С развитието на остра полиневропатия често е възможно да се постигне благоприятен изход, който е съпроводен с пълна регресия на симптомите. Това обаче е вярно само с навременна диагностика и адекватни терапевтични мерки.

Хроничната форма на заболяването с подходяща терапия е сравнително благоприятна. Поради правилното лечение е възможно значително да се забави развитието на заболяването. Хората с тази диагноза могат да живеят доста дълго време.

Неблагоприятен изход е възможен в случай на остра интоксикация, когато голямо количество токсин попадне в организма. В резултат на това съществува риск от развитие на бъбречна или чернодробна недостатъчност. Ако времето не започне лечение на тези условия, вероятността от смърт е висока.

Превантивни мерки

За да се предотврати нарушение, е необходимо да се спазват безопасни условия на труд. За целта използвайте предпазни средства и престоявайте в условия на излагане на токсични вещества не по-дълго от разрешения период.

Що се отнася до ендогенните фактори, много е важно да се лекуват заболявания, които могат да провокират развитието на това усложнение във времето. Освен това се препоръчва да посещавате дистрикт терапевт поне веднъж годишно.

Токсичната полиневропатия е доста сериозно заболяване, което изисква своевременна помощ. Ето защо, ако се появят някакви симптоми на това нарушение, се препоръчва незабавно да се консултирате с лекар, който ще избере подходящата терапия.

Стандарти за лечение на диабетна полиневропатия 2016

Синдром на диабетно стъпало

За лечение на ставите нашите читатели успешно използват DiabeNot. Виждайки популярността на този инструмент, решихме да го предложим на вашето внимание.
Прочетете повече тук...

Синдромът на диабетното стъпало е сериозно усложнение на основното заболяване. Тази патология е увреждане на меките тъкани на долните крайници с участието на костите в процеса. Основната причина остава микроангиопатията в комбинация с невропатия, която прогресира в състояние на персистираща хипергликемия.

  • Какво е синдром на диабетно стъпало?
  • Симптоми на диабетно стъпало
  • Диагностика на синдрома на диабетно стъпало
  • лечение

Разпространението на проблема е приблизително 5-8% от общия брой на регистрираните пациенти с "сладката болест". Въпреки това, при липса на адекватно лечение, смъртността се увеличава драстично поради допълнителното добавяне на инфекция и развитието на сепсис (инфекция на кръвта).

Какво е синдром на диабетно стъпало?

В зависимост от причината за развитие се разграничават следните форми на синдром на диабетно стъпало:

  1. Невропатична. Той е приблизително 65-75% от броя на всички лезии на долните крайници. Развива се главно поради нарушения в инервацията на меките тъкани на краката.
  2. Исхемична. Най-малко често срещаният проблем (5-10%). Образува се с изолирано увреждане на кръвоносните съдове, без участието на нервната система в патологичния процес.
  3. Смесена форма. 10-20% от пациентите страдат от този синдром. Характеризира се с комбинирано увреждане на кръвния поток на краката и тяхната инервация.

В зависимост от тежестта на заболяването, съществуват следните етапи на проблема:

  1. Не се открива видимо нарушение на целостта на кожата. Въпреки това, има наличието на мазоли, малки царевици, намаляване на чувствителността на краката. Всичко това е рисков фактор за развитието на патологията.
  2. Характеризира се с появата на повърхностни кожни язви.
  3. Настъпва увреждане, възниква исхемия на крайниците (намалено кръвоснабдяване).
  4. Освен това, инфекцията се присъединява.
  5. Гангренозно увреждане на меките тъкани с участие в патологичния процес на костната тъкан.

Симптоми на диабетно стъпало

В началните етапи, пациентът може да не забележи никакви субективни усещания в долните крайници. Това се дължи на полиневропатия, която води до загуба на болка и тактилна чувствителност. Предимно хора се лекуват от лекар с язви на краката.

Невропатичната форма на заболяването се проявява със следните симптоми:

  • Кожата става суха, топла;
  • Чувствителността му изчезва;
  • Често има малки пукнатини и мазоли на места с постоянно натоварване на крака;
  • Язви не причиняват болка. Да има ясни граници;
  • Може да има изтръпване и изтръпване на долните крайници.

Исхемичната форма на проблема изглежда малко по-различна:

  • Кожата става студена и може да придобие синкав оттенък (цианоза), причинена от лошото кръвоснабдяване на съдовете;
  • Боли крака и скърцане;
  • Дефектът на раната често разкъсва границите, постоянно дава на пациента дискомфорт;
  • Запазена е чувствителността на тактила и вибрациите;
  • Често има симптом на интермитентна клаудикация, която се дължи на атеросклеротични съдови лезии.

Невроисхемичната форма съчетава симптомите, които са характерни за двата варианта на проблема.

Диагностика на синдрома на диабетно стъпало

Процесът на разпознаване на проявата на болестта в повечето случаи не е труден. Въпреки това, съществува специфичен модел на изследвания, които са необходими за поставяне на окончателна диагноза.

Синдромът на диабетното стъпало е изложен на:

  1. Анамнестични данни. Пациентът е внимателно попитан за динамиката на развитието на лезии на долните крайници.
  2. Физически преглед. Записани оплаквания на пациента, неговите субективни чувства. Палпацията на краката се извършва с определяне на промяната в тактилната болка, чувствителността на вибрациите и пулсацията на артериите.
  3. Лабораторни изследвания. Състоянието на персистираща хипергликемия най-ясно показва коренната причина за язви. Обръща се внимание на общата кръвна картина, проявите на възпалителния процес. Индикаторите на коагулационната система са взети под внимание.

Адекватната диагностика на синдрома на диабетното стъпало дава ясна класификация с установяването на формата и етапа на проблема.

лечение

Най-важното за пациента е въпросът за лечение на долните крайници от опасното проявление на хипергликемия. В ранните етапи, можете да ограничите диетата и лекарствата за понижаване на захарта в комбинация с местната терапия. По отношение на ограниченията върху натоварването на крайника, можете да постигнете отлични резултати.

Лечението на синдрома на диабетния крак на по-късните етапи изисква хирургична намеса.

Най-често използваните методи са:

  • Некротомия - отстраняване на мъртви частици от меките тъкани.
  • Операции по корабите. По принцип, шунтиране и стентиране на засегнатите артерии се извършва за възстановяване на нормалния кръвен поток.
  • Ампутация на крайника. Най-радикалният метод, който се използва само в екстремни ситуации, когато става въпрос за спасяване на живота на пациента.

Съвременните стандарти за лечение и диагностика на „сладката болест” са предназначени да предотвратят необходимостта от хирургическа интервенция. С навременно лечение рискът от развитие на това усложнение е минимизиран.

Във всеки случай най-важният аспект е превенцията на синдрома на диабетния крак.

За да предотвратите проблеми, които се нуждаете:

  1. Непрекъснато следете кръвната захар.
  2. Следвайте диета и упражнения.
  3. Да се ​​извършва висококачествена грижа за краката. За да подстригвате ноктите във времето, да не позволявате образуването на натопшиш и мозоли.
  4. Носете удобни обувки.
  5. Редовно се преглежда от лекар.

Това е единственият начин да се защитите надеждно от развитието на синдрома на диабетния крак.

Как за лечение на полиневропатия

Полиневропатия - увреждане на нервната система, развиващо се в резултат на отравяне с токсични вещества, алкохол. Причината за увреждане на периферните нерви може да бъде инфекциозна и системна болест, обременена наследственост. Пациентите могат да бъдат лекувани с полиневропатия в стационарни или амбулаторни условия. Лекарите от клиниката по неврология на болницата Юсупов провеждат комплексна терапия на заболявания на периферната нервна система, придържайки се към националните и европейските стандарти за грижата за пациенти с полиневропатия.

Комплексното лечение на полиневропатията в болницата се извършва от кандидати и доктори по медицински науки, доктори от най-високата категория. Водещи невролози, лекари по функционална диагностика и невролози провеждат обстоен преглед на пациенти, използващи съвременни инструментални и лабораторни диагностични методи. Лекарите определят причината за заболяването, местоположението и степента на увреждане на периферните нерви. Тежките случаи на полиневропатия се обсъждат на заседание на Експертния съвет.

Причини за възникване на полиневропатия

Тъй като периферните нерви имат общи анатомични и физиологични характеристики, те са засегнати от някои наследствени аномалии, метаболитни нарушения, ендогенни и екзогенни токсични вещества. В резултат се развива системно увреждане на периферните нерви.

Най-честите причини за полиневропатия са:

  • екзогенни токсични ефекти на лекарства, алкохол, разтворители;
  • метаболитни нарушения (диабет, дисметаболичен синдром);
  • наследствени заболявания (порфирия, наследствена нервна амиотрофия на Charcot-Marie-Tuta, болест на Refsum);
  • лоша или неподходяща храна;
  • нарушение на абсорбцията на витамин b12;
  • колагеноза (периартерит нодоза, саркоидоза).

Полиневропатията на винкристин се развива след лечение на рак с химиотерапевтични лекарства. Инфекциозна полиневропатия се появява при пациенти, които са претърпели вирусни или бактериални заболявания. В 40% от случаите причината за заболяването не може да бъде установена и след това невролозите говорят за идиопатична полиневропатия.

Лечение на диабетна полиневропатия в Москва

Диабетната невропатия е увреждане на нервите, причинено от захарен диабет. Според класификацията, разработена на съвместната конференция на ендокринолозите и невролозите (San Antonio, 1988), диабетната полиневропатия се разделя на следните групи: субклинична невропатия (промени се определят при електродиагностични, количествени сензорни или автономни диагностични тестове) и клинична невропатия. Невролозите разграничават следните видове клинични форми на диабетна полиневропатия: дифузна невропатия (дистална симетрична сензорномоторна невропатия и автономна невропатия) и фокална невропатия.

Пациентите с полиневропатия представят следните оплаквания:

  • изтръпване на пръстите, краката,
  • парестезия (усещане за пълзене по кожата);
  • парене и болка в пръстите на краката, ходилата, телесните мускули;
  • слабост в долните крайници,
  • Кръмп (периодични спазми в мускулите на телетата).

С течение на времето храненето на крайниците е нарушено и диабетното стъпало се развива. Диабетната полиневропатия се характеризира със симетрично дистално локализиране на неврологичните симптоми. По време на прегледа на пациента лекарите от болницата Юсупов провеждат общ неврологичен преглед, който включва следните изследвания:

  • тактилна чувствителност на горните и долните крайници при използване на стандартен микрофиламент (10 g);
  • болка в краката и ръцете с неврологична игла, клечка за зъби за еднократна употреба или съоръжения;
  • температурна чувствителност на крайниците, като се използва термичен накрайник, редуващи се допир до каучуковата или металната част на неврологичния чук, епруветки с вода с различни температури (20 ° С и 40 ° С);
  • чувствителност на вибрации с градуирана вилица или биотензиометър с 128 Hz;
  • мускулно и ставно чувство;
  • коленни и ахилесови рефлекси;
  • мускулна сила;
  • статика и походки с отворени и затворени очи;
  • координиране на проби (палценосово и пета-коляно) с отворени и затворени очи.

Всички изследвания на чувствителността на невролози се извършват симетрично от двете страни в посока от дисталния крайник (разположени по-далеч от тялото) проксимално. Клинично значими са следните признаци на диабетна полиневропатия: t

  • липсата или намаляването на болката, температурната чувствителност в дисталните части на долните крайници;
  • алодиния (болка в отговор на дразнители, които преди това не са я причинявали) в дисталните области на долните крайници;
  • хиперестезия (повишена чувствителност на болка) в дисталните долни крайници;
  • намаляване или отсъствие на мускулно-ставно чувство и вибрационна чувствителност в дисталните крака;
  • намаляване или загуба на коленни и ахилесови рефлекси;
  • намалена мускулна сила в дисталните крака;
  • загуба на координация със затворени очи (чувствителна атаксия).

Електрофизиолозите провеждат електронейромиография на долните крайници с оценка на скоростта на двигателните и сензорните влакна (най-малко два нерва от всяка страна). Сомолозите извършват доплерови ултразвук на съдовете на долните крайници, рентгенолози - рентгенова снимка на стъпалото в две проекции (със съмнение за невростеоартропатия).

Как за лечение на полиневропатия? Немедикаментозното лечение на диабетичната полиневропатия включва режим, дозирано физическо натоварване, диета (таблица № 9). Ендокринолозите осигуряват адекватна терапия за диабет. Ефективни лекарства за лечение на диабетна полиневропатия са антиоксиданти, антихипоксанти и метаболити. Те включват алфа-липоева киселина, актовегин, пиримидинови нуклеотиди.

Невролозите предписват пациенти с диабетна полиневропатия с витамини от група В (бенфотиамин, комбинация от тиамин, пиридоксин и цианокобаламин). В комплексната терапия се включват антиконвулсивни лекарства (прегабалин, габапентин), антидепресанти (дулоксетин, амитриптилин). Опиоидните аналгетици (трамадол) се използват за лечение на диабетна полиневропатия, която е устойчива на лечението.

Физиотерапевтично лечение на диабетна полиневропатия се извършва в клиниката за рехабилитация на болница Юсупов:

  • перкутанна електронейростимулация;
  • магнитна терапия;
  • нискочестотна лазерна терапия.

Положителен ефект върху състоянието на акупунктурата на нервните влакна.

Методи за лечение на токсична полиневропатия

Токсичната полиневропатия в повечето случаи се развива с хронично отравяне, нарушаване на правилата за употреба на домакински химикали и хроничен алкохолизъм. Често токсичната полиневропатия е резултат от хроничен алкохолизъм. Други фактори, които могат да предизвикат развитието на полиневропатия, включват:

  • отравяне с въглероден оксид, метилов алкохол, арсен, карбофос, дихлорвос;
  • хронична интоксикация;
  • дифтерия;
  • бери-бери;
  • цироза на черния дроб;
  • уремия;
  • хипотиреоидизъм;
  • колаген;
  • онкологични заболявания;
  • употребата на някои лекарства - метронидазол, изониазид.

Токсичната полиневропатия е придружена от такива прояви като изтръпване на долните и горните крайници, пълзящо усещане по тялото. В началния стадий на заболяването се засягат дисталните, отдалечените части на крайниците. С напредването на болестта патологичният процес засяга проксималните области на краката и ръцете, които са разположени по-близо до тялото.

В допълнение към сензорните нарушения се появяват двигателни нарушения: мускулна слабост, повишена умора при нормална работа или физическо натоварване. Пациентите се оплакват от чувство на тежест и изобилие в крайниците. Има признаци на автономни разстройства. Те се проявяват като нарушение на съня, сърдечния ритъм и ритъм, уриниране, евакуационна функция на червата. При напреднали случаи на заболяването пациентите не могат да се движат самостоятелно или да се поддържат. В случай на отравяне с токсични вещества се получава комбинирано увреждане на вътрешните органи. В такива случаи клиничната картина на полиневропатия може да се появи много по-късно.

За да се установи точна диагноза, неврологът събира анамнеза, установява дали пациентът е контактувал с токсични вещества, не злоупотребява с алкохолни напитки и какви заболявания има. Неврологичното изследване разкрива увреждане на периферните нерви. С помощта на инструментални изследвания (електронейромиография) е възможно да се открият импулси на импулсно предаване. В някои случаи невролозите извършват биопсия на периферния нерв с цел по-нататъшно хистологично изследване. Токсикологичните тестове показват наличието на токсични вещества в тялото на пациента.

Лечението на токсична полиневропатия има следните цели:

  • елиминиране на токсините (в болницата Юсупов лекарите използват иновативен метод за детоксикация - плазмафереза);
  • подобряване на провеждането на нервните импулси;
  • възстановяване на структурата на нервните влакна;
  • възстановяване на двигателната активност на засегнатите крайници;
  • профилактика на прогресирането на заболяването.

Успешното лечение на токсична полиневропатия е възможно след изключване на контакта с провокиращия агент. Ако причината за увреждане на периферните нерви е ендокринната патология, заболяванията на вътрешните органи, общопрактикуващите лекари и ендокринолозите лекуват основното заболяване. Цялостното лечение на токсичната полиневропатия включва:

  • използване на витамини от група В;
  • използването на лекарства, които спомагат за подобряване на проводимостта на нервните импулси;
  • прилагане на глюкокортикоидни хормони на пациенти и плазмофереза ​​в автоимунния характер на заболяването.

Резултатът от токсичната полиневропатия зависи от продължителността на контакта с токсичните агенти, от навременността на началото и от адекватността на терапията. Невролозите от болницата Юсупов лекуват пациенти, страдащи от токсична полиневропатия, най-новите ефективни лекарства, които имат минимален брой странични ефекти.

С развитието на остра полиневропатия, най-често прогнозата е задоволителна. Хроничната форма на заболяването с подходяща терапия протича сравнително благоприятно. Поради правилното лечение е възможно значително да се забави развитието на заболяването. Неблагоприятен изход е възможен в случай на остра интоксикация, когато голямо количество токсин попадне в организма. В този случай съществува висок риск от развитие на бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Пациентите са хоспитализирани в болницата Юсупов в Москва денонощно. При допускане в болницата лекарите ще определят причината за заболяването, провеждат детоксикационна терапия, предписват лекарства за предотвратяване на увреждане на нервните влакна. Ако са налице симптоми на полиневропатия, невролозите ще проведат цялостна терапия, насочена към възстановяване на структурата и функцията на периферните нерви. Когато се появят първите симптоми на токсична полиневропатия, трябва незабавно да се обадите на болница Юсупов.

Руски лекар

Влезте с uID

Каталог на артикулите

Съвременни методи за лечение на радикулопатия, невропатия
Стандарти лечение на радикулопатия, невропатия
Протоколи за лечение на радикулопатия, невропатия

Увреждане на нервните корени и сплетения

Профил: неврологичен.
Фаза на лечение: извънболнична (извънболнична).

Целта на етапа: възстановяване на функцията на засегнатите нервни корени и сплит. Продължителност на лечението: в зависимост от тежестта на клиничните прояви от 7 дни до 14 дни.

ICD кодове:
G50- G59 Поражението на отделните нерви, нервните корени и сплит
M50.1 Увреждане на междупрешленния диск на цервикалния гръбначен стълб с радикулопатия
M51.1 Увреждания на междупрешленните дискове на лумбалните и други части с радикулопатия
M54.1 Радикулопатия.

Определение: Мононевропатията е лезия на една, множествена мононевропатия е лезия на няколко големи нерва. При мононевропатия и множествена мононевропатия се установява патологично увреждане на vasa nervorum. Много лезии на нервните корени и сплетения се развиват според вида на компресионната невропатия, причинена от външна компресия, веднъж или периодично повтаряна. Най-честите причини са наранявания, външно налягане (притискане) или свиване на обема. Компресионните лезии са най-чувствителни към нервите и корените, а не са обградени от меки тъкани. След отстраняването на външния натиск, възстановяването на функциите на корена, нервите и плексусите обикновено настъпва независимо.

Тунелен синдром - компресия на периферния нерв чрез заобикалящи анатомични структури (много често на метаболитен генезис). Компресията на нерва, корен, сплит обикновено е постоянна, но тежестта му може да варира в зависимост от подуването на тъканта и мускулното напрежение на крайника. В клиничната практика, невропатията на язвения нерв обикновено се открива поради компресията му в ултрановия жлеб или в кубиталния тунел и невропатия на средния нерв в резултат на компресия в канала на китката. Невралгия на страничния кожен нерв на бедрото - най-честата причина - травма, носеща корсет, носеща скоба. Компресията на тибиалния нерв е причина за тунелен синдром при метаболитни нарушения, артропатия, травма. Невропатията обикновено е придружена от болка. Понякога се включват черепните нерви, обикновено VII двойка; V двойка; окуломоторни нерви.

Парализата на Бел - остра едностранна парализа или пареза на лицевите мускули в резултат на периферно увреждане на лицевия нерв. С парализа на Бел, може да има болка в ухото или зад нея, загуба на усещане на засегнатата страна на лицето, хиперакузия, нарушение на вкусовите усещания на лицевата страна на езика от съответната страна.

Невралгия на тригеминалния нерв (NTN) е характерен синдром на болка, който се проявява по един или повече клони на V черепния нерв. Диагнозата се поставя само по анамнеза и се основава на характерните признаци на болка. Появява се внезапно и продължава от няколко секунди до 2 минути. Честотата на болезнените пристъпи варира в широк диапазон: от стотици атаки на ден до много редки атаки, когато периодите на ремисия могат да продължат с години.
Болката при NTN е много тежка, описана е като интензивна, остра, повърхностна, пронизваща, пареща или подобна на електрически шок. При конкретен пациент, характеристиките на болката по време на атаки винаги са едни и същи. Често началната точка на атаката на болката може да бъде докосване до определена точка на задействане, ядене, говорене, измиване на лицето или миене на зъбите. В периодите между пристъпите на болка, заболяването е асимптоматично. При постановяване на диагнозата е необходимо да се изключат други причини за болка в лицето.

класификация:
Увреждане на нервните корени и сплетения на етиологична основа се разделят на:
1. Инфекциозни: вирусни, микробни (за скарлатина, бруцелоза, сифилис, лептоспироза и др.).
2. Инфекциозно-алергични (за детски инфекции: морбили, рубеола, ваксина, множествена склероза, серум и др.)
3. Токсични (с хронична интоксикация (алкохолизъм, олово и др.);
4. Дисметоболитни: с дефицит на витамини, с ендокринни заболявания (захарен диабет) и др.
5. Дисциркулярен: с периартерит нодоза, ревматичен и друг васкулит.
6. Идиопатична и наследствена (нервна амиотрофия на Charcot-Marie и др.).
7. Травматични увреждания на нервните корени и сплит
8. Компресионно-исхемични лезии на отделни периферни нерви (синдром на карпалния тунел, синдром на тарзалния канал и др.).
9. Вертебрални лезии.

По топографско-анатомичен принцип се различават:
• радикулит - лезии на гръбначните корени;
• плексит - поражение на сплетения (цервикален, брахиален, лумбосакрален);
• мононеврит - периферни нерви на черепните нерви, междуребрените нерви, нервите на крайниците;
• полиневропатия, множествени лезии на периферните нерви;
• мулти-невропатия или множествена мононевропатия, при която са засегнати няколко периферни нерва, често асиметрично.

Рискови фактори: компресия на корените на гръбначните нерви, дължаща се на херния междухребетния диск.

Диагностични критерии:
1. Болка;
2. Положителни симптоми на напрежение, симптом на Tinnell;
3. Моторни и сетивни нарушения.

Списък на основните диагностични мерки:
1. Пълна кръвна картина
2. Анализ на урината
3. Рентгенова снимка
4. Биохимичен анализ на кръвта.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
1. Компютърна томография и / или магнитен резонанс
2. Консултативен терапевт
5. Консултация с офталмолог
6. Консултация с травматолога
7. Консултация с инфекциолог
8. Консултация с ендокринолог
9. Консултация с неврохирурга.

Тактика на лечение: Лечението е специфично, зависи от причината на заболяването и започва с прекратяване на излагането на вреден фактор. Но винаги има витаминна терапия, ако е необходимо, масаж, физиотерапия и физиотерапия, които представляват така нареченото неспецифично лечение. При радикулопатия в повечето случаи, особено в случая на дискова херния, ефективното консервативно лечение е ефективно: почивка на легло, транквиланти (през нощта), тракция. В случай на радикуларна болка, заедно с консервативна терапия, се предписват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), лорноксикам от 8 до 16 mg / ден, диклофенак от 25 до 75 mg / ден.

Патогенетично важно при заболявания на периферната нервна система е назначаването на витамини от група "Б", тъй като те са необходими за активността на окислителните енергийни механизми и поддържат нормална структура и функция на нервите. орално приложение.
Препарати с локално действие: мехлем диклофенак, хондроксид и др.
Ефективна физиотерапия, акупунктура.
Терапевтична лекарствена блокада се извършва с кортикостероиди.
Най-ефективни са готовите спринцовки Ambene (Германия) с комбинирано лекарство, предизвикващо бързо противовъзпалително, антипиретично и аналгетично действие.

Активни съставки:
дексаметозан (глюкокортикостероид) има местно противовъзпалително, дехидратиращо, аналгетично действие; фенилбутазон (NSAIDs); натриев салициламид (аналгетичен ефект); Цианокобаламидът (витамин В) има благоприятен ефект върху нервната функция: лидокаинът има местен анестетичен ефект.

Лечението на тунелния синдром при леки случаи е ограничено до почивка. Въвеждането на кортикостероиди (удължени форми) в канала е ефективно.

При идиопатична парализа на лицевите мускули е необходимо да се предписват курсове на кортикостероидна терапия от 30-60 mg преднизолон през ден, като постепенно се намалява дозата с 5 mg сутрин. Изпишете лекарства, които подобряват микроциркулацията-декстрани от 200 до 400 ml интравенозно на курс на лечение от 3 до 5 пъти.
За декомпресия е необходима дехидратираща терапия: манитол 10–20% интравенозно вливане при доза 0,5–1,5 g / kg е по-ефективен.
След това, по отношение на рехабилитационната терапия се препоръчва невропротективна терапия - депротеинизирана телешка хемодеривация (драже от 200 до 600 mg или 40 mg интрамускулно), витамини от група “В” (невромултивит, магнезиев лактат в комбинация с пиридоксин). с прозерин причинява контрактура.) С правилната тактика и своевременно лечение няма контрактура.

За тригеминална невралгия се предписва карбамазепин до 600 mg / ден за облекчаване на болката. Употребата на ламотрижин (400 mg / ден) в сравнение с плацебо увеличава дела на пациентите, които се подобряват след 4 седмици.

С херпес зостер се предписват антивирусни лекарства, ацикловир се предписва перорално в доза от 400 mg 5 пъти на ден в продължение на 7-10 дни, имуномодулатори, аспирин, нестероидни противовъзпалителни, аналгетици. Ефективен лорноксикам 8 - 16 mg.
Провежда се перкутанна електростимулация, едновременно се предписват антидепресанти, витамини от група В.
В случай на пареща болка, карбамазепин е ефективен при начална доза от 100 mg перорално 2 пъти дневно, след което дозата постепенно се увеличава до 200 mg перорално 2 пъти дневно.
Топично приложен 0,025% капсаицинов крем, прилага се върху засегнатите области 4 пъти на ден. За да избегнете изгаряне на засегнатите области 20 минути преди това, нанесете крем с местна упойка.
Мехурчетата се третират и с брилянтно зелено 1% -2%. Инжектиране на кортикостероиди и локални анестетици също се използва в засегнатите области, нервните блокове. Най-ужасните усложнения при херпес с лезии на черепните нерви са менингоенцефалит, блефарит, кератит, увеит, постгерпетична невралгия, парези на периферните мускули.

Списък на основните лекарства:
1. Лорноксикам 4 mg, 8 mg, Таблица
2. Диклофенак 100 mg маз
3. Хондроитин сулфат 30 g, маз
4. Витамини от група В (невромултивит).

Списък на допълнителни лекарства:
1. Преднизолон 5 mg, Таблица
2. Манитол, разтвор от 10%, 20% във флакон от 100 ml, 500 ml
3. Депротеинизират хемодериват телесна кръв 200 mg хапчета
4. Карбамазепин 100 mg, 200 mg, табл
5. Декстран, инфузионен разтвор във флакон от 200 ml, 400 ml
6. Ламотрижин 25 mg, 50 mg, табл
7. Ацетилсалицилова киселина 100 mg, табл
8. Ацикловир 400 mg, tab.

Критерии за прехвърляне към следващия етап:
1. Изследване за изясняване на причината (обемна процедура, възпаление, травма);
2. Синдром на тежка болка;
3. Усложнения.

Съвременни стандарти за лечение на диабетна полиневропатия

  • КЛЮЧОВИ ДУМИ: невропатия, полиневропатия, захарен диабет, уремия, хипотиреоидизъм, алфа липоева киселина, Berlition

Разпространението на диабетната невропатия (DN) варира от 16 до 66% и е в пряка зависимост от продължителността на захарния диабет (DM) и степента на неговия контрол [1].

Симптомите на DN, като правило, се появяват след пет до десет години от хода на основното заболяване. Въпреки това, поне 10% от пациентите с диабет се проверяват само след дебюта на неврологичния дефицит.

Основните симптоми на NAM могат да бъдат много неприятни. С прогресирането на патологията и, следователно, влошаването на нарушенията увеличава риска от падания, язви на крака, аритмии. Това може да доведе до фрактури, ампутации и смърт.

Прогнозата е значително подобрена, когато се открие DN в ранна или предклинична фаза. В началните стадии на заболяването ефектът от терапията също е значително по-висок.

Класификация на лезиите на периферната нервна система

В DN се засягат различни влакна на периферните нерви, което причинява значителна вариабилност на комбинациите от клинични признаци и симптоми. Ето защо е изключително важно да се систематизират различните лезии на периферната нервна система при пациенти с диабет. Съвременната класификация на DN (Таблица 1) се основава на три критерия:

  • разпространението на симптомите (дифузни и фокални невропатии);
  • основни клинични симптоми (сензомоторна или автономна невропатия);
  • водещ патогенетичен фактор (метаболитни или съдови невропатии).

Трябва да се припомни, че има смесени форми на DN, които могат да затруднят диагностиката.

При анализа на клиничната картина е необходимо последователно да се отговори на следните три въпроса:

  • какви симптоми преобладават (двигателни, сетивни, вегетативни);
  • как се разпределят и в кои части на тялото преобладават (дистални / проксимални, симетрични / асиметрични лезии на крайниците, преференциално засягане на горните или долните крайници);
  • Какъв е темпът на развитие (остра, подостра, хронична форма)?

Дифузна диабетна невропатия

В момента най-често срещаната дистална симетрична сензорномоторна невропатия - около 80% от случаите [2, 3]. Обикновено тази форма на NAM се развива няколко години след началото на основното заболяване. Патологията продължава бавно (хронично), първите симптоми се появяват в долните крайници, понякога едностранни.

Дифузните дъна се разделят на два подтипа:

  • с увреждане на дебели (миелинизирани) влакна;
  • с увреждане на тънки (слабо миелинизирани и немиелинизирани) влакна.

Тези два подтипа на заболяването се различават не само по клиничната картина, но и в прогнозата (Таблица 2).

Дистална симетрична сензорномоторна невропатия с поражение на дебели влакна

Дебелите (миелинизирани) влакна на периферните нерви осигуряват моторни импулси, импулси на дълбока и вибрационна чувствителност, както и частично болка.

Първите симптоми (скованост, парестезия, болка) се появяват в долните крайници, първо от едната страна, а след това от другата страна.

При разрушаване на дълбоките влакна и чувствителността на вибрациите се нарушава, сухожилието се свива или намалява. Нарушаването на чувствителността към вибрации е важен маркер за висок риск от язви на краката.

С развитието на невропатията се развиват мускулна слабост, арефлексия и чувствителна атаксия. Важно е да се отбележи, че двигателните симптоми се появяват по-късно от сетивните, включително болките, и остават умерено изразени (лека пареза) дори и в отдалечени стадии на заболяването. Първият симптом на пареза е слабост в разтегателните мускули на крака или палеца (пациентите започват да се спъват на равна повърхност). Освен това може да има тремор (показващ активността на патологичния процес, засягащ периферната нервна система) и спазми (пароксизми на болезнена информация за мускулна група). За да се потвърди невропатията и да се разкрие субклиничното увреждане на миелинизираните влакна, се позволява електрофизиологично изследване на скоростта на провеждане на импулсите по нервите.

Когато се диагностицира, трябва да се помни, че при дистална симетрична сензорномоторна невропатия, симптомите винаги се локализират дистално и симетрично, долните крайници са засегнати предимно, сензорните нарушения преобладават над двигателната, повърхностната (болка и температурната чувствителност) над проприорисусното разстройство (чувствителност към вибрации и чувство на мускулите) ), патологията се развива не рязко, но постепенно.

За проверка на дисталната симетрична сензомоторна полиневропатия, в допълнение към спазването на клиничната феноменология, се изисква:

  • диагностициран диабет (в съответствие с диагностичните критерии за диабет и други нарушения на гликемията [3]);
  • тежестта на полиневропатията е съизмерима с продължителността и тежестта на диабета;
  • други причини за развитие на сензомоторна полиневропатия бяха изключени (например, дефицит на витамин В12, злоупотреба с алкохол, уремия, хипотиреоидизъм, паранеопластична невропатия, лекарствена невропатия, вертебрална клаудикация).

Дистална симетрична невропатия с поражение на фини влакна

Най-големият увреждащ ефект на диабета е върху тънки миелинизирани (С и А-делта) и немиелинизирани влакна, които осигуряват вегетативна инервация, температура и болка. Тези влакна са засегнати в ранните стадии на диабета и дори преди ранните му клинични прояви [4]. В същото време се забелязват симптоми на вегетативна недостатъчност в комбинация с парене, стрелба болка, хипералгезия, парастезия, намаляване на болката и температурната чувствителност, язва на краката и намаляване на чувствителността към висцералната болка. Безболезнените сърдечни пристъпи при пациенти с диабет са свързани с намаляване на чувствителността към висцералната болка.

Диагнозата на тази форма на полиневропатия се усложнява от липсата на характерни неврологични признаци. Пациентите запазват сухожилни рефлекси, мускулна сила, дълбока и вибрационна чувствителност, както и нормални електрофизиологични параметри. Единственият фокален неврологичен признак може да бъде нарушение на зеницата (синдром на Argyll Robertson). По-рано тези пациенти са били погрешно диагностицирани с невротични разстройства, истерия или симулация. Само благодарение на появата на съвременни изследователски методи стана възможно да се установи истинската природа на това разстройство.

Поражението на фините влакна може да се прояви само със соматични симптоми (соматична (вегетативна) невропатия) или комбинация от соматични симптоми със симптоми на болезнена невропатия (последните често преобладават). Във втория случай болезнените симптоми могат да служат като маркер за поражението на вегетативните влакна. Пациентите обикновено се оплакват от болезнена дизестезия (изтръпване, изтръпване, пълзене, тръпки и / или рязане, стрелба болки), които първоначално са локализирани в краката, в крайна сметка се разпространява до по-ниски крака и ръце. Болка в краката провокирана от приемането на топъл душ (температура алодиния), ходене, обувки, поставяне на чорапи (механична алодиния). Пробиването, парещите болки често продължават през нощта, сериозно смущаващи съня. Повечето пациенти развиват синдром на неспокойните крака. По правило позитивните сензорни симптоми (спонтанна болка, хипералгезия, хиперпатия, алодиния) доминират и могат да скрият негативни симптоми (температура и хипоестезия на болката).

Болезнените симптоми в краката често се смятат за първоначални признаци на патологията на ставите.

Диабетна автономна (вегетативна) невропатия често се комбинира с други видове невропатии (най-често с болезнена невропатия), но може да бъде изолирана и предшества развитието на други усложнения на диабета.

Клиничната картина се характеризира с дисфункция в една или няколко органни системи (Таблица 3).

Дисфункцията на сфинктера е призната като най-честият симптом. Тя се проявява със сфинктерна недостатъчност или атония на пикочния мехур, пристъпи на диария, особено през нощта, и импотентност. Други симптоми на периферна автономна недостатъчност включват тахикардия, ортостатична хипотония, оток на краката и ставите, суха кожа.

Приблизително 20% от пациентите имат сърдечно-съдови заболявания, в резултат на това, денервирано сърце. Сериозните усложнения на денервираното сърце са аритмии, безболезнено или безсимптомно инфаркт на миокарда. Около една четвърт до половината от пациентите умират пет до десет години след диагностициране на сърдечната автономна невропатия.

Периферната судомоторна невропатия засяга главно долните крайници. Кожата на краката става суха, напукана, което допринася за неговата инфекция. Терминът "автосимпатектомия" (периферни вазомоторни нарушения плюс судомоторна невропатия) често се използва за обозначаване на този процес. Нарушаването на симпатиковата регулация на кръвоносните съдове в резултат на вазодилатация причинява артериовенозно шунтиране. Диуретиците, устойчиви на оток, са свързани с разширени вени на краката и тяхната недостатъчност. Така се образуват “топли” невропатични крака. Благодарение на изобилието на краката се развива остеопения, свързана с невроартропатия или крак на Шарко.

Изключително важно е да се диагностицира ДН в ранните, включително субклиничните етапи.

При изследване на пациента трябва да се придържа към принципа на трите C. трето, да съпоставят естеството на жалбите с резултатите от проверката. Важно е да се насърчават пациентите да опишат болезненото си преживяване (локализация, продължителност, интензивност, ускоряващи фактори).

За да се улесни диагнозата, трябва да се оцени болката (TSS и ID).

За да се определи субклиничното увреждане на дебели влакна, допълнително се изследва скоростта на възбуждане по моторни и сензорни влакна.

При липса на оплаквания, пациентите трябва да се преглеждат ежегодно съгласно алгоритъма за скрининг на DN (Таблица 4) [5].

В случай на откриване на клинични / субклинични признаци на невропатия, включително нарушения в чувствителността на плантарната повърхност на стъпалото, повторните изследвания се провеждат на всеки шест месеца.

Фокална диабетна невропатия

За разлика от дифузните невропатии, фокалните се развиват остро или сурово. Основният увреждащ механизъм е исхемията.

Сред черепните нерви най-често се наблюдават окуломоторни органи: трети и шести.

Проксималната асиметрична диабетна невропатия е много рядка - около 1% от случаите. Исторически, различни термини са били използвани за обозначаването му: диабетна амиотрофия, диабетна полирадикулопатия, диабетична лумбосакрална плексопатия, синдром на Bruns-Garland.

Патологията се характеризира основно с двигателни симптоми, но в началния период може да се отбележи невралгична болка с висок интензитет. Едновременно с болката настъпва мускулна слабост, последвана от атрофия на мускулите на тазовия пояс и бедрата. Като правило се включват мускулни четириглавици и musculus iliopsoas, което води до слабо свиване на бедрото и развитие на чувство за нестабилност на коляното, което е най-силно изразено при изкачване по стълбите. Рефлексите на коляното са намалени или изпадат, а ахилесовите могат да бъдат спасени или намалени (със съпътстващ дистален DN).

Симптомите прогресират еднофазно или поетапно. По-често появата е едностранна, но в рамките на няколко седмици или месеци мускулната слабост се разпространява в противоположната страна на тялото.

При електрофизиологични проучвания се установява намаляване на сензорните и двигателните амплитуди (амплитуда на М-отговора). Електрофизиологичните показатели показват неравномерна степен на увреждане на отделните нерви на лумбосакралния сплит. По-възрастните пациенти с диабет тип 2 са най-засегнати. Така пиковата честота е 65 години.

Прогнозата е сравнително благоприятна. Болката намалява в рамките на няколко седмици, но понякога продължава до шест до девет месеца. Парези и атрофия - също за няколко месеца. Възстановяването понякога отнема няколко години, а при някои пациенти остава остатъчен дефект.

DN лечението е трудна, но постижима задача. Тя трябва да започне в прозореца на възможността, т.е. от момента на диагностицирането на субклиничната / клиничната форма на заболяването до язвата на краката.

Нарушаването на чувствителността на плантарната част на стъпалото, особено прага на чувствителността към вибрации, показва повишаване на риска от язви. Необходимо е пациентът да бъде информиран за риска от това и да мотивира правилното полагане на грижи за краката.

Патогенезата на DN е многофакторна, затова превенцията и лечението на увредените нервни влакна трябва да бъде комплексна: оптимизиране на контрола на глюкозата, блокиране на патологични пътища на метаболизма, изравняване на симптомите.

Значението за контролиране на кръвната глюкоза (ниво на гликиран хемоглобин (HbA1c))