Диагностика на панкреатични заболявания

Въпреки постоянното подобряване на диагностичните техники и подобряването на техническото оборудване на много клиники, не много компетентните специалисти приписват на своите пациенти несъществуващи болести в тяхната реалност. Един от лидерите на такива безразборни "диагнози" често е хроничен панкреатит. Горко, лекарят, поглеждайки към екрана на устройството или при заключението на лекаря провеждащ ултразвук (ултразвук), започва да издава препоръки на изплашения пациент и предписва сериозни медикаменти. Междувременно има много методи за изследване, които позволяват цялостна оценка на състоянието на панкреаса и проверката на неговите заболявания.

  • клиничен;
  • лаборатория;
  • инструменти.

Клинични методи

Внимателният лекар получава първоначалната диагностична информация от разговора с пациента. В края на краищата, болестите, засягащи панкреаса, имат определени клинични прояви. Най-специфичният симптом е болка, която:

  • имат различна интензивност (от незначителна до непоносима) и продължителност;
  • възникват в горната част на корема (местоположението им се определя от локализацията на болестния процес: ако е засегната главата на жлеза, тогава боли десният хипохондрий, ако тялото е замесено, тогава болката се появява в епигастралната зона, с лезия на опашката, те са в лявото хипохондрия);
  • може да дава (облъчва) в гърба, зад гръдната кост, в лявата ръка, долната част на гърба или в лявата раменна лопатка;
  • появяват се или се увеличават след пиене на кисели, мастни, пушени, пикантни храни или алкохол;

Освен това пациентите говорят за смущаването им:

  • диария;
  • постоянна гадене, често свързана с болка;
  • повръщане без облекчение;
  • загуба на тегло (индикация за тежка възпалителна или ракова интоксикация и / или нарушение на производството на ензими на панкреаса);
  • треска (спътникова интоксикация);
  • увеличаване на корема (поради подуване или натрупване на излишната течност в него);
  • жълтеница (наблюдава се при изстискване на жлъчните пътища, подути или засегнати от обемния процес на главата на панкреаса);
  • сърбеж (обикновено придружава жълтеница);
  • нарушение на общото благосъстояние.

Значение се отдава на медицинския преглед на пациента. Подозирайки поражението на панкреаса, докторът по-внимателно изследва кожата, лигавиците, изследва стомаха в областта на проекцията на този орган, натиска върху специалните точки на панкреаса в различни позиции на тялото. Понякога е възможно не само да се идентифицира болката в дадена област, но и да се палпира тумор или отечна част на органа.

Лабораторни методи

Лабораторните изследвания помагат за изясняване на панкреатичната болест, за оценка на неговата активност, тежест и наличие на увреждане на производството на храносмилателни ензими и хормони. В зависимост от конкретния клиничен случай и техническите възможности на лечебно-профилактичната институция, лекарите могат да предписват:

  • хемограма (с възпаление и / или гнойни усложнения, увеличаване на левкоцитите, тромбоцитите, ускорена скорост на утаяване на еритроцитите; в случай на ракова анемия все още се среща);
  • биохимични тестове на кръв и урина (при повишаване на възпалението се наблюдава повишаване на липазата, общата и панкреатичната амилаза, еластаза-1, кръвния трипсин или амилаза в урината, а понижаването на тези ензими може да отразява загубата на панкреасни клетки и потискане на екскреторната панкреатична функция, висок С-реактивен кръвен протеин). може да бъде придружен от активно възпаление или злокачествен туморен процес, както и увеличаване на глюкозата - фиброза на панкреаса, увеличаване на билирубина, AST и ALT, алкална фосфатаза, гама-глутамилтранспептидаза в сивора TKE често показателно за компресия на жлъчните пътища);
  • копрограма (в случай на заместване на клетките на панкреаса, продуциращи ензими чрез съединителна тъкан - фиброза, при този анализ на фекалии се откриват първите признаци на неусвояване на мазнини и след това на протеини);
  • оценка на фекална еластаза-1 (намаляване на нивото на този ензимен индекс в изпражненията дава възможност да се установи екскреторна панкреатична недостатъчност в сравнително ранен стадий, наблюдаван при тежък панкреатит, кистозна фиброза и злокачествени тумори);
  • идентифициране на туморни маркери (повишаване на раковия ембрионален антиген, СА 19-9, СА 50, СА 242, панкреатичен онкофетален антиген може да се наблюдава по време на злокачествена дегенерация на панкреатична тъкан или прогресия на рак);
  • тестове, които откриват ензимна (екскреторна) панкреатична недостатъчност: тест на Лунд, тест на бентирамин, тест на панкреатолаурин, тест за метионин, тест етер-мехолил или парааминобензоена киселина и др.
  • тест за глюкозен толерантност или тест за натоварване с нишесте (използван за откриване на ендокринни нарушения - нарушения на производството на инсулин от бета-клетки на панкреаса).

Само лекарят може правилно да интерпретира резултатите от тестовете и да прецени колко добре идентифицираните промени са свързани с патологията на панкреаса. В крайна сметка, само лабораторните данни са двусмислени. Например, увеличаването на ензимите (амилаза и др.) С панкреатит е краткотрайно и освен това се проявява при други заболявания (с бъбречна недостатъчност, гинекологични заболявания и др.). Следователно, нормалните стойности на тези параметри не опровергават наличието на острата фаза на панкреатита, а повишаването им не означава непременно проблеми с панкреаса.

Инструментални методи

Инструменталните методи се считат за неразделна част от проверката на заболявания, засягащи панкреаса. Те ни позволяват да оценим размера и визуализираме структурата на този орган, да открием оток, камъни, язви, кисти и псевдокисти, стесняване на каналите, тумори, фиброза, аномалии в пренаталната формация. Списък на тези проучвания може да включва:

  • фиброезофагогастродуоденоскопия (ендоскопско визуално изследване може да установи промени в зоната на сливане на панкреатичния канал в дванадесетопръстника);
  • обща рентгенография на коремната кухина (методът може да покаже камъни за калциране в тъканите или каналите на панкреаса);
  • контрастна дуоденография (с увеличаване на главата на панкреаса, под формата на бариеви дуоденумни промени;);
  • ултразвук (най-често проучване изследва размера, контура, структурата на панкреаса, състоянието на неговата дуктална система и жлъчните пътища, изяснява присъствието на излишната течност в коремната кухина, следователно, позволява да се открият възпаления, свързани с възрастта промени, камъни, кисти, белези, тумори (чийто диаметър е по-голям от 2 cm), метастатично увреждане, някои усложнения);
  • ендоултрасонография (допълва предходната диагностична процедура, позволяваща по-детайлно определяне на структурни нарушения на тъканта на панкреаса и промени в каналите, увеличаване на близките лимфни възли);
  • компютърна томография (в сравнение с вече описаните методи това изследване е по-информативно при визуализиране на псевдоцисти, тумори, атрофични процеси в панкреаса, усложнения от панкреатит и лезии на съседните органи, но има радиационна експозиция);
  • МРТ-холангиопанкреатография (методът анализира проницаемостта, формата и размера на каналите на жлъчно-панкреатичната система, оценява състоянието на панкреатичната тъкан и жлъчния мехур);
  • ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - ERCP (най-информативното проучване за откриване на стесняване на каналите поради белези, камъни, задръствания или тумори на протеини, но понякога може да предизвика обостряне на панкреатита, така че не се прилага за всички пациенти);
  • биопсия на панкреаса с по-нататъшна микроскопска оценка на получената проба от панкреатична тъкан (методът позволява най-точно да се идентифицира възпаление, атрофия, фиброза на панкреаса, да се разграничи доброкачествен тумор от злокачествен, за да се определи вида на тумора).

Въпреки това, окончателната присъда на лекаря може да направи само след цялостен анализ на данните от всички тези диагностични процедури. При всичко това, откровеността на пациентите при съставянето на план за преглед, квалификацията на лекарите, качеството на оборудването и реактивите са далеч от последното значение.

Кой лекар да се свърже

Ако имате някакви проблеми с храносмилането, включително панкреаса, трябва да се свържете с общопрактикуващ лекар или гастроентеролог, който ще насрочи обстоен преглед. Ендоскопистите и рентгенолозите играят важна роля в диагностицирането на болестите на панкреаса.
видео версия на статията:

Обширно лабораторно изследване на панкреаса

Цялостен кръвен тест, който позволява да се идентифицират основните нарушения на различни етиологии във функционалното състояние на панкреаса.

Резултатите от изследванията се издават с безплатни медицински коментари.

За какво се използва този анализ?

  • За диагностика на заболявания на панкреаса.

Кога е планирано проучването?

  • Когато клиничните симптоми на заболявания на панкреаса;
  • със съмнение за дисфункция на панкреаса.

Английски синоними

Какъв биоматериал може да се използва за изследвания?

Как да се подготвим за изследването?

  • Изключете алкохола от диетата в рамките на 24 часа преди изследването.
  • Не яжте в рамките на 12 часа преди проучването, можете да пиете чиста, негазирана вода.
  • Елиминирайте физическия и емоционален стрес за 30 минути преди изследването.
  • Не пушете за 3 часа преди изследването.

Обща информация за проучването

Панкреасът е орган на стомашно-чревния тракт, разположен зад стомаха и изпълняващ важни екзо- и ендокринни функции. Разграждането на протеини и мазнини в тънките черва се осъществява благодарение на синтеза и секрецията на храносмилателни ензими от екскреторната част на жлезата. В допълнение към протеолитичните и липолитичните ензими, той секретира бикарбонати, неутрализирайки солната киселина на стомашния сок в дванадесетопръстника. Ендокринната функция на панкреаса се осигурява от островната тъкан, в която се синтезират хормоните и след това се секретират в кръвта чрез инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатичен полипептид. Инсулин и глюкагон регулират нивото на глюкозата в кръвта и нейния транспорт в тъканите. Патологията на панкреаса основно води до нарушения в храносмилането, а при хронични заболявания допринася за развитието на ендокринни нарушения (захарен диабет).

Причините за заболявания на панкреаса са различни: генетични и автоимунни заболявания, инфекции (обикновено вирусни), наранявания, токсични лезии, приемащи някои лекарства (естроген, фуросемид, азатиоприн и др.), Неоплазми. Най-често, патологията на панкреаса се случва на фона на чернодробна дисфункция, заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза с холедохолитиаза), поради нарушение на оттока на жлъчката и панкреатичен сок. Злоупотребата с алкохол е друга често срещана причина за заболяване на панкреаса.

Клиничните прояви на панкреасни заболявания зависят от етиологията, степента на дисфункция и активността на процеса. Остри възпалителни промени, травми на жлезата, както и хронични заболявания в периода на обостряне в повечето случаи са придружени от болка и парене в епигастралната област с облъчване на гърба, гадене, повръщане, треска. Хроничните заболявания на панкреаса водят до панкреатична недостатъчност, загуба на тегло, развитие на асцит поради нарушаване на храносмилането и усвояването на хранителните вещества от червата.

Увеличаването на кръвната активност на панкреатичните ензими (амилаза и липаза) и нивото на С-реактивния протеин са признаци на активно възпаление на органа - остър панкреатит. Промени в нивото на глюкоза и С-пептид показват нарушение на ендокринната функция на панкреаса и е индиректен знак за увреждане на тъканта на панкреатичните островчета, което може да възникне при хроничен панкреатит. Рязкото увеличение на туморния маркер СА 19-9 на фона на промените в биохимичните параметри на функцията на жлезата най-често показва рак на панкреаса.

Увеличаването на концентрацията на ензимите амилаза и липаза показва едновременното участие на черния дроб и панкреаса в патологичния процес, какъвто обикновено е случаят с камъните с общ жлъчен канал и реактивен панкреатит.

Когато се променят индикаторите на този комплексен анализ, е необходимо да се извършат допълнителни лабораторни и инструментални изследвания за изясняване на причините и механизмите на развитие на заболяването, селекция на терапията.

За какво се използват изследванията?

  • Да се ​​оцени функционалното състояние на панкреаса и тежестта на увреждането;
  • за диференциална диагностика на заболявания на панкреаса;
  • да наблюдава пациент с хронични заболявания на хепатопанкреатичната зона (холелитиаза, холелитиаза, хроничен панкреатит);
  • за наблюдение на ефективността на лечението на заболявания на панкреаса.

Кога е планирано проучването?

  • Със симптоми на вероятно увреждане на панкреаса (херпесна болка и / или парене в горната част на корема, гадене, повръщане, промяна на цвета, количество и консистенция на изпражненията);
  • при промяна на структурата и размера на панкреаса според инструменталните методи на изследване;
  • при изследване на злоупотребяващите с алкохол;
  • при наличие на болести на панкреаса в семейната история;
  • при наблюдение на пациенти с хронични заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища;
  • по време на превантивния преглед.

Панкреатична биохимия

Биохимичният анализ на кръвта е най-обективният тест, който показва функцията на вътрешните органи. В тази статия ще ви кажем кои показатели са норма за панкреаса. Ще говорим и за отклоненията, които могат да се видят при възпалението на органната тъкан.

Основни диагностични критерии

За да се определи функцията на панкреаса, трябва да се използват следните показатели:

  • общ протеин (характеризира ензимната функция);
  • амилаза (обикновено веществото се съдържа в клетките на тъканта, в големи количества, освободени в кръвта само по време на деструктивни процеси);
  • липаза (също вътреклетъчен ензим, повишено ниво с панкреатит трае много дълго време);
  • суроватъчна еластаза (най-точен показател за панкреатична некроза);
  • глюкоза (показва нормалното производство на инсулин, което се произвежда от клетките на опашката на панкреаса).

Косвени индекси, характеризиращи панкреаса и черния дроб:

  • билирубин (показва нормален поток на жлъчката, може да се увеличи с панкреатит, провокиран от патологията на черния дроб);
  • трансаминази (биохимични показатели за разрушаване на чернодробната тъкан);
  • GGT (показва стагнация в жлъчните пътища);
  • алкална фосфатаза (има същото значение като GGTP, но реагира бавно).

норма

И така, какви са нормалните нива на биохимичните стойности за тестовете за панкреаса?

Общият протеин обикновено е 75-85 g / l. Този индикатор зависи от възрастта и пола. Това свидетелства за адекватно хранене и храносмилане. Следователно, при хроничен панкреатит, когато има изразен ензимен дефицит, нивото на общия протеин ще намалее.

Амилазата обикновено не е повече от 64 единици. При остри възпалителни процеси на панкреаса, нивото му се повишава десетки, стотици и хиляди пъти. Увеличението продължава 2-3 дни, след което веществото се отстранява от кръвта. Амилазата се използва за поставяне на диагноза панкреатит. Той се издига с пристъп при всеки пети пациент.

Липазата при здрав човек достига 190 единици. Всички стойности, които са по-високи от тази цифра, могат да се разглеждат като остър панкреатит. Липазата е по-специфичен тест. Нивото на ензима се увеличава за 3-5 дни след атаката и се поддържа при високи стойности от 10-14 дни. След това, липазата бавно намалява.

Еластазата е 0.1-4.0 ng / ml. Показателят е много специфичен за възпалението на този орган. Веществото се съдържа само в панкреасната тъкан. Повишен в острия процес след 6 часа от началото на атаката. Еластазата се редуцира до 10 дни от заболяването. Ензимът реагира на практика при всички пациенти.

Глюкозата варира от 3.5 до 6.2 mmol / l. Глюкозата се увеличава при хроничен панкреатит, усложнен от захарен диабет.

Неспецифични критерии

Биохимията също ще помогне да се оцени причината за възпалението при панкреатит. Като правило, заболяването започва с жлъчните пътища и черния дроб. Патологията на този орган се доказва от повишения общ билирубин (обикновено индексът е 8,4–20,5 μm / l) и директен билирубин (2,2–5,1 μm / l).

Директният билирубин се открива в клетките на черния дроб и се увеличава с разрушаването на тъканите (цитолиза при хепатит, цироза, онкология). Общата фракция се увеличава с блокирането на екскреторните канали. Например, с камък в жлъчния мехур, остро възпаление на каналите, туморни заболявания на главата на панкреаса. Билирубин може да се увеличи с вторичен панкреатит.

Трансаминазите (ALT, AST) характеризират разрушаването на чернодробната тъкан. Те се увеличават с токсичен и вирусен хепатит, първични тумори и чернодробни метастази. ALT обикновено е 0–38 U. AST варира от 0-42 U. Когато вторичният панкреатит настъпи поради възпалителна некроза на чернодробната тъкан, нивото на ензимите може да е високо.

Алкалната фосфатаза не надвишава 260 ED. Този ензим характеризира стагнацията на жлъчката. Понякога се увеличава с вторично увреждане на панкреаса. Той не е специфичен за тези органи (има форма на кост и тъкан).

GGTP (гама-глутамилтранспептидаза) е по-специфичен в случаи на претоварване в каналите. Намира се и в чернодробната тъкан, поради което се увеличава с некроза и възпаление. Ензимната норма при мъжете е не повече от 33.5 U / l, а при жените - не повече от 48.6 U.

Основните ензими на панкреатита са амилаза, липаза и еластаза. Само тяхното високо ниво ни позволява надеждно да говорим за възпаление на тъканите. Не забравяйте, че всички тестове трябва да се правят сутрин на празен стомах. Препоръчително е да не ядете 8-12 часа преди теста, за да ограничите мастните храни и алкохола. При високо ниво на мазнини в кръвта се образува хил (серумът е суспензия на малки частици мазнина), при което изследването не може да бъде проведено.

Лабораторна диагностика и методи за изследване на функцията на панкреаса

За диагностициране на заболявания на панкреаса се използват следните методи:
• проучване на активността на панкреатичните ензими в кръвта, урината;
• методи за изследване на екзокринната функция на панкреаса;
• оценка на панкреатичната функция на панкреаса (определяне на С-пептида в кръвта, теста Staub-Traugott и др.);
• оценка на трофичния дефицит.

Освен това, за лабораторна диагностика на панкреасни заболявания се използват имунологични, генетични, цитологични, хистологични изследвания, определяне на нивото на панкреатичния полипептид в кръвта, туморни маркери СА 19-9, карциноембрионни антигени и др.

Изследване на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината

Първото стъпало на диагностичните тестове обикновено се използва за откриване на феномена на освобождаване (избягване) на ензими в кръвта, което се случва, когато паренхимът на органа се унищожава и вътрешното налягане се увеличава.

Ензимите влизат в интерстициалната течност, лимфата и кръвта, а по-късно - в урината. Панкреатичните ензими също влизат в кръвта от секреторните пасажи и каналите на панкреаса. В допълнение, абсорбцията на ензими в проксималния тънко черво.

Определяне на амилазата и нейните изоензими

Кръвната плазма съдържа а-амилаза от два вида изоензими, произведени от панкреаса и слюнчените жлези (главно паротидна):
• панкреас (р-тип);
• слюнка (s-тип).

В допълнение, амилолитична активност се открива в много тъкани: тънкото черво, черния дроб, бъбреците, мускулите, белите дробове, фалопиевите тръби и мастната тъкан. Това, обаче, не означава, че всички те синтезират и транспортират значително количество амилаза в кръвта. Делът на амилолитичната активност на панкреатичната а-амилаза е 30-50%. P- и s-амилазите са различни по физикохимични свойства, имат различни бъбречни цитирени и полуживоти в тялото (s-амилаза - 18 часа, р-амилаза - 124 h).

Амилазата в кръвта е в свободното (разтворено) и свързано с плазмените протеини и формира елементи от състоянието.

Така, определянето на амилазната активност в кръвта и урината е един от първите и най-често срещаните биохимични методи за диагностициране на панкреатит. От 1908 г., когато Волгемут разработи метод за определяне активността на амилазата в биологични течности, бяха предложени повече от двеста методи за провеждане на този анализ.

Амилазните изоензими се измерват в много обикновени лаборатории. Те се определят в серум, урина или други биологични течности по време на хроматография, електрофореза или изоелектрично фокусиране. Модификация на амилазния тест - определяне на съотношението на амилаза-креатинин, но този тест изисква събиране на урина в продължение на 24 часа.Резултатът се изразява в проценти от съотношението на клирънса: съотношение на клирънс = (активност на уринарна амилаза / серумна амилаза) X (серумния креатинин) 100

При ОП, съотношението на клирънса се увеличава, което може да се обясни с увеличаване на активността на панкреатичния изоензим, който има по-голям клирънс (в сравнение със s-tyia изоензима) и намаляване на тубуларната реабсорбция на протеините. Поради променливостта на промените в функциите на бъбреците при ОП, стойността на определяне на съотношението на амилаза и креатининов клирънс е сериозно съмнителна, а на практика този метод не е широко разпространен.

Има противоречива информация за стабилността на а-амилазата: заедно с твърдението, че ензимната активност е стабилна при стайна температура за една седмица, има доказателства за намаляване на активността му след няколко часа. Това може да обясни ниската чувствителност на метода. Ниската чувствителност на определянето на активността на амилазата в кръвта и урината също е свързана с кратката продължителност на хиперамилаземията и хиперамилазата при панкреатит. Така, активността на амилазата в кръвта започва да се увеличава след 2–12 часа от началото на обострянето на болестта, достига максимум след 20-30 часа, а при благоприятно протичане на заболяването се нормализира след 2-4 дни.

Активността на амилазата в урината започва да се увеличава след 4-10 часа от началото на заболяването и след 8–10 часа вече може да се нормализира, но като правило продължава 3 дни след повишаване.

По време на обострянето на СР, активността на амилазата в кръвта и урината може да остане в нормалните граници, тъй като при такива пациенти повишаването на ензимната активност настъпва на фона на първоначално ниското ниво, свързано с фиброза на паренхима на панкреаса. При тежко, прогресивно протичане на ОП или с обостряне на СР, активността на амилазата може да бъде “изчерпана” до нормални и поднормални стойности. При 20% от пациентите с ОП са отбелязани нормалните серумни индекси на амилазната активност. Така, според серумната активност на амилазата, не е възможно да се определи тежестта на текущото обостряне на панкреатита и най-близката прогноза.

Според литературата, определянето на активността на амилазата в урината е по-информативно, отколкото в кръвта, тъй като хиперамилазурия е по-устойчива от хиперамилаземията. Наличието на урината ви позволява многократно да повтаряте изследването и следователно да откриете дори и малкото покачване на индикатора. В допълнение, поради различия в екскрецията на бъбреците, активността на панкреатичната изоамилаза в урината е значително по-висока, отколкото в кръвта.

Влошаването на XII се придружава от специфично увреждане на проксималната част на нефроновата тръбица, което води до намаляване на реабсорбцията и увеличаване на бъбречния клирънс, т.е. хиперамилазурия е резултат от хиперамилаземия и потискане на тубуларната реабсорбция. Както вече беше отбелязано, това е основа за определяне на съотношението на амилаза към креатининов клирънс. По-чувствителен, отколкото amylazurichesky тест, помислете за изчисляване на дебитуроамилаза, когато се изследва урината, събрани на редовни интервали (преди и след натоварването с храна). Чувствителността на тези стойности за СР е 49-73%.

За да се повиши чувствителността на изследването на активността на амилазата в кръвта и урината, е необходимо тя да се проведе на първия ден от престоя на болни с ЦП в болницата, поне два пъти след инструментални проучвания, а също и в момента на увеличаване на синдрома на абдоминална болка. В този случай чувствителността на теста се увеличава от 40 на 75-85%.

Интерпретацията на резултатите от определянето на активността на амилазата в кръвта и урината също е възпрепятствана от факта, че ензимът съдържа слюнчени жлези, колона, скелетни мускули, бъбреци, бели дробове, яйчници, фалопиеви тръби, следователно е възможно да се определи амилолитичната активност в млякото, слюнката, сълзите и потта., По този начин е възможно да се повиши неговото ниво в биологични течности поради екстрапанкреатични причини (Таблица 2-8): с перфорация на язва, чревна обструкция, перитонит, тромбоза на мезентериалните съдове, холецистит, холангит, паротит, бъбречна недостатъчност, ектопична бременност, остър апендицит, рак t белодробен, диабетна ацидоза, феохромоцитом; след операция за сърдечно заболяване, чернодробна резекция; при употреба на наркотици от опиум, сулфонамиди, тиазидни диуретици, орални контрацептиви.

Таблица 2-8. Причини за възникване на хиперамилаземия

За да се увеличи специфичността на хиперамилаземията, беше предложено да се обмисли диагностично значимо увеличение от 3 до 6 пъти на ензимната активност. Въпреки това, липсва ензимна активност в кръвта, която е патогномонична за панкреатит. Поради значителния резерв на ензима в ацинарни клетки, всяко нарушение на тяхната цялост или най-малката трудност в изтичането на панкреатичната секреция води до значително освобождаване на амилаза в кръвта дори при лек панкреатит.

За да се увеличи спецификата на изследването на активността на ензима в кръвта, е необходимо да се определи не общото му съдържание, а панкреатичната фракция. При здрави хора, р-амилазата е до 40% от общата серумна амилаза, останалите 60% са представени от слюнчен изоензим. При панкреатит това съотношение се променя: активността на панкреатичната изоамилаза е 75-80% от активността на общата кръвна амилаза. Определянето на р-амилазната активност е особено важно при пациенти с CP и нормална обща амилазна активност.

Увеличението на индекса показва обостряне на СР, а понижението показва екзокринна недостатъчност на панкреаса, свързана с атрофия на ацинарна тъкан и органна фиброза при пациенти, подложени на серия от атаки. Специфичността на определяне на активността на панкреатичната амилаза в СР не надвишава 88,6%, чувствителността - 40-96,9%.

Ролята на амилазата при диагностицирането на заболявания на панкреаса

Панкреас Диагнозата на панкреатичните заболявания (РБ) е една от най-трудните задачи в гастроентерологията. Това се дължи на дълбокото й разположение в коремната кухина - зад стомаха, ретроперитонеално, в задната му стена, на нивото на долните гръдни и горни лумбални прешлени. В допълнение, панкреасът е анатомично и физиологично сложен орган, комбиниращ екзо- и ендокринни функции, които изискват диференцирана оценка.

Установихме, че е необходимо да се предпише кратък анатомичен и физиологичен профил на описанието на методите за лабораторна и инструментална диагностика на панкреаса.

Кратка информация за функционалната анатомия на панкреаса

Панкреасът (панкреас) е малък орган, чиято маса не надвишава 70-100 g, 15-23 cm дължина и 3-7 cm широчина.Панкреасът се прожектира върху предната коремна стена 5-10 cm над пъпа, разположен между мечовидния процес и пъпа. В панкреаса се различават главата, тялото и опашката. Между главата и тялото на панкреаса има провлак (isthmus pancreatis), където горната мезентериална артерия и вена преминават в малка кухина (кухина). Главата на панкреаса е разположена в епигастриума, вдясно от средната линия на корема, а тялото и опашката са вляво от нея, като опашката на панкреаса достига до яката на далака. Дисталната част на общия жлъчен канал (ductus choledochus) обикновено преминава през главата на панкреаса, насочвайки се към дванадесетопръстника (дванадесетопръстника). Панкреасът има еластична мека консистенция, лопастна структура и собствена фасция. Екзокринната тъкан на панкреаса е повече от 95% от нейната маса, а делът на ендокринната тъкан (островчета Лангерханс) е по-малко от 5%.

Екзокринни (ацинарни) клетки на панкреаса образуват ацини, имащи полусферична форма, които се състоят от 20-. 50 клетки, синтезиращи панкреатични ензими. Те се екскретират в кухината на ацинуса, откъдето навлизат в интеркалираната част на първичния панкреатичен канал, стените на който са облицовани с центроацинарни клетки на плоскоклетъчния епител. След това се преместват в по-големи панкреатични канали и накрая до главния панкреатичен канал (J.G. Wirsung), който минава по цялата дължина на панкреаса, постепенно се разширява от 2 до 5 mm. В стената на дванадесетопръстника weirsung канал се слива с общ жлъчен канал, образувайки общ канал и ампула, и се отваря в низходящия дуоденален клон в областта на голямата дуоденална папила (BDS). В главата на панкреаса има друг (допълнителен) канал, който най-често е свързан с канала на Вирзунг, но понякога има самостоятелен изход към дванадесетопръстника в малката дуоденална папила.

В периферията на главните панкреатични и общи жлъчни пътища, както и общата им ампула, се образуват гладки мускулни влакна, образуващи сфинктера Оди, който регулира потока от сок на панкреаса и жлъчката в дванадесетопръстника.

Ендокринните клетки на панкреаса, формиращи островчетата на Лангерханс, са осеяни в ендокринната тъкан на панкреаса, разположен по цялата му дължина, но най-вече в тялото и опашката. Островите се състоят от хормонално-активни клетки, които произвеждат инсулин (β-клетки), контра-инсулинов хормон глюкагон (α-клетки) и соматостатин (δ-клетки).

Кръвоснабдяването на панкреаса се осигурява от два клона на коремната аорта, които се разделят на стомашна и слепозна артерия, която образува 9 клона, които захранват тъканта на панкреаса поради богатата мрежа от анастомози. Вените на панкреаса придружават артериите и се вливат в порталната вена.

Панкреасът се иннервира от парасимпатиковите (n. Vagus) и симпатиковите влакна на автономната нервна система (VIS), допаминергичните влакна действат като медиатори, които действат върху допаминергичните рецептори в панкреаса и на мезентериалните съдове.

Мрежата от панкреатичен нерв има много клони, особено в областта на главата си, MDP, и обикновена ампула (ampulla hepatopancreatica), обхващаща както ацинуса, така и екскреторните канали на екзокринната тъкан на панкреаса и нейната ендокринна тъкан, и тясно взаимодейства с нервните сплетения на дуоденалната язва.

Основната функция на екзокринната тъкан на панкреаса е образуването на сок на панкреаса, който играе важна роля в храносмилателния процес. На ден се получава 1,5-2 литра сок на панкреаса, който има алкална реакция (рН 7,5-8,8) и съдържа ензими, които хидролизират хранителни протеини, мазнини и др. въглехидрати, влизащи в дванадесетопръстника от стомаха. В допълнение, съставът на панкреатичния сок включва електролити (аниони и катиони), предимно натриев бикарбонат (бикарбонат), които се образуват от интеркаларен, центроацинарен и дуктулен епител. Контролът на съдържанието на електролит в панкреатичния сок се извършва от "натриевата помпа", свързана с магнезиевия зависим Na, K + -ATPase и "бикарбонатната помпа", отговорна за транспортирането на бикарбонатите, влизащи в панкреатичния сок, вместо хлориди, които се движат в клетките.

Сокът панкреаса съдържа ензими, които хидролизират мазнини в мастни киселини и моноглицериди (липаза), сложни въглехидрати - на олиго- и монозахариди (α-амилаза), протеини - на нискомолекулни пептиди и аминокиселини (трипсиноген, химотрипсиноген, proelastaza, procarboxypeptidase а и б) както и инхибитор на трипсин. Панкреатична липаза и а-амилаза се образуват в панкреаса в активна форма и всички протеолитични ензими са под формата на зимогени (проензими), които се активират в лумена на дванадесетопръстника под въздействието на ензима ентерокиназа (ентеропептидаза), образувана в ензимните ензими. Това елиминира възможността за автолиза на собствената си панкреатична тъкан, произведена от нейните протеази.

Има базална (гладно) периодична секреция и хранителна (постпрандиална) панкреатична секреция. Първият от тях е подкрепен от интраорганни механизми и рефлексни влияния от стомаха и дванадесетопръстника, вторият е съпроводен с повишен стрес на секреторния процес (до 4.5-5.0 ml / min) с освобождаване на големи количества бикарбонати и панкреатични ензими.

Регулирането на външната секреция на панкреаса включва многостепенни нервни и хуморални механизми, включително парасимпатиковите (n. Vagus) и симпатиковите части на ANS. Вагалните реакции стимулират секрецията на панкреатични ензими (особено протеази и липази) и симпатиковите имат адаптивно-трофичен ефект, иннервират кръвоносните съдове и инхибират екзосекреция на панкреаса, предимно бикарбонат и водната част на панкреатичния сок (в по-малка степен ензими), поради вазоконстрикция ( -адренергични ефекти).

Пептидергичният нервен механизъм на регулиране, който е неразделна част от ANS, не влиза в нито парасимпатиковата, нито симпатиковата част от него. Като локализиран главно в мускулния нервен сплит на дванадесетопръстника, той има предимно инхибиторен ефект върху външната секреция на панкреаса, действащ с помощта на невропептиди.

Основната роля в регулацията на панкреатичната екзосекреция принадлежи на чревните хормони, образувани в дванадесетопръстника, секретина и холецистокинин-панкреоиминум (CCK-PZ). Предаването на сигнали към хормоналните клетки на DPK, които продуцират секретин, се осигуряват от посланици и секретинът от своя страна активира мембранна аденилат циклаза, сАМР (цикличен нуклеотид), която засяга протеин киназите. CCK-PZ ускорява освобождаването на калций от клетката и повишава нивото на cGMP.

Секретин стимулира секрецията на бикарбонати и течната част на панкреатичния сок, докато CCK-PZ стимулира синтеза на панкреатичните ензими и навлиза в дванадесетопръстника и едновременно намалява жлъчния мехур (BF) и изхода на жлъчката в дванадесетопръстника, соматостатин инхибира екскреторната секреция на панкреаса. Гастринът, който се синтезира в антрума на стомаха, стимулира киселата стомашна секреция и Н + йони, действащи заедно с хранителния химус в дванадесетопръстника, причиняват отделяне на секретин и ССК-PZ, стимулирайки екзосекреция на жлеза и изход на жлъчката в дванадесетопръстника. Бикарбонатите на сока на панкреаса неутрализират йони H +, идващи от стомаха в дванадесетопръстника, като осигуряват условия за абдоминално и париетално разграждане в тънките черва, което е възможно само в алкална среда.

Съставът на панкреатичния сок, като правило, е адаптиран към количеството и състава на погълнатата храна, което се постига както чрез механизми на местна саморегулация, така и под влияние на по-силно разположени регулаторни механизми, които получават сигнали от спешна стимулация, инхибиране или модулация от дванадесетопръстника.

Определена роля в регулацията на екзо-секреторната функция на панкреаса играят двигателната функция на дванадесетопръстника и нивото на интрадуоденальното налягане. WPC е оборудван с два слоя мускули на гладката мускулатура: външна (надлъжна) и вътрешна (кръгова). Извън храносмилането, моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника се регулира от мигриращия миоелектричен комплекс (ММК), който действа като икономка, който стимулира периодичната му двигателна активност, като осигурява освобождаването на дванадесетопръстника от остатъците от хранителния химус и предотвратява проникването на бактериалната флора от подлежащите структури в дванадесетопръстника черво.

В процеса на храносмилането се увеличава дуоденалната локомоторна активност, се появяват пропулсивни и непропулсивни (сегментирани) контракции, които осигуряват транзита на хранителния химент по дуоденума и смесват съдържанието му, като го притискат към чревната стена, което създава благоприятни условия за абдоминално и париетално разграждане.

Моторната функция на дванадесетопръстника се регулира от три нервни плексуса (субмукозен, интермускуларен и субсерусен), пептидергичен нервен механизъм и чревни хормони, предимно мотилин (стимулира подвижността) и соматостатин (инхибира).

Екзокринната функция на панкреаса е в постоянно взаимодействие със стомаха, дванадесетопръстника и хепатобилиарната система и е тясно свързана с неговата ендокринна функция.

Лабораторна диагностика на заболявания на панкреаса

Лабораторните методи за диагностициране на различни патологични процеси в панкреаса са многобройни и разнообразни. Те предлагат да се направи разграничение между директна и непряка, свободна от проба и сонда, инвазивни и неинвазивни диагностични техники. В допълнение, те се отличават с целта на изследването: отразяване на състоянието на екзокринната или ендокринната функция на панкреаса и характеризиране на характеристиките на патологичния процес в панкреаса (възпалително-некротични, фиброзни или неопластични).

Някои методи имат висока чувствителност и специфичност, но те са сложни, отнемащи време, тежки за пациентите, изискват скъпи, оскъдни реактиви и значителни материални разходи, други са прости, достъпни, позволяват бърз отговор, но са по-малко надеждни.

Методите за оценка на функционалните тестове при заболявания на панкреаса се основават или на пряко определяне на концентрацията на панкреатичните ензими (в дуоденалното съдържание, в кръвта и урината), или на индиректно измерване на количеството продукти на хидролизата на даден субстрат чрез панкреасни ензими.

Златният стандарт в изследването на екзокринната функция на панкреаса продължава да признава секретин-панкреоиминовия тест. Това е директен, инвазивен (интубационен) диагностичен метод, който изисква въвеждането на двуканална гастро-дуоденална сонда в дванадесетопръстника (O. Lagerlof, 1942: N. A. Skuja, 1975) с отделна пълна (продължителна) вакуумна аспирация на стомаха. и съдържанието на дванадесетопръстника на празен стомах (две 15-минутни порции) и след интравенозно капково последователно прилагане на синтетични хормони - секретин и панкреозимин (CCK-PZ) в същата доза - 1 единица (kg x h) с екстракция на две 15-минутни порции "секретин" и панкреатомине панкра Атичен сок. KTK-PZ може да бъде заместен с церулеин при доза от 120 ng / (kg x h). Общата продължителност на изследването е 1,5 часа. Във всяка от частите на дуоденалното съдържание се определят обемът, бикарбонатната алкалност (методът на обратното титриране) и активността на трите основни панкреатични ензими, след което се сумират резултатите от всеки от двата 15-минутни порции, соковете на гладно, "секретин" и "панкреатоимин". сам. В сравнение със сока на гладно секрецията на секретин има значително по-голям обем, високо съдържание на бикарбонати, но по-ниски концентрации на панкреатични ензими, а сокът панкреамин съдържа по-голямо количество панкреатични ензими, но има по-ниски обеми и бикарбонатна алкалност.

Тъй като стандартите за съдържанието на изброените съставки на панкреатичния сок не са точно установени и резултатите от изследването до голяма степен зависят от точността на използваните методи, желателно е да има контролна група от здрави хора за определяне на стандарти.

За да се изключи примесването на жлъчката, попадаща в дванадесетопръстника от жлъчните пътища под влиянието на CCK-PZ, някои автори препоръчват да се влезе в дванадесетопръстника в дванадесетопръстника (50 ml 40% разтвор на сорбитол), за да се изчисти ГИ.

При нормално дуоденално звучене е невъзможно да се постигне пълно извличане на сока на панкреаса - част от него неизбежно се евакуира в йеюнума. През 1953 г. Х. Бартелхаймер предложил и тествал трилумна дуоденална сонда с две кутии, които се набъбват в низходящия дуоденален клон над и под MDP чрез всмукване на въздух, образувайки затворено пространство, където се натрупва панкреатичен сок и след това се екстрахира през отвори в зоната. разположени между две спрейове. Възможно е обаче получаването на чист сок на панкреаса без примес на чревен сок само при директна канюлация на главния панкреатичен канал с тефлонов катетър под визуален контрол (ендоскопия).

Тестът за секретин-панкреатоимин замени тестото на солна киселина, което включва последователно въвеждане на солна киселина (30 ml от 0,1 N разтвор) през сонда в дванадесетопръстника и след това зехтин (20 ml). Под влиянието на HCl се образува секретин в дванадесетопръстника, а маслиновото масло стимулира образуването на CCK-PZ. Необходимо е обаче да се вземе под внимание, че техният стимулиращ ефект е около 4 пъти по-слаб от действието на секретин и CCK-PZ, и следователно този метод се счита за остарял.

През 1972 г., след анализиране на предложените аргументи, стигнахме до заключението, че е препоръчително тестът за солна киселина да се поддържа заедно с теста за секретин-панкреатомиин. Наистина, докато тестът секретин-панкреоиминимин с въвеждането на строго дозирани синтетични хормонални препарати отвън отразява функционалното и морфологично състояние на екзокринната тъкан на панкреаса, тестът за солна киселина и масло с въвеждането на тези стимуланти в дуоденалната язва предизвиква образуване на ендогенен секретин и CCK-PZ, което предизвиква стимулиране на дванадесетопръстника. През следващите години това предложение беше допълнително развито в проучванията на други автори [ISIS]. Трябва да се признае, че и двата теста, поради тяхната сложност, трудоемкост и необходимост от закупуване на оскъдни и скъпи лекарства (секретин, CCK-PP) се използват само в научните изследвания.

Има 4 вида нарушения на екзокринната функция на панкреаса:

  1. Хиперсекретиращ (хиперензимен) тип, който се характеризира с повишено образуване на панкреатичен сок с висока бикарбонатна алкалност и ензимна активност. Той се появява в началните стадии на хроничния панкреатит (СР) и отразява плитки, главно възпалителни промени на панкреаса с дразнене на неговата екзокринна тъкан (ацинарни клетки и дуктулен епител).
  2. Hyposecretory (hypofermental) тип панкреатична екзосекреция, характеризираща се с намаляване на обема на панкреатичния сок, неговата бикарбонатна алкалност и ензимна активност: показва дълбоки структурни промени в панкреаса със смъртта на значителна маса функционираща тъкан и нейното заместване с фиброзна тъкан с образуването на калцификации и не съм покрита от количеството калциеви модели.
  3. Обструктивна екзосекреция на панкреаса, която се развива, когато сокът на панкреаса е труден за отваряне (папилит, папилостеноза, панкреолитиаза, образуване на протеинови гранули в каналите и др.). В горната блокада на дукталната система, обемът на панкреатичната секреция, неговата бикарбонатна алкалност и ензимната скорост на потока намаляват, но тяхната концентрация често не се променя (възпалителен панкреатен едем с относително запазване на екзокринната тъкан): при долната блокада обемът на панкреатичния сок намалява и съдържанието на бикарбонатна алкалност и ензимно съдържание те не са нарушени, но скоростта им на производство е намалена (папилит, папилостеноза, рак на БДС, псевдотуморна форма на СР).
  4. Екструзионният секрет е изключително рядък; характеризира се с намаляване на обема на сока на панкреаса с нормално съдържание на ензими и повишена алкалност на бикарбонатите (възпалителен процес в дукталната система на панкреаса с лезии на дуктулен епител и нарушена резорбция на бикарбонат).

Тестът на Лунд (закуска) се основава на използването на стандартен "хранителен товар", съдържащ 6% мазнини, 5% протеин и 15% въглехидрати (13 г соя или 18 г зехтин, 15 г мляко на прах, 45 г глюкоза и 15 мл ягодов сироп). в 30 ml топла вода. В отговор на приема на закуската на Лунд се произвеждат секретин и ССК-ПЗ в агроиндустриалния комплекс, стимулиращ екскреторната секреция на панкреаса. Съдържанието на дванадесетопръстника се изследва сутрин на празен стомах с помощта на една дуоденална сонда, през която се въвежда "закуска" в дванадесетопръстника, след което на всеки 30 минути за 2 часа се извлича дуоденалното съдържание с определяне на бикарбонатна алкалност и концентрация на основните панкреатични ензими (а-амилаза, липаза). и трипсин) в базалната част (секреция на гладно) и три порции, стимулирани с храна (постпрандиална секреция). Напоследък те предлагат опростяване на изследването, определящо само активността на трипсина (нормата е 30 U / ml).

Диагностичните тестове без туби са получили общо признание: бентирамин и панкреолаурил.

Тестът на бентирамин позволява да се оцени активността на химотрипсина. Пациентът приема синтетичен трипептид перорално: N-бензоил-В-тирозил-пара-аминобензоена киселина (NBT-PABA). Тестът се основава на специфичната хидролиза на NBT-PABA с химотрипсин на сока на панкреаса в дванадесетопръстника. NBT-PABA се приема перорално в капсула в доза от 1 g заедно със стандартна закуска. Под влиянието на химотрипсин, пара-аминобензоената киселина (PAVA; PABK) се разцепва от това съединение, което след абсорбция в тънките черва се конюгира в черния дроб и се екскретира с урината. Съдържанието на PABK се определя в 6-часова част на урината (времето за събиране на урината може да бъде намалено до 3 часа). Екзокринната панкреатична недостатъчност се диагностицира, ако по-малко от 60% от приложеното лекарство се освободи след 6 часа. Специфичността на метода достига 83%, а чувствителността - 49-72%.

Близо до NBT-PABA теста е панкреатолуричен тест (PLT). Субстратът е слабо разтворим във вода синтетичен естер флуоресцеин-дилаурат (FDL), който се хидролизира в дванадесетопръстника със специфичен панкреатичен сок арилестераза. PLT тестът определя количеството на ензима холестерол естераза. При разцепване на FDL се образуват лауринова киселина и водоразтворим флуоресцеин, който се абсорбира в тънките черва, конюгиран в черния дроб и се екскретира с урината. FDL се приема в капсула едновременно с "тестова закуска" и екскрецията на флуоресцеин се определя в 10-часова част от урината по фотометричен метод. За да се оцени клирънсът на флуоресцеин, той се приема на 2-ия ден в чиста форма и отново се определя концентрацията му в урината (чувствителността на метода варира от 34 до 94% в зависимост от степента на екзокринната панкреатична недостатъчност, специфичност 85%).

Тестът на Шилинг (R. F. Schilling) е по-сложен и неподходящ за практически цели. След поглъщане на смес, състояща се от цианокобаламин, белязан с радиоактивен кобалт и витамин В12, в комбинация с вътрешния фактор на Castle, и 58 Co + B12, комбиниран с R-протеин, под влиянието на протеолитични ензими на панкреаса, R-протеинът се разцепва от 58 Co-B комплекса12-R-протеин.

Когато това се случи, абсорбцията на комплекса 57 Co-B12- Вътрешният фактор на замъка без предварителна хидролиза.

При екзокринна панкреатична недостатъчност в дневната урина съотношението 58 Co / 57 Co се намалява поради нарушаване на разделянето на връзката на комплекса 58 Co-B.12 с R-протеин, който предотвратява по-нататъшната абсорбция на комплекса 58 Co-B12.

Респираторните тестове с поглъщането на различни субстрати с радиоактивен етикет (13C маркиран холестерил октаноат; 13 C маркиран царевично нишесте; 13 C маркирани триглицериди) са достойни за внимание. Те се хидролизират съответно от холестерол естераза, а-амилаза и панкреатична липаза. Препоръчително е да се използва тест за дишане с приемането на неутрална мазнина с радиоактивен етикет, който ви позволява да замените отнемащите време тестове, за да определите количеството на нехидролизираните мазнини в ежедневните изпражнения (метод Van de Camera).

Същността на респираторните тестове се състои в вземане на тестова закуска сутрин на празен стомах (бял хляб и масло) с добавяне на 13 С-триглицериди в размер на 4 mg на 1 kg телесно тегло. В резултат на хидролизата на триглицеридите и последващото им окисление в черния дроб се образува 13 ° С.2. което се определя в издишан въздух както преди приемането на стандартна закуска, така и на всеки 30 минути за 6 часа след него. При екзокринната панкреатична недостатъчност се наблюдава намаляване на общата концентрация от 13 CO.2 в издишан въздух за 210 минути (това е продължителността на изследването).

В случай на увреждане (разрушаване, цитолиза) на панкреатичната тъкан с образуването на огнища на панкреатична некроза, пропускливостта на клетъчните мембрани се увеличава и се появява феноменът „избягване на панкреатичните ензими в кръвта” с последващото им отделяне с урината.

Начините на панкреатичните ензими в кръвта са различни, но основната е истинското им инкреция в кръвния поток с проникването (транслокацията) на панкреатичните ензими от ацинарни клетки (панкреатоцити) в кръвта през базалните и латералните клетъчни мембрани. Този процес също така насърчава нарушение изтичане панкреатичен сок в дванадесетопръстника по време на дуктален обструкция (протеинови гранули конкременти калцирания, кисти на задържане и Postnecrotic pseudocyst; папилит и papillostenoz; псевдотумор KP и рак на главата на панкреаса), което води до развитието на интрадуктален хипертония (основната причина за болка ). Повечето от панкреатичните ензими, влизащи в кръвта, се екскретират с урината. В резултат на това концентрацията на панкреатичните ензими (α-амилаза, липаза, трипсин) се увеличава в кръвта и те се екскретират в излишък с урината (а-амилаза, липаза). Определението на хиперферментация и хиперферментария се използва широко при диагностицирането на заболявания на панкреаса, особено при ОП и обостряне на ХП.

Най-често се определя съдържанието на α-амилазата в кръвта. Изследването се провежда през първите 4-8 часа от началото на болката, което показва обостряне на патологичния процес в панкреаса. Трябва да се има предвид, че в кръвта и урината има 2 изоензима а-амилаза: панкреатична (изоамилаза-р) и слюнчени жлези (изоамилаза-и). Тяхното съотношение в кръвта и урината е 60:40 (%) от общата амилолитична активност. При заболявания на панкреаса (хроничен панкреатит и др.), Общата активност на ензима се увеличава, главно поради изоамилаза-р; при заболявания на слюнчените жлези (епидемичен паротит и др.) - поради изоамилаза. Съдържанието на cs-амилаза в кръвта и урината може да се определи по различни методи: Smith-Row (B. Smith, Y. Roe) и Caraway W. (T. Caraway): скоростта е 12-32 mg / (chml) в кръвта и 160 mg / (tchml) в урината.

Препоръчва се панкреатичната липаза (триацилглицерол липаза) да се определя чрез „избягване на ензимите в кръвта” в продължение на 2-4 дни от началото на болезнена атака, когато съдържанието й достигне своя максимум. Тестове с триолеин, трибутирин, метилбутират и др.; норма (тест с триолеин) по-малка от 200 U / l.

Най-точни са ензим-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) и радиоимуноанализ (RIA). За съжаление, тези методи не са достъпни за практически цели.

Повечето автори смятат, че в нарушение на екзокринната функция на панкреаса, той е по-информативен не за изолиране, а за едновременно определяне на съдържанието на а-амилаза и липаза в кръвта и урината.

Значителна диагностична стойност е определянето на кръвната концентрация на специфичен за панкреаса орган ензим трипсин. Важно е да се подчертае, че нивото на серумния трипсин в "избягването" на панкреатичните ензими в кръвта нараства по-рано и продължава по-дълго от α-амилазата и липазата. Тъй като в кръвта функционира трипсин-трипсин инхибиторната система, е необходимо едновременно да се определя съдържанието на трипсин и неговия инхибитор, като се използва методът RIA (нормата е 10–60 µg / l, средно 25 ± 5,3 µg / l), но този метод е практически недостъпен в практиката. дейност.

Разработен е метод за определяне в кръвта на пептид за активиране на трипсиноген, който се разцепва от трипсиноген в дванадесетопръстника по време на неговата трансформация в активен трипсин под влияние на ентерокиназа. Този пептид циркулира в кръвта за дълго време. Колкото по-високо е съдържанието на пептида, толкова по-голяма е концентрацията на трипсин в кръвта. В терминалния стадий на хроничния панкреатит, намаляването на трипсин-свързващата способност на α2-макроглобулин (α2-MG), които също могат да се използват за диагностични цели.

Най-простите и най-достъпни методи са определянето на панкреатичните ензими (а-амилаза и липаза) в урината, но те са по-малко информативни за хронични заболявания на панкреаса. При остър деструктивен панкреатит тяхното ниво може да се увеличи десетократно. При умерено повишаване на екскрецията на урината тя може да бъде маскирана чрез увеличаване на обема на урината, поради което е по-информативно да се определи дебита на панкреатичните ензими в урината за определен период от време (30-60 минути), а не тяхната концентрация. Най-ценният метод, според нашите данни, е методът на Бенда-Жълт в нашата модификация.

Урината се събира (след предварително изпразване на пикочния мехур) сутрин на празен стомах (две 30-минутни порции) и след стандартна закуска (още две 30-минутни порции). Във всяка от четирите части на урината се определя обемът му (в ml) и концентрацията на а-амилаза (или липаза). За да се получат по-възпроизводими (стабилни) резултати, препоръчваме първо да се сумират както 30-минутни гладуващи, така и стимулирани уринни порции, след което резултатът се намалява 2 пъти. След „натоварването“ на храната в агро-промишления комплекс се отделят ендогенни секретин и ССК-PZ: както нивото на кръвните ензими, така и тяхната екскреция в урината се увеличават. Скоростта на базалния (гладно) и постпрандиалният а-амилазен поток се изчисляват, използвайки формулата Da = (VxAx30) / t, където Da е а-амилазна скорост на потока; V е обемът на 30-минутна порция урина; И концентрацията на а-амилаза в 1 ml урина; t - време на филтриране на урината (30 минути). В допълнение, "индукционният коефициент" (CI) на ендогенния CCK-PS се изчислява чрез сравняване на а-амилазната скорост на потока в стимулирани и базални 30-минутни проби от урина. Нормално, скоростта на а-амилазата варира от 450 до 600 mg / (ml / ml) / 30 min (методи на Karavey или Smith-Row) и CI - 1.54-1.68. Когато "избягват" панкреатичните ензими в кръвта, нивото им в урината се увеличава с 2 или повече пъти, а CI се увеличава до 2.7-3.5. При екзокринна панкреатична недостатъчност дебитът на α-амилаза в урината намалява до 200-250 mg / (cpm) / 30 min, а CI намалява до 0.60-0.85, което показва липсата на реакция на панкреаса върху хранителния товар. Подобен метод за определяне на скоростта на липаза в урината.

Изследвани са няколко повече безкамерни методи за функционална диагностика на панкреаса.

- Прозонарен "провокативен" тест се основава на способността на прозерин (1 ml от 0,05% разтвор подкожно) да стимулира екскрецията на панкреаса. Екскрецията на а-амилазата в урината се определя на празен стомах, 30 минути и 1,5-2,0 часа след инжектиране на прозерин. При хиперензимни форми на нарушаване на екзокринната функция на панкреаса, след стимулация на прозерин, екскрецията на α-амилазата с урината се увеличава с 1,70-1,95 пъти (при здрави хора 1,50 пъти) и не се връща към първоначалната стойност до края на 2-ия час; при екзокринна панкреатична недостатъчност няма увеличаване на екскрецията на ензима в урината.

- Определя се клирънсът на а-амилаза и креатинин. Субектите едновременно определят нивото на α-амилаза и креатинин в серума и в урината (първо трябва да се елиминира нарушена бъбречна дисфункция при пациенти), след което се изчислява съотношението на клирънса им по формулата Ka / Kk = (Amoci / Acrovi)

- Тестът Lasus (A. Lasus, 1969) се основава на идеята, че при екзокринна панкреатична недостатъчност в тънките черва се нарушава протеиновата хидролиза и следователно съотношението на абсорбираните аминокиселини, необходими за тяхното използване в чернодробните промени. В същото време някои от аминокиселините не се абсорбират и се екскретират в излишък с урина (хипераминоацидурия). Утаяването на отделените аминокиселини с урината се извършва с 2% разтвор на цинков сулфат (30 ml на 30 ml урина). След 24 часа микроскопското изследване на уринарния седимент разкрива полиморфни кристали с различни цветове (от жълтеникаво до сиво-лилаво). При хроничен панкреатит хипераминоацидурия е открита при 82% от пациентите.

Безчувствените методи на функционална диагностика на панкреаса не са достатъчно чувствителни, затова е препоръчително да се използват 2 или дори 3 от тях едновременно.

Определянето на нивото на панкреатичните ензими във фекалиите (химотрипсин, еластаза) се отнася и за ензимната диагностика. През 1968 г. R. Ammann и съавторите разработиха метод за определяне на химотрипсин във фекалиите. За изследването подбрана сутрешна част от изпражненията, отпуснати за последния ден. Преди започване на изследването, пациентът, в рамките на 4 дни 3 пъти дневно, приема вътрешна капсула от нишесте с 80 mg меден изотиоцианат, който служи като етикет, който позволява да се определи дневната му доза с една порция изпражнения. Субстратът за определяне на количеството химотрипсин във фекалиите е N-ацетил-В-тирозил етилов етер (0.14 М ATEA). Концентрацията на фекален химотрипсин при здрави хора е средно равна на 290 mcg на 1 g фекалии. В зависимост от тежестта на екзокринната панкреатична недостатъчност (лека, умерена или тежка), нивото на химотрипсин в изпражненията се намалява до 93, 65 и 38 µg / g. Чувствителността на метода не надвишава 66%, поради което този диагностичен тест е предимно показателен.

Методът за определяне на фекална еластаза-1, предложен наскоро, е по-информативен и опростен. Еластазата е специфичен ензим на панкреаса, който не се срутва по време на транзита през червата и може да служи като надежден индикатор за състоянието на екзокринната функция на панкреаса. Съдържанието на еластаза-1 (D-еластаза) в фекалиите се определя, като се използва стандартен набор от моноклонални антитела (ELISA тест). Обикновено концентрацията на фекална еластаза-1 надвишава 200 mg / g. При екзокринна панкреатична недостатъчност, нивото на фекална еластаза-1, като правило, намалява.

В допълнение към описаните методи за функционална диагностика на заболявания на панкреаса, се определя допълнително (ако е посочено):

- панкреатичен камък протеин - литостин (PBR) - фосфогликопротеин, синтезиран от панкреатични ацинарни клетки, който осигурява колоидна стабилност на панкреатичен сок, съдържащ наситен разтвор на калциев карбонат; намаляването на съдържанието на литозин води до образуване на калцинати в панкреатичната тъкан и панкреатит;

- продукти на липидния окисление на свободни радикали, които са силно реактивни оксидиращи агенти (диенови конюгати, хидропероксиди и т.н., предимно маладондиалдехид - MDA), които индиректно отразяват активността на възпалително-деструктивния процес в панкреаса;

- С-реактивен протеин (C-RB), лактат дехидрогеназа-3 (LDH-3) и други гликолизни ензими (глюкоза фосфат изомераза), аминотрансфераза (AlAT, AsAT), отразяващи цитолитични процеси в панкреаса; в същото време се увеличава количеството на имунните комплекси, циркулиращи в кръвта;

- присъствието в кръвта и сока на панкреаса на туморни маркери: въглероден антиген (СА 19-9), раково-ембрионален антиген (СЕА), онкогенни мутации на р53 и k-ras гените. Обикновено, съдържанието на СА 19-9 е по-малко от 37 ng / ml, СЕА е по-малко от 5 ng / ml. При рак на панкреаса тези цифри нарастват съответно до 228 ng / ml и 35-50 ng / ml. Чувствителността на определянето на CA 19-9 е 86%, специфичността - 87%, CEA - 64 и 33%. В някои случаи кръвните нива на провъзпалителни цитокини (интерлевкини 6, 8 и т.н.), фактор на активиране на тромбоцитите, маркери на панкреасна некроза (α)2-макроглобулин, α1-антигрипсин), което увеличава хроничния панкреатит.

Генетичните изследвания могат да имат определена стойност, по-специално определянето на мутацията на гена, кодиращ катионен трипсиноген (PRSS1). В тежки случаи на функционална недостатъчност на панкреаса в изпражненията (чрез микроскопско изследване) се определят стеаторея, креаторея и амилорея. По-информативен, но отнемащ време метод за определяне на съдържанието на мазнини в котката. Обикновено в изпражненията след “зареждане” на 100 g мазнини и събиране на изпражненията за 3 дни, не се освобождава повече от 5 g мазнини на ден с котка, със стеаторея - 7-10 g / ден или повече. Методът се основава на титруване на мастни киселини, образувани в червата от 0.1 n. разтвор на сода каустик в присъствието на индикатор (син тимол).

Важно е да се избере правилния лабораторен диагностичен метод, като се вземе предвид целта на изследването, което всъщност проявява компетентността на лекаря. При оценката на състоянието на екзосекреторна функция на панкреаса се определят панкреатичните ензими в съдържанието на дванадесетопръстника (секретин-панкреатоиминов тест, тест на Лунд и др.) И се определя съдържанието им в кръвта и урината, за да се открие явлението "избягване" на панкреатичните ензими.

Състоянието на ендокринната функция на панкреаса се изследва чрез определяне на глюкозния толеранс. По-рано бе използван тестът Straub-Traugott с двойно „зареждане със захар“. Сега те предпочитат да използват опростен метод. След установяване на нивото на кръвната захар на гладно, пациентът поглъща 75 g глюкоза; след 2 часа се определя отново концентрацията на глюкоза в кръвта. Ако нивото на глюкоза в кръвта е в диапазона 8-11 mmol / l, се посочва, че глюкозният толеранс се запазва; с гликемия по-голяма от 11 mmol / l, е нарушена.

Ако е необходимо, по-задълбочено проучване на състоянието на ендокринната функция на панкреаса определя допълнително кръвните нива на инсулин и контраинсулинови хормони (глюкагон и кортизол), соматостатин и С-пептид, както и панкреатичен полипептид (РР) преди и след „натоварването” секретин или церулен (RIA метод) ). Нормално нивото на РР се увеличава 4-5 пъти, а при хроничен панкреатит е много по-малко (чувствителността на метода е 70-80%, специфичността е 80%). Нивото на С-пептида, определено на празен стомах, със СР (особено с неговите сложни форми) намалява до 558.1 ± 82.9 nmol (при скорост 886.0 ± 84.6 nmol).

Инструментална диагностика на заболявания на панкреаса

Един от най-информативните и достъпни диагностични методи е трансабдоминалната и ендоскопската ултразвукова диагностика на панкреаса с помощта на ехоендоскоп. Ултразвуково изследване (ултразвук) при хроничен панкреатит показва хетерогенно повишаване на ехогенността на панкреаса, особено в калциевите му форми; големите калцификации дават акустична сянка. При обостряне на хроничния панкреатит на фона на повишената ехогенност на целия панкреас се появяват големи хипоехогенни области. В 30% от случаите се определят нередности, назъбване, "замъгляване" или деформация на панкреатичните контури, локално увеличение на размера му.

Извън обострянето, размерът на панкреаса при хроничен панкреатит може да бъде намален, понякога значително. Когато се появи ограничена хипоехогенна зона, особено в главата на панкреаса, се предполага, че има рак.

Обикновено е възможно да се визуализира главният панкреатичен канал, който често се разширява (повече от 4-5 mm) на фона на атрофията на панкреатичната тъкан; стените му обикновено са удебелени, удебелени, контурите са неравни с остри завои, дължащи се на влакнести промени в перидукуларната тъкан на панкреаса. Често в същото време се увеличава и общият жлъчен канал, деформират се горната мезентериална и долна кава вена.

При наличието на кисти и псевдокисти в проекцията на панкреаса се определят ехо-прозрачни (“мютови”) зони с размер 3–12 cm с ясни контури и вътрешно ехо-свободно пространство с усилени ехосигнали зад стената.

Псевдотуморната форма на СР се характеризира с увеличаване на размера на главата на панкреаса със значително уплътняване на неговата ехо структура. За да се подобри визуализацията на панкреаса и по-прецизното разглеждане на детайлите от неговата структура, се препоръчва да се създаде изкуствен "акустичен прозорец" чрез запълване на стомаха с вода.

В EUS е възможно да се визуализират дори малки (по-малко от 3 см) невроендокринни тумори (НЕТ), панкреас (гастрин, инсулин и др.) И наличието на метастази в регионалните лимфни възли. NEO се среща в ЕСС в 93% от случаите под формата на хипоехогенни хомогенни ехоструктури с ясни контури. За да се потвърди диагнозата, гастриномите определят нивото на гастрин в кръвта (хипергастринемия) в диапазона от 150-500 pg / lll и хиперпродукция на HCl в стомаха (повече от 15 mmol / l). Диагнозата на инсулинома е установена с високо ниво на инсулин в кръвта (повече от 72 pmol) и наличие на хипогликемия (по-малко от 2.5 mmol / l); в същото време нивото на С-пептида се увеличава (повече от 500 pmol).

Допълнителна информация може да бъде получена чрез компютърна томография (КТ), която позволява да се определи формата и размера на панкреаса, хетерогенността на структурата му поради образуването на калцификации, огнища на некроза и фиброза, наличието на кисти и псевдоцисти, камъни, абсцес, туморни образувания, промени в ретроперитонеалното пространство и също дилатация на главния канал на панкреаса. CT лесно преодолява "въздушната бариера", непреодолима за ултразвук.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCPG) е много ценен, но технически сложен и опасен диагностичен метод, който изисква BDS катетеризация с контрастно инжектиране през тефлонов катетър в панкреатичните и екстрахепаталните жлъчни пътища под визуален контрол (дуоденоскопия). Резултатите от изследването са записани на серийни рентгенограми. При панкреатична и холедохолитиаза, ракът на главата на панкреаса, стенозата и дилатацията на дукталната система на ERPHG са изключително информативни. При 8-15% са възможни различни усложнения, включително остър панкреатит.

Преди известно време беше предложена класификацията на Кеймбридж за диагностични критерии за КП в различни стадии на заболяването, съгласно резултатите от ERPHG, EUS и CT, като се вземе предвид тяхната чувствителност и специфичност, която е дадена в различни публикации, включително в нашите публикации.

Алтернатива на ERPHG е магнитно-резонансната холангиография (MR-UGS), използваща свръхпроводящ магнит с напрежение на магнитното поле от 0,5 Т. MR-UGS визуализира главните панкреатични и по-малки панкреатични пътища, екстрахепатални жлъчни пътища, открива единични и множествени дефекти на пълнене (конкременти), дилатация и стеноза на панкреатичните пътища, хепатолохит и ампули (папилоза, панкреатичен дуктус, панкреатичен дуток) За разлика от ERPHG с MR-UGS, каналите се визуализират, разположени не само под мястото на обструкция, но и над тях с установяването на точна локализация, дължина и причина за блокада на канала. При псевдотуморен хроничен панкреатит и (особено) в случай на рак на главата на панкреаса, MR-UGS показват характерен пън (ампутация) на дисталната част на общия жлъчен канал, преминаващ през главата на панкреаса.

MR-UGS е високоинформационен, неинвазивен и безопасен диагностичен метод за изследване, който позволява да се открият камъни в панкреатичните и жлъчните пътища, в ампулата на БДС, както и задържащи кисти и постнекротични псевдокисти, туморни процеси и др.

Гастродуоденофиброскопията може да открие промени в дванадесетопръстника (стесняване, съдържание на стазис, папилит и рак на БДС и др.) И да ги идентифицира, използвайки целенасочена биопсия и морфологично изследване на биопсия. При рак на главата на панкреаса вътрешният контур на дванадесетопръстника се измества навътре, което води до неговото стесняване, а релефът на лигавицата става злокачествен.

Радионуклидните методи за диагностика на болестите на панкреасната жлеза наскоро рядко се използват поради ниското им съдържание на информация. Сцинтиграфия на панкреаса, използваща метионин, белязан с радиоактивно белязан селен (75 Se-метионин), дава недостатъчно ясен образ на панкреаса, частично се слива с черния дроб, който също натрупва 75 Se-метионин. За тяхната диференциация се препоръчва провеждане на две сцинтиграфии; с 5 Se-метионин и с 99m -technium. В същото време е възможно да се "извади" изображението на панкреаса от общото изображение на черния дроб и панкреаса; резултатите се обработват на компютър.

При здрави хора радиофармацевтичният продукт се разпределя равномерно в панкреаса; Можете да определите размера му. При различни заболявания панкреасът разкрива области на увеличено и намалено натрупване, промени в размера на панкреаса, размити контури, както и вложени „дефекти на пълнене“, наподобяващи картините на „пчелна пита“ или „сито“.

Екзокринната панкреатична недостатъчност може да се прецени по резултатите от изследване на радионуклиди с 131 I-триолеагетерол и 131 I-олеинова киселина. При недостатъчна хидролиза на мастни панкреатични липази се открива голямо количество 131 I-триолеат глицерол в фекалиите и с малабсорбция в тънките черва се открива излишък от 131 I-олеинова киселина.

За морфологичната оценка на състоянието на панкреаса се използва целева биопсия с фина игла за модифицирани (според ултразвук и КТ) участъци на панкреатичния паренхим. Биопсията на панкреаса се извършва чрез пункционно-аспирационен метод, като се използва специална игла за биопсия с режещи ръбове. За да се извърши пункционна биопсия на подозрителен фокален процес (най-често рак) на място с непрекъснато ултразвуково наблюдение, се използва пробиващ електронен сензор или сменяем адаптер. При хроничен панкреатит панкреатичната биопсия не е достатъчно информативна.

С помощта на съвременните инструментални диагностични методи, хроничен панкреатит може да бъде разпознат в 75-90% от случаите, рак на панкреаса - в 80-85%, панкреатична некроза - в 26%, инсулин - в 37%, кисти и псевдокисти на панкреаса - в 90-100%, абсцес на панкреаса - в 100% от случаите.