Симптоми и признаци на хроничен панкреатит

Хроничен панкреатит е прогресиращо възпалително-склеротично заболяване на панкреаса, характеризиращо се със симптоми на постепенно заместване на паренхима на органа със съединителна тъкан и развитие на екзокринна и ендокринна недостатъчност. В тази статия ще разгледаме симптомите на хроничния панкреатит и основните симптоми на хроничния панкреатит при хората.

Симптоми на хроничен панкреатит

За хроничния обструктивен панкреатит е характерен персистиращ симптом на болка.

Хроничният възпалителен панкреатит се характеризира със симптоми: бавно прогресиращи признаци на екзокринна и ендокринна недостатъчност и отсъствие на болка.

За хроничен калциен панкреатит се характеризират с признаци - рецидивиращ курс с епизоди на обостряне, в ранните етапи, наподобяващи остър панкреатит с силен болен синдром.

Едно обективно проучване отбелязва симптоми като сухота и лющене на кожата, глосит, стоматит (промени, причинени от хиповитаминоза). По правило пациентите имат недостиг на телесно тегло. По кожата на гръдния кош, корема, гърба, понякога могат да се открият малки яркочервени петна със закръглена форма, с размер 1–3 mm, които не изчезват при натискане (симптом на Tugilsha). Палпацията на панкреаса е възможна само при цистични и неопластични процеси. Локална палпираща болезненост в панкреаса се открива при половината от пациентите. Определя се положителният симптом на phrenicus.

Симптоми на хроничен панкреатит

Основният патогенетичен признак за развитието на хроничния панкреатит се счита за активирането на собствените му ензими (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза и фосфолипаза А), последвани от увреждане на тъканта на жлезата. Това причинява симптоми: развитие на оток, коагулационна некроза и в крайна сметка фиброза на панкреатичната тъкан. В резултат на смъртта на ацинарни клетки и обструкция на интрапанкреатичните пътища, намалява притока на панкреатични ензими в лумена на дванадесетопръстника, което води до симптоми на екзокринна панкреатична недостатъчност. В резултат на поражението на островчетата на Лангерханс се развива недостатъчност и ендокринна функция на панкреаса. Клиничните признаци са развитието на хипогликемичен синдром (поради дефицит на глюкагон) и захарен диабет (поради инсулинов дефицит).

Разпространение на хроничен панкреатит

Честотата на хроничния панкреатит, според клиничните данни, варира от 0.2 до 0.6% в общата популация. За популация от 100 000 годишно се регистрират 7-10 нови случая на хроничен панкреатит. Епидемиологичните, клиничните и патолого-анатомичните проучвания показват, че признаците на заболеваемост нарастват във всички страни през последната четвърт на 20-ти век. Това е свързано с повишаване на алкохолизма, повишени симптоми на стомашно-чревни заболявания и заболявания на жлъчните пътища.

Класификация на хроничния панкреатит

Според класификацията, приета в европейските страни, се различават следните симптоми на клинични форми на хроничен панкреатит.

  • Хроничният калциращ панкреатит е най-честата форма, той представлява 49 до 95% от всички панкреатити.
  • Хроничният обструктивен панкреатит е втората най-често срещана форма на хроничен панкреатит.
  • Хроничният възпалителен (паренхимен) панкреатит - рядко възниква.

Причини за хроничен панкреатит

Алкохолът е основният етиологичен симптом, особено при мъжете. Симптомите на алкохолен панкреатит се диагностицират при 25-50% от всички пациенти. Доказано е, че употребата на алкохол в дневна доза от 80-120 мл чист етанол за 3-10 години води до развитие на хроничен панкреатит. Комбинацията от системна употреба на алкохол с тютюнопушене увеличава риска от симптоми на хроничен панкреатит.

При 25-40% от пациентите (предимно жени) причините за хроничен панкреатит са признаци на заболяване на билиарната система (дискинезии, холецистити). Заболявания на голяма дуоденална папила (папилити, странност, тумори). Диета с остро ограничено съдържание на протеини и мазнини (недохранване). Хроничен панкреатит се появява, когато се консумират по-малко от 30 г мазнини и 50 г протеин на ден. След период на недохранване панкреасът става по-уязвим към други етиологични фактори, по-специално алкохол.

Признаците на наследствени метаболитни нарушения на някои аминокиселини (лизин, цистеин, аргинин, орнитин и др.) Водят до развитие на симптоми на определена форма на хроничен панкреатит - вроден (фамилен) хроничен панкреатит. Панкреасът може да бъде засегнат от токсични вещества (например разтворители), лекарства (азатиоприн, хидрохлоротиазид, фуроземид, меркаптопурин, метилдопа, естрогени, сулфонамиди, тетрациклин, НСПВС).

Хиперлипидемия при хроничен панкреатит

Развитието на симптоми на хроничен панкреатит е възможно при условия на продължителна хиперкалциемия, например в случай на хиперпаратироидизъм или предозиране на ергокалциферол. Инфекциозни заболявания (най-често инфекциозни паротити). Признаци на увреждане на панкреаса, включително хирургична намеса.

Наследствена предразположеност В семейства, в които има пациенти с хроничен панкреатит, вероятността за развитие на нейните симптоми е по-висока, отколкото за общата популация. Беше отбелязана честата комбинация на заболяването с кръвна група 0 (1).

Патоморфология на хроничния панкреатит

Хроничният калциен панкреатит се характеризира със симптоми на неравномерни лобуларни лезии на панкреаса. Каналите, предимно малки, са нарязани или стенотични, в техния лумен се откриват протеини пречпигати или калцифициращи, камъни. Ацинарната тъкан се атрофира, понякога се откриват кисти и псевдокисти.

Симптомите на хроничния обструктивен панкреатит се развиват в резултат на запушване на главните или големи панкреатични пътища. Симптомите на панкреатична лезия се появяват над мястото на обструкцията, тя е еднаква и не се съпровожда от образуване на камъни вътре в каналите.

Хроничният паренхимен панкреатит се характеризира със симптоми на развитие на огнища на възпаление в паренхима с преобладаване на мононуклеарни клетки в инфилтратите и области на фиброза, които заменят панкреатичния паренхим. В тази форма няма признаци на увреждане на каналите и калциране в панкреаса.

Болка при хроничен панкреатит

Локализирането на болката при хроничен панкреатит зависи от преобладаващата лезия на една или друга анатомична част на панкреаса. Симптомите на болка при хроничен панкреатит на левия хипохондрий или вляво от пъпа се появяват, когато опашката на панкреаса е засегната. При симптоми на лезии на тялото на панкреаса при хроничен панкреатит, болката се локализира в епигастричната област.

При поражението на главата на панкреаса със симптоми на хроничен панкреатит, болката се локализира в зоната на Шофард. В случай на пълно увреждане на органа, болката е дифузна под формата на "колан" или "половин колан" в горната част на корема. Болката се появява или влошава след 40-60 минути след хранене (особено пикантни, пържени, маслени). Симптоматичната болка се увеличава в легнало положение и отслабва в седнало положение с лек торс напред. Възможно е облъчване на болка в областта на сърцето, в лявото рамо, лявото рамо (което имитира ангина), а понякога и в лявата илиакална област. От естеството на болката може да бъде внезапно, рязко, с постепенно увеличаване или постоянно, скучно, потискащо, влошаващо се след хранене.

Симптоми на диспептичен синдром при хроничен панкреатит

Диспептичният синдром се характеризира със симптоми като оригване, киселини, гадене. Тези симптоми са свързани с дискинезия на низходящата дуоден и дуоденостаза.

Симптоми на екзокринна недостатъчност при хроничен панкреатит

Екзокринната панкреатична недостатъчност се характеризира с признаци на нарушено храносмилане и абсорбция на червата, развитие на прекомерен микробен растеж в тънките черва. В резултат на това пациентите развиват диария, стеаторея, газове, коремна болка, оригване, гадене, епизодично повръщане, загуба на апетит, загуба на тегло и по-късни симптоми, присъщи на полихиповитаминоза.

Стеаторея служи като ранен признак на екзокринна панкреатична недостатъчност. Лека стеаторея, като правило, не е придружена от клинични симптоми. При тежка стеаторея диарията се появява от 3 до 6 пъти на ден, каш е кашляв, зловонен, с мазен блясък. Въпреки това, ако пациентът намали приема на мазни храни или използва ензими на панкреаса в лечението, стеатореята намалява и може дори да изчезне. Много по-рядко при пациенти с хроничен панкреатит се наблюдава водна диария.

При значителна част от пациентите се забелязва загуба на тегло поради нарушаване на процесите на храносмилане и абсорбция в червата, както и поради загуба на апетит, стриктна диета, а понякога и глад поради страх от провокиране на болезнена атака. Липсата на мастноразтворими витамини (витамин А, D, Е и К) е рядко, главно при пациенти със симптоми на тежка и продължителна стеаторея. Някои пациенти с хроничен панкреатит имат признак на дефицит на витамин Bi2. Въпреки това, клиничните признаци на дефицит на витамин Bi2 са редки, тъй като прилагането на ензимни препарати и продукти, богати на този витамин, много бързо компенсира това нарушение.

Симптоми на ендокринната недостатъчност при хроничен панкреатит

Приблизително 1/3 от пациентите проявяват нарушения на въглехидратния метаболизъм под формата на хипогликемичен синдром, в половината от тях се наблюдават клинични признаци на диабет. В основата на развитието на симптомите на тези нарушения при хроничен панкреатит е поражението на клетките на островния апарат, което води до дефицит не само на инсулин, но и на глюкагон. Това обяснява особеностите на панкреатичния захарен диабет: склонност към хипогликемия, необходимост от ниски дози инсулин, рядко развитие на кетоацидоза, съдови и други усложнения.

В зависимост от формата на заболяването, един от горните симптоми може да надделее.

Изследвания на хроничен панкреатит

Използват се лабораторни изследователски методи за идентифициране на симптомите на възпалителния процес в панкреаса, оценка на неговата активност и определяне степента на увреждане на екзокринната и ендокринната функция на органа.

Идентифициране на признаците на възпалителния процес и оценка на неговата активност

Като цяло, кръвен тест за симптоми на хроничен панкреатит може да има левкоцитоза и повишена ESR. Повишена активност на панкреатичните ензими: амилаза, трипсин и липаза (по-специфични от определянето на амилаза) в серума и урината, еластаза в кръвта и изпражненията. Симптоми на промени в показателите за панкреатична секреция (ензими, бикарбонати, обем на сока) при изследване на съдържанието на дванадесетопръстника преди и след стимулация със секретин, панкреозимин (хиперсекретивен тип секреция в началните стадии на хроничен панкреатит и хипорецепция - по време на развитието на фиброза на жлезата).

Идентифициране на признаци на екзокринна панкреатична недостатъчност

Изследването на изпражненията. Симптомите са типични: полифекалия (повече от 400 г / ден, резултатите са надеждни с ежедневен изпражнения за 3 дни), стеаторея, креатореа (10 или повече мускулни влакна в зрението, признак на тежка панкреатична недостатъчност).

Secretin-pankreoziminovy ​​(cerulein) тест. Панкреатичен имин (доза 1 U / kg) или церулеин (доза 75 ng / kg) панкреасът реагира със секрецията на малко количество сок, богат на ензими и беден на бикарбонат. След въвеждането на хормона дуоденалното съдържание се събира в продължение на 40 минути, след което се инжектира секретин (в отговор желязото отделя много сок, богат на бикарбонат и беден на ензими) при скорост от 1 U / kg и съдържанието на дванадесетопръстника се събира за още 80 минути.

PABK тестът (бентирамин) оценява резултата от вземането на 0,5 g трипептид пара-аминобензоена киселина (бентирамин). Резултатът се счита за патологичен, ако по-малко от 50% от bentiramine се екскретира в урината в продължение на 6 часа със симптоми на хроничен панкреатит. Сулфонамидите, месото, брусниците, панкреасните ензими нарушават резултатите от проучването.

Тестът на Лунд се основава на способността на специална смес (15 г зехтин, 15 г мляко на прах, 45 г глюкоза, 15 мл плодов сироп, до 300 мл дестилирана вода) да предизвика ендогенно производство на секретин и панкреозимин - хормони, произведени от дуоденалната лигавица. Сокът на дванадесетопръстника се събира за 2 часа - 30 минути преди въвеждането на стимула (базалната секреция) и 90 минути след него (стимулирана секреция).

Идентифициране на симптомите на ендокринната панкреатична недостатъчност при хроничен панкреатит

Идентифицирането на признаците на ендокринната панкреатична недостатъчност при хроничен панкреатит се свежда до определяне на концентрацията на глюкоза в кръвната плазма и гликемичния профил (двугърбална гликемична крива, характерна за захарен диабет).

Инструментални методи за изследване на признаци на хроничен панкреатит

Инструменталните методи на изследване са насочени към визуализиране на промените в панкреаса, главния папила на дванадесетопръстника, големите жлъчни пътища, главния канал на панкреаса. Също така, инструменталните методи са важни за изключване на обемни образувания на панкреаса (тумори, кисти).

Идентифициране на промени в размера, конфигурацията и плътността на панкреаса

Рентгенови методи на изследване. Проучване на рентгенови лъчи на коремните органи позволява откриване на калцирания в тъканта на панкреаса. Рентгенологичното изследване на стомаха и дванадесетопръстника с контраст разкрива симптоми - дискинезия, дуоденостаз, промени в положението и формата на дванадесетопръстника. Дуоденография при хипотония при хроничен панкреатит (рентгеново изследване в условия на изкуствена хипотония на дванадесетопръстника, причинено от въвеждането на антихолинергици) ви позволява да откриете увеличение на главата на панкреаса.

Ултразвукът се използва за идентифициране на размера, неравни контури, намалена ехогенност, хетерогенност на структурата на панкреаса, псевдокиста за симптоми на хроничен панкреатит.

CT се използва, когато предишните методи не са достатъчно информативни.

Визуализация на голяма дуоденална папила и големи жлъчни пътища

FAGDS се извършват с инспекция на главната дуоденална папила, интравенозна холеография, радионуклидна холецистография.

Идентифициране на признаци на промени в големия канал на панкреаса

За целта се използва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Това изследване дава възможност да се открият признаци на дифузни промени в дукталната система: редуване на удължения и стеснения на главния панкреатичен канал, изкривяване и неравности на стените, деформация на страничните клони.

Премахване на насипни процеси

Ултразвук, КТ, биопсия на жлезата се използват предимно, а в някои случаи и ангиография на панкреатичните съдове със симптоми на хроничен панкреатит.

Диагностика на хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит трябва да се диференцира от язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен ентерит и колит, хроничен абдоминален исхемичен синдром, рак на панкреаса.

Признаци на пептична язва

Тези анамнеза, връзката между болката и приема на храна, сезонността на обострянията и липсата на диария говорят в полза на пептична язва. При палпация се открива локална болка в епигастриума, при изследване на стомашния сок - хиперсекреция (индиректен знак за пептична язва). При рентгеново и ендоскопско изследване се откриват характерни симптоми.

Характерна особеност на холецистита е болковият синдром в десния хипохондрий с облъчване в дясно и нагоре, болка при палпация в десния хипохондрия, симптоми на Кера, Греков-Ортнер, Мърфи. За диагностика на калкулен холецистит, високоинформационен ултразвук и холецистохолангиография. При рентгеново и ендоскопско изследване се откриват характерни промени.

Признаци на ентерит, колит

За ентерит и колит характерна особеност е липсата на изразени нарушения на външната и вътрешната секреция на панкреаса. За диференциалната диагноза използвайте рентгенови, ендоскопски и бактериологични изследвания на дебелото черво и, ако е посочено, тънките черва.

Симптоми на абдоминален исхемичен синдром

Диагнозата абдоминален исхемичен синдром може да бъде направена на базата на слушане на систоличен шум в епигастралната област и обструкция на стомаха или превъзходна мезентериална артерия, открита на селективната аортограма в директни и наклонени проекции.

Симптоми на рак на панкреаса

Диагнозата на рак на панкреаса се изяснява чрез ултразвук, селективна ангиография, КТ, панкреатична биопсия под ултразвук или КТ.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатит (ХП) е хронично възпалително-дистрофично заболяване на панкреаса, което причинява, когато прогресира патологичния процес, нарушение на проходимостта на неговите канали, склероза на паренхима и значително нарушение на екзо- и ендокринните функции.

При това заболяване, под действието на етиологични агенти, се развиват дегенеративни процеси в тъканта на жлезата, тя се заменя от съединителна, въпреки преустановяването на влиянието на причинния фактор и се развива екзокринна и ендокринна недостатъчност.

Има първични и вторични CP. При първичен панкреатит, възпалителният процес първоначално се локализира в панкреаса. Вторична (съпътстваща) CP се развива на фона на други заболявания, най-често на храносмилателните органи (пептична язва, язва на дванадесетопръстника, възпалителни заболявания на жлъчните пътища и др.) (А.Л. Гребенев, 1996).

Епидемиология на хроничния панкреатит

Разпространението на болестта е 25 случая на 100 000 население, честотата в Европа и САЩ е 4-8 на 100 000 души.

Налице е трайна тенденция на нарастване на честотата - през последните 30 години - 2 пъти, като основната инвалидност на пациентите е около 15%. Смъртността при усложнения от панкреатит достига 5,1%, дългогодишният опит на болестта (над 20 години) увеличава риска от развитие на рак на панкреаса с 5 пъти (А. В. Калинин, А. И. Хазанов 2002).

Етиология на хроничния панкреатит Заболяването е полиетилологично, като следните причини се считат за причинители:

Злоупотреба с алкохол

Водещата причина за развитието на СР е злоупотребата с алкохол. Според чуждестранни автори, получени през последните години, честотата на алкохолния панкреатит варира от 40 до 95% от всички етиологични форми на заболяването, по-често при мъжете.

Пиенето на 100 г алкохол или 2 литра бира дневно в продължение на 3-5 години води до хистологични промени в панкреаса. Клинично изразени прояви на хроничен панкреатит се развиват при жени след 10–12 години, а при мъжете - след 17–18 години от началото на системната консумация на алкохол.

При развитието на алкохолен панкреатит е важна и определена генетично обусловена предразположеност. Комбинацията от злоупотребата с алкохол и излишния прием на храна, богата на мазнини и протеини, също допринася за развитието на хроничен алкохолен панкреатит.

Заболявания на жлъчните пътища и черния дроб

заболявания на жлъчните пътища са причина за развитието на СР при 25-40% от пациентите, често жени.

Заболявания на дванадесетопръстника и голяма дуоденална папила

Развитието на панкреатит е възможно при тежка и продължителна хронична дуоденит (особено при атрофия на дуоденалната лигавица и ендогенен секретинов дефицит).

Заболяването се стимулира от дуоденална дивертикула, особено в периоста.

Развитието на СР може да бъде усложнение от стомашна язва и 12 дуоденална язва - с проникване на язва, разположена в задната част на стомаха или дванадесетопръстника, в панкреаса.

Хранителен фактор

Известно е, че обилен прием на храна, особено мастни, пикантни, пържени провокира обостряне на СР. Наред с това, значително намаляване на съдържанието на протеин в храната допринася за намаляване на секреторната функция на панкреаса и развитието на СР. Насърчава развитието на CP също полихиповитаминоза. При недостиг на протеини и витамини панкреасът става значително по-чувствителен към ефектите на други етиологични фактори. Възможно е развитие на CP, свързано с генетични нарушения на метаболизма на протеини, поради прекомерното отделяне на отделни аминокиселини от урината - цистеин, лизин, аргинин, орнитин.

Влияние на лекарствата

В някои случаи СР може да се дължи на приема на (особено дълги) някои лекарства: цитостатици, естрогени, глюкокортикоиди и др. Най-често свързаната връзка на рецидивиращия панкреатит с лечение с глюкокортикоидни лекарства. Описани са случаи на развитие на СР по време на лечение със сулфонамиди, нестероидни противовъзпалителни средства, тиазидни диуретици, инхибитори на холинестеразата.

Установено е, че някои вируси могат да причинят развитие както на остър, така и на хроничен панкреатит. Позволява ролята на вируса на хепатит В (той може да се репликира в панкреасни клетки), подгрупа на вируса Coxsackie B.

EI Ткаченко, С.С. Батков (1993) показва наличието на антитела към антиген на Coxsack B вирус в 1/3 от пациентите с хроничен панкреатит и по-често при индивиди с HLA CW2 антигени. Убедително доказателство за ролята на вирусите в развитието на СР е откриването на антитела към РНК при 20% от пациентите, което е свързано с репликацията на РНК-съдържащи вируси.

Нарушения на кръвообращението в панкреаса

Промените в съдовете, захранващи панкреаса (изразени атеросклеротични промени, тромбоза, емболия, възпалителни промени в системния васкулит), могат да причинят развитието на СР. В патогенезата на т. Нар. Исхемичен панкреатит, панкреатична исхемия, ацидоза, активиране на лизозомни ензими, прекомерно натрупване на калциеви йони в клетките, повишаване на интензивността на процесите на окисление на свободните радикали и натрупване на пероксидни съединения и свободни радикали, е важно активирането на протеолиза.

Хроничен панкреатит: дефиниция и разпространение

Хроничен панкреатит е хроничен, с продължителност повече от 3 месеца, възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с прогресивно, рекурентно течение, увеличаване на фокални или деструктивни промени в паренхима, развитие на фиброза, промени в дукталната система и нарушаване на различни степени на ендокринни и екзокринни функции.

Епидемиология на хроничния панкреатит

През последните 30 години честотата на хроничния панкреатит в световен мащаб се е увеличила повече от 3 пъти. В Европа тази цифра е 4 - 7.8 на 100 хиляди души годишно. В Русия бе отчетен по-изразен растеж.

При децата честотата на панкреатита е 9–20 случая на 100 000 от населението, а при възрастните - 26,4-50 случая.

Хроничен панкреатит: модерен подход към диагностиката и лечението

За статията

Автор: Сереброва С.Ю. (ФГБОИ ВЕИ "Първи Московски държавен медицински университет на името на И. М. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация; Федерална държавна бюджетна институция "Научен център за изследване на медицински изделия" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва)

За справка: Среброва С.Ю. Хроничен панкреатит: модерен подход за диагностика и лечение // Рак на гърдата. 2008. №1. Стр

Днес болести, които се проявяват с намаляване на ензимната функция на панкреаса и лигавицата на тънките черва, заемат значително място в структурата на заболяванията на стомашно-чревния тракт.

Днес болести, които се проявяват с намаляване на ензимната функция на панкреаса и лигавицата на тънките черва, заемат значително място в структурата на заболяванията на стомашно-чревния тракт.
Разграждането започва в устната кухина с смилане на храната и частично химическо третиране на амилазата, съдържаща се в слюнката. Протеините се денатурират в стомаха с участието на солна киселина и се подлагат на хидролиза, катализирана с пепсин. В дванадесетопръстника храносмилателната смес се смесва с жлъчна и панкреатична секреция, което води до многобройни химични реакции на трансформиране на полимери в нискомолекулни съединения, които могат да се абсорбират. Абдоминалното храносмилане се извършва главно с помощта на панкреатични ензими, които хидролизират протеини, мазнини, въглехидрати. Хранителните вещества, действащи върху хеморецепторите на дванадесетопръстника, стимулират образуването на тези панкреасни ензими, за които те са субстрати. От друга страна, ензимите са селективни инхибитори на само-секреция, което е в основата на дуоденопанкреатичната саморегулация на тяхното формиране въз основа на отрицателна обратна връзка. Намаляване на секреторната активност на панкреаса се наблюдава с понижаване на M-холинергичните и пептидергичните (секретин и холецистокинин) стимулиращи ефекти върху него и с активирането на адренергичния инхибиторен механизъм. Ендогенни фактори, които увеличават количеството секретирани панкреатични ензими са холецистокинин, гастрин, бомбезин, вещество Р, секретин, вазоактивен чревен полипептид, хистамин, азотен оксид. Соматостатин, глюкагон, панкреатичен полипептид, стомашен инхибиторен пептид, енкефалини, калцитонин, пептид Y, пептид YY, норадреналин инхибират секрецията на ензими. Подкисляването на съдържанието на дванадесетопръстника (декомпенсация на алкализация в антрала на стомаха при дуоденална язва) води до стимулиране на образуването на секретин с увеличаване на производството на бикарбонатен панкреас. Бикарбонатите с панкреатичен произход от своя страна неутрализират остатъците от солна киселина и осигуряват нивото на рН, необходимо за активиране на панкреатичните ензими [4, 9, 11].
Панкреатичните ензими се секретират в лумена на дванадесетопръстника в активно състояние или под формата на про-ензими.

  • а-амилаза (разгражда полизахариди нишесте и гликоген до малтоза и малтотриоза) и липаза (разделя триглицериди на моно, диглицериди и мастни киселини) се секретират в активна форма. В същото време, липидният метаболизъм зависи от количеството мастни капки, подложени на емулгиране с участието на жлъчни киселини. Протеолитичните ензими се изолират под формата на про-ензими и тяхното активиране се извършва в лумена на тънките черва при определено ниво на рН с участието на ентерални ензими (ентерокиназа) или поради взаимни каталитични ефекти. При недостатъчно производство на бикарбонат от панкреаса, когато рН не се повиши до нивото, необходимо за активиране на протеолитични ензими, разграждането на протеините ще бъде по-малко ефективно. При рН приблизително 6, с участието на ентерокиназа, трипсиногенът се превръща в активен трипсин, който от своя страна активира хемотрипсина, еластазата и карбоксипептидазата А и В проензими, трипсинът разцепва протеиновите молекули предимно в зоните на аргинин и лизин, хемотрипсин в областите на ароматни аминокиселини. леуцин, глутамин, метионин. Еластин (протеин на съединителната тъкан) се унищожава само от еластаза. Карбоксипептидаза А и В разцепват външните връзки на протеините. Хидролизата на протеини чрез панкреатични ензими води до образуване на нискомолекулни пептиди и глюкоза. Крайният етап на олигопептидно разцепване и аминокиселинен транспорт се осъществява върху врилците на апикалната повърхност на ентероцитите с участието на чревни и адсорбирани панкреатични пептидази. Когато панкреатичните ензими се преместят в крайните части на тънките черва, тяхната активност намалява, но протеазите и амилазите са по-устойчиви от липазата, която се инактивира чрез понижаване на рН на химуса и под влияние на същите протеази. В условия на екзокринна панкреатична недостатъчност, липазният дефицит е още по-изразен. Това обяснява факта, че нарушаването на разграждането на мазнини се развива по-рано от нишестето и протеините [4,10,12].
    Причините за анормално храносмилане могат да бъдат различни. Хидролизата на мазнините може да намалее с дефицит на жлъчни киселини (вродена патология, обструктивна жълтеница, първична билиарна цироза, тежко паренхимно чернодробно заболяване, нарушения на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини). Но най-често и значително причина за заболявания луминална хидролиза са заболявания на панкреаса, което води до дефицит на неговото функциониране тъкан и екзокринна недостатъчност: хроничен панкреатит, субтотална или общо панкреатектомия, рак на панкреаса, кистозна фиброза, намаляване ентерокиназа активност (синдром на Zollinger-Ellison, панкрео дефицит и секретиновите).
    Терминът хроничен панкреатит означават група с хронични заболявания на панкреаса с различна етиология, предимно възпалителен характер, с постепенно прогресивно фокусното, сегментна или дифузен дегенеративни или разрушителна променя своите атрофия екзокринна тъкан жлезисти елементи (pankreotsitov) и тяхното заместване с съединителната (влакнест) тъкан, промени в панкреатична дуктална система с образуване на кисти и камъни, с различна степен на екзокринни и ендокринни нарушения та функция [4,6].
    През последните тридесет години се наблюдава повече от двойно увеличение на броя на хроничния и остър панкреатит. Истинските цифри на честотата са трудни за цитиране, а честотата на хроничния панкреатит в популацията на различните страни варира от 0,2 до 0,68%. Заболяването се диагностицира при 6-8% от гастроентерологичните пациенти. В развитите страни хроничният панкреатит е забележимо „по-млад”: средната възраст на пациентите с тази диагноза е намаляла от 50 до 39 години, а при пациентите делът на жените се е увеличил с 30%. Има 8,2 нови случая на 100 000 души годишно. Разпространението на хроничния панкреатит според аутопсиите е от 0,01 до 5,4%, при средно 0,3-0,4%. Честотата на патологията непрекъснато се увеличава поради употребата на алкохол и подобрените диагностични методи; делът на алкохолния панкреатит се увеличава от 40 на 75%. Наблюдава се също повишаване на честотата на карцином на панкреаса, който се развива на фона на хроничния панкреатит. В Русия се наблюдава още по-драматично увеличение на заболеваемостта: например, разпространението на хроничния панкреатит при децата е 9–25 случая, а сред възрастните - 27-50 случая на 100 000 население [5,8,11].
    Хроничният панкреатит е полиетично заболяване. Основните причини за първичната патология са алкохолът, наследствеността, хранителните грешки (липса на протеини в храната, обилен прием на мазнини и протеинови храни на фона на хроничния прием на алкохол), употребата на някои лекарства (азатиоприн, 6-меркаптопурин, хидрохлоротиазид, метилдофа, сулфонамиди (сулфасалазин), тетрациклини, глюкокортикоиди, естрогени и др.), хронична панкреатична исхемия, автоимунни заболявания [3,6]. Причините за появата на вторичен хроничен панкреатит втвърдяване на крайната част на общия жлъчен канал), хемохроматоза ("бронзов диабет": цироза, хроничен панкреатит, захарен диабет, епидемичен паротит, хиперпаратироидизъм (метаболитен калций, фосфор, калцификация в панкреаса), папилит (странно), папилостеноза, дуоденален папиларен дивертикул и др. Заболявания, при които се наблюдава повишаване на налягането в дванадесетопръстника (пептична язва, артериомезентериална компресия), могат да доведат до рефлукс на полупрозрачно съдържание в панкреатичния канал и развитие на хроничен панкреатит [2,3,9,14]. Рисковите фактори включват хиперлипидемия, хиперкалциемия, диабет, тютюнопушене, консумация на кафе, нитрати и нитрити, използвани в селското стопанство, някои промишлени агенти и химикали, соли на тежки метали (стронций, цинк, олово) [3].
    Говорейки за патогенезата на хроничния панкреатит, се отбелязва, че при значителна част от пациентите водещият фактор е повишаване на налягането в дукталната система с активиране на ензими в панкреаса и автолиза. Влизането на активирани ензими в кръвта води до разрушителни промени в други органи и тъкани: бъбреци, бели дробове, централна нервна система, мастна тъкан и др. Честа причина за прогресирането на хроничния панкреатит е отлагането на протеинови утайки в малките канали. При вирусна етиология на панкреатита най-значимият патофизиологичен феномен не е автолизата, а прогресията на фиброзата, дължаща се на клетъчна дегенерация и ускоряване на апоптозата. При всички форми и варианти на патогенезата на хроничния панкреатит промените в микроциркулационната система играят съществена роля, водеща до хипоксия на клетките на жлезите и увеличаване на нивото на сАМР в тях, което от своя страна допринася за активирането на Ca2 + транспорта към клетките. В резултат на това има прекомерно насищане на клетките с калций, прекомерно натрупване в митохондриите и това води до разделяне на окислението и фосфорилирането. След това идва деелектризацията на клетките и растежа на процесите на дистрофия [6,15].
    Хроничният панкреатит се характеризира морфологично с неправилна склероза, разрушаване и непоправима загуба на паренхим на панкреаса, който може да бъде фокален, сегментиран или дифузен (повечето пациенти имат калцификация). Обструктивният хроничен панкреатит е отделна нозологична форма, характеризираща се с общо разширение на дукталната система, близка до мястото на оклузия.
    Известни са повече от 40 варианта на класификация на хроничния панкреатит. През 1983 г. на II Международен симпозиум в Марсилия бе решено да се посочат две форми на болестта:
    I. Хроничен панкреатит с фокална некроза, сегментарна или дифузна фиброза със или без: t
    а) калциране;
    б) разширяване и деформация на дукталната система на жлезата;
    в) възпалителна инфилтрация, образуването на кисти.
    II. Хроничен обструктивен панкреатит, който се характеризира с разширяване и (или) деформация на дукталната система, паренхимна атрофия, дифузна фиброза, близка до мястото на оклузия на канала.
    В зависимост от клиничните симптоми е предложено да се разграничат следните форми на хроничен панкреатит:
    а) латентни (субклинични), когато се открият морфологични промени в панкреаса; наблюдава се дисфункция на органите, но няма отделни клинични симптоми на заболяването;
    b) болезнен хроничен панкреатит, характеризиращ се с наличие на повтарящи се или персистиращи коремни болки;
    в) безболезнен хроничен панкреатит, възникващ с екзо- и (или) ендокринна недостатъчност на панкреаса с или без усложнения.
    С всички безспорни предимства, Марсилската класификация от 1983 г. не винаги е приложима в широката клинична практика: възможно е да се класифицира формата на заболяването само въз основа на хистологично изследване на панкреатични биопсии, получени чрез лапаротомия или ендоскопски ретрограден панкреатит-холангиография.
    Марсилско-римската класификация (1988) е модификация на Марсилия (1983) и включва три основни вида хроничен панкреатит:
    I. Хроничен калциращ панкреатит (наличие на калцинации на панкреаса или възможност за тяхното развитие в бъдеще). Най-честата причина за тази форма на заболяването е алкохолът. В резултат на възпаление и промени в структурата на най-малките канали на панкреаса, секрецията се сгъстява, за да се образуват задръствания, богати на протеини и калций. В този процес важна роля играе намаляването на концентрацията на литостатин (протеин, който предотвратява образуването на камъни).
    II. Хроничен обструктивен панкреатит (наблюдаван със забележимо стесняване на главния канал на панкреаса или неговите главни клони, или зърното на Fater). Причини за развитие: алкохол, жлъчнокаменна болест, травма, тумор, вродени дефекти. Рядко срещани.
    III. Хроничният паренхим - фиброзен (възпалителен) панкреатит също е сравнително рядка форма.
    През 1990 г. Ивашкин В.Т. et al. предложена класификация на хроничен панкреатит
    1. По морфологични признаци:
    1) интерстициална - оточна; 2) паренхим; 3) фибросклеротичен (индиративен); 4) хиперпластична (псевдотуморна); 5) кистично.
    2. Според клиничните прояви:
    1) болка; 2) хипотеза; 3) астеноневротичен (хипохондрик); 4) латентно; 5) комбинирано.
    3. По естеството на клиничния курс:
    1) рядко повтарящи се; 2) често повтарящи се; 3) постоянни.
    4. Според етиологията:
    1) жлъчни независими; 2) алкохолни; 3) дисметаболичен; 4) инфекциозни; 5) лекарствени; 6) идиопатичен.
    5. Усложнения:
    1) нарушение на изтичането на жлъчката; 2) портална хипертония; 3) инфекциозни (холангит, абсцеси); 4) възпалителни (абсцес, киста, парапанкреатит, "ензимен холецистит", ерозивен езофагит); 5) гастро-дуоденално кървене; 6) плеврален излив, пневмония, остър респираторен дистрес синдром, перинефрит, остра бъбречна недостатъчност; 7) екзокринни нарушения (захарен диабет, хипогликемични състояния) [5, 7].
    Когато се описват клиничните прояви на хроничния панкреатит, се различават няколко синдрома.
    Синдромът на екзокринна недостатъчност се проявява чрез загуба на тегло и диспептични нарушения. Последствията от дефицит на липаза са увеличаване на изпражненията до 2–4 или повече пъти на ден, абдоминално раздуване, прекомерно образуване на газ, полифекалия, стеаторея. При забележим дефицит на липаза, пациентите отбелязват един вид „стол за панкреаса“ - голям, зловонен, сив оттенък. Повърхността на изпражненията може да бъде покрита с тънък слой мазнина, което му придава вид "блестящ" характер. Абсорбирането на мастноразтворимите витамини е нарушено. Трофичните нарушения (суха кожа, тъпота и крехкост на ноктите и косата, пукнатини в ъглите на устните, на езика и др.) Са редки в случай на нарушен абдоминален храносмилателен синдром.
    Възпалително-деструктивен синдром. Възпаление, склероза и образуване на кисти могат да бъдат придружени от компресия на общия жлъчен канал, развитието на жълтеница с Acholia и сърбеж. Жълтеница се появява или се увеличава по-често след болезнена атака, която се повтаря в природата. Хипербилирубинемия се среща при 1/3 от пациентите. При хроничен панкреатит може да се наблюдава явлението "отклонение" на ензимите, т.е. засилено влизане в кръвта, което се дължи на нарушение на целостта на паренхима на жлезата, или дуктална хипертония.
    Болният синдром обикновено се обяснява с нарушение на изтичането на панкреатичен сок и дуктална хипертония, както и с участието в хроничния възпалителен процес на париеталната перитонеума, цикатричните промени на парапанкреатичните фибри и съседните органи (Таблица 1). Болките обикновено са постоянни, често мъчителни, утежнени от приемането на мазни, пикантни храни, локализирани в епигастралната област и обграждащи. Облъчването зависи от локализацията на възпалително-дегенеративния процес в панкреаса: ако жлеза на жлезата е увредена, болката се излъчва до десния хипохондрий, тялото до епигастралната област и опашката до лявото хипохондрия. Приблизително 10% от пациентите имат облъчване на болка в областта на сърцето. Налице е зависимост на болковия синдром от естеството на храната: при хроничен алкохолен панкреатит, който често се появява на фона на изразена стимулация на външната секреция, болката често се появява след поглъщане на остри и кисели храни; с холангиогенен панкреатит, болката възниква след поглъщане на мазни храни.
    Синдром на ендокринна недостатъчност: често развитие на хипогликемични състояния поради ниски серумни нива на глюкагон или хипергликемия, особено в разгара на възпалително-деструктивния синдром. Проявява се от пристъпи на глад на вълка и признаци на диабет с по-малка нужда от инсулин. Развива се "псевдо-панкреатична триада": хипергликемия, сухота в устата и жажда без кетоацидоза.
    Астено-вегетативен синдром - слабост, раздразнителност, особено „на празен стомах”, нарушение на съня, нарушена ефективност.
    Диспептичният синдром се проявява чрез промяна в апетита (преди анорексия), гадене, повръщане, без облекчаване, отблъскване от мастни храни, слюноотделяне, метеоризъм, подуване на червата, диария (понякога редуваща се с запек).
    Дискинетичен синдром - диария, а понякога и запек (поради нисък прием на мазнини и фибри, чревна атония) [3,4,13].
    Честотата на поява на основните клинични симптоми на хроничен панкреатит е представена в таблица 2.
    Хроничен панкреатит се усложнява от диабет, чревна дисбиоза, неспецифични реактивни хепатит псевдокисти, рак на панкреаса, хиповолемичен шок (свързана с влизане в каликреин кръвния вазоактивен и кинин с повишена съдова пропускливост и плазма propotevanie в междуклетъчното пространство, намаляване на обема на циркулиращата кръв), развитие стомашно-чревно кървене (дължащо се на тромбоза на далачната вена), стеноза на дисталната жлъчна t д оток на панкреаса главата, най-малко причина за развитие са pseudocyst) стеноза дванадесетопръстника крушка, абсцеси панкреаса и в съседство с тях тъкани, панкреаса асцит (поради разкъсване на панкреаса канала, когато налягането в нея), перитонит, фистули и стеноза на дебелото черво, реактивен плеврит, пневмония, образуване на фистула, артериопатии на долните крайници, анемия, енцефалопатия, спленомегалия (рядко), хепатомегалия (поради развитието на мастна дегенерация) и и т.н. [3,5,6].
    Лабораторна диагноза. При повечето пациенти с хроничен панкреатит пълната кръвна картина, както по време на ремисия, така и по време на обостряне, не се променя. дефиниция
  • α-амилазата запазва важното си значение при разпознаването на обострянията на хроничния панкреатит. Основните методи за диагностика на екзокринната панкреатична недостатъчност са скатологичното изследване, директните тестове на екзокринната функция (секретин - панкреоимин или секретин - церулен, LUNDT - тест и неговите модификации), индиректни тестове на екскреторната функция, които не изискват дуоденална интубация (PABC - поговорка). тест на бентимарин, серумен имунореактивен трипсин, тест с фекална еластаза - 1).
    Съвременните методи на инструментална диагностика позволяват да се определят промените в размера на панкреаса, неправилен контур, намаляване и увеличаване на ехогенността му, псевдоцист (ултразвук, КТГ), признаци на увеличена глава (хипотонична дуоденография), калцинати, дуоденална дисканезия или дуоденоза системата (холецистохолангиография, EHPGR, wersungography) и в съдовата система на панкреаса (селективна ангиография) [3,5].
    Условията, при които е необходима диференциалната диагноза на хроничния панкреатит, са представени в Таблица 3.
    Основният начин за компенсиране на екзокринната панкреатична недостатъчност е ензимната заместителна терапия. Хроничен панкреатит е едно от показанията за назначаването на Mezim® forte 10000 - лекарство с ензимна активност на амилаза 7500 IU Ph. Eur, липаза 10,000 ED Ph. Eur и протеаза 375 IU Ph. Eur. Първите лекарства, съдържащи панкреатин, се различават по ниска клинична ефикасност, която се свързва с бързото им инактивиране на стомашната солна киселина. Мезим® forte 10000 се произвежда под формата на таблетки с ентерично покритие. Тъй като панкреатичната липаза е най-чувствителна към киселинно свързано разрушаване, абсорбцията на мазнини и мастноразтворими съединения зависи изцяло от качеството на ентеричната мембрана. Следователно, най-голямата клинична ефикасност трябва да се очаква от добре доказан лекарствен продукт, произведен от добре известен производител [17]. За по-ранното активиране на протеолитичните ензими и техния контакт с епитела на проксималния тънко черво, се препоръчва комбинираното използване на ензимни препарати с инхибитори на производството на стомашна киселина [4]. Пациентът трябва да бъде предупреден, че таблетките Mezim® Forte 10000 трябва да се поглъщат, без да се дъвчат, за да не се увреди чревното покритие. Също така, лекарството не трябва да се използва едновременно с течни продукти, чието рН е по-голямо от 5,5 (например с мляко), тъй като това води до преждевременно разрушаване на черупката.
    Дозата на панкреатичните ензими се избира, като се взема предвид тежестта на заболяването, зависи от възрастта на пациента и редица други индивидуални фактори, количествения и качествен състав на използвания препарат. Трябва да се отбележи, че протеолитичните ензими трябва да се дозират с изключително внимание, тъй като използването на високи дози от тези ензими може да доведе до ятрогенен фиброзен колит. При лечение на лекарства, съдържащи панкреатични ензими, са възможни и алергични реакции, дразнене на кожата в перианалната област и устна лигавица, а използването на високи дози ензими може да доведе до хиперипироза, която утаява пикочната киселина в тубулния апарат на бъбрека, създавайки условия за развитие уролитиаза [16,18,20]. Показатели за ефективността на заместителната терапия са подобряването на субективните чувства на пациента, липсата на неутрални мазнини в изпражненията.
    Проучванията показват, че при пациенти с умерено намаляване на външната секреция на панкреаса при хроничен панкреатит MezimO forte 10,000 ефективно коригира клиничните и лабораторни прояви на недостатъчност на функцията на екзокринните органи. Беше направено заключението, че предвид положителния ефект на лекарството за намаляване на тежестта на болката, той може да се използва за монотерапия при лица, страдащи от болезнена форма на хроничен панкреатит с леки нарушения на екзокринната панкреатична функция [13].
    Причините за неефективността на заместителната терапия могат да бъдат неправилна диагноза, стеаторея от излишен панкреатичен произход (лямблиоза, цьолиакия, прекомерно микробно засяване на тънките черва), нарушение на начина на употреба на лекарството (намаляване на честотата, получаване на асинхронно с храната), загуба на лекарствена активност поради неговото продължително или неправилно съхранение, инактивиране на ензима в киселинното съдържание на стомаха.
    По този начин MezimO forte 10000 с адекватен избор на режим на дозиране, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, като се зачита целостта на чревната мембрана, е ефективно, безопасно и достъпно средство за коригиране на екзокринната недостатъчност при хроничен панкреатит.


    литература
    1. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Цодиков Г.В. Синдром на коремна болка при хроничен панкреатит // Фарматека. - 2007. - С. 29–34.
    2. Василиев, Ю.В. Дисфункция на сфинктера на Оди като един от факторите за развитието на хроничен панкреатит: лечение на пациенти // Вестник "Труден пациент". - 2007. №5.
    3. Заболявания на панкреаса. http://www.therapy-handbook.medexplorer.ru/panc.php
    4. Калинин А.В. Нарушаване на абдоминалното храносмилане и неговата медицинска корекция // Клинични перспективи в гастроентерологията, хепатологията. - 2001. - N 3. - стр. 21-25.
    5. Калинин А.В., Хазанов А.И., Сесивцев В.Н. Хроничен панкреатит: етиология, лечение и профилактика. Методически препоръки. Държавен институт за развитие на лекарите в Министерството на отбраната на Руската федерация, Катедра по гастроентерология, Москва, 1999 г.
    6. Минушкин О.Н. Хроничен панкреатит: някои аспекти на патогенезата, диагностиката и лечението // CONSILIUM MEDICUM. - 2002. - Том 4. - №1.
    7. Минюшкин О.Н. Хроничен панкреатит: епидемиология, етиология, класификация // Фарматека. - 2007. - №2. - стр. 53–56.
    8. Okhlobystin A.V., Buklis E.R. Съвременни възможности за лечение на хроничен панкреатит // Лекуващ лекар: вестник за практикуващ лекар. - 2003. - № 5. - С. 32–36.
    9. Пръсти A.I. Болестен синдром в клиниката на хроничния панкреатит // Медицински интердисциплинарен научно-практически списание „Болка и лечението му”. - 2000. - № 12. - http://www.painstudy.ru/matls/pabdo/xronich_pankreatit.htm
    10. Парфенов А.И. Приносът на А.М. Уголева в развитието на ентерологията // Ros.zhurn.gastroenterol., Hepatol., Koloproktol. - 1993. - №3. - C.6–12.
    11. Самсонов А.А. Съвременна фармакотерапия на хроничен панкреатит // Руски аптеки. - 2007. - №3 - С.30-32.
    12. Уголев А.М. Физиология и патология на париеталното (контактно) храносмилане. - L., 1967. - 216s.
    13. Шифрин О. С. Ферментни препарати за лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност // CONSILIUM MEDICUM. - 2007. - Том 9. - №1.
    14. Шишкин И.М. Диагностика и хирургично лечение на хроничен калкулен холецистит и хроничен панкреатит с артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника // Auth. Дис.... Кандидат. мед. Науките. - Перм, 2001. - 46s.
    15. Яковенко А.В., Яковенко Е.П. Хроничен панкреатит. Практически подходи към лечението // Заболявания на храносмилателните органи (за специалисти и общопрактикуващи лекари): библиотека от рак на гърдата. - 2007. - Том 9. - № 2. - стр. 48–51.
    16. Факти и наркотици за наркотици. Списък с продукти на храносмилателните ензими. Достъпни на адрес: http://online.factsandcomparisons.com/printsection.aspx?id–7696§ion=prodlist. Достъпен е 29 март 2006 г.
    17. Hendeles, L., Dorf, A., Stecenko, A., Weinberger, M. Лечение на субектите на общите капсули панкрелипаза: корелация с in vitro липазната активност // JAMA. - 1990. - Vol.26. - С.29–61.
    18. Lee J., Ip W., Durie P. Има ли фиброзна колонопатия имунно медиирано заболяване? // Арх. Dis. Дете. - 1997. - Vol.77. - №1. - С.66-70.
    19. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Хроничен панкреатит // Am Fam Лекар. - 2007. - Vol. 76. - № 11. - Р.1679–1688.
    20. Schibli S., Durie P.R. Tullis E.D. Правилна употреба на панкреатични ензими // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2002. - Vol.8. - №6. - С. 542-546.

    Увреждането на черния дроб е обща патология и заема важно място в p.