Рак на стомаха

КТ - компютърна томография

Ултразвук - ултразвук

D0-3 - обем на дисекция на лимфни възли

1. 2014 Клинични препоръки "Рак на стомаха" (Асоциация на онколозите на Русия).

Алгоритъм на лечение

Фигура. Блок-схема за диагностика и лечение на пациент с рак на стомаха

Фигура 2.

Фигура 3.

Медикаментозна терапия

Комбинирано лечение

Адювантна химиотерапия

• Препоръчва се адювантна химиотерапия при пациенти с рак на стомаха с pT2-4N1-3M0.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ib)

Коментари:

В рандомизирани проучвания е показано, че назначаването след хирургично лечение с D₂-лимфен възел дисекция на перорален флуоропиримидин S1 за 12 месеца. в етап II-III ракът на стомаха доведе до значително подобрение на 3-годишната ОС от 70,1% на 80,1%, а приложението след операцията с XELOX в продължение на 6 месеца повиши 3-годишния BRV от 59% на 74% (р + рак) стомаха се изследва.

Периоперативна химиотерапия

Проведете 3 курса от полихимиотерапевтични режими CF, ECF, ECX или EOH, след това, при отсъствие на признаци на неоперабилност, извършете операция, след което се предписват още 3 цикъла от същата химиотерапия (общо 6 цикъла).

Ефективността на периоперативната химиотерапия при пациенти с рак на стомаха е показана за първи път в проучването MAGIC (n = 503), което включва и пациенти с резективен кардио-езофагеален рак и езофагеален аденокарцином. Комбинираното лечение позволи да се подобри не само 5-годишният RRT, но и RH (1b).

В подобно френско проучване периоперативната химиотерапия по програмата CF води до значително увеличение на 5-годишната преживяемост: без рецидив от 19% до 34%, като цяло от 24 до 38% (p = 0.02) (1b).

Резултатите от тези проучвания показват, че периоперативната химиотерапия може да бъде алтернативна следоперативна химиотерапия за оперативен рак на стомаха с лимфаденектомия D_0-1. Целесъобразност на допълнителна хирургична намеса за дисекция на лимфни възли D₂ остава спорен.

Понастоящем, периоперативната химиотерапия е включена в стандартите за лечение на пациенти с оперативен стомашен рак в много европейски страни (А), докато предписването на адювантна химиотерапия за пациенти, които не са получили химиотерапия в предоперативната фаза, не е стандарт.

Постоперативна химиолучева терапия

В Съединените щати, химиотерапевтичната терапия е приета като стандартно адювантно лечение (1b, A).

Лечението е придружено от висока токсичност от степен 3 и 4. Резултатите от 10-годишно наблюдение показват подобрение на липсата на рецидив (HR = 1.51; р + рак на стомаха

• Препоръчва се употребата на трастузумаб с химиотерапия от първа линия.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ib)

Коментари:

Trastuzumab + 6-8 курса на химиотерапия с последваща поддържаща терапия с трастузумаб до прогресия на заболяването. В бъдеще, в зависимост от времето на развитие на заболяването (преди или след 3 месеца поддържаща терапия), може да се препоръча химиотерапия за линия 2 или реиндукция на режим 1. t

Втора линия лекарствена терапия

• Химиотерапията втора линия се препоръчва при пациенти с ECOG PS = 0-2, които не са обременени с тежки съпътстващи заболявания.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ib)

Коментари:

Сравнението на таксани и иринотекан във втората линия на НТ показа тяхната еднаква ефективност. Според резултатите от Фаза II проучвания, комбинацията от химиотерапия и бевацизумаб може да повиши ефективността на лечението.

Принципи на системната химиотерапия

- режими на химиотерапия, препоръчани за лечение на стомашен аденокарцином и PZH, са еднакво ефективни и взаимозаменяеми;

- при избора на режим на лекарствена терапия е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента, броя и тежестта на свързаните заболявания, токсичния профил на схемите, както и състоянието на HER2 на тумора;

- тричастни химиотерапевтични схеми могат да бъдат предписани непокътнати пациенти в задоволително общо състояние (ECOG = 0-1), не обременени със съпътстващи заболявания, без да се нарушава функцията на вътрешните органи, предпоставка е възможността за седмично наблюдение на страничните ефекти и навременното назначаване на съпътстващо лечение;

- при наличие на индивидуални противопоказания за определяне на режими на доверително ниво 1, за предпочитане е да се използват еднакво ефективни комбинации с по-благоприятен токсичен профил от изхвърлянето на модификации на режими от категория 1 или комбинации 2A-2B от категория;

- необходимо е да се спазват препоръчаните дози, режими и продължителност на прилагане на лекарствата, които съставляват комбинацията, с необходимата корекция на тях по време на лечението;

- позволени са алтернативни комбинации и схеми на противоракови лекарства, като се отчита наличието на лекарства, практически предпочитания и противопоказания;

- за предпочитане инфузия, а не струйно обозначение на 5-FU;

- еквивалент на инфузионно приложение на 5-FU е капецитабин;

- цисплатин и оксалиплатин са взаимозаменяеми лекарства, изборът на лекарство се основава на токсичния профил;

- за оперативни форми на рак на стомаха и ПЖС се предпочита мултидисциплинарният подход

Първа линия комбинации от химиотерапевтични схеми

Епирубицин 50 mg / m 2 (или доксорубицин 40 mg / m²) в / в струята на ден 1 + цисплатин 60 mg / m 2 в / в капково състояние на ден 1 на фона на хиперхидратация и антиеметици + 5-FU 200 mg / m 2 / ден х 24 часа интравенозна инфузия от 1 до 21 дни.

Повторете на всеки 3 седмици.

ECF модификации (1б, А)

Епирубицин 50 mg / m 2 (или доксорубицин 40 mg / m²) в / в струята на ден 1 + оксалиплатин 130 mg / m 2 в / в капково състояние на ден 1 + 5-FU дневно при 200 mg / m 2 / ден 24- часови интравенозни инфузии от 1 до 21 дни.

Повторете на всеки 3 седмици.

Епирубицин 50 mg / m 2 (или доксорубицин 40 mg / m²) в / в струята на ден 1 + цисплатин 60 mg / m 2 в / в капково състояние на ден 1 на фона на свръххидратация и антиеметици + капецитабин при 625 mg / m 2 x 2 R / ден от 1 до 21 дни.

Повторете на всеки 3 седмици.

Епирубицин 50 mg / m 2 (или доксорубицин 40 mg / m²) в / в струята на ден 1 + оксалиплатин 130 mg / m 2 в / в капково състояние на ден 1 + капецитабин при 625 mg / m 2 x 2 r / ден през устата c 1 до 21 дни.

Повторете на всеки 3 седмици.

Доцетаксел 75 mg / m² интравенозно капене на ден 1 + цисплатин 75 mg / m² интравенозно капене на фона на хиперхидратация и антиеметици на ден 1 + 5-флуороурацил 750 mg / m² x24-часова инфузия на дни 1-5,

Повторете на всеки 3 седмици.

Доцетаксел 50 mg / m² w / a на 1 ден + Оксапиплатин 85 mg / m 2 на ден 1 + Калциев фолинат 200 mg / m 2 2-часова w / v инфузия на ден 1 + 5-FU 400 mg / m 2 / струя + 5-FU 2400 mg / m 2 x w / w инфузия 46 часа на ден 1-2.

Повторете на всеки 2 седмици.

Цисплатин 100 mg / m 2 интравенозно капе на ден 1 на фона на хиперхидратация и антиеметици + 5-FU 1000 mg / m 2 / ден 24-часова интравенозна инфузия на 1-ия ден.

Повторете на всеки 4 седмици.

Irinotecan 80 mg / m² IV капково ежедневно 1x1 веднъж седмично в продължение на 6 седмици + Калциев фолинат 500 mg / m² IV капково 2 часа 1 ден веднъж седмично за 6 седмици + 5 флуороурацил 2000 mg инфузия / m² IV инфузия 22 часа на 1 ден веднъж седмично в продължение на 6 седмици.

Повторете на всеки 8 седмици.

Иринотекан 180 mg / m 2 на ден + калциев фолинат 400 mg / m x 2-часов инфузия на 1 ден + 5-FU 400 mg / m 2 w / w струя + 5-FU 2000-2600 mg / m 2 х 48 часа в / в инфузия 1 ден.

Повторете на всеки 2 седмици.

Капецитабин 1000 mg / m² x 2 пъти дневно в рамките на 1 до 14 дни от цикъла или от вечерта на първия ден до сутринта на 15-ия ден от цикъла + цисплатин 80 mg / m² в / в капката на фона на свръххидратация и антиеметици на 1 ден.

Повторете на всеки 3 седмици.

Капецитабин 1000 mg / m² x 2 пъти дневно в рамките на 1 до 14 дни от цикъла или от вечерта на първия ден до сутринта на 15-ия ден от цикъла + Оксалиплатин 100-130 mg / m² w / a капково в 1 ден.

Повторете на всеки 3 седмици.

Оксапиплатин 85 mg / m 2 интравенозно капе за 1 ден + калциев фолинат 200 mg / m 2 интравенозно капене x 2 часа в 1 и 2 дни + 5-FU 400 mg / m 2 in / in jet + 5-FU 600 mg / m 2 х 22 часа интравенозна инфузия на ден 1 и 2.

Повторете на всеки 2 седмици.

Оксапиплатин 85-100 mg / m 2 на ден 1 + Калциев фолинат 200 mg / m 2 2-часова ж / к инфузия на ден 1 + 5-FU 400 mg / m 2 w / w струя + 5-FU 2400 mg / m 2 х в / в инфузия 46 часа на ден 1-2.

Повторете на всеки 2 седмици.

T-XP (1b, A) (само ако има свръхекспресия / амплификация на HER-2 в тумора)

Трастузумаб 8 mg / kg на първия ден от първия курс, след това 6 mg / kg на ден 1 + капецитабин 1000 mg / m² x 2 пъти дневно орално от 1-ви до 14-ия ден от цикъла или от вечерта на първия ден до сутринта 15 дни цикъл + цисплатин 80 mg / m² w / a капково в 1 ден на фона на свръххидратация и антиеметици.

Повторете на всеки 3 седмици.

Други комбинирани режими (неоптимални) (2B)

Етопозид 120 mg / m 2 i / v капе в дни 1-3 + калциев фолинат 50 mg i / v струя на 1-3 дни + 5-FU 500 mg / m 2 i / v струя на 1-3 дни,

Повторете на всеки 3-4 седмици.

Етопозид 120 mg / m 2 интравенозно капе 1 r / ден в дни 4-6 + Доксорубицин 20 mg / m 2 интравенозно в потоци на ден 1 и 7 + цисплатин 40 mg / m 2 интравенозно 2 и 8 дни на фона на хиперхидратация и антиеметици.

Повторете на всеки 3-4 седмици.

Монохимиотерапия на първа линия (1а)

• 5-флуороурацил: 800 mg / m 2 / ден х 24 часа в рамките на 1-5 дни на всеки 3-4 седмици
• Калциев фолинат 200 mg / m 2 2-часова интравенозна инфузия на ден 1 + 5-FU 400 mg / m 2 интравенозна струя + 5-FU 2400 mg / m 2 x интравенозна инфузия 46 часа на ден 2

Повторете на всеки 2 седмици.

• Капецитабин: 2500 mg / m 2 / ден, ro. (в 2 дози) от 1 до 14 дни, на всеки 3 седмици
• Иринотекан 150-180 mg / m² 1 път в 2 седмици
• Иринотекан 250-350 mg / m² веднъж на всеки 3 седмици
• Доцетаксел 60-75-100 mg / m² 1 на всеки 3 седмици
• Паклитаксел 80 mg / m² в 1; 8; 15 дни на всеки 4 седмици
• Паклитаксел 135-175 mg / m² 1 път в 3 седмици

Химиотерапия втора линия (2В)

Иринотекан 150-180 mg / m² 1 път в 2 седмици

Иринотекан 250-300 mg / m² веднъж на всеки 3 седмици

Доцетаксел при 60-75 mg / m² 1 на всеки 3 седмици

Паклитаксел 80 mg / m² в 1; 8; 15 дни на всеки 4 седмици

Паклитаксел 135-175 mg / m² 1 път в 3 седмици

Етопозид 120 mg / m 2 интравенозно капе в дните 1–3 + калциев фолинат 50 mg i / v струя в дни 1-3 + 5-FU 500 mg / m 2 вътрешно струя в дни 1-3,

На всеки 3-4 седмици.

Иринотекан 200-250 mg / m² на ден 1 + Капецитабин 1000 mg / m² x 2 пъти дневно в рамките на 1 до 14 дни от цикъла или от вечерта на първия ден до сутринта на 15-ия ден от цикъла.

Повторете на всеки 3 седмици.

Mitomycin 6 mg / m² IV на ден 1 + Irinotecan 125 mg / m² на ден 1 и 8.

Повторете на всеки 3 седмици.

Нелекарствена терапия

Ендоскопско лечение на ранен рак на стомаха

• Препоръчва се лечението на "ранен рак на стомаха", като се използват ендоскопски методи при избрана група пациенти (4, 5, 6, 7), вижте критериите за подбор на пациенти за ендоскопска резекция на лигавицата.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ib)

Коментари:

Важна клинична характеристика на ранен рак на стомаха е ниската честота на лимфогенни метастази. Обща честота на увреждане на регионалните лимфни възли в тумори от категория Т₁ не надвишава 10–15%. С инвазия в лигавицата, тази цифра е около 3%, а с участието на субмукоза достига 20%. При комбинация от такива признаци като инвазия в лигавицата, размерът на тумора е до 2 cm, I, IIa-b тип растеж (виж по-горе), висока или умерена степен на диференциация, метастазите в лимфните възли практически не се откриват.

Въпреки това, дори и при тумори с по-голяма степен и инвазия на субмукозния слой, увреждането на лимфните възли обикновено се ограничава до един лимфен басейн, а метастазите до лимфните възли от втори ред са изключително редки, което дава възможност за икономична гастректомия с ограничена интервенция върху лимфните канали.

Критерии за избор на пациент за ендоскопска резекция на лигавицата:

• инвазия в лигавицата (включително рак in situ; T_1а);
• аденокарцином с висока или умерена степен на диференциация;
• I, IIa - b тип тумор с размер до 2 cm без язва;
• липсата на клинично определени (endoUS, CT) метастази в регионалните лимфни възли;
• липса на лимфоваскуларна инвазия.

Показания за ендоскопско лечение могат да бъдат разширени при пациенти с висок риск от хирургична интервенция. При планиране на ендоскопското лечение всички пациенти се подлагат на цялостно ендоскопско изследване с помощта на съвременни техники (КТ, увеличаваща ендоскопия, НБИ, хромоендоскопия, ендосонография), за да се оцени дълбочината на инвазията и да се определят истинските граници на лезията, включително огнища на тежка дисплазия.

Възможности за ендоскопско лечение:

• Ендоскопска резекция на лигавицата (ЕМР);
• Ендоскопска резекция на лигавицата със субмукозна дисекция (ESD) - позволява да се извърши en bloc резекция за тумори с по-голяма степен и по-радикално отделяне на субмукозния слой.

Най-честите усложнения на ендоскопското лечение са кървене и перфорация, поради което пациентът трябва да бъде подготвен за ендоскопска резекция на лигавицата, както при отворена операция. В повечето случаи кървенето може да се остави с ендоскопски методи на хемостаза. След операцията се предписват инхибитори на протонната помпа до пълно раздробяване на произтичащия мукозен дефект.

Отстраненият фрагмент на лигавицата се подлага на планирано хистологично изследване. При откриване на туморна инвазия в субмукозния слой, туморни клетки по ръба на резекцията, откриване на слабо диференцирани форми или наличие на лимфовенна инвазия, е показано хирургично лечение.

Хирургично лечение

• Препоръчва се хирургично лечение на рак на стомаха T1-4NxM0.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ia)

Коментари:

Абсолютни противопоказания за рак на рак на стомаха - наличието на далечни метастази. Операцията в тези случаи се извършва само по жизнени показания при пациенти с усложнен ход на туморния процес (перфорация, кървене, стеноза) в резекционния обем, не е показана лимфаденектомия.

Относителни противопоказания: изолирано метастатично увреждане на яйчниците.

С директното разпространение на тумора в съседните органи и анатомични структури (черния дроб, панкреаса, дебелото черво, диафрагмата) се извършват комбинирани операции.

Планирането и осъществяването на хирургично лечение на рак на стомаха включва няколко етапа: избор на оперативен достъп, избор на обем на операцията на органа, интервенция на лимфните пътища (дисекция на лимфни възли), избор на метод за възстановяване.

Изборът на оперативен достъп зависи от нивото на разпространение на тумора до хранопровода и функционалното състояние на пациента.

• При рак на стомаха без включване на кардио-езофагеалната връзка и хранопровода операцията се извършва от средния лапаротомен достъп.
• При ограничени тумори, включващи сърдечния мускул и преминаващи към дисталния хранопровод, може да се използва левият тораколапаротомен достъп или широк диафрагма от лапаротомичния достъп.
• При рак с тотално увреждане на стомаха и преход към хранопровода или рака на тялото, който се е разпространил в проксималната част на стомаха и хранопровода, комбинираният абдоминоракален подход не подобрява дългосрочните резултати поради ранната лимфогенна метастаза в коремната кухина. В тези случаи се препоръчва коремно-медиастичен достъп (в някои случаи, при пресичане на хранопровода с високо, за да се осигури образуването на езофагеално-чревна фистула, възможно е да се използва лява торакотомия по шестото ребро).

Изборът на обема на операцията на стомаха

Основните радикални операции за рак на стомаха са гастректомия, субтотална дистална и субтотална проксимална гастректомия. Обхватът на радикалната хирургия за рак на стомаха трябва да включва:

• отстраняване като единична част от засегнатия стомах (или съответната му част) с двете мастни тъкани, фибри и лимфни възли на регионалните зони;
• пресичане на органа на разстояние не по-малко от 5 cm от макроскопично определен ръб на тумора с разграничен (тип I-II по Borrmann) вид растеж и не по-малко от 6-7 cm за рак на улцеро-инфилтративни и дифузни типове (типове III-IV от Borrmann). За потвърждаване на радикалния характер на операцията се провежда спешно морфологично изследване на краищата на резекцията по линията на пресичане на органите.

Дисталната субтотална резекция на стомаха (DSS) е показана за рак на антрала на стомаха при липса на огнища на тежка дисплазия и рак in situ в останалата част на стомаха.

При пациенти с ниски функционални резерви е приемливо да се извърши дистална субтотална резекция, когато туморът се разпространи в долната третина на стомаха, ако има екзофитни или смесени форми на растеж (I-II видове според Borrmann); Лимфните възли, които не се отстраняват по време на тази операция (ляв паракардиум, възли в портата на далака), с рак на долната третина на стомаха, рядко са засегнати.

Проксималната субтотална резекция на стомаха (PCRH) е показана за рак на сърдечно-езофагеален преход, както и за малки тумори на горната третина на стомаха с екзофитен или смесен растеж.

Гастрактомия (HE) - пълно отстраняване на стомаха с регионални лимфни възли - е показана във всички други случаи. За резектабилен рак на стомаха като линитна пластика, недиференцирани форми на рак, наследствен дифузен стомашен синдром, се извършва само гастректомия.

лимфаденектомия

• Препоръчително е да се извърши стандартен обем на дисекция на лимфните възли - D2 при хирургично лечение на рак на стомаха.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ia)

Коментари:

Поражението на регионалните лимфни възли при рак на стомаха е един от водещите прогностични фактори. Общата честота на лимфогенните метастази при рак на стомаха достига 47,7% и е в пряка зависимост от дълбочината на инвазията. За тумори Т₁ честотата на лимфните възли не надвишава 10-15%, както и за тумори от категория Т._4Ь достига 90%. Най-често при рак на стомаха са засегнати лимфните възли от 1-ви и 2-ри ред (№ 1–11) - съответно 15,7 и 20,3% (IB).

Стандартният обем на лимфната система за рак на стомаха в момента се счита за отстраняване на лимфните възли 1 и 2 порядъка (разширена лимфаденектомия D2). Рутинно изпълнение на парааортна лимфаденектомия (D₃) е непрактично (А), тъй като не подобрява преживяемостта на пациентите и е придружено от по-голяма честота на усложненията (ИА).

Изпълнението при всички случаи на спленектомия при рак на стомаха се счита за неподходящо (А), тъй като не влияе върху прогнозата и увеличава честотата на усложненията и смъртността (ИА).

Показания за спленектомия (С):

• директно разпространение на тумора в далака;
• локализация T_3-4 тумори на задната стена и по-голяма извивка на горната трета на тялото на стомаха;
• интраоперативна травма;
• наличието на откриваеми метастази в лимфните възли на портите на далака;
• туморна инвазия на опашката на панкреаса и съдовете на далака.

Хирургично лечение на ранен рак на стомаха

• Препоръчва се хирургично лечение на ранен рак на стомаха при пациенти, които не отговарят на критериите за селекция за ендоскопско изследване.

Степен на достоверност на препоръките - А (ниво на надеждност на доказателствата - Ia)

Коментари:

В случай на ранен рак на стомаха, който не отговаря на критериите за селекция на ендоскопското лечение (субмукозна инвазия, голяма степен, слабо диференцирани форми, язвени тумори), е показана хирургична интервенция (А).

Стандартният обем на операцията за лечение на ранен рак е подобен на по-честите форми и включва субтотална гастректомия или гастректомия с лимфаденектомия. Като се има предвид ниската честота на лимфните възли от втори ред, съгласно препоръките на Японската асоциация за рак на стомаха (А) с адекватно и достатъчно количество лимфаденектомия за тумори Т₁ е отстраняване на перигастрални лимфни възли, както и лимфни възли №7; 8а; 9 (лимфаденектомия D1 +).

Лапароскопската дистална субтотална резекция за ранен рак на стомаха осигурява по-добри незабавни резултати и не влошава прогнозата (IA). Подобни резултати са получени за лапароскопска гастректомия (IB). Лапароскопската хирургия за ранен рак на стомаха може да се препоръча като стандартно хирургично лечение заедно с обичайните отворени интервенции (А).

Симптоматична терапия

Целта на OST (от английски език. Най-добра поддържаща грижа) е да се предотврати и облекчи симптомите на болестта, да се поддържа качеството на живот на пациентите и техните близки, независимо от стадия на заболяването и необходимостта от други видове терапия. В случай на рак на стомаха мерките, насочени към облекчаване на основните симптоми, допринасят за увеличаване на дълголетието.

Кървенето е често усложнение на рак на стомаха. Пациентите с остро кървене (повръщане на кръв или мелена) трябва да извършат спешно ендоскопско изследване. В зависимост от резултатите от изследването се извършва ендоскопско кървене.

Туморна стеноза

• Ендоскопско отстраняване на обструкция (реканализация, бужиране).
• Балонна дилатация.
• Инсталиране на саморазширяващ се стент в областта на туморна стеноза.
• Хирургично лечение (гастроеюностомия, палиативна резекция / гастректомия при избрани пациенти).
• Перкутанна ендоскопска или интервенционална гастростомия за хранене на пациенти с дисфагия.
• Ендоскопска или хирургична ендоскопия при пациенти със стеноза на нивото на средната или долната част на стомаха.

Лечение на болка

• Дистанционна лъчева терапия.
• Медикаментозна терапия.
• Локорегионална анестезия.

Асцит лечение

• Диуретици.
• Парацентезите.
• Интраперитонеална химиотерапия. Цисплатин обикновено се използва в доза от 50-80 mg.

Ical Клинични указания Рак на стомаха Съкратена версия

ВИЖТЕ ДРУГИ КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ

Година на одобрение 2018

Професионални асоциации

• Асоциация на онколозите на Русия
• Руско общество по клинична онкология

Съдържание

1. Кратка информация

1.1 Определение

Рак на стомаха - злокачествен тумор, излизащ от стомашната лигавица.

1.2 Етиология и патогенеза

Етиологията не е напълно ясна.

Ical Клинични указания Новороден респираторен дистрес синдром (RDS) Съкратена версия

Този ужас, ужасът на много момчета разруши и продължава да убива, но днес се лекува.

Ical Клинични указания Неепителни тумори на яйчниците Съкратена версия

Много морфологично различни неоплазми, които се срещат в различни възрасти и се лекуват почти еднакво и доста успешно в значителен брой случаи.

Ical Клинични препоръки Възрастна катаракта Съкратена версия

Обективът не просветлява, не се влива в очите ви и колко лекарства са безполезни, единственият изход е операцията. Но коя леща е по-добра.

Ical Клинични препоръки Церебрална парализа при деца Кратка версия

Церебралната парализа е много съмнителна с прогресирането на заболяването и загубата на придобити умения, търсене на генетични заболявания...

Ical Клинични препоръки Рак на гърдата Съкратена версия

Онкологът имаше късмет, те написаха отлични препоръки, които ежегодно управляват и оптимизират. Съветваме ви да разгледате последователните алгоритми и да изчистите таблиците в оригиналния източник.

Препоръки за рак на стомаха

(превод на резюме от английски)

Съкращения:

АС (аденокарцином) - аденокарцином;
HDGC (наследствен дифузен рак на стомаха) - наследствен дифузен рак на стомаха;
GAPPS (аденокарцином на стомаха и проксимален полипоз на стомаха) - аденокарцином на стомаха и проксималния полипоз на стомаха;
GISTs (стомашно-чревни стромални тумори) - стомашно-чревни стромални тумори;
EUS (ендоскопски ултразвук) - ендоскопски ултразвук;
(PET) -CT (позитронно-емисионна томография - CT) - позитронно-емисионна томография (PET) –KT;
ЕМР (ендоскопска резекция на лигавицата) - ендоскопска резекция в лигавицата;
ESD (ендоскопска субмукозна дисекция) - ендоскопска субмукозна дисекция;
ECF химиотерапия - ECF-химиотерапия [епирубицин, цисплатин и флуороурацил];
ECX химиотерапия - ECX - химиотерапия (епирубицин, цисплатин, капецитабин);
EOX химиотерапия - EOX - химиотерапия (епирубицин, оксалиплатин, капецитабин);
EOF химиотерапия - химиотерапия (епирубицин, оксалиплатин, флуороурацил);
FLOT химиотерапия - режим FLOT (флуороурацил, калциев фолинат, оксалиплатин, доцетаксел);
CRT (следоперативна хеморадиотерапия) - следоперативна химиолучева терапия;
RT (следоперативна лъчетерапия) - постоперативна лъчетерапия;
DFS (преживяемост без заболяване) - преживяване без заболяване;
PFS (преживяване без прогресия) - преживяване без прогресия;
HR (съотношение на риска) - рисково съотношение;
CI (доверителен интервал) - доверителен интервал;
PS (състояние на изпълнение) - общото състояние на пациента;
MSI (микросателитна нестабилност) - микросателитна нестабилност;
CIN (хромозомна нестабилност) - хромозомна нестабилност;
IHC (имунохистохимия) - имунохистохимия;
ISH (in situ хибридизация) е in situ хибридизационен метод;
LOE (ниво на доказателства) - ниво на доказателства;
GOR (степен на препоръки) - препоръки за оценяване;
HIPEC (хипертермична интраперитонеална химиотерапия) - хипертермична интраперитонеална химиотерапия

Заболеваемост и епидемиология
През 2012 г. почти един милион (951 600) от новите случаи на рак на стомаха са били диагностицирани в световен мащаб, в резултат на което

723,100 смъртни случая [1]. От тях

140 000 случая и. T

В Европа са регистрирани 107 000 смъртни случая [2]. Ракът в стомаха показва значителни глобални различия в разпространението. Най-високи са в Източна Азия, Източна Европа и Южна Америка, с по-ниски темпове в Северна Америка и Западна Европа. През последните 60 години в Западна Европа и Северна Америка се наблюдава постепенно намаляване на честотата на рак на стомаха, а в последните години се наблюдава и спад в страните с високо разпространение. Тези епидемиологични тенденции се различават от относителната честота на гастроезофагеални преходни тумори, които са обсъдени в отделно ръководство. Рисковите фактори за рак на стомаха включват мъжки пол (честотата е два пъти по-висока), инфекция с Helicobacter pylori, употреба на тютюн, атрофичен гастрит, частична гастректомия и болест на Menetria [3]. Регионалните различия в рисковите фактори за рак на стомаха засягат най-често срещаните анатомични подтипове на заболяването. Дисталният или антрален рак на стомаха, който е свързан с инфекция с H. Pylori, приема на алкохол, диета с високо съдържание на сол, обработено месо и нисък прием на плодове и зеленчуци, е по-често срещана в Източна Азия. Туморите на проксималния стомах (кардия) са свързани със затлъстяване, а гастроезофагеалните преходни тумори са свързани с рефлукса на Барет и хранопровода и са по-чести в неазиатските страни [4]. Ракът в стомаха показва "натрупване на семейството" в

10% от случаите, а наследствена генетична предразположеност се открива в малка част от случаите (

1% - 3%). Такива клинично значими синдроми включват: наследствен неполипен колоректален рак, фамилен аденоматозен рак на дебелото черво, наследствен дифузен стомашен рак (HDGC), стомашен аденокарцином и проксимален стомашен полипоз (GAPPS), синдром на Peutz Jegher [5, 6]. Ако има съмнение за фамилна анамнеза на тумор, например HDGC, се препоръчва насочване към генетичен преглед (въз основа на международни клинични указания) [V, B] [7].

Диагностични и патологични препоръки:
Диагнозата трябва да бъде поставена въз основа на резултатите от гастроскопска или хирургична биопсия, тествана от опитен патолог, и хистологичният отговор трябва да отговаря на критериите на СЗО [IV, C]. При пациенти в азиатски страни ракът на стомаха често се диагностицира на по-ранен етап, отколкото в неазиатските страни. В Япония и Корея, където честотата на рак на стомаха е много по-висока, отколкото в западните страни, скринингът на рак на стомаха е рутинна процедура. Пациентите развиват основни симптоми, които могат да доведат до съмнение за рак на стомаха: те обикновено включват загуба на тегло, дисфагия, диспепсия, повръщане, ранно засищане и / или желязодефицитна анемия. Деветдесет процента от рак на стомаха са аденокарциноми (ACs) и са разделени по хистологични прояви на видове: дифузен тип (недиференциран) и чревен тип (добре диференциран) (класификация на Лорен). Последните широкомащабни изследвания на молекулярния подтип идентифицираха четири подтипа на рак на стомаха на геномни, транскрипционни и протеомни нива. Тези подтипове обаче все още нямат значителен ефект върху схемите на лечение [8]. Тези ръководства за клинична практика не се прилагат за по-редки заболявания на стомаха, като стомашно-чревни стромални тумори (GIST), лимфоми и невроендокринни тумори. Ако се подозира диагноза на рак на стомаха, тя трябва да се направи въз основа на гастроскопия или хирургична биопсия, тествана от опитен патолог, а хистологията трябва да отговаря на критериите на СЗО [IV, C].

Степенуване и оценка на риска
Препоръка: Първоначалното поставяне и оценката на риска трябва да включва физически преглед, подробен кръвен преглед, тестове за чернодробна и бъбречна функция, ендоскопия и компютърна томография (КТ) на гръдния кош, коремна кухина на тазовите органи с усилване на контраста (Таблица 1) [V, A]. Лапароскопията се препоръчва при пациенти с резективен рак на стомаха [III, B]. Планиране за мултидисциплинарно лечение до окончателното одобрение на задължителната терапия [IV, C].
Внимателният подход към процеса на поставяне на тумора е от съществено значение за осигуряване на правилния подбор на пациентите за лечение. Препоръчителните проучвания в началните етапи са описани подробно в таблица 1.
Идентифициране на злокачествени лимфни възли при КТ: следните признаци често се появяват при злокачествени лимфни възли, открити при КТ: 1) Диаметърът на късата ос е 6-8 mm в перигастралните лимфни възли; 2) ясно закръглени; 3) наличието на централна некроза и 4) хетерогенна или ясна контрастност [9-11]. Въпреки това, чувствителността на КТ за откриване и оценка на лимфните възли може да варира (62,5% - 91,9% при систематичен преглед) и няма глобален консенсус по специфични диагностични критерии [12]. Ендоскопският ултразвук (EUS) помага за определяне на проксималната и дисталната част на тумора и осигурява по-нататъшна оценка на стадий T и N. Въпреки това, той е по-малко полезен за антрални тумори [III, B]. EUS е по-точен от CT при диагностициране на злокачествени лимфни възли: моделите, свързани с злокачествени новообразувания в EUS включват хипоехогенност, кръгла форма, гладка, различен цвят и размер> 1 cm [13, 14]. Позитронно-емисионната томография с компютърна томография (PET-CT) може да подобри позиционирането чрез идентифициране на засегнатите лимфни възли или метастатични огнища. Въпреки това, РЕТ може да не е информативен при пациенти с муцинозни или дифузни тумори [III, B]. Препоръчва се лапароскопично-перитонеално промиване с цел откриване на злокачествени клетки на всички етапи на IB-III рак на стомаха, които се считат за потенциално резекциозни, за да се изключат радиологично скрити метастази. Фазата на TNM трябва да бъде регистрирана съгласно последното издание на Американското съвместно ръководство за борба с рака (AJCC) / Съюз за международен контрол на рака (UICC) и насоки за поставяне [17, 18].

Планиране на терапията
Планирането на мултидисциплинарно лечение преди вземане на решение за лечение е задължително. Ключови членове на мултидисциплинарен екип трябва да включват хирурзи, медицински и радиационни онколози, рентгенолози и патолози, както и други лекари с необходимите тесни специалности [IV, C].

Управление на локално / локално заболяване
Препоръка: Ендоскопската резекция е подходяща за специфична проба от много ранни тумори [III, B]. За рак на стомаха на стадий IB-III е показана радикална гастректомия и се препоръчва периоперативна терапия за тези пациенти [I, A]. Пациентите от медицинска гледна точка трябва да се подложат на резекция на D2 в големи хирургични центрове [I, B].

Хирургично лечение
Хирургичната резекция на рак на стомаха, особено в ранните му стадии, е потенциално терапевтична. Въпреки това, по-голямата част от пациентите се възстановяват след резекция, така че комбинираните лечения са стандартни за ≥ стадий на IB заболяване. Степента на резекция се определя на етапа на предоперативното изследване. Ендоскопска резекция може да се извърши за много ранен рак на стомаха (Т1а), ако туморът е ясно ограничен до лигавичната мембрана, добре диференцирана, ≤2 cm и не се улцера [III, B]. Рискът от развитие на метастатични лезии на лимфни възли в тази група е почти нулев. Практикуват се две форми на ендоскопска резекция:
1) Ендоскопската резекция в мукозната мембрана (ЕМР) е приемлива за лезии с размери по-малки от 10–15 mm с много ниска вероятност за изразена хистология (Париж 0-IIa) [19].
2) Въпреки това, ръководството на Европейското дружество за стомашно-чревна ендоскопия препоръчва ендоскопска субмукозна дисекация (ESD) като метод за избор при повечето повърхностни неопластични лезии на стомаха [IV, B] [19].
Т1 туморите, които не отговарят на горните критерии за ендоскопска резекция, изискват хирургична интервенция, макар и по-малка, отколкото други стомашни ракови заболявания (виж по-долу). Дисекцията на лимфните възли в Т1 туморите може да бъде ограничена до перигастралните лимфни възли и да включва локални N2 възли (D1 +, с промяна в групите възли, които са претърпели дисекция според мястото на рака). Картирането на сигналните лимфни възли може допълнително да модифицира тези подходи. За стадий IB-III рак на стомаха е показана радикална гастректомия. Междинна резекция на стомаха може да се извърши, ако между тумора и гастроезофагеалното съединение се достигне макроскопичен проксимален ръб с размери 5 cm. При дифузни тумори се препоръчва граница до 8 см. В противен случай е показана пълна гастректомия [III, A]. За тези пациенти се препоръчва периоперативна терапия. Степента на нодуларна дисекция, съпътстваща радикалната гастректомия, беше широко дискутирана. Резекцията на D1 включва отстраняване на перигастралните лимфни възли, а D2 включва отстраняването на перигастрални лимфни възли плюс резекция по лявата стомашна, обща чернодробна и далачна артерии и туловища на стомаха [20]. Настоящата класификация на UICC / AJCC TNM (седмо издание) препоръчва изрязване на най-малко 15 лимфни възли, за да се осигури надеждно спиране на заболяването. В азиатските страни опитът от наблюдения и рандомизирани проучвания показва, че дисекцията на D2 води до отлични резултати в сравнение с D1 резекция [II, B]. В западните страни, нидерландски [21], MRC [22] и италиански [23] не са показали никаква полза от степента на преживяемост за резекция на D2, въпреки че италианският език предполага тенденция за подобряване на преживяемостта в зависимост от етапа на заболяването. при пациенти с T2-T4, лекувани с D2 резекция [23].
Дългосрочно (15-годишно) наблюдение в холандското проучване показва по-ниски нива на регионален рецидив и смъртност от рак на стомаха с резекция на D2. Това обаче беше леко компенсирано от увеличаване на постоперативната смъртност и честотата на следоперативните усложнения [24]. Неотдавнашен преглед на качеството на дисекция на лимфни възли в същото проучване показва, че неспазването на насоките и стандартите в групата на резекция D2 може да доведе до значителна разлика в оцеляването между рандомизираните групи. Това беше потвърдено и в италианското проучване [23]. Според консенсуса, в западните страни, така наречените „релевантни” към горните критерии пациентите трябва да бъдат оперирани с дисекция на D2, която се провежда в специализирани центрове с голямо количество хирургични интервенции и следоперативни грижи [I, B] [25-27]. В резултат на това интраоперативните усложнения и смъртността са стандартизирани съответно на 15% и 3.0% [23, 28].
Концепцията за "засилено възстановяване" обхваща всички аспекти на оптималната периоперативна грижа за пациент, подложен на гастректомия. Препоръките са дадени в съответните насоки за възстановяване след операция (ERAS®) в тази област [29].
Лапароскопската хирургия има потенциална полза за намаляване на следоперативните усложнения и намаляване на времето за възстановяване. Въпреки че имаше опасения за възможността за намаляване на броя на събраните възли за изследването, с лапароскопски подход, скорошен мета-анализ показва, че полученото количество хистологичен лимфен възел е сравнимо за двата подхода [30]. Лапароскопската хирургия се превръща в един от препоръчаните варианти за пациенти с ранен рак на стомаха. Все още обаче не е ясно дали лапароскопската хирургия може да постигне същите резултати като откритата хирургия за рак на стомаха, която изисква D2 лимфаденектомия. Възможно е, че поради факта, че се развиват методи за прогнозиране на увреждането на лимфните възли, пациентите с отрицателни лимфни възли трябва да работят лапароскопски, докато тези с предсказуеми положителни лимфни възли ще се нуждаят от отворена операция.

Периоперативна химиотерапия
Препоръка: Периоперативна (пред- и постоперативна) химиотерапия с комбинация платина / флуоропиримидин се препоръчва при пациенти с резективен рак на стомаха в стадий ≥ IB [I, A].
Проучването MAGIC MAGIC в Обединеното кралство показа подобрение на 5-годишната преживяемост от 23% на 36% при пациенти със стомашен рак на II и III етап, които са получили шест цикъла (три преди и три следоперативни) периоперативни ECF химиотерапии [епирубицин, цисплатин и 5- флуороурацил (флуороурацил)] в сравнение със самостоятелна операция [33]. Последващо френско проучване съобщава за сходни резултати при 28-дневен режим на периоперативна цисплатина и флуороурацил [34]. В проучването MAGIC участват предимно пациенти с рак на стомаха, докато във френското проучване повечето пациенти с тумори на проксималния стомах. Следователно, подходът на периоперативното лечение може да се счита, че се основава на двете суб-тумори. Проучването EORTC, при което пациентите са били рандомизирани за хирургично лечение плюс или минус две седмици цисплатин (50 mg / m 2) и флуороурацил съгласно метода на de Gramon, също показва увеличение на степента на резекция на R0 при пациенти, които са получили химиотерапия, но е спряно рано поради недостатъчен брой пациенти и следователно не са показали статистически значимо подобрение в нивата на преживяемост [35]. По този начин, периоперативната химиотерапия е широко използвана като стандарт за лечение в много части на Европа [I, A]. Тъй като капецитабин елиминира необходимостта от постоянен централен венозен достъп и не е по-нисък от флуороурацил при обикновени ракови заболявания [36], по време на периоперативната терапия могат да бъдат предложени схеми, съдържащи капецитабин (като ECX: епирубицин, цисплатин, капецитабин, за разлика от ECF ) [IV, C]. Други дублети или платино / флуоропиримидинови дублети също могат да бъдат разгледани. По-специално, оксалиплатин може да замени цисплатин [като EOX (епирубицин, оксалиплатин, капецитабин)], той не отстъпва на ECX в случай на метастатично увреждане [36]). Ефектът от интензификацията на дозата (например с таксани) върху периоперативната химиотерапия за рак на стомаха остава неясен. При пациенти с AC езофагус и гастроезофагеален преход повишената предоперативна химиотерапия от два цикъла на цисплатин и капецитабин (CX) до четири цикъла на ECX доведе до подобряване на патологичния отговор (вторична крайна точка), но това не доведе до подобрение на общата преживяемост (OS) [37]. ]. Проучване на германската изследователска група AIO, което изследва периоперативната FLOT схема (флуороурацил, калциев фолинат, оксалиплатин, доцетаксел) в сравнение с ECF / X, показва по-високи нива на патологичния отговор към режима на FLOT (15,6% срещу 5,8%). Очаква се обаче тези корелации с резултатите от оцеляването [38]. Въз основа на тези проучвания може да е разумно да се използва флуоропиримидин-платинов дублет или триплет преди операцията, въпреки че най-убедителните доказателства са налични за комбинации цисплатин / флуороурацил-епирубицин. Препоръчителната продължителност на лечението е 2-3 месеца. Понастоящем няма доказателства в подкрепа на използването на периоперативна терапия с трастузумаб или друг биологичен целеви агент, включително антиангиогенни съединения.

Адювантна терапия
Препоръка: Пациенти с рак на стомаха със стадий ≥IB, които са претърпели операция без предписване на предоперативна химиотерапия (например поради липса на разбиране на степента на хирургична интервенция преди да се вземе решение за комплексна терапия), CRT или адювантна химиотерапия [I, A]. При пациенти, подложени на предоперативна химиотерапия, добавянето на следоперативна лъчетерапия (RT) няма допълнително предимство.

Химиотерапия.
Северноамериканското проучване Intergroup-0116 демонстрира, че адювантна терапия с флуороурацил / калциев фолинат (Q28) плюс традиционно фракционирана RT (45 Gy в 25 фракции) води до подобрение на OS в сравнение с само хирургическа интервенция (50% 3-годишно преживяване за пациенти, които са получили CRT спрямо 41% само в групата на хирургичното лечение [39]). След 10 години проследяване подобрението в OS остава значително [I, A] [40]. По този начин, този подход на лечение в момента се разглежда като стандартно лечение в Съединените щати, въпреки че не се използва широко в Европа поради опасения за потенциални късни токсични ефекти и качеството на операцията в проучването. Освен това,> 50% от пациентите са претърпели недостатъчна (по-малко D1) лимфаденектомия, което показва, че постоперативната CRT може (основно) да компенсира субоптималната операция [II, B]. Това се потвърждава от ретроспективните данни на D1D2 от Холандия, които показват, че CRT намалява честотата на локални рецидиви след резекция D1, но не е от полза за пациенти, подложени на резекция на D2 [41]. Въпреки това, други рандомизирани и не рандомизирани данни показват потенциалните ползи от следоперативната CRT дори след оптимална резекция на D2 [I, B] [42-45] и това е предмет на провеждани рандомизирани проучвания. Що се отнася до пациентите, подложени на микроскопска непълна резекция, ретроспективно сравнение на холандското проучване D1D2 показа значително подобрение на OS и намаляване на честотата на локални рецидиви при използване на CRT след резекция R1, което беше потвърдено от друга ретроспективна серия [IV, B] [41, 46]. В съвременните следоперативни схеми на CRT, за предпочитане е да се предпише RT като съпътстваща химиотерапевтична схема на базата на флуоропиримидин (в обща доза от 45 Gy в 25 фракции от 1.8 Gy, 5 фракции на седмица, използвайки RT интензивно модулиран метод) [IV, A] [47]. Клиничният целеви обем включва слоя на стомаха (с останалата част от стомаха, когато е налице), анастомозите и отводнителните регионални лимфни възли [I, B] [44, 45].

Адювантна химиотерапия.
Изследването ACTS-GC, оценяващо адювантна химиотерапия със S-1 след резекция на D2 при азиатски пациенти, показва подобрение в OS за пациенти, които са получили адювантна химиотерапия [I, A] [48, 49]. В проучването CLASSIC е оценен дублет на капецитабин-оксалиплатин в подобна популация и това е свързано със значително подобрена преживяемост и преживяемост без заболяване (DFS) [50, 51] в сравнение само с хирургична намеса. Въпреки това, нито едно от следните: S1-паклитаксел, тегафур и урацил (UFT) -паклитаксел или само UFT не показват подобрена ефективност (DFS като първична крайна точка) в сравнение с S1 монотерапия в две рандомизирани проучвания [52]. Исторически, най-голяма полза е била при адювантна химиотерапия в азиатските проучвания, а получаването на адювантна химиотерапия в Европа при пациенти с резециран рак на стомаха остава ограничено поради очевидната липса на клинична полза и рутинната употреба на периоперативна химиотерапия. Въпреки това, голям индивидуален мета-анализ на адювантна химиотерапия за рак на стомаха с 6% потвърди абсолютната полза за химиотерапия, базирана на флуороурацил, в сравнение с хирургичното лечение [съотношение на риска (HR) 0.82, 95% доверителен интервал (CI) 0.76-0.90; P 3 месеца след първата химиотерапия, препоръчително е да се обмисли повторен курс със същата комбинация от лекарства като допълнителна възможност за лечение [IV, C] [79]. При пациенти със симптоматично, локално често или повтарящо се заболяване, хипофракционираната RT е ефективно и добре поносимо лечение, което може да намали вероятността от кървене, обструктивни симптоми или болка [III, B] [80]. Възможностите за лечение могат да се използват последователно във втората и третата линия, но няма ясни доказателства за видима ефикасност отвъд лечението от втора линия.

Персонализирана медицина и целенасочена терапия
Препоръка: Трастузумаб се препоръчва в комбинация с химиотерапия на основата на платина и флуоропиримидин при пациенти с HER2-положителен общ рак на стомаха [I, A].
Доказано е, че ракът на стомаха се характеризира с висока молекулна хетерогенност и може да се дължи на редица различни генетични и епигенетични аномалии. Наскоро са описани четири подтипа на рак на стомаха в Atlas на генома на рака: Epstein Barr вирус, микросателитна нестабилност (MSI), генетично стабилни тумори и хромозомно нестабилни (CIN) подтипове [8]. Всеки подтип е „обогатен” със специфични молекулярни аномалии, с известно припокриване. По-специално, промените в броя на копията в онкогените на ключови рецепторни кинази, такива като HER2, EGFR, FGFR2 и MET, са характерни за CIN подтип. Тези резултати имат потенциално важни терапевтични последици, тъй като онколозите се опитват да се насочат към основната патогенеза на тумора при всеки пациент. При HER2-позитивен рак на стомаха (10-15% от случаите), проучване на фаза III ToGA показва клинично и статистически значимо подобрение в честотата на повлияване, PFS и OS с комбинация от трастузумаб с цисплатин / флуоропиримидин дублет (средна OS 13.8 спрямо 11.1 месеца, HR 0.74, 95% CI 0.60-0.91, Р = 0.0048) [I, A] [81]. Предимствата на трастузумаб са още по-изразени в подгрупата с HER2-позитивни тумори с имунохистохимични (IHC) 2+ / FISH + или IHC 3+ тумори. При тези пациенти средната стойност на OS се подобрява от 11.8 до 16.0 месеца (HR 0.65, 95% CI 0.51-0.83). Според проучването ToGA, Трастузумаб е лицензиран в Европа за употреба при HER2-позитивни заболявания (IHC3 + или 2+ / FISH +) в комбинация с капецитабин или флуороурацил и цисплатин. Тази схема сега представлява стандартното лечение за тези пациенти [I, A]. Въпреки това, в последните рандомизирани проучвания фаза III, насочени към EGFR и MET-HGF, няма демонстративни подобрения в OS за анти-EGFR и анти-MET / HGF терапия [82-85]. Обратно, новите данни от ранните проучвания показват, че използването на имунотерапия, като PD-1 инхибитори, pembrolizumab и nivolumab, може да доведе до дългосрочна ремисия при някои пациенти с напреднал стомашен рак [86, 87]. Взаимодействието между имунотерапевтични агенти и други известни биомаркери за рак на стомаха, като MSI, изисква допълнително проучване. Обзорната таблица на персонализираното лекарство е представена в таблица 2.

Специални ситуации
metastasectomy
Като цяло, пациентите с метастатичен рак на стомаха не се резецират. Неконтролираните случаи показват удължаване на преживяемостта при избрани пациенти, подложени на метастазактомия на черния дроб и белия дроб и хирургично отстраняване на тумори на Krukenberg [V, C] [88-90]. Рандомизирано проучване REGATTA установи (в азиатската популация пациенти), че гастректомията при пациенти с ограничени метастатични лезии не подобрява преживяемостта [I, A] [91]. Докато не бъдат представени допълнителни доказателства, както гастрэктомия, така и метастазектомия трябва да се считат за експериментални при пациенти с рак на стомаха.

Перитонеални метастази
Няколко малки рандомизирани проучвания в популация от азиатски пациенти показват значително подобрение в нивата на преживяемост за адювантна хипертермична интраперитонеална химиотерапия (HIPEC) при пациенти с висок риск от рецидивиращ рак на стомаха. Тези резултати обаче не са потвърдени в популация от неазиатски пациенти [92, 93]. За пациенти с напреднали перитонеални метастази съществуват данни от рандомизирани проучвания в Азия, които подкрепят използването на циторедуктивна хирургия плюс HIPEC при избрани пациенти [94]. Въпреки това рандомизираните данни не са достатъчни за неазиатските пациенти. Серийното френско проучване демонстрира средна преживяемост за операция плюс HIPEC на 9,2 месеца, с 5-годишна преживяемост от 13% за всички пациенти и 23% за тези, които са имали пълна циторедуктивна хирургия [IV, C] [95]. Понастоящем този подход не може да бъде препоръчан извън контекста на клиничните проучвания.

Рак на клетки от пръстен
Аденокарциномът с клетъчни клетки винаги е свързан с лоша прогноза. Ретроспективните серии от случаи предполагат, че този подтип на рак на стомаха може да бъде по-малко чувствителен към химиотерапия и CRT [IV] [96, 97]. Въпреки това, доказателствата не са достатъчни, за да не предпишат стандартна химиотерапия или хирургичен подход в тази категория пациенти.

Наблюдение, дългосрочни усложнения и оцеляване
В случаите на резектабилен рак на стомаха, сложността на лечението често предизвиква симптоми, които влияят неблагоприятно на качеството на живот. Редовното наблюдение ви позволява да изучавате и лекувате симптоми, да осигурявате психологическа подкрепа и да улесните ранното откриване на рецидиви, въпреки че няма доказателства, че това подобрява преживяемостта [III, B] [98, 99]. Последващото наблюдение трябва да се адаптира към конкретния пациент и стадия на заболяването [V, B] [100]. Диетичната подкрепа се препоръчва при пациенти на етапи на радикално или палиативно лечение, като се вземат предвид витаминните и минералните дефицити [V, B] [101, 102]. По отношение на напредналия рак, идентификацията на пациентите за химиотерапия от втора линия и клинични проучвания изисква редовен мониторинг на идентифицирането на симптомите на прогресиране на заболяването до значително клинично влошаване [IV, B]. Ако се подозира рецидив / прогресия на заболяването, тогава е необходимо да се проучи клиничната история на пациента, да се извърши физически преглед и да се направи сезиране за кръвни изследвания. Радиологични проучвания трябва да се провеждат при пациенти, които са кандидати за по-нататъшна химиотерапия или RT [IV, B]. Агресивният характер на рак на стомаха и исторически слабите резултати дори в случаите на оперативен рак означава, че концепцията за оцеляване едва сега започва да се развива. Дългосрочните ефекти, късните ефекти на терапията и психосоциалните ефекти от лечението досега не са проучвани.