До този момент стойността на ендоскопския метод при диагностицирането на рак на стомаха не се поставя под въпрос и не се признава от всички [Соколов Л.К., 1970; Savinkin Yu.N., 1970; Рак на стомаха. 1977, Kurn M., 1966; Koboyashi S. e.,., 1972]. Благодарение на този метод възможността за ранна диагностика на рак или „ранен рак” стана реална. Според класификацията на японската асоциация на ендоскопистите, съществуват три основни вида рак на ранен период (с няколко подтипа): I - повишен тип, този тип е полипоиден рак с размер на полипа не по-малък от 2 cm в диаметър; II - повърхностен тип рак, който е разделен на 3 подтипа: а) повърхностно повишен, б) повърхностно-плосък, в) повърхностно вдлъбнат. Когато повърхностно повишен вид визуално определя плоча или удебеляване на плаката на лигавицата в много ограничена област. При повърхностно плосък тип рак, последният е на нивото на стомашната лигавица, не излиза в лумена. Повърхностно-вдлъбнат тип - рак под формата на малка ерозия с неправилна форма, с ясна граница от здравия слизест и бял цвят и кръвоизливи в дъното.
Тип III е вдлъбнат тип рак. Рак под формата на дълбока ерозия. Възможно е да има различни комбинации от тези видове рак.
Едно нещо е присъщо на всички тези видове ранен стадий на рак: инвазията на рак не се простира отвъд лигавичния или субмукозния слой. Разбира се, тази класификация не изчерпва всички разновидности на формите на рак в ранния период, но е практична от практическа гледна точка и ни кара да лекуваме понякога неочакваните резултати от гастроскопията.
Окончателната диагноза на рак на ранен период е възможна само въз основа на гастробиопсични и цитологични данни, и колкото повече тъкани се изследват, толкова по-вероятно е правилната диагноза. Трябва обаче да се подчертае, че отрицателният резултат не изключва диагнозата рак. В случай, че макроскопичната картина е подозрителна за рака и данните за биопсията го отхвърлят, е необходимо динамично наблюдение и други допълнителни диагностични методи (цитология).
Въпреки това, въпреки подобрението на диагностичните техники, ранният рак рядко се диагностицира. От 479 пациенти, при които диагнозата рак на стомаха е потвърдена или диагностицирана за първи път, ранен стадий, хистологично потвърден рак е установен при 9 души (1,8%). Всички други пациенти са имали по-масово инвазия на тумора в стената на стомаха с по-голямо разпространение.
Ендоскопската картина на различни макроскопични форми на рак в съответствие с горната класификация позволява диференциране на отделните видове рак от вида на тумора.
Гъбеният (полипоиден) рак е под формата на ясно разграничена формация под формата на полип на широка основа, полусферична форма; Такъв тумор е най-често нодуларен и хълмист, често язващ на върха, с кървяща повърхност. Цветът на този тумор обикновено е пурпурно-кафяв, с включвания с белезникав цвят и некрози.
Тиган с чинийка. Неговият размер е много променлив, а видът на такъв тумор е толкова характерен, че не представлява и диагностични затруднения. Има вид на „кратер” с високо, неравномерно, неравномерно и много кървящо мрачно, подкожно, неравномерно дъно, най-често с мръсно сиво или кафяво оцветяване.
Улцерозен инфилтративен рак е разкъсана повърхност на стомашната стена, с неравномерен, издълбан и "запечен" ръб. Цялата тази формация е кръгла или близка до тази форма. Лигавицата около такава язва е ронлива, кърви лесно, с многобройни малки ерозии. Ракът на язва причинява най-големи трудности при ендоскопската диагноза. Понякога само целият арсенал от инструменти и методи за комплексна диагностика (регастробиопсия, цитология, хромогастроскопия, различни рентгенови методи) ни позволяват да направим окончателна диагноза. При тези пациенти много често клиничната картина на заболяването напълно или почти напълно отсъства. Състоянието им не предизвиква подозрения. Ако по някаква причина получат консервативно лечение, то често се наблюдава най-близкият краткотраен ефект от него - улцерацията се намалява или дори се „беляза”.
Дифузно-инфилтративните форми на рак - са много по-често срещани от предишните три вида. В тази форма стомашната стена е засегната в голяма степен. Почти липсва видимата граница на здравата и здрава лигавица. Лигавицата е сива, с обширни, разрушени зони, "безжизнени" области на некроза и гниене. Просветът на стомаха е рязко стеснен, няма перисталтика.
При обширни лезии понякога не е възможно точно да се определи вида на тумора. Това най-често се дължи на факта, че луменът на стомаха е значително намален, поради инфилтрацията на стените, предизвикана от рак, не е възможно да се надуе стомаха и поради това е много трудно да се ориентира главата на апарата спрямо фокуса на тумора. Но в тези случаи, като правило, ние говорим за напреднали форми на рак, така че точното определяне на вида на тумора няма практическо значение.
Ендоскопско лечение на рак на стомаха
Честотата на рак на стомаха не се намалява и непрекъснато, всяка година, пациентите с RJ руснаци стават 33 хиляди повече, а малко повече от половината ще живеят една година. Пациентите с метастази - четвърти етап, каквото се прави в медицината, все още, както преди двадесет години, в структурата на рака на стомаха заемат 41,2% от всички. Окуражаващо е обаче, че делът на I - II етап е бавно, но нараства, като общо е 29.6%, а третият етап вече е блокиран - 25.8%.
В края на миналия век, когато ракът на стомаха е бил сред първите три сред всички злокачествени тумори, те почти не използват такова нещо като „ранен рак”. Днес една съвсем друга картина: ранен рак може да бъде диагностициран, разработени са специални методи за неговото лечение. Ранният рак е повърхностен тумор, който по време на откриване не само не достига значителен размер в стомаха и може да не е имал време да даде метастази.
При ранен стомашен рак, метастази в лимфните възли, най-близки до стомаха, се откриват в 10-15%, ако туморните клетки не са излезли от лигавицата, лезията на лимфните възли се открива при три от сто оперирани. Разпространението на туморни клетки от лигавицата до субмукозния слой, видимо само под микроскоп, води до седемкратно увеличение на процента на лимфните възли, засегнати от раковите клетки.
Локализирането на злокачествените клетки в стомашната лигавица позволява на 90% от пациентите да живеят не само 5 години, но и по-дълго. Тъй като ракът на стомаха се открива средно 66,9 години и е предимно „мъжко“ заболяване, след лечение на ранен рак на стомаха има възможност да се живее до смърт от нещо друго, но не и от рак.
Къде се развива рак на стомаха?
Ракът се развива в епитела на стомашната лигавица. Дебелината на цялата лигавична мембрана е от един до половин до два милиметра, а заедно с това епителът, подлежащата му плоча, прониква от съдовете и мускулната пластина от три реда гладкомускулни клетки. Това е цялата мукоза, под която се намира субмукозния слой.
Какво е ранен рак на стомаха?
Това е малък тумор, който може да се види. Когато ракът се локализира само в епитела на лигавицата, той не е проникнал през плочите - без инвазия, и като цяло все още няма дори своя собствена съдова мрежа, това е етап 0 на рака, който преди е бил определен като рак на място.
Етап I се счита за ранен рак на стомаха, който се разделя на две възможности: етап T1a - туморът заема само лигавицата, етап T1b - туморът се просмуква в субмукозния слой. Това е вече видим рак на очите, може да бъде повърхностен или плосък, но не трябва да бъде повече от 2 см в диаметър и, разбира се, не включва нищо в раковия процес, с изключение на лигавицата с подлежащия слой.
Ранният рак обикновено се открива като рутинна проверка. Така е и в Япония, чиито жители са силно податливи на рак на стомаха. В Русия, например, по време на проследяването или влошаването на язвата или при пациент с хроничен анациден гастрит, се открива нов растеж по време на ендоскопия или се взема биопсия от дългогодишна язва, а след това има рак. Системата за медицински преглед на населението, въведена от Министерството на здравеопазването, предвижда по-широко проучване на определени категории от населението, но засега проблемът с скрининга за рак на стомаха остава дълбоко личен.
Задължителен скрининг за ранен рак
Защо е такава форма като ранен рак? Основно за минимизиране на лечението, за извършване на консервиращ орган, оптимална работа.
Тъй като са се научили да работят на стомаха, човечеството се е запознало с много болезнените заболявания на оперирания стомах, които са причинени от значително намаляване на обема на органа и твърде бързото преминаване на храната през него. А проблемът със значимите анатомични и физиологични нарушения не може да бъде елиминиран чрез консумация на малки порции.
Храната, която не е приготвена поради недостатъчно лечение със стомашен сок, навлиза в тънките черва, където причинява огромно биохимично разграждане с отделянето на биологично активни вещества, бързата абсорбция на въглехидрати и прекомерното производство на инсулин. Страданието на пациенти с малък стомах е болезнено и продължително. Ето защо, хирурзите и онколозите са готови да се бият буквално за всеки милиметър, задържайки стомаха, така че по-късно пациентът да не страда от дъмпингов синдром или пептични язви на останалия стомах.
С гаранция за действителното място на туморния процес е възможна намеса на малък обем, и преди всичко това е ендоскопска операция. Само детайлно и цялостно изследване гарантира минимална туморна лезия за възможен избор на ендоскопска интервенция. Ето защо при планиране на ендоскопското лечение се извършва ендосонография - ендоскопия на стомаха, комбинирана с ултразвук. От една страна, ендоскопът изследва стомашната лигавица, от друга страна е възможно да се изследва цялата дебелина на стомашната стена около тумора с ултразвук, да се видят лимфните възли и участието на други тъкани, по-специално в проекцията на патологичния фокус. Разбира се, биопсия се извършва от всички подозрителни зони.
Освен това се извършва хромоендоскопия - обработката на стомашната лигавица със специална боя, която ви позволява да видите по-добре патологията. Съвременната специална ендоскопска оптика прави възможно микроскопирането на планираната за отстраняване площ. Е, днес е невъзможно да се направи без компютърна томография на коремната кухина, в състояние да разгледа най-уединените ъгли на тялото.
Какви пациенти могат да получат ендоскопско лечение
Първо, има две възможности за ендоскопска резекция: това е само отстраняването на лигавицата и отстраняването на лигавицата и субмукозата в един блок. Вторият вариант се използва за включване в процеса на субмукозния слой и за по-голям тумор при пациенти с висок риск от хирургична намеса, което трябва да се разбира като пациент с тежки съпътстващи заболявания, които ограничават възможностите за хирургично лечение и анестезия. Но основното състояние се наблюдава - ендоскопска хирургия се извършва в случай на рак на I етап, без язви.
Второ, степента на злокачествено заболяване на стомашния тумор е включена в критериите за подбор, които позволяват не само да се достигне до това много атрактивно чрез минимално оперативно лечение на травмата, но и да се получи надежда за дълъг и здрав живот. Степента на злокачественост се определя от диференциацията на клетките. Колкото по-малки туморни клетки приличат на нормални епителни клетки, толкова по-агресивен е ракът. Силно диференцирани и умерено диференцирани тумори попадат под критериите за подбор на органо-запазващата хирургия. Естествено, метастазите на лимфните възли са противопоказание.
Когато ранен рак на стомаха не е подходящ за ендоскопско лечение, което означава или голяма дължина на лезията, или твърде дълбоко проникване в субмукозния слой, или висока степен на злокачествено заболяване, или дори всички наведнъж, се извършва стандартна операция. Вярно е, че само лимфните възли, които са най-близо до стомаха, се отстраняват. Между другото, резултатите от лапароскопските операции не са по-малко окуражаващи от традиционните интервенции през коремната стена.
Както всяка операция, дори и такава малка интервенция не е свободна от усложнения. Тъй като операцията е ограничена до лигавицата, може да има кървене и перфорация, т.е. перфорацията е дефект през стената, който се отваря в коремната кухина. Като правило, усложненията се елиминират с ендоскопия, а след това се предписва лекарствена терапия, както и обострянето на стомашната язва.
Нашият екип от лекари извършва ендоскопски интервенции
Ендоскопската хирургия при лечението на онкологично болни пациенти изисква висока точност от хирурга, виртуозен опит в техниките и значителен опит.
Екипът от лекари от европейската клиника под ръководството на ръководителя на катедрата по ендоскопия, MD М. С. Бурдюкова изпълнява:
- Повече от 1000 ендоскопски операции върху жлъчните пътища;
- Повече от 200 ендоскопски стенти за езофагеални тумори;
- Повече от 100 стенти за тумори на стомаха;
- Повече от 150 stentirovany за дуоденални тумори;
- Повече от 100 стенти за тумори на дебелото черво;
- Повече от 50 ендоскопски операции при пациенти, които преди това са претърпели сериозна операция.
Ендоскопското лечение се отличава с висока ефективност с минимални усложнения. Пациентите се възстановяват възможно най-бързо, качеството им на живот е значително подобрено и функциите на тялото, което трябва да бъде затворено, се запазват.
Рак на стомаха
епидемиология
- Ракът в стомаха е втората водеща причина за смърт от злокачествени тумори в света.
- Най-висока честота се наблюдава в Япония (78/100 хил.), Някои страни от Централна Европа, Скандинавия, Южна и Централна Америка, бившия СССР, както и в Китай и Корея.
- Около 45 хиляди първични пациенти с рак на стомаха се регистрират ежегодно в Руската федерация, 41 хиляди умират. Честотата е 32 на 100 хил. Души.
- Средната възраст на пациентите е 65,5 години, мъжете падат 2 пъти по-често от жените.
- От средата на 20-ти век в световен мащаб се наблюдава намаляване на случаите на рак на стомаха, дължащо се на пациенти с рак на стомаха, докато делът на кардио-карцинома нараства, а най-бързо сред хората на възраст под 40 години.
етиология
А. Фактори на хранителния риск
- Прекомерна консумация на сол и нитрати
- Липса на витамини А и С
- Консумация на пушени, кисели и сушени храни
- Съхраняване на храна без използване на хладилник
- Качество на питейната вода
Б. Фактори на външната среда и начин на живот
- Професионални рискове (производство на каучук, въглища)
- Тютюнопушене
- Йонизираща радиация
- История на гастректомия
- прекалена пълнота
В. Инфекциозни фактори
- Helicobacter pylori
- Вирус на Епщайн-Бар
Ж. Генетични фактори
- Кръвна група А (II)
- Умерена анемия
- Фамилен рак на стомаха
- Синдром на наследствен дифузен рак на стомаха (HDGC).
- Наследствен неполипен колоректален рак
- Синдром на Ли Фраумени (синдром на наследствен рак)
- Наследствени синдроми, свързани с полипоза на стомашно-чревния тракт: фамилна аденоматозна полипоза на дебелото черво, синдром на Гарднър, синдром на Peutz-Jeghers, фамилен юношески полипоз
D. Предракови заболявания на стомаха
- Аденоматозни стомашни полипи
- Хроничен атрофичен гастрит
- Менетрична болест (хиперпластичен гастрит)
- Хранопровода на Barrett, гастроезофагеална рефлуксна болест
- Дисплазия на стомашния епител
- Чревна метаплазия
Международна хистологична класификация на рак на стомаха
- Папиларен аденокарцином
- Тубуларен аденокарцином
- Слабо диференциран аденокарцином
- Муцинозна аденокарцином
- Аденокарцином на клетките на пръстена
- Аденоцелуларен рак
- Плоскоклетъчен карцином
- Карциноиден тумор
- Недиференциран рак
- Други форми на рак
Хистологична класификация от Lauren
- Чревен тип: туморът има структура, подобна на чревната аденокарцинома и се характеризира с различни жлезисти структури, състоящи се от добре диференциран цилиндричен епител с развита четка граница.
- Дифузен тип: туморът е представен от слабо организирани групи или единични клетки с високо съдържание на муцин (cricoid) и се характеризира с дифузен инфилтративен растеж.
Ендоскопска класификация на ранен рак на стомаха (T1, N any, M0)
- Тип I - повишен (височината на тумора е по-голяма от дебелината на лигавицата)
- Тип II - повърхностен
IIa - повдигнат тип
IIb - плосък тип
- Тип III - язва (улцерозен дефект на лигавицата)
Макроскопска класификация на рак на стомаха от Borrmann
Тип 1 - гъба или полипозна
Тип 2 - язвен с ясно дефинирани ръбове (под формата на чинийки)
Тип 3 - улцерозен-инфилтративен
Тип 4 - дифузна инфилтративна (линитна пластика)
Тип 5 - некласифицируеми тумори
Клинични симптоми
- дискомфорт или болка в епигастралната област (60-90%)
- анорексия
- загуба на тегло (50%)
- повръщане на утайка от кафе, мелена при рак, усложнена от стомашно кървене (10-15%)
- гадене, повръщане (40%)
- прогресивна дисфагия, наблюдавана при рак на кардията и кардиоезофагеален преход
- бързо насищане, тежест след хранене може да означава дифузен инфилтративен тумор
- обща слабост, умора
- оригване с неприятна миризма, повтарящо се повръщане на вече консумирана храна, което показва стеноза на пилора
Първична диагностика на рак на стомаха
- Клиничен преглед (вземане на анамнеза, изследване, палпиране на корема, периферни лимфни възли, ректално, вагинално изследване и др.)
- Езофагогастродуоденоскопия с многократна биопсия.
- Хистологично изследване на проби от биопсия
Изясняване на диагностиката
А. Основен комплекс
- Многопозиционно рентгеново изследване при условия на двоен контраст (бариева суспензия и въздух)
- Езофагогастродуоденоскопия с биопсия от непроменени зони на стомашната лигавица и по протежение на линията на планираната резекция (фон)
- Трансабдоминален ултразвуков преглед на коремната кухина, ретроперитонеално пространство, малки таз (TRUS, TUSI) и супраклавикуларни зони
- Рентгенография на гръдния кош в 2 проекции.
Б. Допълнителни методи
- Компютърни или магнитно-резонансни изображения
- Диагностична лапароскопия, лапароскопски ултразвук
- endosonography
- Флуоресцентна диагностика
endosonography
- визуализирайте 5 слоя непроменена стомашна стена
- определят степента на лезията, инфилтрацията на отделните слоеве
- да се прави разлика между субмукозен тумор на стомаха или хранопровода и външно налягане;
- оценка на състоянието на регионалните лимфни възли
- идентифицират кълняемостта в съседните органи, големите съдове, хепатодуоденальния лигамент, както и метастазите в черния дроб и панкреаса
- в ранен рак на стомаха, в 80% от случаите е възможно да се установи лезия само в лигаво-субмукозния слой.
Нови възможности за ендоскопски изследвания
Завършени изследвания по програма "Онкология":
- използване на технология на автофлуоресценция и ендоскопия в тесен спектър - 216;
- Ендоскопска технология за ултразвуково сканиране - 97;
- Фина игла за пункция на неоплазми на храносмилателната система под ултразвуков контрол - 4.
Изясняване на диагностиката
Показания за диагностична лапароскопия:
- субтотална / обща лезия
- достъп до сероза чрез ултразвук / КТ
- наличие на множество увеличени регионални лимфни възли чрез ултразвук / КТ
- първоначални прояви на асцит
- визуализира промени в перитонеума с ултразвук / КТ (съмнение за разпространение)
- предполагаеми чернодробни метастази
- Противопоказания:
- усложнен рак на стомаха, изискващ спешна интервенция (стеноза, кървене, перфорация)
- изразени сраствания в коремната кухина след предишни операции
Лапароскопска флуоресцентна диагностика
От 60-те пациенти с рак на стомаха, разпространението на перитонеума е открито при 38 (63.3%).
При 10 (16,7%) пациенти разпространението се определя само в режим на флуоресценция.
Чувствителността на метода при рак на стомаха е 72,3%, специфичност - 64%, общата точност на метода - 69%.
Показания за КТ / ЯМР:
- значимо несъответствие между резултатите от рентгенови, ендоскопски и ултразвукови изследвания при оценяване на разпространението на туморния процес;
- комбинирано планиране на лечението.
Изследователски наблюдател L / U
- Московският национален изследователски и проектен институт е разработил и внедрил техника за изследване на сензорни лимфни възли, използвайки Patent-Blue-V багрилото.
- С ранен рак тази техника се прилага при 15 пациенти.
- Защитните лимфни възли са открити при 12 пациенти, от които 3 са имали метастази в дозорните лимфни възли, вкл. две имат микрометастази.
- Фалшиво негативни резултати не бяха.
- Чувствителността на метода с RRW е 100%, специфичност - 100%.
Лечение на рак на стомаха
- Ранен рак на стомаха (Tis-T1N0M0).
- Възстановителен рак на стомаха: 1) рак на стомаха на етапи I-III; 2) резекционно локално напреднал стадий на рак на стомаха IV без дистанционни хематогенни метастази и перитонеално разпространение.
- Нерезектабилен и генерализиран рак на стомаха: 1) IV етап на рак на стомаха (отдалечени метастази, разпространение); 2) неоперабилен локално напреднал рак на стомаха; 3) рак на стомаха с тежка съпътстваща патология (функционално неоперабилна).
Ендоскопско лечение на ранен рак на стомаха
Показания:
- 1) рак на стомаха, папиларен или тубуларен аденокарцином;
- 2) I-IIa-b тип тумор с размери до 2 cm или IIc тип без язва до 1 cm.
- Ако горните критерии са изпълнени, честотата на лимфогенната метастаза е близка до 0%.
- Общата 5-годишна преживяемост след ендоскопска мукозна резекция е 86%, честотата на локалните рецидиви не надвишава 5%, а повторните резекции могат да увеличат степента на излекуване до 90-100%.
Избор на работен обем
- Дисталната субтотална резекция на стомаха (DGSD) е показана за екзофитни или смесени тумори на растежа, разположени под условната линия, свързваща точката на 5 cm под кардията по по-ниската кривина и разликата между дясната и лявата стомашно-чревни артерии по протежение на по-голямата кривина.
- Проксимална субтотална резекция на стомаха (PCRH) се извършва за кардио кардио и кардио-езофагеална връзка. При рак на горната трета на стомаха е възможно да се извърши както проксимална субтотална резекция, така и гастректомия.
- Във всички останали случаи е показана гастректомия.
Избор на работен обем
При разпространение в хранопровода с тумори на екзофитни и смесени форми на растеж е допустимо отклонение от 5-8 cm от ръба на тумора в проксималната посока, с задължително спешно морфологично изследване на края на резекцията.
При ендофитни тумори разпространението на раковите клетки в проксималната посока може да достигне 10-12 cm от видимия край на тумора, което налага по-висока резекция.
С участието на ретроперикарден сегмент на хранопровода е препоръчително да се извърши субтотална резекция на хранопровода.
Избор на онлайн достъп
- При рак на средната и долната част на стомаха, както и при тумори на горната трета, без намеса на кардията, те извършват горната средна лапаротомия с байпас на мечовидния процес от ляво до тялото на гръдната кост и широка диафрагма на Савин.
- В случай на тумори, които засягат гнездото на кардията или преминават към хранопровода към диафрагмалния сегмент, операцията се извършва от тораколапаротомния достъп до VI-VII междуребреното пространство с дисекция на крайбрежната дъга вляво.
- Когато туморът се разпространи над диафрагмата, е необходимо да се извърши отделна лапаротомия и торакотомия в IV-V междуребреното пространство отдясно.
Увеличена лимфаденектомия
- в групата на пациентите с непокътнати лимфни възли, планирано хистологично проучване заключава, че има метастази в 48% от случаите.
- метастази в лимфните възли на N2 групата, които не са отстранени чрез стандартни интервенции, са открити при всеки трети пациент
- средният брой лимфни възли, отстранени по време на продължителни операции, е бил почти 3 пъти по-голям от броя на лимфните възли, изрязани при стандартни операции
Парааортална лимфаденектомия (D3)
- Голямо рандомизирано проучване (JCOG 9501), проведено в Япония, не показва разлики в оцеляването на пациенти с рак на стомаха след операции D2 и D3
- Рутинната парааортна лимфаденектомия за рак на стомаха не е подходяща.
- Принудителното отстраняване на лимфните възли от третия ред се извършва, когато в тях се открият метастази при липса на перитонеална дисеминация и чернодробни метастази (резективен рак на стомаха на етап IV).
Извършване на напреднали операции за рак на стомаха позволява
максимално обективиране на разпространението на туморния процес;
намаляване на честотата на местните рецидиви с почти 4 пъти;
подобряване на дългосрочните резултати от лечението с 12-30%;
Тези ползи се постигат без значително увеличаване на броя на следоперативните усложнения и смъртността.
Устойчив на рак на стомаха IV етап
1. Показани са циторедуктивни операции: t
ü с локално напреднал стадий на рак на стомаха IV,
ü самостоятелни и изолирани изолирани чернодробни метастази
ü ограничено разпространение на Р1 с възможност за извършване на пълна циторедукция на R0.
2. След операцията е препоръчително да се проведе полихимиотерапия.
3. При масивна карциноматоза, многобройни отдалечени метастази, невъзможността за пълна циторедукция на R0 резултатите от хирургичното лечение са незадоволителни. Хирургията е препоръчителна само с палиативна цел при пациенти с усложнен рак.
Адювантна терапия
- Резултатите от хирургичното лечение остават незадоволителни.
- Адювантна лъчетерапия, намаляваща честотата на локален рецидив, не подобрява преживяемостта
- Адювантна химиотерапия след радикална операция само леко подобрява дългосрочните резултати, както се потвърждава от множество изследвания.
Адювантна терапия
- През 2007 г. бяха публикувани резултатите от японско рандомизирано проучване, което изследва ефективността на адювантна монохимиотерапия с нова перорална химиотерапия от флуоропиримидиновата група - S-1.
- Лекарството се прилага перорално при 80 mg / m2 дневно в продължение на една година след радикална операция в стадии на рак на стомаха II-III. Продължителността на един курс е 4 седмици с почивка от 2 седмици.
- Анализът на дългосрочните резултати показва значително повишаване на 3-годишната преживяемост на пациентите, получили адювантна химиотерапия със S-1, от 70.1% до 80.1%.
Периоперативна химиотерапия
MAGIC рандомизирано проучване
- Лечението включваше 3 курса на неоадювантна химиотерапия съгласно схемата ECF (епирубицин, цисплатин, 5-FU) с последваща операция и още три курса на химиотерапия по сходна схема.
- Проучването показа значително повишаване на 5-годишната преживяемост от 23 до 36% в групата на комбинираното лечение.
- Операциите на D2 са извършени само в 40% от пациентите, а преживяемостта дори в групата на комбинираното лечение е по-ниска, отколкото в холандски проучвания 1 и 2.
ефективност:
- 3-годишна преживяемост без рецидив от 49% срещу 32%
- 3-годишна преживяемост от 52% срещу 41%
- средна преживяемост 35 срещу 28 месеца
Критичният анализ на проучването INT-0166 показа, че обемът на хирургичното лечение е недостатъчен при повечето пациенти. Така, удължената D2 лимфаденектомия е извършена само в 10% от пациентите, стандартната D1 лимфаденектомия е била 36%, а при 54% от пациентите обемът на дисекция на лимфните възли е характеризиран като D0.
На този фон честотата на локалните рецидиви само в групата на хирургичното лечение достигна 64%, което е значително по-лошо от резултатите от лечението на стомашен рак в Европа и Япония.
В групата пациенти, претърпели лимфаденектомия D2, не е наблюдавано значително повишаване на преживяемостта в резултат на комплексно лечение.
Рак на стомаха.
Ендоскопска класификация на рак на гастрица.
(Адаптирано по класификация на Борман). Говорители, плоски или отчупени лезии, които не се простират до субмукозния слой (според хистологичното изследване на пробата за биопсия).
Тип I - полиподобни
злокачествен полип (1.8.7.2).
Тип II - язвен
злокачествена експресия (1.8.7.5).
(обикновено язва) (1.8.7.4-5).
ТИП IV - инфилтративен (1.8.76).
Тип V Стартиран, некласифициран.
Тази концепция съчетава регенеративни, възпалителни и туморни промени на стомашната лигавица, както и различни неепителни образувания и изпъкнали върху нея. Видове стомашни полипи:
хиперпластична (фокална хиперплазия).
аденоматозна (хиперплазиогенна, органотопна).
гранична лезия на изпъкнал тип (пролиферация на жлезист епител с епителна атипия).
5. ранен рак (тип 1 и 2а).
Първият и вторият вид полипи не претърпяват злокачествена трансформация.
Третият и четвъртият вид са гранични видове по време на прехода към петата, която е ранна форма на рак 1 и 2а.
Видът на полипа се определя от съотношението на неговия размер и тежестта на крака.
на къса дръжка.
на дълъг крак.
Критерият за доброто качество на полипите е техният размер: по-малък от 15 мм. - за плоски полипи,
10- за полипи на къси крака,
20 - на дълъг крак.
Окончателната диагноза може да се направи само след хистологично изследване на целия отдалечен тумор заедно с неговата основа.
Съществуват четири вида ендоскопски рак на стомаха (според Schindler).
Не е инфилтративна ракова язва.
Инфилтративна ракова язва.
дифузен инфилтративен рак.
Полифоидният рак съставлява 5-18% от стомашните тумори. Това е ясно определен екзофитен растящ тумор с широка цилиндрична или полусферична основа. Повърхността на тумора може да бъде гладка, кокична и заплетена. Често има язви с различни форми и размери, покрити с мръсно сива некротична патина. Цветът на тумора варира от сиво-жълто до червено и е с размери от 5 до 8 cm.
По-често туморите са единични, по-рядко - множествени и отдалечени една от друга по зони на незасегната лигавица. Основата на тумора е ясно очертана и ограничена от околните тъкани.
Неинфилтративната ракова язва съставлява 10-45% от всички видове рак. Има външен вид на голяма дълбока язва, ясно очертана от заобикалящата му лигавица, с диаметър 2-4 см. Ръбовете на язвата са неравномерни, ерозирани и имат появата на удебелен вал, който се издига над повърхността на лигавицата. Височината на шахтата в различни участъци не е една и съща, повърхността му е неравномерна, хълмиста, заплетена.
В някои райони дъното сякаш плува до ръба и е под формата на било, а цялата язва се превръща в чинийка или купа.
Дъното на неинфилтративна ракова язва, като правило, е неравномерно, покрито с цъфтеж от мръсно сиво до тъмно кафяво.
Често на дъното на язвата могат да се видят кръвни съсиреци и тромбирани съдове. Налице е повишено контактно кървене на краищата на язвата, а околната мукоза е атрофична.
Инфилтративната ракова язва се среща по-често от други форми на рак 45-60% и е следващият етап в развитието на неинфилтративна язва.
Този тип тумор се определя ендоскопски под формата на язва, разположена на фона на инфилтрация на лигавицата. За разлика от описаната по-горе инфилтративна язва, тя има нечестиво изразени ръбове, които отсъстват на няколко места, а бучките й се простират директно в околната лигавица.
Облекчението на "замразените" поради инфилтрация на рак:
не пукайте въздуха
перисталтичните вълни не са проследими.
"Контраст" между краищата на язвата и околната лигавица отсъства.
Често контура на язвения кратер е трудно да се очертае поради наличието на груб релеф на дъното. В такива случаи инфилтративната ракова язва е представена под формата на няколко дефекта, които не са толкова рязко разграничени един от друг, и които са разположени върху раковата маса.
Инфилтративната ракова язва води до груба деформация на органа.
Дифузният инфилтративен рак е 10-30% от туморите. При субмукозен туморен растеж, ендоскопската диагностика на рак е доста трудна и се основава на индиректни признаци:
скованост на стената на органа в мястото на нараняване,
фина гладкост на релефа на лигавицата.
бледо оцветяване на лигавицата.
С участието в процеса на лигавицата се развива типична ендоскопска картина на "злокачествения релеф":
засегнатата зона се издава малко,
гънки неподвижни, "замразени" лошо изправени от въздуха,
намалена или отсъстваща перисталтика, така наречената "безжизнена" лигавица, в цвета на която преобладават сиви тонове.
Цветът на засегнатата област може да бъде ярко розово или червено, наблюдават се интрамукозни кръвоизливи, ерозия и дори язви. Такава "острота" на ендоскопската картина на инфилтративен рак може да бъде свързана с добавянето на инфекция и развитието на възпалителна инфилтрация.
ЗАПОМНЕТЕ. В тези случаи инфилтративният рак е трудно да се разграничи от местната форма на повърхностен гастрит и доброкачествени язви, особено в проксималната част на стомаха. Възникващата остра язва при отслабване на възпалителните явления може да се излекува. Това винаги трябва да се помни и да се направи биопсия на всички остри язви.
При дифузен инфилтративен карцином се забелязва намаляване на еластичността на органната стена и стесняване на нейната кухина.
Когато процесът се разпространи в стомаха, той се превръща в ниско-еластична тръба. Дори леко инжектиране на въздух е придружено от регургитация и болезнени усещания.
Хроничният гастрит е от основно значение за заболяванията на стомаха. И не само защото е най-честата болест на храносмилателната система - по-важното е, че хроничният хепатит обикновено предхожда или съпътства такива сериозни и предсказуеми заболявания като язви и рак на стомаха, с които определено се свързва.
Дефиницията на термина ХРОНИЧЕН ГРАСТ.
Днес се смята, че „хроничен гастрит” е морфологична концепция, а наличието на хронично възпаление може да се говори само за това, кога е било открито по време на морфологични изследвания.
Анализът на литературата предполага, че на практика сред всички форми на гастрит два доминират, което представлява около 90% от гастрита.
Терминът "хроничен гастрит", ако го преведете буквално, означава хронично възпаление на стомаха. Въпреки това, клинично-морфологичната реч не е за цялата стена на стомаха, а само за лигавицата, в която, заедно с възпалителни и дистрофични процеси, се развиват нарушения на клетъчното обновяване - не по-малко важно от възпалението и дистрофията, но тясно свързано с нея е признак на гастрит.
В основата на хроничния хепатит са възпалителни, дисрегенеративни, дистрофични и атрофични процеси в охладителя, които в крайна сметка водят до неговата функционална недостатъчност.
Това е дегенерация, която определя морфогенезата, клиничната и морфологична картина и прогнозата на хроничния гастрит.
В момента се смята, че "хроничен гастрит" е морфологична концепция, а наличието на хронично възпаление може да се говори само за това, когато е открито по време на морфологично изследване.
В добре известното ръководство Б. Morson и J.M.P. Dawson (1979) заявява, че преди биопсия клиницистът няма право да диагностицира хроничен гастрит и може да използва само синдромологичното обозначение "nonulcer dyspepsia".
В етиологията на хроничния хепатит е прието да се разграничават екзогенни и ендогенни фактори, въпреки че такова разграничение не винаги е възможно и легитимно, тъй като стомаха обикновено се повлиява едновременно от множество външни и вътрешни фактори.
Сред екзогенните (външни) етиологични фактори на хроничния хепатит най-важни са безспорно тези, които действат върху стомашната лигавица за дълго време, и от тях, хранително-вкусовата е предимно.
Развитието на хроничния хепатит може да бъде важно:
суха храна, поради естеството на работата и начина на живот;
недостатъчно дъвчене на храна поради лошото състояние на дъвчащия апарат или бързината;
злоупотреба с пикантни, пържени храни, консервирани продукти, кисели краставички и подправки, прекалено горещи ястия и напитки (чай, кафе) или, напротив, студени храни.
Повечето изследователи признават етиологичната роля на системната употреба на алкохол и неговите заместители в развитието на хроничен хепатит.
Истинската значимост на инфекцията с НР в етиологията и патогенезата на хроничния хепатит все още не е установена, но са натрупани множество факти, показващи тяхната патогенна роля при това заболяване.
По този начин, с въвеждането на HP култура в стомаха на доброволци, както и в експеримента, може да се възпроизведе остър гастрит, а инфекцията на HP в някои случаи е придружена от коремна болка и преходна хипохлорхидрия.
Типичен отговор на въвеждането на НР е възпалителната инфилтрация на стомашната лигавица с полиморфонуклеарни клетки и дългосрочното персистиране на НР в лигавицата на стомаха може да доведе до хронично възпаление.
Към групата на ендогенните HGTs, тези форми на заболяването, при които етиологичният фактор действа върху лигавицата на стомаха, тъй като те са отвътре, през нервната система или хуморалните системи на тялото.
При екзогенни форми на хроничен хепатит процесът обикновено започва с възпалителна реакция на стомашната лигавица.
Първоначално антралът е по-често засегнат, по-рядко фундусът на стомаха. В бъдеще възпалителният процес се разпространява във вътрешността и в антрокардиалната посока, като се свързва с дисрегенеративни и дегенеративни промени в стомашната лигавица, водещи до смърт на покриващите и основните клетки.
При ендогенен хроничен хепатит, най-често поради метаболитни нарушения, ендокринните промени, първоначално като правило, развиват предимно не възпалителни, но дегенеративни, дистрофични процеси в стомашната лигавица, което неминуемо води до инхибиране на стомашната секреция - в крайна сметка до ахлорхидрия и ахилия, тоест, до поражението на стомашната лигавица на тялото на стомаха, където се намира по-голямата част от стомашните жлези.
Що се отнася до възпалителния процес в стомашната лигавица, той се появява вторично, слабо се експресира и се проявява главно чрез лоша лимфоплазматична инфилтрация.
Патогенетичните механизми за развитие на гастропептичен гастро (пилоро) дуоденит, който се проявява главно при млади хора, настъпва при нормална или повишена стомашна секреция и в някои случаи се превръща в язва на дванадесетопръстника.
При това заболяване са локализирани възпалителни промени в пилорния регион и се наблюдава хиперплазия на фундаменталните жлези в тялото на стомаха. Тези функционални и морфологични особености на атопипептичния гастродуоденит дават основание да се счита за предшественик на пилородуоденална язва.
Въпреки това, в по-голямата част от случаите, язва не се образува, и гастродуоденит се развива в пангастрит с разпространението на гастрит промени в тялото на стомаха.
Хистопатологично, това е повърхностен антрагастрит с лек възпалителен компонент, с признаци на киселинно увреждане на антидуоденаталната лигавица.
Болестен синдром при CG (когато е) се характеризира с локализация в епигастриума. Болките често са тъпи или болни, имат дифузен характер, настъпват скоро след хранене, особено в изобилие, пикантен, пикантен, пържен, кисел. Пациентите се оплакват от чувство на тежест, налягане, раздразнение, дискомфорт в стомаха.
Синдромът на стомашна диспепсия е често срещан CG. Обикновено се появява:
неприятен вкус в устата (метален, горчив, по-рядко - кисел),
оригване (празно, просторно, храна с горчив или кисел вкус, с миризма на развалени яйца),
и (рядко) повръщане.
Въз основа на оплакванията на пациента е възможно приблизително да се установи формата на CG.
Така че за антрален гастрит от тип В и гастродуоденит, пациентите се оплакват от кисела оригване, киселини (с усложнения от хроничен хепатит С рефлуксен езофагит), кисел вкус в устата - така наречения ацидимен синдром или киселинна диспепсия.
За фундарен атрофичен хроничен хепатит със секреторна недостатъчност се характеризира с понижаване на апетита, неприятен вкус в устата, оригване на храна, гранясване или гниене, гадене.
В случай на атрофичен фундален или тотален хроничен хепатит с тежка секреторна недостатъчност, червата, панкреаса, хепато-билиарната система постепенно се включват в патологичния процес, който може да се прояви като синдром на нарушено храносмилане и абсорбция (малдигестия и малабсорбция):
тътен и преливане в стомаха,
болки в отрязъка на пъпа,
признаци на хранителни алергии.
Понякога може да има лек синдром на функционален дъмпинг (поради ускорената евакуация на стомаха по време на ахилията и пилорската "зейнала").
Често хроничният хепатит се свързва с невроза-неврозоподобен синдром, който се характеризира с повишена раздразнителност или, напротив, депресия, хипохондрия, парестезия, хипотония и други сърдечно-съдови заболявания.
При обективно изследване на пациента с хроничен хепатит трябва да се обърне внимание на:
превързан език ("огледало на стомаха"),
състояние на устната кухина (наличието на глосит, гингивит, кариозни зъби),
състояние на параназалните синуси.
Евакуаторната функция на стомаха може да бъде изследвана чрез рентгенови и радионуклидни методи (Ishmukhametov AI, 1979), последната от които е по-физиологична, информативна и безопасна, и най-важното, дава възможност за количествена оценка на степента на евакуация при всеки произволно избран момент от изследването.
Скоростта на евакуацията на храната за всяка следваща 15 min е равна на остатъка от радионуклида в стомаха (в%).
Обикновено останалата част от "тестовата закуска" в стомаха:
за 15 минути е 75,2—84,8%,
за 30 минути - 65,5–70,5%,
след 60min - 44.6 - 57.4%,
Ендоскопия (гастрофиброскопия) - ценен метод за изследване при хроничен хепатит, особено в комбинация с целенасочена гастробиопсия, защото позволява, заедно с визуалната картина на охладителя да получи морфологичните характеристики на различните му отдели.
Визуалната картина на повърхността XG е различна:
пенестена хиперемия и охлаждаща течност за оток,
наличието на слуз на повърхността му,
а понякога и ерозии.
При хипертрофична CG, стомашната лигавица има:
разкриват големи твърди деформирани гънки, покрити със слуз и в непосредствена близост един до друг;
В същото време те образуват възли, са разделени от напречни гънки и фрагментирани.
В антрума може да се появи ерозия.
Гастроскопната картина на атрофичен CG се характеризира с:
сивкав или жълтеникав цвят на лигавицата на стомаха, през която блестят съдовете на подмукозния слой.
Ерозивният хроничен хепатит се локализира по-често в антрама. Плоската (непълна) ерозия може да бъде открита само чрез гастроскопия, но пълната ерозия също е по-надеждно открита с този метод. В същото време на повърхността на стомашната лигавица могат да се видят много кръвоизливи, главно под формата на петехии, за да се наблюдава увеличеното му кървене при контакт с гастроскопа. Ерозивен хроничен хепатит се появява по-често на фона на запазена или повишена стомашна секреция.
Трябва да се отбележи, че гастроскопните и морфологичните диагнози на хроничния хепатит съвпадат в 80-90% от случаите, но с установяването на специфични морфологични форми на хроничен хепатит процентът на съвпадения е малко по-нисък.
Гастрофиброскопия с ръководена гастробиопсия е най-надеждният метод за диференциална диагностика на хроничен хепатит, язва и рак на стомаха. Гастрофиброскопията има по-висока резолюция от флуороскопията и R-графията, с ограничени повърхностни промени на стомашната лигавица.
Хроничният повърхностен гастрит може да продължи, да регресира или да прогресира до хроничен атрофичен гастрит, но това изисква 15-17 години.
С напредването на HGH неговата секреторна способност намалява.
Гастрит с лезии на жлезите без атрофия се характеризира с развитие на дегенеративни, дистрофични промени в епитела на стомашните жлези, както и метаболитни нарушения.
Повечето автори подчертават, че няма ясна връзка между естеството на морфологичните промени в охлаждащата течност и клиничните прояви на хроничния хепатит.
Така, въз основа на хистопатологично проучване на различни форми на хроничен хепатит, трябва да се разграничи:
с лезии на жлезите.
Хроничен атрофичен гастрит:
с явленията на преструктуриране на епитела (гастрит чревна реорганизация).
Някои препоръчват да се отделят и специални форми на X:
Курсът на хроничен хепатит (много години и десетилетия) и в повечето случаи бавно, но постоянно прогресиращ.
Тежестта на неутрофилната инфилтрация може да бъде различна, което определя разделянето на активния гастрит на етапи.
В етап 1 има умерена левкоцитна инфилтрация на лигавината propria мукоза.
На етап 2 тя е по-изразена и улавя в допълнение към собствената си пластинка, епителът, както повърхностен, така и разпокъсан.
На 3-тия етап, заедно с изразената инфилтрация на собствената си пластина и епител, се появяват „вътрешни абсцеси“. Те са подобни на добре познатите "криптови абсцеси" в дебелото черво при улцерозен колит.
Атрофията на лигавицата се характеризира с намаляване на броя на нормалните жлези. Определението е разумно и просто, и изглежда, че въз основа на него е лесно да се диагностицира атрофия, но това е далеч от случая, особено в антрама.
Това се дължи преди всичко на липсата на идеи за нормалния антрален регион. R.Genta (1996) пише: "Никой не знае каква е нормалната плътност на жлезите."
В допълнение, дифузната възпалителна инфилтрация може да изтласка жлезите, което води до впечатление за атрофия, тъй като жлезите в очите, всъщност, стават по-малки, въпреки че абсолютният брой остава същият.
Лимфоидни фоликули, които често присъстват в хеликобактерния гастрит, които се намират на мястото на жлезите, могат също да имитират атрофия. Вярно е, че е малко вероятно тези снимки да объркат опитен патолог, но от „нормална“ гледна точка може да се предположи, че ако количеството жлези в препарата е намалено, то това е атрофия.
В случай на Helicobacter gastritis, е възможно да се прави разлика между истинска атрофия и фалшива най-добра основа на динамично наблюдение след успешна антимикробна терапия. Ако възпалителната инфилтрация е изчезнала или е намаляла значително и жлезите се приближават една до друга, диагнозата атрофия се отстранява. Ако на мястото на инфилтрация - слоевете на съединителната тъкан и жлезите са все още отделени, можем да говорим за истинска атрофия. (Разбира се, трябва да се има предвид, че намаляването на лимфоплазматичната инфилтрация може да се очаква не по-рано от няколко месеца).
Разграничаването на истинската атрофия от невярно трябва да бъде не само за да се гарантира "чистотата на диагнозата", но и на базата на практическо значение. Само истинска атрофия може да се счита за предракова промяна. Освен това, липсата на ясна дефиниция на термина атрофия на стомашната лигавица изглежда е свързана с случайни съобщения за обратното развитие на атрофията след успешно лечение на инфекцията с Helicobacter pylori и развитието на атрофичен фундален гастрит с продължителна употреба на блокери на протонната помпа. Тъй като терминът "атрофичен гастрит" е свързан с риска от рак на стомаха, може да изглежда, че използването на мощни антисекреторни лекарства може да доведе до рак.
Независимо от механизмите на увреждане, стомашната лигавица може да се възстанови и възстанови първоначалната си структура или да претърпи адаптивни регенеративни промени. Ако повредените жлези не могат да се регенерират, те се заменят с извънклетъчен матрикс или фибробласти. Такива картини на необратимата загуба на функционални структури представляват истинска атрофия.
Друг начин за развитие на атрофия е образуването на специализирани метапластични епителни клетки.
Въз основа на тези съображения, R. Genta (1997) предложи „точно определение“ на атрофията. Атрофията трябва да се разглежда като необратима загуба на жлезите на стомаха с тяхната замяна с метапластичен епител или фиброзна тъкан. Ако тези признаци липсват, но в биопсичните проби на фона на възпалението на жлезите има малко, наличието или отсъствието на атрофия може да се прецени по резултатите от повторна биопсия и не по-рано от 6 месеца. след ликвидиране на N.pylori или отмяна на НСПВС.
Преди това няма смисъл да се използва съответния раздел на аналогово-визуалната скала.
Когато се открият промени в препаратите, които позволяват да се мисли за атрофия, трябва да се действа по същия начин, както при откриване на дисплазия.
Кишечната метаплазия е описана от Kupfer преди повече от 100 години, но към днешна дата тя е била активно изследвана, главно поради възможна връзка с рак на стомаха.
Както подсказва името, това се отнася до замяната на стомашния епител с чревния.
Този тип метаплазия се среща често. В напреднала възраст се среща и при практически здрави хора, но особено често при хроничен гастрит.
При атрофичен гастрит и при рак на стомаха се наблюдава почти 100%, при стомашни язви - при 81-100%, при дуоденални язви - при 47-54%.
Те диагностицират чревната метаплазия не само чрез хистологично изследване, но и макроскопски, чрез оцветяване на лигавицата с метиленово синьо, което селективно се свързва с чревния епител.
Тази техника може да се прилага не само за резекцията на стомаха, но и за ендоскопско изследване.
В същото време може да се прецени и за обема на метаплазията:
слабата метаплазия отнема до 5% от повърхността на стомаха,
умерен до 20%
и изразено - над 20%.
Напоследък се приема, че при чревна метаплазия стомашният епител се заменя с епител, подобен на този на тънките черва. В това отношение има и синоним на чревна метаплазия - ентеролизация.
Понастоящем е обичайно да се разграничават два вида метаплазия:
пълна, наподобяваща тънките черва.
Тези видове не се различават по обем (пълна или непълна подмяна на лигавицата по площ и дълбочина), но в съотношението на клетъчните елементи и в някои хистохимични свойства.
Пълна метаплазия (синоним: зряла, ентерична, тип 1 метаплазия).
За пълна метаплазия се характеризира с наличието на всички клетки, характерни за тънките черва, които обикновено се подреждат в нормалните тубуларни образувания
Наличието на клетки от Панет е най-важният симптом на пълна чревна метаплазия.
Пълната чревна метаплазия е подобна на тънките черва не само структурно, но и функционално-морфологично.
Непълна метаплазия (синоними: незряла, колонална, тип 2 метаплазия).
При непълна метаплазия, бокалните клетки са разположени сред високите призматични клетки, наподобяващи колоноцити. Панетни клетки.
Най-често при хроничен гастрит настъпва пълна метаплазия.
Непълно е открито само при 11% от пациентите с всички доброкачествени заболявания на стомаха.
В същото време, при рак на стомаха, той се наблюдава при 94% от пациентите. Това ни позволява да го класифицираме като предракови промени и изисква незаменима диференцирана оценка на чревните метаплазии. Ето защо, в заключението на морфолога не може да се каже: "атрофичен гастрит с чревна метаплазия." Трябва да посочите неговия тип.
Фактът, че пълната чревна метаплазия е много по-широко разпространена, отколкото непълната, и фактът, че те често се комбинират, предполага, че непълната метаплазия се развива от пълна метаплазия.
Може да има два вида комбинации от тези видове чревна метаплазия. По-често те се виждат в съседните области на лигавицата, по-рядко - в рамките на една и съща жлеза.
Пилорната метаплазия се характеризира с образуването на пилорни лигавични жлези на мястото на главните жлези.
Такива жлези са описани в началото на века и са наречени псевдопилорични жлези на Штерк.
Пилоричната метаплазия може да бъде:
Когато дифузната зона на пилорните жлези се измести орално към фундуса на стомаха.
Фокалната метаплазия се проявява чрез заместване на отделните фундални жлези на фона на възпалението и нарушенията на клетъчното обновяване.
По аналогия с чревната метаплазия (LI Aruin et al. (1986) и M. Takematsu (1988)) се различават два вида пилорична метаплазия:
Ciliated клетки в храносмилателния тракт не са намерени, така че техният външен вид може да бъде свързан с метаплазия.
Отбелязва се, че в стомашните аденокарциноми, в които се откриват цилиарни клетки, се появява реснична метаплазия, но е трудно да се говори за неговия предраков потенциал, тъй като той винаги се комбинира с чревна метаплазия.
Терминът "метаплазия на панкреаса" беше предложен сравнително наскоро, през 1993 г. (C. Doglioni et al.).
Ставаше въпрос за появата в лигавицата на стомаха на клетките с ацидофилна финозърнеста цитоплазма в апикалната част и с базофила на противоположния полюс.
Описана е метаплазия на панкреаса:
в интрахепаталните жлъчни пътища на хора и експериментални животни,
хроничен холецистит
в дивертикула на Mekkel.
В същото време в панкреаса се среща и пилорната метаплазия.