Платен съвет от Skype. Нови информационни технологии на възстановителната медицина, диагностика и лечение на клетъчно ниво. ART-VEGATEST. Електронен здравен паспорт с оценка на биологичната възраст. Видеокомпютърна психоанализа. Crownscopy - визуализация на аурата.. Кардиоритмография-Омега-М. Диагностика на ROFES. Monicor. Биометрично изследване на способностите на деца и възрастни, удължаване на плацентата и хидролизата за 10-20 години.
Психотерапия. Обучение по саногенно мислене. Остеопатия. Хомеопатия. Рефлексология. Продажба на уреди за домашно лечение - Camerton, DeVita-RHYTHM, DeVita-AP DeVita-Cosmo. DeVita Energy. Функционална храна. Корекция на теглото. Пощенска картичка "Дълголетие". Разумруд -2. Детензорна терапия.
37 години медицински опит.
Нашето мото - Изцеление на душата, ние се отнасяме към тялото.
Рецепция по предварителна заявка - тел. (499) 732-29-43
(964) 521-72-72
Уеб сайт - www.obraz-zdorovja.ru
Искате ли да станете партньор на DETA-ELIS? Тогава тук - http://office.deta-elis.ru/26
С уважение, генерален директор на "Образ на здравето"
въпроси
Въпрос: Панкреатит (и не само)?
Здравейте Майка ми (53 години) от детството си има проблеми със стомашно-чревния тракт. През 1996 г. тя е диагностицирана с камъни в жлъчката (мисля, че ги е имала преди, те просто не могат да определят - няма ултразвук). Извършихме операция - коремна. Имаше много нарушения: тя беше в тежко състояние, PPN явления, черна урина, дива болка. Въпреки това, веднага след като състоянието се подобри (и това се случи веднага, но възпалението не изчезна), на третия ден беше извършена операция. По време на катетеризацията, те пробиха уретера и го скриха, и забиха много повече. Камъни - черни, почти полирани калцинати (19 много големи и половин банка малко по-малки) бяха отстранени от каналите и жлъчния мехур. Освобождава се на 7-ия ден без контролно рентгеново и ултразвуково изследване. Веднага започва възпаление (включително пиелонефрит).
През 2008 г. на ултразвука в чернодробните пътища са открити калцинати, които няколко пъти са потвърдени.
Състоянието след операцията не се е променило. Макар че ремисиите бяха възможни почти без болка.
Но атаките са много трудни, продължават няколко месеца (!). А когато започнат, те често могат да бъдат объркани със сърцето. Е, и нарушение на стола (в тази и от другата страна), втрисане (почти винаги без треска или с леко увеличение). И все пак: по това време, кръвното налягане се повишава: около 170-115 и продължава (намалява малко, след това отново се покачва) през цялото време на болка.
През пролетта, steatohepatosis, хроничен панкреатит, AG (кръвна захар 9 март 2011 г. - 2,7, б / х - глюкоза - 6).
На ЯМР от 05.14.2011 г. панкреасът е сагитален по размер: главата 3,5 см, тялото 2,4 см, опашката 1,9 см, има ясни, неравни контури, структура на жлезата с изразена стромална компонента и признаци на мастна дистрофия без очевидна фокални промени. Панкреатичният канал не се разширява. Парапанкреатичното влакно не се променя.
В проекцията на долната чашка на бъбреците отляво и отдясно се визуализират флуидни включвания с ясни контури, хомогенна структура, съответно 1,0 cm в диаметър. Периренални влакна - без особености.
Но направихме ядрено-магнитен резонанс в нашия град и в болницата ни беше препоръчано да отидем в областния център, имаме много грешки, особено в описанието. Но по това време мама просто не можеше да стигне до там.
Мога ли да изпращам или публикувам MRI изображения тук? Може би те могат да четат нещо друго?
Моля те да напишеш как е правилно и къде можеш да бъдеш изследван и най-важното е дали може да се излекува. Ако основната причина е в неправилния метаболизъм, тогава къде може да се определи основната причина.
Не искам да идвам в онкологията.
Моля ви да помогнете.
За съжаление, правилата на нашата онлайн консултация не предвиждат обмен на файлови ресурси. В случай, че липсва доверие в резултатите от ЯМР по-рано, по-добре е да го повторите в интеротичния период във вашия регионален център. Може би, според резултатите от това проучване, ще бъде възможно по-точно да се определи причината за влошаващото се здравословно състояние на пациента. Без точна диагноза е невъзможно да се правят прогнози и да се предписва лечение.
Благодаря за отговора!
И все пак, възможно ли е да се обърнат мастните промени в панкреаса (и т.н. - какво е посочено в описанието на ЯМР)? А мама е много упорит и чист човек, тя може да постигне много, ако знае какво да прави. Дали е много лоша прогноза за това състояние и описанието на ЯМР, ако се пристъпим само към това, което ви писахме?
Може би можете да се свържете с някой от служителите си по електронна поща и да изпратите резултатите от проучването?
Ако в резултат на изследването е възможно да се установи причината за мастната дистрофия, има вероятност промените да бъдат елиминирани до известна степен или поне да спре процеса на дистрофия. За съжаление нямаме технически възможности да анализираме рентгенографиите, КТ и МРТ сканирането.
Какво е парапанкреатит и абсцес на панкреаса?
Панкреатит е патология, развитието на което е съпроводено с появата на различни усложнения. Тези патации могат да бъдат предизвикани от появата на компресия на околните тъкани, деструктивни процеси в тъканите на панкреаса и инфекции, които проникват във фокуса на възпалението.
При остър панкреатит, появата на нарушения се случва много бързо. Често тези нарушения са следствие от прогресирането на деструктивни процеси във фокусите на панкреонекрозата. При наличие на хроничен панкреатит, тези нарушения могат да се развият много бавно в продължение на няколко години.
Повечето нарушения изискват хирургична интервенция по време на лечението. В зависимост от момента на настъпване на нарушенията, те се разделят на две групи - рано и късно. В допълнение, класификацията се извършва според локализацията на усложнението по отношение на мястото на настъпване на първичното заболяване.
Във връзка с основния фокус на развитието на патологията, в класификацията се отличават следните разновидности:
- Чести - покриват цялата коремна кухина, панкреатичната тъкан и парапанкреатичните фибри.
- Локализиран и орган - има увреждане на отделни органи, които имат функционални връзки с панкреаса.
В зависимост от анатомичните и топографски особености на медицинските специалисти се отличава интра- и екстраабдоминална патология. Появата на ранни усложнения се дължи на действието на първични и вторични фактори на агресия, възникващи в първите дни на прогресията на заболяването. Късните патологии са причинени от процесите на топене в некротичните огнища. Най-често микробните фактори и местните гнойно-възпалителни прояви допринасят за развитието.
Повечето медици разделят функционалните и органичните нарушения. Функционалният тип панкреатични усложнения се лекуват с консервативни методи. Органични - трудно се лекуват, за тази цел се използват спешни или планирани хирургични интервенции.
Един от най-честите са възпаление на ретроперитонеалната тъкан и абсцес на панкреаса на пространствата на ретроперитонеалната клетъчна тъкан или коремната кухина.
Какво е парапанкреатит?
Парапанкреатитът е най-честото локализирано усложнение на панкреатита. Това е патология, при която се засяга ретроперитонеалното периопанкреатично влакно.
Този възпалителен процес в панкреаса е инфекциозна не-панкреатична недостатъчност.
Тази група включва следните нарушения:
- Холангитът е възпаление на жлъчните пътища.
- Оменит - възпалителен процес в жлезата.
- Ligamentitis - възпаление на лигамента на черния дроб.
- Перитонитът е възпалителен процес в стената на перитонеума.
В зависимост от етиологията, всички парапанкреатити на панкреаса могат да бъдат разделени на две групи:
Разделянето на тези групи зависи от връзката с хроничния или остър панкреатит.
Групата на острия парапанкреатит, от своя страна, са разделени на следните видове:
- Хеморагичната.
- Мъртвата.
- Мъртвата.
Групата на хроничния парапанкреатит в медицината е разделена на два типа:
Всяка от тези групи и разновидности има свои характеристики.
Парапанкреатичното влакно не се променя с това, което означава
Диагностика на белодробен пневмосклероза в Германия
Проучвания на гърдите
Белите дробове без фокални и инфилтративни промени. Paramediastinal има тънки интерстициални нишки. В плевралните кухини няма излив. Проследени са лобарните и сегментарните бронхи. Медиастинумът не е изместен, структурно. Основни съдове с обикновен диаметър. Не се откриват увеличени медиастинални и бронхопулмонални лимфни възли.
Диагностика на коремните и тазовите органи в Германия
Изследвания с iv болус контрастно усилване Omnipak 300-100 ml.
Няма излив в коремната кухина. Черният дроб не е увеличен, напречен по размер, плътността на паренхима е 58 единици. Съдовият образец е диференциран, в Е4 субфренната киста е 0,4 cm, в противен случай структурата на паренхима е еднаква, контрастът е еднакъв. Интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища не се разширяват. Жлъчен мехур без белези. Панкреас хомогенна структура, не увеличена. Панкреатичният канал не се разширява. Парапанкреатичното влакно се диференцира.
Слезката не е увеличена, хомогенна. Надбъбречни жлези без белези. Бъбреците нормална форма, размер и позиция. CHLC на бъбреците (система с чаша-таза) не се разширява. Не е открито радиопаково зъби. Абдоминалната аорта е с нормален диаметър. Пара-аортна в ляво на нивото на надбъбречната жлеза, медиално съседният лимфен възел е 1,5 × 0,6 × 0,8 cm; 0.7cm, най-голямата плътна 1.3x1x2.2cm, натрупваща контрастно средство. Парааортално на инфрареналното ниво, влакното се ретикулира. На нивото на аортната бифуркация и по протежение на общите илиачни съдове, единичните лимфни възли са 0,5–0,6 cm, а отляво, илиачната лимфен възел е 1,2 × 0,7 × 2 cm. Не се откриват разширени външни, вътрешни илиачни, ингвинални лимфни възли.
Няма изливане в тазовата кухина. Мехурът е едър, тънкостен, съдържанието е хомогенно, течно. Семенни везикули без особености. Простатната жлеза е с размер 4,4 × 3,6 см в диаметър, в структурата са малки калцификации, контурите са ясни и четни. Директно и сигмоидно дебело черво без видими промени, параректалните влакна не се уплътняват. Не се откриват остеохондрални, деструктивни промени.
Диагнози и препоръки на немския радиолог
В белодробните метастази не са установени, твърд пневмосклероза в десния бял дроб, изискващ лечение в Мюнхен.
Неекспресирана ретроперитонеална лимфаденопатия, динамичен контрол.
Има признаци на хроничен простатит.
Диагностика на болестта на Ходжкин с КТ на коремните органи
КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ НА АБДОМИНАЛНАТА КАПИТА
Режим на сканиране: спирала. Дебелина на парче: 1.0 mm Контраст усилване - omnipak-350 интравенозно 100ml. Получено е съгласие на пациента за въвеждане на контрастен агент. Патологичните реакции към въвеждането не са маркирани.
Черният дроб обикновено се намира, формата не се променя, размер: десен дял 17,4 см, ляво 5,7 см. Контурите му са равни и прозрачни. Структурата на паренхима е хомогенна, плътността е нативна + 43Н11. Интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища не се разширяват.
Обикновено жлъчката не се увеличава. В лумена на рентгеноконтрастните камъни не е открит.
Порталната, слезковата, долната вена кава не се разширяват.
Далакът обикновено се намира в обичайната форма, размерите му са 14.8 × 4.8 cm, контурите му са равни, прозрачни, структурата е хомогенна, плътността на паренхима е естествено + 45Н11. Панкреасът обикновено е разположен, формата и размерите (главата 26 mm., Тялото 24 mm, опашката 22 mm. Нейната обичайна, структурата на паренхима е умерено дифузно хетерогенна, плътността на нативния +30, а контурите ясни. Панкреатичен канал без признаци на обструкция, не е разширен. Концентрациите на лимфните възли се определят: в областта на портите на далака до размер 58 × 42 mm (с хипоинтензивни региони в структурата), парааортни до 37 × 30 mm.
Свободна течност в коремната кухина не се открива. Костни разрушителни промени не са разкрити.
Заключение: КТ признаци на лимфопролиферативно заболяване с увеличаване на лимфните възли в портите на далака и параоргатичната група (лимфогрануломатоза). Хепатоспленомегалия.
Дифузни промени в черния дроб, панкреаса
За повече информация относно диагностицирането на болестта на Ходжкин, използвайки компютърна томография на коремните органи или да кандидатствате за лечение в Германия, следвайте медицинската консултация.
Тежестта на парапанкреатичните фибри, в зависимост от вида на тялото
Липатов В.А. Имейл [защитен с имейл]
Курски държавен медицински университет, катедра Оперативна хирургия и топографска анатомия
Анатомичните принципи се използват широко при операции на панкреаса (панкреас), което предизвиква постоянен интерес към изследванията на анатомията на панкреаса [Hannesson PH, Stritbeck H, 1995, Sweden; Bertelli E, Di Grigorio F, 1995, Italy]. В случай на разрушителни форми на остър панкреатит под действието на агресивни ензими, некротичният процес често се простира до парапанкреатично фибри. Тежестта му до голяма степен определя необятността и обема на ретроперитонеалната флегмона.
Целта на нашето проучване е да изследва зависимостта на тежестта на парапанкреатичните фибри при различни фактори.
Проведени са проучвания върху 62 непроменени човешки панкреатодуоденални комплекси. В резултат на тази работа беше разкрито, че парапанкреатичното влакно е по-силно изразено при тези индивиди, чието изпълнение е по-близко до това на брахиморфния тип на тялото (Р).
Таблица 1. Зависимостта на тежестта на парапанкреатичното фибри върху телесния тип в cm.
Диагностика на остър панкреатит. Инструментална диагностика
Инструменталната диагностика на ОП е най-информативна в болницата и се улеснява от ранното постъпване на пациента в болницата, а при късно приемане, когато класическите признаци на първоначалния период на ОП са били отчужани и различните прояви на панкреатита започват да се проявяват, инструменталната диагностика е трудна.
Най-големите трудности се дължат на диагностицирането на ОП при пациенти с изключително тежки общи прояви на заболяването и тежка соматична патология. Необходимо е също така да се има предвид, че клиничната картина на ОП варира значително, ако пациентът е получил лекарства (спазмолитици, антихолинергици, аналгетици) на доболничния етап.
В болницата, в допълнение към подробности относно оплакванията на пациента, цялостна история, подробен медицински преглед спешно претърпя клинични лабораторни изследвания, електрокардиография (за изключване на остър миокарден инфаркт), рентгеново изследване на гръдния кош и корема, езофагогастродуоденоскопия (ендоскопия), ултразвук, чрез CT индикации и EUS, лапароскопия и други изследователски методи. ERCP се извършва само по строги показания (холедохолитиаза, обструктивна жълтеница) и за предпочитане след предоперативна подготовка, или, ако състоянието на пациента позволява, тъй като нападението на фона пада на фона на консервативната терапия. В същото време контрастира само чернодробният канал - извършва селективна ретроградна холангиография, за да се открият камъни, да се определи тяхната структура, размер и локализация.
Панкреатография с ОП може да доведе до претегляне на ОП, панкреанекроза. Значението на ERCP в ОП на билиарната етиология се определя от диагностичните и терапевтични възможности - EPST, литоекстракция, литотрипсия, стентиране.
Ултразвукът е методът на първия избор поради наличието, неинвазивността на метода и способността за висока резолюция при диагностициране на деструктивен ЕР (до 97%). Ехо-графичната семиотика зависи от периода на патологичния процес.
Критерии за оценка на ехографската картина на деструктивно-възпалителни промени в панкреаса:
• размер, плътност на ехото, форма и ехоструктура на панкреаса и околните органи;
• контури и мобилност на органи (чрез предаване на аортна пулсация);
• състояние на торбичката, жлъчните пътища, порталната и долната кава на вената.
При пациенти с отокна форма на ОП се открива увеличаване на размера на органа, което е в различна степен на интензивността на ехото (ехо-плътност), което се отразява от отокния паренхим на панкреаса. В повечето случаи ултразвуковата ехоструктура се характеризира с хомогенност на всички части на органа, а аортната предавателна пулсация се запазва. Контурите на панкреаса ясно се различават от околните тъкани.
Типични признаци на деструктивна ОП са значително увеличаване на дорсовентралните размери на панкреаса, хетерогенност на ехоструктурата на органите (комбинация от области с намалена и повишена ехо плътност, различаващи се по степента на интензивност на отразения ехо сигнал). Основният елемент на хетерогенността на структурата на панкреаса - ехо-отрицателни зони или зони с различни форми, размери и локализация. Контурите на панкреаса в разрушителния процес са замъглени, границите с околните пространства на клетъчните тъкани не са определени, което се улеснява от намаляване на отразяващата способност на възпалените влакна. Парапанкреатичното влакно често е представено от обширна ехо-отрицателна зона или области с нискоинтензивни отразителни сигнали. Диференцирайте порталните, мезентериалните и далачните вени е трудно. С голяма консистенция се разкрива признак на компресия на долната вена кава.
Триада от симптоми, характерни за деструктивна ОП: увеличаване на дорсовентралния размер, увеличаване през първата седмица на заболяването, намаляване на интензивността на ехо сигнала в близкото пространство на панкреаса и наличието на "тихи" места в тъканта на панкреаса. При най-тежките пациенти има напречно разположен ехетоничен прорез с височина 15-25 mm, разположен над предната повърхност на главата и тялото на панкреаса, което е признак за наличие на течност в кухината на пълнежната кутия. При такива пациенти се открива околопанкреатичен инфилтрат, локализиран в епигастралната област. Изливането в свободната коремна кухина се проявява чрез допълнителна ехо-отрицателна лента (успоредна на предната коремна стена) между органите и коремната стена.
Откриването чрез ултразвук до края на първата седмица от момента на атака на огнища с намалена ехо-активност с различни размери с разпределение в една, две или три части на тялото на фона на нарастване на панкреаса ни позволява да получим представа за ограничената, субтотална или тотална лезия на панкреаса чрез некротичен процес. Фокуси с намалена ехо-активност нямат ясни контури и се сливат в неравномерно оформени полета, докато деструктивният процес напредва.
При извършване на ултразвук през втората - третата седмица на болестта, на фона на полета с намалена ехогенност може да се появи “тиха” ехогенна зона, с неравномерни корозирали контури с наличие на надвиснали и понякога разделени участъци от по-плътна тъкан (секвестри). На даден етап тази зона на заглушаване може да се обедини с разширен прорез на пликчето, образувайки голям “акустичен прозорец” с неправилни очертания. Клинично, това е свързано с признаци на нарастване на перикопанкреатичния инфилтрат.
Значителна диагностична роля в ОП се играе чрез ултразвук в динамиката. Това ни позволява да проследим обратното развитие на процеса, който се характеризира с намаляване на размера на панкреаса и нормализиране на неговата ехоструктура. Трябва да се вземат предвид възможностите за ултразвук при ранното диагностициране на преходния ОП в КП. Този подход е от голямо значение и за да се идентифицират усложненията на ОП, изискващи промени в тактиката на пациента, с тежък клиничен ход на заболяването, ултразвукът трябва да се извършва ежедневно до изчезване на остри събития.
Това ви позволява бързо да идентифицирате разгръщането на патологични процеси:
• панкреатична некроза в първоначалната едематозна форма на ОП (ехо-признаци - появата на ехо-негативни места в тъканта на панкреаса, появата на течност в саката, перитонеалната кухина);
• спленомегалия - признак на тромбоза на слезковата вена, компресия на венозната вена, увеличена панкреаса, гнойно-септични усложнения
По този начин, ултразвук в динамиката на заболяването ви позволява своевременно да определят показанията за необходимата интервенция или да откаже използването му.
Предимството на ултразвука в диагностиката на заболявания на панкреаса - способността да се определят промените в жлъчните пътища, наличието на течност в плевралната кухина, което е много важно за ОП. В същото време, ултразвукът не е информативен на фона на пневмоперитонеум, който се разви по време на лапароскопия или открита интраабдоминална интервенция, и поради това е ограничена възможността за диагностициране на постоперативната операция с ултразвук в ранните стадии след операцията.
На по-късна дата (до 2 месеца или повече) с помощта на ултразвук, можете да регистрирате образуването на образувана псевдокиста. "Зрялата" киста се различава по своите ехо-признаци от некротичната кухина чрез ясни, дори контури, които ограничават значително ехо-отрицателно пространство, често с яйцевидна форма. Структурата на панкреаса, в която се образува това явление, дълго време запазва признаци на хетерогенност под формата на малки и средни ехо-отрицателни огнища, обградени от тъкан с повишена способност да отразяват ултразвукови импулси.
Лапароскопията е информативен метод за спешна диагностика на ОП, която позволява да се идентифицират надеждни и относителни признаци на заболяването без необходимост от широка лапаротомия, да се определи тактика на лечение, да се направи перитонеален излив за изследване и дори да се направят необходимите медицински манипулации (декомпресия на жлъчните пътища, дрениране на самата бурса, коремна кухина).
Показания за лечение и диагностична лапароскопия:
• диференциална диагноза на перитонит с различна етиология;
• клинично диагностицирана панкреасна некроза за проверка на нейната форма и дренаж (промиване) на коремната кухина по време на ензимен перитонит;
• извършване на лапароскопска холецистостомия при хипертония в жлъчните пътища.
Значими признаци на ОП са стетонекрозисните плаки на висцералната и париеталната перитонеума с или без леритонеален излив, а характерната серозна инфилтрация е „стъкленият оток“ на големия и малък omentum, кръглия лигамент на черния дроб.
Особеността на ексудата, получен по време на лапароскопията, с панкреатогенен перитонит в първия етап на ОП, е относителната прозрачност и отсъствието на люспи и фибринови филаменти в нея. Тази функция е важна за диференциалната диагноза с перитонит от различно естество. Цветът и прозрачността на ексудата започват да се променят от края на първата и в началото на втората седмица, т.е. с настъпването на усложнения.
Ексудатът се замъглява или става кафяво-кафяв (с хеморагична панкреатична некроза), а фибриновите влакна се появяват между коремната стена и повърхността на омента. Откриването на тъмнокафяв ексудат с фибринови люспи съпровожда състоянието на преперфорация или перфорация на псевдокистите на пълнежната торба. Откриването на такъв излив, наподобяващ формата на "месото" или "сливов сок", дори в стадия на ендогенна интоксикация ОП - неблагоприятен прогностичен знак.
Важно доказателство за панкреатичната природа на перитонита е определянето на ензимната активност на перитонеалния ексудат. Относителни признаци на ОП при наличие на клинична картина: перитонеална хиперемия, локална пареза на напречното дебело черво, застойна жлъчен мехур, липса на деструктивни промени в други органи. Лапароскопията, въпреки нейната изключително информативност, не позволява да се оцени разпространението на деструктивния процес в панкреаса и параоргановите лезии.
Рентгенова диагностика включва неконтрастна и контрастна проверка на органите на коремната и гръдната кухина, КТ и ангиография на панкреаса. При провеждане на преглед рентгенография на коремната кухина, не само изключва редица остри заболявания на коремните органи (перфорация на кухия орган, остра механична чревна обструкция), но също така показва признаци на увреждане на панкреаса. Най-честите рентгенови симптоми са изолирано подуване на напречното дебело черво (симптом), увеличаване на разстоянието между по-голямото изкривяване на стомаха и напречното дебело черво, подуване на проксималния тънко черво.
Рентгенологичното изследване на органите на гръдната кухина в значителна част от пациентите с ОП позволява да се открият дискови ателектази от страната на най-голямото разрушаване на панкреаса, признаци на бронхопневмония, интерстициален белодробен оток, наличие на ексудативен плеврит и екссудат панкреатогенен перикардит.
С контрастното изследване на стомаха в по-късните стадии на заболяването могат да се открият симптоми на инфилтративна ОП: разгръщане на дуоденалното главоболие или компресия, изместване на стомаха нагоре и напред, което показва или наличието на обемна формация (абсцес, киста) в главата на панкреаса, или оцветен абсцес.
В някои случаи, информация за лезии на панкреаса може да се получи само с аварийна целиография чрез трансфеморална катетеризация на стомаха, което при определено умение и перфектно оборудване на самата операция по катетеризация е напълно изпълнено. С помощта на ангиография е възможно да се открият преки признаци на ОП дори и при късен прием на пациенти, когато нивата на хиперферментация са намалели или дори са се нормализирали. В началния етап на ОП се отбелязва повишена васкуларизация на панкреаса. Разрушителните паренхимни OD е показано на tseliakografii смесване и Екстрапанкреатичните оклузия и панкреатични артерии, разширяването и усукване на главния съд, забавяне на контрастно средство в артериалната леглото, ранно начало ангиограми венозна фаза често avaskulyarizaiey някои панкреатични секции, офсетов и счупване на слезката вена.
Мастната панкреатична некроза се характеризира с триада рентгенографски признаци, носещи (в зависимост от степента на лезията) локален или общ характер: латерално или краниално изместване на екстраорганните артерии, блокиране на основните клони на чревната артерия, хиповаскуларизация на панкреаса. PSS абсцес характеризира появата на ангиограма на аваскуларните зони на мястото на язви, изместването на съдовете, понякога тяхното стесняване или пълно счупване поради тромбоза. Компресията на слезката или порталната вена (късна поява на венограми) е патогномонична за екстензивна парапанкреатична инфилтрация.
КТ има висока разделителна способност при определяне на формата на поражението на панкреаса и фазата на неговото развитие, идентифицирайки усложненията; характеризира с по-голяма точност в сравнение с ултразвук при диагностиката на ОП и нейните усложнения. Мнозина смятат, че КТ е „златният стандарт” на диагностиката и най-чувствителният метод за изследване на ОП и неговите усложнения, които осигуряват разнообразна информация за състоянието на панкреаса и ретроперитонеалното пространство, включващи съдовите структури и стомашно-чревния тракт в жлъчния процес. Въпреки това, КТ има по-малка чувствителност от ултразвук при диагностицирането на холедохолитиаза, което трябва да се вземе предвид, ако се подозира билиарна зависима ОП.
КТ е показан във всички случаи, когато ОП се счита за тежко на една от скалите или когато признаците на сериозно усложнение на това заболяване се откриват бързо.
Показания за КТ:
• проверка на клиничната форма на ОП с недостатъчна информация за клинични, лабораторни и инструментални (ултразвукови, лапароскопски) данни;
• оценка на разпространението и характера на пораженията на панкреаса и различните части на ретроперитонеалната мастна тъкан при панкреасна некроза в рамките на 3–10 дни от момента на хоспитализацията (датите на изследването се определят от оптималното време за демаркация в панкреаса);
• влошаване на състоянието на пациента поради съмнение за развитие на усложнени форми;
• наличие на осезаема инфилтрация в комбинация с признаци на системна възпалителна реакция и интоксикация;
• планиране и провеждане на транскутанна диагностична и терапевтична пункция и / или дрениране на ретроперитонеални флуиди;
• определяне на рационален оперативен достъп и планиране на обема на хирургичната намеса.
Пет варианта на СТ-снимки при лица, изследвани във връзка с ОП:
• A - нормална RV.
• B - увеличено RV.
• С - възпаление, локализирано в панкреаса и директно в околната мастна тъкан.
• D - едно допълнително натрупване на панкреатична течност.
• E - две или повече екстрапанкреатични течности. При типовете D и Е е възможно да се предположи развитието на гнойно-некротична форма на ОП.
В аксиална проекция се извършва сканиране на орган за получаване на пълна информация за състоянието на панкреаса и околните му тъкани. Ако изследваният пациент няма отделно повръщане, препоръчително е изследването да се проведе с орален контраст. В случаи на трудности при тълкуването на промените в самата жлеза, както и при парапанкреатични фибри (некроза, излив, кръв, инфилтрация), може да се използва допълнителен интравенозен контраст. Ако увреденият панкреас е само едематозен и неговото микроциркулаторно легло е непокътнато, се отбелязва равномерно нарастване на паренхимната картина на панкреаса след интравенозно приложение на контрастен агент.
Разрушаването на панкреаса и нарушенията на микроциркулационното легло намалява паренхимната перфузия. Според резултатите от КТ се анализират размерът, формата, контурите и структурата на панкреаса, въз основа на денситометричното определяне на коефициента на поглъщане.
КТ признаците на отокната форма на ОП се характеризират с нарушение на хомогенността на структурата на жлеза, увеличаване на размера (пълно или частично), загуба на яснота и неравни контури на органа, намаляване на коефициента на поглъщане под 35 HU в областта на увреждане на органите и увеличаване на коефициента на абсорбция на парапанкреатичната тъкан поради инфилтрация. в рамките на 10-90HU. С развитието на деструктивни явления в паренхима на панкреаса и парапанкреатичните фибри, коефициентът значително се променя до 3-15 HU.
В зависимост от фазата на процеса границите на източника на унищожаване могат да бъдат ясни или, обратно, неясни, неравномерни. Когато гнойно-некротична еволюция на разрушаване в огнището понякога се определят газовите мехури. Инфилтративната форма на ОП се характеризира с дифузно, по-рядко ограничено увеличение на размера на органа, появата на размиване и неравномерност на панкреатичните кръгове и намаляване на коефициента на абсорбция до 20–35 HU в комбинация с ясно изразена инфилтрация на парапанкреатични фибри.
КТ е признак на натрупване на панкреатичен излив в зоната на увреден орган - наличието на задни и външни маси от панкреаса с плътност 0-25 HU. В този случай контурите на панкреаса стават размити, наблюдават се запечатването и запълването на спленорен и ретро панкреатичен джоб, удебеляване на бъбречната фасция. В 2/3 случая на визуализация на панкреатогенен излив се наблюдава пълнене на предната параренална област и само на ляво. При изразени деструктивни промени във фибрите на ретроперитонеалното пространство е възможно да се открие излив в задната параренална област.
Често се наблюдават нерегламентирани натрупвания на панкреатогенен излив, тъй като RV капсулата не е пречка за разпространението на агресивен ексудат, съдържащ активни панкреатични ензими и кръвни елементи. В същото време самият панкреас може да остане минимално променен и в перитонеалната кухина могат да се наблюдават натрупвания на излив - в по-големия омент, портите на далака или черния дроб. Впоследствие е възможно да се визуализира ясно флегмона, инфилтрация, вторична некроза, абсцес на панкреаса и вторични промени в меките тъкани около жлезата. Транскутанната пункция с аспирация на панкреатичния ексудат под контрола на КТ позволява да се открие микрофлората, която може да служи като индикация за спешна хирургична рехабилитация.
Псевдокистите имат различни размери и локализация, но по-често се намират в тялото и опашката на панкреаса. Контурите на кистите са ясни, с ръб на уплътнението, което ги разделя от по-малко променения паренхим на панкреаса. Истинската киста на панкреаса, за разлика от псевдокистата, се характеризира с липсата на уплътнена тъкан около нея, рядко надхвърля изображението на жлезата и има размери по-големи от дебелината на органа.
Травматичната ОП е подобна на конвенционалната ОП в своите КТ признаци, но денситометричните показатели на панкреаса при такава патология се отклоняват или нагоре - до 8-22 HU, или значително намаление - до 70-80 HU. Мащабът на характеристиките на плътността се обяснява с размера на увреждането и с времето, което е преминало след увреждане на простатата.
Най-честото място на нараняване е главата на панкреаса. Течността, която се е изляла във влакното, се състои от тайната на панкреаса, кръвта и тъканната течност и има коефициент на поглъщане 35-45 HU. Пътищата на разпространение на тази течност губят своята редовност и са еднакво често откривани както в дясната, така и в лявата парареални пространства, различни зони на ретроперитонеалната тъкан и перитонеалната кухина.
EGD в острия период на заболяването е задължителен изследователски метод, който позволява да се диференцира ОП от стомашна язва или дванадесетопръстника. Когато ендоскопията със сигурност ще обърне внимание на наличието на парафатална дуоденална дивертикула и особеностите на тяхното местоположение спрямо БДС. Важно е да се установят промени в LDP под формата на туморна лезия, папилит или зъбен камък, засегнат от папилата, който може да поддържа разрушаването на панкреаса. Тези явления са индикации за ендоскопска интервенция на MDP, която коригира проходимостта на каналите.
Ако след това, под въздействието на консервативно лечение, се наблюдава ясна регресия на проявите на заболяването в следващите 2-3 дни, интервенцията трябва да се извърши по-късно в периода на възможно възстановяване. Ако липсва ефектът от интензивното лечение на ОП, остават болковият синдром и високата активност на панкреатичната ензимемия, показва се ендоскопска интервенция под формата на EPST, въпреки лабораторните и други признаци на ОП.
Парапанкреатичното влакно не се променя с това, което означава
Пишете, общувайте, задавайте въпроси по темата, която ви интересува. Форумът е посветен на медицинския център и свързаните с него въпроси.
Форум в режим само за четене. Добре дошли в новия форум.
Аз лекувах четири месеца, прекарах един месец в болницата - никакви промени. Капки, инжекции и др.
В левия хипохондрий, изглежда, боли, не много, но винаги на практика (сякаш там изгаря пясъка). По-точно, зад ребрата или в средата, почти под лъжицата или леко наляво.
След като пеем, не усещам силни болки. Много рядко около пъпните изгаряния. Вляво. Слаби болки
В продължение на четири месеца ям само овесена каша, елда, малко мляко и кефир, пия Creon 10,000, omez, винаги имам апетит, но се страхувам. Не е гадене. Това се случва (особено при питейната вода) например тахикардия и леко повишаване на налягането.
Не мога да разбера дали това е стомах или панкреас. В долната част на задните ребра има слаба болка в областта на задните ребра. С повишена мобилност става лошо. Ако карам в колата от треперене, задръстване зад ребрата се появява от дъното зад и около стомаха.
Направихме FGS и ултразвук. FGS - незначителна ерозия и рефлукс на жлъчката на стомаха, а при ултразвуковите дифузни промени на тъканите на панкреаса от типа реактивен панкреатит, паренхимът е разхлабен. След 1,5 месеца същите резултати.
Не знам вече какво да третира панкреаса или стомаха.
Аз не ходя на работа за 4 месеца. Той реже или изгаря почти винаги.
Дарена кръв за захар:
без товар от 4.0, с натоварване 3.7. Не разбирам нищо. Толи възнамеряват да грешат нещо с мен. Е, за справка никой не каза как трябва да е сладката каша. В овесена каша (малка порция като за закуска) съпругът поставя две чаени лъжички захар. В чая (малко по-малко от чаша) 1.5. Аз обикновено пия (по-точно преди пиене) не повече от 2 супени лъжици.
И още.
Днес направи томография на вътрешните органи.
С всички тела, по принцип всичко е наред. Няма промяна. Само за панкреаса пише: опашка 21 мм, тяло 19 мм, глава 23 мм. Плътност от 44N до 53H. След получаване на печалби 58-69N.
Правилната позиция, структурата на паренхима е хомогенна, контурите са ясни. Панкреатичен канал без признаци на обструкция, не е разширен. Парапанкреатичното влакно не се променя.
Заключение: xp панкреатит.
Питам на базата на заключенията - казват, че видът плътност не е хомогенен. Какво означава това? По-рано на ултразвука са получени резултати от опашката от 17 мм, тяло от 15 мм, глава с 20 мм. контурите се смазват, капсулата не се променя, паренхимът е разхлабен, ехогенността намалява.
Кажете ми това увеличение от гледна точка на възпаление, или може да има лека грешка при измерване на различни устройства. И като цяло, независимо дали е нормален размер. Преди това тежи 60-62 кг. Сега 50 кг. Голяма загуба на тегло. Слабостта е постоянна. Налягането обикновено е 105 до 75.
Ясно е, че имам проблеми с панкреаса. Яжте от малкото. С креон 10 000. За малки закуски като чаша кефир с галета + малка порция салата от варени зеленчуци, пълни с кефир, трябва ли да пиете креон?
Ами захарта? Какво мислите? Да се повтори отново? Мога ли да получа халва, вафли, шоколад, джинджифил за диабетици (в тях няма захар). Аз също чета за банани. Някъде пишат можете да ядете банани от плодове някъде, където не могат да пишат. Възможно ли е да мляко 2,5% мазнини?
За по-рано благодаря за отговора.
въпроси
Въпрос: Панкреатит (и не само)?
Здравейте Майка ми (53 години) от детството си има проблеми със стомашно-чревния тракт. През 1996 г. тя е диагностицирана с камъни в жлъчката (мисля, че ги е имала преди, те просто не могат да определят - няма ултразвук). Извършихме операция - коремна. Имаше много нарушения: тя беше в тежко състояние, PPN явления, черна урина, дива болка. Въпреки това, веднага след като състоянието се подобри (и това се случи веднага, но възпалението не изчезна), на третия ден беше извършена операция. По време на катетеризацията, те пробиха уретера и го скриха, и забиха много повече. Камъни - черни, почти полирани калцинати (19 много големи и половин банка малко по-малки) бяха отстранени от каналите и жлъчния мехур. Освобождава се на 7-ия ден без контролно рентгеново и ултразвуково изследване. Веднага започва възпаление (включително пиелонефрит).
През 2008 г. на ултразвука в чернодробните пътища са открити калцинати, които няколко пъти са потвърдени.
Състоянието след операцията не се е променило. Макар че ремисиите бяха възможни почти без болка.
Но атаките са много трудни, продължават няколко месеца (!). А когато започнат, те често могат да бъдат объркани със сърцето. Е, и нарушение на стола (в тази и от другата страна), втрисане (почти винаги без треска или с леко увеличение). И все пак: по това време, кръвното налягане се повишава: около 170-115 и продължава (намалява малко, след това отново се покачва) през цялото време на болка.
През пролетта, steatohepatosis, хроничен панкреатит, AG (кръвна захар 9 март 2011 г. - 2,7, б / х - глюкоза - 6).
На ЯМР от 05.14.2011 г. панкреасът е сагитален по размер: главата 3,5 см, тялото 2,4 см, опашката 1,9 см, има ясни, неравни контури, структура на жлезата с изразена стромална компонента и признаци на мастна дистрофия без очевидна фокални промени. Панкреатичният канал не се разширява. Парапанкреатичното влакно не се променя.
В проекцията на долната чашка на бъбреците отляво и отдясно се визуализират флуидни включвания с ясни контури, хомогенна структура, съответно 1,0 cm в диаметър. Периренални влакна - без особености.
Но направихме ядрено-магнитен резонанс в нашия град и в болницата ни беше препоръчано да отидем в областния център, имаме много грешки, особено в описанието. Но по това време мама просто не можеше да стигне до там.
Мога ли да изпращам или публикувам MRI изображения тук? Може би те могат да четат нещо друго?
Моля те да напишеш как е правилно и къде можеш да бъдеш изследван и най-важното е дали може да се излекува. Ако основната причина е в неправилния метаболизъм, тогава къде може да се определи основната причина.
Не искам да идвам в онкологията.
Моля ви да помогнете.
За съжаление, правилата на нашата онлайн консултация не предвиждат обмен на файлови ресурси. В случай, че липсва доверие в резултатите от ЯМР по-рано, по-добре е да го повторите в интеротичния период във вашия регионален център. Може би, според резултатите от това проучване, ще бъде възможно по-точно да се определи причината за влошаващото се здравословно състояние на пациента. Без точна диагноза е невъзможно да се правят прогнози и да се предписва лечение.
Благодаря за отговора!
И все пак, възможно ли е да се обърнат мастните промени в панкреаса (и т.н. - какво е посочено в описанието на ЯМР)? А мама е много упорит и чист човек, тя може да постигне много, ако знае какво да прави. Дали е много лоша прогноза за това състояние и описанието на ЯМР, ако се пристъпим само към това, което ви писахме?
Може би можете да се свържете с някой от служителите си по електронна поща и да изпратите резултатите от проучването?
Ако в резултат на изследването е възможно да се установи причината за мастната дистрофия, има вероятност промените да бъдат елиминирани до известна степен или поне да спре процеса на дистрофия. За съжаление нямаме технически възможности да анализираме рентгенографиите, КТ и МРТ сканирането.
панкреатит
Панкреатитът е доста често срещано заболяване, което е възпаление на панкреаса. Тази патология може да се прояви в две форми - остра и хронична. В зависимост от формата, терапията и симптомите се различават помежду си. Хроничните процеси в панкреаса не са толкова сериозни, колкото острото развитие на заболяването. Въпреки това, бавната патология може да послужи и като „бавен двигател“, поради което е необходимо да се третират и двете форми своевременно.
Симптоми на панкреатит и причините за него
При остър панкреатит пациентът изпитва силна болка в горната част на корема. Болезнените усещания не се отстраняват чрез стандартни аналгетици и спазмолитици. Често има слабост, тежко замаяност, повръщане, разстройства на изпражненията. При по-сериозни случаи е възможен силен спад на налягането и дехидратация. Едно ултразвуково изследване на панкреаса ясно показва променените му форми и неравни ръбове, а в някои случаи и наличието на множество кисти. Остър панкреатит настъпва внезапно, продължава няколко дни. В повечето случаи болестта е тежка. При липса на навременно лечение смъртта е възможна.
Хроничното заболяване е следствие от късно лечение на остро възпаление. Симптомите на хроничния панкреатит са много различни от остри. При хроничното протичане на това заболяване пациентът е предимно болен. Те се локализират в "епигастричната" област, често се разпространяват в левия и десния хипохондрий, връщайки обратно. Често болката е опашка, тя се влошава, ако лежиш по гръб и става по-слаба, ако седнеш и леко се навеждаш напред. Болката се появява или се влошава след 40-60 минути след хранене (особено след богата, мазна, пържена, пикантна храна). "Ехото" на болката може да достигне до зоната на сърцето, имитирайки ангина.
Други неприятни симптоми на панкреатит са диария. Табуретката става каша и може да съдържа частици неразградена храна. Размерът на изпражненията се увеличава значително. Има неприятна миризма, сив оттенък, мазен вид и е трудно да се измият стените на тоалетната чиния. Може да възникне повръщане, гадене, случайно повръщане, газове. Човек губи апетита си и бързо губи тегло.
Хроничният панкреатит при възрастни пациенти не се характеризира с некротични процеси, а чрез регенерация на тъкани в съединителни влакна, които не са в състояние да произвеждат панкреатин.
Причините за двете форми на заболяването са сходни. На първо място е алкохолизъм, а на второ - патологията на жлъчните пътища.
Лечение на панкреатит
Възможно ли е да се самолечение с панкреатит? Гастроентеролозите от нашия медицински център силно не препоръчват това да се прави! Острата патология е смъртоносна и изисква спешна хоспитализация. По правило лечението може да бъде оперативно. Степента на инвазивност се определя от състоянието на пациента:
- обширни области на некроза;
- наличието на инфекция;
- състояние на коремната кухина.
Хроничните процеси изискват интегриран подход, включително елиминиране на причините за панкреатит:
- алкохолизъм;
- наличието на определени видове паразити;
- патология на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
- инфекция.
За тази цел пациентът трябва да бъде прегледан, включващ, освен гастроентеролози, и други специалисти:
- специалисти по инфекциозни болести;
- паразитология;
- имунолози.
Ако е необходимо, трябва да разчитате на помощта на онколози или нарколози. Висококачествено лечение на панкреатит в Санкт Петербург може да се получи в Union Clinic. Ако пациентът се оплаква от редовни болки или симптоми, които причиняват подозрение за това заболяване на лекарите, пациентът може да се подложи на цялостен преглед, който ще позволи откриването на болестта дори в ранните му стадии. Хроничният тип панкреатит може да не се прояви по никакъв начин дори три години след появата на първите патологични процеси. Анализите, които се предписват в клиники, може да не разкрият заболяването, което показва, че пациентът е добре.
Предполага се за хроничен или остър панкреатит
Възможно е да се определи дали това заболяване присъства в лицето чрез използване на чувствителни методи. В "Union Clinics" се използват анализи и проучвания, които дават пълна клинична картина:
- биохимия на кръвта;
- клиничен кръвен тест;
- имунологичен кръвен тест;
- бактериологично изследване на изпражненията;
- анализ на изпражненията за наличие на паразити;
- ултразвук;
- компютърна томография;
- EGD;
- FCC.
В същото време, ултразвукът и компютърната томография засягат не само панкреаса, но и други органи на коремната кухина, както и ретроперитонеалното пространство. Подлежи на проучване и процес на храносмилане за наличието на не напълно усвоен протеин, мазнини, въглехидрати. Тази изчерпателна диагноза е добра, защото дори и да не разкрие наличието на панкреатит, тя може да покаже наличието на други заболявания на органите на коремната кухина, които могат да бъдат лекувани своевременно. Например, патология на черния дроб, която в началните етапи може да се развие асимптоматично.
Остър панкреатит обикновено се диагностицира в спешно време, тъй като изисква незабавна намеса в тялото на пациента. И в двата случая, ако се налага хирургична намеса, тя улеснява нещата, спира некротичния процес, но не позволява на пациента да се върне към стария начин на живот.
Отказът от алкохол трябва да бъде категоричен. Що се отнася до храната, тяхното разнообразие също ще трябва да бъде пожертвано, сядайки на диета, която диетолозите от Union Clinics могат да развият във всеки отделен случай.
При хроничен панкреатит, консервативното лечение често работи успешно на фона на диетата. Ако заболяването е причинило усложнения, тогава лекарите от Union Clinics ще донесат лечението до края, дори ако вече не е свързано с патологията на панкреаса. За да се присъедините към работата, можете:
В случай на остра форма на заболяването, храненето на първо място може да бъде неефективно. Човек трябва да не яде нищо за около седмица, а вместо това да получава интравенозно хранене. Едва по-късно диетолозите участват в развитието на диетата на пациента. В ранен стадий на хроничната форма на заболяването, лечението може да бъде проведено така, че някои от продуктите да могат да бъдат върнати в диетата с течение на времето просто чрез ограничаване на техния брой. Острата форма може да накара човек да се нуждае от диета за панкреатит за цял живот.
Хроничният ход на панкреатита е изпълнен със значителна опасност от образуване на фистула в панкреаса. Това провокира натрупването на течност в коремната кухина, възпалителни процеси, към които инфекцията може да се свърже. Блокирането на вените, които източват кръвта от далака и черния дроб, също може да бъде усложнение на основното заболяване.
Без изтичане, кръвта може да влезе в коремната кухина чрез улцерирани съдови стени. Дългосрочните патологични процеси в панкреаса могат да доведат до компресия на дванадесетопръстника, както и до нарушаване на човешката нервна дейност. Навременната диагностика и комплексното лечение от специалистите на Union Clinics ще помогнат на всеки етап от заболяването да обърне деградационните процеси.
Въпроси и отговори
Наталия. Добре дошли! Имам карциноиден синдром, нивото на серотонин в кръвта е 6 пъти по-високо от нормата.Не намерих ендокринолози и карциноидни онколози, сега мислят, че е от хроничен панкреатит. Извършени са всички възможни изследвания: колоноскопия, FGDS, ултразвук, FLG, MRI - няма карциноид! Представям ЯМР на панкреаса: всички участъци са видими, контурите на жлезата са ясни, неравномерни. Размери-глава-2см, тяло-2см, опашка-1.8см. MRsignal от панкреаса е доста хомогенна, надеждно участъци от патологичния MRsignal не са определени, Wirsung канал е до 0,4 см. Parapancreas не се променя. Може ли такъв панкреас да даде на кръвта серотонин 6 пъти по-висок от нормалния?
Здравей, Наталия! Едва ли. С уважение. Union Clinic
Ирина. Добър ден! Майка ми е на 63 години, преди около месец беше хоспитализирана с диагноза остър панкреатит. В болницата основното възпаление беше премахнато и изписано. Но въпреки строгата диета и всички лекарства, състоянието продължава да е тежко: системна болка, постоянна гадене, повръщане. Мама, освен това, е регистрирана при онколог, но снимките показват, че причината за панкреатита не е така. Възможно ли е да прегледате и лекувате вашата клиника? Има ли болница? Каква е приблизителната цена?
Здравей, Ирина! Необходимо е, най-малкото, да се прегледа пациентът и внимателно да се събере анамнеза, след което да се реши дали лечението е възможно на амбулаторно лечение. Можете да си запишете час и да получите информация за цената на услугите по телефона. 329-67-67. С уважение. Клиниката на Съюза.
Татяна. Диагнозата е хроничен панкреатит, сега стадий на обостряне.
Здравейте, Татяна! Въпросът за лечението, възможните методи винаги се решават индивидуално за всеки отделен случай. За един пациент някои агенти са ефективни, за други - други. Тя зависи от клиничната проява на заболяването (например, болковия синдром или абдоминалното раздуване или диария), протичането на заболяването (честота на рецидивите, продължителността им), ефективността на предишното лечение, наличието на съпътстваща патология (например, холелитиаза), форма t заболявания (калкулен, паренхимен и друг панкреатит), тежестта на екзокринната панкреатична недостатъчност, наличието или отсъствието на ендокринна панкреатична недостатъчност и тяхната тежест. Общи подходи към терапията са намаляване на възпалението (използване на цитостатици, соматотропин или протеазни инхибитори), ензимнозаместваща терапия и назначаване на секретолитици. С уважение. Клиниката на Съюза.
Алла. Тя напуска болницата с диагноза за обостряне на хроничен панкреатит, болката продължава. Можете ли да помогнете
Здравейте, Алла Яковлевна! Можете да се регистрирате за първоначална консултация с гастроентеролог по телефона. 329-6-67, с вас трябва да донесете меда в ръцете си. документация. С уважение. Клиниката на Съюза.