Храна

Панкреатична недостатъчност и нейното лечение

Всяка промяна в храносмилането причинява нарушение в храненето, което може да доведе до недостиг или натрупване на наднормено тегло. Нарушения на храносмилането, наречени диспепсия, съпътстват много заболявания на стомашно-чревния тракт и други органи и поради това често се срещат в ежедневната клинична практика.

Диспепсията най-често се причинява от небалансирана диета с твърде много въглехидрати или мазнини. В нарушение на процесите на храносмилането страда ензимна система, и на първо място - на панкреаса.

Има първична и вторична панкреатична недостатъчност.

Първична панкреатична недостатъчност се проявява при тежки заболявания на панкреаса - кистозна фиброза на панкреаса, нарушена проходимост на панкреатичния канал, хроничен панкреатит и др.

В клиничната практика, вторична или относителна, панкреатичната недостатъчност е по-честа, причинена, по правило, от поглъщането на необичайна храна, прекомерното му количество или временни нарушения във функционирането на панкреаса.

Панкреатичната недостатъчност ограничава абсорбцията на храната и може да доведе до нарушаване на абсорбцията. Клинични прояви на дисфункция на панкреаса са промени в апетита, гадене, повръщане, тътен в корема, газове, стеаторея.

В случай на панкреатична недостатъчност се използват различни лекарства, съдържащи ензими. Традиционно се използва за този панкреатин - лекарство, направено от панкреаса на домашни животни. Историята на употребата на панкреатин датира от началото на този век, когато на пациентите е предписан прах, приготвен от сух панкреас от говеда. При условия на интензивно образуване на киселина в стомаха, тя е частично инактивирана и лекарството няма желания терапевтичен ефект.

Освен това, с развитието на фармацевтичната индустрия и познаването на механизма на храносмилането, се появяват нови форми на лекарства, съдържащи панкреатин под формата на таблетки, покрити таблетки, защитни покрития и микросфери, поставени в капсула.

Понастоящем ензимните препарати, използвани в клиничната практика, трябва да отговарят на определени изисквания: нетоксични; добра поносимост; липса на значими нежелани реакции; оптимално действие в диапазона на рН 5-7; устойчивост на солна киселина, пепсин и други протеази; съдържанието на достатъчен брой активни храносмилателни ензими; имат дълъг срок на годност.

В зависимост от състава му, ензимните препарати могат да се разделят на няколко групи: Екстракти от стомашната лигавица, чиято главна активна съставка е пепсин (абомин, ацидипепсин). Панкреатични ензими, представени от амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон). Комбинирани ензими, съдържащи панкреатин в комбинация с компоненти на жлъчката, хемицелулозата и други допълнителни компоненти (дигестивна, празнична, панцинорна форте, ензистална).

Всички тези лекарства съдържат ензими на панкреаса, но те не са взаимозаменяеми. Различни групи от тези лекарства имат ясни и строги индикации за употреба. Ако нарушите тези указания и правила за допускане, можете не само да не постигнете желания резултат, но и да предизвикате различни нежелани реакции.

Първата група ензими е насочена главно към компенсиране на нарушения в активността на стомашната лигавица. Пепсин, катепсин, пептидази, съдържащи се в техния състав, разграждат почти всички естествени протеини. Тези лекарства се използват главно при хипоациден гастрит; те не трябва да се предписват за заболявания, свързани с повишено киселинно производство.

Повечето от лекарствата, включени в групата на панкреатичните ензими и регулиращи предимно функцията на панкреаса, се използват както за лечение (със значителни нарушения на храносмилателния процес и образуването на панкреатичен сок), така и за профилактични цели. Дори и в рамките на една и съща група лекарства се различават в количествения състав на техните компоненти.

Разликата в структурата на панкреатичните ензими оправдава разнообразието на тяхната клинична употреба. Въвеждащият амилазата комплекс разлага нишестето и пектините до прости захари - захароза и малтоза. Под въздействието на липаза се получава хидролиза на мазнини, протеазите ускоряват процеса на разцепване на протеини и пептиди. Част от протеазата трипсиноген под влиянието на ентерокиназа на тънките черва се активира в трипсин. Под влиянието на активен трипсин се наблюдава ретро-инхибиране на панкреатичната секреция в горната част на тънките черва (инхибиране с повишена температура). В резултат на това се осигурява аналгетичният ефект на панкреатиновите препарати.

Високоактивните ензими (CREON®) се използват по-често за изразени лезии на панкреаса, системни заболявания, за лечение на вторична панкреатична недостатъчност, както и за кистозна фиброза. Лекарството мезим-форте®, съдържащо 4200 IU амилаза, 3500 IU липаза и 250 IU протеази, е по-често предписвано за корекция на краткотрайни и малки панкреатични дисфункции, най-често срещаните в ежедневната медицинска практика.

Мезим-форте таблетката е покрита със специална глазурова покритие, което предпазва компонентите на препарата от агресивните ефекти на киселата среда на стомаха.

В клиничната практика най-често срещаното "гранично" състояние - нарушения на панкреаса, придружаващи различни заболявания на горния храносмилателен тракт (VOPT) или възникващи с грешки в храната, преяждане. В същото време, пациентите правят субективни оплаквания за някакво неразположение, случайно гадене и тежест в стомаха след хранене. Подобни симптоми се появяват при преяждане, хранене с необичайна „непозната” храна. Особено често това се случва при хора, които са на почивка далеч от обикновените места на пребиваване. Нова диета, нов минерален състав на водата и храни причиняват нарушаване на храносмилането. След 20-30 минути след хранене понякога може да настъпи краткотрайна болка или пресоване в областта на пъпната връв. В допълнение, може да има краткосрочно разрушаване на изпражненията под формата на неговото омекотяване, появява се метеоризъм. Въпреки това, при обективно клинично и лабораторно изследване на всякакви изразени промени, като правило, не се определя. Именно в тези случаи е необходимо използването на средно активни панкреатични ензими. Използването на средно активни панкреатични форми, като мезим-форте, е напълно оправдано в много клинични ситуации, ефектът от тяхната употреба надхвърля риска от странични ефекти.

В урината на пациентите, използващи високи дози панкреатични ензими, се наблюдава повишено съдържание на пикочна киселина. Hyper-ypyrozypiya насърчава утаяването на пикочна киселина в тубуларния апарат на бъбреците, създава условия за развитие на уролитиаза. При пациенти с кистозна фиброза, които използват високи дози панкреатични ензими за дълго време, може да се развие интерстициална фиброза.

Експерименталната работа върху животни показва, че интратубуларното отлагане на кристалите на пикочната киселина може да доведе до запушване на бъбречните тубули, увреждане на основната мембрана. Полученото възпаление може да продължи дълго време и може да доведе до трансмисионна склероза на бъбреците.

Фактът, че съществува възможност за развитие на хиперурикозурия, трябва да се има предвид при други заболявания, когато се предписват ензимни препарати, особено в педиатричната практика. По време на проявата на цьолиакия, с атрофия на тънкочревната лигавица в кръвта на пациентите, обменът на пуринови бази драстично се променя с натрупването на високи концентрации на пикочна киселина и увеличаване на екскрецията му. При тези условия, употребата на лекарства с високо съдържание на ензими може да допринесе за развитието на съпътстващо увреждане на бъбреците. В този случай, добър ефект върху нормализирането на абдоминалното храносмилане е получен чрез прилагане на мезим-форте в комбинация с елиминационна диета.

Комбинираните препарати, съдържащи компоненти на жлъчката и хемицелулазата (festal®), създават оптимални условия за бързо и пълно разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати в дванадесетопръстника и йеюнума. Хемицелулазата, която е част от празничната, подпомага разделянето на растителните влакна в лумена на тънките черва, нормализирането на чревната микрофлора.

Лекарствата се предписват за недостатъчна екзокринна функция на панкреаса в комбинация с патология на черния дроб, жлъчната система, в нарушение на дъвченето, заседналия начин на живот, краткосрочните грешки в храната. От друга страна, комбинацията от лезии на храносмилателните органи ограничава широкото използване на тези комбинирани лекарства. Така при пациенти с комбинация от хиперкинетичен тип билиарна дискинезия с хипофункция на панкреаса, дуоденогастрален рефлукс, прилагането на ензимни препарати, които съдържат компоненти на жлъчката, може да доведе до влошаване на състоянието на пациента. Тази група лекарства също не трябва да се предписва на пациенти с високо съдържание на билирубин в кръвта, признаци на чревна обструкция. Неправилното и неразумно предписване на празник при пациенти с бързо изпражнения може да предизвика диария.

Наличието на компоненти на жлъчката, пепсина и аминокиселините хидрохлориди (Panzinorm®) в допълнение към панкреатичните ензими осигурява нормализиране на храносмилателните процеси при пациенти с хипоациден, или анациден, гастрит. При тези пациенти обикновено са засегнати функциите на панкреаса, жлъчката и жлъчката. Въпреки това, пациентите с повишена киселинно-формираща функция на стомаха не са оправдани от назначаването на лекарства, съдържащи компоненти на стомашния сок. Използването на панзинорм при хиперациден гастрит, пептична язва повишава активността на протеолитичните ензими, повишава киселинността на стомаха, което може клинично да се прояви с такъв инвалидизиращ симптом като киселини.

Така всяка група ензимни препарати има свои собствени, строго ограничени индикации за употреба. Употребата и предписването на лекарства по показания в тази рамка допринасят за нормализирането на процесите на храносмилането и подобряването на състоянието на пациента. Неправилното използване на различни групи ензими допринасят за дискредитирането на тези лекарства, липсата на положителен ефект или дори влошаването на състоянието на пациента.

Статия, публикувана в списание "Фармацевтичен бюлетин"

Липса на екзокринна функция на панкреаса

Описание:

Тъй като възпалителният процес прогресира в панкреаса при пациенти с хроничен панкреатит, има постепенно заместване на жлезиста (секреторна) тъкан на съединителния или белегния орган. В резултат на това броят на секреторните (ацинарни) клетки в панкреаса намалява, което при физиологични условия, в отговор на храна, влизаща в дуоденалния лумен, секрети, богати на храносмилателни ензими и алкални (панкреатичен сок) се секретират в червата.

Той съдържа цялата гама от ензими, способни да усвояват протеини, мазнини, въглехидрати, но само липаза, ензим, който осигурява в присъствието на жлъчката разграждането на мазнините в мастни киселини и сапуни, в храносмилателния тракт няма значителни "дублери". Следователно, в условията на намаляване на броя на секреторните клетки, ситуацията става по-вероятна, че количеството на сока, освободен в лумена на дванадесетопръстника, е недостатъчно за процеса на храносмилане и последващо усвояване, главно на мазнини и мастноразтворими витамини, и само след това протеини и въглехидрати.

Това състояние експертите наричат екзокринна панкреатична недостатъчност. По-нататъшното прогресиране на възпалителните рубцови промени на панкреаса може да доведе до добавяне на нарушения на ендокринната функция на органа с развитието на захарен диабет.

симптоми:

Най-характерната проява на екзокринната панкреатична недостатъчност е лошата толерантност към мазни храни, особено пържени и пушени. Вследствие на това появата след нея консумация на чувство на тежест в стомаха и изобилие на каша "мазнини" изпражнения, т. Нар. Панкреатична стеаторея (изхвърляне на мазнини от изпражненията). Честотата на изпражненията обикновено не надвишава 3-6 пъти на ден. Доста лесен и лесно определяем критерий за повишеното "съдържание на мазнини" в изпражненията е способността му да оставя следи в тоалетната, които са слабо измити с вода.

Може би появата на подуване на корема и костнообразна болка в него. Ограничавайки приема на мазни храни, приемът на храносмилателни ензими (виж по-долу) помага да се намали тежестта на тези симптоми и дори изчезването им.

Проявите на дефицит на мастноразтворими витамини в организма могат да бъдат болка в костите, повишена крехкост и склонност към конвулсивни мускулни контракции (хиповитаминоза D), аномалии в системата на кръвосъсирване под формата на кървене (хиповитаминоза К), смущения на зрението при сънливост или „слепота”, увеличаване суха кожа (хиповитаминоза А), чувствителност към инфекции, намалено либидо, потентност (хиповитаминоза Е).

Бледност на кожата, задух, бързо сърцебиене, умора, намалена производителност и други признаци на анемия с недостатъчност на В12 може да се наблюдава поради нарушена абсорбция на съответния витамин от храната поради липса на панкреатични протеази (ензими, които разграждат протеините). Намаляването на телесното тегло, като следствие от недостатъчния хранителен прием, показва изразена екзокринна недостатъчност на панкреаса.

Причините:

първичен синдром на екзокринна панкреатична недостатъчност (RV) поради намаляване функционира маса екзокринна панкреатична паренхим резултат от атрофия и фиброза, или нарушение на отлив на панкреаса секреция в дванадесетопръстника (PDK) в действие блок отделителните канали простатата смятане, тумори, и дебелина вискозен тайната. Това е характерно за кистозна фиброза и късни стадии на СР (абсолютна първична панкреатична недостатъчност) или, като правило, патология на главната дуоденална папила (относителна първична екскреторна недостатъчност). Вторичните механизми за развитие на екзокринната панкреатична недостатъчност включват случаи, при които достатъчно количество панкреатични ензими навлиза в дванадесетопръстника, които не участват адекватно в храносмилането поради недостатъчно активиране, инактивиране и сегрегационни нарушения. Основата за развитие на екзокринна панкреатична недостатъчност при пациенти след гастректомия се основава на няколко механизма, както първични, така и вторични.

лечение:

За предписаното лечение:

Неразделна част от лечението на проявите на екзокринната панкреатична недостатъчност са корекция на режима и диетата. Сред основните компоненти на диетичните и режима препоръки:
чести (интервали не повече от 4 часа) частични (на малки) порции храна
избягвайте прекомерния прием на храна, особено вечер и през нощта
ограничаване на приема на мазнини, особено при топлинно третирани животни (печене, пушене)
общо отхвърляне на алкохол

Що се отнася до специфичните храни, съставът им е доста индивидуален и се избира заедно от пациента и лекаря, често емпирично. Като се има предвид важната роля на храненето при коригиране на проявите на екзокринна панкреатична недостатъчност, пациентът трябва първо да се съгласи по всички въпроси, свързани с разширяването на диетата и / или смяна на режима с Вашия лекар.

В условията на ограничаване на приема на мастни и често протеинови храни, въглехидратите излизат на преден план в осигуряването на енергия на пациента. Разбира се, предпочитанията не трябва да се дават на рафинирани въглехидрати (сладкиши), а на зеленчуци, плодове и зърнени храни, като основни природни източници не само на растителни влакна, но и на най-важните витамини и микроелементи. Въпреки това, не всички пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност са еднакво добре понасяни от растителните храни. При някои пациенти на фона на приемането на такива полезни и необходими продукти като боб, грах, различни видове зеле, патладжани, пълнозърнести зърнени брашна и др., Се увеличава производството на газ в храносмилателния тракт, което се отразява негативно на тяхното благосъстояние.

Възможна алтернатива е редовната консумация на продукти, съдържащи висококачествени ферментирали пшенични трици „Rekitsen-RD”, обогатени с витаминно-минерален комплекс. Тяхното използване в диетата на пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност не само ще осигури доставянето на достатъчно енергия за организма, но и ще разреши съществуващия проблем за преодоляване на недостига на витамини и микроелементи. В допълнение, такива продукти могат да "разтоварят" панкреаса, което има положително въздействие върху неговата функционална активност.

Ключовите лекарства при лечението на екзокринна панкреатична недостатъчност са храносмилателните ензими (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и др.). Между тях те се различават само по количеството на съдържащата се в тях липаза и допълнителни съставки (ензими на стомаха).

Тези лекарства трябва да се приемат с храна. Броят на таблетките или капсулите на прием може да варира в широки граници от 1 до 3-4, в зависимост от обема и състава на храната. В най-голяма степен се показват ензимни препарати при консумация на храни, богати на мазнини, в по-малка степен протеини.

Акцентът върху консумацията на въглехидратни храни намалява необходимостта от храносмилателни ензими, тъй като значението на панкреаса в тяхното храносмилане е много по-малко от протеините и колкото повече мазнини. За да се подобри способността за храносмилателния ензим, те се приемат с блокери на протонната помпа (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол, езомепразол), които създават алкална реакция в горния храносмилателен тракт, като по този начин насърчават действието на ензимите.

Един прост критерий за премахване на проявите на екзокринната панкреатична недостатъчност с храносмилателните ензими е изчезването на диария и нормализирането на телесното тегло, както и изчезването на панкреатичната стеаторея според клиничния анализ на изпражненията и намаляване на мазнините в изпражненията на ден.

Ензимен дефицит на панкреаса

Ензимната панкреатична недостатъчност се характеризира с дефицит в синтеза на ензими, отговорни за разграждането на мазнини, протеини и въглехидрати. Поради това, има нарушение на храносмилателните функции на организма, което често се проявява с тежки симптоми. За да възстановят панкреатичните ензими, лекарите предписват специални лекарства. Но тъй като това тяло произвежда около 20 ензима и техните предшественици, всеки от които изпълнява своите функции, лечението на ензимния дефицит винаги се избира стриктно на индивидуална основа.

Какво е това?

Ензимният дефицит е вид хранителна непоносимост, чието развитие се проявява в резултат на нарушение на екзокринната панкреатична функция на панкреаса. Тази патология се диагностицира при хора много по-често от хроничния панкреатит и за дълго време може да се появи без тежки симптоми.

Но в това се крие опасността от това състояние, тъй като ензимната недостатъчност е доста сериозно заболяване, което при липса на адекватна терапия може да доведе до изчерпване на тялото и дори до смърт. И за да се предотврати появата на такива усложнения с недостиг на панкреатични ензими в организма, лекарите препоръчват профилактични диагностични прегледи на всеки 1-2 години.

причини

Ензимният дефицит е два вида: вроден и придобит. Вродена недостатъчност се развива на фона на генетичен дефект, който нарушава или блокира производството на панкреатични ензими. Придобитата форма на заболяването най-често се появява в резултат на патологии на панкреаса (например панкреатит) или недохранване.

Също така се среща и дефицит на ензими:

първични и вторични;
относителна и абсолютна.

Първична недостатъчност възниква на фона на патологични процеси в паренхима на жлезата, което води до инхибиране на неговата екзокринна функция. Вторичен провал има малко по-различен механизъм на развитие. С тази патология панкреасът произвежда ензими в достатъчно количество, но прониквайки в тънките черва, те не се активират по някаква причина.

По-конкретно, какви фактори могат да предизвикат развитието на тази патология, могат да бъдат идентифицирани следните:

Синдром на Shvakhman и Johansson-Blizzard;
хроничен панкреатит;
рак на панкреаса;
кистозна фиброза;
затлъстяване, при което мастните клетки започват да се отлагат в тъканите на жлезата;
хирургически интервенции;
панкреатична хипоплазия.

Също така, развитието на ензимния дефицит може да възникне срещу:

панкреатична атрофия или фиброза;
цироза на панкреаса;
панкреатична некроза;
отлагания на каменисти елементи в каналите на панкреаса.

Както показва медицинската практика, ензимният дефицит най-често е следствие от панкреатит (обструктивен, алкохолен, калкулен и не-калкулен), тъй като неговото развитие в панкреасни тъкани активира патологични процеси, които водят до атрофия и фиброза на жлезата. Тези условия обаче могат да провокират и други заболявания, като атеросклероза и диабет.

Естествено, храненето на пациента играе важна роля в развитието на ензимния дефицит. Панкреасът активира синтеза на ензими в момента, в който храната влиза в хранопровода. Ако има прекалено много или има тежък състав, желязото няма време да произведе необходимото количество ензими за неговото смилане, в резултат на което започва да изпитва силни натоварвания, водещи до нарушаване на неговата функционалност. Поради тази причина лекарите настоятелно препоръчват всички хора да следят диетата си, да ядат само здравословни храни и да изключват преяждането.

Вторичната недостатъчност най-често се развива в следните случаи:

с различни лезии на тънките черва;
гастрином;
недостатъчен синтез на ентерокиназа;
дефицит на протеини и енергия;
патологии на жлъчния мехур, черния дроб и жлъчните пътища.

Абсолютната форма на патологията се характеризира с потискане на екзокринните функции и синтеза на бикарбонати в резултат на дегенерацията на паренхима на жлезата. Относителната недостатъчност е следствие от обструкцията на лумена на панкреатичните канали, в резултат на което процесът на панкреатичен сок, навлизащ в тънките черва, е нарушен. Това обикновено се случва, когато каменни наноси, тумори или белези се появят в жлезите.

Симптоми на заболяването

Недостигът на панкреатични ензими нарушава храносмилателния процес, който причинява така наречения синдром на малдигестия (потискане на храносмилателните функции в чревния лумен). Тя се проявява в присъствието на фекални маси на несмлени бучки храна или високо съдържание на мазнини в тях, поради което изпражненията стават блестящи и мазни.

Когато непроварени мазнини влизат в червата, те активират синтеза на колоноцити, което води до полифекалия и диария. В същото време изпражненията започват да излъчват неприятна миризма и става сивкава.

Такива нарушения на храносмилателните функции на червата водят до развитие на белтъчно-енергиен дефицит, който често се проявява с витаминен дефицит, дехидратация и анемия. Също така за това състояние се характеризира с рязко намаляване на телесното тегло. Скоростта на загуба на тегло се влияе от няколко фактора:

най-стриктното спазване на диета с максимално ограничаване на консумацията на мазнини и въглехидрати;
наличието на страх от хранене на човек, който често се появява след страдание от остър панкреатит.

Също така, пациентът може да изпита следните симптоми на ензимен дефицит:

повръщане;
киселини в стомаха;
гадене;
чувство на тежест в стомаха.

диагностика

За да се определи дали човек има липса на храносмилателни ензими или не, се използват различни диагностични методи, които включват:

сонда и безкамерни тестове;
ултразвуково изследване;
радиографско изследване;
ендоскопия.

Най-информативните в този случай са тестовете на сондата. Въпреки това, те са много скъпи и причиняват на пациента много дискомфорт по време на тяхното прилагане. Тестовете без тубери са безболезнени за хората и са много по-евтини, но е невъзможно да се идентифицира дефицит на ензими в началните етапи на неговото развитие с помощта на тях. Такива тестове ви позволяват да диагностицирате заболяването, придружено от значително намаляване на синтеза на панкреатичните ензими или пълното им отсъствие.

Най-често за диагностициране на ензимния дефицит се използва директен секреторен холецистокининов тест. Нейната същност е да стимулира производството на панкреатични ензими поради въвеждането на специални вещества - холецистокинин и секретин. След това провеждайте лабораторни изследвания на получения материал за активността и скоростта на ензимната секреция. Допълнително се определя концентрацията на бикарбонати.

Ако няма нарушения в екзокринните функции на жлезата, увеличаването на обема на секрецията е 100%, а концентрацията на бикарбонатите не надвишава 15%. Ако тези цифри са много по-ниски от нормата, тогава в този случай вече е споменато развитието на ензимния дефицит.

Тестовете без тръби се извършват, както следва:

първо вземете урина и кръвен тест и след това го разгледайте;
след това в тялото се въвеждат определени вещества, които реагират с присъстващите в урината и кръвта ензими;
предприемат многократни анализи;
сравнете резултатите.

Сред тези диагностични методи, най-популярни са:

йодолиполен тест;
тест за бентирамид;
триолеинов тест;
Пакареолауричен тест.

В допълнение към тестовете се извършва копрограма, която ви позволява да определите степента на абсорбция на панкреатичните аминокиселини, нивата на мазнини, трипсин и химотрипсин във фекални маси.

Ако, според резултатите от тези изследвания, се установи дефицит на ензими, се назначава компютърна диагностика (ултразвук, МРТ, КТ), с помощта на която се открива основната или съпътстваща недостатъчност на заболяването.

Методи за лечение

Методът на лечение на ензимния дефицит се избира индивидуално и зависи от няколко фактора:

причините за заболяването;
тежест на патологията.

Ако ензимният дефицит е следствие от развитието на онкология, кисти или жлъчнокаменна болест, операцията за отстраняване на тумори става основен метод за лечение. По време на операцията могат да бъдат отстранени както неоплазми, така и части от панкреаса, в които те се образуват.

Ако причината за развитието на ензимна недостатъчност е свързана с панкреатит, захарен диабет или друго заболяване, което е податливо на медицинско лечение, не прибягвайте до операция. В този случай, като се използват лекарства, които възстановяват нивото на храносмилателните ензими в човешкото тяло. Те включват:

Такива лекарства се подбират индивидуално, в зависимост от индивидуалните особености на организма. Като правило, в основата на такива лекарства е преработената панкреаса на говедата, която съдържа храносмилателни ензими. Но ако пациентът има алергична реакция към такива вещества, му се предписват билкови лекарства. Но те са много по-лоши от лекарства от животински произход, така че те се предписват във високи дози.

Паралелно с лекарствената терапия, задължително се предписва и диета (таблица за лечение № 5), която позволява да се намали натоварването на панкреаса и да му се даде време за възстановяване. Тази диета изключва от диетата на пациента:

мазни и пържени храни;
шоколад и какао;
сладолед;
мазни меса и риба;
гъби;
пушено месо;
кисели краставички;
кисели краставички;
консервирани храни;
сладко печене;
силно кафе и чай;
газирани и алкохолни напитки.

Фактът, че е позволено да се яде с дефицит на ензими, а какво не е, лекарят трябва да разкаже подробно. И това е много важно да се следват неговите препоръки, тъй като по-нататъшното състояние на пациента ще зависи от това.

Видове панкреатична недостатъчност

Ензимите, произведени от храносмилателната система, са изключително важни за нормалното му функциониране. Панкреатичната недостатъчност е ясен признак, че тялото не функционира правилно и храната не се усвоява напълно, причинявайки неприятни и болезнени симптоми. По отношение на техния дългосрочен дефицит, липса на лечение, усложненията могат да бъдат фатални.

Защо се появява дефицит на ензими?

Ензимната недостатъчност на панкреаса е провал на тяхното производство, без тях храносмилателният процес е почти невъзможен. Има няколко причини за възникването му:

панкреасът е ранен или тъканите му са засегнати от заболяването;
в организма има сериозна липса на витамини и минерали;
нивата на протеин в кръвта са критични;
ниско ниво на хемоглобина;
неправилна диета, доминирана от мазни, солени храни.

Причината, която ще бъде тласък за развитието на ендокринната панкреатична недостатъчност, може дори да не фигурира в горния списък. Всичко зависи от здравето и индивидуалните характеристики на всеки организъм. Често това се влияе от генетичната наследственост, а човек, който се храни правилно, се наслаждава на спорта, страда от това състояние.

Видове липса на ензими в организма

Лекарите разделят този проблем на 4 основни типа. Всеки от тях има свои характеристики и симптоми, лечението се основава и на вида панкреатична недостатъчност. Видове дефицит на панкреатични ензими:

Екзокринна.
Екзокринна.
Ензими.
Ендокринна.

Всеки вид изисква подробно разглеждане, тъй като симптомите и терапията могат да имат големи различия. Разбира се, въпросът за лечението се решава само от лекуващия лекар, но общите понятия, които показват на пациента картина на заболяването, трябва да бъдат известни.

Външен изглед на ензимния дефицит

Екзокринната панкреатична недостатъчност е била болест предимно на хора на възраст над 50 години, но всяка година става „по-млада”. Това се дължи на факта, че броят на клетките за секреция е значително намален. Синдром на екзокринна панкреатична недостатъчност се дължи на:

намаляване на масата на паренхима на ендокринния тип;
изтичане на секреция в лумена на дванадесетопръстника;
при секреция липсват ензими и те бавно обработват хранителните вещества.

Клиничната картина е както следва:

Тялото отхвърля мазнини и солени храни - трудно се усвоява, процесът е изключително труден и болезнен.
Усещането за тежест в стомаха, което най-често се дължи на факта, че човек е ял мазна, солена или пушена ястие.
Диария, която е следствие от факта, че храната не се абсорбира в тялото. Най-често консистенцията му е като овесена каша.
Стомахът е подут.
Болка колика и болезненост в костите.
Учестено сърцебиене.
Може да има крампи, недостиг на въздух.
Кръвта се свива по-зле.
Кожата става суха, сърбяща.
Загрижен за постоянното гадене.

Всички тези признаци показват, че тялото няма достатъчно мазнини, което е изключително важно за него. Ето защо е трудно и болезнено да издържат недостига си.

Лечението се основава на следните принципи:

трябва да ядете често и частично;
диетата се основава на изключването от хранителния режим на мастни храни, включително мастното месо и продуктите от него;
трябва да ядете не по-късно от 7 часа и напълно да се откажете от лека закуска;
алкохолът е напълно забранен;
Всички одобрени храни трябва да бъдат съгласувани с лекуващия лекар, който ще наблюдава този процес до пълно възстановяване.

Важно е! Храната на животните трябва да бъде компенсирана за растителна храна, която трябва да бъде най-малко 75% от общата диета.

Поради факта, че тялото не произвежда нужното количество ензими и липсват мазнини, въглехидратите ще бъдат бързо отстранени от него. Те трябва да черпят от здрави продукти. Сладкиши, макар и богати на въглехидрати, но абсолютно непригодени за това. Когато количеството растителна храна в диетата се увеличава, тялото реагира на това чрез увеличено производство на газ, което намалява, ако ядете трици. Ензимният дефицит се компенсира чрез приемане на Creon, Pancreatin, Mezim. Първият признак, че терапията протича правилно, е нормализирането на изпражненията и изчезването на други негативни симптоми.

Екзокринен дефицит на ензими

Екзокринната панкреатична недостатъчност е недостатъчно производство на храносмилателен сок за нормалния процес на преработка на храни. Причините за екзокринната панкреатична недостатъчност са:

отказ на основното тяло, възникнал в резултат на необратими процеси в него;
стомашно заболяване;
болест на жлъчния мехур;
проблемно състояние на дванадесетопръстника;
храненето не е балансирано, най-често това е резултат от моно-диети, които са провеждани за дълъг период от време;
алкохолизъм;
гладна стачка

При екзокринна недостатъчност се наблюдава следната клинична картина:

Храната не се усвоява добре или не се усвоява напълно.
Повишено образуване на газове.
Проблеми със стола.
Гадене и повръщане.
В стомаха се усеща тежест.

Такава недостатъчност на панкреаса и неговите симптоми преди назначаването на терапия трябва да се потвърди с лабораторни изследвания. Сред задължителните тестове за пациента, кръвен тест за захар ще стане постоянен, тъй като има сериозна заплаха от диабет. Първоначално лечението ще се основава на отстраняването на проблема, довел до заболяването. Ако производството на стомашен сок и ензими се влияе от алкохолизъм или диета, тогава пациентът трябва да преосмисли своите житейски основи. Хранителните режими за това заболяване са изградени върху храни, богати на витамини А, Е, С. Те имат благоприятен ефект върху панкреаса. Често ензимите, предписани от лекаря, помагат за нормализиране на процеса.

Ензимна панкреатична недостатъчност

Ензимната панкреатична недостатъчност е изключително болезнена. Липсата на ензими влияе на целия процес на храносмилане. Причини за възникването му:

клетките на панкреаса, страдащи от излишно лечение;
поради инфекциозни заболявания;
повреден панкреатичен канал;
има вродени патологии на главния орган;
дисбиоза.

Често това заболяване е спътник на панкреатит и следователно техните симптоми са сходни:

Столът е неправилен, често течен с неприятна миризма.
След това апетитът изчезва напълно, после става просто брутален.
Слабост.
Подуване на корема поради голямото количество газ.
Загуба на тегло
Коремна болка.

Панкреатичната недостатъчност при децата протича най-лошо. За детето е трудно да следва диетичните режими, без които терапията е невъзможна. Загубата на тегло за тях може да бъде напълно фатална. Затова третирането на този проблем се основава на:

висококалорична диета;
назначаването на изкуствени ензими, които възстановяват функцията на панкреаса.

Екскреторна форма на панкреатична недостатъчност

Екскреторната недостатъчност има и друго име - интрасекреторна. Тя се проявява в нарушение на производството на инсулин, липокаин и глюкагон. От тази секретна "коктейл" зависи не само функционалността на панкреаса, но и организма като цяло. Ако произведените хормони са дефицитни или малко, последствията могат да бъдат необратими. Причината за проблема е прекъсване на островчетата Лангерханс в панкреаса, които са отговорни за хормоните.

Газовете имат неприятна миризма и много от тях.
Запушване и гадене.
Неприятни изпражнения.
Увеличен брой празнични количества на ден.
Подуване на корема.
Кръвните показатели са по-ниски или по-високи от нормативните.
Слабост поради дехидратация.

Лечението се основава на:

строга диета;
постоянно наблюдение на кръвната захар;
назначаването на инсулин.

Не е необичайно за пациенти, които не са спазили диетата и количеството захар в кръвта си, за да получат много по-сериозно заболяване - диабет. И ако не нормализирате панкреаса, тогава ще бъде трудно да продължите, което може да доведе до смърт на пациента. Ако това бъде избегнато, тогава човек за цял живот зависи от инжектирането на инсулин.

перспектива

Липсата на ензими се диагностицира за всеки трети жител на планетата. Ако не го лекувате, състоянието на пациента ще се влоши. Но ако терапията е избрана правилно, пациентът следва всички препоръки на лекаря, тогава състоянието му бързо ще се върне към нормалното си състояние и ще остане такова, ако нищо не се развали. В 80% от случаите, в съответствие с всички медицински предписания, не се случват рецидиви, както и преходът на болестта към тежка форма.

Каква ще бъде прогнозата в този случай, 100% зависи от лицето. Не е толкова трудно да откажете нездравословна храна, алкохол. Но спорта, здравословният начин на живот не само ще разреши този проблем, но и редица други с тялото като цяло. В противен случай болестта ще бъде сложна, тялото няма да може да усвоява храната, няма да има хранителни вещества, което ще доведе до инвалидност и смърт.

Заместваща ензимна терапия за панкреатична недостатъчност

Лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност продължава да бъде предизвикателство поради многофакторния характер на неговата патогенеза и трудността при избора на оптимален режим на лечение или най-ефективното лекарство. Статията подчертава патофизиологичните и фармакологичните аспекти на ензим-заместителната терапия, показващи необходимостта от индивидуален подход към всеки пациент, като се вземат предвид степента на екзокринна недостатъчност, нивото на стомашна киселина, бактериалното заразяване на тънките черва и др. и липази директно към техните субстрати, значително подобряват качеството на заместващата терапия при па kreaticheskoy недостатъчност. Използването на предварително оформени мултиензимни таблетки, защитаващи препарата от солна киселина в стомаха, е практически безполезно; Само лекарства от последно поколение, съдържащи миникросфери на панкреатин, покрити с ентерично покритие, надеждно и в зависимост от дозата намаляват стеатореята. Познаването на принципите на ензимна заместителна терапия от практикуващ лекар определя адекватността на предписаното лечение и прогнозата за протичането на заболяването.

Ключови думи: панкреатична недостатъчност, хроничен панкреатит, лечение, панкреатин

Синдром на екзокринната панкреатична недостатъчност (PZhD) се дължи на намаляване на масата на функциониращия му екзокринен паренхим в резултат на атрофия, фиброза, неоплазия или нарушение на изтичането на панкреатични секрети в дванадесетопръстника (PCD), поради блока на екскреторните канали на Pc, конкремента, инсулт. В допълнение, така наречената вторична панкреатична недостатъчност се изолира, когато панкреатичните ензими не се активират или инактивират в червата (Таблица 1). Развитието на атрофични промени в лигавицата на проксималната тънка черва е важно, когато броят на I-клетките и S-клетките, секретиращи холецистокинин и секретин, намалява съответно. Недостигът на ендогенен секретин води до нарушаване на редица функции на храносмилателните органи: повишава се налягането в дванадесетопръстника и панкреатичните пътища, отбелязва спазъм на сфинктера на Оди и намалява обема на панкреатичния сок и бикарбонатите. В резултат на това се намалява секрецията на течната част на сока на панкреаса, което води до неговото сгъстяване и увеличаване на неговата протеинова концентрация, а оттам и до увеличаване на вискозитета и намаляване на скоростта на изтичане на секрецията.

Клиничната проява на екзокринната панкреатична недостатъчност зависи от редица вторични фактори, включително характеристиките на гастринтестиналната мотилитет, стомашната, жлъчната и тънкочревната секреция, абсорбцията, хормоналната секреция и ефектите на абдоминалната хирургия, гастроектомия, ИТ и др. Корекция на горните нарушения може не само да помогне за намаляване на проявите на екзокринната панкреатична недостатъчност, но и пълното й облекчение. Затова много автори предпочитат разделянето на екзокринната недостатъчност на панкреаса на първична и вторична. Трябва да се отбележи, че в някои случаи вторичната панкреатична недостатъчност може да се развие както на фона на непокътната екзокринна функция на панкреаса, а не на фона на първична екзокринна недостатъчност, която значително го влошава.

Таблица 1

Причини за панкреатична недостатъчност

Патофизиологични аспекти на ензимната заместителна терапия. Панкреасът има огромен резерв от ензимна секреция, тъй като при физиологични условия той произвежда около два литра сок на панкреаса на ден, съдържащ 10 пъти повече ензими и зимогени, отколкото е необходимо за нормалното храносмилане (физиологична хиперсекреция) [13,16]. Така, за развитието на синдрома на малабсорбция, секреторният капацитет трябва да намалее значително, приблизително до ниво от 5-10% от физиологичната хиперсекреция, или, с други думи, от „нормата”, която беше показана в редица експериментални и клинични проучвания [13,19,22 26].

На пръв поглед лечението на синдрома на малабсорбция, което се наблюдава при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност, изглежда достатъчно просто. Действително, баналното перорално приемане на екзогенни панкреасни ензими с цел замяна трябва да бъде много ефективно. Въпреки това, пълна корекция на клиничните прояви на панкреатична недостатъчност не се постига толкова често, което е свързано с много различни фактори, анализът на които ще представим по-долу.

Въпреки широката гама от различни нозологии, водещи до екзокринна недостатъчност на панкреаса, хроничният панкреатит (СР) е най-честата причина за развитието на този синдром. Патогенезата на екзокринната недостатъчност е най-прецизно проучена при КП, което се дължи не само на честата поява на СР, но и на относително благоприятна прогноза на курса в сравнение с рак на панкреаса, наследствени заболявания и аномалии в развитието и състояния след хирургични интервенции на панкреаса. Ето защо в тази статия ще говорим главно за екзокринната панкреатична недостатъчност при пациенти със СР.

С увеличаването на продължителността на СР, секрецията на ензими намалява все повече, а липазният дефицит е по-изразен и се развива по-рано от дефицита на трипсина. Това може да се обясни по следния начин:

1. Смята се, че при пациенти с ХП, панкреасната секреция на липазата се намалява на първо място и вече в бъдеще се наблюдава намаляване на секрецията на амилаза и протеази [14,16], но причините за тези нарушения все още не са напълно ясни.

2. Липаза в сравнение с амилаза и протеази е по-инактивирана чрез протеолитична хидролиза [28, 30].

3. Дефицитът на панкреатични протеази може да бъде компенсиран от чревни протеази и пептидази, панкреатична амилаза чрез слюнчени и чревни амилази. Компенсаторните способности на слюнчена и стомашна липаза спрямо други панкреатични ензими са значително по-ниски и не могат да предотвратят появата на стеаторея [29,38,45].

4. При екзокринна панкреатична недостатъчност, заедно с намаляване на синтеза на панкреатични ензими, се наблюдава намаляване на секрецията на бикарбонат, което води до прогресивно понижение на рН в дванадесетопръстника. При рН под 5.0 липазата се унищожава по-бързо от други ензими. В допълнение, когато интрадуоденалното рН се понижи, утаяването на жлъчната киселина намалява, образуването на мицели се нарушава, в резултат на което мазнините се абсорбират допълнително [44.45].

Както беше споменато по-рано, екзогенната липаза в дванадесетопръстника, надвишаваща 5-10% от нормалната концентрация на ензима, трябва да бъде придружена от редукция на стеаторея [37]. Въпреки това, в експеримента при пациенти, корекцията на екзокринната недостатъчност на панкреаса е постигната независимо от приеманото лекарство и неговата доза, определена само от концентрацията на липаза в дванадесетопръстника [23,43]. Може да се предположи, че това се дължи на хиперсекреция на солна киселина и инактивиране на ензими в лумена на дванадесетопръстника и йеюнум [31]. Така, след като ензимите се вмъкнат в по-активен трипсин се противопоставя на неблагоприятните ефекти на ниското рН в стомаха и дванадесетопръстника. Ето защо, всеки препарат на панкреатин, приет в достатъчно количество (повече от 10% от максималното количество, отделено в 4 часа от храносмилателния период), ще премахне потока на азот, но не и стеаторея. При такива условия, стеаторея винаги ще намалява, но няма да изчезне, освен ако пациентът няма съпътстващ ахлорхидрия [3]. Въпреки това, когато се добавят антисекреторни агенти към ензимна заместваща терапия (за повишаване на рН в дванадесетопръстника), стеаторея изчезва при 40% от пациентите [36].

По този начин, развитието на стеаторея в СР се дължи до голяма степен на нарушена липолиза на панкреаса в резултат на намаляване на синтеза на панкреатична липаза, нарушена секреция на бикарбонати с PDK подкисляване и утаяване на жлъчни киселини.

Кратко описание на мултиензимните препарати.

Мултиензимните препарати са комбинирани многокомпонентни лекарства, предимно от животински произход, чийто основен активен субстрат е панкреатин в чиста форма или в комбинация с допълнителни компоненти (жлъчни киселини, хемицелулаза, симетикон, адсорбенти и др.) [5].

В момента фармакологичният пазар е изключително наситен с различни мултиензимни препарати с различен състав и клинични ефекти, но основният им компонент е екстракт от панкреас - панкреатин, съдържащ протеази, липаза и амилаза. Многоензимните препарати, в зависимост от комбинацията от съставните им компоненти, могат да бъдат разделени на няколко групи [8, 5, 10]:

Екстракти от стомашната лигавица, чиято главна активна съставка е пепсин (абамин, пепсидил, ацидинпепсин).
Панкреатични ензими, които включват амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон, ликераза и др.).
Комбинирани препарати, съдържащи, в допълнение към панкреатин, компоненти на жлъчката, хемицелулаза, симетикон и др. (Празнични, храносмилателни, панстелови, ензистални, панкреофлатни и др.).
Комбинирани ензими, които съдържат животински ензими (панкреатин) в комбинация с растителни ензими, витамини (wobenzym), комбицин (панкреатин и екстракт от оризова гъба).
Действителните растителни ензими, представени от папаин, гъбична амилаза, протеаза, липаза и други ензими (pepfiz, oraz).
Ензими, съдържащи лактаза (лактраза, тилактаза).

Употребата на първата група ензими при пациенти с панкреатит е показана само при комбинация от тежка екзокринна панкреатична недостатъчност и атрофичен гастрит. Препаратите от 2-4 групи съдържат животински панкреатин, но поради техния различен състав и следователно фармакологичен ефект, те не са взаимозаменяеми и имат ясни индикации за употреба.

По наше мнение, най-универсалните лекарства, които нормализират храносмилането при синдроми на малдигестия и малабсорбция, са препарати на панкреатин, които не влияят върху функцията на стомаха, черния дроб и подвижността на жлъчната система и червата. Тези ензими осигуряват достатъчен обхват на храносмилателната активност и допринасят за спиране на клиничните симптоми като гадене, тътен в корема, метеоризъм, стеато, креато и амилорея. Амилазата, влизаща в полиензимния комплекс, разгражда предимно извънклетъчните полизахариди до прости захари, захароза и малтоза, практически без да участва в хиперолизата на растителните влакна. Протеазите в панкреатиновите препарати са представени предимно от химотрипсин и трипсин. Липазата участва в хидролизата на неутрална мазнина.

Комбинираните лекарства заедно с панкреатин съдържат жлъчни киселини, хемицелулаза, симетикон, растителна холеретик (куркума) и др. Въведение в приготвянето на жлъчните киселини значително променя неговия ефект върху функцията на храносмилателните жлези и моториката на стомашно-чревния тракт. Панкреатичната секреция се увеличава и холерезисът се стимулира от чревната подвижност и жлъчния мехур. В условията на микробно замърсяване на червата, те се разлагат, което в някои случаи допринася за активирането на сАМР на ентероцитите с последващо развитие на осмотична и секреторна диария. Ензимните препарати, съдържащи жлъчни киселини, са противопоказани при пациенти с отокни и болезнени форми на СР, тъй като увеличават секрецията на панкреаса, стимулират чревната мотилитет и подвижността на жлъчния мехур, повишават интраинтестиналния осмотичен натиск и следователно синдрома на коремната болка.

Показания за ензимна заместителна терапия при CP с екзокринна недостатъчност [7]: t

1. стеаторея със загуба на фекалии повече от 15 g мазнини на ден;
2. прогресивна трофологична недостатъчност;
3. постоянен синдром на диария и диспептични оплаквания.

Фармакологични аспекти на мултиензимната заместваща терапия. Основната цел на заместителната терапия с панкреатични ензими е да се осигури достатъчна липазна активност в дванадесетопръстника. Известно е, че действието на солната киселина върху панкреатичните ензими води до разрушаване до 90% от техния брой, поради което чрез преодоляване на киселата стомашна бариера се създава образуването на галенови форми на мултиензимни препарати в киселинно-устойчива мембрана. Използването на лекарство с такава обвивка увеличава абсорбцията на мазнини средно с 20% в сравнение със сравнима доза панкреатин без черупки [27].

Ако постпрандиалното рН в стомаха зависи както от индивидуалните характеристики на секрецията и количеството храна, така и от времето, в което се намира в стомаха, тогава интрадуоденальното рН зависи от остатъчната секреция на панкреатичните бикарбонати, бикарбонатната секреция от тънките черва, от обема на разреждане, както и от количеството сол и жлъчката. киселини. Следователно, когато се използват панкреатични ензими с киселинно-устойчива мембрана, интрагастралното рН не трябва да надвишава 5, тъй като в този случай ензимите ще бъдат освободени от ентеричната мембрана в стомаха. Ако това се случи, тогава част от ензимите при пациенти с нарушена моторна функция ще бъдат необратимо унищожени по време на повторното втвърдяване. От друга страна, интрагастралното освобождаване на панкреатичните ензими може да измести баланса на защитата на стомашната лигавица към нарастващи фактори на агресия, провокирайки ерозивно-язвени лезии. Този механизъм често се прилага при пациенти с дуоденогастрален рефлукс, който е независим агресивен фактор, дължащ се на негативния ефект на жлъчните киселини, лизолицетин и фосфолипази върху стомашната лигавица. В същото време, интрадуоденалното рН трябва да бъде поне 5.5 за адекватно освобождаване на ензими в дванадесетопръстника.

Най-важните фактори, които възпрепятстват ефективната ензимна заместителна терапия, са асинхронният гастродуоденальен транспорт на ензимни препарати и хранителен болус, който се наблюдава по време на нарушения при преминаването (захарен диабет, пилорична стеноза, пост-ваготомична, автономна невропатия и др.), Както и използването на ензимни препарати относително голям размер.

Повечето ензимни препарати идват под формата на дражета или таблетки в ентерично-разтворими мембрани, които предпазват ензимите от освобождаването в стомаха и разрушаването на стомашния сок със солна киселина. Размерът на повечето таблетки или хапчета е 5 mm или повече. Въпреки това е известно, че едновременно с храната, твърдите частици с диаметър не повече от 2 mm могат да бъдат евакуирани от стомаха с оптимален размер от 1,4 mm [33]. По-големи частици, по-специално ензимни препарати в таблетки или дражета, се евакуират в интердигестивен период, когато храна на храна липсва в дванадесетопръстника. В резултат на това лекарствата не се смесват с храна и не участват активно в процесите на храносмилането [8]. Ако таблетката или дражето са в стомаха за дълго време, ентеричното покритие се разрушава и ензимите вътре се инактивират [1].

Едно от възможните решения на този проблем е появата на фармакологичния пазар на препарати, съдържащи киселинно устойчиви ензими от растителен и гъбичен произход, които не се нуждаят от киселинно защитно покритие. Въпреки това, ефективността на киселинно-резистентната липаза от гъбичен произход е значително по-малка от панкреатиновите препарати [40]. Съгласно A.Suzuki et al. В експерименти с кучета бактериалната липаза е 75 пъти по-малко ефективна от свински - стеаторея е елиминирана чрез предписване на 240 mg бактериален ензим или 18 mg ензим от свински произход [41].

Тъй като максималният физиологичен постпрандиален прием на панкреатична липаза е приблизително 140,000 U / час в рамките на 4 часа след хранене [13], и малабсорбцията не се развива, ако повече от 5% от нормалната максимална ензимна продукция навлиза в дванадесетопръстника, около 28,000 PIU липаза за 4 часа след хранене. В момента има голям брой различни мултиензимни препарати, съдържанието на липаза в които варира значително (в рамките на 0-25000). Съответно, за корекция на стеаторея е необходимо да се използват лекарства само с високо съдържание на липаза [15]. Обаче на практика най-често се използват търговски достъпни лекарства с липазно съдържание в една таблетка (хапчета) в диапазона от 3500-6000 IU. Съответно, минималната ефективна единична доза за корекция на стеаторея ще бъде приемането на поне 5-8 хапчета или таблетки. Въпреки това, тези относителни изчисления, въпреки тяхната индикативност, не вземат предвид факта, че повечето от използваната липаза може да бъде инактивирана или неактивирана при пациенти с преобладаващо вторичен механизъм на панкреатична недостатъчност. В този случай не трябва да се говори за 5-8 хапчета, а за 20-30 за хранене, което е невъзможно по психологически причини. Така става ясно защо традиционно използваното по-малко количество екзогенно приети ензими намалява стеатореята, но не го елиминира.

Следователно, безспорно е мнението, че използването на ентерично таблетирани мултиензим панкреатинови препарати, особено в традиционни дози и ензимни препарати от растителен произход за лечение на екзокринна недостатъчност на панкреаса, е почти безполезно [18].

В допълнение към киселинното инактивиране на панкреатичните ензими, е изследвана ролята на протеолитичните ензими в липазната инактивация [15.37], но клиничното значение на този механизъм все още не е доказано. Експериментите in vitro показват, че бързото инактивиране на липаза от различни панкреатични лекарства обратно пропорционално корелира с активирането на трипсина и инхибирането на трипсина от неговия инхибитор значително увеличава продължителността на функционирането на липазата [34]. Вероятно, протеолитичното инактивиране на липаза може да бъде предотвратено чрез увеличаване на съотношението липаза / трипсин спрямо физиологичното ниво и чрез подобряване на смесването на панкреатин с протеина, съдържащ се в храната [34], който свързва трипсина, както в субстрат, така и поради естествени трипсинови инхибитори, в изобилие, съдържащи се в храни, особено зеленчукови [25]. При пациенти с алкохолен СР съотношението на протеазната активност към липазата в дуоденалния сок е високо поради значителното разпространение на трипсин и химотрипсин в панкреатичната секреция. Протеолитичната липазна инактивация при тези пациенти е по-важна в патогенезата на екзокринната недостатъчност, отколкото при нормалната функция на панкреаса. Трябва да се отбележи, че при пациенти с алкохолни СР често се използват панкреасни ензими с високо съдържание на протеази за облекчаване на болката, но това увеличава инактивирането на ендогенната липаза [24,34,42]. Този факт често се забелязва в различни публикации, където са анализирани причините за ниската ефективност на корекцията на стеаторея при пациенти с ЦП [18,34,40,42].

За да се осигури бързото и хомогенно смесване на ензими с хранителния химус, за да се предотврати интрагастралната инактивация и адекватно преминаване на стомаха в дванадесетопръстника, се създават панкреатинови ензимни препарати от ново поколение под формата на микротаблетки (креон, ликераза), чийто диаметър не надвишава 2 mm. Препаратите се покриват с ентерични покрития и се поставят в желатинови капсули. Когато се погълнат, желатиновите капсули се разтварят бързо, микросферите или микротаблетките се смесват с храна и постепенно влизат в дванадесетопръстника. Когато рН на дуоденалното съдържание е над 5.5, мембраните се разтварят и ензимите започват да действат на голяма повърхност (фиг. 1). В същото време практически се възпроизвеждат физиологичните процеси на храносмилане, когато панкреатичният сок се екскретира на порции в отговор на периодичния прием на храна от стомаха. Лекарството Creon се характеризира и с оптимално съотношение на липаза и колипазна активност, високо съдържание на карбоксилестеролипаза и фосфолипаза А2 за най-ефективно разграждане на мазнините.

Фиг. 1. Характеристики на разтворимостта на Creon микросферите, изразени като процент на освобождаване на липаза при рН 4.5 до 6.0.
(Според S.N.Atkinson, както е изменено, [11])

Така, микрокапсулирани и микроплакирани препарати могат да бъдат приписани на най-модерните мултиензимни препарати за ензимна заместителна терапия, включително такива, които отговарят на съвременните изисквания за тези препарати, формулирани въз основа на описаните по-горе експериментални, теоретични, биохимични и клинични изследвания [1, 5, 7] ]:

лекарствата трябва да бъдат от животински произход;
съдържанието на достатъчно количество ензими (съдържание на липаза за хранене до 30,000 IU);
присъствието на ентерично покритие;
равномерно и бързо смесване с храна;
едновременно преминаване на ензими с храна през вратаря в дванадесетопръстника;
бързо освобождаване на ензими в горната част на тънките черва;
липса на жлъчни киселини.
безопасност, без токсичност.

Следователно, лекарствата от първия избор при ХП с екзокринна недостатъчност могат да се считат за Креон и Панцитрат. Мезим-форте, широко използван в дози от 3-6 таблетки на ден, може да се използва само за коригиране на дисфункцията на панкреаса, която се появява, когато има грешки в храненето. Докато креон с активност от 25,000 IU липаза може напълно да замени екзокринната функция на панкреаса [10]. Панцитрат - лекарство с високо съдържание на трипсин в една капсула (от 500 до 1250 IU). В същото време, както е показано по-горе, протеазите, особено трипсина, са основните инхибитори на липаза. Известно е, че при препаратите с високо съдържание на протеази липазата се разрушава интензивно чрез протеази, съдържащи се в същия препарат [7]. Този ефект донякъде ограничава използването на панцитрат за лечение на екзокринна недостатъчност.

Съответно, лекарството, което напълно отговаря на горните изисквания и е било използвано наскоро, е високо активен мултиензимен препарат под формата на микроксисфери (Creon 10,000 и Creon 25000), покрити с ентерично покритие. Това лекарство се сравнява благоприятно с предшественика си Creon 8000 и с подобни лекарства от други производители, тъй като средният размер на мини-сферите се намалява до 1 mm. Това осигурява различна фармакокинетика, отколкото с използването на микросфери и микротаблетки, насърчава оптималното смесване с храна и съответно увеличава ефективността на лекарството средно с 25% [1]. Решението за намаляване размера на микросферите се основава на резултатите от проучвания на J.H.Meyer et al., Които показват в експеримент върху здрави доброволци, че микросферите с диаметър 1 mm са евакуирани по-бързо от стомаха, независимо от количеството храна, взета с ензима [33].

Страничните ефекти на мулти-ензимната терапия се случват рядко и обикновено не са тежки. Най-разкриващите в това отношение изследвания H.Friess et al. Използва се при здрави доброволци за 4 седмици, панкреатин в дневна доза от 360,000 (!) U липолитична активност. Според данните от проучванията авторите не само не са намерили адаптивни промени в екзо- и ендокринната функция на панкреаса, променят размера му, но и не са забелязали значими странични ефекти [20], което отново характеризира препаратите на панкреатина като доста безопасни.

Трябва да се приписват редките възможни странични ефекти, които възникват при приемането на мултиензимни препарати [7]: болезнени усещания в устната кухина; дразнене на кожата в перианалната област; абдоминален дискомфорт; хиперурикемия; алергични реакции; нарушаване на абсорбцията на фолиева киселина (образуване на комплекси). Най-тежкото усложнение, произтичащо от продължителната употреба на много високи дози мултиензимни препарати, е фиброза на крайния илеум и десния дебел или фиброзна колонопатия.

Въпреки, че патогенезата му все още не е известна, появата на тази нозология ясно се свързва с продължителното приемане на високи дози от мултиензимни препарати, надвишаващи 50 000 IU липаза на 1 kg тегло на ден [12]. Преди установяването на тази връзка бяха докладвани само около 60 случая за всички страни. Фиброзната колонопатия се проявява най-често чрез метеоризъм и синдром на коремната болка, рентгенографиите показват удебеляване на чревната стена и стесняване на чревния лумен. Когато биопсията се определя от изразения растеж в субмукозния слой на зрялата фиброзна тъкан. Смята се, че това ятрогенно усложнение се дължи на съполимери на метакрилова киселина, които са компоненти на ентеричните покрития на повечето мултиензимни препарати. Тъй като ентеричното покритие в Kreon се състои от хидроксипропилметилцелулоза, неговото прилагане е по-безопасно [35].

Стратегията на ензимната заместителна терапия.
Лечението на екзокринна недостатъчност на панкреаса е сложно и включва специфична хранителна корекция, етиотропна и заместваща терапия на екзокринна недостатъчност, както и симптоматични средства. Етиотропното лечение на ХП с екзокринна панкреатична недостатъчност е важно само при някои етиологични форми на СР. Това е така, защото с развитието на панкреатична недостатъчност се губи до 90% от функциониращия екзокринен панкреатичен паренхим, а етиотропната терапия е насочена главно към предотвратяване прогресията на заболяването с максимално запазване на оставащия функционален паренхим, особено на ендокринния апарат на панкреаса. Класически примери на етиотропни подходи за терапия са елиминирането на приема на алкохол при пациенти с алкохолна СР, кортикостероидна терапия при автоимунни СР. Възможно е провеждане на хирургично лечение при пациенти с жлъчнокаменна болест, клапанно изчисление на Vateri зърното, цикатрична стеноза на сфинктера на Oddi и други форми на обструктивна CP. Във връзка с други причини за CP, етиотропната терапия не е развита или не е ефективна на този етап от заболяването.

Хранителната поддръжка се състои от общи препоръки: елиминиране на алкохол и тютюн, независимо от етиологията на заболяването, високо съдържание на протеини в храната (до 150 г / ден), 50% намаление на количеството мазнини в храната. Препоръчват се средно-верижни триглицериди, моно- и полиненаситени мастни киселини, които са по-лесно смилаеми чрез панкреатична липаза и се абсорбират без образуването на мицели. Хранителната дажба е обогатена с витамини, предимно мастноразтворими. Препоръчва се приемането на витаминно-минерални комплекси, съдържащи високи дози витамини и микроелементи с антиоксидантни свойства. При пациенти с развитие на трофологична недостатъчност, в зависимост от тежестта на състоянието, се предписва парентерално, ентерално или комбинирано хранене.

Ензимните препарати за ХП с екзокринна недостатъчност се предписват за цял живот, но дозата може да варира в зависимост от много фактори, включително диетата на пациента. Така, решението за избора на дозата на ензимния препарат трябва да се взема индивидуално за всеки пациент. Ние вярваме, че при избора на концентрация на активността на ензимите, които съставляват препарата, може да се ръководи от данните за активността на фекалната еластаза, намаляването на съдържанието на което показва тежестта на екзокринната панкреатична недостатъчност. Понастоящем еластазният тест е най-информативен за неинвазивните методи за диагностициране на екзокринната панкреатична недостатъчност и в същото време е широко разпространен. Редица наши проучвания, при които се използва методът за избор на дозата на мултиензимния препарат при пациенти с хроничен панкреатит, показаха клиничната целесъобразност за насочване на нивото на фекална еластаза при избора на първична доза [5, 6]. В зависимост от нивото на екзокринна недостатъчност, диагностицирана по данни от еластазния тест, се предписва диференцирана мултиензимна терапия (Таблица 2). Според табличните данни на пациенти с ЦП с нормална екзокринна панкреатична функция може да бъде предписан курс на Креон в доза до 50 000 IU липазна активност на ден, за да се коригират симптомите на диспепсия, с газове и синдром на коремна болка. Пациенти с екзокринна недостатъчност се препоръчват по-високи начални дози от мултиензимни препарати.

Таблица 2.
Препоръки за избор на дозата на мултиензимния препарат * при пациенти с ЦП в съответствие с данните от фекална еластаза

Забележка: * само за микрокапсулирани препарати от панкреатин с ентеритно покритие (креон, ликераза)

Тъй като по-голямата част от пациентите с панкреатит с екзокринна недостатъчност, следват диета, придържайки се към препоръката за честа дробна храна, те, като правило, всички ястия са еквивалентни, и можете да приемате ензими според схемата, показана в таблица 2. Ако диетата на пациента се състои от 3 храна и 2-3 междинни, се препоръчва да се вземе Креон до 30 000 IU липаза в основните хранения и от 10 000 до 20 000 IU до междинно, в зависимост от степента на екзокринна недостатъчност на панкреаса. За да се постигне максимален ефект, ензимните препарати трябва да се приемат в самото начало на хранене и, ако е възможно, да се фракционират по време на хранене (когато се приема повече от 1 капсула).

Въпреки правилния избор на ензимния препарат за заместителна терапия и неговата начална доза, последният често трябва да се коригира, както поради възможната му неефективност, така и поради ефективността му, за да се опита да намали дневната доза, за да се постигне по-икономичен терапевтичен режим. За тази цел пациентите трябва да бъдат инструктирани подробно за режима на лечение, тъй като за да се осигури оптимален ефект на лекарствата, са необходими определени усилия от страна на пациентите - стриктно прилагане на дадените от тях препоръки. Ето защо наскоро се отдава голямо значение на постигането на съответствие - добро сътрудничество между лекар и пациент. Алгоритъмът за предписване на мултиензимни препарати при пациенти с ЦП с екзокринна недостатъчност е представен подробно на фигура 2.

При клинично тежка панкреатична недостатъчност обикновено не е възможно напълно да се елиминира стеатореята дори при високи дози на лекарства, следователно критерият за адекватността на избраната доза храносмилателни ензими е увеличаване на телесното тегло, нормализиране на изпражненията (по-малко от 3 пъти на ден), намаляване на газове.

Фиг. 2. Алтернативна заместителна терапия.

Причините за неефективността на ензимната заместителна терапия могат да бъдат както следва:

- неправилна диагноза;
- наличието на съпътстваща ПП патология, синдрома на теглото на малабсорбцията и изискващи специфично лечение (целиакия, възпалително заболяване на червата, тиреотоксикоза, хелминтни инвазии и др.);
- прилагане на панкреатинови препарати, които нямат киселинно-защитна мембрана (Kirschner pancreal) без блокери на стомашна секреция;
- прилагане на таблетки панкреатин в таблетки в ентерично покритие (асинхронен гастродуоденальен транспорт);
- администриране на съдържащи жлъчка лекарства, които повишават перисталтиката и причиняват осмотична диария;
- назначаването на недостатъчно ниски дози ензими (включително микрокапсулирани) за намаляване на общите разходи за лечение;
- нарушение на спазването (нарушения в диетата, произволни промени в дозите, време и честота на приемане на мултиензимни препарати),
- недостатъчно отчитане на възможните механизми, водещи до вторична панкреатична недостатъчност (стомашна свръхсекреция с KDP подкиселяване, чернодробна цироза, синдром на бактериален свръхрастеж, хипермоторни чревни нарушения, пост-стомашни нарушения и др.).

При някои пациенти със синдрома на екзокринната панкреатична недостатъчност се ускорява преминаването на съдържанието през червата, което изисква предписване на лекарства, които отслабват чревната подвижност (imodium, duspatalin и др.). За симптоматични цели могат да се приложат кратки курсове на свързващи и обвиващи агенти. Трябва да се помни, че чревната подвижност много често се нарушава при пациенти със захарен диабет и при пациенти, претърпели ваготомия (и в двата случая при пациенти със СР, за съжаление, не рядко), освен това често има синдром на прекомерен бактериален растеж, намаляващ ефективността на мултиензимната заместителна терапия. 32]. Поради това се смята, че за най-адекватното лечение на екзокринна недостатъчност е необходимо да се включат лекарства в терапевтичния комплекс, които премахват разстройствата на чревната микробиоценоза (про и пребиотици) [9]. Предпочитание трябва да се даде на лекарства с пребиотични свойства, които, за разлика от пробиотиците, стимулират растежа на собствената му микрофлора, която не предизвиква допълнително антигенно натоварване върху тялото [2].

Както отбелязахме по-рано, ниските стойности на интрадуоденалното рН водят до инактивиране на мултиензимни препарати, взети с цел заместване. Дори в случай на получаване на креонови микросфери с интрадуоденальни стойности на рН под 4, ентеричното покритие ще се разтвори само в проксималната йенунум, което няма да доведе до адекватна корекция на малдигестията. В допълнение, при ниско дуоденално рН, концентрацията на мицели и липиди на жлъчната киселина намалява, което причинява утаяване на жлъчните киселини дори при нормална постпрандиална жлъчна секреция при пациенти с екзокринна недостатъчност на панкреаса. Следователно, за да се постигне максимален терапевтичен ефект на ензимите, се препоръчва да се комбинира приема им с антиациди, хистамин Н2-рецепторни блокери или инхибитори на протонната помпа и дозите и схемата на тези лекарства се подбират индивидуално. Рядко се постига пълно намаляване на стеатореята на фона на употребата на тези лекарства, въпреки че рН на стомаха и на дуоденалната киселина се поддържат при рН 5 за дълго време [37]. Ако хистамин Н2 рецепторните блокери не са ефективни при спиране на стеатореята, е показано използването на инхибитори на протонната помпа [21], които вече са доказани в комплексната терапия на екзокринната панкреатична недостатъчност [4, 17.39]. Според Е.П. DiMagno в случай на неуспех на ензимна заместителна терапия (поглъщане до 90 000 IU липаза на хранене) по отношение на стеаторея, въвеждането на омепразол в комплексна терапия увеличава абсорбцията на мазнини с 40% [17]. Според нашите данни [4], при пациенти с тежка екзогенна панкреатична недостатъчност, резистентни на висока доза Креон терапия, съвременен инхибитор на протонната помпа, рабепразол, целта на който води до намаляване на стеатореята, диария и метеоризъм, е по-ефективен, отколкото при 70% от пациентите. и при някои пациенти дозата на мултиензимния препарат се намалява.

В заключение следва да се отбележи, че лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност остава предизвикателство, изисква интегриран подход; при избора на схема на консервативно лечение е необходим индивидуален подход във всеки отделен случай, като се вземат предвид степента на екзокринна и трофологична недостатъчност, тежестта на абдоминалния синдром на болката и ендокринните нарушения. Галеничните форми на ензимни препарати, разработени през последните години, които значително подобряват смесването и сегрегацията на протеази и липази директно към техните субстрати, значително подобряват качеството на заместващата терапия за панкреатична недостатъчност. Използването на предварително оформени мултиензимни таблетки, защитаващи препарата от солна киселина в стомаха, е практически безполезно; Само лекарства от последно поколение, съдържащи миникросфери на панкреатин, покрити с ентерично покритие, надеждно и в зависимост от дозата намаляват стеатореята. Познаването на принципите на ензимна заместителна терапия от практикуващ лекар определя адекватността на предписаното лечение и прогнозата за протичането на заболяването.