Спиране на кървенето на стомашната белодробна болест

Белодробен кръвоизлив е разтоварване при кашлица на слюнка от червена пенлива кръв.

Белодробен кръвоизлив възниква в резултат на разкъсване на артериален или венозен съд в белодробната циркулация, както и вследствие на паренхимни кръвоизливи от капилярната система на белите дробове.

Когато настъпи белодробен кръвоизлив, трябва да се опитате да установите източника на кървене (белодробни и бронхиални съдове, съдове на горните дихателни пътища, назофаринкса) и да го диференцирате от стомашно-чревния тракт, особено когато белодробният кръвоизлив не е съпроводен от кашличен рефлекс (по време на аортна аневризма t начин).

При истерия пациентите могат да смучат кръв от венците, като симулират кръвоизлив. В тези случаи, плюенето на кървавата маса се смесва със слюнката (слюнка, като такава, не) и няма връзка на изпускането на кървава течност с кашлица.

При белодробен кръвоизлив, за разлика от кървавото повръщане, кръвта е течна, пенеста, ярко червена, отвита. Трябва да се помни, че при обилно едновременно белодробно кървене, кръвта няма време да се смесва с въздуха и следователно може да не е пяна. Характерна особеност на белодробното кръвоизлив е отделянето на кръв с храчки.

Не трябва да забравяме възможността за поглъщане на кръв с обилно белодробно кръвоизлив и освобождаването му след това с повръщане. В случай на едновременно профузно кървене от стомаха, кръвта може да бъде лека, червена, а в случай на сериозно състояние на пациента, тя може да бъде аспирирана в дихателните пътища и след това да се изкашля в пенливо състояние.

Честотата на белодробни кръвоизливи се подрежда в следния ред:

1. Белодробна туберкулоза.
2. Пневмония.
3. Абсцес и гангрена на белите дробове.
4. Белодробен тумор (бронхогенен рак на белия дроб, бронхиален аденом).
5. Бронхоектазис (вродена или придобита) пневмокониоза, силикоза.
6. Белодробен инфаркт.
7. Митрална стеноза.
8. Рани и наранявания на гърдите.
9. Кървене от близки органи с пробив в бронха (аортна аневризма, медиастинален тумор).
10. Вродени заболявания - болест на Osler Randyu, артерио-венозна аневризма, белодробни кисти.
11. Echinococcus бели дробове.

Най-честото и тежко усложнение на белодробния кръвоизлив е аспирационната пневмония.

АВАРИЙНА ПОМОЩ

1. Строго легло.
2. Повдигнатата позиция е наполовина седнала.
3. Симптоматично лечение има за цел да спре кървенето, както и да облекчи болката и да намали интензивността на кашлицата.
4. Болка в гърдите се отстранява чрез интрамускулно инжектиране на 5-10 мл 4% разтвор на амидопирин или 1 мл 50% разтвор на аналгин и в същото време 1-2 мл 2,5% разтвор на пиполен. Promedol или морфин се прилага (1% 1 ml) само ако има специални индикации (интензивна атака на болка), тъй като те могат да причинят рязко инхибиране на кашличния рефлекс и при пациенти с туберкулоза, абсцес на белите дробове, да стимулират развитието на аспирационна пневмония.
5. При кашлица се дава кодеин, дионин 0,02 г, с непрекъсната кашлица, в изключителни случаи се предписват 0,5-1 мл 1% разтвор на промедол.
6. В същото време се въвеждат лекарства за спиране на кървенето:
   1. 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид или калциев глюконат интравенозно;
   2. 10 ml 10% разтвор на натриев хлорид интравенозно;
   3. при отсъствие на тромбоемболични усложнения, интрамускулно се инжектират 1-2 ml 1% разтвор викасол;
   4. за увеличаване на съсирването на кръвта, можете да въведете 20-30 ml 10% разтвор на желатин подкожно, както и прясно приготвен разтвор на фибриноген (3-4 g сухо вещество), аскорбинова киселина 5% - 10 ml интравенозно (уплътнява съдовата стена).
7. В случай на персистиращ белодробен кръвоизлив, който не може да бъде спрян с посочените средства, се получава: 1 трансфузия с изогрупа и повторно съвместима свежа кръвна донор от 50-500 ml или директно кръвопреливане от 50-200 ml; 2) според показанията трансфузират масата на тромбоцитите (100 ml), антихемофилна плазма (50-100 ml), хемофбин 1,5% - 1-2 ml подкожно, nolgluknn или хемодез 100 200 ml.
8. При конгестивна хемоптика, пациенти със сърдечни заболявания показват кървене 200-400 ml, прилагане на окабеляване на крайниците за разтоварване на малък кръг, ограничаване на течността, диуретично приложение (фуроземид 40-60 mg, лазис 40-80 mg интравенозно, урегит - 50 mg). едновременно приложение на калиеви препарати (панангин 1 таб. три пъти, хлорид или калиев оротат 1.0 три пъти), сърдечни гликозиди (строфантин 0,05% -0,5-0,25 ml, коргликон 0,06% - 1 ml) ).
9. За тромбоемболия се прилагат фибринолитични средства в системата на белодробната артерия. Фибринолизин 40-50 хиляди единици в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 15000 единици хепарин интравенозно с последващ преход към непреки антикоагуланти. За борба със сърдечна недостатъчност - строфантин 0,05% - 0,5-0,75 ml, Korglikon 0,06% -1 ml в 20 ml 40% разтвор на глюкоза интравенозно; За предотвратяване на развитието на пневмония се предписват антибиотици с широк спектър на действие.
10. Едновременно с осигуряването на спешна помощ започва етиологично лечение с антибактериални средства (пеницилин, стрептомицин, антибиотици с широк спектър на действие, резерв и др.), Специфични антибиотици (туберкулоза) и др.
11. В случай на масивно белодробно кръвоизлив поради разрушаване на белите дробове или артерио-венозна аневризма е необходима спешна хирургична интервенция.

Най-честата причина за стомашно-чревно кървене са деструктивни промени в стените на стомаха и дванадесетопръстника (остри, често хормонални и хронични калциеви язви, злокачествени тумори, полипи); разширени вени на хранопровода и стомаха с портална хипертония, понякога улцерозен колит, хемороиди. Често, стомашно-чревно кървене, дължащо се на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност (различни отравяния, при трансфузия на друга кръвна група), както и при пациенти с кръвни заболявания.

Стомашно-чревното кървене може да бъде външно и вътрешно. Най-голямата опасност се поставя и изисква от спешното лечение на външно кървене, дължащо се на язвения процес при пациенти с рак на стомаха и цироза на черния дроб.

Най-честата проява на стомашно кървене е кървавото повръщане. С бързо настъпващо обилно кървене, раздуването на стомаха причинява рефлексно повръщане. Кръвта в такива случаи е червена, непроменена. При бавно кървене кръвта, която е в стомаха за дълго време, променя цвета си под въздействието на солната киселина на стомашния сок. С малко кървене няма раздуване на стомаха, така че повръщане няма. Кръвта, която е изляла в стомаха или дванадесетопръстника в този случай, след 12-24 часа, ще се екскретира с изпражненията, като им се придаде черен цвят (катранени столове).

Почти винаги преди появата на кърваво повръщане, черни изпражнения, се проявяват повече или по-малко изразени признаци на остра анемия (обща слабост, припадък, тинитус, замайване, сърцебиене, задух и др.). Пациентите обикновено са бледи, адинамични. Обща слабост, замаяност, гадене; акроцианоза, задух, тахикардия; кожата е студена, влажна. Пулсът често, леко, хипотония, с масивно кървене се развива колапс.

В периферната кръв: намаляване на хемоглобина, червени кръвни клетки, може да има левкоцитоза.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Строго легло, студ на стомаха; с остър гастро-дуоденален кръвоизлив на първия ден - глад, по-късно - пълна, но химически и механично щадяща диета.
2. С хемостатични и заместващи цели, най-напред се предписва кръвопреливане на изогрупа, която може да се възстанови (понякога директно кръвопреливане).
3. За целите на хемостазата, 100 ml от 5% разтвор на аминокапронова киселина трябва да се инжектират интравенозно.
4. Наред с това се използват и протеинови хидролизати (хидролизин, аминопептид, аминокиселини), плазмени заместители (полиглюцин, хемодез), интравенозно 100-150 мл.
5. Интравенозно капе трябва да се прилага хемостатика: 10 мл 10% разтвор на калциев глюконат, или 10 мл 10% разтвор на калциев хлорид, 10 мл 10% разтвор на натриев хлорид, 10-25 мл 10% разтвор на аскорбинова киселина t
6. С цел да се намали активността на плазминогена и да се забави прехода му към фибринолизин, интравенозна капкова инфузия на trasilol (25000-50000 единици), пантрипин (50-1000 единици в 200-400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) или 5% разтвор на глюкоза (с добавяне на инсулин 1 единица) на 4 g глюкоза) със скорост 40-60 капки в минута.
7. За да се спре кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха, в допълнение към хемостазата се прилага питуитрин (10 единици от лекарството в 500 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно). Противопоказан е при бронхиална астма, тежка атеросклероза и хипертония, тиреотоксикоза и бременност. Прекратяването на кървенето се стимулира чрез механично компресиране на вените на хранопровода със специална сонда (като Blackmore).
8. С неефективността на тази консервативна хемостатична терапия е необходима спешна хирургична помощ.
9. При лечение на кръвоизливи при улцерозен колит се използват глюкокортикоиди (125-250 mg хидрокортизон или 30-60 mg преднизолон интрамускулно, два пъти дневно) в комбинация с противовъзпалителни средства, антихистамини. За ускоряване на епителизацията на язви в клиниките се използват вещества, съдържащи витамини А и Е (масло от морски зърнастец, масло от шипка, спермацет, рибено масло и др.).

За други държави вижте.
Спешни състояния в клиниката на вътрешните болести
на картата Вътрешни болести

Белодробен кръвоизлив: спешно

Заболяванията на дихателната система заемат първо място по честотата на поява сред другите видове патологии. Това се дължи на широкото разпространение и огромния брой патогени на респираторни заболявания. Специална група се състои от аварийни състояния, свързани с увреждане на дихателната система. Най-голямата опасност (след развитието на белодробна емболия) е белодробен кръвоизлив.

Какво е това състояние?

В момента под белодробния кръвоизлив разбират симптоматичния комплекс, придружен от освобождаване на кръв в околната среда от засегнатите белодробни или бронхиални съдове. Доста често, кървенето се бърка с хемоптиза - наличието на ивици кръв в храчките при кашлица. Освен това хемоптизата е признак на заболяване, докато белодробният кръвоизлив е комбинация от няколко симптома (което обединява понятието “синдром”).

Най-често този синдром съпътства развитието на определени патологии на дихателните органи, или по-скоро, е тяхното усложнение. Тя рядко се развива като самостоятелно заболяване.

Тя представлява голяма опасност за човешкия живот, тъй като има смъртоносен изход, ако помощта не е навременна.

Обикновено кървенето се дължи на белодробно заболяване, вродени дефекти на съдовата стена или в резултат на различни провокиращи фактори. Какви са причините за това заболяване?

Причини за развитие

Белодробен кръвоизлив често съпътства заболявания на белодробната тъкан. Те включват развитието на белодробна фиброза (това се улеснява от работа при опасни условия, вдишване на силикатен прах, азбест), туберкулоза (при тази патология кървенето е следствие от разрушаването на белодробната тъкан). Обикновено една инфилтративно-деструктивна форма на туберкулоза води до такова патологично явление, въпреки че причината му може да служи и като фиброкавернозен подтип.

Вродени дефекти на съдовата система не са чести. Обикновено се наблюдава изтъняване на съдовата стена, което, с увеличаване на налягането в белодробните съдове, води до тяхното разкъсване и развитие на кървене. Понякога може да настъпи аневризмално разширяване.

На трето място в честотата на поява са наранявания на гърдите. В полеви условия, баротравмата е най-важната причина за кървене (при внезапно повишаване на налягането в дихателните пътища с разкъсване на белодробната тъкан).

Класификация на кървене

За да бъде успешна терапията, човек трябва да е наясно с формите на кървене и на фона на тази информация да определи терапевтичната тактика.

Съществуват три степени на това състояние:

• Лека тежест. Обикновено се развива с поражението на малките бронхиални съдове. Губи се до 100 ml кръв (ако се излива в белодробната тъкан, може да се разпадне с течение на времето). Състоянието на пациента слабо се влошава, поради което е възможно да се премине с първа помощ и първа помощ.

• При умерена тежест често се наблюдават хемоптиза и белодробен кръвоизлив. В лумена на бронхите излива до половин литър кръв. Ако не го аспирирате своевременно, възможно е развитието на пневмония. Това изисква лечение на ниво медицинска помощ (най-вече първо и квалифицирано).
• Ако се развие тежко кървене, състоянието на пациента се влошава значително. Обемът на кръвта, който излиза извън кръвния поток, надвишава един и половина литра, което води до анемия, недостиг на въздух, намаляване на налягането, тахикардия. Алгоритъмът за помощ при тежък белодробен кръвоизлив включва лечение в специализирани медицински институции. Забавянето в нейното пресъздаване води до смъртта на пациента. Такова кървене е почти невъзможно да се спре.

Клиника на заболяването

Белодробният кръвоизлив, както беше казано, има редица важни симптоми. Те включват внезапно влошаване на състоянието, освобождаване на червена кръв от дихателните пътища по време на кашлица и бледа кожа.

На фона на нормалното здраве изведнъж се появява тахикардия, задух, намаляване на налягането. Пациентът обикновено си спомня до минута, когато състоянието се влоши. В същото време рязко се развива силна кашлица с ярко червена кръв или богата червена слюнка. Успоредно с това има бледност на кожата, което показва намаляване на обема на кръвта, циркулираща в тялото.

Тези признаци на белодробен кръвоизлив постепенно напредват, което води до общо неразположение, слабост и липса на въздух. Ако пациентът не предоставя медицински грижи, масовото кървене може да се развие доста бързо, което води до задушаване и смърт. Поради това, това състояние изисква незабавна медицинска помощ. За какви събития говорим?

Първа помощ за белодробен кръвоизлив

Така че, при първите признаци на подобно патологично състояние, пациентът трябва незабавно, незабавно да предостави първа помощ. И трябва да се прави точно там, на място, докато се очаква линейка.

Първо, трябва да се опитате да определите какво е причинило това кървене. Ако това е чуждо тяло (и има проникваща травма на гърдите), тогава не трябва незабавно да го махнете, тъй като това само ще влоши състоянието.

Първа помощ за белодробен кръвоизлив включва следните дейности.

Човекът трябва да бъде седнал с тялото, наклонено напред или положено с обърната настрани глава. Най-добре е пациентът да се постави от страната, от която се очаква разрушаването на белодробните съдове (механичната компресия на белия дроб в гърдите ще помогне за намаляване на загубата на кръв).

Ако има студени предмети (парче лед, компрес със студена вода), те трябва да се поставят върху гърдите. Студът може да предизвика спазъм на малките съдове, което ще намали количеството на кръвта.

При това евентуално подпомагане на пациента (ако се случи проблемът на улицата) приключва. Ако има тежък белодробен кръвоизлив, всички дейности трябва да се извършват от екип за бърза помощ, който предоставя първа помощ веднага след пристигането.

Парамедични действия: помощен алгоритъм за белодробно кървене

Първо и най-важното е, че следното е:

• Необходимо е да се изчистят дихателните пътища, да се осигури достъп на кислород и да се изключи възможността за проникване на кръв в белите дробове и долните дихателни пътища.
• Ако има интензивна болка в пациента, е необходимо да се инжектира аналгетик (обикновено с помощта на инструменти като „Promedol“ или „Fentanyl“).
• Ако има такова лекарство като “Викасол”, то трябва да се прилага интрамускулно.
• При наличие на конвулсии се изисква лекарството “Diazepam” или “Seduxen”.
• След предоставянето на тези мерки за първа помощ, пациентът трябва да бъде откаран в болница, специализирана в заболявания на дихателната система.
• Ако съществуващите признаци на белодробен кръвоизлив не изчезнат, рискът от развитие на аспирационна пневмония или задушаване се увеличава с колапс на белите дробове. В този случай пациентът е подложен на спешна хоспитализация и операция.
• В никакъв случай, когато се предоставя медицинска помощ на този етап, кашлицата на пациента не трябва да бъде потискана. Това може да доведе до пасивно изливане на кръв в белите дробове и до значително влошаване на състоянието на пациента.

Действия за кървене от белодробните съдове в болницата

Алгоритъмът за белодробно кръвоизлив включва задължително провеждане на определени диагностични процедури. Когато пациентът бъде транспортиран до болницата, първо трябва да се извърши спешна бронхоскопия.

Това събитие ви позволява да определите състоянието на белодробните съдове, да идентифицирате източника на кървене. Ако туморът е причина за поражението на съдовете, в процеса на бронхоскопия е възможно да се вземе парче от това неоплазма за изследване.

В допълнение към бронхоскопията, ако се развие белодробен кръвоизлив, диагнозата трябва да включва и рентгенография на гръдния кош в две проекции. В случай на тежко състояние на пациента, това изследване може да бъде пренебрегнато. Картината ви позволява да определите наличието на кръв в плевралната кухина или развитието на аспирационна пневмония.

След получаване и изследване на резултатите се определя допълнителният алгоритъм на действията на лекаря:

• Ако има изтичане на кръв от малки съдове, които са налични, когато се гледат в бронхоскоп, прибягвайте до консервативно лечение на пациента, без операция.
• Ако е засегнат голям белодробен съд и се развие тежък белодробен кръвоизлив, чиито симптоми не изчезват, въпреки спешната помощ, единственият начин да се спаси живота на пациента е спешна операция, тъй като забавянето е изпълнено със смъртен изход.

Консервативно управление на делата

Както споменахме, с леко увреждане на съда, причинил кървенето, можете да направите с консервативни и медицински методи.

Първата група включва принудителното положение на пациента, някои ограничения на екскурзията в гърдите. Това води до намаляване на притока на кръв към белите дробове, което е предпоставка за спиране на кървенето.

Медицинска помощ за белодробно кръвоизлив включва използването на следните лекарства:

• За да се намали общото налягане както в големите, така и в малките кръгове на кръвообращението, се използва лекарството Benzogeksony. Прилага се интрамускулно (ако нямате това лекарство, можете да използвате лекарството "Пентамин").
• “Ditsinon” - лекарство, което насърчава образуването на тромбопластин и спиране на белодробен кръвоизлив. Въведете интравенозно или интрамускулно.
• “Adrokson” - хемостатично лекарство, прилагано интрамускулно
• При значителна загуба на кръв се посочва кръвопреливане на кръвни продукти (маса на еритроцитите) или плазма (те получават по-голямо предпочитание).
• "Аминокапронова киселина". Този инструмент се прилага интравенозно. Действието му е насочено към образуването на фибрин - основното вещество, лежащо в основата на тромба.

Успоредно с това, за да се спре кървенето, е възможно да се извърши коагулация на увредените съдове (при условие, че те са достъпни и могат да бъдат достигнати през бронха).

Ако тези методи не успеят да спрат белодробното кръвоизлив, трябва да се извърши спешна медицинска помощ в хирургичното отделение.

Спешна хирургична помощ

Ако състоянието на пациента е изключително сериозно, има заплаха за живота, е необходима спешна операция. Помощ при белодробно кървене в този случай е да се отстрани засегнатата част на белия дроб.

Обемът на операцията може да бъде различен - или сегмент от белия дроб, или цял лоб може да бъде отстранен. В най-тежките случаи се извършва тотална пулмонектомия (премахване на целия бял дроб).

Такава намеса принадлежи към категорията на сложните и травматични операции.

Отстраняването на сегмент или дори на белия дроб обикновено протича успешно. В късния постоперативен период рядко се наблюдава развитие на респираторна недостатъчност, тъй като липсващият обем на белодробната тъкан се компенсира от леко повишаване на останалите части или сдвоен орган.

При тотална пулмонектомия пациентът има само един бял дроб. При спазване на медицинските предписания, отказване от тютюнопушенето и внимателна превенция на респираторни заболявания, дори и един дроб може да служи на пациента дълго време. Дихателната недостатъчност ще се развие във всеки случай и основната цел на пациента е да забави появата си колкото е възможно повече.

Тактическо поведение в развитието на такива състояния

По правило не всички хора знаят как да помогнат на жертвата, ако той има масирана загуба на кръв от белодробните съдове.

Първо, опитайте се да не бъдете нервни и да не се втурвате. Трябва да действате в строго съответствие с горните алгоритми и да не се паникьосвате. Основното нещо, което незнаещият човек има, е да подозира, че има кървене от белодробните съдове. За да го дефинирате е много просто:

• Кръвта, освободена от дихателните пътища, има яркочервен цвят. За разлика от белодробното, стомашното кървене ще прояви повръщане "утайка от кафе" (изядена храна, когато кръвта се освобождава от стомаха, реагира със стомашния сок, който дава специфичен цвят на повръщане).
• Езофагеалното кървене обикновено се развива при поглъщане на нехванена, голяма храна (травматично разкъсване на хранопровода) или в присъствието на гниещ тумор. Кръвта е преобладаващо тъмна (поради факта, че венозните съдове са препълнени с некислородна кръв, докато при белодробен кръвоизлив споменатият флуид е обилно наситен с кислород, което го прави червено).

Когато се появят симптоми, първо е необходимо да се повика линейка, а преди пристигането му да се помогне на пациента. Това е много опасна патология - белодробно кървене. Спешната помощ (описаният по-горе алгоритъм на мерките) има за цел да облекчи състоянието на пациента, като цялата основна работа се извършва от квалифицирани лекари.

Забавянето в този случай е равносилно на смърт. И това не са празни думи. Късното предоставяне на помощ води до прогресиране на основното заболяване и усложнения и най-често липсата на необходимите мерки води до смърт. Не бъдете безразлични към съдбата на другите!

Белодробен кръвоизлив

Белодробен кръвоизлив (хемопоти) се състои в отделянето на значително количество кръв в областта на белите дробове, докато кръвта, в обичайната си течна форма или смесена със слюнката, обикновено кашля. Белодробният кръвоизлив, чиято първа помощ е много ограничена, изисква преди всичко изключване на обструкцията на бронхите (т.е. обструкцията им с нарушена проходимост), образувана от кръвни съсиреци, както и възстановяване на обструкцията на дихателните пътища в случай на дихателна недостатъчност.

Клиничната практика определя условното разделение между понятията "хемоптиза" и "белодробен кръвоизлив", което е количествената разлика на последните. По своята същност хемоптизата се състои в наличието на кръвни ивици в слюнката или слюнката, както и в освобождаването на частично коагулирана или течна кръв чрез плюене. Пулмонарен кръвоизлив, от своя страна, се състои в кашлица кръв в значително количество, което може да се случи едновременно и непрекъснато (вероятно с някои прекъсвания).

Причините за белодробен кръвоизлив

Възможно е да има много причини за провокиране на появата на белодробни кръвоизливи, както и основните му източници - в частност, всичко зависи от структурата, присъща на определени белодробни заболявания, както и от подобряване на техниките, използвани при тяхното лечение.

Можем да кажем неотдавна (преди около 40-50 години) белодробните кръвоизливи се наблюдават главно при пациенти с туберкулоза (разрушителни форми), гангрена, абсцес на белия дроб, както и с разпадащ се рак. Освен това, като правило, съдовете, съответстващи на малката циркулация, са идентифицирани като източници на кървене.

Понастоящем, главно белодробен кръвоизлив се дължи на съдове, съответстващи на голям кръг на кръвообращението, значението на тази проява се забелязва при наличие на хронични неспецифични заболявания, засягащи белите дробове (например, хроничен бронхит). Пациентите с туберкулоза изпитват предимно белодробен кръвоизлив като усложнение на инфилтративните му форми, както и фиброзно-кавернозна туберкулоза и казеозна пневмония.

В някои случаи се появява белодробен кръвоизлив при диагностицирането на циротична туберкулоза или при посттуберкулозна белодробна фиброза. Сред другите причини за белодробно кървене са изолирани паразитни и гъбични белодробни лезии, аспергилома в остатъчната му форма и въздушна киста. По-рядко е свързването на източника на кървене с бронхиетоктоза, наличието на чуждо тяло в бронха или в белодробната тъкан, ендометриоза и белодробен инфаркт, усложнения на фона на операция, включваща белите дробове и др.

Симптоми на белодробно кървене

Най-често белодробният кръвоизлив се среща при мъже на средна възраст или възрастни хора. Започва с хемоптиза, но внезапната му поява е възможна дори при добро здраве. Кашлицата на кръвта се появява в чиста форма или в комбинация със слюнка / слюнка, като има червен или тъмен цвят. Възможно е също изхвърляне на кръв през носа. Особеностите на секретираната кръв се крият и в факта, че той е предимно пенест и не се съсирва.

Белодробен кръвоизлив: първа помощ

Както вече отбелязахме, първата помощ за такова кървене е ограничена, освен това е задължителна хоспитализация (отделение за торакална хирургия или белодробно отделение). Що се отнася до помощта, която може да бъде предоставена от лице, което е близо до жертвата на този вид кървене, то се състои от следните действия:

• линейка;
• осигуряване на пълен физически мир;
• отстраняване на дрехи, което прави дишането трудно, осигурявайки свеж въздух;
• подпомагане на пациента в седящо или полуседнало положение, когато се огъва в страната, съответстваща на лезията - това ще попречи на кръвта да достигне здравия бял дроб;
• Важно е също така да се успокои пациента, разговорите и движенията от негова страна в това състояние са неприемливи, тъй като храненето и пиенето на течности в каквато и да е форма е неприемливо;
• леден мехур или студен компрес се нанасят в областта на засегнатата половина на гръдния кош, за да се избегне преохлаждане на пациента (на всеки 15 минути);
• ако пациентът има способността да поглъща лекарство, му се дава антитусивно лекарство, предписано от лекуващия лекар, по-специално това е необходимо за пристъпи на кашлица в комбинация с белодробен кръвоизлив;
• в допълнение към тези мерки, можете също да интрамускулно инжектирате пациента с инжекция от калциев глюконат (10%, в обем от 5-10ml);
• задух и общо тежко състояние изискват интрамускулно приложение на сулфокамфокеин (в обем 2 ml).

Също така имайте предвид, че първата помощ за белодробен кръвоизлив категорично забранява използването на мерки като вземане на душ или гореща баня за пациенти, поставяне на консерви, бутилки с гореща вода, горчица и всякакви горещи компреси в областта на гърдите.

Разлики в белодробното и стомашно кървене

Забележка: при масивно стомашно кървене цветът на кръвта остава червен.

3. Диспнея (диспнея) - нарушение на честотата, ритъма и дълбочината на дишането, придружено от субективно усещане за "липса" на въздух или затруднено дишане. Недостиг на въздух се дължи на дразнене на дихателния център

а) хиперкапния чрез хеморецептори на синокаротидната зона и вентралната част на продълговатия мозък;

б) рефлексивно със стимулиране на рецептори, разположени в самата белодробна тъкан и реагиращи на разтягане на алвеолите и до увеличаване на течността в интерстициалната тъкан, както и стимулиране на бронхиални рецептори в отговор на бързо увеличаване на обемния дебит на въздуха;

в) токсични ефекти.

Възбуждането на дихателния център, от една страна, води до промяна в честотата, дълбочината, дихателния ритъм, поради по-интензивната работа на дихателните мускули, а от друга, към субективното усещане за „липса на въздух” поради дразнене на мозъчната кора.

1. От съображения за възникване:

а) физиологично - възниква по време на физическа работа и в процеса на адаптация на дишането, с прекомерна психическа възбуда;

б) патологично - настъпва поради заболявания на дихателната система, сърдечно-съдови и хемопоетични системи, увреждане на централната нервна система, отравяне с някои отрови.

2. Според клиничните прояви:

а) субективна диспнея, когато пациентът има усещане за затруднено дишане без обективни признаци на промени в неговата честота, дълбочина, ритъм (наблюдавано при невроза, истерия);

б) обективна диспнея, се определя от всички надеждни изследователски методи, при липса на субективни усещания. Той се открива при пациенти с емфизем и се свързва с пристрастяването на пациентите към затруднено дишане;

в) смесена диспнея, при която има както субективни, така и обективни признаци на диспнея. Наблюдава се при повечето заболявания на дихателната система.

3. По отношение на отделните фази на дишане:

а) инспираторна диспнея с признаци на затруднено дишане се появява, когато ларинкса, трахеята, големите бронхи се стеснят, поради развитие на тумор, проникване на чуждо тяло, външен натиск (аортна аневризма, разширяване на щитовидната жлеза, тумор).

Дишане с шумно дишане- шумно, силно, звуково дишане на разстояние, което се случва по време на рязко стесняване на горните дихателни пътища и е съпроводено с трудности както при вдишване, така и при издишване.

б) експираторна диспнея, с труден издишване, показва стесняване на малките бронхи и бронхиоли, което се проявява в резултат на бронхоспазъм, възпалителен оток на лигавицата, натрупване на вискозен слюнка в бронхиалния лумен (бронхиална астма, хроничен обструктивен бронхит). Когато малките бронхи се стеснят, издишването, което се дължи главно на еластичното напрежение на белите дробове, е трудно, а алвеолите слабо изчезват и се появява експираторна диспнея. Важен механизъм, който допринася за обструкцията на малките бронхи и появата на експираторна диспнея е ранното затваряне на малките дихателни пътища, което се случва по две причини:

 рязко увеличаване на интраплевралното налягане с изразено намаление на еластичността на белодробната тъкан при пациенти с емфизем води до намаляване (колапс) на малки, свободни от хрущял бронхи в началото на изтичането, което създава допълнителна устойчивост на въздушния поток.

• Феномен на Бернули. Известно е, че сумата от налягането на въздуха по оста на бронхите и страничното налягане върху стените на бронхите е постоянна стойност. При нормален бронхиален лумен и сравнително малък линеен дебит на въздуха, страничното налягане върху стените на бронхите е доста голямо, което ги предпазва от падане. При стесняване на бронхите, линейната скорост на въздушния поток се увеличава, а страничното налягане рязко спада, което допринася за ранния колапс на малките бронхи в самото начало на издишването.

в) смесена диспнея, затруднена с вдишване и издишване, причинена от намаляване на дихателната повърхност на белите дробове (пневмония, пневмоторакс, плеврит, белодробна туберкулоза, белодробен инфаркт и др.).

Пристъп на интензивна диспнея, внезапно силно изразено чувство на липса на въздух, придружено от обективни признаци на дихателна недостатъчност (цианоза, подуване на шийните вени, включване на допълнителни дихателни мускули, принудително положение и др.). Има бронхиална и сърдечна астма:

 при бронхиална астма, задушаване се дължи на стесняване на лумена на малките бронхи и се съпровожда от затруднено, продължително, шумно издишване, положението на пациента с фиксиран рамен пояс.

 сърдечна астма, дължаща се на остра лява вентрикуларна недостатъчност, характеризираща се със смесена диспнея и принудена ортопенна позиция.

5. Болка в гърдите (доло):

а) плевралната болка е болка, утежнена от кашлица, кихане, дълбоко дишане, при накланяне към здрава страна, намаляваща в положение на засегнатата страна. Наблюдава се при плеврит, белодробен инфаркт, лобарно възпаление на белите дробове и причинено от триене на възпалената плевра, което води до дразнене на болковите рецептори.

б) повърхностни болки - обикновено локализирани, рязко влошени при придвижване, огъване до болната страна, палпиране на ребрата и наблюдавани с междуребрена невралгия, гръден радикулит, кожни лезии (херпес Зостер).

в) болка, обикновено в лявата половина на гръдния кош, възникваща от физическо натоварване, възбуда, отрицателни емоции, локализирано главно в сърцето или зад гръдната кост, намалява или напълно изчезва от приемането на нитроглицерин, валидол и други сърдечни средства, характерни за ангина пекторис,

г) болка от коремната кухина, излъчваща се в гръдния кош, възникваща при пристъп на холелитиаза, язва на стомаха и рак на стомаха.

Белодробен кръвоизлив

Белодробен кръвоизлив

• Асоциация на гръдните хирурзи на Русия

Съдържание

Ключови думи

o белодробна туберкулоза

Списък на съкращенията

APTT - активирано парциално тромбопластиново време

VSC - време на съсирване

DIC синдром - синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация

СКК - стомашно-чревно кървене

KOS - киселинно-алкално състояние

LC - белодробен кръвоизлив

PTI - протромбинов индекс

SLE - системен лупус еритематозус

CT - спирална компютърна томография

TBBL - трансбронхиална биопсия на белите дробове

ЕБО - емболизация на бронхиална артерия

Белодробна емболия - белодробна емболия

Термини и определения

Аспирация - получаване на каквото и да е количество патологична секреция в лумена на дихателните пътища.

Хемостазата е резултат от медицински манипулации, проявяващи се под формата на хемостаза.

Фибробронхоскопия е метод за директна инспекция и оценка на лигавиците на ларинкса и трахеобронхиалното дърво с помощта на специално устройство (контролирано, огъващо сонда с оптична основа, с аспирационен / манипулационен канал и осветяваща система, предаваща изображението през светлооптичната система), което също ви позволява да извършвате редица медицински събития.

Запушване - пълна обтурация (затваряне) на естествения лумен.

Твърдата бронхоскопия е метод за директно изследване и оценка на състоянието на лигавиците на ларинкса и трахеобронхиалното дърво през лумена на метална куха тръба, използвайки осветителната система, която също ви позволява да извършвате редица терапевтични мерки.

Ендоваскуларната емболизация е рентгенов ендоваскуларен метод за диагностициране и спиране на кървенето чрез въвеждане на изкуствен емболус в лумена на съда.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Белодробен кръвоизлив (LK) - кашлица кръв, влизаща в долните дихателни пътища.

1.2 Етиология и патогенеза

Причината за развитието на белодробен кръвоизлив може да бъде около петдесет различни заболявания и синдроми. Обикновено те се разделят на:

- инфекциозни (туберкулоза, инфекциозно разрушаване на белите дробове (абсцес, гангрена), пневмония, гъбична инфекция, паразитни инфекции, бронхити (атрофични), гнойни бели дробове, бронхолитиаза, бронхиектазии);

- Ятрогенни (бронхоскопия, трансбронхиална (транстрахиална) бронхоскопия, пункция (дренаж) на плевралната кухина, катетеризация на субклавиалната вена, катетеризация на белодробната артерия, постоперативен период);

- травматично (рана на белия дроб, натъртване на белия дроб, разкъсване на бронха, дихателна артериална (венозна) фистула, аспирация на чуждо тяло);

- тумор (злокачествени белодробни тумори, доброкачествени бронхиални тумори, белодробни метастази, белодробен саркома);

- васкуларни (тромбоемболия на белодробната артерия, белодробен инфаркт, артериовенозна малформация, лява вентрикуларна недостатъчност, белодробна артериална аневризма (вени), аортна аневризма, белодробно секвестрация, вродена съдова патология на белия дроб, първична белодробна хипертония, хипертонична болест);

- коагулопатия (болест на von Willebrand, хемофилия, тромбоцитопения, тромбоцитна дисфункция, DIC);

- васкулит (грануломатоза на Вегенер, болест на Becket);

- други причини (лимфоангиоза, ендометриоза, пневмокониоза, бронхиолит, идиопатична хемоптиза).

Патогенезата на белодробното кръвоизлив може да бъде свързана с:

- механично нараняване или увреждане на кръвоносните съдове (ятрогенни, травматични видове кървене);

- патологичен процес с образуването на дефект на съдовата стена (при туморни и инфекциозни разрушения на белите дробове, бронхиектазии и други патологични процеси);

- нарушение на пропускливостта на съдовата стена (с васкулит, коагулопатия, остри инфекциозни заболявания), когато се развият диапедични кръвоизливи.

LK са сериозно, често фатално усложнение на различни, най-често

възпалителни, респираторни заболявания. В същото време, фатални изходи в случаи на масови белодробни кръвоизливи се дължат главно не на загуба на кръв, а на задушаване.

В това отношение, в първите часове на ЛК започна, не е толкова важно какво я е причинило. Необходим е универсален "синдромен" подход към самото начало на кървене [1,2,4-6].

1.3 Епидемиология

Поради много причини за развитието на LC, епидемиологията на този процес е трудно да се установи. Според редица автори в 3-42% от всички случаи на развитие на КТ е установена идиопатичната природа на КТ.

До половината от всички животозастрашаващи белодробни кръвоизливи завършват със смърт [1,2,4-6].

1.4 Кодове ICD-10

Формулирайки диагнозата при пациент с белодробен кръвоизлив, е необходимо да се използва код в съответствие с класификацията ICD-10.

Кървене от дихателните пътища (R04):

R04.2 - хемоптиза;

R04.8 - Кървене от други части на дихателните пътища

(Изключено: белодробно кръвоизлив в перинаталния период (Р26);

R04.9 - Кръвоизливи от дихателните пътища, неуточнени.

1.5 Класификация

Във вътрешна и чуждестранна литература има много различни класификации на ЛК, като се отчитат както тяхната интензивност и обем, така и реакцията на организма към загуба на кръв.

Най-голямото практическо значение е класификацията на Е.Г. Grigorieva (1990), вземайки предвид скоростта и обема на загубата на кръв (Таблица 1).

Таблица 1 - Степента на LC, в зависимост от скоростта и обема на загубата на кръв.

степен на

Загуба на кръв

100 ml наведнъж

Повече от 100 ml и / или обструкция на трахеобронхиалното дърво, асфиксия.

2. Диагноза

2.1 Оплаквания и анамнеза

Основното оплакване на всички пациенти със синдром на ЛК е кашлица с кръв при отделяне на храчки. В същото време обемът може да варира от отделни вени до отделяне на червената кръв с "пълна уста" с пенеста тайна. Кашлица пароксизмална или дълготрайна, често предхожда отделянето на кръвта. Може да има оплаквания от неприятно „изгаряне” или болка в гърдите, дихателен дискомфорт, „липса на въздух”, тревожност и страх, слабост, замаяност.

• Препоръчва се при интервюиране на пациент със стабилна хемодинамика да се обърне внимание на продължителността на LC, неговия обем, субективно оценен от пациента [1].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

• При събиране на анамнеза се препоръчва да се изясни наличието на остро или хронично респираторно заболяване при пациент, както и хипертония и други патологии на сърдечно-съдовата система [2,19].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

• При интервюиране на пациента се препоръчва да се обърне внимание на наличието на пептична язва, патология на черния дроб [2].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

2.2 Физически преглед

• Препоръчва се да се оценят хемодинамичните параметри (цвят на кожата, пулс, ниво на кръвното налягане), степента на дихателна недостатъчност (пулсова оксиметрия), аускултация на белите дробове и сърцето;

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

Забележки: ако има признаци на нестабилна хемодинамика или тежки дихателни нарушения, влажни двуглави двустранни далечни хрипове (симптоми, които могат да съпътстват животозастрашаващ белодробен кръвоизлив), е необходима спешна хоспитализация в интензивното отделение. [3,4].

• На базата на клинични данни се препоръчва индиректно да се оцени обемът на загубата на кръв.

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 4).

Коментари:

• Ортостатична тахикардия (сърдечната честота при преминаване от хоризонтално към вертикално положение нараства с 20 или повече удара / мин) съответства на загуба от 15% от БКК);
• Хипотонията или понижението на кръвното налягане при преминаване от хоризонтално положение към вертикално е 15 или повече mmHg. Диурезата е спасена. (съответства на загуба от 20 до 25% BCC);
• Хипотонията лежи по гърба, олигурия (урина по-малко от 400 мл / ден). Съответства на загубата на BCC от 30 до 40%;
• Колапс (изключително ниско кръвно налягане), нарушено съзнание. Съответства на загуба от над 40% BCC [4].

• Препоръчително е да се даде на пациента контейнер за събиране на храчки с последваща оценка на обема на отделената храчка за единица време.

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

• Препоръчва се преглед на външния нос, устната кухина, орофаринкса [6].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

Забележки: Ако подозирате кървене от горните дихателни пътища и устната кухина, се препоръчва консултация на УНГ лекар.

2.3 Лабораторна диагноза

• Препоръчително е да се извърши пълна кръвна картина с изследване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, биохимичен кръвен тест: общ протеин, албумин, карбамид, креатинин, аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), електролит на кръвта (натрий, калий, хлор), глюкоза, общ анализ урина, коагулограма (VSC, APTTV, PTI, фибриноген), определяне на продукти на разграждане на фибрин (D-димери) по качествен или количествен метод, определяне на кръвна група и Rh фактор.

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

• Препоръчва се определянето на газовия състав на артериалната кръв и параметрите на КОС [7].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 4).

• Препоръчва се изследване на отделяема храчка за неспецифична флора (микроскопия, бактериологична култура), МБТ (микроскопия, полимеразна верижна реакция (PCR), бактериологична култура) и атипични клетки [8].

Нивото на надеждност на препоръките Б (ниво на надеждност на доказателствата - 2б).

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчително е да се извърши проучвателна радиография на белите дробове [9].

Нивото на надеждност на препоръките Б (ниво на надеждност на доказателствата - 2б).

Коментари: Според рентгенография на гръдния кош е възможно да се локализира страната на кървене в 46-60% от случаите и да се установи причината за LC в 35%. Предимството на рентгенографията е възможността за неговото прилагане директно в леглото на пациента в интензивното отделение, което е особено важно за животозастрашаващи белодробни кръвоизливи;

• Препоръчва се електрокардиограма.

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

• Препоръчително е да се извърши мултиспирална компютърна томография на белите дробове с интравенозен болусен контраст [9].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

Коментари: Диагностичната стойност на SCT е значително по-висока от рентгенографската, като дава възможност за определяне на източника на кървене в 77% от случаите. КТ с интравенозно контрастно усилване дава възможност не само да се определи с голяма точност страната на нараняване и източника на кървене, но и да се даде възможност едновременно да се оцени състоянието на бронхиалната артериална система и малката кръгова артериална система.

• Препоръчва се ехокардиография.

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

• Препоръчва се фибробронхоскопия

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

Забележки: Ако патологичният фокус е ясно локализиран според данните от КТ, необходимостта от извършване на PBS с цел локализиране на източника на кървене изчезва, тъй като информационното му съдържание при първичната диагноза на причината за LC е спорно и не надвишава 50%. С изключение на животозастрашаващи състояния, SCT винаги трябва да предшества бронхоскопия [7].

• Препоръчва се извършване на ангиография на бронхиалните артерии в случай на животозастрашаващо кървене от известен източник [11].

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

Забележки: В случай на животозастрашаващ кръвоизлив II B - IIIA степен, всички етапи на инструменталната диагностика трябва да се извършват в интензивното отделение. Предпочитание трябва да се даде на рентгенография на белите дробове и фибробронхоскопията. (Ниво В) [13].

Обструкция на трахеобронхиалното дърво, аспирация на кръв в контралатералния белодробен дихателен тракт и респираторна недостатъчност при пациенти със степен III B LC изискват спешни терапевтични и диагностични мерки в операционната зала или интензивното отделение.

Основната задача на първичната диагноза в този случай е локалната локализация на източника на кървене. Първата стъпка показва прилагането на твърда бронхоскопия в спешен ред.

2.5 Друга диагностика

На етапа на диагнозата:

При необходимост трябва да се включат специалисти: ендоваскуларен хирург, кардиоваскуларен хирург, реаниматолог, пулмолог, кардиолог, ревматолог.

2.6 Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на белодробен кръвоизлив:

- с отделяне на кръв от носа, устата, ларинкса (особено при хемоптиза и белодробен кръвоизлив I A - II A степен). Необходимо е да се огледа устната кухина, включително и венците под зъбните протези. Консултация отоларинголог.

- с отделяне на кръв от стомашно-чревния тракт. При интензивно белодробно кръвоизлив кръвта може да бъде погълната, а след това да се отличава с повръщане. В тези случаи изхвърлянето е тъмно, почти черно (Таблица 2).

Таблица 2 - Диференциална диагноза на белодробно и стомашно-чревно кървене

Знак за

Белодробен кръвоизлив

Стомашно-чревно кървене

По време на повръщане се освобождава кръв.

Тъмно червено ("утайка от кафе") поради действието на солна киселина

Пяна, тъй като обикновено се смесва с въздух

Изключително рядко пенести

Дори и с поглъщането на част от кашлица кръв, мелена не се случва.

Обикновено мелена

Респираторни заболявания

Пептична язва, чернодробно заболяване, предишно стомашно-чревно кървене

Хемоптизата обикновено трае няколко часа на ден

Повръщането обикновено е кратко и обилно

3. Лечение

Пациентите със съмнение за белодробно кръвоизлив трябва да бъдат отведени в специализирана болница с торакален хирург, рентгенов ендоваскуларен хирург и необходимото техническо оборудване за извършване на компютърна томография, твърда бронхоскопия, ангиопулмография и възможна артериална емболизация. Показанието за хоспитализация е примесът на всяко количество кръв в отделянето на храчки.

3.1 Консервативно лечение

Целта на лечението е да се спре LC, да се предотврати аспирацията и да се предотврати неговото повторение. Тактиката на лечението зависи пряко от степента на LC.

• В случай на LC IA-IIA степен, предписването на кодеин или етил морфин хидрохлорид се препоръчва за отстраняване на упорита и болезнена кашлица [1; 5].

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• В случай на LC на някаква степен се препоръчва хемостатична терапия [3,4,8,9].

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на достоверност на доказателствата - 2а)

Забележки: Интравенозното приложение на разтвор на Транексамовата киселина може значително да намали продължителността и обема на загубата на кръв при пациенти с LC, независимо от причината за последното. Интравенозно приложение на разтвор на аминокапронова киселина спомага за спиране на кървенето Ниво на надеждност на препоръките С (ниво на достоверност - 3) Интрамускулното приложение на разтвор на Etamzilat ** 500 mg / ден е ефективно за белодробен кръвоизлив.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• В случай на LC на каквато и да е степен се препоръчва използването на лекарства с вазопресорна активност под формата на инхалация чрез инхалатор.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

Забележки: Адреналиновият разтвор чрез пулверизатор от 4 r / d (1 ml разтвор на Epinephrine заедно с 5 ml 0.9% разтвор на NaCl) спомага за спиране на белодробен кръвоизлив;

· Rr Вазопресин (синтетичен аналог на антидиуретичен хормон) чрез инхалатор (5 U (1 ml) заедно с 1-2 ml физиологичен разтвор)

спомага за спиране на белодробен кръвоизлив [2,3].

• В случай на LC на каквато и да е степен се препоръчва лечение на основното заболяване, което е довело до развитие на синдрома на LC.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

Коментари: антибактериална терапия при възпалителни процеси, анти-туберкулозна химиотерапия при установяване на диагноза респираторна туберкулоза. В допълнение е необходима корекция на артериалната хипертония и кардиотропното лечение според показанията;

• В случай на LC IIA на степен и по-висока, се препоръчва да се осигури контролирана артериална хипотония.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: Намаляване на систоличното кръвно налягане до 85–90 mmHg. Чл. създава благоприятни условия за тромбоза и спиране на кървенето [15]. Изофлуран, натриев нитропрусид, нитроглицерин, аденозин и аденозин трифосфат са венозни вазодилататори, които отпускат гладките мускулни клетки във вените, артериите и артериолите, увеличават венозния капацитет и намаляват венозното връщане в сърцето, като по този начин намаляват налягането в белодробната циркулация [10].

• В случай на LC IIA на степен и по-висока, се препоръчва да се осигури инхалация на навлажнен O2.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• При масивна загуба на кръв и хипокоагулация се препоръчват кръвопреливане и плазмена трансфузия.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• Не се препоръчва предписват хемостатична терапия без надеждно изключване на белодробната емболия.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

3.2 Хирургично лечение

• В случай на белодробен кръвоизлив степен IA-IIA, хирургично лечение се препоръчва в съответствие с основната диагноза [16].

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

Коментари: Ефективното консервативно лечение на LC, проведено в рамките на предоперативната подготовка, значително намалява риска от хемоаспирационни усложнения, по-специално хемоаспираторната пневмония [15].

• В случаи на белодробен кръвоизлив на степен IIB-IIIA, хирургичното лечение се препоръчва при липса на техническа възможност за извършване на емболизация на бронхиалните артерии (ЕБА), а ендоскопската хемостаза е непрактична или неефективна.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• Хирургичното лечение се препоръчва, когато ЕБО не успее или се отхвърли.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• Хирургичното лечение се препоръчва за точно определен източник на кървене, неговата резектабилност и функционална оперативност на пациента.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• Когато хемостазата се постига чрез консервативни и / или ендоскопски и / или ендоваскуларни методи не се препоръчва операция в рамките на първите 48 часа след началото на кървенето [16].

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

3.4 Друго лечение

3.4.1 Ендоскопско лечение

• Препоръчва се фибробронхоскопска рехабилитация на трахеобронхиалното дърво при всяка степен на LC.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• FBS трябва да се извърши възможно най-скоро в случай на белодробни кръвоизливи II B-III A степени.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• При идентифициране на източника на кървене по време на PBS се препоръчва използването на аргон-плазмена коагулация на източника на кървене.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• При установяване на сегментарен / лобарен бронх, от който тече кръв, се препоръчва бронхиалното промиване на кървещия бронх да се извършва с охладен физиологичен разтвор.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• При установяване на сегментарен / лобарен бронх, от който се подава кръв, се препоръчва ендобронхиално приложение на хемостатични и вазоактивни средства (Etamzilat **, Adrenaline)

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• С локализацията на кървещия бронх се препоръчва бронхиална оклузия (монтаж на клапан, бронхоблокер, тампон)

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• Твърдата бронхоскопия е показана при наличие на признаци на остра респираторна недостатъчност, дължаща се на запушване на дихателните пътища от кръвни съсиреци.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

3.4.2 Ендоваскуларна емболизация

• Използването на ендоваскуларна хемостаза чрез емболизация на артерията - източник на кървене - се препоръчва при неефективност на консервативните и ендоскопски методи на хемостаза при пациенти с двустранни възпалителни процеси, които не са показани хирургично лечение по няколко причини [10,11].

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• Ендоваскуларната емболизация се препоръчва при отсъствие на брутни морфологични промени, които изискват резекция на белите дробове, главно при пациенти с фокална пневмосклероза [10].

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• Ендоваскуларната емболизация се препоръчва само по време на кървене или не по-късно от 6-12 часа след спирането му [10].

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

• Ендоваскуларната емболизация се препоръчва във всички случаи на развитие на LC на фона на вродена сърдечна болест, свързана с белодробна артериална хипертония като причина за LC [17].

Степен на достоверност на препоръките Б (ниво на надеждност на доказателствата - 2б)

• Ендоваскуларната емболизация не се препоръчва като първа линия на лечение при развитие на остра дихателна недостатъчност поради обструкция на дихателните пътища от кръвни съсиреци.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

3.4.3 Интубация на трахеята и основните бронхи.

• За бързо прогресираща животозастрашаваща LC се препоръчва ендотрахеална интубация с единична лумена. Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 4).

Забележки: Тромбогенната интубация с единична луменатна тръба в случай на тежко и дифузно кървене ще опрости достъпа до долните дихателни пътища за рехабилитация и първична ендоскопска диагноза.

• Двупроводящата интубация на трахеята и основните бронхи се препоръчва за бързо прогресиращо животозастрашаващо LC с точно локализирана страна на кървенето.

Нивото на надеждност на препоръките C (ниво на надеждност на доказателствата - 4).

Забележки: Двухлумна трахеална интубация е необходима за защита и вентилация на контралатералния бял дроб [18].

4. Рехабилитация

4.1 Рехабилитация

• Препоръчително е да се изготви план за рехабилитационни мерки в съответствие с нозологичната форма, която се усложнява от синдрома на ЛК.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

4.2 Клинично наблюдение

• Препоръчва се амбулаторно наблюдение от лекар-специалист в съответствие с нозологичната форма, което се усложнява от синдрома на LK.

Степен на достоверност на препоръките В (ниво на надеждност на доказателствата - 3)

5. Профилактика и проследяване

• Препоръчва се навременна диагностика и лечение на заболявания, които могат да се усложнят допълнително от LK.

Нивото на надеждност на препоръките Б (ниво на надеждност на доказателствата - 3).

6. Допълнителна информация, засягаща хода и изхода на заболяването

Отрицателно влияят върху резултата от лечението:

1. Късна молба за медицинска помощ;
2. Хоспитализация на пациента в болницата, без техническа възможност за извършване на МСКТ, твърда бронхоскопия, ендоваскуларна емболизация;

Критерии за оценка на качеството на грижите

Критерии за качество

Доверително ниво на доказателства

Ниво на препоръки за достоверност

Етап на диагноза

Извършва се изследване, оценяват се хемодинамични параметри и степен на дихателна недостатъчност

Извършва се белодробна рентгенография

Извършен е МСКТ на гръдните органи (с IV болус контраст)

Оценка на обема на LC за единица време

Изследването на отделяема храчка за неспецифична флора (микроскопия, бактериологична култура), МВТ (микроскопия, полимеразна верижна реакция (PCR), бактериологична култура) и атипични клетки.

Пълна кръвна картина с брой левкоцити, биохимичен кръвен тест (карбамид, креатинин, общ протеин, албумин, общ билирубин, ALT, AST, LDH, натрий, калий, хлор), анализ на урината, коагулограма (WSC, APTT, PTI, фибриноген), определяне на продукти на разграждане на фибрин (D-димери) чрез качествен или количествен метод, определяне на кръвна група и Rh фактор

Определяне на газовия състав на артериалната кръв и показателите КОС

1. Етап на лечение

Назначаването на хемостатични лекарства

Етиотропна и патогенетична терапия на основното заболяване, причиняващо LC

Предоставя се управлявана хипертония.

Консултация с реаниматор, терапевт.

Решение за операция

2. Етап на мониторинг на ефективността на лечението

Пълна кръвна картина с брой левкоцити, биохимичен кръвен тест (карбамид, креатинин, общ протеин, албумин, общ билирубин, ALT, AST, LDH, натрий, калий, хлор), анализ на урината, коагулограма (WSC, APTT, PTI, фибриноген), чрез качествен или количествен метод, определяне на кръвна група и Rh фактор

Позоваването

1. Григориев Е.Г. Диагностика и лечение на белодробен кръвоизлив: автор. Dis. Dr. med. Иркутск. - 1990 г. - стр. 42.
2. Коржева И. Ю. Белодробен кръвоизлив. Цялостна диагностика и лечение. Резюме на дисертация за доктор на медицинските науки. Москва. - 2012. - стр. 3-4.
3. Марченков Ю. В., Яковлев В. Н., Коржева И. Ю., Алексеев В. Г., Мороз В. В. Алгоритми за диагностика и лечение на белодробни кръвоизливи. // Обща реанимация. - 2013. - V. 9. - N 2. - стр. 45-54.
4. Bidwell JL., Pachner RW. Хемоптиза: Диагностика и управление // Американски семеен лекар. - 2005. - Vol. 72.-N7.-P.1253-1260
5. Мосин И.В., Волчков В.А., Титова О.Н. Национално ръководство за спешна и първа помощ. Раздел Белодробен кръвоизлив. // Казан, 2014.
6. Perelman M.I. Белодробен кръвоизлив. // ConsiliumMedicum. - 2006. - V. 08. - N 3.
7. Авдеш Бансал, Вини Кантро. Масивна хемоптиза // ICU протоколи. Поетапен подход. Редакторите Rajesh Chawla и SubhashTodi. Springer Индия. - 2012. - стр. 65-71
8. Perelman M.I. Спешна помощ при някои усложнения на белодробната туберкулоза. // Организация на туберкулозната грижа на общинско ниво. Раздел. 14. Практическо ръководство за лекарите. - 2008. - стр. 6-9
9. Bidwell JL., Pachner RW. Хемоптиза: Диагностика и управление // Американски семеен лекар. - 2005. - Vol. 72.-N7.-P.1253-1260
10. Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Съвременни методи за диагностика и лечение на белодробни кръвоизливи. // Пулмология. - 2013. - № 4. - с. 5-12
11. Chun JY, Belli AM. Непосредствени и дългосрочни резултати от емболизацията на бронхиална и небронхиална системна артерия за лечение на хемоптиза.. T - 2010.- Vol. 20, - N 3, - P. 558-565
12. Hulme B., Wilcox S. Насоки за управление на кървенето при пациенти с рак на палиативни грижи. - 2008. - Група по клинични насоки на Йоркширската палиативна медицина
13. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Антифибринолитична терапия за намаляване на хемоптизата от каквато и да е причина // Cochrane Database Syst Rev. - 2012 г.
14. Кристиан Арвей Моена, Ейми Бъррелб, Джоел Дънниб. Спира ли tranexamic киселина хемоптиза? // Интерактивна кардиоваскуларна и гръдна хирургия. - 2013. - том. 17. - с. 991-994.
15. Сергеев И.Е. Хипотензивни методи за спиране на белодробен кръвоизлив и превенция на хемоаспирационни усложнения в периоперативния период при пациентите с фтизиотерапия. Резюме на дисертация за кандидат на медицинските науки. Москва. - 2004 г.
16. Омер Ашраф. Хемоптиза, перспектива за развиващ се свят // BMC Pulmonary Medicine.-2006.- Vol. 6. - N1.
17. Cantu J, Wang D, Zeenat Safdar. Клинични последствия от хемоптиза при пациенти с белодробна артериална хипертония. // Int J ClinPract Suppl. - 2012. - том. 177. - с. 5-12
18. Shigemura N, Wan IY, Yu SC, et al. Мултидисциплинарно управление на животозастрашаваща масивна хемоптика: 10-годишен опит // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87, - N3, - P.849-853.
19. Abal AT, Nair PC., Cherian J. Haemoptysis: етиология, оценка и резултат - проспективно проучване в страна от третия свят // Респираторна медицина - 2001. - N. 95. - P. 548–52.
20. Абигейл Р. Лара, Марвин И. Шварц. Дифузна алвеоларна хеморагия // Best. - 2010. - Vol.137. N. 5. - P. 1164-1171.
21. Alexander GR. Ретроспективен преглед, сравняващ случая за спешно лечение с предоперативна емболизация на бронхиална артерия // Eur J Cardiothorac Surg. - 2014.- Vol. 45, - N2, - С.251-255.
22. Дейвид Р. Сопко, Тони П. Смит. Емболизация на бронхиална артерия за хемоптиза // Семинари по интервенционна радиология. - 2011. - том. 28, - N 1, стр. 48-62.
23. Flume PA, Mogayzel PJ, Jr., Робинсън КА, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC. Белодробни указания за цистицизна фиброза: белодробни усложнения: хемоптиза и пневмоторакс // Am J RespirCrit Care Med. - 2010. - Vol. 182. - N3. - С. 298-306.
24. Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, Wehner JH, Jensen WA, Baxter RB. Удобство на фиброоптична бронхоскопия преди емболизация на бронхиална артерия за масивна хемоптиза // AJR Am J Roentgenol. - 2001. - Vol. 177, - N4, - 861-867
25. Kim YG, Yoon HK, Ko GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Дългосрочен ефект на емболизация на бронхиална артерия при корейски пациенти с хемоптиза // Respirology. -2006. - Vol. 11, - N 6, - С. 776–781.
26. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al. Можете ли да го замените при пациенти с голяма или масивна хемоптиза? // AJR Am J Roentgenol.-2002. - Vol. 179, - N5. - P.1217-1224.
27. Валипур А, Кройцър А, Коллер H, Коеслер W, Бургюбер ОС Бронхоскопична тематична хемостатична тампонадна терапия за животозастрашаваща хемоптиза // Гърди. - 2005. - Vol. 127, - N 6, - с. 2113-2118

Приложение А1. Състав на работната група

И.В. Василев, кандидат медицински науки, доктор по торакален хирург, водещ изследовател, Санкт Петербургски научно-изследователски институт по фтизиоплмонология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация; Член е на Националното сдружение на фтизиатрите, Асоциацията на гръдните хирурзи на Русия, Руското дружество на хирурзите, Руското дружество на ендоскопските хирурзи;

Ли В.Ф., анестезиолог-реаниматолог, ръководител на катедрата по анестезиология и реанимация, Санкт Петербургски научно-изследователски институт по фтизиоплмонология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация;

Мосин И.В., доктор на медицинските науки, професор, гръден хирург, ръководител на Центъра по гръдна хирургия, Санкт Петербургски научно-изследователски институт по фтизиоплмонология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация;

А. Скороход, Торакален хирург, доктор по медицина, ФГБУ "Санкт Петербургски изследователски институт по фтизиоплумология" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация;

Соколович Е.Г. - доктор на медицинските науки, професор, гръден хирург, заместник-директор по научни изследвания, ФГБУ "Научно-изследователски институт" Санкт Петербургски научно-изследователски институт по фтизиоплмонология "на Министерството на здравеопазването на Руската федерация; Член е на Асоциацията на гръдните хирурзи на Русия, Националното сдружение на фтизиатрите, Руското сдружение на хирурзите.

Яблонски П.К. - доктор на медицинските науки, професор, торакален хирург, директор на Санкт Петербургския научно-изследователски институт по фтизиоплмонология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист-гръден хирург на Министерството на здравеопазването на Русия, председател на Националното сдружение на фтизиатрите, член на Руското общество на фтизиатрите, президент Асоциация на гръдните хирурзи на Русия, член на Руското дружество на хирурзите

Няма конфликт на интереси.

Приложение А2. Методология за разработване на клинични насоки

Целева аудитория от клинични препоръки:

1. Лекарят е гръден хирург;
2. Лекар - анестезиолог-реаниматолог;
3. ендоскоп;
4. Студенти от медицински университети, стажанти, студенти.

В тези клинични насоки цялата информация се подрежда по степен на надеждност (доказателства), в зависимост от количеството и качеството на изследванията по този въпрос.

Таблица 3 - Нива на надеждност на доказателствата