Панкреатични кисти и тумори
В панкреаса, като други органи, могат да се развият различни тумори и кисти. В продължение на много години тази патология на панкреаса е малко и слабо разбрана, подпомогната от трудността на диагностиката и липсата на физиологично стабилни и надеждни методи на хирургично лечение. В момента сме свидетели на безспорен успех в областта на диагностиката и хирургията на панкреаса.
Практическият опит показва, че в повечето случаи клиничната картина на заболяването е доста типична и правилната диагноза може да бъде направена чрез конвенционални методи на изследване. Това изисква цялостна оценка на клинични, радиологични и лабораторни данни, чиято комбинация дава възможност да се направи правилна диагноза.
Кисти на панкреаса
Панкреатичните кисти са натрупани в капсули течности в паренхима на жлезата или в околните му тъкани. Според много автори и нашите наблюдения, кисти на панкреаса не могат да бъдат приписани на често срещани заболявания.
В световната литература има малко повече от 1000 описания на панкреатични кисти; Нашите данни включват 18 пациенти с кисти на този орган, а материалът на отделните големи клиники обикновено не надвишава 3-5 наблюдения. Средно, честотата на панкреатичните кисти не надвишава 0.01%, а спрямо общия брой хоспитализирани пациенти.
От гледна точка на етиологичните моменти, които причиняват появата на панкреатични кисти, се различават вродени и придобити кисти.
- Вродените кисти се причиняват от аномалии и малформации на панкреатичната тъкан, така че те често се комбинират с кистични или поликистозни други органи (черен дроб, бъбреци, яйчници, мозък). Обикновено се откриват вродени кисти под формата на панкреатична цитоза на панкреаса, фиброкистозен панкреатит, тератоми. Техният размер варира от микроскопски до размер на гъши яйца. Съдържанието на кистата се състои от хиалинова, често гранулирана маса, дермоидни тъкани и кухини.
- Придобитите панкреатични кисти се образуват във връзка с възпалителни процеси, травма, хелминтна инвазия и пролиферативни промени на жлезата. Ето защо е необходимо да се прави разлика между възпалителни, травматични, паразитни и пролиферативни (цистоаденоми) кисти на панкреаса.
- Травматични кисти [покажи]
Уврежданията на панкреаса са една от най-честите причини за образуване на кисти. Когато паренхимът и екскреторните канали са повредени, кръвта и панкреасните секрети се натрупват в дебелината на жлезата или около нея, които в крайна сметка се отделят от сраствания, образувайки кухини. При рани на жлезата се развива резки скъсяване на екскреторните канали на панкреаса, което води до забавяне на тайната на жлезата и образуването на кисти. Травматичните кисти понякога се класифицират като псевдокисти, фалшиви кисти или цистоиди.
Една от най-честите причини за образуването на възпалителни кисти на панкреаса е остър и хроничен панкреатит. При остър панкреатит кистите обикновено са резултат от панкреатична некроза и самостоятелно усвояване на тъканта на жлезата. От отворените канали се появява секреция на панкреатични секрети, което, предизвикващо реактивно възпаление от перитонеума и околните органи, впоследствие е засечено.
При хроничен панкреатит образуването на кисти се причинява от процеси на уплътняване, които се развиват в жлезата. В резултат на растежа на интерстициалната съединителна тъкан и на цикатриалния процес настъпва блокиране и компресия на отделните канали и отделни жлезисти сегменти. В резултат на стагнация на панкреасната секреция се образуват малки кухини, които постепенно се сливат в по-големи. Ако при остър или хроничен панкреатит имаше кръвоизлив в жлезата, резултатът от това кръвоизлив може да бъде апоплексична киста.
Обикновено те са везикуларен стадий на развитие на тения или ехинокок, който, макар и изключително рядко, засяга панкреаса. Стената на паразитната киста се състои от фиброзна капсула и собствената хитинова мембрана на паразита, както и в други органи.
Според механизма на тяхната поява, тези кисти се появяват в резултат на туморна обтурация на панкреатичния канал, като не са свързани с съществуващ туморен участък, или по време на омекотяване на неоплазма поради неговите некрози и автолитични процеси.
При анализиране на причините за панкреатичните кисти при 14 наблюдавани пациенти се оказа, че 10 души са имали етиологична точка на остър или хроничен панкреатит, 3 са имали киста в резултат на травма и една причина остава неизвестна.
Образуването на панкреатични кисти след остър панкреатит може да се илюстрира със следния пример.
Пациент К., на 34 години, е приет в клиниката с оплаквания от болка и наличие на голям тумор в лявото хипохондрия. Преди година, след остър панкреатит беше хоспитализиран. Освобождава се от подобрение, но почти постоянно отбелязва тъпа болка в епигастралната област, която понякога се излъчва към долната част на гърба. Месец по-късно, отново претърпял пристъп на панкреатит.
Общото състояние е задоволително. В левия хипохондрий, по-близо до средната линия на корема, се палпира голям тумор, заседнал, безболезнен. При флуороскопия на стомашно-чревния тракт стомахът се изтласква надясно (фиг. 213). При пневморетроперитонеума и урографията на бъбреците и таза не се променят, видима е сянката на осезаем тумор, излизащ от ретроперитонеалното пространство. Анализи на кръв и урина без никакви аномалии. Уринарни диастаза 32 единици. Диагноза: киста на панкреаса.
Хирургия при интубационна анестезия. А ревизията разкри, че кистата, излъчвана от тялото на панкреаса и заема цялата чанта с мазнина. Изтриването на кистата не бе възможно. С помощта на пункция, 1250 ml серозно-кървава течност се евакуира от кухината, след което се вкарва анастомоза между кистата и йеюнума от страна на страна и ентероанастомоза според Roux. Възстановяване.
Като се има предвид мястото на образуване на кисти и техните патоанатомични особености, можем да говорим за фалшиви кисти, ако те се развиват в тъканите около жлезата, и за истинните кисти, винаги произтичащи от паренхима на жлезата. Има кисти на екскреторния канал на панкреаса. В зависимост от мястото на образуване се различават кисти на главата, тялото и опашката на панкреаса. Кисти на панкреаса се наблюдават на всяка възраст, но вродени са по-често срещани при деца, травматични - при млади хора, туморни кисти - в напреднала възраст.
Клиника. Клиниката на кистите на панкреаса е много разнообразна и зависи от етиологичните фактори, техния размер и позиция в коремната кухина. При значителен размер на кистата може да се забележи по време на инспекцията и палпацията е налична. В началото на заболяването, когато кистата е малка, неговата симптоматика, като правило, е много лоша. С прогресирането на болестта и растежа на киста, повечето пациенти започват да изпитват болки в корема, отбелязват диспептични нарушения (гадене, повръщане, загуба на апетит), загуба на тегло, нарушение на общото състояние; при редица пациенти се наблюдава прекомерно слюноотделяне (salivatio pancreatica).
Болките, при които кистите растат, обикновено придобиват характер на постоянно, дърпане, пресоване. Те са локализирани в дясното или лявото хипохондрия и често в епигастралната област, излъчвайки се в областта на долната част на гърба, гърба или раменете. Туморът при палпация има ясни граници, закръглена или овална форма, гладка повърхност и дава усещане за неясно разклащане. При перкусия над областта на кистата има тъпота, която може да бъде заобиколена от зона на тимпанит (наклонени чревни примки). Аускултацията понякога може да разкрие шумотевица или шум, ако туморът притиска напречното дебело черво или стомаха. Туморът се намира най-често в епигастралната област; Долният й стълб понякога достига мезогастър. Също така може да заема лявата или дясната хипохондрична област, лявата лумбална област и областта на пъпа.
Диагнозата. Диагнозата в повечето случаи може да бъде изяснена с помощта на рентгеново изследване, което също ви позволява да определите локализацията на кистата и да изключите увреждане на други органи. Съответно, осезаема формация понякога разкрива патологична сянка. Кистата на главата на панкреаса обикновено избутва антрала на стомаха нагоре и образува депресия по протежение на по-голямата си кривина. Дуоденалната арка се разгъва и се движи напред. Кисти на тялото на панкреаса предизвикват изместване на стомаха от ляво и отпред. В тази връзка, на по-малката кривина на стомаха се открива овална вдлъбнатина. Ако се развие киста от опашката на жлезата, стомахът се изтласква нагоре и напред, а подобни вдлъбнатини вече се разкриват по по-голямата му кривина (фиг. 214).
При изследването на пациента в латерално положение се забелязва увеличаване на разстоянието между предната повърхност на гръбначния стълб и задната стена на стомаха, което също показва повишаване на тялото на панкреаса.
Ценни данни за диагностиката могат да се получат с ретропневмоперитонеум, както и с пневмоперитонеум в комбинация с урография, холецистография и дуоденография с изкуствена хипотония. От лабораторните методи за изследване често е възможно да се наблюдава повишаване нивото на панкреатичните ензими - амилаза и липаза в кръвта и урината, индекс на протромбиновата кръв. Нарушенията на секреторната функция на панкреаса се срещат много рядко в кистите.
Панкреатичните кисти често водят до усложнения, които се проявяват чрез компресия на различни органи: стомаха, дванадесетопръстника и други чревни участъци, жлъчните пътища, бъбреците и уретера, порталната вена. Ето защо, от гледна точка на диференциалната диагноза, обикновено е необходимо да се изключат тумори и кисти на черния дроб, различни видове спленомегалия, хидронефроза и тумори на бъбреците, тумори и кисти на мезентериалната и ретроперитонеалното пространство, яйчници, аортна аневризма и сакулирани абсцеси на коремната кухина.
Въпреки сходството с редица заболявания, трябва да се приеме наличието на панкреатична киста с анамнеза за травма, панкреатит, характерен симптом на болка, осезаемо образуване на тумор в коремната кухина по средата между пъпа и мечовидния процес отдясно или вляво от средната линия, както и наличие на функционални нарушения на панкреасната секреция, стомашно-чревни нарушения и нарушения на анатомичната позиция на съседните органи. При съмнителни случаи е показана диагностична лапароза.
Лечение. Лечението на кисти на панкреаса може да бъде ефективно само при хирургическа интервенция, а отстраняването му - екстирпацията трябва да се разглежда като радикален метод. Добрите резултати от такава операция карат много хирурзи да приемат тази интервенция като метод на избор. Опитът обаче показва, че отстраняването на киста далеч не винаги е възможно поради тежестта на състоянието на пациента или обширните сраствания на стените на кистите с различни органи или големи съдове. От 14-те пациенти, лекувани за панкреатична киста в нашата клиника, успяхме да извършим екстирпация на киста само при 2 пациенти.
Пациент А., на 39 години, е приет в клиниката за остри болки в епигастралната област и долната част на гърба, които са придружени от гадене, понякога повръщане. Ill за около 5 месеца. Заболяването започва с остри болки в епигастриума и лявото хипохондрия и повръщане. Преди около месец туморът започнал да се палпира в епигастралната област, по-близо до левия хипохондрий. Туморът няма ясни граници, стегната еластична консистенция.
Когато рентгеновото изследване се определя от отклонението на стомаха вдясно (вж. Фиг. 214). Pneumoretroperitoneum разкрива изместването на левия бъбрек до II-IV лумбалните прешлени. Присъединява се към горния стълб чрез интензивно хомогенно потъмняване, разположено ретроперитонеално. Диагноза: тумор на панкреаса.
Операцията разкри тумор, излизащ от опашката на панкреаса, който се оказа киста с размери 10 х 8 х 6 см. Тя съдържаше до 40 мл гной. С голяма трудност, кистата е напълно отстранена. Следоперативният курс е плавен. Възстановяване.
Останалите пациенти са претърпели по-малко радикални, но много целесъобразни операции.
В момента рядко се използва проста техника за извършване и, като правило, премахване на смъртните случаи, цистостомична хирургия, поради опасността от образуване на фистули на панкреаса и рецидив на заболяването. Бяхме принудени да прибегнем до този метод при един изключително тежко болен пациент с огромна киста на панкреаса. От малък лапаротомен разрез над тумора се отваря и изпразва киста, чиято кухина е слабо тампонирана. В този случай: повече от 3 литра тъмна течност бяха евакуирани от киста.
Операцията на външно дрениране на кистата се състои в отваряне и източване на кухината на кистата през коремната стена. Резултатите от тази операция като цяло са благоприятни, но загубата на панкреатичен сок от организма, образуването на външни фистали на панкреаса и следоперативната херния значително намаляват стойността на този метод. В нашата клиника, трима пациенти с панкреатични фистули са били повторно оперирани, които са претърпели цистостомия или външна дренажна киста в различни лечебни заведения.
Като по-рационален метод за хирургично лечение на панкреатични кисти се разглеждат вътрешни дренажни операции, както и частична резекция на панкреаса заедно с кистата. Заплахата от тежки следоперативни усложнения намалява до минимум общото отстраняване на панкреаса. Във всички случаи предпочитанията трябва да се отдават на по-малко радикални и травматични и следователно по-безопасни методи за хирургично лечение.
Действието на вътрешната дренажа на кистата се състои в налагане на фистула между кистата и стомаха - цистогастростомия (фиг. 215), кистата и дуоденума - цистодуоденостомия, а кистата и тънките черва - цистоентеростомия (фиг. 216). Тези интервенции не са еднакви по ефективност. Нашият опит показва, че цистоентеростомията дава най-добри резултати, а при цистогастро и цистодуоденостомия се създават големи възможности за прием в кистата на стомашното съдържание и на дванадесетопръстника.
Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на кисти на панкреаса обикновено са доста задоволителни, което се потвърждава от данните на нашата клиника.
Тумори на панкреаса
Има доброкачествени и злокачествени тумори на панкреаса.
Доброкачествените тумори са неоплазми, които се развиват от различни зрели панкреасни тъкани. Те се характеризират с бавен растеж и липса на метастази. Папиломите и твърдите аденоми са най-често срещаният тип доброкачествени тумори на панкреаса. Липоми, фиброаденоми, миксоми, хондроми, хемангиоми, лимфангиоми, невромиоми са много редки. Литературата описва само единични казуистични наблюдения от този вид.
Злокачествени тумори на панкреаса - карцином, аденокарцином, саркома, карциносаркома - се развиват от незрели епителни тъкани.
Първичен рак на панкреаса не е рядкост и е по-често срещан при неоплазми на няколко други органи. Статистиката за честотата на първичен рак на панкреаса показва, че това заболяване се среща при 0.05-0.15% от всички пациенти, насочени към стационарно лечение. За 10 години (от 1956 до 1966 г.) в нашата клиника има 75 пациенти с диагноза рак на панкреаса. Повечето автори съобщават за сравнително по-често рак на панкреаса при мъжете, отколкото жените, което се потвърждава от нашите данни: от 75 пациенти 47 мъже и 28 жени.
Обикновено ракът на панкреаса се среща в средна и напреднала възраст. Описани са обаче отделни случаи на рак на този орган при деца. Според нашите данни на възраст 40-70 години има 69 пациенти. Най-често срещаният туморен участък е главата на панкреаса (50-82%), опашката на жлезата рядко е засегната. Рак, който произхожда от някоя част на панкреаса, се разпространява главно през самата тъкан. В тази връзка често се наблюдават дифузни, общи форми на рак.
Клиника. Клиниката за рак на панкреаса е сложна, тъй като няма нито един патогномоничен признак на заболяването. Ето защо при диагнозата е важно да се вземат предвид съвкупността от симптоми и признаци, наличието на синдроми, характерни за тези или други форми.
Най-ранните признаци, които привличат вниманието на пациента, са: умора, бърза умора и обща слабост, които прогресивно нарастват. Наблюдава се диария без видима причина, дифузна болка в корема, често в епигастралната област или в лявото хипохондрия. Маркирано облъчване на болка в лумбалната област, често в лявата половина. Понякога болките приемат херпес. Много често има бърза, катастрофална загуба на тегло и изтощение. Понякога в рамките на един месец пациентите губят тегло от 12-18 kg. Има признаци на панкреатична ахилия, свързани с нарушение на екзокринната функция на панкреаса. При дуоденална интубация се установява рязко намаляване или отсъствие на панкреатични ензими в дуоденалното съдържание.
Много ценна диагностична стойност е наличието в дуоденалното съдържание на туморните клетки. Появата на обструктивна жълтеница (този симптом вече не е ранен признак на заболяването) улеснява диагностицирането на рак на главата на панкреаса. Важна диагностична стойност е симптомът на Курвуазие (значително увеличен, безболезнен жлъчен мехур при наличие на обструктивна жълтеница). С напредването на заболяването симптомите на ракова интоксикация бързо нарастват. Чест симптом е и повишаване на телесната температура, по-често субфебрилен характер и се обяснява с наличието на инфекция в запушени жлъчни пътища или може да бъде причинена от разпадане на тумора.
Клиничната картина на рак на тялото и опашката на панкреаса има редица особености. Сред тях най-характерната тежка тъпа болка в зоната на панкреаса с постоянен характер. В някои случаи в седнало положение на пациента с наклон напред болките намаляват малко. Туморът с тази локализация става по-често достъпен за палпация, отколкото при рак на главата на жлезата.
Рентгеновите изследвания за рак на панкреаса трябва да показват индиректни признаци на промени в органите, съседни на жлезата. От страна на стомаха може да се наблюдава: симптом на ниша и злокачествено преструктуриране на лигавичния релеф, с покълване на стомашната стена с тумор; изместването на стомаха променя контурите си поради натиска на тумора отвън. От страна на дванадесетопръстника се наблюдава разгръщане на чревния пръстен около тумора, задното изместване на червата, както и промяната на контурите му под формата на буквата Е (Фиг. 217 и 218).
Една от първите задачи в диференциалната диагноза на рака на панкреаса трябва да бъде изключването на заболявания на съседните органи: стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, жлъчните пътища и жлъчния мехур.
Често срещан е симптомният комплекс от различни клинични прояви при това заболяване и, като се използват съвременни методи за изследване, в повечето случаи е възможно да се направи правилна диагноза. За разпознаване на рака на панкреаса, оценката на естеството на болката, постоянната жълтеница, която е възникнала без пристъпи на болка, характерна за жлъчнокаменна болест, позитивен симптом на Курвуазие, локализацията на достъпна палпация на тумора е най-важна. Също така важни са нарушения на панкреаса: липсата на солна киселина в стомашното съдържание, креаторея, стеаторея, увеличаване на амилазата в кръвта и урината, увеличаване на липазата в кръвта.
Тези данни допринасят за разпознаването на болести, но трябва да се помни, че в трудни случаи диагностичните съмнения трябва да бъдат разрешени на операционната маса, тъй като обструктивна жълтеница е индикация за операция.
Други злокачествени тумори на панкреаса - саркома и карциносаркома - са изключително редки.
Лечение. Лечението на рак на панкреаса, даващо надежда за продължаване на живота на пациента, се свежда до ранна хирургична интервенция. Резекцията на главата на панкреаса сега се превръща в един от основните начини. Понастоящем са извършени повече от 300 операции - панкреасни резекции за рак и резултатите от панкреато-дуоденалните резекции не могат да се считат за благоприятни. Трудностите на разпознаване, високата следоперативна смъртност и лошите дългосрочни резултати значително ограничават възможностите за радикални операции. В нашата клиника бяха проведени две панкреатодуоденальни резекции за рак на главата на панкреаса. Като пример даваме следното наблюдение.
Пациентка У., на 43 години, е приета в клиниката за обструктивна жълтеница, придружена от втрисане и болка в епигастралната област. Ill 2 месеца. Нарастваща слабост, слабост, жълтеница, видимо отслабване. В епигастралната област се определя от остра болка и отбранително напрежение на мускулите. Диастаза в кръвта 1024 mg%, кръвен билирубин 6.4 mg%. Рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт не показва патология. Диагноза: тумор на дуоденопанкреатичната зона.
Твърд тумор с размери 4x4x3 cm, който расте в дванадесетопръстника и главата на панкреаса, е открит при операции в папилата Vater. Проходимостта на общия жлъчен канал е нарушена, черният дроб е в застой. Няма метастази в други органи на коремната кухина. Беше решено да се извърши радикална операция. Главата на панкреаса, заедно с вертикалния клон на дванадесетопръстника, се мобилизира, отрязва и отстранява. Плънката на главата на панкреаса е зашита. Наложена холецистостростомия, предна гастроентеростомия, ентеро-ентеростомия. Възстановяване.
Най-оправданата е радикална операция с относително малки тумори, които не са споени с околните органи. При значително разпространение на туморния процес се препоръчват палиативни методи.
Нашите наблюдения показват, че значителен брой пациенти с рак на панкреаса идват с напреднали форми на заболяването. Така, от 62 пациенти, оперирани от нас, само в 2 души успяхме да извършим радикална операция, 34 пациенти претърпяха палиативни интервенции, а останалите 26 имаха пробна лапаротомия.
При неоперабилен тумор на панкреаса, който причинява обструктивна жълтеница, се използва вътрешен дренаж чрез налагане на анастомоза на жлъчния мехур или жлъчните пътища със стомаха или червата. По наше мнение, най-подходящо от гледна точка на простотата на техниката на изпълнение и добри резултати е фистулата на жлъчния мехур с йеюнум - холецистоентеростомия. Можете също да препоръчате холецисто-гастростомия. В случаите, когато тези операции не могат да бъдат извършени по различни причини, отделянето на жлъчката може да се постигне чрез налагане на фистула между жлъчния мехур и дванадесетопръстника - холецистодуоденостомия.
При 14 пациенти с рак на панкреаса, направихме холецистоентеростомия, в 10 - холецистогастростомия, в 3 - холецистодуоденостомия, в 5 - холедохоеюностомия, а при 2 - гастроентеростомия. След поставянето на фистула, жълтеницата намалява, понякога напълно изчезва, болезнено сърбеж спира, болката в областта на черния дроб изчезва, което значително подобрява общото състояние на пациентите.
Резултатите от хирургичното лечение на рака на панкреаса не са много окуражаващи. Според наблюденията на Cattell и други автори, средният живот на пациентите след отстраняване на тумора е 1-2,5 години. Броят на хората, които са живели над 5 години, е изключително малък. След пробна лапаротомия и палиативни операции средната продължителност на живота на пациентите е 6-12 месеца от началото на първите симптоми на заболяването.
В заключение бих искал да отбележа засиления интерес на широката медицинска общност към въпросите за ранна диагностика и лечение на доста безнадеждни болести на панкреаса доскоро. Няма съмнение, че с времето клиничната картина на кисти и тумори на панкреаса ще бъде допълнена, ще бъдат разкрити характерни симптоми, ще бъдат разработени нови методи за радикално хирургично лечение на тези тежки пациенти.
- Виноградов В. В. Тумори и кисти на панкреаса. М., 1959.
- Leporsky N. I. Болести на панкреаса. М., 1951.
- Майдраков Г. П. Заболявания на панкреаса. Транс. с болг. София, 1961.
- Хирургично лечение на рак на панкреаса. Ед. А. Н. Великорецки. М., 1959.
Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. Москва, Медицина, 1968 (Учебник. За студенти. Медицински институт)
Глава 10 Хронични тумори на панкреатит, кисти и фистула на панкреаса
Цел: - Да се обучат уменията за клиничен преглед на пациенти с хроничен панкреатит;
проучване на клиничните признаци на хроничен панкреатит;
да изучава съвременни методи за лечение на пациенти с хроничен панкреатит.
Тестови въпроси:
Етиология и патогенеза на хроничен панкреатит.
Класификация на хроничния панкреатит.
Особености на клиничните прояви на различни форми на хроничен панкреатит.
Диагностична програма за хроничен панкреатит:
Принципи и тактики за лечение на хроничен панкреатит и неговите усложнения.
Консервативна терапия за хроничен панкреатит.
Методи за хирургично лечение на хроничен панкреатит и неговите усложнения:
- операция за хроничен панкреатит;
- операции за панкреатични кисти;
- операции за фистула на панкреаса.
Профилактика на усложнения от хроничен панкреатит.
Начини за подобряване на резултатите от лечението на пациенти с хроничен панкреатит.
Практически умения:
Да може да събира анамнеза и да извършва преглед на пациент с хроничен панкреатит.
Да може да формулира диагноза хроничен панкреатит.
Да обоснове показанията за консервативно лечение.
Да обоснове показанията за хирургично лечение.
Форми на контрол:
Контрол на знанията при изследване и разпит на пациенти.
Обсъждане на наблюдавани пациенти.
Решаване на ситуационни проблеми.
Хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит (СР) е често срещано явление. Заболяването може да се развие незабележимо и да поеме по-нататъшно хронично течение - първичен хроничен панкреатит (PCP) или да се развие в резултат на остър панкреатит - вторичен хроничен панкреатит (VCP).
Етиология и патогенеза. Причините за развитието на първичен хроничен панкреатит могат да бъдат:
1) заболявания на съседните органи (стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и черния дроб);
2) бъбречно заболяване (хроничен гломерулонефрит, нефросклероза);
3) остри и хронични инфекции, интоксикация, отравяне, атеросклероза, червеи, алкохолизъм.
Патогенеза на хроничен първичен панкреатит (Ю. А. Нестеренко, 1993).
В действието на етиологични фактори
За сенобиотици Антиоксиданти
И ktivatsiya свободни радикални процеси
L абилизиране на клетъчни мембрани
Разрушаването на образуването на гранули от зимоген
Подобрена базална секреция, повишено рН на панкреатичната секреция
Дистрофични процеси в паренхима на панкреаса, повишена калцификация
Атрофични процеси, водещи до панкреатична фиброза
Класификация на хроничния панкреатит (Ю. А. Нестеренко, 1993), според която всички пациенти с ЦП са разделени в 4 групи:
1-ви - пациенти с първичен (автономен, алкохолен) панкреатит;
2-ро - пациенти с билиарния панкреатит (холепанкреатит), ясна връзка с холелитиаза (ICD);
3-ти - папилопанкреатит (хронично възпаление, свързано с патологията на главната дуоденална папила - стеноза, парафатален дивертикул);
4-та - дуоденопанкокретит (основната причина - нарушение на дуоденалната моторика).
Тежестта на заболяването е 3 градуса:
3 вида заболявания се различават по курса: 1) латентно - не повече от една атака на година; 2) повтарящи се - 2-5 пристъпа годишно; 3) пренасочване - 6-10 конфискации годишно.
Клиничната картина и диагнозата. РСР засяга главно пациенти на възраст 31-50 години. Периодът от появата на първите признаци до хирургичното лечение варира от една година до 20 години. Това се дължи на слабо познаване на проявите на болестта от лекарите. При повечето пациенти причината за ПХП е алкохолизъм, много от тях страдат от цироза на черния дроб, което ни позволява да посочим хепатопанкреатит в тази група пациенти. Такива пациенти се характеризират с хирургична намеса при остри хирургични заболявания на коремната кухина, както и при хоспитализация в отделението по инфекциозни заболявания поради диария от типа "панкреатична холера", кървави изпражнения. Злоупотребата с алкохол, неуспехът на консервативното лечение водят до употреба на наркотици, психични промени. Водещият симптом е болка, която се среща при 100% от пациентите. Той е повтарящ се или постоянен и често може да бъде херпес. Но когато в процеса е включена париетална перитонеума, тя може да излъчи както епигастралната област, така и областта на сърцето. Вторият най-често срещан симптом е загубата на телесно тегло, което се причинява от външната страна на секреторната недостатъчност и се проявява със симптоми на "малки" признаци: гадене, повръщане, оригване, раздуване на корема. С участието на островчетата на Лангерханс се формира диабет. Синдром на жлъчна хипертония с РСР се проявява в две форми: очевидни, проявяващи се с ретитантна жълтеница, и скрити, без клинични признаци.
Диагностика на ХП може да се направи само с помощта на специални лабораторни и инструментални методи за изследване: биохимичен анализ на кръвта, определяне на панкреатични ензими в кръвния серум, кръвна захар, копрограма, рентгенова, ултразвукова, фиброгастродуоденоскопия, ендоскопска ретроградна холангиография (КТ) изследване на чист сок на панкреаса, челяография.
Изследването на пациентите трябва да започне с относително прости методи: феноменът на избягване на ензими и обзорна рентгенография на коремните органи.
Ендокринната функция може да се определи чрез захарната крива. Екскреторната функция се определя от копрограмата и съдържанието на ензими в дуоденалния сок, получени от него. Само с ендоскопски дренаж може да се получи чист панкреатичен сок и да се използва тест за секреция-панкреатицин за установяване на секрецията.
Панорамна рентгенография разкрива панкреатит: калциране - камъните се намират в паренхима; камъни - камъните се намират в главния канал на панкреаса. Рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт може да покаже индиректни признаци за наличие на масово увреждане на панкреаса (тумор, киста, хроничен псевдотероичен панкреатит):
разгръщането на подковата дванадесетопръст;
изместването на стомаха нагоре, надолу, наляво и напред;
забавяне или ускоряване на евакуацията на бария от стомаха.
Ултразвукът дава възможност да се потвърди или отхвърли PCP. Недостатъкът му е да се получат същите данни, въпреки разнообразието от форми на панкреатит.
Компютърната томография позволява да се получи рентгенов аналог на анатомичните „пирогови парчета“. Неинвазивността му прави метода още по-ценен.
Фиброгастродуоденоскопията показва косвени признаци на панкреатит:
впечатление на гърба на стомаха,
контракция и деформация на антрала на стомаха и дванадесетопръстника,
възпалителни промени в главната дуоденална папила,
язви, полипи на главната дуоденална папила,
дуоденална дивертикула.
Високото информационно съдържание дава ERPHG. Възможните усложнения на директното контрастиране на панкреатичните канали обаче налагат установяването на строги показания за неговото използване. Подобно мнение в добре оборудваните лечебни заведения се оформя и по отношение на ангиографския метод на изследване при панкреатит. Комбинацията от лабораторни и специални методи е оправдана.
Диференциалната диагноза се извършва с тумори на панкреаса, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, гастрит, стомашно-чревно заболяване, хроничен хепатит.
Лечение. Приблизително 70% от пациентите с персистираща ремисия могат да бъдат постигнати чрез консервативни мерки: диетичен режим с добавяне на биологично активна хранителна добавка Litovit, медикаментозно и курортно лечение. И само когато техният арсенал е изчерпан, трябва да се прибягва до хирургично лечение.
Показанията за хирургично лечение се разделят на абсолютни и относителни.
Усложненията на PCP са абсолютни:
калциране или калциране на панкреаса;
стесняване и нарушаване на проходимостта на стомашно-чревния тракт;
регионален портален блок.
Относителните индикации са:
ектазия на каналите на панкреаса;
болков синдром със секретин-панкреатичен тест;
неуспех на предишна операция.
Хирургичното лечение с посочените по-горе усложнения избягва нови усложнения като кървене, перфорация и нагряване на кистата, злокачествено заболяване, аневризма, обструкция на стомашно-чревния тракт.
Най-честите хирургични операции са резекция на панкреаса и декомпресия на главния панкреатичен канал чрез налагане на анастомоза с йеюнума. Камъните от вторичните панкреатични канали мигрират през анастомозата до йеюнума, намалявайки компресията на някои малки тръби.
Когато кистите на панкреаса произвеждат външен или вътрешен дренаж. В първия следоперативен период се извършва склеротерапия, а във втория (операция на избор) съдържанието на киста се оттича в стомашно-чревния тракт чрез анастомоза между стената на кистата и йеюнума.
При изтощени пациенти е показана холецистостомия или външно дрениране на екстрахепатални жлъчни пътища.
Киста на панкреаса
Панкреатичната киста е патологично състояние, при което в паранематозния слой на органа се образуват абдоминални структури, изпълнени с панкреатична секреция и тъканен детрит. В кистозната кухина, клетките на панкреаса некротични (умират), които се заменят с фиброзни тъкани. Кистите носят сериозен риск за здравето поради риска от дегенерация в злокачествени структури; могат да се формират при мъже и жени, децата не са изключение.
Механизмът и причините за патологията
Панкреасът играе важна роля в разграждането и последващата абсорбция на протеини, въглехидрати и мазнини. Органът има алвеоларна структура, предразполагаща към появата на кисти. Образуването на кистични структури в жлезата не е норма и се дължи на вродени неизправности в образуването на орган или на вторични фактори.
Механизмът на поява се основава на разрушаването на собствените тъкани на тялото. Под въздействието на негативни фактори, клъстери от мъртви тъкани се образуват в паренхимния пласт на панкреаса, тялото отделя патологичната област от здравите - образува се капсула от съединителни или влакнести клетки. Капсулата постепенно се пълни със съдържание на гранули и тайна - така се появява киста.
Чести причини за появата на патология:
- вродена обструкция на дукталната жлеза;
- наличието на камъни;
- панкреатит - остър, хроничен, алкохолен;
- панкреатична некроза;
- увреждане на органи;
- ендокринни заболявания - затлъстяване, диабет;
- паразитна инфекция.
Класификация на патологията
Кистите се класифицират на:
- Вярно (вродено) - коремните структури в жлезата присъстват от раждането, механизмът на образуване е положен в пренаталния период. Вродените кисти не се увеличават, а кухината им се състои изцяло от клетките на плоския епител. Появата на истински кисти, дължащи се на запушване на панкреатичните канали, води до възпаление с образуването на фиброзна тъкан - тази патология се нарича "кистозна фиброза" или поликистоза.
- Фалшиви (псевдокисти) - кухини, които се появяват на фона на възпалителни процеси в панкреаса, наранявания и други фактори от вторичен характер.
Патологични кухини могат да се образуват в различни части на панкреаса - по главата, тялото и опашката. Според статистиката, кистата на главата рядко се диагностицират, в 15% от всички случаи; 85% се дължи на кистозна лезия на тялото и опашката на органа. В почти 90% от случаите кистите са вторични и се развиват на фона на прехвърления панкреатит. 10% от случаите са свързани с увреждане на органите.
Класификацията в Атланта се прилага при кистични форми, които се появяват след остър панкреатит:
- остри кисти - появяват се бързо, нямат добре оформени стени, каналите на жлезата, болката или целулозата могат да действат като кухина;
- подостра (хронична) - развиват се от остра, тъй като стените на кухините се образуват от влакнести и гранулиращи тъкани;
- абсцес - гнойно възпаление на структурата, кухината е пълна със серозно съдържание.
От гледна точка на хода на патологията кистите са:
- усложнена от наличието на фистула, кръв, гной или перфорация;
- усложнения.
Клинична картина
Симптомите на панкреатичните кисти не винаги са забележими. Клиничните прояви се дължат на размера на кухините, тяхната локализация, произход. Ако има единични кистозни образувания в жлезата с размер до 50 mm, няма очевидни признаци - кистата не натиска каналите и съседните органи, не прищипва нервните окончания - пациентът не изпитва дискомфорт.
Наличието на големи множество кухини дава ярки клинични прояви, класически знак - болка. По естеството на болката можете да определите степента на кистозна лезия:
- по време на образуването на фалшиви кисти на фона на панкреатита, болката е силна и остра, покрива лумбалната област и лявата страна;
- Непоносими болки, които се появяват внезапно, могат да покажат разкъсване или нагъване на кухината, особено ако пациентът има треска;
- наличието на киста, притискаща слънчевия сплит, ви дава възможност да знаете за себе си, пареща болка, която придава на гърба.
В допълнение към болката, патологията се проявява и с други симптоми:
- гадене и повръщане;
- разстроени изпражнения, включително стеаторея (капка мазнина в изпражненията);
- лошо храносмилане, лоша абсорбция на хранителни вещества и загуба на тегло;
- намален апетит;
- повишаване на температурата до субфебрилни числа.
усложнения
Панкреатичната киста е особено опасна поради възможността за дегенерация в раков тумор. По структура, кистозната кухина може да бъде доброкачествена и злокачествена. Ракът на панкреаса е тежко, почти нелечимо състояние, което се характеризира с бърз ход с обширни метастази. Доброкачествените кисти не са по-малко опасни поради риска от разкъсване и последващо развитие на перитонит.
Формирането на фистули е друго сериозно усложнение. При перфорация на кистозни образувания се появяват пълни и непълни фистули - патологични пасажи, общуващи с външната среда или с други органи. Наличието на фистула увеличава риска от инфекции и развитието на бактериални процеси.
Големи кисти оказват натиск върху съдовете и каналите на жлезата и съседните органи на коремната кухина, причинявайки негативни ефекти:
- развитие на обструктивна жълтеница с локализация на кисти в главата;
- подуване на краката при изстискване на порталната вена;
- дизурични нарушения с натиск върху пикочните пътища;
- чревна обструкция по време на компресия на лумена в чревните цикли (рядко състояние, което се проявява в присъствието на големи панкреатични кисти).
Патологично откриване
Лекар, който се занимава с преглед и лечение на лица с подозрение за киста на панкреаса е гастроентеролог. По време на първоначалното лечение пациентът трябва да вземе анамнеза, да изясни оплакванията на пациента и да ги прегледа с палпация. С дигитален преглед на коремната област можете да почувствате издатината с ясни граници. Пълен преглед включва комбинация от лабораторни и инструментални методи.
Списъкът на лабораторните тестове включва кръвни тестове, включително биохимия. При наличие на патология ще бъдат открити промени в показанията на СУЕ и билирубина (увеличение), левкоцитоза и повишена активност на алкална фосфатаза. Анализът на урината може индиректно да показва признаци на възпаление при сложни кисти - обикновен протеин и левкоцити се откриват в урината.
Надеждна информация при потвърждаване на патологията са инструментални методи:
- Ултразвукът ви позволява да определите размера на кистозната кухина, техния брой, наличието на усложнения;
- ЯМР дава възможност за визуална и точна оценка на размера, връзката на кистозните структури с каналите на жлезата;
- сцинтиграфия (радионуклидна визуализация) се използва като допълнителен метод за изясняване на местоположението на патологичната кухина в параниха на жлезата;
- ендоскопска ретроградна холангиопанктография като метод с висока прецизност дава подробна информация за абдоминалната структура, нейната структура и връзка с каналите; но носи висок риск от инфекция по време на изследването;
- за определяне на границите на кухините се използва рентгенография на коремната кухина.
Когато структурата на вътрешния слой на кистозна формация е неясна, е необходима биопсия на панкреатичната тъкан, за да се потвърди или опровергае злокачествеността. Биопсията се извършва под контрола на ехография или по време на КТ. Диференциалната диагноза по време на биопсия позволява своевременно откриване на онкологията и предотвратяване на растежа на раковите клетки.
лечение
Лечението на панкреатичните кисти се извършва чрез хирургични интервенции. Лечението за потвърдени множествени кисти е неефективно. Операцията не е показана за единични малки (до 30-50 мм кисти) кисти, ако те не засягат съседни органи и не предизвикват негативни симптоми. Необходимо е отстраняване на злокачествена киста дори в малки размери, за да се предотврати метастазата.
В хирургичната гастроентерология се използват 3 метода за борба с панкреатичната киста:
- отстраняване на патологични лезии - резекция;
- дрениране на кисти (външни и вътрешни);
- лапароскопия.
При изрязване тялото на кистата и съседната част на панкреаса се отстраняват. Обемът на изрязване зависи от размера на кухината, провежда се състоянието на слоя пайен-математическа жлеза - резекция на главата, дисталната, панкреатодуоденатална.
Вътрешното дрениране на киста се осъществява чрез анастомоза между тялото на кистата и стомаха, дванадесетопръстника или тънките черва. Вътрешният дренаж е безопасен и физиологичен метод, който подобрява състоянието на пациента - осигурява се преминаване на съдържанието на кухината, изчезва болка, вероятността от рецидив е минимална.
Външно дрениране на кистата се извършва в случай на усложнена патология:
- натрупване на гноен ексудат;
- необработени кистични кухини;
- повишена васкуларизация (образуване на нови съдове) в стените на кистата;
- общо тежко състояние.
При външно дрениране могат да възникнат негативни последици под формата на образуване на фистула, увеличаване на размера на кистите и нарастване на новите образувания. Понякога сепсисът се развива. Във всеки случай, външният и вътрешният дренаж се извършва само с доброкачествени структури.
Лапароскопията се отнася до доброкачествени методи, предимството му е в отсъствието на обширни хирургически разрези и бързото възстановяване на пациента. Лапароскопията е подходяща за отстраняване на обемисти единични кистични структури. Същността на такава минимално инвазивна интервенция е вкарването на иглата за пункция в проблемните джобове с изсмукване на съдържанието.
Медикаментозната терапия е насочена към коригиране на основното заболяване. При наличие на панкреатит е необходимо назначаването на ензими, за да се осигури адекватно храносмилане и да се облекчи натоварването от панкреаса. За облекчаване на синдрома на болката се използват спазмолитици и аналгетици. Задължително е да се контролира нивото на глюкозата в кръвта, в случай на нарушение предпише подходящи лекарства.
диета
Диетата за кистозна лезия се основава на максималната панкреаса. Правилно организираната храна може да намали риска от рецидив на болестта и да поддържа ензимния капацитет на жлезата. Принципи на хранене при панкреатична киста:
- частични хранения на редовни интервали от време (3-4 часа);
- цялата храна е старателно изтрита и смачкана;
- методи за готвене - готвене, печене, задушаване;
- отхвърляне на мазнини и пържени;
- ограничения за хляб и сладкиши;
- Основата на диетата е протеинова храна (протеините от растителен произход не трябва да надвишават 30% от дневната доза).
На пациентите е строго забранено да ядат тлъсто месо, гъби, боб. Най-полезните продукти са млечни продукти с ниско съдържание на мазнини, пилешко и пуешко месо, варени яйца, зеленчуци след топлинна обработка. От напитките не са концентрирани сокове, желе и плодови напитки. Диета - за цял живот, и най-малкото отстъпление може да доведе до влошаване.
перспектива
Прогнозата за оцеляване зависи от причините за патологията, хода и адекватността на терапията. Заболяването се характеризира с високо ниво на усложнения - при 10–50% от пациентите протичането на заболяването е съпътствано от онкология, инфекция и вътрешни кръвоизливи. След резекцията има възможност за нарастващи нови кисти. При спазване на медицинските препоръки, редовен мониторинг и прием на ензими има шанс да се поддържа нормална продължителност на живота.
За да се предотврати рецидив и да се поддържа стабилно състояние, пациентите трябва:
- придържайте се към диета;
- отказване на алкохолни напитки;
- своевременно реагиране на проблеми със стомашно-чревния тракт.
Кистозна лезия на панкреаса - рядко заболяване, при липса на подходящо лечение, последствията са тежки. Възможностите на съвременната медицина дават възможност успешно да се преодолее болестта и да се даде възможност на пациентите да живеят напълно. Основното нещо - ранна диагностика и добре подбран метод за изчистване на кисти.