Дивертикулът на Мекел е относително често срещана патология, която е свързана с нарушено нормално развитие на плода. В резултат на въздействието на определени фактори, в долната третина на илеума се образува изпъкналост на пласт. Между другото, това заболяване се счита за един от най-честите вродени патологии на стомашно-чревния тракт. И така, какво е дивертикул? Можете ли да го намерите сами? Колко опасна е тази патология? Отговорите на тези въпроси ще бъдат интересни за много читатели.
Дивертикулът на Мекел: какво е това?
Според статистиката, около 2-3% от хората на планетата страдат от подобна патология. Дивертикулът на Мекел е вроден дефект, който е малка форма, образувана на дисталния илеум. Много често в тази структура се намира хетеротопна тъкан на панкреаса и стомаха. В някои случаи образуването е свързано с влакнест корд с пъп.
В около 50% от случаите се наблюдават усложнения в ранна детска възраст. При останалите пациенти дивертикулът може да бъде открит много по-късно, често след 30 години. Трябва да се отбележи, че патологията често не предизвиква видими симптоми в продължение на десетилетия, което значително усложнява процеса на диагностициране.
Кратко историческо минало
Първите споменавания на тази патология се появяват през 1598 година. В изследването си Фабрикс Хилданус описва странния процес на тънките черва, който е открил. Въпреки това активните изследвания започнаха да се провеждат едва в началото на XIX век. Йохан Фридрих Меккел публикува научна работа, която съдържа доста точно анатомично описание на дивертикуларния процес. Нещо повече, именно той доказва ембрионалния произход на такова образование, в резултат на което се появява името - дивертикула на Меккел.
Как се появява тази патология?
Както споменахме, подобна патологична структура се формира в процеса на вътрематочно развитие. В първите месеци на растеж и развитие на плода функционират така наречените ембрионални жълтъчни канали, които свързват жълтъчния сак с крайната част на илеалното черво и са част от пъпната връв. От около 3-5 месеца от бременността, този канал атрофира.
В случай, че плодът има жлъчен канал, по време на раждането той може да се превърне в дивертикула на Meckel. В допълнение, ентерокистома, пълни и непълни фистули на пъпа могат да се дължат на усложненията.
Стената на дивертикула има същата морфологична структура като червата. Въпреки това, много често в тъканите на тази структура се откриват елементи на стомашната лигавица или клетки, характерни за панкреаса. Тези елементи при определени условия могат да отделят солна киселина или някои ензими, които влияят неблагоприятно на състоянието на стената на дивертикула и често водят до неговото проявление.
Дивертикула на Мекел: снимка и симптоми
Всъщност, тази патология може да се случи без никакви външни признаци. Най-често при лапароскопия лекарите случайно откриват дивертикула на Mekkel.
Симптомите се появяват само при наличието на определени усложнения. Между другото, тази патология може да предизвика някои доста опасни условия. В частност, честата последица е възпаление - дивертикулит. В допълнение, наличието на такава формация в червата може да доведе до развитие на чревна обструкция. Друго усложнение е язвата на стената на дивертикула, последвана от чревно кървене. Възможни са някои пъпни заболявания.
Между другото, според статистиката, усложнения при момчетата и мъжете се развиват около 3 пъти по-често от жените с една и съща диагноза.
Методи на съвременната диагностика
Веднага трябва да се отбележи, че дивертикула Меккел при деца при отсъствие на определени усложнения се диагностицира само в 10% от случаите и съвсем случайно. По правило това се случва при лапароскопия на коремната кухина при наличие на други заболявания.
Ако се появят усложнения, се използват различни диагностични методи. В частност се извършва биохимичен анализ на кръвта, както и лабораторно изследване на изпражненията за окултна кръв. При наличие на възпалителен процес, на децата се предписва ултразвук на коремните органи. В допълнение, диагнозата може да включва рентгенография на тънките черва, използвайки контраст, както и сцинография, колоноскопия, компютърна томография на коремната кухина.
Във всеки случай трябва да се разбере, че дивертикулът на Mekkel е доста сериозна патология, следователно съветът на лекаря не трябва да се пренебрегва.
Кървенето е едно от усложненията на заболяването.
Едно от най-честите усложнения е чревното кървене. Между другото, статистическите данни потвърждават, че такива състояния най-често се диагностицират при мъже и деца под две години.
Както бе споменато по-рано, появата на кървене е свързана със специфичната структура на дивертикула, който може да съдържа клетки на лигавицата на стомаха, които произвеждат солна киселина. От своя страна този агресивен компонент ерозира чревните стени, което води до образуването на язви.
Струва си да се отбележи, че кървенето може да бъде различно. Например, повишената чувствителност на коремната стена и наличието на червена кръв в фекалните маси показва наличието на активно масивно кървене. В някои случаи загубата на кръв може да бъде минимална, но постоянна. При такива пациенти с течение на времето се развиват анемия и някои други нарушения. В най-тежките случаи внезапната масивна загуба на кръв води до шок.
Друго усложнение е перфорацията на дивертикула, в резултат на което съдържанието му попада в коремната кухина. Симптомите в този случай приличат на клиничната картина на остър корем. Такива пациенти се нуждаят от спешна хоспитализация и операция.
Възпаление на дивертикула
Приблизително 10-20% от пациентите имат възпаление на дивертикула на Meckel. Причината за това заболяване е стагнацията на флуид в тормозното образувание, което от своя страна създава отлични условия за възпроизвеждане на патогенна микрофлора и вторична инфекция.
По правило това усложнение се среща в зряла възраст. Пациентите се оплакват от повтарящи се болки и спазми в пъпа. Продължителният възпалителен процес води до образуване на сраствания между червата. Освен това не се изключва разкъсването на възпаления дивертикул, което е изпълнено с перитонит.
Чревна обструкция при това заболяване
Приблизително 20-25% от случаите на усложнения попадат в чревната обструкция. Как може дивертикулът да причини това разстройство? Първо, той може да предизвика инвагинация на тънките черва. На второ място, с подобна патология, пъпно-мезентериалният канал може да бъде прикрепен към коремната стена: в такива случаи чревната линия може просто да бъде обвита около нея. Понякога се образува тумор в стената на дивертикула, който непрекъснато расте и става причина за инвагинация на червата.
Основните симптоми на чревна обструкция са остра коремна болка, често повръщане и запек. В някои случаи пациентите имат и желатинови изпражнения. Човек с подобни оплаквания се изпраща на рентгенова снимка на червата. След завършване на диагнозата, лекарят взема решение за хирургичната интервенция.
За съжаление, присъствието на дивертикула на Mekkel, като правило, се определя още по време на операцията, тъй като такова образуване не винаги може да се види на рентгенови лъчи.
Пъпкови патологии
Дивертикулът на Мекел при деца може да бъде свързан с някои пъпни заболявания. По-специално, понякога тази формация и пъпата са свързани помежду си с влакнести въжета. Такъв пъпна синус може постоянно да се разпалва, което води до множество усложнения. В най-тежките случаи се образува абсцес на коремната стена. В допълнение, някои деца са наблюдавали образуването на фистули и кисти, което също е изключително неприятно.
Съвременни методи на лечение
Трябва да се отбележи, че днес хирурзите нямат общо мнение за това дали да премахнат дивертикула, ако детето няма никакви усложнения. В крайна сметка, тази патология не може да причини никакви последствия.
Ако подобно образуване в тънките черва се открие по време на друга коремна операция (например, когато се отстрани апендикс), то се изрязва. В други случаи не се изисква специфично лечение. Има само няколко предпазни мерки, които трябва да следват пациентите с диагностика на дивертикула на Meckel. Диетата трябва да включва храни, богати на растителни влакна, и изключва храни, които причиняват образуването на газ. Освен това на хората се препоръчва да бъдат преглеждани редовно, за да се установи наличието на усложнения в ранните стадии.
При възпалителния процес се посочват противовъзпалителни и аналгетични лекарства (например ибупрофен), както и интравенозни инфузии на антибиотици.
Хирургично отстраняване на дивертикула
В някои случаи лекарите решават да премахнат дивертикула Mekkel. Операцията е необходима при такива усложнения като чревна обструкция, кървене, остър възпалителен процес. В допълнение, хирургия се препоръчва при наличие на пъпна връв. Дивертикулите с тясна врата, както и тези структури, които съдържат тъкани на лигавицата на стомаха или панкреаса са потенциално опасни: в такива случаи рискът от внезапна поява на усложнения е изключително висок.
Към днешна дата има много техники на работа - изборът тук зависи от анатомичните и физиологичните характеристики на пациента. Например, един лекар може да премахне дивертикула. Но при остра чревна обструкция е необходима и резекция на част от червата. Ако има връзка с пъпа, нишките също се отстраняват.
Прогнозите за пациенти, подложени на операция, са доста благоприятни. Усложненията обикновено са свързани с инфекция на тъкани. В около 4-6% от случаите след операцията се развива чревна обструкция, която изисква допълнителна терапия.
Дивертикула на Мекел: симптоми, диагноза и хирургия
Дивертикулът на Мекел най-често е вродена аномалия на стомашно-чревния тракт, остатък от пъпно-чревния канал, който обикновено изчезва при деца до 7-та седмица от бременността и представлява изпъкналост на чревната стена с форма на торбата, както е показано на снимката по-горе. Обикновено се среща при мъжете (съотношение 2: 1 за жените). Средната дължина на дивертикула е 5 cm.
Обикновено дивертикулът на Mekkel се локализира в илеума, приблизително на 60 cm от илеоцекалния (Bauhinia) клапан.
Половината от илеалната дивертикула съдържа нормална лигавица, втората половина има хетеротопни огнища, т.е. при изследване се открива лигавица на стомаха, 12 дуоденална язва, дебело черво или панкреас.
Видео: симптоми на дивертикула на Mekkel
Видове дивертикула на Mekkel
Има 2 вида дивертикула Mekkel:
- Невярно, в което такива дивертикули са разположени отстрани на мезентерията, т.е. в места за преминаване на съдове. В тяхната структура те нямат мускулна обвивка.
- Вярно е, че всички слоеве на чревната стена са налице. Истинската дивертикула е разположена на противоположната страна, където няма съдове. Също така, в зависимост от наличието на усложнения излъчват: сложно и неусложнено.
Симптомите на дивертикула на Mekkel
Всички клинични симптоми могат да бъдат разделени на общи признаци, сърдечно-съдови, стомашно-чревни и сложни.
Важно е да се разбере, че дивертикулът на Mekkelev не се притеснява, а появата на някои клинични признаци показва появата на усложнения.
Сред общите симптоми се наблюдават:
- Повишаване на температурата - при липса на възпалителни промени и други усложнения не могат да се наблюдават.
- Общо лошо здраве.
- Слабост и умора.
Дивертикула на сърдечно-съдовата клиника на Мекел:
1. Тахикардия - причинена от болка или загуба на кръв.
2. Хипотония и шок от кървене.
Стомашно-чревни симптоми:
1. Коремна болка, често апендицит.
2. Повръщане и промени в движението на червата.
3. Кървави изпражнения и мелена.
4. Перитонит и септичен шок - като късно усложнение.
Усложнени симптоми
Усложнения на дивертикула на Mekkel (най-честите признаци!):
- Чревна обструкция. Това се дължи на факта, че дивертикулът е прикрепен към пъпа, коремната стена или други вътрешни органи и по този начин допринася за развитието на дивертикуларна обструкция.
Други причини за обструкция в дивертикула на Meckel:
Инвагинация - дивертикулът се завинтва в чревната кухина.
Инверсия на червата - влакнестият корд причинява ротация на червата.
- Дивертикулит се дължи на факта, че отварянето на дивертикула се затваря, последвано от бактериална инфекция и възпаление на стената на дивертикула. Това усложнение се проявява като апендицит и често преди операцията се прави диагностика на апендицит.
- Кървенето с дивертикула на Mekkel често се появява при деца, както и обструкция. При възрастни дивертикулит се среща по-често от кръвоизлив.
Открито при деца на възраст под 5 години с периодично безболезнено ректално кървене. Силно кървене с ярко червена кръв. При деца се наблюдава ектопия в стената на дивертикула с подмяната на нормалната лигавица - лигавицата на стомаха. В резултат на това стомашната секреция води до образуване на първа ерозия и след това кървене.
Дългият ход на ерозията води до перфорация и / или гангрена на червата.
Диагностика на дивертикула на Mekkel
Анамнезата и физическото изследване не могат да разкрият признаци, специфични за дивертикула на Meckel. Задължителен ректален преглед: на изпражненията с признаци на кървене.
Лабораторни изследвания:
1. Пълна кръвна картина: има по-нисък хематокрит при остро кървене, левкоцитоза се открива с дивертикулит, гангрена и перфорация на червата.
2. Електролити, азот от урея в кръвта, креатинин и глюкоза. Тези индикатори са необходими за диференциалната диагноза и за поставяне на правилната диагноза.
3. Кръвна група с Rh фактор със значителни стомашно-чревни кръвоизливи за кръвопреливане.
Специални изследователски методи:
- Абдоминална рентгенография: това проучване не играе съществена роля в директната диагноза на дивертикула на Мекел, но помага да се изключат други заболявания. Информативно само когато чревната перфорация.
- Радиоизотопното сканиране на технеций-99m: е неинвазивен диагностичен метод, който идентифицира дивертикула на Meckel, който съдържа ектопични огнища - по-специално стомашна тъкан. При децата точността достига 90%, при възрастните - 60%.
- Ентероклиза (висока клизма) на тънките черва: Бариевият / метилцелулоза се инжектира в дисталната част на йеюнума чрез назогастрална тръба. След това се извършва рентгеново изследване, което разкрива патология. Този метод увеличава възможността за идентифициране на дивертикула на Мекел при възрастни.
- Иригоскопия: течността се въвежда в дисталната част на тънките черва, след което се търси дивертикул. Диагностика на дивертикула на Mekkel: на фото иригоскопия
- При нормалните резултати от радиоизотопното сканиране и ентероклизата се използва ангиография за откриване на заболяването.
- ЕКГ изключва миокардната исхемия (абдоминална форма), като причина за коремна болка, и се извършва със значителна загуба на кръв.
Видео: Симптоми и лечение на дивертикула на Мекел
Консервативно и хирургично лечение (хирургия)
Лечението на дивертикула на Мекел е само хирургично, но все още е необходима предоперативна консервативна подготовка.
Консервативното лечение се състои в администриране на антибиотици преди операцията, поставяне на балон с фолио и назогастрален звук.
Предоперативна подготовка:
1. Ампицилин + сулбактам (unazin): за възрастни - 3 гр., За деца - 100-200 мг ампицилин на кг / ден: за възрастни и деца, на всеки 8 часа, интравенозно.
2. Допамин: 2–20 mcg / kg / min интравенозно.
3. Cefoxitin (мефоксин): за възрастни 1-2 g, за деца - 100-160 mg / kg / ден: на всеки 6 часа интравенозно.
Divertikulektomiya
Хирургията за дивертикула на Мекел се нарича дивертикулектомия и се състои в премахване на част от червата с дивертикул с конци.
Курсът на операцията: след откриването на дивертикула на Мекел, заедно с дивертикула се извършва клинообразна резекция на секцията на илеума. Дефектът на червата, който се образува след отстраняването на дивертикула, се зашива с двуреден шев.
При инвагинация на дивертикула трябва да се извърши дезинвагинация, но ако това не може да се направи, цялата част на червата с патологичен процес се отстранява.
Операции с дивертикула на Mekkel;
Дивертикулът Mekkel, открит по време на операцията, независимо от това дали е причината за заболяването или случайното откриване, трябва да бъде отстранен.
Възможности за отстраняване на дивертикула на Mekkel:
като процес с червей - с тясна основа на дивертикула;
подстригване с помощта на скоба, последвано от разширение на илеума на илеума с двуредов шев в напречна посока, с широка основа или възпаление на дивертикула;
клиновидно изрязване на дивертикула между две скоби, последвано от затваряне на илеума с двуреден шев - с широка основа или възпаление на дивертикула, пресата рязко стеснява чревния лумен;
резекция на червата с дивертикул, последвано от налагане на анастомоза от край до край - ако червата са включени във възпалителния процес.
Резекция на дебелото черво Общи правила за резекция на дебелото черво:
цялостно механично почистване на дебелото черво преди операция;
резекция на места, където дебелото черво е покрито с перитонеум от всички страни;
отстраняване на всички части на червата с нарушена циркулация на кръвта;
за резекция на тумори на дебелото черво, червата, мезентерията, лимфните възли и кръвоносните съдове трябва да бъдат отстранени с един блок;
непрекъснатостта на дебелото черво се възстановява от
анастомоза, които налагат три ред бода.
Видове резекция на дебелото черво в зависимост от локализацията на патологичния процес:
Дясната хемиоклектомия - отстраняване на цялата дясна половина на дебелото черво, улавяне на 10–15 cm от крайния сегмент на илеума, на сляпа, възходяща обструкция, десен завой и дясна трета на напречното дебело черво, с последващо нанасяне на илеотрансверс-атопостомия откъм страна или от страна на страна,
Показания: локализация на злокачествен тумор на дясната половина на дебелото черво (в слепи, възходящо дебело черво или в десния завой на дебелото черво), с рани на възходящия дебел.
Резекцията на напречното дебело черво е отстраняването на напречния участък на дебелото черво, последвано от напречна напречна анастомоза от край до край.
Показания: локализация на тумора или рани на напречната дебело черво.
Левостранен хемиоклектомия - отстраняване на левия третичен напречен дебело черво, лява кривина, низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво до средна трета с последващо прилагане на трансверзозигоманостоматоза до края
Показания: локализация на тумора или проникващи рани в слезковата гъвкавост и низходяща част на дебелото черво, усложнен улцерозен колит.
Resection на сигмоидния дебелото е отстраняването на част от сигмоидния дебело черво с последващо налагане на десендоректална анастомоза от край до край.
Показания: тумори, обширни рани на сигмоидния дебел, мегасигма с рецидив.
Регионална резекция на възходящо (низходящо) дебело черво с анастомоза на три четвърти-клиноподобни
напречното сечение на повредената зона на предната стена на дебелината
червата в здрави тъкани под ъгъл 45 0 (отстраняване на) част), последвано от зашиване на останалата ¾ част с триредов шев.
Показания: значително увреждане само на предната, перитонеалната стена на възходящо или низходящо дебело черво.
Операции при дивертикула на Микел
а) Показания за операция с дивертикула на Meckel:
- Планирано: при поставяне на диагноза, като се има предвид, че усложненията от това заболяване възникват в 40% от случаите.
- Противопоказания: общ перитонит; Няма противопоказания за усложнена дивертикула.
- Алтернативни операции: лапароскопско отстраняване.
б) Предоперационна подготовка. Предоперативни проучвания: обикновено случайно интраоперативно откриване, рентгеново изследване с двоен контраст; в редки случаи - ангиография, сцинтиграфия (т.нар. сканиране за дивертикула на Meckle).
в) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Клиничните остри симптоми от средната или дясната половина на коремната кухина могат да бъдат признаци на дивертикула на Meccle (1-2% от общата популация).
- Разклонение на шва
- перитонит
г) облекчаване на болката. Обща анестезия (интубация).
д) Позицията на пациента. Легнете на гърба си.
д) Оперативен достъп с дивертикула на Meckel. Обикновено лапаротомия по средата.
ж) Етапи на работа:
- Скелетизиране на дивертикула
- Определение на край на резекция
- Отстраняване на дивертикула
- Покриване на хардуерната линия
- Потвърждение за клирънс
з) Анатомични характеристики, сериозни рискове, оперативни техники:
- Дивертикулът е локализиран в крайния илеум, приблизително 1 метър проксимално до илеоцекалния клапан (честота до 4% от случаите).
- Дивертикулите на Meccle винаги са разположени върху обезмасления ръб
- Собствената мезентерия на дивертикула се свързва отделно.
- Изрязване също е възможно с телбод (3.5 мм)
- Затварянето с конци се извършва винаги перпендикулярно на надлъжната ос на червата.
i) Мерки за специфични усложнения. С много широка дивертикула е показана резекция на късия сегмент с анастомоза от край до край.
к) Постоперативни грижи:
- Медицински грижи: зависи от цялостната ситуация. Ако се отстрани само дивертикула, отстранете назогастралната сонда за 1-2 дни.
- Възобновяване на храната: разрешете вземането на течност от втория ден; твърда храна от 4-ия следоперативен ден, ако се чуе добър перисталтичен шум.
- Ревитализация: незабавно.
- Период на инвалидизация: 1-2 седмици.
л) Етапи и техника на работа с дивертикула на Мекел:
1. Скелетиране на дивертикула
2. Определяне на границата на резекция
3. Отстраняване на дивертикула
4. Обшивка на хардуерната линия
5. Потвърждение на широчината на просвета
1. Скелетиране на дивертикула. Дивертикулът на Мекел е сравнително често срещано случайно откритие в лапаротомията, но рядко е причина за самостоятелно заболяване. Интраоперативното откриване е достатъчно основа за отстраняването му, като се има предвид, че усложненията, като перфорация или кървене, се срещат сравнително често в дългосрочен план и тяхната диференциална диагноза може да бъде трудна.
Резекцията на дивертикула на Mekkel започва със скелетизацията на собствената му мезентерия. Мезентерията пресича страничната стена на червата и доставя само дивертикула на Мекел. Под нейната скоба се намира Оверолта и тя се пресича между лигатурите.
2. Определяне на края на резекцията. Краят на резекцията трябва да се държи близо до мезентериалния край на червата, където са прикрепени конци за разтягане на червата в напречна посока.
3. Отстраняване на дивертикула. Дивертикулът на Mekkel се изрязва между шевовете. Изрязването може да се извърши с TA-30 телбод или с отворен метод. За отворената процедура се използват отделни шевове (3-0 PGA), въпреки че техниката за телбод е по-проста. След като устройството за зашиване се задейства, излишният ръб на червата се отрязва с скалпел по линията на скобите. За да се избегне стесняване на лумена на йеюнума, се избира напречната посока на резекцията.
4. Обшивка на хардуерната линия. Хардуерната линия на шва е облицована с отделни шевове (3-0 PGA). Тази линия на бода не се изисква, но авторите я използват, за да постигнат пълна хемостаза.
5. Потвърждаване на ширината на лумена. След завършване на линията на шева, ширината на лумена се проверява с палец и показалец.
Отстраняване на дивертикула на Мекел.
Плурална пункция
2. Видове плеврална пункция:
3. 1. диагностични (често отиват на лечение)
5. Показания за плеврална пункция:
6. 1. натрупване на течност в плевралната кухина (хемоторакс, хилоторакс, ексудат за пневмония, рак на белия дроб)
7. 2. натрупване на въздух в плевралната кухина - пневмоторакс (затворен, отворен, клапан)
8. Техника на пункция:
9. 1. Необходими инструменти: a. дебела игла b. каучук или силиконова тръба c. спринцовка (конвенционална или Janet) или вакуум аспиратор d.
10. 2. Пункцията се извършва с вдигната и затворена ръка зад главата отстрани на пункцията (тъй като в този случай междуребрените пространства се разширяват)
11. 3. Пункцията се извършва на горния ръб на подлежащото ребро (по-малка опасност от увреждане на невроваскуларния сноп)
12. 4. Извършваме локална анестезия с новокаин на мястото на планираната пункция.
13. 5. Протегнете кожата и иглата с тръба, притисната с щипка, под прав ъгъл към повърхността на тялото, пробийте гърдите:
14. а) с натрупване на течност: в междуребреното пространство от 7-8 в средната аксиларна линия
15. б) при пневмоторакс: в междуребреното пространство в средната клавикуларна линия
16. 6. При значителен излив в плевралната кухина (1-1,5 л) не е необходимо да се аспирира всичко, тъй като Това може да доведе до рязък спад на сърдечния дебит.
17. Грешки в изпълнението на плевралната пункция:
18. 1. Увреждане на белия дроб (при пункция над 8-то междуребрено пространство)
19. 2. Увреждане на черния дроб (при пункция под 8-то междуребрено пространство: тъмна или червена кръв без въздушни мехурчета) t
20. На базата на техниката на плевралната пункция е разработена торакоскопия (видео-асистирана торакоскопия),
2. Паховият канал
Ингвиналният канал (canalis inguinalis) е разположен над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал има 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешни и външни (фиг. 15.6).
Предната стена на ингвиналния канал е апоневроза на външната коса на коремната мускулатура, която в долната му част се сгъстява и задната част на тялото, образувайки ингвиналния лигамент. Последният е долната стена на ингвиналния канал. В тази област, краищата на вътрешните наклонени и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и по този начин се образува горната стена на ингвиналния канал. Задната стена е представена от напречна фасция.
Външният отвор, или повърхностният ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), се формира от двата крака на апоневрозата на външните наклонени коремни мускули, които се отклоняват встрани и се прикрепват към пубисната симфиза и срамния тубур. В същото време, отвън, краката са подсилени от така наречената интерпедукуларна връзка, а от вътрешната страна - сгънатата връзка.
Вътрешният отвор, или дълбокият ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на латералната ингвинална ямка.
Мъжкият нерв на ингвиналния канал, гениталният клон на феморално-гениталния нерв и семенната връзка са съдържанието на ингвиналния канал. Последният е колекция от анатомични структури, свързани с насипни влакна и покрити с вагинална мембрана и мускул, който вдига тестиса. Сперматозоидният канал се намира в семенната обвивка с a. сремастерица и вени, пред тях лежат тестикуларната артерия и маточният венозен сплит.
Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илеалният нерв, гениталният клон на феморално-гениталния нерв, вагиналния процес на перитонеума и кръглата връзка на матката.
Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е мястото на изхода на два вида херния: прави и наклонени. В случай, че ходът на херниялен канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херния торбичката се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако херния е в областта на медиалната фоса, тя се нарича директна. Възможно е също образуването на вродена херния на ингвиналния канал.
3. Бяла линия на корема
Бялата линия (linea alba) е индивидуално различен по размер апоневротичен сплит, като преграда между междинните ръбове на ректусните обвивки.
Анатомията на бялата линия на корема се формира чрез преплитане и подреждане в няколко слоя снопчета сухожилни влакна от апоневротични навяхвания на всички 3 двойки странични коремни мускули.
В съответствие с горното разделение на коремната стена в области, е препоръчително да се раздели бялата линия на приблизително същите 3 деления: епигастрична, мезогастрална (с освобождаване на пъпната област) и хипогастрична. Структурата на апоневрозата на бялата линия на корема е неравномерна и това е от практическо значение.
В предната част контурите на linea alba aponeurosis се различават по секции: с тесни очертания в близост до мечовидния процес, бялата линия на корема се разширява бързо по епигастралния отдел, достигайки ширина 2,0-2,5 cm при индивидите. дори по-широк, достигайки най-голямата ширина в областта на пъпната връв (до 2.5-3.0 см в норма). Отпътувайки 1.5-2.0 cm под пъпа, неговите контури обикновено започват да се стесняват много бързо и вече до 3-5 cm под пъпа стават напълно тесни, по-малко от 0,5 см. На практика изчезването на белите контури се появява на нивото на дъгата - полукръг. Дъглас линии. Под тях апоневрозата на линия Алба има незначителна ширина и само в самата утроба придобива триъгълно разширение (adminiculum lineae albae). При самия мечообразен процес линията на алба има значителна дебелина, която се разпространява надолу надолу, така че в епигастралните и особено в мезогастралните участъци тя е вид тънка лента, разпръсната в челната плоскост на лентата, чиято дебелина на места едва надвишава 1-2 mm. Най-голямото изтъняване е присъщо в горната част на пъпната област; в долната си част апоневрозата се сгъстява леко, след това постепенно към линиите на Дъглас, но бавно става по-дебела и по-дебела; като се започне от тях надолу, той изведнъж стана много тесен, много дебел в сагиталната равнина.
Апоневрозата на бялата линия на корема в епигастралните и мезогастралните отделения е не само широка и тънка, но и пълна с голям брой ромбоедрични пукнатини между преплетените снопчета от апоневротични влакна. Пропуските в тези места могат да бъдат подложени на значително разтягане. В техните странични области, освен строго средната линия, апоневрозата е перфорирана с васкуларни, лимфни и нервни разклонения. Наличието на последното е от особено значение, тъй като дава много патологични процеси, развиващи се в предната част на линията на алба, болезнен оттенък и склонност към поява на трофични разстройства, кръвна и лимфна циркулация.
Апендектомия.
Бърз достъп за апендектомия.
а) на Волкович-Дяконов-Мак-Бърни(коса лапаротомия) - основният достъп за апендектомия:
1. Разрез 7-8 cm дълъг през точката Mac-Burney (на границата между външната и средната трета от линията от spinailiacaanteriorsuperord до пъпа) перпендикулярно на описаната линия (успоредна на ингвиналния лигамент), така че третата част от разреза е по-висока и две трети под тази линия.
2. Разряжете кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция
3. Разрязване на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и в горния ъгъл на раната.
4. Глупаво бутане по влакната на вътрешните и напречните наклонени мускули и навлизане в предбрюшината тъкан.
5. Нарежете напречната фасция и париеталната перитонеума.
“+” Достъп: 1) анатомичната цялост на мускулите и тяхната трофичност, инервацията не са нарушени; 2) прожекцията на достъпа съответства на позицията на сляпото черво и апендикса; 3) по-малък процент от следоперативната херния. „-“ достъп: доста ограничен
б) параректална лапаротомия от Lenander:
1. Разрез с дължина 8-10 см по ръба на мускула на ректуса на корема (средата на разреза пада върху линията, свързваща двете предни върховни бодли на Илиума - биспинальната линия)
2. Разряжете кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция
3. Дисектираме предната стена на вагината на мускула на ректуса на корема, преместваме мускула навътре
4. Дисекция на задната вагинална стена на коремния мускул заедно с перитонеума над линията на Дъглас и напречната фасция, преперитонеалната мазнина и перитонеума под линията на Дъглас.
“+” Достъп: анатомичен. “-” достъп: ограничен достъп; епигастралните съдове, които хирургът не забелязва, често са повредени
в) Winckelmann напречна лапаротомия:проведени напречно на нивото на биспиналната линия:
1. Напречно сечение на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция
2. Разрязва се надлъжно предния лист на влагалището на коремния мускул на корема
3. Правните мускули на корема рисуват навътре
4. Разрязвайте надлъжно задния вагинален корем на корема
5. Разряжете надлъжно напречната фасция и париеталната перитонеума.
“+” Достъп: многослойно затваряне на рани и траен белег (поради преминаване на разрези в две перпендикулярни равнини); “-” достъп: ограничен достъп; сложността на дисекцията и последващото възстановяване на мускулите на ректуса на корема.
ж) лапаротомия на долната среда: от пъпа до срамната става (практически не се използва за апендектомия)
68. Апендектомия. Отстраняване на дивертикула на Mekkel.
свидетелство: възпаление на апендикса.
Техника на апендектомия:
1. Достъп: най-често от Волкович-Дяконов-Мак-Бърни. Анестезия: обща.
2. Разряжете кожата, подкожната тъкан, апоневрозата на външните косови коремни мускули. Вътрешна коса и напречен мускул глупаво стратифицирани.
3. Разтегнете раната с Farabeph писалки, дисектирайте напречната фасция и перитонеума.
4. Намираме сляпото черво с апендикс:
а) дебело черво сивкаво, тънко - сиво-розово; диаметърът на слякото тяло е по-широк от тънък, на него има хаустри и панделки.
б) за разлика от сигмоидния дебело черво и напречното дебело черво, в cecum няма NO мастни суспензии и мезентерия
в) червеобразният процес се намира в точката на сближаване на трите линии на сляпото черво
5. Шиене, лигиране и отрязване на мезентерията на апендикса: мезентерията на апендикса се лигира и се разрязва между последователно прилаганите скоби на Kocher, като се започва от върха към основата.
6. Налагането на шнур на кесия на стената на сляпото черво в основата на апендикса: на основата на процеса се налага шев с кесия.
7. Лигиране на основата на процеса, неговото отрязване и потапяне на пъна в чревния лумен поради затягане на торбичката:
а) на базата на процеса наложете скоба Kocher
б) към прехвърленото място се прилага лигатура от кетгут, която се закрепва, краищата му се отрязват
C) отдалечено от лигатурата на придатъка наложете скоба Kocher
г) задържайки основата на апендикса с анатомични форцепс, тя се отрязва над лигатурата непосредствено под притискащата скоба
д) пънът се намазва с йод и се потапя в лумена на сляпото черво, докато се затяга шевът
д) за заздравяване на заразения пън на апендикса над шевната торбичка, наложете друг Z-образен шев
8. Ревизия на коремната кухина: проверка на стегнатостта на шевовете и отсъствие на кървене от мезентерията, проверка на коремната кухина за наличие на кръв и съдържание t
9. Снекът се спуска в коремната кухина, шевовете се поставят на слоеве върху раната на коремната стена.
Ретроградна апендектомия:
четене: процесът е фиксиран адхезии към задната коремна стена и отстраняването му в раната е невъзможно; Апендиксът почти няма мезентерия
Техника на ретроградна апендектомия:
1. Достъп: от Волкович-Дяконов-Мак-Бърни
2. Дисекция по предната част на коремната стена
3. В раната се отстранява сляпото черво и се открива основата на апендикса.
4. На стената на сляпото тяло се поставя прочистваща струна около процеса
5. В основата на апендикса е направена дупка в мезентерията, апендиксът на това ниво е свързан с доставената нишка на кетгут.
6. Дистално до мястото на лигиране, процесът се улавя от скобата на Кочер и се пресича, без да се отделя от мезентерията и срастванията. Пънът се намазва с йод.
7. Пъхът е потопен в путка и Z-бода.
8. Издърпвайки нагоре над скобата, наложена върху апендикса, неговата мезентерия се лигира и се пресича между последователно приложените скоби на Kocher, започвайки от основата до върха.
9. Преразглеждане на коремната кухина, затваряне на слоевете по рамо.
Апендектомия на лигатурата:
Показан е при деца под 3-годишна възраст: пънът на апендикса е само вързан, но оставен незареден в сляпото черво.
Методът е по-опасен от потопяем, но има няколко предимства: 1) ускорява времето за работа 2) намалява риска от перфорация на стената на сляпото черво поради налагането на нивото на чистота (при деца, стената на чревната тъкан е по-тънка); деца, тя се намира в близост до основата на апендикса), неговата недостатъчност или стеноза
Отстраняване на дивертикула на Мекел.
Дивертикулът на Мекел е остатъкът от нередуциран дуктузомалогенеза (свързва илеума на ембриона с жълтъчния мехур). Обикновено се намира на 50-60 см от ileocecal ъгъл.
Клинично може да се прояви: възпаление, чревно кървене, чревна обструкция.
Nb! Дивертикула Mekkel, открит по време на операцията, трябва да бъде отстранен, независимо дали е причината за заболяването или не.
достъп: по-ниска средна лапаротомия.
I еосновата на дивертикула е тясна- отстраняване, както при апендектомия:
1. Поставете щипка върху основата на дивертикула
2. Отрежете дивертикула върху скобата (веднага върху него)
3. В горната част на клипа се застъпва шевът на завиване
4. Свалете скобата и затегнете ремъка наоколо, наслагвайки отделните серо-мускулни шевове.
ако основата е широка- резекция на клина: дивертикулът се разрязва клинообразно между две скоби, краищата на дефекта се зашиват с двоен шев.
ако основата е много широка: резекция на част от червата.
торакоцентеза
Торакоцентезата и дренирането на плевралната кухина се извършват по показания за увреждания на гръдната стена, органи на гръдната стена и гръдна кухина, които са съпътствани от фрактури на ребрата, срутване на белите дробове, кървене и пневмоторакс, както и плеврални емпиеми, пиопневморакса. Често, tarokotsentez и оттичане на плевралната кухина се извършват след планирани операции на гърдите органи (lobectomy, pulmonectomy), се извършват в операционната зала (или съблекалнята).
След обработката на оперативното поле се извършва блокада на новокаин на междуребрените нерви в областта на междуребреното пространство VI-VII по протежение на средната или задната аксиларна линия.
Извършва се разрез в кожата и подкожната тъкан, успоредно на (или перпендикулярно) междуребреното пространство с дължина 1,0-1,5 cm, след което междуребреното пространство и париеталната плевра се пробиват с дебел троакар. След отстраняването на ядрото, в остатъчната втулка в плевралната кухина се вкарва каучукова (силиконова) тръба и ръкавът се отстранява по посока на върха на белия дроб. След това раната на гръдната стена се зашива с коприна към дренажната тръба. Инсталираната гумена "връзка" върху дренажната тръба и копринените конци се фиксира към "съединителя". Около тръбата се образува плътно навита лента. В отсъствието на подходящ троакар, междуребреното пространство се пробива с васкуларна скоба на Билрот и между отворените брашини се вмъква дренажна тръба (фиг. 8).
^ Фиг.8. Техника торацентеза.
а - положението на пациента и линията на разреза; б - след изместване нагоре на кожата, троакарът се въвежда в плевралната кухина; in - положението на троакара след извличането на мандрен и преди въвеждането на гумен дренаж; g - правилното място на дренаж в плевралната кухина.
Отводняването на плевралната кухина се осъществява по два метода: пасивно отводняване на Булау, активно аспириране на съдържанието чрез свързване на електрическа смукателна уредба.
Тези методи имат свои собствени индикации и противопоказания.
Дренажната тръба остава в плевралната кухина, докато престане ексудатът, гнойът или изтичането на кръвта, след което тя се отстрани, раната се зашие плътно.
Перикардна пункция
Перикардна пункция може да се извърши с:
а) терапевтична цел за натрупване на кръв, серозна течност, гной в перикардната кухина с развитието на сърдечна тампонада (перикарден излив, ранено сърце)
б) с диагностична цел за определяне вида на ексудата с ефузионен перикардит
Позицията на пациента: на гърба с повдигнат главен край на операционната маса.
Облекчаване на болката: локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин.
Техника на перикардна пункция съгласно Larrey:
1. Дебела дълга игла прави пробиване на предната стена на гръдния кош в левия ъгъл между VII реброто и мечовидния процес на гръдната кост и стимулира иглата перпендикулярно на предната-латерална стена на корема до дълбочина 1,5 cm.
2. След това иглата се накланя и под ъгъл от 45 ° към повърхността на тялото се издига успоредно на задната повърхност на гръдната кост, докато проникне в предния-долния синус на перикарда (усещането за пулсация показва близостта на върха на иглата към сърцето).
3. Пробиването се извършва с постоянно оттиагиране на буталото на спринцовката. Появата на кръв или течност в спринцовката показва, че перикардът е влязъл в кухината.
Дивертикула на Меккел
Дивертикула - чревни дефекти, които могат да бъдат вродени или да се появят в живота. Те натрупват остатъци от храна и фекални маси, които не са подложени на чревно лечение и започват да гният вътре в „джоба“, причинявайки всякакви болести.
локализация
Дивертикулът на Мекел (DM) се среща в утробата. Често се образува на 5-7 седмици от ембрионалното развитие и е изпъкналост, която се образува в резултат на непълно сливане на ембрионалния жлъчен канал, обикновено атрофиран до края на 20-та седмица. Той е оформен като торба или джоб и има чревна структура.
Той е локализиран главно в долната част на илеума, 40-45 над връзката със слепия (началната част на дебелото черво).
Малко история
За пръв път торбичният процес бе разкрит в средата на 16-ти век от F. Hildanus, но по това време не бяха проведени изследвания. Аномалията е получила името си малко по-късно, в чест на германския патолог I. F. Meckel, който го описва в началото на 19-ти век. Патологията, за разлика от подобна, е била вродена и има някои разлики.
статистика
Според Министерството на здравеопазването, болестта е един от най-честите проблеми на стомашно-чревния тракт (GIT). Дивертикулът на Мекел страда от 1 човек и 50 здрави (2-3%). По-често се диагностицира при мъже. Каква е причината за това е неизвестна.
Общи симптоми и усложнения
DM може да продължи дълго време без видими симптоми. Често се срещат случайно, с превантивно изследване или съмнение за други патологии. Въпреки липсата на прояви, дефектът е доста опасен от развитието на усложнения.
При някои пациенти може да се развият тежки патологии, като:
- Изобилие, вътрешно кървене. Този тип усложнения се срещат най-често (20-30% от случаите), като повечето от тези пациенти са мъже и деца под 2-годишна възраст. Разтоварването може да бъде обилно, средно, малко и да има яркочервен цвят. В някои случаи може да има болка в корема. Появата на кръв в изпражненията, ужасен знак, който изисква внимателна диагностика. Такъв дивертикул трябва да бъде отстранен.
- Обструкция (обструкция) на червата. Не по-малко обща патология, възникваща на фона на DM. Често се развива, когато тънките черва се навият около влакнестата параумбилична мезентерия. Понякога дивертикула води до въвеждане на една част от червата в друга, това явление се нарича инвагинация. По-рядко, състоянието се причинява от растящи тумори с доброкачествена или злокачествена природа.
- Перитонит. Опасно състояние, характеризиращо се с възпаление на перитонеума в резултат на проникване на фекални вещества или инфекции в нея. Може да възникне в резултат на изтъняване на чревните стени, чревна обструкция, образуването на фистули и т.н.
- Дивертикулит е възпалителен процес в стените на дивертикула. Наблюдава се при по-възрастни пациенти и е 10-15% от общия брой пациенти с наличието на протрузия. Заболяването може да причини перитонит и образуване на сраствания между червата, което от своя страна причинява чревна обструкция.
Подобни състояния се срещат при 4-5% от пациентите и изискват спешна медицинска помощ. За да се определи причината за влошаване на благосъстоянието у дома няма да работи, но трябва да се обърне специално внимание на следните симптоми:
- виене на свят;
- липса на енергия;
- припадъци;
- бледа кожа;
- черни, кафяви изпражнения;
- повишена сърдечна честота;
- болка в корема, вдясно или в пъпа;
- треска;
- промяна на лабораторни тестове;
- гадене и обилно повръщане.
Виждане на лекар и преглед
Първичното посещение на медицинско заведение включва:
- събиране на необходимата информация (оплаквания, начин на живот, съпътстващи заболявания, генетични фактори);
- палпация (палпация) на корема;
- провеждане на лабораторни тестове;
- инструментални изследвания.
- общ и биохимичен кръвен тест;
- копрограма (окултен кръвен тест);
- коагулограма (за оценка на съсирването на кръвта);
- ултразвук (US) на коремната кухина и тънкото черво;
- рентгеново черво с контраст;
- сцинтиграфия (радиоизотопна диагностика);
- колоноскопия (изследване на чревната лигавица през ануса);
- езофогастродуоденоскопия (изследване на хранопровода, стомаха, 12-тото черво);
- компютърна томография (КТ) на коремната област.
Форми DM
В повечето случаи патологията не безпокои особено пациентите. Симптомите могат да възникнат с възпаление на издатината, наречено дивертикулит. Заболяването може да се прояви в една от следните форми:
- Син език. Първоначалната форма на възпаление, характеризираща се с подуване и хиперемия (зачервяване) на засегнатата част на червата и съседните тъкани.
- Абсцес. На този етап, стените на дивертикула започват да се сгъстяват и се покриват с гноен цъфтеж, черупката на тази част от червата става хлабава.
- Гангренясваща. Това се случва в резултат на нагряване на дивертикула, последвано от смърт на тъканта (некроза).
- Перфорирана. Окончателната форма на заболяването с перфорация на дупки и инфекция на коремната кухина. Ако на този етап пациентът не получава медицинска помощ, неизбежно ще настъпи фатален изход.
Обща схема на лечение
Изборът на терапия зависи главно от състоянието на пациента и от развитието или отсъствието на усложнения.
С помощта на наркотици
Лечението на неусложнен дивертикул започва с употребата на лекарства. Може да се използва:
- противовъзпалителни лекарства;
- антибиотици.
Хирургична интервенция
По отношение на необходимостта от премахване на асимптоматичния дивертикулит, в момента няма консенсус. Но все пак повечето медици твърдят, че те не трябва да се отвличат.
Показания за операция са:
- тънки стени на дивертикула;
- дължина на аномалията над 3 сантиметра;
- DM с тясна врата;
- възраст на пациента (над 40 години).
- Ендоскопска резекция се извършва чрез отрязване на засегнатата област с последващо налагане на анастомозата, за възстановяване на целостта на червата. Такава операция се счита за най-безопасната, затова е за предпочитане при откриване на патология в детска възраст.
- Сегментарна резекция се избира в случай на тромб в мезентериалните съдове или некроза на патологичната секция на червата, която се отрязва заедно с част от артериите и съдовете на непроменената област, след което частите на червата са свързани помежду си. В резултат на това илеумът се скъсява, което може да предизвика последващи проблеми с храносмилането.
- Изрязване на дивертикула. Може да се предписва на пациенти с неусложнена патология. По време на тази операция тънките черва се надуват с помощта на въздух, за да се идентифицира дефекта и да се отреже, последвано от налагане на двуредов шев.
храна
По време на лечението пациентът ще трябва да откаже следните продукти:
- пушено месо, консервирани храни;
- пържени и мазни храни;
- алкохол;
- кафе и шоколад;
- пресен хляб;
- сладкиши, сладкиши;
- всичко е горещо и пикантно;
- кисели храни;
- сосове, майонеза.
- всички видове зърнени храни;
- лигавични супи върху несилен бульон;
- млечни продукти със съдържание на мазнини не повече от 1% (кефир, мляко, кисело мляко);
- твърди сирена, масло и заквасена сметана в малки количества;
- меко сварени яйца (не повече от 1 бр.);
- натурални сокове, плодови напитки, компоти;
- пресни плодове;
- зеленчуци (сурови, варени, задушени, запечени в пещта и др.).
Използването на лечебни билки
Лечението с ДМ може да бъде допълнено с алтернативни средства, които облекчават възпалителния процес. За тази цел, с разрешение на лекаря, може да се използва:
- Цикория с мляко. 1 супена лъжица. Една супена лъжица натрошени корени на растението се излива 200 мл. варено, горещо мляко и настояват 60 минути. Използвайте 4 пъти на ден, 50 ml. независимо от храната.
- Sage листа. 10 гр. суровините се наливат 500 мл. вряла вода и се оставя за няколко часа. След това филтрирайте и вземете половин чаша, 4 пъти на ден.
- Ленени семена. За да приготвите това, 15 гр. Семената се наливат 1 чаша вряща вода. Настоявайте 1-2 часа, след това филтрирайте и изпийте цялото приготвено лекарство на празен стомах. Процедурата се извършва ежедневно.
Как да се намали рискът от заболяване
DM е вродена аномалия, затова няма ефективни средства за неговото предотвратяване. Това, което става стимул за развитието на съпътстващи заболявания, не е напълно изяснено.
За да се намали рискът от усложнения, се препоръчва:
- веднъж на 1-2 години да се подложи на профилактичен преглед;
- лекуват всички болести навреме, преди да станат хронични;
- ако се открие дивертикул, е необходимо да се консултирате с лекар и да разрешите въпроса за целесъобразността на операцията;
- да водят здравословен начин на живот (да се хранят правилно, да спортуват, да се отърват от лошите навици);
- Не вдигайте твърде тежки предмети.
Прогнозата за ДМ често е благоприятна. Поради липсата на значими симптоми, повечето пациенти дори не знаят за неговото съществуване. Въпреки това много експерти все още препоръчват да се премахне такъв процес, за да се избегнат проблеми в бъдеще. Развитието на тежки усложнения на дивертикула се появява при малък процент от пациентите и изисква спешна хирургична интервенция. Късно отстраняване на джоба, често струва живота на пациента.