Препоръки на Руската гастроентерологична асоциация за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori при възрастни

Охлобистин Алексей Викторович - кандидат медицински науки, доцент в катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на Държавния бюджетен медицински университет ВПО ПМГМУ. IM Сеченов. Информация за връзка: [email protected];

119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1 стр. 1.

Юрий Александрович Кучерявий - кандидат медицински науки, доцент в катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и гастроентерологията на Държавния бюджетен образователен институт за висше професионално образование MSMSU. Информация за връзка: [email protected];

127473, Москва, ул. Делегацкая, 20/1
Този документ представя проект на практически препоръки за диагностициране и консервативно лечение на хроничен панкреатит (СР). Разпоредби, разработени от работната група по време на търсенето и анализа на литературата, последвани от координация.

Хроничен панкреатит е заболяване с изразена хетерогенност на патологичния процес и клиничните прояви. Липсва основата на доказателствено ниво I за диагностика и терапия. Въпреки липсата на научна валидност, препоръките събраха заедно основните съвременни данни за международните стандарти за лечение на КП. Направени са препоръки по отношение на клиничния и диетичен подход, за оценка на функцията на панкреаса (RV), за лечение на екзокринна недостатъчност на последния и вторичен захарен диабет (DM), за облекчаване на лекарството от болка и предотвратяване на болкови атаки. В раздела за фармакотерапия има нива на доказателства - СА и степента на надеждност на препоръките - КПТЕ (Таблици 1 и 2). Представени са препоръки за използването на най-подходящите методи на радиология.

Целта на тези препоръки е да се разработят практически насоки за диагностика и лечение на СР за гастроентеролози и общопрактикуващи лекари, основани на строг методологичен подход. Поради използването на методи за радиационна диагностика и развитие на молекулярната биология се описват специфични форми на СР: автоимунен панкреатит [24, 40, 47, 75, 90], парадуоде-нален панкреатит [108, 151] и панкреатит, свързан с генни мутации [49, 73, 131, 151] ]. Понастоящем обаче няма международни споразумения за тяхното определяне и / или лечение. Поради тази причина не са разгледани подробни разпоредби относно тези специфични форми на заболяването.

Хроничният панкреатит е продължително възпалително заболяване на панкреаса, проявяващо се с необратими морфологични промени, които причиняват болка и / или трайно намаляване на функцията [4, 48].

Разпространението в Европа е 25.0–26.4 случая на 100 хиляди население, в Русия - 27.4–50.0 случая на 100 хиляди население. В света се наблюдава тенденция към увеличаване на случаите на остър и хроничен панкреатит през последните 30 години - повече от 2 пъти. Честотата на хроничния панкреатит в развитите страни варира от 5 до 10 случая на 100 хиляди население; в света като цяло - 1,623 случая на 100 хил. души годишно [56, 87, 132, 136].

Обикновено КП се развива в средна възраст (35-50 години). В развитите страни средната възраст, тъй като диагнозата е била намалена от 50 до 39 години, делът на жените сред болните се е увеличил (с 30%), а първичното увреждане достига 15% [87, 132].

Смъртността след първоначалната диагноза на СР е до 20% през първите 10 години и повече от 50% след 20 години (средно 11,9%). В 15-20% от случаите пациентите умират от усложнения, възникнали по време на обостряне на панкреатита, други поради вторични храносмилателни нарушения и инфекциозни усложнения [56, 87, 132, 136].

Настоящото разбиране за етиологията на заболяването отразява класификацията TIGAR-O [69], според която се разграничават следните:

Охлобистин Алексей Викторович

Охлобистин Алексей Викторович

• Позиция доцент
• Вид на заетостта ПЧП
• Кандидат на медицинските науки
• Информация за повишаване на квалификацията 21.06.2003 ГОУ ВПО Московска медицинска академия. И.М.Шеченова Росздрава
  Специалност: Вътрешни болести

12.10.2013 СБУУ ВПО Първи Московски Държавен Медицински Университет на ИМ Сеченов, МЗ Русия Психологически и педагогически основи на висшето медицинско и фармацевтично образование - 72 часа
(72 часа)

Резюме и дисертация по медицина (14.00.05) на тема: Интрагастрална рН-метрия при оценката на ефективността на инхибиторите на секрецията на HCI при пациенти с дуоденална язва

Резюме на дисертация по медицина на тема: Интрагастрална рН-метрия при оценка на ефективността на инхибитори на секрецията на НС1 при пациенти с язва на дванадесетопръстника

За правата на ръкописа УДК 616.342-002.44-074: 57.042.2

ОХЛОБИСТИН Алексей Викторович

RH PHRT METRIA В ОЦЕНКАТА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ИНХИБИТОРИТЕ НА СЕКРЕЦИЯ НА НС1 В ПАЦИЕНТИ С УЛЦЕРНО РАЗНООБРАЗИЕ НА ЦИТИКОВЕР

14.00.05 - вътрешни болести

Резюме на дисертация за кандидат на медицинските науки

Работата е извършена в Московската медицинска академия на името на И. М. Сеченов

Доктор на медицинските науки, проф. А. А. Шептулин

Доктор на медицинските науки, проф. А. В. Калинин

Доктор на медицинските науки, проф. М. А. Виноградова

Водещата институция е Московският регионален клиничен изследователски институт.

Защитата ще се състои на 16 юни 1997 г. в 13 ч. На заседанието на дисертационния съвет към Научноизследователския център на Медицинския център на Службата на президента на Руската федерация (D 151.18.01) на адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Медицинския център на Службата на президента на Руската федерация.

Резюме публикувано " _ 1997

Научен секретар на дисертационния съвет, доктор на медицинските науки

Общи характеристики на работата

Изследването на стомашната секреция с помощта на интрагастрален pH-метър вече има доста дълга история, но все още има много спорни въпроси в тази област. Продължава активното обсъждане на методите за интрагастрална рН-метрия, използваното оборудване, употребата на вещества, които стимулират образуването на стомашна киселина или намаляват киселинността в стомаха. Разногласията продължават около стойностите на интрагастралното рН при пациенти с язва на дванадесетопръстника (YAB дуоденална язва) и хроничен гастродуоденит (CG). Въпросът за връзката между резултатите от аспирационното изследване на стомашната секреция и интрагастралния рН-метър остава актуален.

Активното въвеждане на нови фармакологични лекарства, които подтискат образуването на стомашни киселини в широката клинична практика, създаването на техните нови групи, прави много важно оценката на ефективността на тези лекарства при пациенти с различни киселинно-свързани заболявания, а от друга - задача за индивидуален подбор на тези лекарства. Няма единни критерии за оценка на действието на антиацидни или антисекреторни лекарства. Съществуват разногласия относно мястото на антиацидни лекарства при лечението на пациенти със свързани с киселина заболявания на стомашно-чревния тракт. Много спорна информация за ефективността на пирензепин при пептична язва. Ефектът на най-новите поколения Ng-блокери върху интрагастралната киселинност, особено на техните парентерални форми, не е достатъчно проучен.

Разработването на метода на 24-часовата pH-метрика постави задачата да се определи мястото на този метод в клиничната практика, да се сравнят неговите възможности с

възможности за краткосрочно рН-метрия, определят ролята на този метод при оценката на ефективността на антисекреторни лекарства.

Цел и цели на изследването

Целта на тази работа е да се проучи ефективността на антиацидни и антисекреторни лекарства, използващи интрагастрална рН-метрия при пациенти с YDP дванадесетопръстника и хроничен хепатит, които идентифицират следните задачи:

1) да се определи възможността за интрагастрална рН-метрика при изучаване на особеностите на киселинно-формиращите и неутрализиращите функции на стомаха при пациенти с YPDK и CG;

2) да се оцени взаимната зависимост на особеностите на пептичната язва и хроничния гастродуоденит с показатели на стомашната секреторна функция, определена чрез метода на интрагастралния рН-метър;

3) за оценка на ефекта на антиациди (Maalox, алуминий и магнезиев хидроксид), антихолинергици (Gastrotsepin, pirenzepine), Ng рецепторни блокери на хистамин (Quamelt, фамотидин) и инхибитори на протонната помпа (Omez, омепразол) върху метрика на рН на стомаха;

4) да се определи клиничната значимост на показателите за оценка на ефективността на лекарствата по вътрешностоманен рН-метър;

5) да се сравнят резултатите от интрагастралното рН-метрия и аспирационното изследване на стомашната секреция;

6) да се сравнят диагностичните възможности на краткосрочните pH-метри и 24-часовото изследване.

За първи път бяха идентифицирани няколко индикатора за оценка на ефективността на антисекреторни лекарства според интрагастралния рН-метър. За първи път е изследвано влиянието на редица клинични фактори върху показателите за ефикасност на лекарствените продукти. За първи път проведе паралелна оценка

влияние на лекарствата върху рН не само на киселинно-формиращи, но и неутрализиращи зони на стомаха.

Практическата стойност на работата

В хода на това проучване бе разработен алгоритъм за провеждане на краткосрочна и 24-часова интрагастрална рН-метрия, адаптирана към характеристиките на съвременното записващо оборудване. Разработена е система за оценка на ефективността на антисекреторни лекарства съгласно интрагастрайния pH-метър. Определени са нормалните стойности на тези показатели за основните групи антисекреторни лекарства. Разработени и публикувани са насоки за използване на интрагастрална рН-метрика за общопрактикуващи лекари, както и специалисти по функционална диагностика.

Практическо изпълнение

Основните разпоредби на работата, установените принципи на интрагастрална рН-метрика и оценка на резултатите от нея са намерили практическо приложение в клиниката по пропедевтика на вътрешните болести на 1-ви Медицински факултет на Московската медицинска академия. И.М. Сеченов.

Основните положения на работата бяха представени на конференцията "Развитието на идеите на академичния В.Х. Василенко в съвременната гастроентерология (на 96-та годишнина от рождението)", Москва, 2 юни 1993 г ​​.; Томск, 9-11 септември 1993 г., на 1-ва научно-практическа конференция "Текущи проблеми на гастроентерологията", на научно-практическата конференция на катедрата и клиниката по пропедевтика на вътрешната медицина, 2 март 1994 г., на 22-та конференция "Поглед към миналото, оценка на настоящите и бъдещите проблеми на лекарствената терапия в гастроентерологията. Неконвенционално решаване на проблеми, Смоленск, 20–21 май 1994 г., на градската конференция на клиниката и отдел по вътрешни болести пропедевтика!

По темата на дисертацията са публикувани 17 научни статии.

Обхват и структура на дисертацията

Дисертацията е представена на 225 страници. Работата се състои от въведение, 10 глави, заключения, литературен индекс, илюстрирани с 55 таблици и 32 фигури. Индексът на литературата включва 115 местни и 107 чуждестранни източници.

Работата е извършена в Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на 1-ви Медицински факултет (ръководител - член-кореспондент на РАМН, проф. В. Ивашкин) от Московската медицинска академия. И.М. Сеченов.

Материали и изследователски методи

Програмата за изследване на пациенти с кистозна язва на дванадесетопръстника и хроничен хепатит е съставена в съответствие с две основни задачи - да се оцени особеностите на смущенията на стомашната секреция и да се определят особеностите на действието на различни класове антисекреторни лекарства в тези групи пациенти.

Всички пациенти са изследвани, които включват, в допълнение към стандартните клинични и лабораторни методи, ендоскопско изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, ултразвуково изследване на коремните органи, интрагастрален рН-метър.

Серумният гастрин (гастрин-34) се определя в серума чрез ензимен имуноанализ, използвайки стандартни реактивни комплекти от Sorin, France. Проучването е проведено в хормоналната лаборатория на ММА, наречена по-късно И. М. Шеченова (ръководител - проф. Т. Д. Болшакова).

Проведено е аспирационно изследване на стомашната секреция по метода на фракционното стомашно наблюдение при 31 пациенти. Изследването на физико-химичните свойства на аспирата се извършва в лабораторията на биологичните течности на ММА, наречена по-долу И.М.Шеченова (ръководител - LLGiLver). За всяка фаза! стомашният цикъл се определя от количеството на стомашния сок, концентрацията на свободния HCl и общата киселинност на стомашното съдържание в mmol / l. Б;

Количеството солна киселина, отделена от стомаха за 1 час, се изчислява като дебит на свободната HCl и общата киселинност.

Проведено е рентгеново изследване на горната част на стомашно-чревния тракт с контрастиране със суспензия на бариев сулфат при 64 пациенти и е използвано за оценка на контрактилната функция на стомаха и дванадесетопръстника, както и на спомагателен метод за диагностициране на пептична язва. Изследването е проведено в рентгенологично отделение на пропедевтичната терапевтична клиника ММА. И.М.Шеченова (Ръководител - кандидат на медицинските науки Р.Н.Гурвич) от д-р Ю. П. Малофиевская в рентгеновата инсталация на фирма "Сименс", Германия.

Горна ендоскопия (EGD) се провежда при всички пациенти с дуоденална язва и при всички пациенти с хроничен хепатит да се определи наличието на ерозивни и улцерозен лезии на лигавицата на дванадесетопръстника и стомаха, оцени локализация, естеството и тежестта на възпалителни промени в лигавицата, наличие на признаци на гастроезофагеален и duodenogastral Ref-апартаменти, и също за оценка на ефективността на антисекреторната терапия. Езофагогастродуоденоскопията е извършена с помощта на ендоскопа Olympus (Япония) от ръководителя на ендоскопския кабинет на клиниката по вътрешни болести на ММА на М. Сеченов, М.Ю. Ridge.

Ултразвуково изследване на коремните органи е проведено при 76 пациенти с язва на дванадесетопръстника и 40 пациенти с хроничен хепатит с използване на комплексен контакт Echoview LS-5000 (сива скала) (Picker, Австрия) за оценка на съдържанието в стомаха, което при изследване на празен стомах. може да бъде признак на стомашна хиперсекреция или нарушение на евакуацията на стомаха. Изследването е проведено от лекар от общо терапевтично отделение на Пропедевтична клиника за вътрешни болести на ВМА, именувана на д-р И.М. Сеченов. Ю.В. Трофименко.

При 33 пациенти стомашната секреция е изследвана както чрез аспирационния метод, така и чрез интрагастричен рН-метър. В този случай проучванията са проведени с интервал от 5-10 дни.

Краткосрочна интрагастрална рН-метрия е извършена при всички (55) пациенти с хроничен гастродуоденит и при 85 пациенти с пептична язва за определяне на киселинността в различни части на стомаха, идентифициране на гастроезофагеален и дуоденогастрален рефлукс, оценка на ефективността на различни групи антисекреторни лекарства. Изследването е проведено с помощта на система, включваща гастроскоп-гастрометър Gastroskan-5 (Istok-Sistema, Русия) и персонален 1BM-съвместим компютър директно от автора на дисертацията. За провеждане на работата с три вида датчици за гастроентерологични рН-мет-RII (рН-метричен проби) с каломел терминал интегрирани сравнителния електрод и антимон измерване електроди, с каломел терминал интегрирана сравнителния електрод и хлор-среброто измерване електроди, както и проби с кожен сребърен хлорид референтен електрод. Използват се 2, 3 и 5 канални сонди. След стабилизиране на показанията на инструмента за 25-35 минути се регистрира базалното рН, след което се извършва субмаксимална стимулация на секрецията чрез подкожно приложение на 0.1% разтвор на хистамин. След това се отчитат стойности на рН за 30-35 минути. Третият период на изследването е да се проведе тест за лекарство с антисекреторно лекарство от една от следните групи: антиациди, селективни антихолинергици, Ng-блокери. Антациден препарат се прилага на пациенти директно в хранопровода през канала на сондата (използвайки рН зони, имащ вътрешен канал) или орално (в отсъствието на канала). Като антиациден препарат за провеждане на лекарствен тест бяха използвани 15 ml суспензия от препарата "Maalox" (Shupe-Roilets Jaogège, Франция). Предвид ограничената максимална продължителност на проучването (до 3–3,5 часа), антихолинергичните и Ng-блокерите са прилагани на пациенти под формата на вътрешни

инжектиране, което осигурява по-бързо начало на действие на лекарството. Като антихолинергично средство се използва лекарството "Gastrocene" (активна съставка - пирензепин, Boehringer Ingelheim, Германия). Като инхибитор на Ng рецепторния хистамин, 0,02 g Quamatel лекарство (активното вещество е фамотидин, Gedeon Richter, Унгария) са прилагани интравенозно на пациенти. След въвеждането на лекарството, рН регистрацията продължава до края на ефекта му според данните от рН-метрията (освен това, проучването продължава още 10-15 минути, така че действителният край на отговора може да бъде потвърден) или до края на максималния период на изследването - 3–3,5 часа.

Проведена е продължителна (24-часова) интрагастрална рН-метрия за определяне на киселинността в различни части на стомаха през деня, за надеждна диагностика на гастроезофагеални и дуоденогастрални рефлукси, за да се оцени ефективността на инхибиторите на протонната помпа. Изследването е проведено с помощта на преносим гастро-гастрометър Gastroskan-24 (Istok-Sistema, Русия), който автоматично регистрира рН през деня, директно от автора на изследването. В края на проучването данните от устройството бяха прехвърлени в персоналната IBM-съвместима компютърна база данни. За работата са използвани три вида първични преобразуватели за гастроентерологични рН-метрични (рН-метрични сонди) с каломел терминален интегриран референтен електрод и хлорни сребърни измервателни електроди с различни видове обвивки - от гума, PVC и пластмаса. За изследването са използвани 2-и 3-канални сонди.

Оценката на киселинно-формиращата функция на стомаха при краткосрочна и 24-часова метрика на рН се извършва съгласно следните показатели: базално рН; стимулирано рН. Като се има предвид нелинейната природа на зависимостта на рН от концентрацията (по-точно, активността) на водородните йони в разтвора, базалните и стимулираните параметри се използват за изчисляване на рН: Н + активността:

H + активност, mmol / 1 = 10 ph x 1000

Ефективността на лекарството по време на краткосрочна и 24-часова рН-метрия се оценява по следните показатели: началното време на рН реакцията (време от въвеждането или прилагането на лекарството до началото на повишаване на рН кривата); максимално ниво на рН; DrN (делта рН - разликата между максималните и първоначалните нива на рН). Освен това се изчислява общата ефективност на антисекреторното лекарство: алкализираща зона и индекс на алкализация (Фигура 1). Зоната на алкализиране е площта под рН-метричната крива по време на действието на лекарството; за триъгълна крива формулата на зоната на алкализация е:

D1 = 12 е разликата между края на рН реакцията и рН на стартовото време на реакцията; DrN е разликата между максималните и първоначалните нива на рН.

Индексът на алкализация е съотношението на зоната на алкализация към първоначалното рН:

Данните, получени в хода на изследването, бяха подложени на статистическа обработка. За да се оцени наличието на връзка между номиналните характеристики (в таблиците за непредвидени обстоятелства), се използва критерият х2 (хи квадрат). Връзката между количествените характеристики се оценява чрез параметричния коефициент на корелация на Пиърсън (g). Оценката на влиянието на фактора върху отговора е извършена с помощта на еднофакторен анализ на дисперсията с изчисляване на I-отношението и неговото значение (p). Сравнението на аритметичните средни стойности се извършва по критерий I на Студент с изчисляване на неговото значение (p). Характерът на функционалните зависимости между двете променливи се оценява чрез линейна регресия

анализ на стойността на получените параметри на линейния модел и факторния анализ (AIOUA).

Фигура 1. Динамика на рН в тялото на стомаха при базални условия, след субмаксимално стимулиране на хистамин и по време на лекарствения тест с лекарството Maalox. Показани са основните показатели за ефективността на лекарството: 1 „ach, pHta *, ApH, 1yu,„ 5, a.

В настоящата работа са наблюдавани две групи пациенти: основна група: 97 пациенти с язва на дванадесетопръстника (62 мъже, 35 жени, средна възраст - 39.6 ± 1.3 години); сравнителна група: 55 пациенти с хроничен хепатит (24 мъже, 31 жени, средна възраст - 42.1 ± 2.0 години).

РЕЗУЛТАТИ ОТ СОБСТВЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При сравнителна оценка на клиничната картина на изследваните пациенти е установено, че пациентите с язва на дванадесетопръстника и CG се различават значително само в ритъма на коремната болка и в зависимост от появата на загуба на тегло по време на обостряне на заболяването. “Гладните болки” в корема се наблюдаваха при пациенти с язва на PUD значително по-често (64,0 ° C), отколкото при пациенти с хроничен хепатит (17,8 ° С).<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

При 31 пациенти с интервал от няколко дни проведохме аспирационно изследване на стомашната секреция и интрагастралния рН-метър. Единиците на рН се превръщат в активност на водородни йони, за които, като се използват свойствата на нормалното разпределение, се изгражда 95% доверителен интервал. След това се определя с каква честота стойностите на концентрацията на свободен НС1 съвпадат с получения доверителен интервал. Показано е, че в базалния период само при една трета (32.26%) от пациентите концентрацията на свободна солна киселина се вписва в получения интервал, а при други пациенти се приемат стойности под този интервал. След стимулиране на секрецията при по-малко от половината (44,83%) от пациентите, концентрацията на свободен HC1 попада в определения диапазон, а в останалата част - под нея. В допълнение, ние оценяваме зависимостта на концентрацията на свободна солна киселина от активността на водородните йони в тялото и антрама на стомаха, използвайки регресионен и факторен анализ. Показано е, че нито един от получените регресионни коефициенти не е статистически значим и не е установено значително влияние при използване на факторния анализ. Тези данни показват, че резултатите от интрагастралното рН-метрично и аспирационно изследване не могат да бъдат сведени един към друг, поради което тези две проучвания не се дублират. Те са допълнителни методи за изследване на стомашната секреция.

При сравняване на секреторните параметри на пациенти с CABP и CG с помощта на аспирационно изследване, не са открити значими разлики. В същото време, използването на интрагастрална рН-метрия направи възможно да се установи, че при пациенти с дуоденални язви се наблюдава значително по-високо ниво на базално киселинно производство в тялото на стомаха, което се подравнява в две групи след стимулиране на секрецията (Таблица 1). В допълнение, при пациенти с пептична язва има значително по-ниско рН в антралата на стомаха, което показва нарушение на неговата алкализираща функция. Отрицателните стойности на зоновата рН разлика в базалната

Дори след стимулация, те могат да посочат разширяването на киселинно-образуващата зона отвъд анатомичната област, съответстваща на тялото на стомаха.

Таблица 1. Показатели за интрагастрална рН-метрика при пациенти с пептична язва и хроничен гастродуоденит

Индикатор YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1.76 0.20 41 2.71 0.41 -0.95 -2.33 0.0214

pHsshm AO 52 1.42 0.18 33 2.18 0.37 -0.77 -2.05 0.0434

pHbmtzh 85 1.86 0.16 52 2.60 0.34 -0.74 -2.16 0.0324

Rf STM 65 1.43 0.16 40 1.43 0.24 0.00 -0.01 0.9911

Промяната в рН АО 52 0.34 0.19 33 0.61 0.30 -0.27 -0.78 0.4352

Промяната на pH TJ 65 0.44 0.15 40 1.49 0.36 -1.05 -3.08 0.0027

deaa 68 -0.29 0.17 41 0.03 0.26 -0.32 -1.07 0.2861

^ стимул 52 -0.17 0.16 33 0.66 0.23 -0.82 -3.01 0.0035

(c! bm - зонална рН разлика в базалните условия; c! стимулиране на рН след стимулация на секрецията, АО - антрам, ТД - тялото на стомаха)

В хода на работата е направен анализ на влиянието на следните фактори върху показателите на стомашната секреция и ефикасността на лекарствата при пациенти с пациенти с КП и ЦГ: възраст; тютюнопушенето; наследственост; продължителност на обострянията; честота на обострянията; възрастта в началото на заболяването; характер на заболяването; Резус фактор; кръвна група (ABO); размер на язвата; наличието на ерозия; серумно ниво на гастрин.

Използвайки факторния анализ и последващото сравнение на средните стойности, е показано, че мъжете, страдащи от язва на дванадесетопръстника, имат по-високо базално рН на тялото на стомаха (2.11 + 0.23 единици) в сравнение с жените (1.37 ± 0.11). U р<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Значително по-високи нива на свободна солна киселина и киселинно производство след стимулация бяха открити от това заболяване. Пациентите с по-висока честота на екзацербации са имали значително по-високо ниво на активност на водородни йони след стимулация, концентрация на свободна солна киселина и обща киселинност.

При пациенти с хроничен хепатит се наблюдава обратна връзка между образуването на стомашна киселина и пола в сравнение с основната група: мъжете са имали по-високо ниво на интрагастрална киселинност, по-специално значително по-висока активност на водородни йони в антрама. При пациенти с по-големи възрастови групи са отбелязани значително по-ниски индекси на киселинност. В допълнение, по-висока киселинност в антрама се наблюдава при пациенти с по-ранно начало на заболяването (20-29 години и 40-49 години). По-високи киселинно-формиращи функции на стомаха са открити в присъствието на съпътстващи ерозии.

Основната характеристика и основното предимство на антиацидния препарат е бързото начало на алкализиращото действие, докато разликите в сравнение с антихолинергичните и Ng-блокерите, когато се прилагат интравенозно, са статистически значими. В същото време, действието на антиацида е краткотрайно, не повече от 50 минути в тялото на стомаха при пациенти с язва на дванадесетопръстника (средно 30,89 ± 5,89 минути) и 83 минути при пациенти с хроничен хепатит (средно 37,46 + 5)., 99 мин.) Скоростта на алкализиращия ефект: максималното рН (4,78 единици в антрама и 6,24 единици в тялото на стомаха) и делта рН (съответно 3,47 единици и 4,79 единици) след приложение на антиацид при пациенти с дванадесетопръстника YDP показатели, получени за Ng-блокер и инхибитор на протонната помпа. При пациенти с хроничен хепатит не са открити такива разлики. При пациенти с дванадесетопръстника YAB се наблюдава значително по-кратко алкално време в антралата на стомаха в сравнение с пациентите с хроничен хепатит (съответно 20,33 ± 7,08 минути и 47,3118,96 минути съответно).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya неутрализираща функция на antrum в язвата на дванадесетопръстника. Установено е, че ефективността на антиацида не е свързана с демографските показатели на пациентите, характеристиките на хода на заболяването, размера на язвата. В същото време, както показва линейният регресионен анализ, повечето показатели за ефективността на антиацидния препарат зависят от първоначалните показатели за секреция. По-специално, беше отбелязано, че началното време на отговора на антиацидното рН не зависи от абсолютните стойности на рН, а от зоновата рН разлика, която отразява запазването на процеса на секреция на бикарбонат в антрама.

Провеждането на лекарствен тест със селективен антихолинергичен показа, че когато се прилага интравенозно, неговият ефект при пациенти с язва на PEN е значително по-късно в сравнение с W-блокера, но показателите за степента на алкализиращ ефект на лекарствата не се различават значително, достигайки до тялото на стомаха (7.20 ± 0.55). единици) и антрал (7.05 + 0.98 единици) числа, близки до неутрални. В същото време при 7 от 27-те изследвани пациенти не е наблюдавано повишаване на рН след прилагане на пирензепин, което може да се дължи на преобладаващото намаляване на обема на стомашната секреция, а не на концентрацията на водородни йони в стомашния сок. Имайки предвид усилията на различни изследователи да използват пирензепин за лечение на рефлуксен езофагит, изследвахме ефекта на лекарството върху интраезофагеалното рН. В същото време при 25,9% е установено подкисляване на околната среда в хранопровода, свързано с релаксация на сърдечния сфинктер. Резултатите от теста с пирензепин не зависят от демографските показатели и особеностите на хода на пептичната язва, но са свързани с първоначалните показатели за секреция.

Ефектът на Н2-блокера е значително по-бърз в сравнение с ефекта на пирензепин, докато в зависимост от времето на началото на рН реакцията е налице значителна хетерогенност на пациентите. Според този показател всички пациенти могат да бъдат разделени в 4 групи, които се различават по честотата на обостряне на пептичната язва: най-ниската честота на екзацербациите

(0.88 ± 0.12 пъти годишно) се наблюдава в групата пациенти с най-бърз отговор, най-висок (2.00 ± 0.58 пъти годишно) в групата пациенти с най-дълго време за реакция на рН. Ефектът на фамотидин, както и на пирензепин, се запазва до изтичането на 3-часовата рН-метрия, така че продължителността на действие на тези лекарства не е оценена. За разлика от антиацид или хо-линолитик, при сравняване на ефективността на фамотидин при пациенти с язва на дванадесетопръстника и хроничен хепатит, няма значими разлики в нито един от показателите. Анализът показва, че фамотидин има по-висока ефикасност при мъже с дуоденална язва, както и при пациенти на възраст 21-35 години в сравнение с по-възрастната възрастова група. При пациенти с хроничен хепатит със съпътстващи ерозивни лезии на стомаха и дванадесетопръстника се постига по-ниско максимално рН, което може да се дължи на първоначално по-ниското рН в тялото и антралата на тези пациенти. Показателите за степента на поява и степента на алкализиращ ефект при пациенти с дванадесетопръстника YAB и степента на този ефект при пациенти с хроничен хепатит надеждно зависят от първоначалните индекси на интрагастралната киселинност.

Ефектът на инхибитор на протонната помпа се оценява при използване на 3-часово и 24-часово интрагастрално рН-измерване при пациенти с дванадесетопръстника YDP. В първия случай са проведени две 3-часови проучвания: изходна и на фона на приема на лекарството; във втория случай лекарството се взема веднъж по време на 24-часовата рН-метрия. 3-часова pH-метрия със стимулация на хистаминовата секреция показва, че омепразол в доза от 20 mg / ден причинява появата на неутрална среда в стомаха при базални условия (6,17 + 1,21 единици в тялото на стомаха и 6,54 ± 1, 21 единици в тялото на стомаха), което, когато се стимулира, става леко кисело (съответно 2,80 ± 1,25 и 3,80 ± 1,34 единици). Така, такава доза омепразол запазва възможността за секреторна реакция към стимулация, например в процеса на смилане.

Когато се изследва с помощта на 24-часов рН-метър, се открива. че алкализиращият ефект на омепразол в тялото на стомаха се появява в средата

3 часа след перорално приложение на 1 капсула от лекарството и продължава средно 8 часа (483,17 + 56,91 минути в тялото на стомаха и 513,25 ± 32,06 минути в антрама). В същото време интрагастралното рН достига неутрални или слабо алкални числа (8.05 ± 0.28 единици в тялото на стомаха и 8.10 ± 0.47 единици в антрама). Максималното рН в тялото на стомаха след приемането на омепразол значително надвишава съответната цифра след приемането на други антисекреторни лекарства и антиациди. Показателите за ефективността на лекарството не зависят от демографските фактори и особености на заболяването. Делта рН на антрама и свързаният алкализиращ индекс надеждно зависят от зоновата рН разлика.

Ефективността на курса на лечение е оценена с времето на ясно намаляване и пълно облекчаване на абдоминалната болка, както и при пациенти с пептична язва, също от времето и честотата на белези от язви. В хода на лечението при пациенти с кистозна язва на дванадесетопръстника се наблюдава възможно най-кратко време за облекчаване на абдоминалната болка - 4,25 + 1,44 дни, докато се приемат антиациди, докато разликите с резултатите след прием на пирензепин са статистически значими (р.<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

При хроничен хепатит са наблюдавани най-кратките периоди на изчезване на абдоминалната болка, докато се приемат Ng-блокери (9,50 ± 1,94 дни), но разликите между групите без фармакотерапия, приемане на антиациди, пирензепин и Nb-блокери не са статистически значими.

По този начин, използването на интрагастрална рН-метрия дава възможност да се изследват характеристиките на секреторните нарушения при пациенти със свързани с киселина заболявания на горните стомашно-чревни пътища и да се оценят характеристиките на действието на антиацидни и антисекреторни лекарства.

1. Интрагастралното рН-метрично и аспирационно изследване на стомашната секреция, оценявайки различните фракции на H + групата в стомашното съдържание, се допълват взаимно и комбинираното им използване ви позволява да оцените по-точно състоянието на киселинно-формиращата функция на стомаха. По този начин, аспирационното изследване не показва значими разлики в характера на секрецията на солна киселина при пациенти с YPDK и CG, докато според интрагастралната pH-метрия при пациенти с YPDK се наблюдават значително по-ниски базални стойности на рН в тялото и антралата на стомаха (1,86). ± 0,16 единици и 1,76 ± 0,20 единици), както и стимулирано рН в антрама (1,42 ± 0,18 единици) в сравнение с пациенти с хроничен хепатит (съответно 2,60 ± 0,34 единици; 2,110 ± 0,37 единици).

2. Двадесет и четири часа интрагастрална рН-метрия има значителни предимства пред краткотрайно изследване на интрагастралното рН, което ви позволява да определите по-точно състоянието на стомашната киселинна секреция при пациенти с язвена дуоденална язва и хроничен хепатит през целия ден, да определите продължителността на действие на антисекреторните лекарства и да определите оптималния режим на тяхното приложение в зависимост от от времето на деня. Продължителността на антисекреторния ефект на 20 mg омепразол съгласно 24-часовата pH-метрия е 483,17 ± 56,91 min (803 h).

3. Пациентите с язва на дванадесетопръстника имат значително по-ниски показатели за зонова интрагастрална рН разлика след стимулация (-0.17 ± 0.16 единици), отколкото при пациенти с хроничен хепатит (0.66 ± 0.23 единици), което показва нарушение на неутрализиращата функция Antrum на стомаха при пациенти с дванадесетопръстника YAB.

- 174. Резултатите от съвместното използване на фракционирано стомашно наблюдение и интрагастрална рН-метрия при пациенти с язва на дванадесетопръстника и хроничен хепатит показват връзка между нивото на образуване на стомашна киселина, естеството на реакцията към лекарствата и фактори като пол и възраст на пациентите, наследствено влошаване на пептична язва;, тютюнопушенето, честотата на обострянията, наличието на съпътстващи ерозии на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

5. Според интрагастралната рН-метрия, антиацидните препарати значително надвишават антисекреторните средства (пирензепинови и хистаминови Ng рецепторни блокери) в началото на алкализиращия ефект (начало на рН-реакцията в тялото на стомаха при пациенти с PCP канал - 5.25 ± 2.94 мин). ), но забележимо по-малка от тях по тежест и продължителност на ефекта. Показателите за киселинно-неутрализиращото действие на антиацидите (началното време на рН реакцията, алкалното време, зоната на алкализация и индекса на алкализация) до голяма степен зависят от началните индекси на интрагастралното рН.

6. Пирензепин предизвиква задоволителен алкализиращ ефект в стомаха (максималното рН в тялото на стомаха при пациенти с YPD е 7,20 ± 0,55 единици); ефектът му при пациенти с пептична язва се наблюдава много по-късно (75.00 ± 3.72 минути), отколкото при пациенти с хроничен гастродуоденит (20.50 + 7.80 минути, р.<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. Блокиращият рецептор на хистамин Ng фамотидин и селективният холин-литичен пирензепин дават, при интравенозно приложение, задоволителен алкализиращ ефект (максималното рН в тялото на стомаха след прилагане на фамотидин при пациенти с РАС - 7,14 ± 0,29 единици). Освен това, след прилагането на фамотидин, този ефект се развива значително по-рано, отколкото след прилагане на пирензепин (съответно след 44.95 + 4.27 мин и 75.00 + 3.72 мин). В същото време, значителна промяна във времето на начало на рН отговор при пациенти с улцерозен

заболяване след въвеждането на фамотидия показва наличието на неравномерна индивидуална чувствителност на тези пациенти към Ng-блокерите.

8. Всички лекарства, използвани в тази работа (антиациди, пирензепин, Ng-блокери, омепразол), могат да се използват за лечение на остри обостряния на язвата на дванадесетопръстника, с най-бързо изчезване на болковия синдром (средно 5,62 ± 0,93 дни), наблюдавани по време на лечението. антациди, а най-високата честота на белези за 4 седмици се наблюдава при лечението на омепразол (77,8%).

1. Клиничните прояви на обостряне на язва на дванадесетопръстника и хроничен гастродуоденит са много сходни. В момента само "гладният" характер на болката и загубата на тегло са признаци, които са по-характерни за пептичната язва. С тяхното присъствие е необходимо да се проведе целево проучване за изключване на язва на дванадесетопръстника.

2. Интрагастралната pH-метрия и аспирацията на стомашното съдържание са два допълнителни метода за изследване на стомашната секреция. Фракционният стомашен сензор позволява да се определи общото количество (дебит) на образуваната солна киселина, докато интрагастралния рН-метър позволява да се оцени киселинно-формиращата функция на стомаха с малко количество секреция, ниска концентрация на солна киселина, за да се изясни състоянието на киселинно-неутрализиращата функция на стомаха, да се направи индивидуален подбор на лекарството.

3. За изследване на киселинно-образуващите и киселинно-неутрализиращите функции на стомаха е достатъчно да се използва краткосрочен (3-часов) pH-метър. За по-точна оценка на освобождаването на стомашната киселина през деня, както и за определяне на ефективността на антисекреторните лекарства и техния режим на дозиране, е препоръчително да се използва 24-часов вътрешно-стомашен рН-метър.

- 194. При ултразвуково изследване на коремните органи може да се окаже допълнителна помощ при оценката на стомашната секреция.

5. Понастоящем омепразол е най-ефективното лекарство против язва, тъй като осигурява най-голяма степен на потискане на производството на стомашна киселина за дълъг период от време. Използването на антиациди, които причиняват най-бърз алкализиращ ефект, е показано в първите дни на терапията за по-бързо облекчаване на болката.

Списъкът на научните статии, публикувани на темата на дисертацията:

1. Използване на лекарството "Маалокс" при лечението на заболявания на горните отделения на стомашно-чревния тракт II "Актуални проблеми на гастроентерологията", доклади от 1-ва научно-практическа конференция от 9-11 септември 1993 г. Томск, с. 142 (съавтор с А. А. Шептулин)

2. Сравнителна оценка на антиацидните свойства на Маалокс и Алмагел при пациенти с пептична язва // Противоречиви, противоречиви и нерешени въпроси в гастроентерологията и начините за тяхното разрешаване. Материали от конференцията 20-22 май 1993 г. Смоленск-Москва, 1993, с. 214-217 (в сътрудничество с А. А. Шептулин)

З. Ефективност Маалокс при лечение на пептична язва // Клинична фармакология и терапия, 1993, №2. "Лечение на пептична язва", стр. 45-46 (в сътрудничество с A.A. Sheptulin)

4. Ефективността на Лецезил при лечението на пептична язва // Материали от конференцията "Развитие на идеите на академик В.Х. Василенко в съвременната гастроентерология (на 96-та годишнина от рождението му)", Москва, 1993. Том II, Е. 142-144. (в сътрудничество с А. А. Шептулин, Г.М.Смаков, А. А. Корниенко, А. С. Тръхманов)

5. Антацидни лекарства за лечение на пептична язва // 10-ия Световен конгрес по гастроентерология, Лос Анджелис, Калифорния, САЩ 2-7 октомври 1994 г., 7Р (в сътрудничество с А. А. Шептулин)

6. Място на антиацидни лекарства в лечението на пептична язва при пациенти в напреднала възраст // "Проблеми на гастроентерологията в геронтологията" Материали от научната конференция на 13-14 януари 1994 г., Москва-Переделкино, от 143-145 (в сътрудничество с А. А. Шептулин)

7. Използване на лекарството "Маалокс" в лечението на ерозивни лезии на горния стомашно-чревен тракт // Материали от 22-та конференция "Разглеждане на миналото, оценка на настоящето и проблемите на бъдещето на лекарствената терапия в гастроентерологията. Неконвенционално решаване на проблеми" 20-21 май 1994 г. Смоленск-Москва, стр.69-71 (съавтор с

8. Ефективност на приложението на Маалокс при пептична язва // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, том III, No. а. 87-88. (в сътрудничество с A.A. Sheptulin)

9. Сравнителна оценка на антиацидните свойства на лекарства "Маалокс" и "Алмагел" // Терапевтични архиви. - 1994, том 66, №8, стр. 44-47. (съавтор е с А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин)

10. Използване на лекарството "Маалокс" при лечението на пептична язва // Кубански научен медицински вестник, 1994, №2-4, стр. 98-99. (в сътрудничество с A.A. Sheptulin)

11. Изследване на свойствата на лекарството "Квамател" с интрагастрална рН-метрия // Материали от конференцията "Ново в гастроентерологията", Москва, 1995, TH, стр. 14-15. (В сътрудничество с А. Б. Черпаков,

12. Оценка на свойствата на лекарството "Квамател" с използване на интрагастрална рН-метрия // Материали от 23-та конференция "Горещи петна в гастроентерологията", 1920 г., май 1995 г., Смоленск-Москва. Смоленска печатница, 1995, стр. 181-183. А. Б. Черпаков, В. Л. Хромов, Ю. П. Малофиевская

13. Оценка на интравенозната pH-метрика от Гут, 4-та Обединена европейска седмица на гастроентерологията, 17-21 септември 1995 г. (в сътрудничество с А. Б. Чиерпаков, В. Л. Хромов)

М. Използване на интрагастрална рН-метрия за изследване на ефективността на лекарството "Квамател" "Проблеми на гастроентерологията", 1995, № 1-2, стр. 13-16 (в сътрудничество с В.С.Голочевской, А.Б.Черпаков, В.Л.Хромов)

15. Ефективност на използване на Gastrocepin за лечение на пациенти с рефлуксен езофагит // Руски вестник за гастроентерология, хепатология, колопроктология, 1995, том V, № 3, Приложение № 1 Материали от 1-ва руска гастроентерологична седмица. 27 ноември - 2 декември 1995 г. Санкт Петербург (в сътрудничество с А. А. Шептулин, В. Л. Хромов, А. Б. Черпаков, М. Ю. Конков, Ю. П. Малофиевская)

16. Използване на 24-часова интрагастрална рН-метрика в клиничната практика // "Доктор", 1995, №12, стр. 26-27.

17. Използване на интрагастрален pH-метър в клиничната практика Насоки за лекари, Москва, 1996

Охлобистин Алексей Викторович

Охлобистина О. З., Москва: Гастроентеролог, пациентски прегледи, места на работа, 23 годишен опит, назначение.

9 мнения
гастроентеролог
Ул. Киев, 22
"Първи Доктор" в Киев

5 мнения
гастроентеролог
Ул. Усачева, 33, с. 3
Клиника “Семеен лекар” на Усачев (м. Спортивна)

Трудов стаж

образуване

1996
основно образование
Първи Московски държавен медицински университет. IM Сеченов (медицински бизнес)

1998
стажа
Първи Московски държавен медицински университет. IM Сеченов (терапия)

2005
висше училище
Първи Московски държавен медицински университет. IM Сеченов (терапия)

Охлобистина О.З.

Лекарски прегледи

Хареса ми лекаря, тревожен подход за решаване на здравни проблеми. Най-важното нещо е да се установи контакт между лекаря и пациента, за да му се доверите. От тази страна лекарят е удивителен! Само най-позитивните впечатления от мен. Един наистина образован човек, той беше в правилния елемент, работеше в посоката, доволен съм да общувам с него. Препоръчвам този специалист. Тъй като са ни предписани допълнителни процедури, определено ще й пишем.

Дълго време те бяха нервни с един проблем. Укрепен, докато не стане непоносим. Е, четем за този лекар и решихме да отидем при него. Е, всичко е ясно, има професионалист. Получихме много по-разумна информация от очакваното. Ето защо, приемът е доволен, висококвалифициран, с цената, всички озвучени. Те не налагат нищо ненужно. Подкупиха, че изборът ни е възложен.

Лекарят е очевидно остър и организиран човек. В тази ситуация бих искал хората да бъдат малко по-меки. От доброто: като цяло, е забележимо, че специалистът не доставя нищо, всичко е на случая. Очевидно такъв човек е прост, без шуши-музи. Лекарят попита за всичко, направи препоръки, включително и скъпите изследвания, които поискахме да сменим, и ни беше предписано лечението, което е по същество. В резултат на това лекарят произвежда усещане за опитен специалист, който знае за какво говори!

Лекарят беше избран за прегледи и опит. Лекарят е много внимателен, съзнателен. Като специалист е много строг, обръщайки внимание на детайлите е доста голям. Атмосферата на рецепцията е спокойна, без напрежение. Лекарят ми предписа лекарство. Спомените от рецепцията са добри. Сега използвам лекарствата, които лекарят ми е предписал, докато няма значими резултати.

Лекарят напълно доволен. Въпреки факта, че дойдохме по-късно, бяхме добре приети. От всички лекари, които посетихме, този първи, който е много внимателен към всичко, не ви принуждава да отидете на допълнителни изследвания, които не са необходими. Всичко в случая, всичко е ясно, всичко описва всичко в детайли, всички на прост език. Това е първият специалист, който не изгуби от поглед симптомите, които ни засягат. Разбира се, ще разгледаме резултатите от лечението, но дори и сега изглежда, че всичко ще свърши чудесно. Ние сами стигнахме до лекаря според обратната връзка от приятели, а сега и ние сами ще реагираме добре на нея.

Охлобистин Алексей Викторович

Охлобистин Алексей Викторович: 3 книги

• книги
• Основното нещо 2019
• училище
• играчки
• канцеларски принадлежности
• списания
• CD / DVD
• сувенири
• още
• клуб
• Австрия - ще съберем днес

• Основното нещо 2019
• Всички книги
• Двуезични и книги на чужди езици
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги в жанра "двуезични и книги на чужди езици"
  • Всички книги от жанра
  • двуезичен
  • Литература на чужд език
  • Литература на чужд език за деца
• Книги за деца
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги от жанра на "Книги за деца" t
  • Всички книги от жанра
  • Детска фантастика
  • Детски отдих
  • Първите книги на детето. Развитие на детето
  • Когнитивна литература за деца
• Книги с автографи
• Комикси, Манга, Артбуки
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги от жанра на "Comics, Manga, Artbooks" t
  • Всички книги от жанра
  • Artbook. Игрови светове
  • комикси
  • Комикси за деца
  • Манга
  • Манга за деца
  • Образователни комикси
• Младежка литература
• Не-фантастика
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги от жанра "Non-Fiction"
  • Всички книги от жанра
  • Държава и право. право
  • Домашни занаяти. ръкоделие
  • домакинство
  • Естествени науки
  • Информационни технологии
  • История. Исторически науки
  • Книги за родители
  • събиране
  • Красота. етикет
  • готварство
  • Културата. изкуство
  • Медицина и здраве
  • Ловът Риболов. събиране
  • педагогика
  • психология
  • публицистика
  • Entertainment. ваканция
  • Растениевъдство
  • Ремонт. Строителство. интериор
  • Секс. Kamasutra
  • Технически науки
  • Туризъм. Пътеводители. транспорт
  • Универсална енциклопедия
  • Грижа за животните
  • филология
  • Философски науки. социология
  • Фитнес. Sports. Самозащита
  • Esoterica. парапсихология
  • Икономиката. бизнес
• периодични издания
• религия
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги от жанра на "Религия" t
  • Всички книги от жанра
  • ислям
  • Религии на света
  • Религиозни изследвания
  • християнство
• Образователна, методическа литература и речници
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги от жанра "Образователна, методическа литература и речници" t
  • Всички книги от жанра
  • Студентски помощи
  • Демонстрационни материали
  • Допълнително образование за деца
  • Предучилищно образование
  • Чужди езици: граматика и учебници
  • Книги за училище
  • Коригираща педагогика
  • Университетска подготовка
  • Речници и книжки с фрази
• фикция
  • Назад към „Книги“
  • Всички книги от жанра "Fiction"
  • Всички книги от жанра
  • афоризми
  • буламач
  • Детективи
  • драма
  • Историческа проза
  • Класическа проза
  • Домашен боец
  • поезия
  • приключения
  • Сентиментална проза
  • Съвременна проза
  • Научна фантастика
  • фантазия
  • Епос и фолклор
• Отстъпки · Отзиви · Коментари · Препоръки · Нов · Рейтинг · Автори · Издателство · Серия

• Всички играчки
• Детско творчество
  • Обратно към играчките
  • Всички продукти в раздела "Детско творчество"
  • Всички продукти раздел
  • Боядисване на стъклописи
  • гравюри
  • Други видове творчество
  • Дизайн от хартия и други материали
  • моделиране
  • Комплекти занаятчийски
  • Детски стикери
  • Punch Punch Curly
  • Работим с восък, гел, сапун
  • Работим с гипс
  • Работа с дърво
  • лексикон
  • Свързани продукти за детско творчество
  • Творчески комплекти за оцветяване
  • стенописи
• Игри и играчки
  • Обратно към играчките
  • Всички продукти в "Игри и играчки"
  • Всички продукти раздел
  • Всичко за празника
  • пъзели
  • Детски сувенири
  • Детски часовник
  • Други видове играчки
  • Играчки за малките
  • Игри за дейности на открито
  • Игри с цел
  • Играчка-книги
  • конструктори
  • Кукли и аксесоари за кукли
  • Куклен театър
  • Магнитни букви, цифри, игри
  • Автомобили и превозни средства
  • Музикални инструменти
  • Меки играчки
  • Комплекти за тематични игри
  • Настолни игри
  • Научни игри за деца
  • пъзели
  • Роботи и трансформатори
  • Височина метра
  • Сглобяеми модели
  • фигури
  • Електронни игри
• Отстъпки · Отзиви · Нов · Рейтинг · Производители · Серия

• Всички канцеларски материали
• Аксесоари за книги
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в раздела "Аксесоари за книги"
  • Всички продукти раздел
  • Маркери за книги
• глобус
• Обложки на документи
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в "Обложки за документи"
  • Всички продукти раздел
  • Други корици
  • Пътни пликове
  • Обложки за автодокументи
  • Обложки за кредитни книги
  • Капачки за паспорти
  • Обхваща пътнически билети
  • Обложки за пропуски и сертификати
  • Обложки за студентски билети
• Офис офис
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в "Службата на офиса"
  • Всички продукти раздел
  • Хартиени продукти за офиса
  • Малък офис офис
  • Офис консумативи
• Папки, папки, разделители
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в раздела "Папки, папки, разделители"
  • Всички продукти раздел
  • Картонени папки
  • Пластмасови папки
  • Текстилни папки
  • Папки-куфарчета (с пластмасови отделения)
• Материали за писане
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в раздела "Писмени материали"
  • Всички продукти раздел
  • Черни моливи
  • дръжки
• Рисуване на консумативи
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в раздела "Аксесоари за рисуване"
  • Всички продукти раздел
  • Други видове аксесоари за рисуване
  • Линейки
  • Комплекти за рисуване, готови
  • транспортири
  • триъгълници
  • тръби
  • пергел
  • Шаблони, шаблони, шаблони
• чертеж
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в "Рисунка"
  • Всички продукти раздел
  • Цветни моливи
  • четка
  • бои
  • пастели
  • Комплекти за рисуване
  • Палети, неразливащи се очила
  • Маскара, пера
  • Арт въглища пастел
  • Маркери
  • платна
• Училищни принадлежности
  • Обратно към "Канцеларски материали"
  • Всички продукти в раздел "Ученически пособия"
  • Всички продукти раздел
  • Вентилатори, преброяващи пръчки
  • Канцеларски комплекти
  • Erasers
  • Чанти за обувки
  • Училищни ножици
  • Обложки за тетрадки и книги
  • Папки за училищни тетрадки. Папки за труд
  • случаи
  • Стойки за книги
  • Раници, чанти, куфарчета
  • острилки
  • престилки
  • Училищни канцеларски продукти
  • Училищни комплекти
• За училище · Промоции · Отзиви · Нови продукти · Производители · Серия

• Всички CD / DVD
• звуков
  • Обратно към CD / DVD
  • Всички продукти в раздела "Аудио"
  • Всички продукти раздел
  • аудиокниги
  • музика
  • религия
• видео
  • Обратно към CD / DVD
  • Всички продукти в раздела "Видео"
  • Всички продукти раздел
  • документални филми
  • Концерти. Productions. Мюзикъли. Видеоклипове
  • Карикатури
  • Образователни филми
  • Игрални филми
  • еротичен филм
  • хумор
• мек
  • Обратно към CD / DVD
  • Всички продукти в раздела "Софт"
  • Всички продукти раздел
  • игра
  • Чужди езици
  • Мултимедия за ученици и студенти
  • Софтуер и обучение за персонален компютър
  • Наръчници, справочници и енциклопедии
• Отстъпки · Отзиви · Нов · Рейтинг · Производители · Серия

• Всички сувенири
• календари
  • Обратно към "Сувенири"
  • Всички продукти в "Календари"
  • Всички продукти раздел
  • Магнитни календари
  • Четвърти календари
  • Календари за стени
  • Настолни календари
• сувенири
  • Обратно към "Сувенири"
  • Всички продукти в раздела "Сувенири"
  • Всички продукти раздел
  • Албуми, фоторамки
  • балони
  • Детски сувенири
  • Пликове за пари
  • магнити
  • Коледни сувенири
  • Пощенски картички
  • Опаковка за подаръци
  • Чанти за подаръци
  • Подаръчни сертификати
  • плакати
  • Ваканционни аксесоари
  • ковчези
  • друг
• Отстъпки · Отзиви · Нов · Рейтинг · Производители · Серия

• Целият клуб
• списание
  • Обратно към "Клуб"
  • Лабиринт. в момента
  • Детски навигатор
  • Новини от лабиринта
  • Прегледи на книги
  • Отзиви на читателите
  • препоръки
  • Литературни списания
• Отстъпки и подаръци
  • Обратно към "Клуб"
  • акции
  • Преглед на бонуса
• Само с нас
  • Обратно към "Клуб"
  • Общи книги
  • Подаръчни сертификати
  • ексклузивни
  • Книги с автографи
  • Предварителните поръчки
• забавление
  • Обратно към "Клуб"
  • Littesty
  • Конкурси
• Лабиринт - всичко
  • Обратно към "Клуб"
  • съдружие
  • благотворителност
• приложения
  • Обратно към "Клуб"
  • Лабиринт за iOS
  • Лабиринт за Android

• Отиди на отложено
• Премахване от отложено

Ще ви изпратим имейл за получения бонус веднага щом някой се възползва от вашата препоръка. Винаги можете да проверите баланса в "Лично пространство"

Ще ви изпратим писмо за получения бонус веднага след като някой използва вашата връзка. Винаги можете да проверите баланса в "Лично пространство"