Ерозивни и язвени поражения на стомашно-чревния тракт, причинени от приема на нестероидни противовъзпалителни средства, представляват сериозен медицински и социален проблем. Те включват NSAID-гастропатия, при която се уврежда лигавицата на горната част на храносмилателния тракт.
Всеки ден НСПВС по света вземат голям брой хора, според статистиката, повече от 30 милиона, но тези цифри не могат да се считат за надеждни, тъй като 2/3 от всички пациенти купуват тези лекарства в аптеки без рецепти и следователно не се вземат предвид навсякъде.
Хората с ревматоиден артрит системно приемат НСПВС, те представляват около 70%. По-рядко тези лекарства се предписват за остеоартрит, остеохондроза, подагра, псориатичен артрит и други хронични болкови синдроми.
Предразполагащи фактори
Разпространението на гастродуоденальните увреждания при системно приемане на лекарства с противовъзпалителна активност е много високо. В същото време рискът от гастропатия се увеличава почти 4 пъти, а рискът от стомашно-чревно кървене - 9 пъти. При гастроскопия се откриват ерозионни и язвени дефекти при 50% от пациентите, приемащи НСПВС.
Въпреки това, НСПВС-гастропатия не се наблюдава при всички пациенти. Някои хора могат да приемат наркотици от тази група за дълго време без никаква специална вреда за здравето, докато други, от друга страна, използват определено противовъзпалително лекарство в ниска доза или дори за кратък период от време, са склонни към развитие на ерозивно и улцерозно увреждане на храносмилателния тракт. Следователно, в клиничната практика се идентифицират фактори, чието присъствие в пациент увеличава риска от развитие на гастропатия:
- Възрастна възраст (65 години и повече).
- Преди това се пренася пептична язва.
- Съпътстващи заболявания (исхемична болест на сърцето, артериална хипертония и др.).
- Пушенето.
- Едновременно приемане на кортикостероиди, цитостатици, антиагреганти.
- Дълъг курс на лечение с НСПВС във високи дози или комбинация от лекарства от тази група.
Механизми за развитие
Директната причина за НСПВС-гастропатия е отрицателният ефект на лекарствата от тази група върху лигавицата на стомашно-чревния тракт.
Основният механизъм на увреждащия ефект на НСПВС е блокадата на ензима циклооксигеназа. Трябва да се отбележи, че този ензим има два изомера, TSOG1 и TSOG2. Страничният ефект на НСПВС е свързан с първия от тях.
- Блокадата TsOG2 причинява противовъзпалително и аналгетично действие, което е основа за използването на тези лекарства в ревматологията и неврологията.
- Инхибирането на секрецията на TSOG1 води до намаляване на синтеза на простагландини в лигавицата, което води до повишаване на агресивността на стомашния сок и отслабване на местните фактори на защита.
При дългосрочно прилагане на NSAID, липидната пероксидация се активира с натрупването на свободни радикали в тъканите и синтезът на азотен оксид се потиска, което също играе важна роля в развитието на гастропатия.
Клинични прояви
В повечето случаи ерозиите и язви в стомаха или дванадесетопръстника, причинени от употребата на НСПВС, имат асимптоматичен или слабо симптоматичен курс. Това се дължи на аналгетичните и противовъзпалителни ефекти на такива лекарства. Само част от пациентите търсят медицинска помощ и се оплакват от:
Асимптоматични форми на тази патология често дебютират от клиниката на стомашно-чревния кръвоизлив. Те развиват повръщане като утайка от кафе и черни изпражнения. Това е придружено от хемодинамични нарушения с хипоксия и нарушено кръвоснабдяване на жизненоважни органи. Освен това, тези пациенти често са твърде късно да търсят медицинска помощ и продължават да приемат НСПВС на фона на кървене, което допълнително влошава положението.
Друго също толкова сериозно усложнение на латентния курс на НСПВС-гастропатия е перфорацията на язвата с развитието на остър перитонит.
диагностика
При диагностицирането на НСПВ-гастропатия специално място се заема от ендоскопско изследване на горните части на храносмилателната тръба. Именно този диагностичен метод позволява да се изследва лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника и да се открият патологични промени там:
- хиперемия и оток;
- наличие на точкови кръвоизливи, ерозии или язви.
Като се има предвид възможността за асимптоматичен ход на тази патология, трябва да се извърши гастроскопия на всички пациенти, които приемат НСПВС дълго време и имат рискови фактори поне веднъж на всеки 6 месеца (по-често, ако е необходимо).
Откриването на дефекти в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника изисква диференциална диагноза с:
- пептична язва;
- първична язвена форма на рак.
Това отчита естеството и тежестта на оплакванията, историята на заболяването, данните за обективно изследване. За изясняване на диагнозата може да се предпише допълнително ултразвуково изследване на коремните органи, изчислителна или магнитно-резонансна образна диагностика.
лечение
Основните направления на терапията на НСПВС с гастропатия са:
- Отмяна на улцерогенно лекарство (ако е възможно) или замяна с друго, по-безопасно.
- Назначаване на лекарства, които подпомагат заздравяването на язви и елиминиране на патологични симптоми.
На първо място, предписване на лекарството от групата на нестероидни противовъзпалителни лекарства, лекарят взема предвид неговата безопасност за пациента, предимството се дава на тези лекарства, които имат минимален ефект върху стомашната лигавица или не го имат изобщо. Тези лекарства включват:
- селективни СОХ-2 инхибитори (нимесулид, мелоксикам);
- силно селективни блокери COX-2 (всички Coxibs).
Такива лекарства се предписват на пациенти с НСПВ-гастропатия, ако лечението не може да бъде отменено.
Следните лекарства се използват за елиминиране на ерозивни и язвени поражения:
- Синтетични аналози на простагландини (мизопростол, енпростил).
- Съвременни антисекреторни агенти: инхибитори на протонната помпа (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, езомепразол) и Н2-хистамин рецепторни блокери (ранитидин, фамотидин).
Освен това могат да бъдат предписани гастропротектори (De-Nol, Sukrat-gel) и покривни средства (Almagel, Fosfalyugel).
Продължителността на лечението се определя индивидуално, но не по-малко от 4 седмици.
Обещаващо направление за решаването на този проблем е синтеза на НСПВС, обогатен с донор на азотен оксид, който трябва да предотврати улцерогенното действие на тези лекарства. Такова лекарство вече съществува. Продължават изследванията за неговата ефикасност и безопасност.
Начини за предотвратяване на НСПВС гастропатия
Разработването на методи за превенция на НСПВС-гастропатия е важна посока в медицината. За да се предотврати това състояние или поне да се намали рискът от неговото развитие е възможно. Основните области на превенция на свързаната с наркотици гастропатия са:
- Използването на селективни и високоселективни лекарства от групата на НСПВС.
- Предписването на тези лекарства в минималните ефективни дози и възможно най-краткия курс.
- Тактика на използване на НСПВС с избягване на комбинация от две или повече лекарства от тази група.
- Мониторинг на лечението и рутинни ендоскопски изследвания.
- Прием на лекарства след хранене.
- Подобряване на лекарствените форми на NSAID: ректални супозитории, разтвори за парентерално приложение, пластири (намалява риска от гастропатия само през първите две седмици от лечението).
- Превантивно лечение с антисекреторни лекарства.
Кой лекар да се свърже
Ако пациентът приеме аспирин, диклофенак, ибупрофен или подобни лекарства за дълго време, той трябва редовно да посещава лекар или гастроентеролог. Ако е необходимо, такива пациенти се подлагат на фиброгастродуоденоскопия (FGDS).
Ако не обръщате внимание на стомашните болки, когато използвате НСПВС, допълнително увеличава риска:
- стомашни язви;
- кървене от него;
- перфорация в коремната кухина с развитие на перитонит.
Тогава ще бъде необходима спешна хирургична операция.
заключение
Пациентите, които са принудени поради здравословно състояние да приемат НСПВС, трябва систематично да бъдат информирани за възможните усложнения и мерки за предотвратяването им. Често неконтролираното лечение с противовъзпалителни лекарства и незнанието на пациента по отношение на страничните ефекти и признаците на усложнения имат нежелани последствия.
НСПВС гастропатия
Описание:
Терминът "NSAID-гастропатия" е предложен през 1986 г., за да се разграничи специфичното увреждане на стомашната лигавица, което се случва при продължителна употреба на НСПВС от класическата пептична язва. НСПВС гастропатията може да се прояви не само диспепсия и болкови симптоми, но и скрити, потенциално смъртоносни явления - перфорации, язви, кървене. За разлика от класическата пептична язва, NSAID гастропатията често засяга не дванадесетопръстника, а горната част на стомашно-чревния тракт (GIT) и обикновено се развива в по-възрастните, отколкото при младите пациенти. Гастроскопията разкрива еритема, дифузна ерозия и микроизпотяване, както и язви на кратери.
симптоми:
Клиничната картина на индуцирана от NSAID гастропатия се характеризира с дисбаланс между симптомите и тежестта на ендоскопските промени. Така, в редица пациенти, които съобщават за болка или чувство на тежест в епигастриалната област, гадене, понякога повръщане, киселини и други диспептични нарушения, при ендоскопия се откриват минимални промени в лигавицата. За разлика от това, при наличието на множествени ерозии и язви на стомаха и на дванадесетопръстника, NSAID-гастропатията често е асимптоматична и следователно съществува риск от сериозни усложнения като кървене и перфорация, често водещи до смърт. Всеки пациент, който приема НСПВС, може да развие гастродуоденальни усложнения. Наличието на оплаквания от стомашно-чревния тракт не винаги ни позволява да говорим за развитието на ерозивно-улцерозни промени на лигавицата. Приблизително 30-40% от пациентите, получаващи дългосрочна (повече от 6 седмици) терапия с NSAID показват симптоми на диспепсия, които не корелират с данните, получени по време на ендоскопското изследване: до 40% от пациентите с ерозивно-улцерозни промени в лигавицата на горния тракт не показват оплаквания. и, напротив, до 50% от пациентите с диспепсия имат нормална лигавица.
Причините:
Всеки пациент, който приема НСПВС, може да развие гастродуоденальни усложнения. Наличието на оплаквания от стомашно-чревния тракт не винаги ни позволява да говорим за развитието на ерозивни и язвени промени на лигавицата. Приблизително 30-40% от пациентите, получаващи дългосрочна (повече от 6 седмици) терапия с НСПВС показват симптоми на диспепсия, които не корелират с данните, получени по време на ендоскопското изследване: до 40% от пациентите с ерозивно-улцерозни промени в лигавицата на горния тракт не показват оплаквания и напротив, до 50% от пациентите с диспепсия имат нормална лигавица.
Има няколко фактора, които увеличават риска от развитие на стомашни язви и техните усложнения при назначаването на НСПВС. Те включват: възраст над 65 години; история на пептична язва; големи дози и / или едновременно прилагане на няколко НСПВС; едновременно лечение с глюкокортикостероиди (GCS); продължителност на терапията; наличието на заболяването, което изисква продължителна употреба на НСПВС; женски пол; тютюнопушенето; прием на алкохол; присъствието на H. pylori.
Женският пол е един от рисковите фактори, тъй като е установено, че жените са по-чувствителни към НСПВС. Високият риск от усложнения при жените може също да бъде свързан с повишена, но не винаги обоснована употреба на НСПВС (главоболие, предменструален синдром и др.).
При комбинираното използване на НСПВС и СКС, рискът от ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт се увеличава 10 пъти. Повишеният риск от усложнения може да се обясни със системното действие на GCS: като блокира ензима фосфолипаза А2, те инхибират отделянето на арахидонова киселина от фосфолипидите на клетъчните мембрани, което води до намаляване на образуването на простагландини.
Дозата и продължителността на НСПВС са сред определящите рискови фактори за развитието на гастродуоденальни язви и техните усложнения. Високият риск от язви се появява при продължително лечение, но е максимален през първия месец от приема на лекарството. Намаляването на риска допълнително се обяснява, както изглежда, с адаптационни механизми, поради които гастродуоденальната лигавица придобива способността да устои на увреждащото действие на НСПВС. За съжаление, адаптационните механизми не са напълно изяснени, те могат да бъдат свързани с увеличаване на скоростта на производство на слуз и появата на популация от млади епителни клетки.
Всички НСПВС могат да причинят увреждане на лигавицата, но относителният риск от усложнения при различни групи лекарства варира. Според някои автори, най-висок риск от усложнения при приемане на пироксикам и постоянно намаляване на индометацин, напроксен, ибупрофен. При комбинираното използване на различни групи НСПВС, техните странични ефекти са обобщени.
Дозата на приеманото лекарство също играе важна роля в развитието на индуцирана от NSAID гастропатия. Така че, ако обичайната дневна доза е надвишена, рискът от развитие на усложнения се увеличава 4 пъти.
Нестероидна гастропатия: съвременни методи за превенция и лечение
MD AF Логинов
Институт за напреднали медицински изследвания, Федерална държавна институция “Национален медицински център NI Пирогов "Министерство на здравеопазването на Русия
Терминът "медицинска гастропатия", използван в лексикона на съвременната медицина, е колективна концепция, която включва диспептичен синдром и ерозивно-улцерозни лезии на горния стомашно-чревен тракт (GIT), които се развиват при приемане на дразнещи и увреждащи лекарства действие върху лигавиците (СО) на стомаха и, рядко, на дванадесетопръстника.
Като цяло, промените при приема на тези лекарства могат да се определят като химически гастрит (според класификацията на Сидни), но морфологичните промени в СО, язвата и ерозията, определени от светлинната микроскопия на биопсичния материал, не могат да бъдат строго описани като химически. Възпалителните промени в стомашния СО се установяват почти в 100% от случаите при пациенти, приемащи лекарства с улцерогенно действие, и се различават само по тежестта и честотата на ерозивно-язвените дефекти на лигавицата.
Най-широко използваната група лекарства, които имат увреждащо въздействие върху СО от горния тракт, са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Появата на термина "НСПВС-гастропатия" е свързана с идентифицирането на промени в структурата на стомашната лигавица, причинени от приема на НСПВС [1].
Вторият важен фактор, който трябва да се има предвид от специалистите, които използват НСПВС в медицинската практика, е високата честота на животозастрашаващи усложнения, които се развиват на фона на ерозивни и улцерозни лезии на СО, предимно кървене.
Спешността на проблема за превенция и лечение на НСПВС-гастропатия не е под въпрос. Групата от нестероидни противовъзпалителни лекарства е изключително търсена в ревматологичната, кардиологична клиника за лечение на болка и неспецифични възпалителни процеси. През последното десетилетие активно се обсъжда използването на НСПВС за намаляване на риска от развитие на рак при пациенти с предракови процеси в колоректалната област, както генетично определени, така и такива, които са се развили на фона на заболявания в тази област. От година на година се увеличават показанията за предписване, увеличава се броят на лекарствата от групата на НСПВС, които блокират "възпалителния" ензим, цикличен оксигеназа тип 2 (СОХ-2).
По този начин превенцията и правилното лечение на гастроентерологични странични ефекти и усложнения, свързани с приема на НСПВС, имат голямо практическо значение за специалисти в различни области.
Механизми за развитие на НСПВС-гастропатия
Инхибиране на производството на ензима циклооксигеназа (простагландинова синтетаза). COX е ензим, който катализира синтеза в организма на биологично активни вещества - простаноиди, най-важните от които са простагландини, тромбоксан и простациклин. Групата простаноиди изпълнява функциите на болковите медиатори, реализирането на тъканно възпаление, регулирането на адекватно лигиране на тромбоцитите. За стомашно-чревния тракт най-важна е функционалната активност на един от СОХ изоензимите, цикличен оксигеназа тип 1 (СОХ-1), физиологичен, нормално постоянно присъстващ в тъканите на живия организъм и осигуряващ регулирането на описаните по-горе функции. COX-2 изоформата не се открива в нормалните тъкани. Експресията на COX-2 се индуцира от възпалителни медиатори (липополизахариди, интерлевкин-1, туморен некрозис фактор алфа) от клетъчните вещества на тялото (макрофаги, моноцити, васкуларни ендотелни клетки и др.) И причинява всички клинични прояви на възпалителни процеси - болка, повишена телесна температура, оток, дисфункция на тялото [6].
Директен токсичен ефект. Според молекулярната структура, повечето НСПВС са слаби киселини. Когато се приемат орално в стомашното съдържание, те лесно се йонизират, дифундират в СО клетките на стомаха и при достигане на определена концентрация в епителните клетки имат пряк увреждащ ефект върху вътреклетъчните органели и разрушават епителните клетки.
Системно токсичен ефект. НСПВС, независимо от формата на приложение (орално, инжекционно, ректално, локално) навлизат в системната циркулация и инхибират производството на муцин, увреждат микроциркулацията в СО, намаляват трофичните и репаративните си свойства и по този начин намаляват пролиферацията на стомашните епителни клетки на стомаха и следователно намаляват защитните фактори на лигавицата черупки [11, 12].
Водещо значение в развитието на НСПВС-гастропатии се дава на инхибиране на СОХ-1 чрез намаляване на синтеза на защитни (цитопротективни) простагландини PGE1 и PGE2, регулиращи синтеза на муцини, регионален кръвен поток и бикарбонатна секреция. Като предшественик на НСПВС, ацетилсалициловата киселина (АСК) се счита за правилна. Цифрите показват популярността и търсенето на това лекарство: през 70-те години на миналия век в Обединеното кралство в Обединеното кралство са консумирани почти 2 000 тона АСК (средно по 2 таблетки на седмица). Още в началото на 90-те години в местните и западните насоки по ревматология, АСК е препоръчано като лекарство от първа линия за анестетична и противовъзпалителна терапия за ставна патология при начална дневна доза от 3-4 g / ден [12, 13, 14].
Отношението към лекарствата от АСК, поради увеличаването на броя на страничните ефекти, отразява известната поговорка на Д. Лорънс и П. Бенит: “. ако в настоящия момент трябва да се прилага ацетилсалицилова киселина, малко вероятно е някой, който отговаря, да има смелостта да позволи продажбата му на обществеността. "
Според А.Е. Karateev [3], ". в ръцете на опитен терапевт по НСПВС, те са надежден и удобен инструмент, който ви позволява бързо да облекчите страданието на пациента и да подобрите качеството на живота му. Въпреки това, като всеки инструмент, тези лекарства са ефективни и безопасни само ако се използват правилно. Напротив, некомпетентното използване на НСПВС без оглед на техните фармакологични свойства и индивидуалните характеристики на пациента често води не само до разочарование в тяхната ефективност, но и до развитие на опасни, животозастрашаващи усложнения. " Ето защо тактиката на правилното администриране, селекцията на дозата и определянето на продължителността на приложението, наблюдение не само на директния ефект, но и на възможните нежелани реакции и усложнения на НСПВС, както и по време на тяхното своевременно и адекватно лечение е ключът към успеха в работата с пациента.
Профилактика на НСПВС-гастропатия
Превенцията на негативния ефект на НСПВС върху СО на стомашно-чревния тракт в момента е водещо място в лечението на заболявания, при които е необходима нестероидна противовъзпалителна терапия [4].
Най-трудните мерки, които в същото време осигуряват добър резултат при намаляване на броя на страничните ефекти, отказват да се използват НСПВС, намалявайки дневната доза на лекарството, като същевременно поддържат подходящо противовъзпалително и аналгетично действие, както и замяна на НСПВС с друго лекарство, без вреден ефект върху CO GI тракт., За съжаление такива мерки не могат да бъдат използвани във всички клинични случаи [1].
Ефективна мярка за предотвратяване на усложненията е изборът на по-безопасно по отношение на лигавиците на горните GI секции на НСПВС.
Така че, когато приемате лекарства, които еднакво блокират COX-1 и COX-2 (неселективни НСПВС), като пироксикам и индометацин, гастропатията се развива значително по-често, отколкото с употребата на лекарства от селективно действие, в по-голяма степен блокиране на възпалителния СОХ-2 и по-малко физиологични COX-1, като волтарен и ибупрофен, мелоксикам.
Увеличаването на дозата на селективните НСПВС, за съжаление, прави риска от НСПВС-гастропатия равен на този при употребата на неселективна група лекарства. Така, съгласно мета-анализ на D. Henry et al. [8], най-ниският риск от усложнения (стомашно-чревно кървене и перфорация) е открит при употребата на ибупрофен в ниски дози, големи дози ибупрофен са свързани със същия риск от усложнения като при неселективните НСПВС. В мета-анализ на S.C. Lewis et al. [10] най-нисък риск от стомашно-чревно кървене е получен за ибупрофен (коефициент на вероятност (OR) 1.7; 95% доверителен интервал 1.1-2.5), за диклофенак OR е 4.9 (3.3-7, 1), за индометацин - 6.0 (3.6-10.0), за напроксен - 9.1 (6.0-13.7), за пироксикам - 13.1 (7.9-21.8) и за кетопрофен - 34.9 (12.7-96.5).
Съществуват и редица допълнителни фактори, които увеличават риска от гастропатия на НСПВС и по-значими усложнения (ерозии и стомашни язви, кървене). Те включват:
Максималният риск от кървене, независимо от приетите НСПВС, се появява през първата седмица на приложение (OR 11.7; 6.5-21.0), намалява при продължителна употреба на NSAID (5.6; 4.6-7.0) и става минимален една седмица след отмяната (3.2; 2.1-5.1).
Употребата на цитопротективни лекарства, които повишават защитните свойства на стомашно-чревната лигавица от увреждане на НСПВС, не е много ефективна както за облекчаване на симптомите на диспепсия, така и за намаляване на броя на страничните ефекти на НСПВС при пациенти в риск, поради което сега е необходимо да се прилагат цитопротектори (мизопростол и др.) НСПВС далеч не са признати от всички изследователи и рядко се използват на практика.
Въпросите на превенция на лекарствените средства при странични ефекти и усложнения по време на приема на НСПВС се обсъждат на международни форуми на специалисти. Към днешна дата най-ефективният метод признава едновременното приемане на НСПВС и цитопротектори, или, по-ефективно, средства, които намаляват киселинно-произвеждащата активност на стомаха (антисекреторни лекарства).
Използването на ефективни лекарства, които намаляват производството на кисели йони и съответно намаляват степента на киселинна агресия, предимно инхибитори на протонната помпа (ИПП), може значително да намали риска от кървене в стомашно-чревния тракт, развитието и рецидивирането на язви на горния тракт и също така намалява тежестта на диспепсията. В същото време според А.Е. Karateeva [3], комбинацията от селективни НСПВС и PPI е по-безопасна от комбинацията от неселективни НСПВС и PPI. Това се потвърждава от резултатите от подобни 6-месечни рандомизирани контролирани проучвания с VENUS и PLUTO (n = 1378). Според получените резултати, при пациенти, получаващи IPP в доза от 20 и 40 mg, докато получават неселективни НСПВС, язви се наблюдават при 7 и 5% от пациентите, съответно, докато при тези, които получават селективни НСПВС, само 1 и 4% (р + / К + -зависима АТФаза или "протонна помпа". Надеждното инхибиране на навлизането на водородни йони в лумена на стомаха осигурява двоен ефект: създават се условия за адекватно възстановяване на СО чрез намаляване на агресивните свойства на стомашното съдържание и намаляване на рН на стомашния сок до рН 5-6. активиране на pepsi ogena пепсин в до 20-30% от първоначалната стойност, която намалява протеолитични свойства на стомашния сок, и следователно намалява риска от автолиза на кръвен съсирек (тромб), който може да намали риска от повтарящи кървене поради тромболиза, образувана в съд кървене.
Характерно за всички ИПП е, че активната форма на тези съединения - сулфенамидът, който е катион, не преминава през клетъчните мембрани, остава вътре в тубулите и няма странични ефекти. Скоростта на активиране и ефективността на IPP зависи от рН на средата и от стойностите на дисоциационната константа (pKa) за всяко лекарство. Оптималното ниво на рН за всички ИПП е от 1.0 до 2.0.
IPP е най-мощният блокер на стомашната секреция днес. Те инхибират производството на киселина с почти 100%, а поради почти пълната необратимост на фиксацията с ензима, ефектът продължава няколко дни, а възстановяването на киселинното производство настъпва след 4-5 дни, поради което рикошетният феномен не е характерен за тях.
ИПП, особено последните поколения лекарства, селективно се свързват с две молекули на цистеина на протонния канал и имат по-силен ефект върху H + / K + -ATP-ase, почти без да засягат цитохром P450 и не взаимодействат с други лекарства, което им позволява да се използват в различни терапевтични комбинации.
Препаратът пантопразол Kontrolok в дневна доза от 40 mg е безопасен и високо ефективен лекарствен продукт за превенция и лечение на гастропатия и ерозивно-улцерозни промени, причинени от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, включително при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания, изискващи медицинско лечение.
Употребата на съвременни ИПП рядко се съпровожда от странични ефекти. В същото време, с тяхната продължителна употреба, умерена хипергастринемия се развива с леко увеличение на броя на ентерохромафиноподобните (ECL) клетки, което се причинява от реакцията на G-клетките от стомашния и дуоденалния СО в отговор на повишаване на рН в антрама.
Клинични особености на НСПВС-гастропатия: клинична картина с минимален брой оплаквания, често диспептична по природа, неизразителна или пълна липса на синдром на сигнална болка поради аналгетично действие на НСПВС; наличието на лекарствено натоварване, свързано с лечението на основното заболяване (НСПВС или НСПВС в комбинация с други групи лекарства), принуждавайки лекаря да избере по-внимателно както превантивни, така и терапевтични средства в случай на диспепсия или ерозивни и язвени поражения на стомашно-чревния тракт. Имайки предвид проучванията от последните години, всички тези изисквания са изпълнени от инхибитори на протонната помпа. Като се има предвид високата ефективност на IPP при заболявания, свързани с киселини, лекарят трябва да избере един тип инхибитори на H + / K + -ATP-ase. Решаващият фактор за избор не е скоростта на блокиране на трансмембранния трансфер на водородни йони и ранното облекчаване на болния синдром (като правило, не е ясно изразен или отсъства), а постепенно и продължително във времето и интензивно инхибиране на киселинното производство.
От инхибиторите на протонната помпа на пазара пантопразол (Kontrolok) има изброените качества, неговата бионаличност е 77%, свързването с плазмените протеини е 98%, а максималната плазмена концентрация на лекарството се достига 2-4 часа след приложението. Храненето, както и начинът на приложение на лекарството (орално или интравенозно) не влияят на неговата фармакокинетика. В сравнение с други IPPs, Controlok има малък ефект върху активността на системата на цитохром Р450, което ясно намалява неговия ефект върху метаболитното елиминиране на едновременно взети лекарства в сравнение с омепразол или лансопразол. При лечението на ерозивни и улцерозни лезии на фона на приема на НСПВС се препоръчва употребата на пантопразол в доза от 40 mg / ден, а по-ефективното потискане на стомашната секреция става при прием на лекарството сутрин. Употребата на пантопразол е показана и с цел дългосрочна поддържаща профилактика на улцерозни лезии на горната част на стомашно-чревния тракт. Според H. Heinze et al. [7], използването на пантопразол за лечение на пациенти с пептична язва в продължение на 10 или повече години не е съпътствано от рецидив на заболяването и значими странични ефекти, което напълно отговаря на изискванията за лекарството за профилактика и лечение на НСПВС-гастропатия.
При продължително приложение на Kontrolok се повишава концентрацията на гастрин в кръвта. Според някои автори, една година след лечението, съдържанието на гастрин се увеличава средно 3 пъти [2], според други - 2 пъти, платото се достига до 9-ия месец от приема на лекарството. Съдържанието на ECL-клетките през годината на лечение се повишава леко - от 0,19 до 0,24%. Тези данни показват, че лекарството пантопразол Тролей е също толкова безопасно, колкото и други IPPs.
В същото време, Kontrolok, за разлика от омепразол и езомепразол, не се натрупва в организма след получаване на повторни дози. Линейната фармакокинетика осигурява ефективността на лекарството по време на целия курс на лечение, започвайки от първия ден на приложението му. Фармакокинетични показатели (AUC - 5,35 mg x h / l, максимална плазмена концентрация - 5,26 mg / l, полуживот - 1,11 h) след интравенозно приложение на Kontrolok в доза 30 mg / ден за 5 дни сравними с тези, получени след еднократно интравенозно приложение [9].
Следователно може да се твърди, че лекарството пантопразол Тролк в дневна доза от 40 mg е безопасно и високоефективно лекарство за избор за превенция и лечение на гастропатия и ерозивно-улцерозни промени, причинени от приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства, включително при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания, които изискват медикаментозно лечение. лечение.
НСПВС гастропатия
NSAID-гастропатията е стомашно заболяване, причинено от продължително неконтролирано лечение на противовъзпалителни лекарства в хапчета, мехлеми, гелове. Мащабът на проблема се посочва от факта, че в света повече от 20% от хората над 65 години използват наркотици с НСПВС за болки в мускулите и ставите.
Тази цифра се отнася само до статистически, т.е. лекарства, отпускани по лекарско предписание. И колко противовъзпалителни лекарства за болка са взети без лекарско предписание, дори статистиката не знае. Но има доказателства, че НСПВС без рецепта се използват 7 пъти по-често, отколкото лекарят предписва.
Темата изглежда подходяща дори и защото работата в страната е в разгара си, а прекрасните жени, в стремежа си за съвършенство в дома и в градината, понякога се злоупотребяват с противовъзпалителни мехлеми.
Причини и механизъм на НСПВС-гастропатия
През последните години е установено, че при приемане на НСПВС в епитела на стомаха се появяват патологични промени, които причиняват появата на клинични симптоми на гастрит.
Това заболяване е химически или медицински гастрит. НСПВС (НСПВС) гастропатия - спешен проблем, възникнал поради широкото приложение на противовъзпалителни нестероидни лекарства.
NSAID-гастропатията се нарича с абревиатурата на наименованието на лекарството - нестероидни противовъзпалителни лекарства или лекарства. В последния случай заболяването се нарича НСПВС-гастропатия или НСПВС гастропатия, тъй като англоговорящите лекари наричат това заболяване.
Тези термини означават целия комплекс от патологични промени във вътрешния епител на стомаха, който се проявява под действието на НСПВС. Проблемът с това заболяване е късното разпознаване.
Болести на стомаха, които обикновено се свързват с лекарството вътре. Смята се, че местната употреба на мехлеми за външна употреба не вреди на тялото.
Това означава, че активните компоненти на лекарството попадат в кръвта и оказват влияние върху процесите в организма. Производството на слуз и бикарбонат в стомаха намалява. Това спомага за повишаване на киселинността, появата на улцерогенеза.
Освен това, пациентите не свързват тези две явления, а продължават да намазват болни колене и други увредени части на тялото с противовъзпалителни мехлеми, утежняващи заболяването.
Какви мазила съдържат НСПВС
За лечение на мускулна и ставна болка се освобождава широк списък от лекарства с различни активни вещества, сред които:
* Диклофенак - Волтарен, Диклофенак;
* ибупрофен - Нурофен гел, Dolgit маз;
* Индометацин - индовазин, индометацин;
* Кетопрофен - Кетонал, Фастум.
Защо използването на мехлеми с НСПВС може да разруши стомаха
Всички видове лекарства, съдържащи НСПВС, действат по подобен начин. Те инхибират активността на циклооксигенази (COX) - ензими, необходими за възпалителни и регенеративни (регенеративни) процеси.
Потискането на активността на тези ензими намалява производството на възпалителни фактори, поради което се наблюдава намаляване на възпалението, изчезване на зачервяването, подуване около възпалителната става или мускул.
Но същият този механизъм на потискане на активността на циклооксигеназата влияе негативно върху храносмилателния тракт, където тези ензими са необходими за непрекъснато възникващите процеси на регенерация на епителната мембрана, покриваща органите на храносмилателната система.
При недостиг на циклооксигеназа, а именно COX 1, се появяват увреждане и улцерация на лигавицата. В същото време, пациентът развива клинични симптоми, наподобяващи остър гастрит.
Каква е трудността на диагностиката
Трудността да се открие причината за такава болка е, че когато се прилага мехлем без лекарско предписание, нарушавайки инструкциите, човек, страдащ от болки в ставите, понякога има:
* Сигурен съм, че мазта не прониква в стомаха, следователно не причинява вреда;
* Счита опасни мехлеми с хормонални компоненти, и ако този компонент отсъства, тогава инструкцията не чете или не чете внимателно.
Грешката, която е изпълнена с язва на стомаха, вътрешно кървене от червата с фатален изход е, че пациентът не придава значение на инструкциите за употреба, не представлява пълна опасност:
дълготрайно неконтролирано лечение на НСПВС мазила и гелове;
* лечение на голяма област от кожата;
* Прилагане на маз под превръзката.
Всички горепосочени нарушения на употребата на НСПВС маз провокират появата на системни ефекти, които се проявяват чрез лезии на вътрешните органи, когато активните съставки проникнат в кръвта.
Особено бих искал да отбележа опасността от затопляне на компреси, използвайки противовъзпалителни мазила. Разбира се, ако внезапно, след трудово постижение, гърбът боли в леглата, тогава той трябва да бъде излекуван. И включително затопляне на компреси, НСПВС мазила, топли топки.
Не използвайте мехлем дневно. Не можете да използвате използването на НСПВС маз в навик, като сутрешно кафе. Мазът се използва за кратко време съгласно инструкциите. И ако това не помогне, тогава лечението с мехлем се спира и те непременно се показват на лекаря.
Симптоми на гастропатия на НСПВС
Симптомите на индуцирана от НСПВС гастропатия включват:
* гадене, липса на апетит, повръщане;
* нарушение, липса на вкус на храната;
* обостряне на съществуващите чревни заболявания.
Косвени признаци на развиваща се язва на стомаха могат да бъдат внезапна загуба на тегло, липса на апетит, анемия, замаяност с рязко покачване.
Също така е необходимо да се знае кои симптоми показват възможна внезапна перфорация на стомаха, те включват:
Особености на заболяването
Характеристики на НСПВС-гастропатия във факта, че тежестта на симптомите не винаги съответства на действителното състояние на стомашната лигавица. Тежки стомашни разстройства могат да възникнат при практически непроменена мукозна мембрана. Обратно, симптомите на патологията на лигавицата могат да отсъстват напълно, а патологията може да бъде много силно изразена и да застраши пациента с язва и перфорация.
Симптомите на НСПВС-гастропатия не се появяват при всички пациенти. В 50% от случаите патологията на стомашната лигавица се развива постепенно, проявявайки се веднага с най-опасния знак - вътрешен кръвоизлив на стомаха, дванадесетопръстника.
Такова състояние, което се появява внезапно, наистина е животозастрашаващо. Ерозии и язви се образуват не само в стомаха. Удари се лигавицата на всяка част от храносмилателния тракт.
Но по-често, въпреки това, горната част на храносмилателната система при възрастни хора е засегната.
Освен това, можете да научите за симптомите на заболяванията на храносмилателния тракт в материалите на блога.
Кой е в риск
* Лица, страдащи от язва на храносмилателния тракт на всеки отдел;
* злоупотреба с пушене, алкохол;
* заразени с бактерия Helicobacter pylori.
Рискът от NSAID-гастропатия се увеличава с продължителност на лечението над 3 месеца. Вероятността от стомашни лезии се увеличава, ако лечението с NSAID се комбинира с използването на антикоагуланти, глюкокортикостероиди.
От всички рискове, изброени за развитието на NSAID-гастропатия, продължителността на употребата на маз или таблетки без лекарско предписание е от първостепенно значение. Такъв рисков фактор като високата доза на лекарството е от решаващо значение за появата на ерозивни и язвени лезии на стомаха.
За да се превиши дозата на мазта, пациентът може, ако:
* третира площ, по-голяма от болезнената област;
* Прилага мазта по-често, отколкото е посочено в инструкциите;
* да се използва мехлем дневно за повече от 3 месеца;
* използва инструмента от години, макар и не ежедневно;
* използва мазило като основа за компрес - покрива обработената зона с филмова или восъчна хартия, затопля, оставя за цяла нощ.
Последното е особено опасно.
статистика
Най-често използваните мазила и таблетки с НСПВС са пациенти с остеоартрит, ревматоиден артрит. Пациентите от тази група, лекувани повече от 3 месеца, имат стомашна язва.
се среща в 25% от случаите, дванадесетопръстника - в 10% от случаите.
В Съединените щати, където се поддържа точна статистика за това заболяване, 7 000 души умират всяка година от гастропатия от НСПВС, а 70 000 са хоспитализирани.
Как за лечение на НСПВС гастропатия
Това заболяване причинява внезапно кървене и сърдечен колапс, ако пациентът не се лекува навреме. Всеки човек, който се лекува дълго време с НСПВС в хапчета или таблетки, трябва да приеме, че има НСПВС гастропатия и да бъде изследван от гастроентеролог.
За да се предотврати образуването и перфорацията на язви в храносмилателния тракт, когато се появят симптоми на това заболяване, трябва да спрете приема на НСПВС. Ако това се направи своевременно, дори такава проста мярка може да е достатъчна за възстановяване на функцията на стомаха.
За лечение, лекарят може да предпише Cimetidine, Ranitidine, Omeprazole, Maalox, Renny. И за предотвратяване на НСПВС гастропатия, всяка лекарствена форма, съдържаща противовъзпалителни лекарства, може да се приема само като се следват препоръките на лекаря, без да се нарушават инструкциите за употреба.
Предлагам, скъпи читатели, допълнително да видите информативния видеоклип за причините и превенцията на гастропатията на НСПВС.
НСПВС гастропатия
NSAID-гастропатията е патологична промяна в стомашната лигавица, причинена от приемането на нестероидни противовъзпалителни средства. Заболяването се проявява с "гладни" или нощни болки в епигастриума, гадене, киселини, газове. В половината от случаите симптомите на заболяването отсъстват или са леки. Диагностиката на гастропатията се основава на установяване на връзката на патологичните симптоми с началото на НСПВС, ендоскопски данни и гастрография. По време на лечението, ако е възможно, анулирайте НСПВС, предпишете Н2-блокери, инхибитори на протонната помпа, аналози на простагландин Е1. С развитието на усложненията се провежда операция, която предполага спиране на кървенето, зашиване на дефекта или резекция на стомаха.
НСПВС гастропатия
НСПВС-гастропатия (нестероидна гастропатия) е увреждане на горната част на стомашно-чревния тракт, което се развива в присъствието на НСПВС. Нестероидните противовъзпалителни средства са най-популярната група лекарства, използвани за облекчаване на възпалението и намаляване на болката при ревматологична, кардиологична и хирургична практика. През последните 10 години потреблението на нестероидни лекарства се е увеличило 3 пъти. Терминът "НСПВС-гастропатия" е предложен за първи път през 1986 г. от американския учен С. Рот за обозначаване на увреждане на стомашната лигавица по време на терапия с НСПВС, с изключение на дефекти в пептичната язва. Нестероидна гастропатия се развива при 30% от пациентите, които приемат НСПВС дълго време. Преобладаващото мнозинство са възрастни и възрастни хора.
Причини за възникване на НСПВ-гастропатия
Заболяването настъпва при продължително лечение с нестероидни лекарства за 4 седмици или повече. Има редица допълнителни фактори, присъствието на които увеличава риска от гастропатия. Те включват:
- Възраст При пациенти над 65-годишна възраст, дължащи се на свързани с възрастта промени в стомашно-чревния тракт (намаляване на броя на секреторните клетки, намаляване на производството на солна киселина и стомашни ензими, намаляване на двигателната функция, атрофични промени в лигавицата на стомаха), вероятността от развитие на гастропатия се увеличава при приема на НСПВС.
- Пептична язва в историята. Приемането на нестероидни лекарства има отрицателен ефект върху компрометираната лигавица, причинявайки повтарящи се ерозивни промени. Наличието на Halicobacter pylori влошава хода на заболяването, което води до образуването на язви.
- Високо лекарствено натоварване (високи дози, продължително лечение и / или съвместно прилагане на няколко НСПВС). Превишаването на препоръчителната дневна доза повишава риска от гастропатия 4 пъти. Когато комбинираният прием на различни НСПВС странични ефекти от лекарствата се обобщават. Максималният риск от гастропатия се наблюдава през първия месец от употребата на лекарството. Тогава вероятността намалява малко. Това явление може да се обясни с адаптирането на стомашно-чревната лигавица към действието на НСПВС.
- Комбинацията от НСПВС с други лекарства. Комбинираната употреба на НСПВС и глюкокортикостероиди увеличава риска от развитие на стомашно-чревни лезии няколко пъти. Приемането на НСПВС с антикоагулантна терапия увеличава вероятността от ерозивно кървене.
- Женски пол Според статистиката, жените по-често и не винаги оправдано използват нестероидни лекарства (за менструални коремни болки, главоболие на фона на умора и стрес).
- Лоши навици. Тютюнопушенето и алкохолът оказват вредно въздействие върху гастродуоденальната лигавица, причинявайки раздразнение и възпаление. Нежеланите зависимости в комбинация с употребата на НСПВС увеличават риска от ерозивно-улцерозни промени.
В съвременната гастроентерология вероятността от поява на заболяването се изчислява въз основа на броя на рисковите фактори при пациенти, приемащи НСПВС. Градирането определя вероятността от образуване на НСПВС-гастропатия и свързаните с нея усложнения. Има 3 степени на риск:
- Висока. Това предполага наличието на 2 или повече рискови фактора и / или усложнени стомашни язви в миналото. Пациентите се съветват да избягват предписването на НСПВС. Ако е необходимо, нестероидни лекарства трябва да се предписват с повишено внимание: в минималната доза, под "покритие" на защитна терапия.
- Умерен. Образува се с едновременно излагане на 1-2 рискови фактора, с неусложнена язва в историята. При предписване на НСПВС пациентите трябва да получават защитна терапия.
- Ниска. Това предполага липса на рискови фактори. В този случай пациентите не се нуждаят от назначаване на профилактични лекарства.
патогенеза
Съвременни идеи за естеството на развитието на НСПВС-гастропатия на базата на циклооксигеназната теория. Механизмът на действие на нестероидните лекарства е да инхибира ензима циклооксигеназа (COX), който играе важна роля в синтеза на простагландини (PG) - възпалителни медиатори. Инхибирането на производството на СОХ води до намаляване на възпалението. Има два вида ензими: COX-1 и COX-2. Първият засяга синтеза на PG, който регулира целостта на стомашно-чревната лигавица, функцията на тромбоцитите и скоростта на бъбречния кръвен поток. Вторият участва в синтеза на PG директно във фокуса на възпалението.
Токсичният ефект на НСПВС е свързан с неселективно потискане на ПГ. Ако понижаването на СОХ-2 причинява намаляване на възпалението, инхибирането на СОХ-1 води до влошаване на микроциркулацията и храненето на лигавиците и намаляване на защитната функция главно в антрала на стомаха. Нарушаването на трофизма води до формиране на изрази и ерозия. Системният ефект на НСПВС не зависи от начина на вземане на лекарствата (орално, парентерално, ректално). В първите дни на лечението се развива локален токсичен ефект върху стомашната лигавица. При перорално приложение на НСПВС се трансформират в киселата среда на стомаха и влизат в епителните клетки, причинявайки тяхното унищожаване. На мястото на увреждане на клетките се образува микроерозия.
Симптоми на НСПВС-гастропатия
Клиничните прояви на болестта са различни. В 40-50% от случаите патологията е асимптоматична, а заболяването може да се диагностицира на етапа на развитие на усложнения. В други случаи, гадене, чувство на тежест и болка в епигастралната област, метеоризъм, загуба на апетит. Болката се появява на празен стомах, често през нощта. Обърнете внимание на несъответствието между резултатите от ендоскопското изследване и клиничната картина на заболяването. При редица пациенти, при отсъствие на болка и диспептични симптоми, се забелязват многобройни язви на стомашната лигавица и обратно, при пациенти с тежки симптоми не се наблюдават ендоскопски промени в лигавицата.
усложнения
Най-честото усложнение на заболяването е кървене от язви. При липса на спешни хемостатични мерки, това състояние може да доведе до развитие на хеморагичен шок и смърт. Перфорация на язвата спомага за проникването на стомашното съдържание в коремната кухина, което води до развитие на перитонит. Когато токсините навлязат в кръвния поток, се образува тежка интоксикация. Продължителният перитонит с признаци на нагряване може да доведе до проникване на патогенни микроорганизми в кръвта и поява на сепсис.
диагностика
Поради променливостта на симптомите, несъответствията в клиничната и ендоскопската картина на заболяването, диагностицирането на НСПВС-гастропатия причинява значителни затруднения. При поставяне на диагноза е препоръчително да се проведат следните изследвания:
- Преглед на гастроентеролог. Специалист след разпит и събиране на анамнеза разкрива ясна връзка между развитието на симптомите на заболяването и началото на НСПВС.
- Горна ендоскопия. EGD позволява да се определи локализацията и тежестта на ерозивния процес, броя на улцерациите и състоянието на стомашно-чревната лигавица. Индуцирана от НСПВС ерозия се характеризира с предимно антрална локализация, малък размер, липса на възпалителни промени и хистологични признаци на гастрит. В хода на изследването се извършва биопсия на язви и ерозии за морфологично изследване. С развитието на малък кръвоизлив ендоскопист извършва хирургична хемостаза.
- Рентгенова снимка на стомаха в контраст. Използва се, когато е невъзможно провеждането на EGD. За най-добър резултат се извършва двойно контрастиране, с помощта на което се визуализира дефект на лигавицата под формата на контрастен участък на стомашната стена.
- Лабораторни изследвания. Те играят незначителна роля в диагностицирането на гастропатия. Ако подозирате инфекция с Helicobacter, се предписват тестове за откриване на бактерии (ELISA, PCR, биопсични изследвания и др.). За да изключите кървенето, извършете анализ на фекална окултна кръв. pH-метрията позволява да се определи киселинността на стомашния сок и да се открият агресивни рискови фактори.
Диференциалната диагноза на патологията се извършва с язва на стомаха. Нестероидната гастропатия често засяга горната част на стомашно-чревния тракт и за разлика от класическия GAB, се среща в напреднала възраст. Заболяването се диференцира от злокачествени тумори на стомаха, синдром на Zollinger-Ellison. За да се изключи съпътстваща патология на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур, се извършва ултразвуково изследване на корема.
Лечение на НСПВС-гастропатия
Лечението на заболяването е насочено към епителизация на ерозивно-язвения дефект, корекция на терапията с НСПВС, предотвратяване на усложнения от заболяването. Първата стъпка е да се реши въпросът за отмяна на нестероидно противовъзпалително лекарство. Ако тази възможност съществува, на пациента се показва използването на втори и трето поколение Н2 рецепторни блокери. Ако не е възможно да се отмени НСПВС, на пациента се предписват инхибитори на протонната помпа (ИПП). Терапията се провежда непрекъснато в продължение на 1-2 месеца. За профилактика и лечение се използват Е1 простагландинови аналози, които имат цитопротективен ефект, увеличавайки образуването на слуз в стомаха, подтискайки нощната и стимулирана (храна, хистамин) секреция. При идентифициране на Helicobacter pylori се извършва ерадикационна терапия с антибактериални лекарства.
При усложнения (кървене, перфорация) се извършва хирургична интервенция. За спиране на кървенето се извършват ендоскопски хемостатични мерки с едновременно парентерално приложение на коагуланти. При масивно кървене се извършват големи язвени дефекти, перфорация на язвата, изрязване и зашиване на дефекта, гастректомия, гастроентеростомия.
Прогноза и превенция
При правилно използване на НСПВС, своевременното идентифициране на рисковите фактори и прилагането на медицинска превенция на гастропатията, прогнозата за заболяването е благоприятна. Неконтролираният прием на нестероидни лекарства, продължителното протичане на заболяването с развитието на усложнения може да причини сериозни животозастрашаващи ефекти (перитонит, сепсис). Превенцията на нестероидната гастропатия включва идентифициране и намаляване на броя на рисковите фактори, като се приемат НСПВС само по лекарско предписание. Когато се използват НСПВС, предимство трябва да се дава на селективни лекарства, блокиращи предимно COX-2. Пациентите с ерозивно изменена мукоза трябва да се подлагат на ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт на всеки шест месеца.