Храносмилателни нарушения в червата

Основните процеси на храносмилане и абсорбция на протеини, мазнини и въглехидрати се срещат в тънките черва. Общата повърхност на епителните клетки на лигавицата на финия ганглий (ентероцити), осигуряваща тези функции, се увеличава значително поради многобройните микроврали, разположени на апикалната част на ентероцитите и формиращи така наречената четка граница.

Сложните процеси на абсорбция в червата се осъществяват с участието на редица механизми. Основните от тях включват предимно активен транспорт, който осигурява пренасянето на вещества срещу градиента на тяхната концентрация и следователно се оказва енергозависима (аминокиселини, монозахариди, витамин В се абсорбират от активния транспорт.₁₂), и пасивни (под формата на дифузия и осмоза), което се случва в съответствие с градиента на концентрацията на вещества в червата и кръвта (по този начин се абсорбират вода, хлориди, аскорбинова киселина).

Продуктите на разграждането на протеините чрез панкреатични ензими - олигопептиди - се разграждат допълнително чрез ентеро- и ендопептидази на ентероцитни микроворси в чревния лумен до ди- и трипептиди, 532, които след това се абсорбират чрез активен транспорт. Последващото разцепване на олигопептиди до аминокиселини се завършва от вътреклетъчните (цитозолни) ентероцитни пептидази.

Олигозахаридите, образувани от нишесте под действието на амилаза, както и съдържащите се в храната захароза и лактоза, се разделят в тънките черва на монозахариди с високо специфични дизахариди на четката (захараза, лактаза, малтаза и др.). Глюкоза и галактоза се абсорбират от активен Na + -зависим транспорт и фруктоза чрез всмукване.

Липидите, които влизат в дванадесетопръстника и се емулгират с жлъчни киселини, се разграждат допълнително чрез действието на липолитични ензими на панкреаса (липаза, колипаза, фосфолипаза А).₂на мастни киселини, лизолецитин и холестерол, след което мастните киселини с къси и средни вериги дифундират директно в ентероцитите. Дълговерижните мастни киселини и холестеролът се прехвърлят в мембраната на ентероцитите под формата на мицели, образувани от тях с жлъчни киселини, след което се улавят и транспортират със специални транспортни протеини. Успоредно с абсорбцията на мазнини и абсорбцията на мастноразтворимите витамини.

Водата и електролитите могат да се движат през чревната стена в двете посоки, като по този начин поддържат изоосмотичността на чревното съдържание и кръвната плазма. По-голямата част от водата и електролитите се абсорбират в горните части на тънките черва, като водата се разпространява пасивно в посока на хиперосмотичното съдържание, докато натрият се абсорбира от механизма на активния транспорт. Тъй като съдържанието се движи през червата, концентрацията на натрий в нея намалява. В този случай изоосмотичността на съдържанието на тънките черва се поддържа чрез получаването в лумена на еквимоларното количество калиеви йони.

Комплекс от нарушения, възникващи в организма в резултат на нарушаване на процесите на храносмилане и абсорбция, се нарича синдром на малабсорбция (от френски. Mal-disease).

Синдромът на малабсорбция може да се развие в различни патологични състояния. На първо място, те включват заболявания, които се проявяват при недостатъчно производство на някои храносмилателни ензими: хроничен панкреатит, дезахаридаза (най-често лактазен), заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, придружени от намаляване на потока на жлъчката в червата. Сравнително голяма група се състои от заболявания, при които е засегнат епителът на лигавицата на тънките черва: целиакия (целиакия, която се развива в резултат на наследствено намаляване на активността на пептидазите на тънките черва, които разграждат протеина от житни култури на глиадин), чревна амилоидоза, тънкочревен лимфом, радиационен ентерит, лезии на лигавицата на тънките черва в имунодефицитни състояния и др. Операциите могат да доведат до развитие на синдрома на малабсорбция, по-специално екстензивни резекции. стомаха и тънките черва (особено с отстраняването на много важни функционални области - йеюнум и илеум), синдрома на прекомерния растеж на бактериите (повишено размножаване на бактериите в тънките черва, възникващи, например, в синдрома на късата чревна тъкан или наличието на дебело черво фистула).

Развитието на синдрома на малабсорбция води до комплекс от нарушения, естеството на които е представено на Фигура 22.5. Основната проява на тези нарушения е диария. Натрупването в лумена на червата на неабсорбираните осмотично активни вещества, като въглехидрати, формира основата на синдрома на диарията. Неразградените мазнини се хидроксилират в лумена на дебелото черво от бактерии, в резултат на което се стимулира секреторната активност на колоноцитите. Съпътстващото увреждане на тънките черва допринася за нарушаването на абсорбцията на натрий и вода в червата и увеличава секрецията на хлориди. При синдрома на малабсорбцията обемът на изпражненията се увеличава значително (полифекално).

Недостатъчен прием на хранителни вещества в организма

Схема 22.5. Нарушаване на хомеостазата при синдрома на малабсорбция.

Диетичен за прогресивна загуба на тегло. Намаляване на съдържанието на албумин в кръвта (в допълнение към намаляване на абсорбцията, в някои случаи, повишена загуба на протеин в стомашно-чревния тракт) може да допринесе за намаляване на плазменото онкотично налягане и да доведе до появата на оток. Намалена абсорбция на желязо и витамин В₁₂ допринася за анемия. Много пациенти развиват дефицит на различни витамини, особено мастноразтворими (А, К, Е, D) и витамини В. В дългосрочен и тежък ход на синдрома на малабсорбция, кахексия прогресира, се развиват признаци на полигландуларна недостатъчност (надбъбречни жлези, гонади). атрофия.

Синдром на нарушена чревна абсорбция

Термините "синдром на нарушена чревна абсорбция" или "синдром на малабсорбция" обхващат широк спектър от условия, при които абсорбирането на различни хранителни вещества е нарушено.

Синдром на абсорбционна недостатъчност е името на всяко заболяване, при което важни хранителни вещества (едно или повече) или минерали не се усвояват или абсорбират правилно от червата. Най-често мазнините се усвояват слабо, но понякога протеините, въглехидратите, електролитите (например натрий и калий), витамините и минералите (желязо и калций) също могат да се абсорбират слабо. Много заболявания могат да доведат до недостатъчна абсорбция; Перспективата за заболяването зависи от успеха на лечението на основното заболяване. Симптомите могат да варират от натрупване на газ, диария и коремни спазми, които се появяват само когато някои храни са лошо усвоени (вж. "Нетолерантност към лактоза" за повече информация), до изтощение и други признаци на тежка малнутриция.

класификация

Нарушаването на храносмилането и абсорбцията на много компоненти на храната наведнъж се проявява чрез увеличаване на размера на корема, обезцветена течна фетидна изпражнения, мускулна атрофия, особено на проксималните мускулни групи, забавяне на растежа и увеличаване на теглото. В същото време се разграничават храносмилателни разстройства в лумена на червата или в мембраната на четката граница на ентероцити (малдигестия) и нарушения на хранителния транспорт през мембраната на четката в кръвния поток (действителната малабсорбция).

Недостигът на чревни ензими (дизахариди, пептидази) причинява нарушение на мембранното храносмилане. В случай на недостатъчност на панкреатичните ензими страда фазата на храносмилането. Заболявания на черния дроб и жлъчната система, придружени с трудности или пълно прекратяване на потока на жлъчката в червата, чревната дисбиоза водят до нарушено разцепване и абсорбция на мазнините (жлъчна фаза на храносмилането). При патологични състояния, особено в случаите на атрофия на лигавицата на тънките черва, структурите, отговорни за абсорбционните процеси (клетъчната фаза) страдат в една или друга степен. В същото време абсорбцията на хранителни вещества е силно засегната. В случай на патология на чревната лимфа и кръвообращението, по-нататъшният транспорт на абсорбираните вещества се влошава (изходяща фаза). Нарушаването на ендокринната функция на клетките на чревната стена води до промяна в хормоналната регулация на храносмилателните и транспортните процеси. Накрая, ускореното преминаване на храната през червата спомага за намаляване на времето за контакт на храносмилателната кухина със смукателната повърхност, което допълнително влошава нарушаването на абсорбцията.

Факторите, които определят храносмилателните и абсорбционни функции на тънките черва са локализирани в клетките на чревните врили. Обикновено те се появяват между 10-та и 22-та седмица от развитието на плода, а в края на втория триместър на бременността структурата на червата вече прилича на структурата на възрастен човек. Най-изследваната страна на вътрематочното чревно развитие е образуването на ензимни системи. Ензими като захараза, малтаза и изомалтаза, на много ранен етап на развитие на плода, са на ниво, сравнимо с нивото на ензимите в червата на зрял организъм. Активността на тези ензими остава непроменена през целия пренатален период, с изключение на краткотрайно повишение в края на бременността. Лактазната активност се открива на 12–14-та седмица от пренаталния период, увеличаването на съдържанието на лактаза отнема целия трети триместър, а до края на пренаталното развитие нивото на активност на този ензим е 2-4 пъти по-високо, отколкото през първата година от живота. Само много малък брой недоносени бебета показват клинични признаци на непоносимост към млечната захар - лактоза. Трябва да се отбележи, че лактозна непоносимост се наблюдава при приблизително 20% от децата на възраст под 5 години., Класификация на синдрома на малабсорбция Терминът "синдром на малабсорбция" понастоящем съчетава голям брой заболявания и синдроми.

Всички случаи на храносмилателни разстройства са разделени на две групи.

Група 1 - с намаляване на концентрацията в лумена на тънките черва на панкреатичните ензими.

Група 2 - с намаляване на абдоминалната концентрация на жлъчните киселини.

Класификацията на вторичния синдром на малабсорбция разграничава следните клинични форми:

Въпреки това, тази класификация не включва всички видове вторична малдигестия, няма основни нарушения.

По-съвършена класификация е Ф. Брукс (1974), според който се разграничават общата и селективна (селективна) малдигестия. Тази класификация не взема под внимание мембранното храносмилане, но и не отделя дезахаридната недостатъчност от вродени и придобити форми.

Следващата класификация показва многообразието на причинни фактори и механизми за развитие, които са в основата на появата на синдрома на малабсорбция.

1. Синдромът на първичната малабсорбция (наследствен) възниква, когато дисфункцията, образуването на недостатъчни количества или неправилната химична структура на ензимите участват в усвояването на хранителните компоненти, както и нарушаването на абсорбцията на хранителни вещества в червата.

2. Синдром на вторичната малабсорбция (придобит): настъпва при различни заболявания на стомаха (гастрогенен), панкреас (панкреатогенен), черен дроб (хепатогенен), тънко черво (ентерогенен), както и постоперативен, ендокринен, ятрогенен (с продължителна употреба на антибиотици, лаксативи, цитостатици и други лекарства, лъчева терапия).

причини

• Всеки дефект във функционирането на храносмилателната система (например, недостатъчно производство на жлъчни киселини от черния дроб или храносмилателните ензими от панкреаса или клетките на чревната обвивка, или увреждане на чревните абсорбционни клетки) може да попречи на нормалното разграждане на храната и усвояването на правилните хранителни вещества.

• Основната причина за липсата на абсорбция е хроничният панкреатит (често свързан със злоупотребата с алкохол), който може да доведе до намаляване на производството на ензими на панкреаса, които усвояват храната, особено мазнините и протеините.

• Възпаление или друга аномалия в лигавицата, която пресича червата, може да попречи на усвояването на хранителните вещества през чревната стена. Операцията за отстраняване на части от червата може да доведе до неадекватни смукателни повърхности.

• Това се нарича синдром на червата.

• Инфекциозните заболявания (включително остър инфекциозен ентерит) и инфекция с тения или други паразити могат да попречат на храносмилането. Някои инфекциозни заболявания могат да доведат до растеж на чревни бактерии, което също може да причини недостатъчна абсорбция. Пациентите със СПИН са особено предразположени към недостатъчна абсорбция, тъй като заболяването уврежда имунната система на организма и намалява неговата устойчивост към вторични инфекциозни заболявания, които могат да причинят проблеми с храносмилането.

• Всяко блокиране на лимфната система, което може да настъпи при лимфоми и туберкулоза, също може да попречи на усвояването на храната.

• Някои сърдечно-съдови заболявания могат да доведат до неадекватна абсорбция.

Някои лекарства могат да стимулират недостатъчната абсорбция. Те включват холестирамин (лекарство за понижаване на холестерола), неомицин (антибиотик), колхицин (лекарство против подагра) и някои лаксативи.

• Други заболявания, включително захарен диабет, хипер-хипотиреоидизъм и карциноиден синдром, могат да причинят недостатъчна абсорбция по неизвестни причини.

симптоми

• Изобилни, мазни и обидни изпражнения.

• Дискомфорт или спазми в стомаха, особено след хранене.

• Загуба или изчерпване на теглото.

• Нощна слепота (липса на абсорбция на витамини).

• Лесно набиване (дефицит на абсорбция на витамин К).

• Костна болка и болезнени мускулни контракции (недостиг на калций).

• Блед и други признаци на анемия.

диагностика

• Медицинска история, включително употреба на алкохол и скрининг.

• Кръвен тест за анемия и хранителни дефицити.

• Тестове за изпражнения за откриване на неразградена мазнина.

• Анализ на културата на микроорганизми, обитаващи червата.

• Проби от издишан въздух за откриване на непоносимост към лактоза или прекомерен бактериален растеж в тънките черва.

• Биопсия на чревната тъкан (пробата може да се вземе по време на ендоскопия, т.е. чрез визуална инспекция на горната част на тънките черва с помощта на гъвкава тръба със светлина).

• Рентгенова снимка на стомаха и горната тънка черва, като се използва барий, за да се получи ясен образ.

лечение

• В някои случаи лечението изисква само изключване на определени храни, които причиняват или изострят симптомите. Например хората с непоносимост към лактоза трябва да избягват млечни продукти; Пациентите с цьолиакия могат да бъдат излекувани чрез избягване на всички храни, съдържащи глутен (белтък, намиращ се в пшеница, ръж, овесени зърна и ечемик).

• Основното заболяване, причиняващо смукателна недостатъчност, трябва да бъде идентифицирано и излекувано. Например, антибиотици се използват за лечение на инфекциозно заболяване.

• Може да се предписват хранителни добавки. Те обикновено включват калций, магнезий, желязо и витамини А, D, Е и К.

• Може да се предпишат панкреасни ензими, за да компенсират тяхната липса на производство.

• Кортикостероидите могат да подобрят абсорбцията при някои възпалителни заболявания.

• В много случаи се препоръчват храни с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини; Такава храна е по-лесна за тялото да усвоява и абсорбира.

предотвратяване

• Предотвратяване на недостатъчна абсорбция е възможно само чрез предотвратяване на основното заболяване (например инфекция).

• Посетете Вашия лекар, ако диарията или други проблеми с храносмилането продължават повече от три дни.

Нарушена абсорбция на червата, лечение, причини, симптоми, признаци

Под нарушена абсорбция се разбира непоследователността както на действителния процес на абсорбция, така и на смилането на един или няколко хранителни вещества.

Пациентите с нарушена абсорбция често се оплакват от диария и понякога е трудно да се разграничи от диария, причинена от други причини. По този начин при пациенти с първичен лактазен дефицит се нарушава абсорбцията на лактоза, което се проявява чрез осмотична диария. Въпреки това, за повечето случаи на малабсорбция са характерни обилни, необработени изпражнения с неприятна миризма и загуба на тегло. Допълнително изследване показва нарушена абсорбция на мазнини, а често и въглехидрати, протеини и други хранителни вещества.

Диагностика на проблеми с чревната абсорбция

Преди обсъждане на заболявания, които водят до нарушена абсорбция, има смисъл да се разгледат диагностичните методи, използвани при изследването на пациенти с тези нарушения. Броят и реда на проучванията зависят от клиничната картина.

Общи и биохимични кръвни тестове

По отношение на нивото на хемоглобина и хематокрита може да се открие анемия, причинена от нарушена абсорбция. Средният обем на еритроцитите намалява с недостиг на желязо и се увеличава, когато абсорбирането на фолиева киселина и витамин В е нарушено.₁₂.

Радиодиагностика

При изследване на рентгенографията на корема или КТ на корема, в панкреаса могат да бъдат открити калцинации, което показва хронична недостатъчност на неговата екзодинална функция.

Изследване на горния стомашно-чревен тракт (включително тънките черва) с бариева суспензия обикновено е едно от първите проучвания, които се провеждат в случаи на съмнение за нарушена абсорбция. Неговите резултати обаче често са неспецифични. Червата могат да се разширят и бариевата суспензия се разрежда поради увеличеното количество течност в чревния лумен. По-специфичен симптом е удебеляване на гънките на лигавицата, причинени от инфилтративен процес, като лимфом, болест на Уипъл или амилоидоза. Свиването и неравномерният контур на дисталния илеум е вероятно да покаже болестта на Crohn, въпреки че подобен модел може да се наблюдава и при лимфома и други инфилтративни процеси. При изследване с бариева суспензия е възможно да се открият също дивертикули, фистули и следоперативни промени в анатомията на червата.

Определяне на мазнините в изпражненията

Нарушение на абсорбцията на мазнини (стеаторея) се наблюдава при повечето заболявания, проявяващи се с нарушена абсорбция. За да бъдат резултатите от качественото и количествено определяне на мазнините в изпражненията надеждни, пациентът трябва да получава най-малко 80 g мазнини на ден с храна. Избягвайте вазелиновото масло и петролните лаксативи.

Качествено определяне на мазнините в изпражненията. Оцветяване Судан III е прост и, в опитни ръце, доста чувствителен и специфичен метод. Малко количество пресни изпражнения се поставят върху стъклен предмет и се смесват добре със солен разтвор или вода. След това се добавя капка ледена оцетна киселина и стъклото се нагрява, за да хидролизира фецесните триглицериди до мастни киселини. След това добавете багрилото. Анормално голямо или повишено количество мастни капчици в пробата (повече от 100/40 в зрителното поле) показва повишено съдържание на мазнини в изпражненията.

Количественото определяне на мазнините в изпражненията е по-точен метод, но процесът на събиране на изпражненията обикновено е неприятен за самите пациенти, техните близки и медицинския персонал. Фекалиите се събират в продължение на 3 дни в затворен контейнер, който може да се постави в найлонова торбичка и да се съхранява в хладилник, за да се намали неприятната миризма. Повечето здрави хора с изпражнения се открояват до 6 g мазнини на ден, когато ядат 80-100 g мазнини на ден с храна. Ако количеството мазнини в изпражненията надвишава 6 g / ден, това може да се дължи на нарушена абсорбция на мазнини на всеки етап от храносмилането, дефицит на жлъчни киселини, увреждане на чревната лигавица и нарушена лимфна дренаж.

Изследване на функцията на панкреаса

Събиране на панкреатичен сок от дванадесетопръстника. В повечето лаборатории изследванията на панкреасната секреция се извършват толкова рядко, че резултатите могат да бъдат ненадеждни.

Тестът за бентомид позволява да се оцени екзокринната функция на панкреаса без въвеждане на сондата в дванадесетопръстника. Химичното наименование на bentiromide е N-бензоил-L-тирозил-аминобензоена киселина. Сутрин на празен стомах пациентът поглъща 500 mg bentiromide, след което урината се събира за 6 часа. В тънките черва химотрипсин разгражда бентомида, за да освободи парааминобензоената киселина, която се абсорбира и след това се екскретира с урината. Ако се екскретира по-малко от 60% пара-аминобензоена киселина, това показва недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса, въпреки че намаляването на екскрецията може да бъде причинено и от увреждане на чревната лигавица, бъбречни заболявания, тежка чернодробна дисфункция и диабет.

Радиологична диагноза. Компютърната томография на корема и ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография не позволяват пряко да се оцени функцията на панкреаса, но те могат да разкрият такива нарушения като дилатация и стриктура на дукталните жлези, както и калцирания и обемни образувания.

Изпитвателен тест с 14 C-гликохолова киселина

Ако здравият човек приеме гликохолова киселина, маркирана с 14 С, около 5% от нея ще влязат в дебелото черво и ще бъдат разбити от чревни бактерии. В същото време въглеродният диоксид, образуван по време на разграждането на глицин и съдържащ 14 С, се всмуква и изсмуква през белите дробове и съдържанието му в издишан въздух може да бъде измерено. Прекомерният растеж на бактериите в тънките черва допринася за по-ранно деконъюгиране на гликохолова киселина, което означава, че повече 14 C маркиран въглероден диоксид влиза в издишания въздух.

Тест за абсорбция на ксилоза

Ксилоза е пентахидридна захар, която се абсорбира непроменена в стомашно-чревния тракт, следователно оценката на степента на абсорбция на ксилоза може да се използва за предварително изследване на съмнителни дифузни лезии на лигавицата на тънките черва. Пациентът пие 25 g ксилоза, разтворена в 500 ml вода, след което се събира урина за 5 часа. При здрав човек, повече от 5 g ксилоза се екскретира с урината. Тъй като елиминирането на ксилоза може да намалее с дехидратацията, пациентът трябва да изпие поне един литър вода през посочените 5 часа. В допълнение към мукозните увреждания, недостатъчната екскреция на ксилоза в урината може да показва прекомерен бактериален растеж в тънките черва, намаляване на BCC, маркиран асцит или бъбречна недостатъчност. За да не се събира урина от пациенти с бъбречна недостатъчност или в случаите, когато пациентът не е в състояние да събере правилно урината, можете да измерите съдържанието на ксилоза в кръвта 2 часа след приемането на разтвора.

Тест на Шилинг

Стандартният тест на Шилинг се основава на количествена оценка на приема на витамин В в урината.₁₂ с радиоактивно белязан кобалт. Този тест се използва за диагностициране на състояния, при които липсва вътрешен фактор на замъка (например болестта на Адисън - болест на Бимер, атрофичен гастрит). Когато вътрешният фактор на Castle е въведен с витамин B₁₂, пробата позволява да се оцени функцията на дисталния илеум и панкреаса. Витамин В₁₂, идващи от храната в стомаха, се свързва с така наречения R-протеин. Обикновено повече от 10% от етикетирания витамин В се екскретира на ден.₁₂. Отстраняване на витамин b₁₂ може също да намалее с дехидратация, намаляване на BCC, бъбречна недостатъчност, прекомерен растеж на бактерии в тънките черва, паразитизъм в червата на тения Diphyllobothrium latum.

Екзокринна панкреатична недостатъчност

Диагнозата може да се приеме при наличие на клинична картина на хроничен рецидивиращ панкреатит. Болката може да липсва, но почти винаги се забелязва загуба на тегло. Калциранията на панкреаса, видими с рентгенография на корема, ясно показват екзокринна недостатъчност, въпреки че не винаги го придружават.

Лечение. В случай на недостатъчност или липса на собствени ензими се предписват препарати от панкреатични ензими за поглъщане. В стомаха те бързо се разрушават от стомашния сок, така че трябва да се вземат по 2-3 таблетки преди, по време и след всяко хранене. Средства, които възпрепятстват стомашната секреция, донякъде удължават действието на ензимите: освен това, в черупката се освобождават дългодействащи лекарства, които не се разрушават от солна киселина. Някои пациенти изискват допълнително калциеви добавки, витамин D и други мастноразтворими витамини.

Дефицит на жлъчна киселина

Патогенеза. Дефицит на жлъчни киселини може да възникне поради нередности на всеки етап от тяхната ентерохепатална циркулация. При тежки поражения на чернодробния паренхим, тяхното производство може да намалее; с частична обструкция на жлъчните пътища, недостатъчни жлъчни киселини влизат в чревния лумен; с прекомерно нарастване на бактериите в тънките черва, жлъчните киселини се разлагат преди да имат време да действат върху мазнините; накрая, с поражението на дисталния илеум, жлъчните киселини не се абсорбират напълно, а общото им количество в тялото намалява. Тъй като жлъчните киселини, образуващи мицели в чревния лумен, улесняват усвояването на мазнините, с липсата на абсорбция на мазнините се нарушава. Абсорбция на протеини и въглехидрати, докато остават нормални.

Диагнозата. Рентгенография на горната част на стомашно-чревния тракт, включително на тънките черва, обикновено не показва аномалии, освен в случаите на обструкция на общия жлъчен канал, натрупване на съдържанието на тънките черва и дивертикулите (което допринася за прекомерния растеж на бактериите).

Жлъчните киселини улесняват усвояването на мазнини, но не са абсолютно необходими за това, следователно стеаторея с дефицит на жлъчни киселини обикновено не надвишава 20 г / ден.

Лечението зависи от това, което причинява дефицит на жлъчна киселина. Може да е достатъчно, за да се подобри функцията на черния дроб при неговите заболявания или да се премахне запушването на жлъчните пътища.

1. Прекомерен бактериален растеж в тънките черва. Метронидазол, тетрациклин може да помогне. Ако дефицитът на жлъчни киселини не може да бъде отстранен, се показва диета с ограничение на триглицеридите, а понякога е необходимо да се предписват мастноразтворими витамини.
2. Заболяванията на дисталния илеум могат да бъдат придружени от нарушена абсорбция на витамин В₁₂ и жлъчни киселини. Ако се открият аномалии в теста на Шилинг, са необходими месечни инжекции с витамин В.₁₂. При нарушена абсорбция на жлъчните киселини в илеума, те влизат в дебелото черво, където се деконюгират и дихидроксилират от чревната микрофлора; дихидроксилираните жлъчни киселини инхибират абсорбцията на вода и електролити. Следователно, при пациенти, стеаторея може да възникне едновременно, поради дефицит на жлъчни киселини и водниста диария поради техния ефект върху дебелото черво. При тежки поражения на дисталния илеум или неговата резекция, общото съдържание на жлъчни киселини в тялото драстично спада, а в този случай преобладава стеатореята. При пациенти с леки лезии на дисталния илеум водната диария е водещ симптом, а стеаторея на фона може да бъде незабележима. В случай на умерени лезии на дисталния илеум или резекция на малка част от него, може да се предпише холестирамин, който свързва жлъчните киселини. Холестирамин се приема перорално по време на хранене, дозата е от половин саше (2 g) 1-2 пъти дневно до няколко сашета на ден. Тъй като свързаните жлъчни киселини не участват в храносмилането, стеатореята може да се увеличи, когато приемате холестирамин. При по-значимо илеално увреждане, когато стеатореята се усилва с холестирамин, може да се наложи допълнително прилагане на триглицериди със средноверижни мастни киселини. Диета с ниско съдържание на триглицериди с дълговерижни мастни киселини (т.е. редовни хранителни мазнини) помага на почти всички пациенти.

Заболявания на тънките черва

Мукозна лезия

Патогенеза. Заболявания на малка етиология могат да доведат до увреждане на лигавицата на тънкото черво. Тъй като цялата консумирана храна се абсорбира точно в тънките черва, увреждането на лигавиците може да наруши усвояването на протеини, мазнини, въглехидрати. Тежестта на тези нарушения зависи от местоположението и степента на увредената област на лигавицата. Така, при целиакия (целиакия), лезията започва в проксималната тънка черва и се разпространява в дисталната посока. Желязо, калций и фолиева киселина се абсорбират в проксималната тънка черва, следователно, при пациенти с цьолиакия, абсорбцията на тези конкретни вещества е предимно нарушена. От друга страна, при болестта на Крон, дисталният илеум най-често страда, където се абсорбира витамин В.₁₂ и жлъчни киселини, затова за тези пациенти е характерен авитаминоза В.₁₂ и дефицит на жлъчна киселина.

диагностика

Рентгенографията на тънките черва с бариева суспензия може само да разкрие неспецифични промени, като разширяване на червата и разреждане на бариевата суспензия при целиакия. От друга страна, инфилтрационните процеси (болест на Уипъл, лимфоми, амилоидоза) причиняват удебеляване на гънките на лигавицата. Неравномерният лигавичен контур и стесняване на чревния лумен показват болестта на Crohn

Биопсия на тънките черва. Ако подозирате, че лезията на лигавицата на тънките черва често повдига въпроса кога е по-добре да се проведе биопсия. Някои лекари с явни симптоми на абсорбция, открити чрез рентгеноконтрастен преглед на тънките черва, промени и отсъствие на симптоми на панкреатични лезии веднага след биопсия. Други първо провеждат тест за абсорбция на ксилоза, за да потвърдят поражението на лигавицата и определят количеството мазнини в изпражненията, събирани в продължение на 3 дни. Тестът за шилинг обикновено не се провежда. Биопсия на тънките черва не винаги позволява да се потвърди диагнозата.

1. Celiac болест е хронично заболяване, класически симптоми на които са нарушена абсорбция, диария, чувство на раздразнение в корема, увеличено освобождаване на газ и загуба на тегло. В допълнение, цьолиакия може да се прояви и като анемия, хронична умора, фибромиалгия, нисък ръст, безплодие, гърчове, остеопения и остеопороза. Може да се комбинира с автоимунни заболявания и DZST. Челиакията често се наблюдава при пациенти с дерматит херпетиформис, въпреки че херпетиформис при дерматит при целиакия не винаги е на разположение. Диагнозата се потвърждава от комбинация от клинични, серологични и хистологични признаци. Наличието на IgA- и IgG-антитела към глиадин е чувствителен, но неспецифичен знак. Чувствителността и специфичността на определянето на антитела към ендомизия и тъканна трансглутаминаза (IgA) достига 95%, особено при класическата картина на цьолиакия. При лека атрофия на лигавицата, чувствителността на двата метода е по-ниска. Тъй като мукозните лезии могат да бъдат неравномерни, се препоръчва биопсия на тънките черва, за да се потвърди диагнозата на цьолиакия. По време на ендоскопското изследване се вземат проби от най-малко 6 дистални дуоденални сечения. Не вземайте проби от луковицата на дванадесетопръстника и зоната непосредствено зад нея: наличието на тези места в субмукозния слой на лигавичните жлези може да повлияе на хистологичната картина. Диагностичните характеристики включват изравняване на вълните, задълбочаване на криптите, инфилтрация на епитела с лимфоцити, моноцити и плазмени клетки. Не се препоръчва диагностицирането на цьолиакия да се базира само на резултатите от серологични тестове, без биопсия. Въпреки това, ако не може да се извърши биопсия, високите IgA титри за ендомизия или за тъканна трансглутаминаза вероятно са индикация за цьолиакия. Тъй като заболяването целиакия често е дефицитно на IgA, е необходимо да се определи тяхното ниво. Когато IgG е недостатъчен, нивото на IgG към тъканната трансглутаминаза е с диагностична стойност.
2. Други заболявания на лигавицата на тънките черва. Хистологичната картина на болестта на Уипл се характеризира с изравняване на чревните вълни, вътре в които има групи от CHIC-положителни макрофаги. Макрофагите съдържат причинителя на болестта на Уипъл - трофея-рима Whippelii, грам-положителни актиномицетни бактерии. PCR показва също Tropheryma Whippelii в плевралната течност, стъкловидното тяло и кръвните лимфоцити. Болестта на Уипъл е системно заболяване, което обикновено се проявява като загуба на тегло, кашлица, треска, диария, хипотония, абдоминално раздуване, анемия и нарушено съзнание. CHIC-положителни макрофаги в допълнение към тънките черва могат да бъдат намерени в перикарда и ендокарда, синовиалната течност, лимфните възли, белите дробове, мозъчните и мозъчните мембрани, хориоидеята, ретината и зрителните нерви. Понякога клиничната картина може да наподобява саркоидоза, включваща медиастинални лимфни възли. Сред другите причини за поражението на лигавицата на тънките черва е абеталипопротеинемията, в която клетките на висковите лигавици съдържат големи вакуоли, пълни с мазнини. Отсъствието на плазмени клетки показва агамаглобулинемия. Биопсия на тънкото черво понякога ви позволява да поставите диагноза и някои други заболявания.

Лечение. Подробно описание на лечението на всички заболявания на лигавицата на тънките черва е извън обхвата на тази книга. Алгоритми за лечение могат да бъдат намерени в медицинските справочници и учебници по гастроентерология.

• Целиакия Лечението се основава на строго ограничение на храни, съдържащи глутен. Пациентът трябва да избягва всякакви продукти от пшеница, ечемик и ръж. Ориз, царевица, соя и брашно от тях могат да бъдат изядени. За пациенти с целиакия много от закупените продукти не са подходящи, например някои видове сладолед и десерти, колбаси, които могат да съдържат пшенично брашно като добавка. Дори някои лекарства и витамини в капсули, съдържащи малки количества глутен при някои пациенти, могат да доведат до увреждане на лигавицата. Освен това се предписват витамини, калциеви и железни препарати за целиакия.
• Болест на Уипъл. Назначава прокаин бензилпеницилин, 1,2 милиона единици / ден IM или IV в комбинация със стрептомицин, 1 g / ден IM / ден за 2 седмици. След това се провежда едногодишен курс на лечение на TMP / SMK 160/800 mg 2 пъти дневно.

Специфични абсорбционни нарушения

Недостиг на лактаза

Патогенеза. Първичен лактазен дефицит се причинява от дефект в един от ензимите на четката; лактаза, което се проявява в нарушение на абсорбцията на лактозния дизахарид. При кърмачета и малки деца, както и при повечето възрастни бели в Северна Америка и Европа, лактазата присъства в достатъчно количество, за да разгради млечната лактоза в глюкоза и галактоза.

В същото време, по-голямата част от възрастното население на света (включително африканците, азиатците, жителите на Южна и Централна Америка, инуитите) се характеризира с недостиг на лактаза. Така, в зависимост от етническата група, дефицитът на лактаза може да се счита както за норма, така и за патология.

Диагноза. При хора с дефицит на лактаза, няколко минути след пиене на мляко, има болки в корема и водниста диария, тъй като неразградената лактоза не се абсорбира и, оставайки в лумена на червата, играе ролята на осмотичен лаксатив.

Лечението се състои в ограничаване на млякото и млечните продукти. Произвежда се специално мляко, в което лактозата вече е разделена.

Abetalipoproteideadiya

Патогенеза. Бета липопротеините са необходими за образуването на апопротеин, който се свързва с триглицериди, холестерол и фосфолипиди в ентероцити, образувайки хиломикрони. При липса на бета-липопротеин, мазнините се натрупват в ентероцити, което води до нарушаване на тяхната абсорбция.

Диагноза. Съдържанието на мазнини в изпражненията се увеличава, но рентгенографията на тънките черва с бариева суспензия и тест за абсорбция на ксилоза не разкриват никакви аномалии. Нивата на серумния холестерол и триглицеридите са намалени, бета-липопротеините липсват. Диагнозата се потвърждава от биопсия на тънките черва.

Лечение. Няма специфично лечение. Ограничете консумацията на триглицериди с дълговерижни мастни киселини, като ги заместите с триглицериди със средно-бъбречни мастни киселини, които се абсорбират в кръвта директно от епитела на вълните без участието на хиломикрони. Показано е и назначаването на мастноразтворими витамини.

Заболявания на лимфната система

Патогенеза. Ако лимфният дренаж от червата е нарушен, се развиват лимфните съдове (лимфангиектазии) и протеините и мазнините се губят с изпражненията. Лимфангиектазия може да бъде вродена или идиопатична; може също да се развие при болестта на Уипл, сърдечна недостатъчност, дефекти на дясната сърце и обструкция на лимфните съдове (при абдоминални лимфоми, ретроперитонеална фиброза, мезентерит на бръчки, туберкулоза от туберкулоза и туморни метастази).

Диагноза. Пациентите обикновено се оплакват от загуба на тегло, диария и подуване, причинени от намаляване на нивото на суроватъчни протеини. Някои пациенти имат хилозен асцит. Когато рентгеновото контрастно изследване на тънките черва, картината може да бъде нормална, могат да бъдат наблюдавани неспецифични признаци на нарушена абсорбция или може да бъде открита носната лигавица поради разширяването или инфилтрацията на чревните врили. Стеаторея е умерена. Проба за абсорбция на ксилоза дава нормални резултати, ако няма увреждане на лигавицата (например по време на поникване в лигавицата на лимфома). Диагнозата се потвърждава от биопсия на тънките черва, в която се откриват дилатирани лимфни капиляри в рамките на вилиса.

Лечение. В допълнение към лечението на основното заболяване, което е довело до нарушение на лимфния дренаж, при чревна лимфангиектазия, е необходимо да се ограничи количеството на дълговерижните триглицериди в храната, като ги замени със средно-верижни, и допълнително да се приемат мастноразтворими витамини.