H. Купирането на коремната болка е най-важният принцип на терапията в острата фаза на хроничния панкреатит. Ако болката е свързана с увреждане само на паренхима на панкреаса без участието на Virunga канал, терапевтичните мерки, изброени по-горе и целящи намаляване на секрецията на панкреаса, имат анестетичен ефект. Ако болният синдром продължава: а) първо се прилагат спазмолитици или ненаркотични аналгетици - баралгин, аналгин, деларгин. При липса на ефект се добавят невропсицити - дроперидол с фентанил. И накрая, лекарства - промедол, фортал и други, с изключение на морфина; б) в развитието на хроничен панкреатит определена роля се придава на повишена съдова пропускливост и алергии, затова е препоръчително да се предписват аналгетици с антихистамини (дифенхидрамин, супрастин). При обостряне на неусложнен хроничен панкреатит болният синдром обикновено спира след 2-3 дни; в) ензимни препарати, които не съдържат жлъчни киселини (мезим-форте, панкреатин, креон, триензим и др.) действат на принципа на "обратната връзка" и намаляват секрецията на панкреаса. Предпочитат се микрогранулирани препарати, които се разтварят в тънките черва при рН = 5 и по-високо и които се смесват добре с хранителния химус (креон, панцитрат). За да се осигури нормален храносмилателен процес при хроничен панкреатит с тежка екзокринна недостатъчност, при всяко хранене се изисква 20000-30000 U липаза. По този начин празнична таблетка съдържа 9000 IU липаза - изискват се 8-10 таблетки дневно и 1 капсула панцитрат съдържа 20 000 IU липаза, така че е достатъчно да се приема по 1 капсула с всяко хранене. Ензимни препарати за хроничен панкреатит с външна секреторна недостатъчност се предписват за цял живот; ж) антиензимни препарати, предписани за тежка хиперфертемия. Лекарствата се прилагат интравенозно в достатъчна доза. По този начин, trasylol се използва най-малко 100 000 IU на ден, брояч е 20,000 - 40,000 IU на ден, а гордостта е 50,000 IU на ден.
Клиничният преглед. Продължителността на престоя на болния в болницата не надвишава 3 - 4 седмици. Пациентите, които все още имат умерена болка, но всички други симптоми на панкреатит се компенсират, могат да бъдат изписани за лечение в клиниката. Такива пациенти могат да бъдат насочени за последващи грижи в санаториум (Железноводск, Боржоми, Дорохов, Есентуки), като клиничният преглед на такива пациенти се извършва най-малко 2 пъти в годината - вземат се биохимични и клинични изследвания на кръвта, урината и изпражненията, по показания - инструментално изследване. При липса на стабилна ремисия те провеждат курс на лечение.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ. Превенцията на обострянето на хроничния панкреатит зависи до голяма степен от етиологията. При предотвратяване на рецидиви на панкреатит, навременна рехабилитация на жлъчните пътища, елиминиране на дискинезия на жлъчните пътища, ранно откриване на конкременти в жлъчния мехур и навременно адекватно лечение, включително операция на голяма дуоденална папила, включително с помощта на ендоскопска папиллосфинктеротомия.
ПРОГНОЗА. Прогнозата за хроничен панкреатит без адекватна терапия в повечето случаи е неблагоприятна. Хроничният рецидивиращ алкохолен панкреатит е особено труден - обаче, отказът да се пие алкохол може да спре прогресията на заболяването, но в същото време не се появява спонтанно излекуване. Устойчивата и продължителна ремисия е възможна само при системно лечение на пациенти и редовно проследяване.
7. ЗАДАЧИ ЗА ОБЯСНЕНИЕ НА ПРЕДМЕТТА НА СЕСИЯТА
КОНТРОЛ НА ИЗПИТВАНЕТО
001. Най-често се среща хроничен рецидивиращ панкреатит:
а) с пептична язва
б) с холелитиаза
в) с пост-гастро-резекционна синдром
г) при хроничен колит
г) с лямблиоза
Правилен отговор: b
Етиологичните фактори на панкреатита са всичко, с изключение на:
а) възпалителни и склеротични промени на голямата дуоденална ко-ска
б) висока киселинност на стомашния сок
в) рефлукс на жлъчката и чревното съдържание в панкреасните канали
г) проникване на инфекцията по лимфогенния път от съседните органи
д) злоупотреба с алкохол
Правилен отговор: b
003. За диагностициране на хроничен панкреатит е достоверно: 1. определяне на амилаза, липаза в кръвта 2. определяне на амилаза в урина 3. ултразвуково изследване на коремната кухина 4. ендоскопски rhPG. Изберете:
а) ако е вярно само 1, 2, 4
б) ако само 2, 3 е вярно
в) ако само 1, 4 е вярно
г) ако само 3 са верни
г) ако всичко е правилно
Правилен отговор: d
004. Панкреасът отделя следните ензими, с изключение на:
Правилен отговор: в
005. Най-ценният лабораторен индикатор при диагнозата на обостряне на хроничния панкреатит е:
б) ниво на аминотрансфераза в кръвта
в) нивото на амилаза в кръвта и урината
ж) нивото на алкална фосфатаза в кръвта
Правилен отговор: в
006. Всички оплаквания са характерни за панкреатит, с изключение на:
а) околните болки в епигастралната област
б) болка в левия хипохондрий, излъчван към гърба
г) облекчаване на повръщане
г) намаляване или липса на апетит
Правилен отговор: g
007. В борбата срещу болката при хроничен панкреатит могат да се използват всички изброени средства, с изключение на едно:
Правилен отговор: g
008. За обостряне на хроничния панкреатит са характерни всички симптоми, с изключение на:
а) болка в пъпа
Правилен отговор: g
009. Какви средства се използват за подтискане на активността на ензимите на суб-стомашната жлеза?
Правилен отговор: g
При обостряне на хроничния панкреатит в терапията, всичко може да се използва, с изключение на:
- AltGTU 419
- AltGU 113
- AMPGU 296
- ASTU 266
- BITTU 794
- БНТУ "Военме" 1191
- BSMU 172
- BSTU 602
- БСУ 153
- BSUIR 391
- BelSUT 4908
- BSEU 962
- BNTU 1070
- BTEU PK 689
- BrSU 179
- VNTU 119
- VSUES 426
- 645
- WMA 611
- VolgGTU 235
- VNU тях. Dahl 166
- VZFEI 245
- Vyatgskha 101
- Vyat GGU 139
- VyatGU 559
- GGDSK 171
- GomGMK 501
- Държавен медицински университет 1967
- GSTU тях. Сух 4467
- Ги GSU. Скарина 1590
- GMA тях. Макарова 300
- DGPU 159
- DalGAU 279
- DVGGU 134
- DVMU 409
- FESTU 936
- DVGUPS 305
- FEFU 949
- DonSTU 497
- DITM MNTU 109
- IvGMA 488
- IGHTU 130
- ИжСТУ 143
- KemGPPK 171
- KemSU 507
- KGMTU 269
- KirovAT 147
- KGKSEP 407
- KGTA тях. Дегтярева 174
- Knagtu 2909
- KrasGAU 370
- KrasSMU 630
- КСПУ им. Астафиева 133
- KSTU (SFU) 567
- KGTEI (SFU) 112
- PDA №2 177
- KubGTU 139
- KubSU 107
- KuzGPA 182
- KuzGTU 789
- MGTU тях. Носова 367
- Московски държавен университет по икономика Сахарова 232
- MGEK 249
- MGPU 165
- MAI 144
- MADI 151
- MGIU 1179
- МГОУ 121
- MGSU 330
- MSU 273
- МГУКИ 101
- MGUPI 225
- MGUPS (MIIT) 636
- MGUTU 122
- MTUCI 179
- HAI 656
- TPU 454
- NRU MEI 641
- НМСУ "Планина" 1701
- KPI 1534
- НТУУ "КПИ" 212
- NUK тях. Макарова 542
- HB 777
- NGAVT 362
- NSAU 411
- NGASU 817
- NGMU 665
- NGPU 214
- NSTU 4610
- NSU 1992
- NSUAU 499
- NII 201
- OmGTU 301
- OmGUPS 230
- СПбПК №4 115
- PGUPS 2489
- PGPU тях. Короленко 296
- PNTU тях. Кондратюка 119
- RANEPA 186
- 608
- PTA 243
- RSHU 118
- RGPU тях. Herzen 124
- RGPPU 142
- RSSU 162
- МАТИ - РГТУ 121
- RGUNiG 260
- REU тях. Плеханова 122
- RGATU тях. Соловьов 219
- RyazGU 125
- RGRU 666
- SamGTU 130
- SPSUU 318
- ENGECON 328
- SPbGIPSR 136
- SPbGTU тях. Киров 227
- SPbGMTU 143
- SPbGPMU 147
- SPbSPU 1598
- SPbGTI (TU) 292
- SPbGTURP 235
- SPbSU 582
- SUAP 524
- SPbGuniPT 291
- SPbSUPTD 438
- SPbSUSE 226
- SPbSUT 193
- SPGUTD 151
- SPSUEF 145
- СПбГЕТУ "ЛЕТИ" 380
- PIMash 247
- NRU ITMO 531
- SSTU тях. Gagarin 114
- SakhGU 278
- SZTU 484
- SibAGS 249
- SibSAU 462
- SibGIU 1655
- SibGTU 946
- SGUPS 1513
- SibSUTI 2083
- SibUpK 377
- SFU 2423
- SNAU 567
- SSU 768
- TSURE 149
- TOGU 551
- TSEU 325
- ТСУ (Томск) 276
- TSPU 181
- TSU 553
- UkrGAZHT 234
- UlSTU 536
- UIPKPRO 123
- UrGPU 195
- UGTU-UPI 758
- USPTU 570
- USTU 134
- HGAEP 138
- HGAFK 110
- KNAME 407
- KNUVD 512
- ХНУ им. Karazin 305
- ХНУРЕ 324
- KNUE 495
- CPU 157
- ChitUU 220
- SUSU 306
За да отпечатате файл, изтеглете го (във формат Word).
Хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит е група от варианти на заболяването на панкреаса, които се характеризират с наличие на фокална некроза в панкреаса на фона на сегментарна фиброза с влошаване на функциите на жлезата с различна тежест. Прогресирането на хроничния панкреатит води до появата и развитието на атрофия (изчерпване) на жлезистата тъкан, фиброза и заместване на клетъчните елементи на паренхима на панкреаса с съединителна тъкан.
Основните причини за хроничен панкреатит:
1) употреба на алкохол - алкохолен панкреатит (по-често при мъже над 35 години) при доза над 20–80 mg етанол / ден. за 8–12 години. Протеиновата диета и пушенето още повече влошават хода на панкреатита;
2) заболявания на жлъчните пътища и дванадесетопръстника - билиарния панкреатит (по-често при жените);
• холелитиаза причинява хроничен панкреатит в 35–56% от случаите;
• патология на сфинктера на Оди (стеноза, стриктура, възпаление, тумор);
• дуоденит и пептична язва. Например, пептичната язва на дванадесетопръстника в 10,5–16,5% от случаите е пряката причина за развитието на хроничен панкреатит.
Хроничният панкреатит, който се развива с холелитиаза, холедохолитиаза, е по-чест при жени на възраст 50–60 години. Обикновено тези пациенти имат признаци на метаболитен синдром: затлъстяване, хиперлипидемия, чувствителност към хипертония, коронарна артериална болест, нарушена толерантност към въглехидрати, хиперурикемия и / или хиперурикурия.
Тези 2 точки са най-вероятни и най-често стават причина за хроничен панкреатит. Най-малко общи причини:
3) кистозна фиброза (често при деца);
4) наследствен панкреатит. Най-често срещаната в Северна Европа честота е около 5% от всички случаи. Липсата на видими причини и случаи на панкреатит в семейството на роднините на пациента позволяват да се подозира наследствената форма на панкреатит;
5) идиопатичен панкреатит. Когато по време на проучването причината не е установена - 10 до 30% от всички панкреатити. Последните проучвания показват, че микрокристалите на холестерола, гранулите на билирубина и калциевите микросферолити могат да бъдат причина за идиопатичен панкреатит;
6) други причини:
• автоимунен панкреатит,
• системни заболявания и васкулит,
• вирусни (Coxsackie, CMV) и бактериални инфекции,
• хелминтни инвазии (описторхоза),
• метаболитни нарушения (хиперлипидемия, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност и др.), T
• дисциркуляторни нарушения (исхемичен панкреатит),
• необичайно развитие на панкреаса,
• наранявания, остро отравяне.
Симптоми на хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит е бавно прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса, придружено от некроза (смърт на жлезистата тъкан) в комбинация с фиброза и водещо до прогресивно влошаване на органа дори след преустановяване на експозицията на патогени, което е довело до заболяването. Обикновено хроничният панкреатит се споменава, когато възпалителният процес в панкреаса трае повече от 6 месеца. Хроничният панкреатит обикновено се появява с епизоди на обостряния и ремисия (ремисия на заболяването).
Важно е да се разграничи остър и хроничен панкреатит, тъй като има основни различия в тактиката на лечение на тези пациенти. Понякога е изключително трудно да се направи това, тъй като обострянето на хроничния панкреатит е много сходно по симптомите си с острия панкреатит, а остър панкреатит от своя страна може да остане неразпознат (в 60% от случаите!), Тече под маските на други заболявания на стомашно-чревния тракт или в придружаващите ги, а след това се хронират.
Възможности за хроничен панкреатит
Хронична обструктивна панкреатит се причинява от запушване на основния въздуховод на тумора на панкреаса, възпаление или дванадесетопръстника папила стеноза, дуоденит поради болест на Крон, затворен коремна травма и хирургически операции piloroduodenalnoy площ налични панкреасни псевдокисти, вродени аномалии (удвояване канал). Жлъчнокаменната болест и холедохолитиаза, дисфункция на сфинктера на Оди от билиарни и панкреатични видове са основните причини за хроничен обструктивен панкреатит. Поражението на панкреаса е еднородно и не се съпровожда от образуването на камъни в каналите на жлезата. Водещият симптом е постоянната болка.
В случаите на калцифичен хроничен панкреатит, протеинови преципитати или калцификации, камъни, кисти и псевдоцити, стеноза и атрезия, както и атрофия на ацинарна тъкан се намират в каналите. За тази форма на хроничен панкреатит се характеризира с рецидивиращ курс с епизоди на обостряне, в ранните стадии, наподобяващи остър панкреатит (хроничен рецидивиращ панкреатит). Обикновено такъв хроничен панкреатит е основната причина за употребата на алкохол.
Групата на калциращия панкреатит е алкохолен панкреатит, панкреатит, който се развива при експозиция на органични разтворители, някои химични съединения, лекарства и панкреатит, който започва в резултат на хиперлипидемия, хиперкалцемия по време на хиперпаратироидизъм, хронични вирусни инфекции (включително хроничен HCV и HBV). вродени промени в каналите на панкреаса (удвояване на панкреатичния канал).
Наследственият панкреатит с автозомно-доминантния тип наследяване с непълно проникване също принадлежи към групата на калциевия панкреатит и се развива при деца на възраст 10–12 години или на възраст 30–40 години. Той е неразличим от обичайните форми на панкреатит, придружен от повтарящи се пристъпи на коремна болка, след 8–10 години при 20% от пациентите се присъединява захарен диабет и при 15–20% от пациентите - тежка стеаторея. Липсата на други причини и индикацията за случаи на панкреатит в семейството прави разумно подозрение за наследствена форма на хроничен панкреатит.
Хроничният паренхимен панкреатит се характеризира с развитието на огнища на възпаление в паренхима с преобладаване на мононуклеарни клетки в инфилтратите и области на фиброза, които заменят паренхим на панкреаса. При тази форма на хроничен панкреатит няма увреждания на каналите и калцинации в панкреаса. Водещите симптоми са бавно прогресиращи признаци на екзокринна и ендокринна недостатъчност и липса на болка (безболезнена форма).
Най-честите клинични синдроми при хроничен панкреатит са:
• болка в абдоминален синдром,
• синдром на екзокринната панкреатична недостатъчност,
• синдром на ендокринни нарушения,
• диспептичен синдром,
• синдром на билиарна хипертония.
Болка в хроничния панкреатит
Често развитието на болезнената форма на хроничен панкреатит се предшества от безболезнен, латентен стадий с различна продължителност, маскиран от епигастричен дискомфорт, метеоризъм, нестабилен стол с тенденция към диария с наличието на неразградени фибри в изпражненията или стеатореята. Повтарящи се пристъпи на болезнени форми на хроничен панкреатит образуват панкреатична недостатъчност с първично увреждане на екзокринната или ендокринната функция с развитието на диабет тип 2.
Болка може да възникне както по време на обостряне, така и във фаза на ремисия на хроничен панкреатит. Тя няма ясна локализация, която се среща в горната или средната част на корема отляво или в средата, връща назад, понякога става херпес. Повече от половината пациенти имат много силна болка.
Локализация на болката при хроничен панкреатит
Причините за болка при хроничен панкреатит са следните:
1) остро възпаление на панкреаса (увреждане на паренхима и капсули);
2) псевдокисти с перифокално възпаление;
3) обструкция и дилатация на панкреатичния и жлъчния канал;
4) фиброза в областта на сетивните нерви, водеща до тяхната компресия;
5) натиск върху съседните плексуси на разширения панкреас;
- стеноза и дискинезия на сфинктера на Оди.
- Болките, свързани с псевдоцисти и запушване на каналите, се усилват по време на или веднага след хранене. Болка, обикновено обграждаща, пароксизмална. Антисекреторни и панкреатинови препарати (Panzinorm) значително намаляват болката, която намалява панкреатичната секреция чрез механизма за обратна връзка.
- Възпалителната болка не зависи от приема на храна, локализира се като правило в епигастрия, излъчва се обратно. Тези болки се облекчават от аналгетици (НСПВС, при тежки случаи - наркотични аналгетици)
- Външната панкреатична недостатъчност води до прекомерен бактериален растеж в тънките черва, който също е причина за болка при значителна част от пациентите с хроничен панкреатит. Тези болки са причинени от повишаване на налягането в дванадесетопръстника.
В късните стадии на хроничния панкреатит, с развитието на фиброза, болката намалява и може да изчезне след няколко години. Тогава на преден план излизат прояви на екзокринна недостатъчност.
Симптоми на екзокринна недостатъчност
Екзокринната панкреатична недостатъчност се проявява в нарушение на процесите на чревно храносмилане и абсорбция. симптоми:
• диария (изпражнения от 3 до 6 пъти на ден),
• стеаторея (настъпва, когато панкреасната секреция намалява с 10%, каш муши, фетиден, с мазен блясък).
• намаляване на теглото
• гадене
• периодично повръщане,
• загуба на апетит.
Синдромът на прекомерен бактериален растеж в тънките черва, неговите симптоми бързо се развиват:
• метеоризъм,
• бучене в стомаха,
• оригване.
Късно, симптоми, характерни за хиповитаминоза - анемия, слабост, промени в кожата, косата и метаболизма - присъединяват се.
В основата на екзокринната панкреатична недостатъчност са следните механизми:
- разрушаване на ацинарни клетки, водещо до намален синтез на панкреатични ензими;
- запушване на панкреатичния канал, нарушавайки потока от панкреатичен сок в дванадесетопръстника;
- намаляване на секрецията на бикарбонат от епитела на канала на жлезата води до подкисляване на съдържанието на дванадесетопръстника до рН 4 и по-ниско, което води до денатуриране на панкреатичните ензими и утаяване на жлъчните киселини.
Симптоми на билиарна хипертония
Синдром на билиарна хипертония се изразява в обструктивна жълтеница и холангит и се проявява сравнително често. До 30% от пациентите в острия стадий на хроничен панкреатит имат преходна или персистираща хипербилирубинемия. Причините за този синдром са увеличаване на главата на панкреаса с компресия на крайната част на жлъчния канал, холедохолитиаза и патология на голямата дуоденална папила (камъни, стеноза).
Симптоми на ендокринни нарушения при хроничен панкреатит
Открито при около една трета от пациентите. В основата на развитието на тези нарушения е поражението на всички клетки на островния апарат на панкреаса, в резултат на което има дефицит не само на инсулин, но и на глюкагон. Това обяснява особеностите на хода на панкреатичния захарен диабет: склонност към хипогликемия, необходимост от ниски дози инсулин, рядко развитие на кетоацидоза, съдови и други усложнения.
Симптоми на хроничен панкреатит, причинени от ензим
• Синдромът на интоксикация се проявява с обща слабост, намален апетит, хипотония, тахикардия, треска, левкоцитоза и повишена ESR.
• Симптом Tuzhilina (симптом на "червени капчици"): появата на ярко червени петна по кожата на гърдите, гърба, корема. Тези петна са съдови аневризми и не изчезват при натискане.
Диагностика на хроничен панкреатит
Диагнозата на хроничния панкреатит е доста сложна и се основава на три основни характеристики: характерна история (болкови атаки, злоупотреба с алкохол), наличие на екзокринна и / или ендокринна недостатъчност и идентифициране на структурни промени в панкреаса. Често диагнозата хроничен панкреатит се формира след продължително наблюдение на пациента, който има клинични признаци за наличие на хроничен панкреатит.
Лабораторна диагноза
Кръв за биохимия. Нивото на амилаза, серумната липаза често остава нормално или редуцирано по време на атаката на панкреатита, което се обяснява с намаляване на броя на ацинарни клетки, произвеждащи тези ензими. Когато се комбинира с алкохолен панкреатит с алкохолно чернодробно заболяване, могат да бъдат открити нарушения в чернодробната функция. В 5–10% от случаите на хроничен панкреатит има признаци на компресия на интрапанкреатичната част на жлъчния канал, дължащи се на подуване или фиброза на главата на панкреаса, която е придружена от жълтеница, увеличаване на нивото на директния серумен билирубин и алкалната фосфатаза.
Нарушения глюкозен толеранс се развива при 2/3 от пациентите, захарен диабет при 30% от пациентите с хроничен панкреатит.
Екзокринната недостатъчност става очевидна и лесно се открива с развитието на нарушен абсорбционен синдром, при който мазнината в изпражненията може да се определи чрез качество (цвят според Судан) или чрез количествен метод. На по-ранен етап се открива секреторна недостатъчност с помощта на функционални тестове на панкреаса.
В клиничната практика се въвежда ензимен имуноанализ за определяне на еластаза-1 в кръвния серум и изпражненията на пациентите за диагностициране на хроничен панкреатит, което позволява да се оцени екскреторната функция на панкреаса.
Инструментална диагностика на хроничен панкреатит
Инструменталните данни за потвърждаване на предположението за наличие на хроничен панкреатит могат да се считат за доста информативни. Използва се от:
- ултразвуково изследване на коремната кухина;
- ендоскопски ултразвук, спирално изчислено и магнитно-резонансно изобразяване на панкреаса.
ERCP може да открие стеноза на каналите, локализация на обструкция, структурни промени в малките канали, интрадуктални калцинати и протеинови проби, но съществува висок риск от развитие на остър панкреатит.
Диференциална диагноза на панкреатит
Симптомите на панкреатит се отнасят до признаци на "остър корем". Това означава, че е необходимо да се разграничи панкреатит от остра хирургична патология на коремната кухина, а именно: от перфорирани язви; остър холецистит; чревна обструкция; тромбоза на чревната вена; миокарден инфаркт.
Перфорирана язва. Перфорация (перфорация) на стомашни или чревни язви се различава от острия панкреатит чрез „болка с кинжал”. Тази болка се свързва с проникването на стомашното или чревното съдържание в перитонеума, което причинява рефлексно напрежение на предната коремна стена или така наречената платоподобна корема. За панкреатит това не е типично. Повръщането по време на перфорация на язвата е изключително рядко. Пациентът лежи неподвижно. И пациентът с панкреатит е неспокоен, бързам в леглото. Рентгенографска анкета показва газ в коремната кухина с перфорирана язва. Окончателната диагноза се основава на ултразвук или лапароскопия.
Остър холецистит. Трудно е да се разграничат тези две патологии. Но в полза на холецистита, преобладаващата локализация на болката в дясно с облъчване в областта на дясното рамо ще говори. При извършване на ултразвук е възможно да се определи локализацията на възпалението, но трябва да се помни, че панкреатитът може да придружава холецитите.
Остра чревна обструкция. Болката при чревна обструкция е спазми, а при панкреатит болката е постоянна, болка. На рентгенография с панкреатит дебелото черво ще бъде подуто, но без купичките на Kloyber.
Mezotromboz. Мезотромбозата най-често засяга възрастните хора със сърдечно-съдови заболявания. Симптомите се развиват бързо, но те нямат нищо общо с яденето. Лапароскопията или ангиографията могат да помогнат за разрешаване на съмненията.
Инфаркт на миокарда. При пристигането си в болницата, електрокардиографията се изпълнява стандартно, лесно се разграничава панкреатит от инфаркт на миокарда.
Лечение на хроничен панкреатит
Лечението на неусложнен хроничен панкреатит може да се извършва амбулаторно под ръководството на гастроентеролог или терапевт.
Целта на лечението на хроничен панкреатит може да се разглежда като решение на няколко проблема:
- изключване на провокиращи фактори (алкохол, наркотици, обструкция);
- облекчаване на болката;
- корекция на екзо- и ендокринната недостатъчност;
- лечение на съпътстващи заболявания.
Основните цели на консервативното лечение са спиране или забавяне на прогресията на хроничния панкреатит и борба с неговите усложнения. В зависимост от тежестта на болезнен абдоминален синдром се използва поетапно лечение на хроничен панкреатит, което може да включва следните компоненти:
- Диета, разделени ястия, мазнини по-малко от 60 г / ден.
- Панкреатични ензими (панкреатин, креон, мезим, панцинорм, фестален, пензитал, ензистал) + H2-блокери (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин).
- Ненаркотични аналгетици (ацетилсалицилова киселина, диклофенак, ибупрофен, пироксикам).
- Октреотид (сандостатин).
- Ендоскопски дренаж (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Наркотични аналгетици (буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седалгин-нео).
- Блокадата на слънчевия сплит.
- Хирургична интервенция.
При слаб синдром на болката успехът може да се постигне благодарение на строга диета, частичен прием (на всеки 3 часа) и ограничаване на мазнините до 60 грама на ден, което спомага за намаляване на секрецията на панкреаса в нискокалорична диета.
Препарати за лечение на хроничен панкреатит
Предвид факта, че основната причина за болката е интрадукталната хипертония, препоръчително е да се използват лекарства, които блокират стимулирането на панкреатичната секреция. Обикновено освобождаването на холецистокинин - основният стимулатор на екзогенната функция на панкреаса - се регулира от холецистокинин-освобождаващ пептид в проксималния тънко черво, който е чувствителен към трипсин и е активен в чревния лумен. Назначаването на панкреатични ензими (мезим форте, панкреатин, панцинорм, панкреас на ликерази) осигурява значително облекчаване на болката при някои пациенти чрез включване на механизъм за обратна връзка: повишаване на нивото на протеази в дуоденалния лумен намалява освобождаването и синтеза на стомашно-чревни хормони (холецистокинин), което води до намаляване стимулиране на екзокринната функция на панкреаса, намаляване на интрадукталното и тъканното налягане и облекчаване на болката.
Трябва да се помни възможността за инактивиране на екзогенни храносмилателни ензими с стомашна киселина и панкреатични протеази. За да се предотврати този ефект, широко се използва комбинация от ензими (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестален, пензитал, ензистал) с Н2-хистаминови блокери (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозите ензимни препарати за облекчаване на болката трябва да бъдат адекватни; Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на панкреатит в доза 6 таблетки 4 пъти дневно в продължение на 1 месец значително намалява болката при 75% от пациентите с умерен и тежък панкреатит. Панкреатичните ензими в капсулирана форма, съдържащи устойчиви на киселини мини-микросфери (CREON), понастоящем са лекарства от първия избор при лечението на коремна болка при екзокринна панкреатична недостатъчност. Микрогранулираните дозирани форми (CREON 10,000 или 25,000) се характеризират с бързо (след 45 минути) освобождаване на повече от 90% ензими с рН на дуоденалното и ентеричното съдържание от 5,5 и повече.
При много ниски стойности на рН в стомашно-чревния тракт се използва адювантна терапия с Н2 антагонисти или инхибитори на протонната помпа (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). В допълнение, доказано е, че ензимната заместителна терапия подобрява транзита на храната през стомашно-чревния тракт, засягайки моторната функция на стомашно-чревния тракт и по този начин допринася за намаляване на абсорбционните нарушения.
Във всички случаи на хроничен панкреатит се предписват панкреатични ензими, за да се коригира екзокринната функция на панкреаса. Приемането на тези лекарства намалява раздразнението на червата и диарията, причинени от нарушена абсорбция на мазнини, което намалява болката. Ензимните препарати намаляват интензивността на болката при хроничен панкреатит със средна тежест, особено при жени с обструктивен панкреатит; срещу удвояването на панкреатичния канал. При мъжете с калциращ калцифициран панкреатит, тези лекарства са значително по-малко ефективни.
За спиране на стеаторея при хроничен панкреатит са покрити, покрити са лекарства с високо съдържание на липаза; за облекчаване на болката - лекарства с високо съдържание на протеази без черупки.
Ако няма ефект fermentnozamestitelnoy терапия в комбинация с Н2-хистамин блокери необходими назначаване аналгетици, за тази цел може да се използва като парацетамол (Daleron, prohodol, Efferalgan), нестероидни противовъзпалителни лекарства: диклофенак (апо-Diklo, Voltaren, диклофенак, Ortophenum), ибупрофен (апо ибупрофен, ибупрофен, ibufen, solpafleks), пироксикам (пироксикам, piroksifer, Velden erazon), целекоксиб (Celebrex), лорноксикам (Ksefokam), мелоксикам (мелоксикам movalis), нимезулид (Mesulid, Nize, nikulid) за Проксен (апо-напроксен, налжезин, напроксен).
За облекчаване на болката при хроничен панкреатит се предписва октреотид (сандостатин). Като мощен инхибитор на стомашно-чревните невроендокринни хормони, сандостатин инхибира екзогенно стимулираната и ендогенно стимулирана екзокринна панкреатична секреция чрез директно действие върху екзокринната тъкан и намалява отделянето на секретин и холецистокинин. Лекарството е ефективно и при лечението на псевдоцисти, панкреатични асцити и плеврити. Използва се 50-100 mcg подкожно 2 пъти дневно за 1 седмица за лечение на болезнени форми на хроничен панкреатит.
С запазването на болката е необходимо да се проведе ERPHG за морфологично изясняване на характера на поражението на каналите, с изключение на дисфункцията на сфинктера на Oddi. В този случай се обсъжда възможността за използване на инвазивни методи на лечение: ендоскопски дренаж и шунтиране, блокада на слънчевия сплит със стероиди, панкреатична неюностомия и резекция на панкреаса.
Най-големите трудности са свързани с лечението на дисфункцията на сфинктера на Оди, една от причините за развитието на хроничен панкреатит, което е трудно диагностицирано. При дисфункция на сфинктера на Оди има повишена чувствителност на стената на панкреаса и жлъчните пътища към промени в обема и налягането.
Необходимо е да се изключат лекарства, които имат холеретичен ефект (жлъчни киселини, включително в състава на ензимните препарати - празнични, ензистни и др., Отвари от холеретични билки, синтетични холеретични средства).
За облекчаване на спазъм на гладките мускули на сфинктерите на Оди и на кистичния канал се използват нитрати: нитроглицерин - за бързо облекчаване на болката, нитросорбит - за курс на лечение (под контрола на поносимостта на лекарствата).
Миотропните спазмолитици (бендазол, бензиклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) намаляват тонуса и двигателната активност на гладките мускули. Основните представители на тази група са папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (халидор). Най-ефективният миотропен спазмолитик е duspatalin (мебеверин), мускулно-тропично антиспастично лекарство, което има пряк ефект върху гладката мускулатура. Селективно действайки върху сфинктера на Оди, се оказва, че е 20-40 пъти по-ефективен от папаверин по отношение на способността му да отпусне сфинктера на Оди. Важно е duspatalin да не повлиява холинергичната система и следователно не предизвиква такива странични ефекти като сухота в устата, замъглено виждане, тахикардия, задръжка на урина, запек и слабост. Активно се метаболизира чрез преминаване през черния дроб, всички метаболити се екскретират бързо с урината. Пълното отделяне на лекарството се извършва в рамките на 24 часа след еднократна доза, в резултат на което не се натрупва в организма, дори при пациенти в старческа възраст не се налага корекция на дозата. Duspatalin се предписва по 1 капсула (200 mg) 2 пъти дневно, по-добре е да се приема 20 минути преди хранене.
Друго миотропно спазмолитично средство със селективни свойства е химекромон (Odeston) - фенолно кумариново производно, което няма антикоагулантни свойства и има изразено спазмолитично и холеретично действие. Гимекромонът е синтетичен аналог на умбелиферон, намерен в плодовете на анасон и копър, които са използвани като спазмолитици. Лекарството осигурява един или друг ефект в зависимост от характеристиките на неговото действие на различни нива на жлъчните пътища. Odeston причинява дилатация на жлъчния мехур, намалява интрадукталното налягане и по този начин е антагонист на холецистокинин. На нивото на сфинктера на Оди той действа синергично с холецистокинин, намалява базалното налягане и увеличава продължителността на отварянето на сфинктера на Оди, като по този начин увеличава преминаването на жлъчката по жлъчните пътища. Като силно селективен спазмолитик, Одестон има и холеретични свойства. Неговият холеретичен ефект се дължи на ускорението и увеличаването на потока на жлъчката в тънките черва. Увеличаването на потока на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника подобрява храносмилането, активира чревната перисталтика и нормализира изпражненията.
Odeston се предписва по 400 mg (2 таблетки) 3 пъти дневно 30 минути преди хранене, което осигурява относително постоянна концентрация на лекарството в серум над 1,0 µg / ml. Продължителността на лечението е индивидуална - от 1 до 3 седмици. Одестон е ниско токсичен, толерантността му обикновено е добра.
При липсата на ефекта на консервативна терапия на дисфункцията на сфинктера на Оди и наличието на данни за стенозата му, възстановяването на проходимостта на сфинктера на Оди се извършва оперативно (сфинктеротомия).
Заместваща терапия за хроничен панкреатит
Заместваща терапия на екзокринната панкреатична недостатъчност в резултат на хроничен панкреатит се извършва при наличие на стеаторея над 15 g мазнини на ден, прогресивна загуба на телесно тегло и диспептични нарушения. Еднократната доза от ензимите трябва да съдържа поне 20 000–40 000 единици липаза, така че се предписва за 2-4 капсули за основни хранения и за 1-2 капсули за допълнително хранене с малко количество храна. При клинично тежка панкреатична недостатъчност, стеаторея често не се елиминира напълно. Увеличаването на телесното тегло, нормализирането на изпражненията, намаляването на метеоризма показват адекватността на избраната доза храносмилателни ензими.
Неефективността на заместителната терапия изисква елиминиране на други причини за синдрома на нарушена абсорбция - болест на Крон, цьолиакия, тиреотоксикоза. За да се коригират хранителните дефицити, се предписват средно верижни триглицериди (торсорбон) и мастноразтворими витамини А, D, Е, К.
Усложнения на хроничния панкреатит
Усложненията на хроничния панкреатит включват нарушен абсорбционен синдром, захарен диабет, псевдоцист, тромбоза на портални или венозни вени, пилорична стеноза, обструкция на жлъчните пътища и тумор. Панкреатичен аденокарцином се развива в 4% от случаите при индивиди с повече от 20-годишна история на хроничен панкреатит.
перспектива
Смъртността при хроничен панкреатит достига 50% при 20–25-годишен период на заболяване. 15-20% от пациентите умират от усложнения, свързани с обостряне на панкреатит, други смъртни случаи са причинени от травма, недохранване, инфекция и тютюнопушене, които често се наблюдават при пациенти с хроничен панкреатит.
Хроничен панкреатит. Етиология, патогенеза, клиника, диагностика, лечение.
Хроничният панкреатит е прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса, съпроводено с ясно изразено нарушение на функцията му. Заболяването настъпва с периодични обостряния на фона на непълни ремисии.
Етиология. Най-честите причини за хроничен панкреатит са заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища (хепатит, цироза, холецистит, холангит, дуоденит, пептична язва, особено язви, проникващи в панкреаса). Хроничен панкреатит възниква при почти 30% от пациентите, подложени на холецистектомия. Наред с други причини, трябва да се отбележат хранителни нарушения и промени в метаболизма на мазнините (хранителни грешки, алкохолизъм); интоксикация, отравяне; промени в дукталната система на панкреаса (първични тумори, стриктури, епителна метаплазия на екскреторните канали); затворени наранявания на панкреаса; остри и хронични инфекции. Причинители на ангина, грип, коремен тиф, скарлатина, хепатит, туберкулоза, малария, сифилис и др. Могат да служат като инфекциозни източници.
Съществена роля в патогенезата на хроничния панкреатит играе интраорганната активация на ензими (протеази и липази), които увреждат тъканите на жлезите. Предразполагащ момент за развитието на хроничния панкреатит е стагнацията на тайната, причинена от механично препятствие в неговите отделителни канали. Най-значимо е наличието при пациенти с дуоденит и дефицит на Оди от сфинктера. Известна е ролята на жлъчката при появата на панкреатит. Смята се, че жлъчните киселини причиняват коагулативна некроза на жлезата. В допълнение, жлъчката съдържа лецитин, който под въздействието на панкреатичната фосфолипаза А се превръща в лизолецитин, което води до самосмилане на панкреаса.
В резултат на комплексен комплекс от взаимодействия се образуват дифузни или фокални възпалителни, некротични и атрофични промени на панкреаса с растеж на съединителна тъкан. Наред с тези процеси се наблюдава регенерация на органа под формата на отделни участъци от хиперплазия с образуването на аденом.
Патогенеза. Хроничният панкреатит води до тежки нарушения на абсорбцията и париеталното храносмилане, нарушаване на метаболизма на протеини, мазнини и въглехидрати. На първо място, се откриват признаци на загуба на липаза на панкреаса - около 70% от хранителните мазнини остават неизползвани, след това метаболизмът на мазнините се нарушава, което се проявява с метеоризъм, полифекалия, стеаторея (обилно, необработено гниене). Нарушаването на протеиновия метаболизъм води до хипопротеинемия, намаляване на съдържанието на албумин и повишаване нивото на гама 1 и гама-2 глобулинови фракции.
Хроничният панкреатит най-често започва с дисталната част на жлезата и прогресивно се разпространява до близкия; следователно, екскреторните заболявания се развиват бавно и рядко помагат за диагностициране в началния стадий на заболяването. Отбелязани са смъртта на островния апарат и компенсаторно увеличение на проксималната жлеза. Алкохолът предизвиква рязко намаляване на панкреатичната секреция и предразполага към рефлукс на дуоденалното съдържание в набъбването на зърното на Vater.
Когато налягането в дукталната система на панкреаса се повиши, значителна част от неговия сок се абсорбира в кръвта, което причинява ензимна токсичност и може да доведе до увреждане на мозъчната тъкан, миокарда, белите дробове, черния дроб, бъбреците.
Патологична анатомия. В процеса на развитие на панкреатит в панкреасната тъкан настъпва пролиферация на съединителната тъкан, което води до развитие на фиброза и склероза. Последните могат да бъдат както пери-, така и интралобуларни, съчетани с едновременна атрофия на жлезистата тъкан. В резултат на засиленото развитие на съединителната тъкан желязото се уплътнява и често се променя в обема. По-нататък, калцификация, нарушена проходимост на панкреатичните канали. Микроскопски, заедно с тъканната фиброза, се наблюдават неговата възпалителна инфилтрация, липоматоза и възпалителни промени в стените на канала. Понякога има многобройни малки кисти, образувани в резултат на заличаването на лумена на каналите, отлагането на калциеви соли в тъканта на жлезата.
Разграничават се следните клинични и анатомични форми на хроничен панкреатит:
- хроничен индуративен панкреатит;
- псевдотуморен панкреатит;
- псевдоцистичен панкреатит (хроничен панкреатит с изход в кистата);
- хроничен Calculous панкреатит (virngolithiasis, калцифичен панкреатит).
Клинична картина. Хроничният панкреатит се проявява най-често с болка, локализирана в епигастралната област и излъчвана в лявата или дясната хипохондрия или и в двете хипохондрии, в лумбалната област; понякога болките стават херпес; По-рядко е облъчване на сърцето, левия рамен пояс, лявото рамо, на илиачната или ингвиналната област, на лявото бедро, на опашната кост или перинеума.
Болката се появява след 1-3 часа след хранене, продължаваща от няколко часа до 4-6 дни. Може да се провокира от упражнения, което е свързано с разтягане на капсулата на жлезата. Често пациентите отказват да ядат, страхувайки се от появата на атака. Характеризира се с принудителното положение на пациента по време на обостряне на панкреатита: седене с наклон напред, защото в това положение той изпитва известно облекчение.
Болката може да бъде постоянна или повтаряща се, да се появява като атака, по-често в следобедните часове. В началния стадий на заболяването ремисията продължава в продължение на години, а в по-късните етапи интервалите между атаките се скъсяват до няколко дни.
Хроничен панкреатит с постоянна болка също е отбелязан. Напомня за доброкачествен (персистиращ) хепатит. Има постоянни тъпи болки в горната част на корема, утежнени след хранене.
От време на време се появява латентен (безболезнеен) панкреатит (5% от всички случаи), който протича в нарушение на външната и вътрешната секреция.
Когато образуването на камъни (калкулозен панкреатит) в главата на панкреаса, се изразява в определената част на органа. При образуването на камъни, бързо прогресиращата екзокринна недостатъчност (диария, подуване) обикновено се наблюдава недостатъчност на вътрешната секреция във всички части на жлезата, но болката обикновено е по-малко тежка.
Диспептични нарушения - гадене, повръщане, слюноотделяне, нестабилно изпражнение (редуващи се запек с диария) - са или постоянни, или само през периода на обостряне.
В половината от пациентите се наблюдават жълтеница, иктерична кожа и склера. Те могат да бъдат както предаващи, така и постоянни. Тежката жълтеница при повечето пациенти комбинирана с Acholia, е резултат от подуване на главата на панкреаса, компресия на жлъчните пътища, дължаща се на индуративен процес в жлезата, белези и възпалителни промени в каналите и в сфинктера на Оди, камъни в ампулата на главната дуоденална папила.
Загуба на тегло понякога достига остри степени. Причините за изтощение са недостатъчното производство и навлизане на панкреатичните ензими в дванадесетопръстника, затруднения при избора на диета, страх от хранене на пациентите поради болка. При някои пациенти пристъпите на болка се появяват дори и след като вземете малко количество течна храна, която няма сокогонни свойства.
Липсата на вътрешна секреция, т.е. производството на инсулин, се характеризира с признаци на диабет: сухота в устата, жажда, непоносимост към захар, полиурия, загуба на телесно тегло. В началния период на заболяването се наблюдава умерена хипогликемия, дължаща се на дразнене и хиперфункция на островния апарат; за по-късните периоди на заболяването са характерни груби нарушения на въглехидратния метаболизъм.
Телесната температура обикновено е нормална и леко се увеличава при обостряне.
Диагнозата на хроничния панкреатит се основава на субективните и обективни клинични симптоми на заболяването, данни от лабораторни изследвания и резултати от специални изследователски методи.
Пациентът се изследва в позицията на легнало положение с валяк, поставен под гърба му в позиция от дясната страна с торса на предната страна на 45 °, стоящ с наклона на торса напред и наляво.
Обективно болката се определя от палпацията в областите на Шофард, Губергриц-Скълски и др. Зоната на Шофард се намира на 5 см над пъпа вдясно между средната линия на тялото и ъгъла на пъпната връв (виж фигурата); болезненост в тази зона е особено характерна за възпаление на жлезистата глава. Когато е засегната тялото на жлезата, максималната болка се наблюдава в зоната Gubergrits-Skulsky - вдясно от пъпа (виж фигурата). Desjardin Point се намира на разстояние от cm от пъпа по линията, свързваща пъпа и дясната аксиларна кухина; болезненост в този момент е характерно за възпаление на главата на жлезата. С локализацията на процеса в каудалната част на жлезата се забелязва болка в точката на Майо-Робсън - на границата на долната и средната трета на линията, свързваща пъпа и средата на лявата крайбрежна дъга (виж фигурата).
Области на кожна болка с панкреатит. 1 - зона на Шофард; 2 - Губергитска-Скулска зона;
3 - точка на десардина; 4 - Mayo - Robson Point.
И - линията, свързваща пъпа с аксиларна кухина;
B - линията, свързваща пъпа до средата на крайбрежната дъга.
При палпация понякога е възможно да се установи болезнена неподвижна маса в областта на панкреаса (на нивото на пъпа или на 2-4 см над лявата страна на средната линия).
При псевдотуморни форми, които се появяват при жълтеница, понякога се открива синдром на Курвосие, характеризиращ се с триада симптоми: механична жълтеница, увеличена и безболезнена жлъчка, пикочен мехур и Acholia.
С обостряне на процеса в панкреаса и трудността на изтичането на сока на панкреаса в кръвта и урината често се увеличава съдържанието на панкреатични ензими - диастаза, трипсин, липаза. В интеротичния период е нормално. Концентрацията на всички основни ензими на жлезата в дуоденалното съдържание, напротив, намалява, при някои пациенти те напълно отсъстват.
Увеличаването на алкалността на бикарбонатите в кръвта и съдържанието на амилаза е признак на обостряне на възпалителния процес в ранния период на заболяването и прогресивно намаляване на нивото на амилаза (до пълно изчезване) за напреднал хроничен панкреатит.
Копрологично изследване показва наличието на голям брой неразградени мускулни влакна (креаторея) и капки неутрална мазнина (стеаторея).
Поради участието на жлезистия апарат в процеса на островния апарат се наблюдават хипергликемия и промени в нормалната захарна крива под въздействието на двойно захарно натоварване (двойна захарна крива).
При изследване на рентгеноскопията на коремната кухина понякога се определят калцинации по протежение на панкреаса. При рентгеново изследване на дванадесетопръстника в условията на неговата хипотония ("паралитична" дуоденография), могат да бъдат идентифицирани косвени симптоми на хроничен панкреатит: разширен контур ("подкова") на дванадесетопръстника, депресия или дефект на пълнене по вътрешния контур на неговия низходящ участък, промени в гънките на израстъка на израстъка местоположението на дуоденалната папила и деформацията на последния.
Ултразвукът и компютърната томография позволяват при хроничен панкреатит да установят увеличение на цялата жлеза или само на главата му (псевдотуморагичен панкреатит), кистозни промени в дебелината на жлезата. В някои случаи се откриват плътни ехоструктури, разположени от дясно и от ляво на гръбначния стълб на нивото на II-III лумбалните прешлени, в зависимост от наличието в лумена на каналите или калцинатите в дебелината на паренхима на жлезата.
В случая на радиоизотопното сканиране те разкриват: изчерпване на сцинтиграфичния модел, дължащ се на дифузен склеротичен процес, дефекти в изотопното натрупване, което показва техните кистични промени или калцификация на панкреатичния паренхим.
Ретроградната панкреатография може да открие характерните черти на хроничния панкреатит: деформация на главния или допълнителния канал, стесняване на лумените им, запълване на дефекти по канала поради наличието на камъни.
Ангиографско изследване (целиакия и мезентериография) в ранните стадии на хроничния панкреатит показва зони на хиперваскуларизация, а в по-късните етапи поради широко разпространена фиброза - дифузно обедняване на съдовия модел, промени в неговата архитектура, изместване или отблъскване на съдовете по време на развиващите се кисти на жлезата.
Диференциалната диагностика се извършва предимно с пептична язва, при която болките са ясно „гладни” в природата, локализирани в центъра на епигастралната област и не са обградени; холецистит, който се определя от болката в точката на жлъчния мехур, положителен симптом Ортрера и симптом на frenicus (чувствителност към палпация между краката на десния стерилноклеидомастоиден мускул). Не трябва да забравяме, че болките в епигастралната зона или в лявото хипохондрия се появяват и по време на миокарден инфаркт, особено в задната диафрагмална стена (т.нар. Абдоминален вариант). В този случай диагнозата се основава на ЕКГ. Диференцирането на хроничния панкреатит с тумор на панкреатичното тяло е много трудно дори в болница. Признаци на рак на тялото на жлезата са: локално подуване на долната част на гърба, постоянна остра болка в лумбалните прешлени, причинена от метастази на рак, което се потвърждава рентгенологично.
Лечението в интеротичния период се състои от диета, която изключва пържени, пикантни, солени, мазни храни, сокогонни ястия. Въпреки това, диетата трябва да бъде висококалорична и да съдържа достатъчно количество лесно смилаеми протеини. Дневната дажба трябва да бъде 150 грама протеин, 30-40 грама мазнини, 350-400 грама въглехидрати.
За заместителна терапия се използват сухи панкреасни препарати, съдържащи ензими (панкреатин, пализим, панцинорм) по 1 таблетка 3 пъти дневно с всяко хранене. Заместващата терапия е подходяща само за клинични признаци на недостатъчност на екзокринната жлеза. В случаите, когато концентрацията на ензимите не се намалява, назначаването на тези лекарства не е оправдано.
Препоръчително е да се добави ентерално хранене с парентерално в случай на недохранване, като за целта се използват аминокиселинни разтвори, концентрирани глюкозни разтвори. За да се подобри храносмилането, пациентите се съветват да приемат лекарства, съдържащи панкреатични ензими (панкреатин, празничен, панцинорен). Периодично провеждайте курс на лечение с спазмолитици, алкализиращи минерални води. Също така в периода на ремисия, спа лечение се показва в Железноводск, Есентуки, Боржоми, Трускавец, в гастроентерологични санаториуми с местно значение.
Всяко обостряне на хроничния панкреатит трябва да се разглежда като пристъп на остър панкреатит. Лечението в периода на обостряне трябва да се извършва съгласно същите принципи като лечението на остър панкреатит.
Първите 2 дни е препоръчително да се въздържате от хранене и въвеждането на малко количество течност. Позволено е да се пие слаб и неподсладен топъл чай, не повече от 2-3 чаши на ден. Диетичният режим в острата фаза съответства на таблица № 5а или 5 с дневно количество протеин от 100-200 g (№ 5а) и 140-150 g (№ 5). Забранява се силен чай, кафе, какао, шоколадови изделия.
Лекарствената терапия трябва да бъде изчерпателна и да се провежда в болницата. За премахване на болката, предписана от аналгетици. Морфиновите лекарства са противопоказани поради риска от спазъм на сфинктера на Оди. Новокаиновата блокада спомага за облекчаване на болката: инжектира се периренал, вагосимпатичен, сакроспинален (от 50 до 100 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин).
Потискането на екзокринната активност се извършва чрез поставяне на диета за гладуване, антихолинергици (1 ml 0,1% разтвор на атропин или 1 ml 0,2% разтвор на платифилин). Топично приложен студ. Борбата със самостоятелно храносмилането на жлезата се извършва с помощта на трасилол, контрикала и талол, 5 000-10 000 IU интравенозно.
За отстраняване на токсични продукти и ензими, се изсипват електролитни разтвори (Ringer et al.). За да се възстанови нарушения в метаболизма на протеин, се излива прясна нативна плазма (400-800 ml, в зависимост от тежестта на протеиновите нарушения) или плазмени заместители. Изпишете антихистамини: дифенхидрамин, пиполфен, супрастин в обичайните дози.
Антибактериалната терапия се извършва с помощта на широкоспектърни антибиотици - тетрациклини, които се отличават добре в състава на сока на панкреаса; доза до 1 000 000 IU на ден.
В случай на ендокринен (инсулинов) дефицит, както и при намаляване на храненето, е показана инсулин-глюкозна терапия (8-10 IU инсулин подкожно и 10-20 ml 20-40% разтвор на глюкоза интравенозно). Препоръчително е да се предписват анаболни лекарства: неробол (0.005 g 2-3 пъти на ден), ретаболил (1 ml 1 път седмично интрамускулно), тъй като това потиска панкреатичните ензими в кръвта, подобрява общото здраве, има леко понижение на хипергликемията. При хроничен панкреатит има недостиг на витамини, така че е препоръчително да се инжектират парентерално или per os витамини А, С, Е и група В в обичайните дози.
Поради факта, че хроничният панкреатит се появява по-често на фона на заболявания на съседните органи (хроничен Calculous холецистит, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника), хирургично лечение на тези заболявания подобрява хода на хроничния панкреатит. При липса на патология от страна на жлъчните пътища, стомаха и дванадесетопръстника, може да възникне въпросът за намеса директно върху панкреаса. Показания за операция в този случай ще бъде наличието на камъни в каналите на жлезата, рубцови стриктури на каналите, тежки форми на болезнен панкреатит. Основната цел на хирургичното лечение е създаването на условия за оптимално изтичане на сока на панкреаса в стомашно-чревния тракт.
По време на операцията е необходима цялостна интраоперативна ревизия на каналите на панкреаса, жлъчните пътища и дванадесетопръстника. За тази цел се извършват интраоперативни изследвания на холерафията и жлъчния мехур. По време на операцията се използва ретроградна панкреатография чрез канюлиране на канала през дуоденалната папила или пункция чрез пункция на дилатационните канали на дисталната част на жлезата през тъканите на жлезата.
В случай на стриктури на крайната част на панкреатичния канал, които са малки по дължина, е показана трансдуоденална папиллосфинктеротомия с дренаж на транспапиларен канал на панкреаса или вирусопластика. В случай на удължени стриктури на панкреатичния канал, такава операция е невъзможна, най-добре е да се наложи анастомоза между панкреатичния канал, прорязан през дебелината на жлезата на жлеза и отклоненият от Roux лупус.
При стесняване на значителна част от канала в главата и тялото на жлезата е препоръчително да се ресектира дисталната част на жлеза и да се зашие в йеюнума, разединен от Ру. Целта на такава операция е да създаде условия за изтичане на сока на панкреаса в ретроградна посока. В случаите, когато функциониращият паренхим на по-голямата част от жлезата е безвъзвратно починал в резултат на патологичния процес, има дифузни склеротични промени в дукталната система и основните симптоми на хроничния панкреатит са изразени и не подлежат на консервативни методи на лечение, резекция на панкреаса (опашка и тяло, субтотална панкреатектомия) ).