Лечение без JCB

Жлъчнокаменната болест е третата по големина на планетата по отношение на разпространението сред другите патологии на вътрешните органи. Като част от лечението на заболяването, хирургичната интервенция е широко използвана, така че много пациенти искат да знаят дали е възможно да се лекува GCB без операция, която диета е необходима за това заболяване.

Характеристики на лекарственото лечение

В неусложнена форма на JCB широко се предписват продукти на основата на жлъчна киселина. След като вземете активните съставки, помогнете за намаляване на абсорбцията на холестерола в тънките черва, частичното разтваряне на холестерола, което се съдържа в камъка.

Препаратите за хонодезоксихолична и урсодезоксихолова киселина се използват широко за лечение на камъни в жлъчката при деца.

За да се постигне възстановяване, е необходимо стриктно да се спазва предписания режим, да се следват всички препоръки на лекаря. Употребата на хонодезоксихолична и урсодезоксихолова киселини не само дава възможност за ефективно разтваряне на малки камъни, но и за предотвратяване на появата им в следните случаи:

• при пациенти с наднормено тегло;
• с аномалии в структурата на жлъчните пътища;
• след курс на хранене с намалена калоричност;
• след хирургично лечение на патологиите на стомаха.

Препоръчително е да се откаже употребата на лекарствено лечение в такива ситуации:

• пациентът не функционира в жлъчния мехур;
• наличието на пигментни или карбонатни камъни;
• по време на бременност или кърмене;
• ако камъните заемат повече от 50% от обема на органа;
• при наличие на злокачествени тумори в жлъчния мехур.

Основната индикация за употребата на лекарства за разтваряне на камъните е размерът на камъните до 2 см в диаметър.

Лекарствената литолиза е ефективна в 2 етапа на заболяването, когато се образуват камъните, но няма симптоми на заболяването. Продължителността на терапията е 6-9 месеца. Но дори и с пълното разтваряне на камъните в 50% от случаите, болестта се повтаря, изисква повторно лечение.

Кога е показана литотрипсията на шоковата вълна?

Консервативната терапия включва използването на литотрипсия. Процедурата включва въздействието върху камъните, разположени в жлъчния мехур, специални ударни вълни, които допринасят за смилането на камъни до 0,3 см в диаметър. По време на манипулации пациентът няма болезнени усещания, но отстраняването на фрагменти от натрошен камък може да доведе до интензивна болка.

Литотрипсията е показана само при пациенти, които са запазили нормалната контрактилност на органа, процедурата е противопоказана при холецистит.

Този метод не винаги позволява раздробяване на камъни на фрагменти с необходимия размер, така че фрагментите да напуснат сами жлъчния мехур.

Затова се препоръчва комбинирането на литотрипсия с ударна вълна с литолиза с употребата на лекарства. Остри фрагменти от камъни могат да предизвикат развитие на панкреатит, обструктивна жълтеница, обостряне на холецистит.

Как се извършва разтварянето на контакта?

В някои случаи, по време на лечението на хроничен Calculous холецистит (JCB), това не е перорално лечение, а прилагането на лекарства директно в жлъчния мехур под постоянното наблюдение на ултразвук. Този метод на терапия заема междинна позиция между хирургията и консервативното лечение.

По време на процедурата на пациента се поставя катетър, който ви позволява бързо да отстраните жлъчката, като я замените със специален киселинен разтвор. За разтварянето на камъни се изисква от 7 до 15 сесии. След терапията е важно да следвате препоръките на лекаря, да следвате диетата. Ако пациентът не елиминира основните причини за смятане, след известно време симптомите на холелитиаза ще се появят отново.

Характеристики на диетичната терапия

За да се лекува хронично калкулирания холецистит, ще е необходимо дълго време да се следва специална терапевтична диета. Правилното хранене включва хранене на малки количества на всеки 3-3.5 часа. Този принцип е насочен към предотвратяване на стагнацията в жлъчния мехур и образуването на нови камъни. Също така, диетичната храна може да намали тежестта на симптомите на заболяването, за да се проведе консервативно лечение.

Една балансирана диета ви позволява да нормализирате състава на жлъчката.

Гастроентеролозите препоръчват хранене с топла храна, тъй като горещите или студените хранения могат да провокират развитието на болка. Храната трябва да се дъвче добре, затова е препоръчително храната да се стрива или да се избърсва. Последното хранене трябва да се извърши 2 часа преди лягане. Това ще предотврати появата на болка. Необходимо е да се поддържа водно-солевият баланс, за да се нормализира съставът на жлъчката. Затова трябва да пиете по 1,5-2 литра вода дневно. Храната трябва да се задушава на пара, да се пече във фурната или да се сварява.

Организация на прехода към правилно хранене

За безопасно диета препоръчваме:

• идентифицират нежелани продукти, чиято употреба е ограничена или напълно изключена;
• определят разрешените продукти;
• направете приблизително меню за деня.

Диетичното хранене предполага изключването от хранителния режим на следните продукти:

• Газирани и алкохолни напитки;
• храни, богати на холестерол;
• пикантни, пържени, пушени, мазни и солени ястия;
• горчица, горещи подправки, черен пипер, хрян, оцет;
• палачинки, палачинки;
• месни бульони;
• пшеничен хляб, кифла;
• сладкиши;
• мазни меса;
• лук и чесън;
• сурови зеленчуци и сладки плодове;
• сладолед;
• шоколад и други какаови продукти;
• зърнени просо и ечемик, ечемик, бобови растения;
• мазнини.

Препоръчва се дневната диета да включва следните продукти:

Жлъчнокаменна болест: лечение

JCB е добре позната абревиатура, а медицинският термин звучи като холелитиаза от думите дупка (жлъчка) и литос (камък). Това означава, че превръщането на застоялата жлъчка в каменна формация. Какво води до пълно запушване на жлъчния канал и невъзможността за функциониране на хепато-билиарния апарат на храносмилателния тракт. Има характерни симптоми и типични усложнения.

Епидемиологията на жлъчнокаменната болест е проучена и показва, че жените са по-често болни, в почти 60-70% от случаите, особено болестта често ражда деца. Възраст, когато честотата на диагностициране и лечение се увеличава, след 35-40 години. Регистрация на холелитиаза, лечение консервативно или хирургично - се наблюдава при 10% от населението. А статистическият дял на това заболяване нараства всяко десетилетие във всички страни по света. Освен това, холецистектомията (отстраняване на жлъчния мехур) в някои страни на индустриалните региони надвишава броя на апендектомията (премахване на приложението).

Предразполагащи фактори за развитието на жлъчнокаменна болест

• хиподинамия, липса на редовна физическа активност, необходима за организма;
• конституционен фактор - средно пикник изграден с тенденция да набира тегло при жените и мъжете;
• нерегулярна небалансирана диета, излишък на пържени и мазни храни, злоупотреба с подправки и алкохол. Прекомерна консумация на месо и месни субпродукти, консервирани храни и горещи подправки;
• чести диети и курсове на гладно с несъответствие.

• вродени аномалии на анатомията на жлъчния мехур и неговия канал - завои, стесняване, хипотония и кисти;
• генетична предразположеност;
• нарушаване на мастния метаболизъм и заболявания на ендокринната система (диабет);
• хронични заболявания на стомашно-чревния тракт - гастрит, дуоденит, колит, холецистит. Хепатоза и цироза;
• хронично чернодробно заболяване и последствията от вирусен хепатит (А, В и С);
• хемолитичната анемия, дължаща се на увеличеното разрушаване на червените кръвни клетки, причинява претоварване на жлъчния мехур.

патогенеза

Патогенезата на жлъчнокаменната болест е разделена на етапи на образуване на камъни. Това е механизмът и постановката на нарушението на състава на жлъчката в посока на патологичното съотношение на неговите компоненти, промяната в дебелината и степента на евакуация - определя механизма на развитие на JCB. В началния стадий на заболяването се наблюдава натрупване на жлъчката, удебеляването му и образуването на жлъчна утайка. Това обикновено се причинява от бременност или менопаузални промени при жените, драстична промяна в диетата или недостатъчно спортно хранене при мъжете, прекомерна употреба на хранителни добавки и диета за отслабване.

По времето и механизма на поява на жлъчни камъни се различават:

• първичен - натрупани и формирани бавно, равномерно, без съпътстващи клиники и симптоми на дисфункция на жлъчния мехур. Техният дял в общата маса на жлъчните камъни е 70%. Състои се от сух остатък от жлъчката (калциеви соли и жлъчни пигменти) и се локализира директно в жлъчния мехур.
• вторичен - В резултат на дисфункцията на хепатобилиарния механизъм, поради запушване на каналите с първични камъни. Тяхното присъствие е придружено от клинични признаци - холестаза, "жълтеница", ензимен дефицит, рефлукс. И последствията от JCB - холецистит и жлъчен панкреатит. Структурата на такива камъни е наситена с холестерол, те изпълняват не само самия пикочен мехур, но и големи и малки жлъчни и чернодробни канали. Калцификация се осъществява с помощта на калциеви соли, изпотяване с възпалителен ексудат.

Причините за холелитиаза предопределят състава на жлъчката и преобладаването на отделни елементи в нея, в зависимост от това кои камъни са класифицирани:

• варовикови с излишък на холестерол;
• смесена - пигмент-вар, със сърцевина от билирубин и околната холестеролна маса;
• пигмент, в който преобладава билирубин. Те са предимно първични камъни, които се появяват след хемолитична анемия.

При съдържанието на един жлъчен мехур се наблюдава морфологично разнообразие:

1. структури (вълнообразни, пластови, аморфни);
2. форми (сферични, овални, стилоидни);
3. размер (от фин пясък до образувания от 70 грама).

Клиничната картина се появява след 7-10 години от началото на морфологичните промени в самия жлъчен мехур. Жлъчнокаменна болест, чиито симптоми са характерни и патогенни, може да се появи и в латентна форма. Когато компенсаторните механизми на хепато-билиарната система все още работят и камъните са малки по размер.

Има три основни симптоматични комплекса:

• Билиарна (жлъчна) колика - рязко внезапно пароксизмално опасване на непоносима болка, дължащо се на запушване на потока на жлъчката от холециста или холедоха. По характер се свързва със силни убождания или резами. С облъчване на дясната половина на долната челюст, субклавиалната и лопатковата област, долната част на гърба и гръдната кост. Ретростерналните болки с клиничното си оцветяване могат да симулират ангина пекторис, като такъв фалшив симптом се нарича холецистокоронарен симптом на Боткин. Болков синдром е придружен от нарушение на общото състояние, според вида на болковия шок - слабост, изпотяване, бледност, объркване.
• Диспептичен синдром проявява всички медиирани признаци на камъни в жлъчката. Тежест и напрежение в стомаха и десния хипохондрия, гадене и повръщане, киселини в стомаха с оригване, газове и релаксация на изпражненията. Нарушаване на храносмилането. Хипо и авитаминоза. Бързо насищане и лошо храносмилане от сложни многокомпонентни ястия.
• Обструктивен синдром - клинични прояви на обструктивна жълтеница: постоянна нискотемпературна телесна температура с периодично повишаване до 38º, пожълтяване на кожата, пълен сърбеж, последвани от дълготрайни следи от надраскване. Умора, раздразнителност, промени в настроението, емоционална лабилност, нарушения на съня. Алергична бдителност върху битови химикали или козина за домашни любимци.

диагностика

въз основа на данни от ултразвук, които с висока проверка показват местоположението, размера, формата и броя на жлъчните камъни.
Допълнителни методи за изследване на степента и тежестта на функционалните нарушения, наличието на усложнения от жлъчнокаменна болест са:

• holetsistoangiografiya;
• ретроградна холангиопанкреатография;
• компютърна томография или магнитен резонанс.

Задължителни лабораторни тестове:

1. кръвни изследвания - биохимичен и общ анализ, маркери за вирусен хепатит, оценка на липидния метаболизъм;
2. жлъчни пигменти в урината, захар;
3. coprogram.

лечение

Лечението на жлъчнокаменната болест е разнообразно и многостепенно, в зависимост от стадия на заболяването. Ако няма остри индикации за оперативна намеса, традиционно се провежда консервативно или минимално инвазивно лечение.

Консервативно лечение

1. Корекция на храненето с Pevzner System - Диета N5. Изключва мастни, солени и сладки сладки, пикантни и пържени храни. Готварски продукти, получени чрез варене, задушаване, печене. Не се препоръчва консумация на студени напитки и охладени храни. Суровите зеленчуци и плодове са изключени от диетата, газираните и алкохолните напитки са забранени. Насърчават се честото и частично хранене и увеличаването на приема на течности до 1,5 литра на ден. Целта на диетата е да осигури на организма балансирана и правилна диета и, ако е възможно, ако е необходимо, да намали телесното тегло.
2. Медикаментозно лечение:
   • Терапия със специфични лекарства, представляващи естествени жлъчни киселини - Urodecoxycholic (Urosan) и chenodesoxycholic acid. Те чрез своето действие намаляват синтеза и увеличават усвояването на холестерола в червата, стимулират образуването и евакуацията на жлъчката. Причинява втечняване на жлъчката и хиперсекреция на панкреасни и стомашни ензими. Намалете кръвната захар. Осигурява имуномодулиращо и имунокорективно действие, потенциращо увеличаване на броя на лимфоцитите и намаляване на процента на еозинофилите. Лечението с жлъчни киселини е показано в началния стадий на жлъчнокаменната болест с фиксирано натрупване на утайка за 3 месеца, появата на характерни симптоми и неуспеха на хранителната корекция. Ако камъните са не повече от 20 мм, основно холестерол. Продължителност на лечението 1-2 години с контрол на всеки 6 месеца за оценка на ефективността на лечението. След този метод на лечение не се изключва рецидив на стомашно-чревно заболяване, затова се препоръчва редовно проследяване на функцията на хепато-билиарната система в продължение на 3 години.
   • Получаване на спазмолитици Тя цели да облекчи възпалителната контрактура и да отпусне мускулните влакна на сфинктера, за да подобри изтичането на натрупана гъста жлъчка. Използват се Duspatalin (мебеверин) и дицетенин (пинавирин бромид).
   • Ензимнозаместваща терапия назначен в хроничното протичане на заболяването, наличието на признаци на дисфункция на панкреаса и дванадесетопръстника. Използвани лекарства като: CREON, Pancreazemin, likreaz, панцитрат, пензитал.
   • Профилактична антибиотична терапия - азитромицин (сумамед), ампиокси, ципрофлоксацин, имипинем, метронидазол, флуорохинолони, рифакмиксин.
   • Уверете се, че сте приложили пробиотици - dufalak (лактулоза).
   • Антиацидни лекарства - омепразол, гастал, маалокс, рену, фосфолугел.
   • Биоактивни добавки и фитопрепарати за възстановяване на чернодробни клетки (хепатопротектори) - гепабене, препарати артишок, шипка.
3. Ако се запази тонусът на жлъчния мехур, а общият общ диаметър и брой конкременти са не повече от 30 мм и 3 броя, се използва лимфотрипсия на ултразвук. Продължителността на заболяването не надвишава 2 години. Ефективността на този метод зависи от хомогенността и качеството на структурата на камъните и техния състав, тъй като процентът на успеха е доста малък.
4. Ендоскопска sphicterotomy (papillosphincterotomy) - дисекция на дуоденалната папила, за да се улесни изтичането и да се подобри качеството на евакуацията на жлъчката от жлъчния мехур. Произвежда се чрез поставяне на ендоскоп през устата и хранопровода.

Хирургично лечение

Хирургично лечение е показано за клинично и диагностично регистрирани усложнения на холелитиаза:

• чести, нарастващи пристъпи на JCB, които трудно се спират;
• големи калциращи образувания, заемащи повече от една трета от обема на балона;
• тежка хипотония на жлъчния мехур, опасност от подуване или нагряване (емпиема);
• поява на жлъчна фистула, признаци на проникване и перфорация;
• диагностициран жлъчен панкреатит с чести гастродуоденальни езофагеални рефлукси, водещи до многократно повръщане;
• Синдром на Мирици - блокиране на големия и чернодробен канал от външно компресиране на камъни, натрупани в холедоха и жлъчния мехур;
• клинично тежка обструктивна жълтеница в тежка форма;
• опасност от перитонит.

Лапароскопски интервенции с помощта на специални инструменти, вмъкнати през 4-5 дупки с диаметър 1 см. В резултат на това са възможни бърз период на възстановяване и минимални следоперативни усложнения.
Има:

Класическият лапаротомен метод на Берлин все още се използва доста активно, през разрязаната коремна стена. В случай на големи плътни камъни, признаци на перитонит, обширни сраствания и вродена анатомична несъстоятелност на жлъчния мехур или неговия канал.

Честа последица от всяко хирургично лечение е синдромът на постхолецистектомията - признаците на холелитиаза остават в тъпа форма с ниска интензивност.

Алтернативна медицина

Той предлага традиционни методи за лечение както на холелитиаза, така и на последствията от нея и следоперативни фантомни явления.

1. Като черно сок репичка за разтваряне на камъни в жлъчката и choleretic ефект. Сокът се изстисква от необлъчени грудки от черна ряпа и се взема 1 чаена лъжичка след хранене, с постепенно увеличаване до 2 супени лъжици. След приключване на курса на вземане на 3 литра сок, тортата се използва, оставайки след изстискване на сока. Смесва се със суроватка и мед или захар на вкус. Такива курсове се препоръчват 1-2 пъти годишно. Потвърждение от лекуващия лекар относно допустимостта на използването на този метод на лечение. В процеса на получаване е важно да следите чувствата си.
2. Използване на птичи жлъчка - пиле, патица, пуйка или гъска в прясна форма.

Методи на консервативна терапия при лечение на холелитиаза

Напоследък се наблюдава значителна промяна в подходите за лечение на жлъчно-каменна болест, поради появата на нови знания за неговата патогенеза и по-съвременни диагностични методи. Отчитайки новата информация за процеса на образуване на камъни, нейната превенция и методите за разтваряне на появата на камъни, основното внимание при лечението на стомашно-чревни заболявания е съсредоточено върху консервативна и неинвазивна терапия.

Билиарна утайка

Понастоящем няма единни критерии за лечение на пациенти в началния стадий на жлъчни камъни, които имат жлъчна утайка. Има три групи пациенти, в зависимост от клиничния курс:

1. Група 1 - включва тези, елиминирането на етиологичния фактор, който води до спонтанно елиминиране на билиарната утайка в рамките на три месеца, поради което не се нуждаят от лечение;
2. Група 2 - това са пациенти, които се нуждаят от медицинска терапия, тъй като без нея ще се образуват камъни в жлъчката. В същото време, ако утайката продължи повече от три месеца, е вероятно да се увредят други органи и системи;
3. Група 3 - включва пациенти, които се нуждаят от хирургично лечение, тъй като в негово отсъствие има голяма вероятност за развитие на усложнения с висок риск от гнойни процеси, които могат да изискват спешна хирургична терапия.

В началния етап, когато се открие жлъчна утайка, е необходимо първо да се установи нейната етиология и да се елиминира. При по-нататъшно персистиране (повече от три месеца) е показано терапевтично лечение. Принципите на терапията се основават на основите на патогенезата на заболяването и са насочени към: намаляване на литогенните свойства на жлъчката, подобряване на подвижността на жлъчния мехур и сфинктерите и нормализиране на налягането вътре в дванадесетопръстника. В този случай най-оптимално ще бъде използването на препарати на урсодезоксихолевата киселина (UDCA), продължителността на терапията, която ще зависи от формата на утайката. Ако има проста суспензия на частици с повишена ехогенност, тогава се провежда месечен курс на лечение. В случай на наличие на други форми (жлъчка със съсиреци с хетерогенна консистенция или подобна на шпакловка) продължителността на терапията се увеличава до три месеца, до пълното изчезване на признаците на стагнация в жлъчния мехур. В някои случаи са възможни рецидиви и рецидив на билиарна утайка, което се елиминира чрез предписване на същото лечение отново в същите дози. Своевременното откриване на стагнацията на жлъчката и коригирането му с препарати за елиминиране осигуряват условия, при които жлъчните камъни нямат условия за тяхното образуване.

Разрушаване на жлъчния мехур

Образуването на билиарна утайка често е съпроводено с патологична евакуационна функция на жлъчния мехур. В този случай най-оптималният метод на лечение се счита за неговото оперативно отстраняване с лапароскопски средства.

При съпътстваща дисфункция на сфинктера на Оди се извършва сфинктеротомия по ендоскопски начин, в резултат на което се създава свободно преминаване на жлъчката и панкреатичния сок в кухината на дванадесетопръстника. Също така се използва за корекция на спазъм ботулинов токсин, осигуряващ сфинктеротомия с химически средства за три месеца. Така, при лечението на билиарна утайка, се използват както консервативни, така и хирургични методи на лечение, в зависимост от наличието на съпътстваща патология.

Тактика на лечение на пациенти с жлъчни камъни

Лечебните методи за жлъчнокаменна болест със съществуващи камъни се разделят на три групи:

1. Неинвазивен с употребата на лекарства за литолиза.
2. Минимално инвазивна (ESWL, контактна литолиза чрез пряк метод);
3. Оперативна.

Консервативното медикаментозно лечение включва използването на лекарства, които допринасят за разтварянето на камъни в жлъчката при тяхното орално приложение. За тази цел се използват продуктите от UDCA групата, а методът на литолиза се нарича урсотерапия. Предпоставка за успешно лечение е добрата проходимост на жлъчните пътища.

• С краткотрайна болест (докато камъните не се втвърдяват);
• При леки заболявания, редки пристъпи на обостряне;
• Ако диаметърът на камъните е не повече от 1 см;
• С нормална двигателна функция на жлъчния мехур.

Този метод не се използва, ако:

• Има алергии към лекарства UDCA;
• Има рак на жлъчния мехур;
• Жлъчнокаменната болест е сложна;
• Има пигментни камъни в жлъчния мехур; камъни по-големи от 1 cm;
• Пациентът е в първия триместър на бременността.

Също така, пряко указание за употребата на лекарства UDCA са чернодробни заболявания, тъй като тези лекарства имат хепатопротективен ефект. При улцерозен колит с неспецифичен произход, прилагането на урсодезоксихолова киселина допринася за предотвратяването на развитието на колоректален рак. Това означава, че при оценката на показанията за медицинска литолиза е необходимо да се вземе предвид общото здраве на пациента, естеството на камъните, състоянието на пикочния мехур и каналите на хепатобилиарната система.

UDCA лекарства се предписват на дневна доза до 15 mg / kg веднъж с продължителност на употреба от три месеца до три години. Видим положителен ефект се наблюдава в рамките на една седмица от началото на лечението: подобряване на клиничните симптоми, намаляване на честотата на коликите. Антиспазматичният ефект на терапията се проявява в рамките на 10 дни.

Резултатите от лекарствената литолиза са пряко зависими от спазването на принципите на лечение, режим и дози на лекарства. Използването на стандартни дози ursodeoxycholic киселина спомага за намаляване на размера на камъка с 1 мм за един месец. Липсата на положителен клиничен ефект през годината е индикация за спиране на по-нататъшното лечение. След лечение и изчезване на камъни са възможни рецидиви, честотата на които е около 35%. За да се предотврати повторното образуване на камъни, UDCA се взема три месеца след разтварянето на камъните, ултразвук на жлъчния мехур се извършва на всеки шест месеца след лечението, и се спазват диета и хранене.

Така, медицинската литолиза има определени предимства, които се състоят в достатъчно лесна схема на лечение (приемане на лекарства веднъж дневно), възможност за провеждане на амбулаторна терапия, липса на изразени и значими странични ефекти, ниска цена на лекарствата. Възможностите на този метод обаче са ограничени от малкия брой пациенти, за които е възможно да се използва, доста дълъг период на лечение, необходимостта от често ултразвуково наблюдение и висока вероятност за рецидив.

Минимално инвазивни лечения

Понастоящем методите на незначителна инвазивна интервенция са станали все по-малко популярни и на практика са престанали да се използват, но въпреки това не могат да отрекат съществуването им. Показанията за употреба са същите като при медицинската литолиза. Тези методи включват:

1. Екстракорпоралната ударна вълнова литотрипсия е процес, чиято същност е фрагментацията на камъни в жлъчката с ударна вълна. Мощността на излъчване е такава, че дава възможност за смачкване на единични камъни с диаметър до 2 см или многократно, но не повече от 1 см. След това фините частици и пясък или напускат пикочния мехур самостоятелно, или използват предварително подгряваща терапия. Разрушените фрагменти са по-лесно податливи на медикаментозно лечение, дозите, при които стандартът.
2. Директният литолиза чрез контакт е метод, чиято същност е, че веществото, разтварящо камъка, се инжектира директно в жлъчния мехур (метил третичен бутилов етер). Този метод се използва само за холестеролни камъни.

Нови лекарства в терапията

Понастоящем новите групи лекарства, които помагат за премахване на камъни от жлъчния мехур, стават все по-разпространени. Тяхното действие се основава на добре известния факт, че литогенният характер на жлъчката става в резултат на увеличаване на съдържанието на холестерол в него. Следователно, за да се повлияе на процеса на образуване и разтваряне на холестеролните калцини, се използва група статини, които инхибират синтеза в черния дроб и препарати на езетимиба, които намаляват чревната абсорбция.

Статините инхибират синтеза на холестерол чрез инхибиране на основния му ензим и по този начин намаляват концентрацията в жлъчката и намаляват риска от развитие на жлъчнокаменна болест.

Езетимиб се отнася до липидопонижаващи лекарства, механизмът на действие на които се основава на блокадата на протеина в епителните клетки на тънките черва, която осигурява реабсорбцията на холестерола от червата обратно в черния дроб, което намалява влизането му в жлъчката, намалява концентрацията и литогенността на жлъчния сок. Използването на това лекарство в дневна доза от 20 mg предотвратява образуването на холестеролови кристали, спомага за възстановяване на нормалните свойства на жлъчката и подобрява моторната функция на жлъчния мехур. Езетимиб е широко разпространен в развитите страни като лекарство, което позволява значително намаляване на липопротеините с ниска плътност в ситуации, при които статините не помагат или не е възможно използването им във високи дози.

заключение

Така интересът към консервативното лечение на жлъчните камъни намалява значително поради възможността за отстраняване на пикочния мехур по лапароскопски метод и в момента се използва само при някои пациенти медицинската литолиза. Популярността на лекарствената терапия и значителната му цена, достатъчната продължителност на лечението и високата вероятност за рецидив не допринасят.

В случай на наркотици kamneruzrusheniya най-популярните препарати от жлъчна киселина група. Те обаче постепенно отстъпват на лекарства от групите на статин и езетимиб.

Консервативно лечение на жлъчнокаменна болест

С асимптоматичен "каменни носител", както и в случаите, когато пристъпи на жлъчни колики, след като възникнат, не се повтарят, или има противопоказания за операция, се провежда консервативно лечение. Консервативното лечение на холелитиаза има за цел да намали възпалителния процес, да подобри изтичането на жлъчката и двигателната функция на жлъчния мехур и каналите и да елиминира, доколкото е възможно, метаболитни нарушения и свързани заболявания.

В зависимост от фазата на патологичния процес (жлъчна колика, обостряне, ремисия), медицинската тактика се променя значително и пациентите се лекуват съответно в терапевтичните или хирургичните отделения на болницата, амбулаторно или в спа центъра.

С пристъп на жлъчни колики, спазмолитици и антихолинергици се прилагат веднага парентерално. Топлина (бутилка с гореща вода) е показана в областта на жлъчния мехур (ако няма признаци на възпалителен процес). При липса на ефект спазмолитичните лекарства се прилагат отново след 0,5-1,5 часа.

Добавянето на холецистит, холангит е показание за назначаването на антибиотици с широк спектър на действие във високи дози. Показан е студ в областта на десния хипохондрий, гладът се предписва за 1-2 дни, позволено е топло питие. Такава терапия позволява да се спре атаката на коликите и да се елиминира възпалителния процес. По време на периода на ремисия са показани диетични, лекарствени, физични и балнеологични методи на лечение.

При камъни с малък размер на холестерола камъните могат да бъдат разтворени чрез ксенодезоксихолова киселина. Използва се и урсодезоксихолова киселина.

При признаци на холестаза, придружен от сърбеж, се предписва холестирамин - лекарство, което предотвратява усвояването на холестерола и жлъчните киселини в червата.

На пациентите се препоръчва да поддържат сравнително мобилен начин на живот, ходене, физическа терапия, чести частични хранения (4-6 пъти на ден) с ограничаване на пикантни и пържени храни, както и храни с високо съдържание на холестерол.

За да се подобри дренирането на жлъчния мехур, курс на лечение се предписва от холеретични лекарства - холеретици, съдържащи жлъчни и жлъчни киселини като активно активно вещество. Често се използват растителни холеретици: инфузии и отвари от цветя на безсмъртниче, царевична коприна, арника и др. Препоръчва се спа лечение (Есентуки, Железноводск, Трускавец и др.).

Бутилка минерални води (Essentuki номер 4, 17 и т.н.) са ефективен метод за лечение на холелитиаза. Минералните води имат нормализиращ ефект върху физичните свойства и химическия състав на жлъчката, допринасят за изхвърлянето на пясък.

Особено благоприятни в тази посока са слабоминерализираните алкални води, богати на органични вещества, по-специално водите на курорта Трускавец.

Прогнозата за холелитиаза обикновено е неясна и зависи от много свързани фактори и възможни усложнения. Често се определя от качеството на операцията.

Превенцията на жлъчнокаменната болест е да се премахнат причините, които допринасят за стагнацията на жлъчните и метаболитни нарушения. За тази цел се препоръчва редовно да се вземат храна, упражнения, елиминиране на запек, своевременно лечение на заболявания на жлъчната система.

Консервативно лечение на жлъчнокаменна болест

Жлъчнокаменната болест (ICD) с право се счита за една от най-често срещаните заболявания и дава път само на атеросклероза, оставяйки след себе си пептична язва и язва на дванадесетопръстника. В тази връзка, лечението на „заболявания на благосъстоянието”, както се нарича холелитиаза, е един от най-важните проблеми на съвременната хирургия [17].

Според различни автори, жлъчнокаменната болест засяга от 10 до 40% от популацията на различни възрасти [2, 5, 6, 11, 13, 29].

Смъртността в различните възрастови групи с остър кампулен холецистит при спешна операция варира от 1 до 50% или повече.

След планирани и забавени операции, извършени на фона на задържане на остри възпалителни събития, след цялостно изследване и подготовка на пациентите - не надвишава 0,5–1% [12, 14, 16, 19, 24, 25, 26, 28].

Има ясна тенденция към увеличаване на честотата: ако в периода от 1911 до 1931 г. конкременти в жлъчния мехур при аутопсия са открити само в 1,1% от случаите, то през 1956–1985. - вече 14,4% [32].

За всяко последно десетилетие броят на пациентите нараства около два пъти. Увеличаването на честотата на холелитиаза е съпроводено с увеличаване на честотата на неговите сложни форми [6, 7, 9, 27].

GCB се среща при жените 2–6 пъти по-често, отколкото при мъжете [1, 22].

Мащабните епидемиологични проучвания показват, че основните рискови фактори за развитието на камъни в жлъчката са наследственост, наднормено тегло [10, 15], хиперлипидемия [4], женска идентичност [22].

Увеличаването на честотата на жените с холестерол холелитиаза започва с пубертета, а при мъжете е напълно несвързано с хормоналните промени [18].

На възраст от 25 години, камъни в жлъчката се срещат при 3,1-4,8% от жените [10].

Процентът на заболеваемост се увеличава с възрастта.

Около 2,5 милиона операции върху жлъчните пътища (главно холецистектомия) се извършват в цял свят. В Русия годишно се извършват около 110 хиляди холецистектомии, в САЩ - 6-7 пъти повече (около 700 хиляди), във Великобритания - 45 хиляди годишно, във Франция - 70 хиляди годишно [6, 8, 12] ].

Жлъчнокаменна болест е мултифакторно и многоетапно метаболитно заболяване, характеризиращо се с образуването на жлъчни камъни в жлъчния мехур (холецистолитиаза) и / или чернодробните жлъчни пътища (интрахепатална холелитиаза) в общия жлъчен канал (холедохолитиаза).

През последните години са разработени консервативни методи за лечение на камъни в жлъчката (литолитична терапия, екстракорпорална литотрипсия). Въпреки леката травма и безопасността, тези методи са неефективни и нерадикални и следователно не могат да заменят холецистектомията [3, 30, 31].

„Златният стандарт” при лечението на холелитиаза остава хирургично лечение - холецистектомия.

Интересът към лечението на камъни в жлъчката през последните години се е ограничил до тесен кръг от въпроси, свързани главно с развитието и подобряването на различни методи на хирургично и консервативно лечение.

Това, обаче, не променя известна неудовлетвореност на хирурзите и гастроентеролозите с последствията от операциите и методите на консервативно лечение на стомашно-чревни заболявания. В тази връзка, през последните години, изследването на JCB предполага преди всичко критичен подход към дългосрочните резултати от хирургични интервенции и неоперативни методи на лечение, които се оказват малко или неефективни [17].

Последните постижения в клиничната физиология, биохимията и молекулярната медицина дадоха възможност да се преосмисли до известна степен сегашното виждане за проблема на JCB и неговото радикално хирургично лечение, както и някои проблеми на етиопатогенезата, диагностиката и тактиката на управление при пациенти с остър калциев холецистит.

Според протокола от 2612-то заседание на Московското общество на хирурзите от 01.11.07. (Председател Емелянов С.И., асистент Егоров В.И.) по доклада на С.Ф. Bagnenko et al. (Научно-изследователски институт по спешна медицинска помощ И. Джанелидзе, Санкт Петербург) “Стандартите за спешна хирургична помощ при пациенти с остър калциев холецистит (приети от Хирургичното дружество на Санкт Петербург)” в клиничната картина на острия холецистит са две форми:

1. усложнен остър холецистит;

1.1) остър холецистит, дифузен перитонит;

1.2) остър холецистит, холангит, обструктивна жълтеница;

1.3) остър холецистит, остър панкреатит.

2. Некомплициран остър холецистит [20].

Остър холецистит заема второ място в структурата на спешните хирургични заболявания на коремните органи след остър апендицит. В повече от 90% от случаите остър холецистит се развива на фона на холелитиаза, останалите етиопатогенетични форми (инфекциозни, ензимни, първични съдове) съставляват по-малко от 10% [21].

Сред различните форми и клинични варианти на остър кампулен холецистит, гнойно-деструктивни форми (флегмонен холецистит, емпием на жлъчния мехур, гангренозен холецистит, перфоративен холецистит) са най-голямата заплаха за интраабдоминалните усложнения.

По-нататъшното подобряване на грижите за тези пациенти е невъзможно без ранна диагностика и активиране на хирургическата тактика на лечение на тази конкретна категория пациенти.

Според Резолюцията на Пленума на Управителния съвет на Руската асоциация по ендоскопска хирургия и Уралската междурегионална конференция на хирурзите "Хирургия на деструктивния холецистит", в условията на модерна спешна хирургична болница, целта е да се подобри грижата за пациенти с остър холецистит и да се намали времето, необходимо за неговото осигуряване [23].

За постигането на тази цел трябва да бъдат изпълнени следните условия:

Първият приоритет трябва да бъде бързата диагностика на обструктивни и гнойно-деструктивни форми на остър холецистит, започвайки от момента, в който пациентите влязат в спешното отделение.

Прудков М.И. et al. за бърза диагностика на гнойно-деструктивни форми на остър холецистит, има 3 групи признаци: 1 - синдром на обструкция на жлъчния мехур (осезаем жлъчен мехур, признаци на обструктивен холецистит според ултразвук); 2 - перитонеален синдром (мускулна недостатъчност, синдром на Мендел, симптом на Щеткин - Блюмберг); 3 - синдром на възпалителния отговор (левкоцитоза повече от 10 × 109 / l).

Вероятността за откриване на гнойно-деструктивни форми на остър холецистит, въз основа на наличието на един или няколко синдрома при пациент, се определя от интегрирана система за оценка.

В същото време, един от основните компоненти на диагностичния алгоритъм за гнойно-деструктивни форми на остър кампулен холецистит е времето на откриване на патологичния процес в жлъчния мехур. Според Prudkova et al., При използване на горната схема, вече в приемния отдел, при 63,5% от пациентите е установена диагнозата на деструктивната форма на остър калциев холецистит.

Прегледът на пациента при приема трябва да включва: инструментални изследвания (рентгенография на гръдните органи, ултразвуково изследване на коремните органи и ретроперитонеално пространство, електрокардиография, рентгенография на корема), лабораторни изследвания (общи клинични и биохимични кръвни тестове, анализ на урината), консултация с терапевт (други специалисти индикации) [20].

Диагнозата на острия холецистит в хирургичната болница трябва да включва форма на възпаление.

При установяване на обструкция на жлъчния мехур, особено на гнойно-деструктивни форми на остър холецистит, е показана спешна операция.

Тактика на лечение на пациенти с спешни усложнения на JCB - хирургично лечение при спешни случаи. Операцията по избор - лапароскопска и минимално инвазивна холецистектомия, при наличие на противопоказания - холецистектомия от достъп до лапаротомия.

При ограничаване на лечебната тактика чрез консервативни мерки, особено при пациенти с висок оперативен риск, трябва да се имат предвид ограничените възможности за консервативно лечение на обструктивен холецистит и пълната му безнадеждност след присъединяване към гнойно-деструктивното възпаление, неуместността на обструктивния холецистит, подобряване на състоянието на пациента, намаляване на болката и намаляване на тежкия жлъч. пикочния мехур не са критерии за спиране на патологичния процес и основания за него анулиране на аварийната операция.

Максималната продължителност на консервативното лечение при липса на положителен ефект е 48-72 часа (при липса на поява на по-ранни перитонеални симптоми).

Предоперативната подготовка, включително антибиотичната профилактика на постоперативните гнойни усложнения, трябва да се извърши съгласно общоприети показания и за кратко време.

Диагностика с корекция на идентифицираната патология на каналите и голямата дуоденална папила трябва да се извърши преди коремната операция, по време на нейното прилагане и в следоперативния период.

Предпочитана е едноетапна хирургична корекция на всички патологични промени в жлъчния мехур, каналите, главната дуоденална папила, коремната кухина и др.

При пациенти с висок операционен риск е допустимо да се ограничи холецистектомията и възстановяването на преминаването на жлъчката, планиране на корекция на други промени в следоперативния период.

При оценката на качеството на лечението трябва да се има предвид, че оптималната продължителност на престоя в болницата и общата рехабилитация на пациенти с остър холецистит след видео лапароскопия и мини достъпна операция е 2-4 пъти по-малка, отколкото след открита операция [23].

Дългата история на стомашно-чревно заболяване (повече от 5 години) води до по-голямо намаляване на качеството на живот на пациентите преди операцията и по-дълъг период на възстановяване след хирургично лечение [2].

Резултатите от лечението на остър Calculous холецистит зависят главно от времето на лечение на пациентите за медицински грижи, ранна диагностика на заболяването и навременна операция.

рецензенти:

Петрушко С.И., д.м.н., професор в Катедрата по обща хирургия на Държавния бюджетен образователен институт на висшето професионално образование Красноярски държавен медицински университет. проф. VF Войно-Ясенецки, Красноярск;

Zdzitovetsky DE, MD, доцент, ръководител. клиника за хирургични заболявания към тях. проф. YM Lubensky GBOU VPO "Красноярски държавен медицински университет. проф. VF Войно-Ясенецки, Красноярск.

Жлъчнокаменна болест. Консервативно лечение.

Или премахване само чрез операция?
Благодаря предварително.

Искам да ти помогна. За информация... Мненията на лекарите за подхода към лечението на холелитиаза бяха разделени... За съжаление, има лек хирургичен подход към лечението на това заболяване. Но това не винаги е правилно.

Нека погледнем отблизо това.

Жлъчнокаменна болест. Консервативно лечение

Ако човек вече е имал типичен пристъп на холелитиаза, придружен от болка и други признаци - тогава да, без съмнение, е по-добре да се подложи на операция. Има ясно дефинирани индикации за операция - когато камъните са малки 1-2 мм в диаметър, тъй като могат да затворят жлъчния канал; много големи камъни също са опасни - 3-5 см, тъй като те могат да причинят увреждане на тънката стена на жлъчния мехур, да я перфорират и да причинят възпаление на стената на пикочния мехур.

Но ако камъка в жлъчния мехур в обема между определените размери - това е от 4-5 мм до 2, 5 см и те са били разкрити случайно - тогава е по-добре да не ги докосвате. Няма нужда да ходите под скалпела на хирурга без основателна причина. Хирургията и анестезията, дори в най-квалифицираните и познати ръце, винаги носят рискове. Има такива понятия в медицината като оперативен и анестетичен риск. А рискът от операция не трябва да надвишава риска от самото заболяване.

Писмо не е място за научни дебати... Днес често се предполага, че камъните в жлъчката се разтварят от най-чудотворните лекарства. Уверявам ви, Светлана, че досега в света няма такива лекарства, способни да разтварят камъни в жлъчката. Не, и това е всичко. Никъде по света...

Ако аз (хирургът) имах дори и най-малката възможност да избегна хирургично лечение, винаги препоръчвах консервативно лечение. Но езикът ми не се превръща в съвет за консервативно лечение на онези хора, които вече са имали поне един пристъп на калкулен холецистит, защото това е просто опасно. Освен това, рутинно, холецистектомията не прикрива опасност, но операция на фона на обостряне на възпалителния (и често деструктивен) процес в стената на жлъчния мехур вече е значителна опасност не само за здравето, но и за самия живот. Така че не забравяйте пътя към добър хирург.

Факт е, че неприятностите в системата на жлъчните пътища и в жлъчния мехур почти винаги водят до проблеми в панкреаса - те се намесват и подсилват взаимно - тези заболявания; защото техните основни канали - общият жлъчен канал и канал Virunga се вливат в дванадесетопръстника в така нареченото Vater зърно на разстояние 2-3 мм един от друг и появата на болезнен процес (и следователно хипертония) в системата на един от тях неизбежно води до хипертония в системата на друга. Тя е много тясно свързана. И трябва да знаете за него.

Диета за холелитиаза

Досега въпросът е, препоръчвам ви, Светлана (всички препоръки могат да се прилагат само след консултация с Вашия лекар):

1. Бульонни овесени ядки и овесени ядки. В статия „Симптоми и лечение на хипоациден гастрит” можете да намерите рецепти и режим за приемане на тези прекрасни продукти.
2. Рецептата на отец Георги (управител на Тимашевския манастир) от камъни в черния дроб и жлъчния мехур:
   Вземете 1 кг картофи, отстранете очите, изплакнете добре и изсипете 6 литра вода; гответе в „униформа“ по този начин: първо заври върху силен огън и след това кипва в продължение на 4 часа на много ниска топлина. След това леко сол и каша (която трябва да бъде много течна). Сместа от картофи трябва да се охлади за няколко часа. Когато утайката се утаи, върху нея трябва да се образува чиста вода - тя трябва да се отцеди в отделен съд. Това е чудо лекарство, което трябва да се приема по 2 супени лъжици 3 пъти на ден 30-40 минути преди хранене в продължение на 40 дни. Това лекарство, според отец Джордж, не само смачква и премахва камъните и пясъка от жлъчния мехур, но и лекува чернодробни заболявания и помага при калпак.

Важно е да запомните, че появата на коремна болка винаги е причина да отидете на хирурга. По всяко време на деня. Опитите за самолечение са животозастрашаващи.

Всичко най-добро за вас, Светлана! Здраве, правилните мисли и действия!

Алгоритъм на лечение на пациенти с холелитиаза

Жлъчнокаменна болест (ICD) е една от най-честите заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателната система тя заема водещо място, а не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности.

Жлъчнокаменна болест (ICD) е една от най-честите заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателната система, тя заема водещо място, докато не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности, включително хирурзи, участват в лечението му.

Епидемиологичните проучвания за честотата на камъни в жлъчката показват, че броят на пациентите в света всяко десетилетие е поне два пъти по-голям. Като цяло, в Европа и други региони на света, GCB се открива в 10–40% от населението на различни възрасти. В нашата страна честотата на това заболяване варира от 5% до 20%. В северозападната част на Русия, жлъчните камъни (ГИ) се откриват средно при всяка пета жена и всеки десети човек [2, 3, 6, 11]. Значителното разпространение на тази патология е свързано с наличието на голям брой рискови фактори, които са станали актуални напоследък. Най-важните от тях са наследствена предразположеност, анормално развитие на жлъчните пътища, недостатъчно хранене, употреба на лекарства (орални контрацептиви, лекарства за нормализиране на липидния метаболизъм, цефтриаксон, производни на сандостатин, никотинова киселина), прояви на метаболитен синдром (затлъстяване, диабет, дислитопротеидемия) бременност, възпалителни заболявания на червата, хроничен запек, физическа неактивност и др.

Трябва да се отбележи, че патогенезата на образуването на камъни все още се изучава, но е известно, че нарушаването на механизмите на ентерохепаталната циркулация (EGC) на холестерола и жлъчните киселини е от ключово значение. Причините за нарушение на EGC са:

• нарушение на реологията на жлъчката (пренасищане на холестерола с повишено нуклеация и образуване на кристали);
• нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с промени в подвижността и пропускливостта на ЖХП, тънките черва, сфинктера на Оди, сфинктерите на общите панкреасни и жлъчни пътища, съчетано с промени в подвижността на чревната стена;
• нарушение на чревната микробиоценоза, тъй като промяната на състава и намаляването на количеството на жлъчката в чревния лумен предизвиква промяна в бактерицидното действие на дуоденалното съдържание с прекомерна пролиферация на бактерии в илеума, последвано от ранно деконъюгиране на жлъчните киселини и образуването на дуоденална хипертония;
• разстройство на храносмилането и абсорбцията, тъй като дуоденалната хипертония и повишеното интралуминално налягане в каналите причиняват увреждане на панкреаса, намалява изтичането на панкреатична липаза, което нарушава механизмите на емулгиране на мазнини и активирането на веригата панкреатични ензими, създавайки предпоставки за билиарния панкреатит [3, 8, 11, 15].

Важен неблагоприятен прогностичен фактор за жлъчните камъни е развитието на сериозни усложнения, засягащи хода на заболяването. Те включват остър холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, холангит и хроничен панкреатит (СР). В допълнение, неадекватно подбрана тактика за лечение на пациент с камъни в жлъчката често води до развитие на следоперативни усложнения, т.нар. Постхолецистектомичен синдром, значително влошаващ качеството на живот на тези пациенти. Основната причина за тези обстоятелства е липсата на съответствие между терапевти и хирурзи, докато първите нямат ясна тактика за управление на пациенти с JCB, а последните се интересуват от широко хирургично лечение на всички пациенти от този профил.

Въпреки дългата история на това заболяване, единственият общоприет класификационен инструмент остава тристепенното разделение на GCB на 1) физико-химичен етап, 2) асимптоматичен камък и 3) етап на клинични симптоми и усложнения.

Тази класификация, разработена с прякото участие на хирурзи, обаче, не отговаря на цял списък от практически въпроси, възникващи от терапевт при лечението на пациенти с определен профил, например:

• дали е необходимо да се провежда лекарствено лечение на JCB; ако има такава необходимост, тогава какви лекарствени продукти и при условията на отделяне на профила;
• какви са критериите за ефективност и неефективност на лекарствената терапия;
• какви са индикациите за конкретен пациент за хирургично лечение;
• дали пациентът трябва да се наблюдава след операцията, с кой специалист, за колко време и с какви лекарства да се извършва следоперативно лечение.

Тоест досега общоприетата тактика за наблюдение на пациенти с JCB не е разработена.

Както показва анализът на литературата, единственият алгоритъм за управление на пациенти с тази патология е международната препоръка на Euricterus за подбор на пациенти с холелитиаза за хирургично лечение, приета на конгреса на хирурзите през 1997 г. (Таблица 1).

Представено в таблица. 1 от данните следва, че има голям брой пациенти с ГИБ, за които не е показано хирургично лечение, но не са установени нито диагностична, нито терапевтична тактика. Ето защо, за специалистите може да е от значение детайлното разпределение на клиничните диагностични критерии, които биха позволили да се разделят всички пациенти с тази патология на групи.

За тази цел най-важни са факторите, използвани в системата на Euricterus за вземане на решения за хирургично лечение. Те включват:

• наличието на клинични симптоми (десен хипохондричен синдром или билиарна болка, жлъчна колика);
• наличието на съпътстваща СР;
• намалена контрактилна функция на ZH;
• наличие на усложнения.

Оценката на клиничните симптоми при пациенти с GIB изисква диференциална диагноза между синдрома на дясното хипохондрично, поради функционално билиарно разстройство (ФБР), и жлъчна (чернодробна) колика, която често предизвиква затруднения дори сред квалифицираните специалисти. В същото време, правилната оценка на клиничната картина, и по-специално, като се вземе предвид количеството на коликите в историята, до голяма степен определя тактиката на управление на пациента JCB, последвано от избора на посоката за консервативна терапия, сфинктеропапилотомия или холецистектомия.

Трябва да се отбележи, че тези клинични явления имат фундаментално различни механизми, така че с ФБР болката е следствие от нарушение на контрактилната функция (спазъм или разтягане) на сфинктера Оди или на челюстните мускули, което предотвратява нормалното изтичане на жлъчни и панкреасни секрети в дванадесетопръстника. Докато при жлъчните колики, то се дължи на механично дразнене на стената на фекалната стена с камък, запушване на треската, притискане в шийката на бедрената кост, в общата жлъчка, чернодробна или кистична тръба. Трябва обаче да се подчертае, че част от болката по време на колики е свързана с ФБР. За диференциална диагноза авторите предлагат описание на основните клинични характеристики, представени в Таблица. 2.

Оценявайки по този начин клиничната картина на пациенти с камъни в жлъчката, е възможно тяхното последващо разделяне на групи.

Пациентите без активни оплаквания и явни клинични симптоми трябва да се насочат към първата група пациенти с GIB. Диагностичните критерии за това ще бъдат липсата на жлъчни болки, наличието на билиарна утайка (съсиреци), открита чрез ултразвук.

Втората група включва пациенти с билиарна болка (в епигастриалната област и / или в десния хипохондрия, характерни за функционално билиарно разстройство и диспептични прояви. Диагностичните критерии в този случай са наличието на билиарна / панкреатична болка, липса на жлъчна колика, наличие на билиарна утайка. Понякога е възможно също преходно повишаване на трансаминазната и амилазната активност, свързана с атака.

Индивидуално внимание трябва да се обърне на пациенти с камъни в жлъчката и симптоми на хроничен панкреатит, които с оглед на клиничните, прогностичните и най-важните терапевтични характеристики съставляват третата група. Диагностичните критерии за тази категория пациенти включват: наличието на панкреатична болка, липсата на жлъчна колика, наличието на признаци на панкреатит, камъни и / или жлъчна утайка по време на радиологични методи на изследване (ултразвук, КТ, МРТ), може да повиши активността на липаза, амилаза, намаление на еластаза-1 и наличието на стеаторея.

Пациенти с JCB със симптоми на един или повече пристъпи на жлъчна колика, принадлежащи към 4-та група, вече са пациенти с хирургична патология. Диагностичните критерии в този случай са: наличие на една или повече жлъчни колики, камъни в треската, преходна жълтеница, повишена активност на ALT, AST, GGTP, нива на билирубин, свързани с чернодробни колики. Трябва да се подчертае необходимостта от детайлно откриване на жлъчни колики в историята, след като проявлението на това може да отнеме месеци или дори години.

След определяне на клиничните групи, насоките за лечение на пациенти с жлъчни камъни са общи и индивидуални, групово-специфични. Общите направления включват подходи, които допринасят за подобряване на EGC процесите и за подтискане на механизма на образуване на камъни в треската. Тези подходи включват:

1. въздействие върху рисковите фактори и фактори за рецидив на заболяването;
2. подобряване на реологичните свойства на жлъчката;
3. нормализиране на подвижността на жлезата, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Оди, както и на сфинктерите на общите панкреасни и жлъчни пътища;
4. възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора;
5. нормализиране на процесите на храносмилане и абсорбция с възстановяването на функционирането на панкреаса.

Въздействие върху рисковите фактори и фактори за рецидив на заболяването

Набор от мерки, насочени към премахване на факторите, допринасящи за образуването на камъни, включва елиминиране или коригиране на дозата на литогенните лекарства (естрогени, трето поколение цефалоспорини, лекарства, влияещи на липидния спектър, соматостатин и др.), Превенция на застойна жп, включително при бременни жени, лечение на билиарни утайка, хормонална корекция [1, 11, 13, 14].

Диетата при пациенти с камъни в жлъчката трябва да бъде балансирана по отношение на съдържанието на протеини (месо, риба, извара) и мазнини, предимно растителни. Така рационалният прием на протеини и мазнини увеличава коефициента на холекатен холестерол и намалява литогенността на жлъчката. Полиненаситените мастни киселини, които образуват растителни масла, спомагат за нормализиране на метаболизма на холестерола, за възстановяване на клетъчните мембрани, за участие в синтеза на простагландини и за нормализиране на контрактилната функция на мастните киселини. Предотвратяването на пренасочването на свръх pH към киселинната страна поради ограничаването на брашното и зърнените култури и назначаването на млечни продукти (с тяхната преносимост) също намалява риска от образуване на камъни. Изключени са храни, богати на високо калорични и холестерол. Диета спомага за намаляване на вероятността от спастично свиване на мускулите и сфинктера на Оди, което може да причини миграцията на камъни, включително малки (пясък).

При наличието на изразено обостряне на ХП, през първите три дни пациентът получава пълен глад с питейна вода. Впоследствие храната трябва да бъде честа, частична, с изключение на мастни, пържени, кисели, пикантни храни и да допринесе за нормализиране на телесното тегло на пациента [3, 4, 7, 9].

Подобряване на реологичните свойства на жлъчката

Към днешна дата единственият фармакологичен агент с доказан ефект върху жлъчната реология е урсодезоксихолова киселина. Нашият собствен опит в лечението на пациенти с камъни в жлъчката е свързан с Ursosan. Във връзка с определянето на индикации за използване на урсодезоксихолова киселина в JCB е важно да се вземе предвид постигането на ремисия на панкреатита и липсата на екстрахепатален холестаза. Терапията с това лекарство се извършва, за да се нормализират физико-химичните и реологичните свойства на жлъчката, да се намали броят на микролитите в жлъчката, да се предотврати по-нататъшното образуване на камъни и възможното разтваряне на камъните. Вземат се предвид и неговото допълнително имуномодулиращо и хепатопротективно действие. Ursosan се предписва в доза до 15 mg / kg телесно тегло, цялата доза се приема веднъж вечер, един час след вечеря или през нощта. Продължителността на лечението зависи от клиничната ситуация, която е приблизително 6–12 месеца [12, 13]. При наличие на болезнени абдоминални и диспептични синдроми, дозата трябва да се титрира, започвайки с минимум 250 mg, един час след вечеря, за около 7-14 дни, с допълнително увеличение от 250 mg през сходни интервали от време с най-ефективните. В този случай е препоръчително да се покрие терапията, включително паралелната употреба на селективни спазмолитици - Duspatalin (mebeverin).

Нормализиране на подвижността на червата, тънките черва и възстановяване на сфинктера на Oddi, както и сфинктери на общите панкреатични и жлъчни пътища

Медицинската помощ включва мерки за корекция на изтичане от дукталната система на панкреаса и жлъчните пътища чрез ендоскопия (при наличие на органични промени - цикатрична стеноза на сфинктера на Оди, калцинати и камъни в каналите) и / или с помощта на лекарства. Средствата за консервативна терапия в този случай са лекарства, които имат спазмолитични и еукинетични ефекти.

Често използваните неселективни спазмолитици (No-shpa, Papaverin) са лекарства, които нямат дозо-зависим ефект, с нисък афинитет към жлъчната и панкреатичната канали. Механизмът на действие на тези лекарства като цяло се свежда до инхибиране на фосфодиестераза или активиране на аденилат циклаза, блокада на аденозиновите рецептори. Недостатъците им са значителните разлики в индивидуалната ефективност, освен това няма селективен ефект върху сфинктера на Оди, нежелани ефекти се дължат на ефекта върху гладките мускули на съдовете, пикочната система, стомашно-чревния тракт [1, 3, 12].

Антиспазмолитиците също имат антихолинергици (Бускопан, Платифилин, Метацин). Антихолинергичните лекарства, които блокират мускариновите рецептори на постсинаптичните мембрани на целевите органи, реализират своето действие поради блокирането на калциевите канали, спирането на проникването на калциеви йони в цитоплазмата на гладките мускулни клетки и в резултат на това отстраняване на мускулния спазъм. Въпреки това, тяхната ефективност е сравнително ниска, а широк спектър от странични ефекти (сухота в устата, задържане на урина, тахикардия, смущения в настаняването и др.) Ограничават употребата им в тази категория пациенти [1, 5, 9].

Отделно в тази серия е спазмолитично с нормализиращ ефект върху тонуса на сфинктера на Оди - Дуспаталин (мебеверин). Лекарството има двоен аукинетичен механизъм на действие: намалява пропускливостта на гладките мускулни клетки за Na +, което причинява антиспастичен ефект и предотвратява развитието на хипотония чрез намаляване на изтичането на К + от клетката. В същото време Duspatalin има тропизъм за гладките мускули на панкреатичните канали и червата. Премахва функционалната дуоденостаза, хиперперисталтична, без да предизвиква хипотония и не действа върху холинергичната система [1, 4]. Лекарството обикновено се предписва 2 пъти на ден в продължение на 20 минути преди хранене, в доза 400 mg / ден, курс до 8 седмици.

Възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора

Важен раздел при лечението на камъни в жлъчката е антибактериалната терапия. Това е адекватно изискване е назначаването на антибиотици в случаите на остър холецистит, както и при съпътстващи нарушения на чревната микробиоценоза. Емпирично се използват производни на 8-хидроксихинолин (ципрофлоксацин), които създават вторична концентрация в жлъчните пътища, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, ампиокс, сумамед, флуорохинолони в комбинация с метронидазол. Ограничение за употребата на цефтриаксон е образуването на жлъчна утайка, когато се приема. В същото време, редица антибактериални лекарства (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин В) имат токсично действие върху ацинарни клетки на панкреаса.

Като правило, при всички пациенти с камъни в жлъчката, комбинирани със СР, съществуват различни степени на тежест на чревната микробиоценоза, които значително влияят върху хода на заболяването, степента на регресия на коремната болка и диспептичните синдроми. За неговата корекция антибиотикът рифаксимин (Alpha Normix), който се прилага 3 пъти дневно, се използва в доза от 1200 mg / ден, за курс от 7 дни, който не се абсорбира в червата.

Задължително е да се комбинират етапите на рехабилитация на червата с използването на пробиотици (живи култури от симбиотични микроорганизми) и пребиотици (препарати, съдържащи растежа и активността на чревната симбиотична флора, които не съдържат живи микроорганизми). Лактулоза (Duphalac) има доказан пребиотичен ефект. Duphalac е лекарство с най-високо съдържание на лактулоза и най-малко количество примеси. Принадлежи на синтетични дизахариди, чийто основен механизъм на действие е свързан с метаболизма им от бактериите на дебелото черво до късоверижните мастни киселини, които изпълняват важни физиологични функции - локални, в дебелото черво и системни, на нивото на целия организъм. В клинични проучвания, Duphalac е доказано, че има изразени пребиотични свойства, които се реализират поради бактериална ферментация на дизахариди и повишен растеж на бифидобактерии и лактобацили, както и физиологичен лаксативен ефект.

Нормализиране на процесите на храносмилане и абсорбция

За тази цел се използват буферни антациди и мултиензимни препарати. Показанието за назначаване на буферни антиациди (Maalox, Fosfolyugel) при пациенти с JCB е тяхната способност:

• свързват органични киселини;
• повишаване на интрадуоденалното рН;
• за свързване на деконъюгирани жлъчни киселини, което намалява секреторната диария и тяхното увреждащо действие върху лигавицата;
• намаляване на абсорбцията на антибактериални лекарства, което повишава тяхната концентрация в лумена на червата, повишава антибактериалния ефект и намалява страничните ефекти.

Показания за мултиензимни лекарства са:

• увреждане на панкреаса на фона на дуоденална хипертония, повишено интралуминално налягане в каналите;
• нарушение на емулгирането на мазнини;
• нарушаване на активирането на веригата от протеолитични ензими на панкреаса;
• нарушение на времето на контакт на храната с чревната стена на фона на промените в перисталтиката.

За да се коригират тези промени, е препоръчително да се използват ензимни препарати с високо съдържание на липаза, устойчиви на солна киселина, пепсин, с оптимално действие при рН 5–7, под формата на минимикросфери с максимална повърхност на контакт с Creon chyme от 10 000–25 000 U.

Като се вземат предвид описаните подходи за лечение на камъни в жлъчката на практика в специфични групи, се приема тяхната индивидуализация. Тези схеми са представени под формата на стъпалотерапия, която може да се проведе едновременно и последователно, в зависимост от клиничната ситуация.

1-ва група - пациенти с JCB без клинични симптоми

1-ви етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: урсодезоксихолова киселина (Ursosan) 8–15 mg / kg веднъж вечер, докато утайката отзвучи (3-6 месеца).

2 стъпка. Корекция на чревната дисбиоза: Дуфалак 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс, с пребиотична цел.

Предотвратяване. 1-2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца поддържаща терапия с Ursosan в доза 4-6 mg / mg телесно тегло на ден в комбинация с Duspatalin 400 mg / ден перорално в 2 дози 20 минути преди закуска и вечеря - 4 седмици.

Група 2 - пациенти с JCB със симптоми на функционално разстройство на жлъчния / панкреатичния или жлъчния мехур

1-ви етап. Корекция на моторно-евакуационната функция и интрадуоденалното рН:

• Duspatalin 400 mg / ден в 2 разделени дози 20 минути преди хранене - 4 седмици.
• Creon 10 000–25 000 IU 1 капсула 3 пъти дневно в началото на хранене - 4 седмици.
• Антиациден препарат, 40 минути след хранене и през нощта, до 4 седмици.

2-ри етап. Корекция на чревната дисбиоза:

• Alpha Normix 400 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни.
• Дюфалак 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс с пробиотик.

Трета стъпка. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: Урсосан - приемане от 250 mg / ден (4-6 mg / kg), след това увеличаване на седмичната доза с 250 mg, до 15 mg / kg. Лекарството се приема веднъж вечер до разделянето на утайката (3-6 месеца).

Група 3 - пациенти с холелитиаза със симптоми на СР

Диета 1-3 дни от глад, след това таблица номер 5P.

1-ви етап. Корекция на функцията на панкреаса:

• Омепразол (Рабепразол) 20–40 mg / ден сутрин на гладно и 20 часа, 4-8 седмици.
• Duspatalin 400 mg / ден в 2 разделени дози 20 минути преди хранене - 8 седмици.
• Creon 25 000–40 000 IU 1 капсула 3 пъти дневно в началото на хранене - 8 седмици.

2-ри етап. Корекция на чревната дисбиоза:

• Alpha Normix 400 mg 3 пъти дневно, 7 дни.
• Duphalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс, с пробиотик.

Трета стъпка. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: Ursosan - от 250 mg / ден (4-6 mg / kg), последвано от увеличение на дозата 7–14 дни до 10–15 mg / kg телесно тегло, с продължителност до 6–12 месеца. Впоследствие, 2 пъти годишно в продължение на 3 месеца или постоянно поддържаща терапия в доза 4-6 mg / kg / ден в комбинация с Duspatalin 400 mg / ден перорално в 2 отделни дози 20 минути преди закуска и вечеря за първите 4 седмици.

Група 4 - пациенти с холелитиаза със симптоми на една или повече пристъпи на жлъчна колика

• Диета - глад, след това индивидуално.
• Хоспитализация в хирургична болница, където се провежда консервативно лечение съвместно с гастроентеролог. При задържане на колики пациентите се провеждат като 3-та група. С неефективност се извършва лапароскопска холецистектомия. Изборът на адекватен тип лечение на JCB в голяма степен се определя от взаимно съгласуваната тактика на терапевта (гастроентеролог), хирурга и пациента.

Показания за хирургично лечение в различни групи са:

• в 4-та група: неефективността на консервативната терапия, по неотложни причини;
• в трета група: след провеждане на три етапа на терапията по планиран начин, докато, като правило, хирургичното лечение се проявява дори с лека клинична картина на СР, както при пациенти с големи (повече от 3 см) камъни, които създават риск от възпаления и малки ( по-малко от 5 мм) камъни, поради възможността за тяхната миграция. Трябва да се има предвид, че премахването на камъни в жлъчката с камъка не елиминира напълно факторите, допринесли за развитието и прогресирането на панкреатита. Така че, на фона на нарушения на жлъчната секреция, което води до нарушаване на храносмилането и абсорбцията на храната (малазимилация), главно поради липса на панкреатични ензими (първични, свързани с недостатъчно производство и вторично, поради тяхната инактивация), впоследствие при пациенти, подложени на холецистектомия, могат да възникнат тежки храносмилателни нарушения [2, 5, 10];
• във втората група: с неефективност на консервативната холелитична терапия, по планиран начин, вероятно след сфинктеропапилотомия.

Важна задача на лечението е терапевтичната подготовка на пациенти с GCB за планирана операция, както и тяхната лекарствена рехабилитация в следоперативния период. Поради наличието на механизми, които пречат на нормалното жлъчно секретиране и храносмилане, преди и след хирургическа интервенция за JCB, терапията трябва да се извърши със съвременни минимикросферни полиензимни препарати и спазмолитици с аукинетичен ефект. В допълнение, приемът на панкреатин и Duspatalin в предоперативния период се дължи на необходимостта от постигане на пълна клинична ремисия на ФБР и КП. За същата цел е показана допълнителна цел на средствата за коригиране на състоянието на чревната микробиоценоза и препаратите на урсодезоксихоловата киселина. Следователно, пациентите, които планират да извършват холецистектомия, се нуждаят от подготвителна (преди операция) и по-нататъшна (след операция) медицинска корекция. Всъщност, опцията за предоперативна подготовка включва същите принципи и лекарства, които се използват в планираната терапия:

I етап

• Диета.
• Многоензимен препарат (Creon 10 000–25 000 U) 4-8 седмици.
• Secretoli, антиациди, 4-8 седмици.
• Корекция на моторно-евакуационни нарушения (Duspatalin 400 mg / ден) 4 седмици.

Етап II

• Бактериална дезактивация, курс от 5-14 дни (ципрофлоксацин, алфа-нормикс).
• Терапия с пребиотик (Duphalac 200–500 ml на курс).
• Пробиотична терапия.

Етап III

• Въздействие върху реологията на жлъчката (Ursosan 15 mg / kg 1 път на ден), ако клиничната ситуация позволява, курс до 6 месеца.

В следоперативния период, тъй като разрешаването на поглъщането на течност, паралелно се определят:

• Duspatalin 400 mg / ден перорално в 2 отделни дози 20 минути преди хранене, 4 седмици.
• Creon 25 000–40 000 IU, 3 пъти на ден с храна за 8 седмици, след това 1 капсула за максимално хранене 1 път на ден и при поискване за 4 седмици.
• Sekretolitik според показанията.

Терапията за поддръжка включва:

• Ursosan 4–10 mg / kg / ден, курсове 2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца.
• Duspatalin 400 mg / ден - 4 седмици.
• Duphalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс.

Клинично наблюдение на пациенти, подложени на холецистектомия, се провежда най-малко 12 месеца и е насочено към превенция и навременна диагностика на рецидивираща холелитиаза и свързаните с нея заболявания на панкреато-хепатодуоденальната система. Клиничното наблюдение трябва да включва редовни прегледи на терапевта и най-малко 4 пъти годишно преглед на гастроентеролог с полугодишно наблюдение на лабораторните показатели (ALT, AST, билирубин, алкална мембрана, GGT, амилаза, липаза), ултразвук на коремната кухина. Според показанията може да се извършва фиброгастродуоденоскопия (FGDS), ЯМР и др.

За съжаление, днес няма приемственост в управлението на пациенти с JCB. По правило тези пациенти се оказват в хирургични болници без предварително изследване и медицинска подготовка, което значително увеличава риска от оперативни и следоперативни усложнения. Първият в този списък е формирането на така наречения синдром на постхолецистектомия, който представлява вариант на ФБР и обостряне на СР. Това е особено вярно за пациенти с клинични симптоми преди хирургично лечение.

Опитът ни при наблюдение на пациенти, подложени на специална амбулаторна и / или стационарна подготовка за хирургическа намеса, включително стъпалотерапия, ни позволи да заключим, че когато пациент с JCB не е преминал предоперативна терапия, клиничните симптоми след операцията, като правило, се увеличават. Влошаването на състоянието удължи следоперативния период и изискваше многократни искания за медицинска помощ възможно най-скоро след изписването на пациента от хирургичното отделение. В такива ситуации, когато е провеждано такова обучение, следоперативното протичане е гладко, с минимален брой усложнения.

По този начин, формирането на подходи за лечение на камъни в жлъчката продължава да бъде обещаващо, докато предложеният алгоритъм (виж таблицата. “Алгоритъмът на терапевтичните мерки за холелитиаза (JCB)” на страница 56) ви позволява да направите не само правилното разпределение на пациентите в клинични групи, но и t отчитане на ранното и балансирано използване на съвременните фармакотерапевтични средства, за постигане на ефективна превенция и лечение на заболяването, включително пълна рехабилитация след холецистектомия.

литература

1. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: ръководство за лекари / ed. В. Т. Ивашкина. М.: LLC Издателство М-Вести, 2002. 416 с.
2. Бурков С. Г. За последствията от холецистектомия или постхолецистектомичен синдром // Consilium medicum, гастроентерология. 2004. V. 6, No. 2, p. 24-27.
3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Холелитиаза (епидемиология, патогенеза, клиника) // Ръководство по гастроентерология. В три тома. Под редакцията на Ф. И. Комаров и А. Л. Гребенев. Т. 2. Болести на черния дроб и жлъчната система. M.: Medicine, 1995, p. 417-441.
4. Григориев П. Я., Яковенко А. В. Клинична гастроентерология. М.: Агенция за медицинска информация, 2001. 693 с.
5. Григориев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Холелитиаза и последствия от холецистектомия: диагностика, лечение и превенция // Присъствие на лекар. 2002, No. 6, p. 26-32.
6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Необходимост от медицинска помощ след хирургични интервенции на стомаха и жлъчния мехур (преглед на литературата и собствени данни) // Тер. архив. 2004, No. 2, p. 83-87.
7. Leushner U. Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 234 стр.
8. Тайните на гастроентерологията: Транс. от английски М. - СПб.: ЗАД Издателство БИНОМ, Невски диалект, 1998. 1023 с.
9. Петухов В. А. Холелитиаза и синдром на нарушено храносмилане. М.: Веди, 2003. 128 с.
10. Соколов В. И., Цибирне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Щинци, 1978. 234 с.
11. Шерлок С., Дули J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Практика. ръце. от английски от ed. З. Г. Апросина, Н. А. Мухина. М.: Geotar Medicine, 1999. 864 с.
12. Яковенко Е. П., Григориев П. Я. Хронични заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища. Диагностика и лечение. Методическо ръководство за лекари. М.: Medpraktika-M, 2001. 31 p.
13. Яковенко Е. П. Интрахепатален холестаза - от патогенеза до лечение // Практикуващ лекар. 1998. № 2 (13), стp. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Хепатология, принципи и практика: история, морфология, биохимия, диагностика, клиника, терапия. Берлин Хайделберг, Ню Йорк Спрингер, 2000г.
15. Rose S. (ed). Стомашно-чревна и хепато-билиарна патофизиология. Fence Greek Publishing, LLC, Мадисън, Кънектикът, 1998. 475 p.

* Санкт Петербургски държавен медицински университет. Павлов,
** SPbSMA тях. I.I. Mechnikova,
*** Болница на светите мъченици Елизабет, Санкт Петербург