Йоахим Мьоснер, професор в катедрата по гастроентерология и дерматология в университета в Лайпциг, изразява своята гледна точка относно консервативните методи за лечение на панкреатит.
Известният гастроентеролог, професор от Университета в Лайпциг, д-р Йоахим Мьоснер, който вече повече от 30 години специализира в лечението на заболявания на панкреаса, споделя своя опит и перспективи за лечение на хроничен панкреатит.
Статията е предназначена за медицински специалисти, но тези, които се интересуват от лечението на остър и хроничен панкреатит, също ще намерят много полезна информация в нея.
Моля, обърнете внимание, че лечението на заболявания на панкреаса трябва да се извършва от квалифицирани специалисти. Самолечението е неприемливо и може да причини сериозно увреждане на здравето, дори смърт.
въведение
Терапията на хроничния панкреатит се основава на три основни характеристики на болестта: болка, екзокринна и ендокринна недостатъчност. Болният синдром е основният симптом на хроничния панкреатит. Характерът на болката може да бъде постоянен или повтарящ се. Интензивността на болката може да намалее с времето. Експертите наричат това явление "прегаряне". Лечението на панкреатита трябва да се основава на неговата патогенеза. В много случаи обаче патогенезата на болката е неясна. Болката може да бъде причинена от възпаление на главата на панкреаса, което не намалява с времето и изисква хирургическа намеса, например, на дванадесетопръстника, която запазва резекцията на панкреаса.
Болка, причинена от обструкция на панкреатичния канал с калцинирани протеинови пробки, може да се лекува с ESWL (екстракорпорална ударна вълнова литотрипсия) с ендоскопско изследване на панкреаса. Усложненията на хроничния панкреатит, като развитието на кисти, кървенето на аневризма на далачната артерия, запушването на жлъчния канал, водещо до холестаза, обикновено не реагират на консервативно лечение.
Холангитът, причинен от запушване на жлъчния канал, се третира предимно чрез ендоскопски дренаж със сфинктеротомия и поставяне на жлъчния стент, обикновено в комбинация с медикаментозно лечение с антибиотици. Развитието на рак на панкреаса може да изисква операция и химиотерапия. Болката, която не е податлива на консервативна терапия, може да се лекува с ендоскопски ултразвук, управляван от сплит блок.
Характеристиките на ентералното хранене при остри рецидиви са подобни на диетата при остър панкреатит.
Болестен синдром
Клиничните симптоми на панкреатит често са неспецифични. Такива симптоми, като например болка в епигастралната област, както и повишаване нивото на амилаза в кръвта или нивото на липаза повече от 3 пъти, показват остър панкреатит или рецидив на хроничен панкреатит. Понякога не е възможно първоначално да се диференцира развитието на панкреатит, провокиран от алкохол от острата фаза на предварително диагностициран хроничен панкреатит.
Всеобхватните и продължителни клинични проучвания показват, че при дебюта на хроничния панкреатит, болката се характеризира като епизодична и повтаряща се. Хроничната болка често е свързана с локални усложнения, като кисти. Според проучване на д-р Аман при хроничен панкреатит, 99,89% от пациентите са имали намаляване на болковия синдром до пълното му изчезване. Отчасти това може да се обясни с процеса на "прегаряне" - болката се дължи на разрушаването на панкреатичната тъкан чрез възпалителни процеси в нея.
Анестетични лекарства. аналгетици
Аналгетици са показани за лечение на пациенти с диагноза хроничен панкреатит за облекчаване на възпалителни процеси в панкреаса и намаляване на интензивността на болката. Намаляването на болковия синдром трябва да се извършва в съответствие с препоръчаните три етапа на лечение с аналгетици, препоръчани от СЗО.
Адекватните мерки за намаляване на болката са предпоставка в терапевтичната схема за лечение на панкреатит. Пациентите по време на острата фаза на панкреатит често страдат от тежка висцерална болка. Следователно, аналгезията е един от най-важните и приоритетни при лечението на заболяването. Аргументите, че морфинът или неговите аналози, вероятно причиняващи намаляване на дуоденалната папила, като по този начин създават допълнителна обструкция за панкреатичен сок, са признати за неприемливи клинични изпитвания. Обструкция или не се развива, когато се използва по-голямата част от аналгетиците от тази група, или е толкова незначителна, че няма никакъв ефект върху клиничната картина на заболяването. Някои морфинови аналози са използвани успешно за контролиране на болката при остър и хроничен панкреатит. Въпросът дали хидроксикодонът е по-силен аналгетик от морфина трябва да се докаже чрез бъдещи мащабни проучвания.
Също така на индивидуална основа, гастроентерологът определя продължителността на курса на лечение с използването на обезболяващи. След завършване на курса на лечение, употребата на болкоуспокояващи лекарства трябва постепенно да намалява, като се следват препоръките на СЗО за трите етапа на тази процедура.
соматостатин
Клинично е доказано, че инхибирането на екзокринната панкреатична секреция чрез соматостатин, за да се намали налягането в панкреатичните канали, не намалява интензивността на болковия синдром. По този начин октреотид не може да се препоръчва като лекарство, предписано за намаляване на болката при хроничен панкреатит. Ефектът на соматостатина при остър панкреатит е спорен, както и мнението на някои експерти за значително намаляване на честотата на усложненията след операцията в резултат на употребата му.
Ензими на панкреаса
Инхибирането на екзокринната секреция на панкреаса чрез лекарства, които са екстракти от панкреатичен сок от свине, не може да се счита за ефективно средство за облекчаване на болката. По този начин панкреатичните ензими не трябва да се използват за лечение на болка, свързана с хроничен панкреатит. Обосновката за ендемична панкреатична терапия за облекчаване на болката се основава на предположението за механизъм за обратна връзка за освобождаване на пептиди, подпомагащи производството на холецистокинин. Това от своя страна води до намалено освобождаване на холецистокинин, като резултат от екзокринната секреция на панкреаса е намалена.
В рамките на т. Нар. Cochrane Collaboration са проведени 361 пациенти с клинични проучвания, за да се установи ефективността на панкреатичните ензимни добавки при лечението на възпаление на панкреаса. Шест изследвания са посветени на сравнителен анализ на капсулираните ентерично-разтворими състави с плацебо. Едно проучване анализира ефектите на не-капсулирано лекарство срещу плацебо. Проучени са и различни дозировки на лекарства.
Намаляването на интензивността на болковия синдром е регистрирано в 76,4% от експериментите. В резултат на едно проучване, аналгетичният ефект се постига, като се намалява консумацията на аналгетици. Дългосрочните ефекти от различните видове лечение с тези клинични експерименти не са проучени. Следователно, може да се заключи, че използването на панкреатични ензими няма положителен ефект върху симптомите на болка. В допълнение, не е намерено подобрение в клиничната картина на заболяването. И накрая, обратното инхибиране на екзокринната секреция на панкреаса може или да не се прояви при хората, или да не присъства като фактор в патогенезата на болката.
антиоксиданти
При панкреатичния сок на пациенти, страдащи от хроничен панкреатит, като правило се наблюдава повишена концентрация на свободни кислородни радикали. По този начин, лечението на панкреасни заболявания с антиоксиданти може да предотврати появата на болка, както и да я излекува. Според едно скорошно проучване, антиоксидантни лекарства се препоръчват при пациенти с ниски нива на антиоксиданти в кръвта.
Патогенезата на болката при хроничен панкреатит е трудно да се установи и често остава неясна при избора на терапевтичен режим и предписване на лекарства. Болката може да бъде причинена от възпалителна инфилтрация на сетивните нерви, хипертония, причинена от дуктални белези, възпалителни процеси в тъканите на панкреаса или кисти с компресия на съседни органи.
Продължителността на заболяването, тютюнопушенето или злоупотребата с алкохол, предишната терапия, като интервенционна ендоскопия или хирургична намеса, необходимостта от лекарства като обезболяващи, както и много други фактори може да са повлияли върху проучванията, установили ефективността на антиоксидантното лечение на панкреатита,
По този начин все още липсват убедителни доказателства, че антиоксидантите играят роля в лечението на болката в острата фаза на хроничния панкреатит. В допълнение, в повечето от горните проучвания антиоксидантните лекарства съдържат бета-каротин, употребата на който може да бъде свързан с развитието на бронхиален карцином при пушачите, които съставляват по-голямата част от пациентите с алкохолен панкреатит.
Екзокринна и ендокринна недостатъчност
Екзокринната панкреатична недостатъчност се развива с намаляване на обема на храносмилателния ензим и бикарбонатната секреция, произвеждани от панкреаса, до ниво, при което разделянето и усвояването на диетичните продукти става невъзможно. Основните причини за екзокринната панкреатична недостатъчност при възрастни са хроничен панкреатит, панкреатичен карцином и предишна резекция на панкреаса.
Кистозната фиброза е основната причина за развитието на храносмилателни нарушения, прогресиращи от ранна възраст на пациента. Функционалното увреждане на храносмилателната система, т.нар. Панкреато-кибална асинхронност, може да е следствие от обща гастректомия и някои форми на бариатрична хирургия. Може да се наблюдава и при пациенти с атрофия на дуоденалната лигавица в резултат на заболяване от целиакия. В редки случаи, синдромът на Shwachman-Diamond, синдром на Johanson-Blizzard и вроден дефицит на ензими, като трипсиноген, амилаза, липаза, ентеропептидаза (ентерокиназа) или дефицит на антитрипсин, могат да бъдат причини за екзокринна недостатъчност.
Терапия за екзокринна панкреатична недостатъчност
Показанието за заместителна терапия на панкреаса е загуба на тегло над 10% от телесното тегло, стеаторея с екскреция на фекални мазнини над 15 g / ден, диспептични симптоми с диария. Дори при умерено (7–15 g / ден) повишаване на екскрецията на фекални мазнини, трябва да се приложи панкреатин.
Повечето ензимни добавки съдържат панкреатин, натрошен екстракт от свински панкреас с основните компоненти: липаза, амилаза, трипсин и химотрипсин. Панкреатин не се абсорбира от органите на стомашно-чревния тракт, а се инактивира от чревни бактерии и храносмилателни сокове и се евакуира през червата. Пълната нормализация на усвояването и усвояването на хранителните вещества обикновено не е постижима. Бързото освобождаване на панкреатичните ензими от капсулирането може да бъде възпрепятствано от ниското рН в дванадесетопръстника, а също и от намаляването на производството на бикарбонат при хроничен панкреатит.
Постоянното подобрение на клиничната картина на заболяването при лечението на панкреатин се определя от такива клинични параметри като увеличаване на теглото, отсъствие на бери-бери, изчезване на абдоминални симптоми. Ако гастроентеролог има съмнения относно запазването на симптомите, което се обяснява с неефективността на курса на лечение, препоръчително е да се определи екскрецията на фекални мазнини или да се провери функционалното състояние на панкреаса. Изчезването на клиничните признаци на малабсорбция е най-важният критерий за успеха на ензимната терапия на панкреаса.
Панкреатин трябва да се приема с храна. Ефективността на панкреатичните ензимни добавки включва смесване на панкреатин и химус. Ако трябва да вземете две или повече капсули или таблетки, препоръчва се да приемате една част от дозата преди хранене, а останалата част по време на обяд или вечеря. Приложената доза панкреатин трябва да осигури адекватна ензимна активност, достатъчна за усвояване на едно ястие. Дозата на панкреатиновите препарати се основава на липазната активност - от 20 000 до 40 000 единици.
При основното хранене трябва да се прилагат около 10 000 (до 20 000) липазни единици като начална доза за смилане на по-малки интервали между храненията. Дозата на ензима трябва да се удвои и ако терапевтичният ефект не се постигне, той се утроява. Клиничната ефикасност на панкреатиновите препарати се определя от приложената доза, времето на приемане на лекарството, киселинната защита и размера на панкреатиновите гранули, специфичните биохимични свойства на лекарството, които зависят от неговия производител.
Съставът на най-модерните лекарства включва свински панкреатин. Лекарства с гъбични ензими (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) са много по-малко ефективни и се предписват от лекарите само въз основа на индивидуалните характеристики на пациента и протичането на заболяването. Бактериалните ензими и човешката липаза, получени при използване на генна технология, все още не са широко използвани при лечението на екзокринна панкреатична недостатъчност.
Дългосрочното лечение с екстракти от свински панкреас, като правило, не представлява опасност за здравето на пациента. Може да има незначителни странични ефекти под формата на болка в епигастралната област, гадене или повръщане, както и алергични реакции, наблюдавани при по-малко от 1% от пациентите. Трябва да се избягва предозиране на ензими (> 10 000 - 20 000 единици липаза на kg телесно тегло на ден). Спазването на това условие е от особено значение при лечението на деца - фиброзна колонопатия, рядко заболяване, което се развива след прилагане на изключително високи дози панкреатин при деца, страдащи от кистозна фиброза.
При пациенти със захарен диабет и в ранните етапи на лечението с панкреатит е необходимо да се проследяват по-често нивата на кръвната захар - подобряването на смилаемите въглехидрати може да доведе до хипергликемия. Пациентите с хроничен панкреатит и свързаният с тях диабет могат да имат затруднения при контролирането на кръвната си захар веднага след започване или завършване на терапевтичния курс. Това включва и ситуации, изискващи лечение с кетоацидоза след възобновяване на терапията на панкреаса.
Терапия с ендокринни заболявания
Ендокринната недостатъчност при хроничен панкреатит се причинява от диабет тип 3. Развитието на ендокринната недостатъчност настъпва с прогресирането на възпалителни процеси в панкреаса.
Терапията за този тип диабет е сложна поради следните причини:
- Освен липсата на инсулин, липсват и регулаторни хормони - глюкагон и соматостатин.
- Нивото на глюкоза в кръвта след хранене зависи от качеството на храносмилането, което от своя страна зависи от ефективността на лечението с ензими от свински панкреати.
- Диета, особено за алкохолици, може да бъде отрицателен фактор в борбата срещу метаболизма.
По този начин рискът от усложнения, причинени от недостатъчни терапевтични мерки при лечението на диабет, трябва да бъде балансиран от риска от тежка хипогликемия.
За много от тези пациенти интензивната инсулинова терапия чрез измерване на нивата на глюкозата в дондандиалния серум и индивидуалната селекция на подходящата доза инсулин може да не бъде приемлива.
Храна за хроничен панкреатит
Стойността на така наречените "диетични таблици" за панкреатична болест или "нежни" диети за пациенти, страдащи от хроничен панкреатит, не е доказана. Проучванията показват неефективността на терапевтичното гладуване през първите два дни на острата фаза на панкреатита. Набор от продукти, препоръчани с диетична терапия, трябва да осигури на пациента адекватно снабдяване с хранителни вещества, витамини и микроелементи. Обикновено на пациентите се предписва стандартна нискокалорична диета в комбинация с лекарства, съдържащи панкреатичния ензим. Необходимо е да се яде храна на малки порции 5-6 пъти на ден на редовни интервали.
Не се препоръчва употребата на диета с ниско съдържание на мазнини. Умерено количество мазнини е необходимо, защото те са основният източник на енергия и предотвратяват развитието на катаболизъм. Триглицеридите с дължина на средната верига (МСТ) могат да се абсорбират без предварително изваряване с липаза. МСТ може да подобри абсорбцията на мазнини при пациенти с екзокринна недостатъчност, без използването на ензимна заместителна терапия. Въпреки това, МСТ не се препоръчва за употреба в комбинация с панкреатин.
Пациентите, страдащи от хроничен панкреатит, е строго забранено употребата на алкохол и пушенето. Многобройни клинични проучвания показват, че пушенето значително ускорява развитието на заболяването.
Пациенти с диагноза хроничен панкреатит и екзокринна панкреатична недостатъчност, дължащи се на хранителни ограничения, обикновено консумират по-малко витамини и микроелементи, отколкото се препоръчва за дневен прием. По този начин в тялото на пациента често се среща недостиг на мастноразтворими витамини А, D, Е и К, както и калций, магнезий, цинк, тиамин и фолиева киселина. Попълването на тези вещества трябва да се извършва чрез приемане на мултивитаминни комплекси, чието предназначение се прави от лекуващия лекар.
Авторът на статията: Йоахим Моснер.
Професор в катедрата по гастроентерология, ревматология, неврология и дерматология на Университета в Лайпциг, Адрес: Лайпциг, Германия, Libigstraße 20 D-04103.
Консервативно лечение на хроничен панкреатит
Изборът на метода на лечение при пациенти от различна възраст се определя, като правило, от формата на заболяването, етапа на процеса и наличието на усложнения. Успехът на комплексната терапия зависи главно от навременността на разпознаване на болестта и от момента на започването му.
Повечето практикуващи в момента са предразположени към консервативно лечение в ранните стадии на автолиза на панкреаса.
Както показва опитът от ежедневната работа, при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст този подход е най-оправдан. Активните хирургични действия водят до фатални последици.
За съжаление, има случаи на неоправдана спешна операция (лапаротомия) поради неправилно тълкуване на причината за перитонита, неговата природа.
Понастоящем е обоснован консервативен подход към лечението на пациенти в острата фаза на заболяването и стерилен панкреанекроза (по време на токсемичната фаза). Лечението в същото време трябва да бъде сложно, многокомпонентно, включително лекарствена терапия, различни хирургични процедури, лечението трябва да се извършва в интензивното отделение.
При хоспитализация пациентът е катетеризирана централна вена и пикочен мехур. Ентералното хранене е изключено.
Комплексното лечение трябва да включва:
- инфузионна терапия, насочена към възстановяване на водния и електролитен баланс чрез парентерално приложение на различни разтвори и лекарства;
- терапевтична ендоскопия (дуоденоскопия) с цел премахване на острата блокада на MDP и нарушаване на изтичането на сок на панкреаса;
- мерки, водещи до потискане на ензимната активност на панкреаса (екзокринна функция) и отстраняване на ензими и цитотоксини от организма, както и за потискане на активността на циркулиращите в кръвта ензими;
- облекчаване на болката;
- превенция на гнойни усложнения;
- имунотерапия.
Консервативна терапия на пациенти с остър панкреатит при възрастна и старческа възраст трябва да започне веднага, веднага след приемането на пациента в болницата. Навременността на комплексното лечение е определящ фактор в прогнозата.
Основната задача е премахването на острата хиповолемия и свързаната с нея недостатъчност на кръвообращението. За тази цел, провеждане на инфузия на електролитни разтвори, за стабилизиране на BCC - разтвори на хидроксиетилирано нишесте, албумин, плазма.
За подобряване на микроциркулацията, антиоксиданти и антихипоксанти са предписани директни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин), както и лекарства, които предотвратяват хемоаглутинация и тромбообразуване. При липса на хипергликемия се наливат 10-20% глюкозни разтвори.
Ако е необходимо, диурезата се стимулира чрез използването на осмотични диуретици и салуретици.
При пациенти с напреднала и старческа възраст на фона на декомпенсация на соматичната патология, принудителната диуреза трябва да се извършва с повишено внимание, поради възможността за белодробен оток и влошаване на сърдечната недостатъчност.
Пациентите с панкреатична некроза на възрастна и старческа възраст съставляват група с прогнозен неблагоприятен изход. В същото време рискът от фатални последици се увеличава значително при тежък панкреатичен шок, особено когато се изисква изкуствено дишане на първия етап от лечението. Смъртността в този случай достига 100%.
Същността на проблема за лечението на деструктивен панкреатит и интерстициален панкреатит, придружен от хиперамилаземия, се състои в предписване на лекарства, които, действайки върху биосинтезата на панкреатичния протеин, предотвратяват образуването на ензими. Това блокира процесите на автолиза на панкреаса.
За подтискане на секреторната активност се използват синтетични аналози на соматостатин (соматостатин пептиди) - сандостатин (октотрид), стиламин. Тези лекарства, освен че инхибират базалната и стимулираната секреция на панкреаса, намаляват секреторната активност на стомаха, тънките черва, регулират активността на имунната система и цитокиногенезата.
Средно този период е 4-6 дни.
Антиметаболитът 5-флуороурацил се използва за подтискане на секреторната активност на панкреаса. Цитостатичният ефект на лекарството се основава на факта, че поради структурното си сходство с физиологичните вещества и кофактори, инхибира синтеза на ДНК и РНК и участва в синтеза на нуклеинови киселини на панкреатичната тъкан като "фалшив нуклид".
Предназначен е за различни форми на остър панкреатит с тежка ендогенна интоксикация. Противопоказано при гнойни усложнения от панкреатична некроза, бъбречна и чернодробна недостатъчност, левкопения под 3,0 х 109 / l.
Дозата на 5-флуороурацил, когато се прилага интравенозно, е 15-20 mg / kg телесно тегло на пациента. Дозировката на лекарството може да бъде значително намалена поради интрааортна перфузия (10 mg / kg, когато се инжектира в аортата, 5 mg / kg с целиакалната перфузия).
Катетеризирането на аортата и стомаха при целиакия се извършва съгласно техниката на Seldinger-Edman под местна анестезия през бедрената артерия.
Въпреки това, както показва клиничният опит, при възрастни хора катетеризирането на аортата и тумора на чесната обвивка обикновено не е възможно поради атеросклеротични съдови увреждания.
Cytostatic може да се прилага интрадуктално - в канал Wirsung, след аспирация на сока на панкреаса. В този случай, дозата на лекарството е минимална и е само 2 ml от лекарството.
На фона на потискане на секреторната активност на панкреаса се извършва постоянна аспирация на съдържанието от стомаха и локална хипотермия. Това, заедно с употребата на антиацидни лекарства (Almagel, Almagel A, phosphalugel, Maalox) и блокери на секрецията на стомашна киселина, намалява секрецията на панкреаса и предотвратява язви.
Задължителни дейности, насочени към стимулиране на стомашно-чревния тракт. Профилактиката на чревната пареза противодейства на транслокацията на микроорганизми от чревния лумен, което намалява вероятността от гнойни усложнения от деструктивен панкреатит. С тези цели се предписват прокинетика, прозерин, клизми и електростимулация на червата.
Един от ефективните методи за чревна стимулация е използването на ранна ендоскопска интубация на тънките черва с въвеждането на солеви разтвори в сондата.
За профилактика на чревната пареза се извършва катетеризация на епидуралното пространство с продължително приложение на локални анестетици (лидокаин, наропин). Въпреки това, тази техника е препоръчително да се извърши само след стабилизиране на хемодинамиката (със систолично кръвно налягане над 100 mm Hg, сърдечна честота не повече от 80 удара в минута, диуреза най-малко 5 ml / kg / час) в продължение на 3-4 дни.
Противопоказания за епидурална анестезия, с изключение на хиповолемия, считат затлъстяване от III - IV степен, психомоторно възбуда или инхибиране на пациента, заболявания на гръбначния стълб, които предотвратяват катетеризацията на епидуралното пространство.
Техниката е допринесла за засилване на аналгетичния ефект за кратко време на фона на намаляване на дозата чрез подобряване на кръвоснабдяването в зоната на splanchnic и намаляване на болковите импулси.
Като се имат предвид изброените противопоказания, епидуралната катетеризация при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст в повечето случаи става неприложима.
Необходимо е да се разгледа значението на хранителната подкрепа. Показанията за пълно парентерално или ентерално хранене са критериите за оценка на тежестта на пациента по скала на Renson> 2 точки и за APACHE II> 11 точки, ако се потвърди панкреонекроза и / или многоорганна недостатъчност.
При отокна форма на остър панкреатит естественото хранене е възможно след 48 часа.
Пълното парентерално хранене е оправдано само с панкреатична некроза, усложнена от персистираща пареза на червата и толерантност към ентерално хранене.
Парентералното хранене трябва да бъде балансирано в състава на аминокиселини, мазнини и въглехидрати, да съдържа достатъчен брой микроелементи и да отговаря на енергийните нужди на организма.
В случай на панкреатична некроза, за предпочитане е да се използва проба за хранене в ранните етапи чрез назоинтестинална сонда, която се държи дистално на лигамента на Treitz по ендоскопски начин или след операция. Помага за възстановяване на метаболизма на чревната стена и подобрява работата му.
Аналгетичният ефект при остър панкреатит се постига чрез използване на спазмолитици, аналгетични лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства.
Антибиотичната терапия изисква използването на дифлукан или нистатин.
Спазването на принципите на лечение на панкреатична некроза с ранна антибиотична профилактика с широкоспектърни лекарства позволява да се намали процентът на развитие на гнойни усложнения при пациенти в напреднала възраст с 15%.
Задължителен компонент при лечението на пациенти с деструктивен панкреатит трябва да бъде използването на антиоксиданти, антихипоксанти, имуномодулатори и десенсибилизиращи средства.
В допълнение към лекарствената терапия при пациенти с остър панкреатит на възраст и възраст, инструменталните техники трябва да се прилагат широко в комплекса за лечение.
За декомпресия на панкреатичния канал се извършва неговата ендоскопска катетеризация с аспирация на панкреатичен сок. Използването на техниката се основава на нарушения на изтичането на панкреатична секреция при различни форми на остър панкреатит. Основните индикации са интензивен болков синдром и хиперамилаземия. Манипулацията е най-ефективна, когато се извършва в първите 3 дни от момента на заболяването, като екскреторната активност на панкреаса се запазва.
При използване на ултразвук и дуоденоскопия при пациенти с остър панкреатит, органични промени в MDP и дванадесетопръстника (изявен актьор, компания, атроскопична привързаност), констрикции на екстрахепаталните жлъчни дървета, които предотвратяват изтичане на панкреатичен сок, аспирация на панкреатичен сок, аспирация на панкреатична болест. ). Тоест, абсолютните индикации за извършване на EPST при спешни случаи е острата блокада на крайния сегмент на общия жлъчен канал.
Когато удареният камък БДС EPST води до самостоятелна миграция на камъка в дванадесетопръстника или се извлича зъбен камък с кошница Dormia. Това потвърждава обилното изхвърляне на жлъчката, сока на панкреаса, фибрина, масите за замазка, малките камъни, в зависимост от тежестта на холангита и характера на поражението на стомашно-чревната жлеза.
При остър панкреатит, който се развива на фона на острата блокада на дисталния холедох, при пациенти в напреднала възраст и старческа възраст, пункцията на жлъчния мехур е оправдана.
Показанията за манипулация са необходимостта от декомпресия на жлъчните пътища и явлението остри холецистити. При извършване на дрениране, визуален контрол с лапароскопия и ултразвук може да се използва успешно.
В тази група пациенти се предпочитат манипулации, извършвани с ултразвуково ръководство, поради по-малко инвазивност.
Декомпресията на жлъчния мехур при възрастни хора трябва да се извършва в почти 20% от случаите. Отводняването на жлъчния мехур с последваща рентгенова фистулография дава убедителна информация за състоянието на жлъчния мехур. Това изяснява не само генезиса на панкреатита, но и определя възможността за допълнителни ендоскопски интервенции, насочени към рехабилитация на жлъчните пътища.
Веднага след проверка на панкреасната некроза се извършва ендоскопска назоинтестинална интубация на тънките черва с помощта на гастроскоп. В същото време през операционния канал на апарата се осъществява тънка сонда за група Treitz.
Ранното прилагане на физиологични разтвори и хранителни среди служи като превенция на чревната пареза. На този фон няма претоварване на червата, исхемията на стената му не се влошава, а вероятността от транслокация на микрофлората и токсините в кръвния поток намалява.
При развита чревна пареза е оправдана интубацията на тънките черва през ендоскопа по метален низ. Техниката допринася за успешната декомпресия на горния стомашно-чревен тракт.
При панкреатичен ензимен асептичен перитонит, който усложнява хода на панкреатичната некроза, лапароскопският дренаж на коремната кухина с последващо перитонеално промиване е оправдан в ранните стадии на заболяването. При извършването на тези манипулации е необходимо 70% от пациентите на средна и напреднала възраст.
Въпреки възможните неблагоприятни ефекти, свързани с пневмоперитонеума, необходим за видео-лапароскопски дренаж на коремната кухина, отхвърлянето на този метод при възрастни хора не е оправдано. Видео лапароскопски дренаж на коремната кухина е алтернатива на лапаротомията.
Под контрола на лапароскопа в коремната кухина се въвеждат пет дренажи: в субхепатичното пространство отдясно, в поддиапазонното пространство отляво, в малкия таз по протежение на левия страничен канал и към мезоколона (за инжектиране на течност).
За детоксикация се впръскват до пет литра от многокомпонентния електролитен разтвор в коремната кухина: PRISMASOL ("Hospal", Франция) или Ringer-Locke разтвор. Ефективността на промиването се контролира чрез определяне на скоростта на потока на инжектираната и течаща течност, а продължителността се определя от концентрацията на а-амилазата в ефузията. Критерият за прекратяване на "измиването" на коремната кухина е намаляване на а-амилазата до 100-200 единици. Средната продължителност на промиването е 4-5 дни.
При соматично обременени пациенти на фона на перитонеалната промивка е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на централната хемодинамика. В случай на неадекватно изтичане на течност от коремната кухина, се извършва релапаскопия с цел предозиране. В случай на неадекватно изтичане на течност от коремната кухина и преди отстраняване на канализацията се извършва контролен ултразвук, за да се изключи натрупването на течност в наклонени места. Откриването на изолирана течност изисква санитарна видеолапароскопия.
При преди това оперирани пациенти с панкреатична некроза, когато лапароскопията е невъзможна, коремната кухина се източва под ултразвуково ръководство за пасивно изтичане на течност.
През последните години в борбата с интоксикацията с деструктивен панкреатит се обръща голямо внимание на екстракорпоралните методи на лечение. Тези методи включват сорбция (лимфо сорбция, хемосорбция, плазмена сорбция), аферезис (плазмен обмен, цитафереза), филтрация (хемодиализа с висок поток, методи на хомеостаза с нисък поток), физични и химични ефекти (ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта, химически ефекти върху кръвта извън тялото).
Методите на филтрация на екстракорпоралната непрекъсната корекция на хомеостазата включват хемофилтрация, ултрафилтрация, хемодиафилтрация, ниско-поточна хемодиализа. Недостатъците на последното са пускането на фиксация на комплемента върху мембраната, необходимостта от дългосрочна коагулация и относително скъпата цена на процедурата.
Филтрационните методи на екстракорпорална непрекъсната корекция на хомеостазата спират синдрома на множествена органна недостатъчност, поддържат съдържанието на протеинови продукти на нормално ниво, регулират йонния баланс. На фона на лечението течният баланс се контролира, не се изисква пречистване на водата.
Специалният интерес на хирурзите и реаниматорите е насочен към използването на продължителна хемофилтрация при деструктивен панкреатит, усложнен от перитонит и сепсис. В същото време се взема предвид, че репаративните процеси се инхибират в организма по време на развиващия се синдром на мултиорганната недостатъчност, влошават се хомеостазните нарушения, развиват се имуносупресия и инфекциозни усложнения.
В момента плазмоферезата и плазмената сорбция се използват широко за панкреатична некроза.
При терапевтичен плазмафереза плазменият пул се отстранява с последващото му заместване в обеми, съответстващи на природата на патологията.
Процедурата на плазмофереза, която е близка до премахването на обема на циркулиращата кръв, се нарича плазмен обмен (plasmexchange).
Терапевтичният плазмоферез се разделя на гравитационно и филтрационно. Положителните качества на плазмоферезата включват отстраняването на екзо- и ендотоксини с високо молекулно тегло, имуноглобулини и продукти на разпадане на фибриноген.
Медицинският плазмафереза има негативни качества. На първо място - отстраняване на кръвната плазма и нейната замяна с донорска плазма. Методът не влияе ефективно на средно и нискомолекулни вещества. Трябва да се вземе предвид и агресивността на метода, когато се използва при тежки пациенти, поради отстраняването в големи обеми на "техните" и получаване на "чужди" протеини.
През последните години се обръща специално внимание на методите за диализна филтрация с нисък поток със скорост на подаване на разтвор за диализа (2-2.5 l / h). Лечението се нарича екстракорпорална насочена корекция на хомеостазата или продължителна бъбречна заместителна терапия.
Методите се сравняват благоприятно с филтрирането на диализа с висок поток (със скорост на захранване 30 l / h), което води до влошаване на сърдечно-съдовата активност (синдром на дисбаланс) поради неадекватно състояние на пациента на промени във водно-електролитния състав на кръвта, колоидно осмотично налягане. плазма.
Техническата поддръжка на хемофилтрация с нисък поток се осъществява чрез апарат "PR.lSMA" (Продължителна интензивна сорбционна мембранна афереза - продължителна интензивна сорбционно-мембранна афереза) от Hospal, която изисква сетриди или хемофилтърни патрони, заместващи електролитни разтвори (заместители) и едно-и двупроходни катетри. вени.
Целта на хемофилтрацията с нисък поток е детоксикация, корекция на водния баланс, електролитен състав и киселинно-алкален статус. Създава се и течен резерв за парентерално хранене и физиологичните условия за възстановяване на функцията на засегнатите органи и системи.
За панкреатична некроза се използва комбинация от два метода - терапевтичен плазмен обмен за премахване на продукти от разграждането на тъканите и протеолитични ензими и диализна филтрационна терапия с нисък поток с едновременна корекция на водно-електролитния баланс. Тази комбинация намалява смъртността при синдрома на полиорганната недостатъчност.
Използването на плазмена филтрация на устройството PRISMA се е доказало като безопасна процедура при лабораторни мониторингови условия, особено при пациенти с нестабилна хемодинамика и мултиорганна недостатъчност.
Плазмената филтрация с последващо вено-венозна хемофилтрация на устройството PRISMA може да се препоръча за пациенти в интензивни отделения със симптоми на системен възпалителен отговор, мултиорганна недостатъчност, особено при остра бъбречна недостатъчност.
След облекчаване на остри явления на остър панкреатит в фаза на ремисия (постнекротична инфилтрация) при отсъствие на признаци на инфектирана панкреасна некроза, продължаването на консервативните мерки е оправдано.
Продължителността на този етап се определя от необятността на некротичния процес и ефективността на лечението.
Както показва клиничният опит, постнекротичната инфилтратна фаза се открива главно при пациенти, при които лечението на токсемия започва извън времето и е непълно, а при пациенти в старческа и старческа възраст се наблюдава по-често, отколкото при пациенти в млада и средна възраст. Това се дължи на късното обжалване на тяхната помощ, с нарушения на принципите на терапията по обективни причини, наличието на соматична патология.
Рискът от инфилтрация се увеличава поради тактически грешки, след „напразна” лапаротомия с асептична некроза на панкреаса. Продължаването на консервативната терапия в тези ситуации изисква лабораторен мониторинг.
В същото време нито ендоскопски, нито радиологични методи на изследване позволяват да се получи обективна информация за състоянието на панкреаса и пространствата на влакната в търсене на огнища на абсцес.
Забележително е появата на такива индиректни симптоми на нагряване, като хидроторакс, гастро-дуоденостазис, ателектази на белите дробове, чревна пареза и некоригирана хипергликемия. Въпреки това, всички тези клинични прояви не позволяват надеждно да се приеме конкретно решение за лечението на пациентите. В същото време е невъзможно да се определи необходимостта и естеството на предстоящите рехабилитационни мерки. Днес, на етапа на инфилтрация, е невъзможно да се разгледа пълноценното управление на случаите без използване на динамичен ултразвук и КТ. Широкото използване на ултразвук при най-малкото подозрение за гноен процес с помощта на фини игла (използвайки иглите Chiba), насочени към пробиви с последващо микробиологично изследване на материала, може значително да намали броя на тактическите грешки, включително неоправдани хирургически интервенции.
При лечението на постнекротичен инфилтрат антибактериалната терапия играе доминираща роля. Комплексът от мерки трябва да включва коригиране на нарушенията на белтъчния метаболизъм, водните и електролитни нарушения в гастро-дуоденостазата.
Във фаза на гнойни усложнения, по време на инфекция на клетъчните пространства и течни структури, образувани на фона на панкреатична некроза, трябва да се даде предимство на хирургичните методи на лечение (традиционни и пункционни). Въпреки наличието на пациенти в старческа и старческа възраст, соматична патология, няма алтернатива на този подход.
Както показва клиничният опит, гнойни усложнения в тази група пациенти се появяват с обширни лезии на панкреаса (повече от 2/3 от наблюденията), с късно лечение на пациенти в клиниката (в почти половината от случаите), в случай на късно начало на комплексно лечение, дефектни лекарства, свързани с с икономически проблеми и с декомпенсация на соматичната патология.
Симптоми и лечение на хроничен панкреатит
Напоследък панкреатитът се превърна в често срещано заболяване. Въпреки това, правилно разпознават симптомите на заболяването не винаги се получава. Доста често болестта се разпознава още в острата фаза, а понякога дори и на операционната маса. Ето защо е много важно да се разбере всичко за лечението и спецификата на заболяването.
симптоми
Панкреатитът е прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса. Това заболяване, придружено от нарушение на функциите на тялото, и продължава с периодични обостряния и подобрения.
Съществуват следните симптоми на хроничен панкреатит:
Коремни болки, простиращи се нагоре, излъчващи се в дясното или лявото хипохондрия, лумбалната област, по-рядко, болки в областта на сърцето, лявата лопатка. Болипите се проявяват през период от един до три часа след хранене или упражнения. Болката при хроничен панкреатит може да бъде както постоянна, така и да се открият припадъци. Болката в горната част на корема се появява предимно след пиене на алкохол или мазни храни. Такава болка трае, може от няколко часа до няколко дни.
Също така, в резултат на производството на инсулин при хроничен панкреатит, могат да се появят типични за диабета симптоми - сухота в устата, жажда, загуба на телесно тегло, непоносимост към захар.
Загуба на апетит и отвращение към мазни храни поради нарушено храносмилане.
Също така често повръщане и диария, особено след хранене пикантни или мастни храни.
Появата на лека жълтеност на кожата на тялото, очите и устата на устата като симптоми на патология.
Болестта се развива доста бавно в продължение на няколко години. Проявите на заболяването при пациенти с хроничен панкреатит са променливи. Те се появяват само за известно време под формата на обостряния. Въпреки това, въпреки всички гореспоменати симптоми на хроничен панкреатит, само лекар може да направи точна диагноза след подходящо изследване.
Към днешна дата са предложени много класификации на панкреатита и неговите усложнения. Това само показва, че досега не е създадена нито една универсална схема на клинично-морфологичното подразделение на различни варианти на протичане на това заболяване.
Има две основни форми:
- хроничен рецидивиращ панкреатит, при който има периодични обостряния на заболяването под формата на остър панкреатит, придружен от периоди на ремисия;
- и първичен хроничен панкреатит, протичащ, без очевидни симптоми на хроничен панкреатит.
По естеството на морфологичните промени в излъчваната тъкан:
хроничен инсуративен панкреатит,
и калциен панкреатит.
При пациенти с калцифична форма е отбелязано или virsungolithiasis (зъбен камък в лумена на удължен вирусен канал), или калцификация на паренхима.
Според решението на участниците в II Международен симпозиум за класификация на панкреатита в Марсилия (1984), КП се характеризира с рецидивираща или персистираща коремна болка, въпреки че може да има безболезнени форми. В някои случаи се представя функционално увреждане, включително стеаторея, захарен диабет и др. В ранните стадии на острото обостряне на алкохола, атаките на ОП са много сходни. Повечето участници в представителния симпозиум в Марсилия заключиха, че прогресията на ОП към хронична е сравнително рядка.
Важно е да се отбележи, че много клиницисти все още правят разлика между хроничен рецидивиращ панкреатит и безболезнена форма.
За група пациенти с панкреоскроза, формирането на груби анатомични промени, водещи до намаляване на функцията на органа, не е типично. При втората форма на хроничен панкреатит, който много хора асоциират предимно с хроничен алкохолизъм и хранителни разстройства (недостиг на протеини и витамини в храната, нарушения в мастния и калциевия метаболизъм), появата на остри болни кризи не е толкова характерна. В тъканта на жлезата се развиват груби фибротични промени, засягащи дукталната система, а в клиничната картина на преден план излизат симптомите на нарушените функции на ендокринните органи.
диагностика
Хроничният панкреатит е доста често срещано заболяване, което се проявява чрез постоянна или периодична болка. Характерни са и симптомите на екзокринната и ендокринната недостатъчност. Хроничният панкреатит се характеризира с необратими патологични промени в панкреатичния паренхим - бръчки, на места изчезване на ацини, пролиферативна фиброза, както и стриктура на потока, образуване на конкременти в нея или в тъканта на жлезата.
Заболяването може да се прояви с минимални клинични симптоми или при прикритието на други заболявания на коремните органи:
жлъчна дискинезия,
пептична язва и язва на дванадесетопръстника,
хиатална херния).
Затова е необходима точна диагноза за правилното лечение при диагностициране на панкреатит. В резултат на това, за да се установи истинската честота на заболяването не е възможно.
Диагнозата на заболяването се извършва въз основа на оплаквания на пациента, данни от анамнезата, физически, лабораторни и инструментални методи на изследване. При обостряне на заболяването и нарушаване на изтичането на панкреатичен сок (по-често с wirsungolithiasis), при хроничен панкреатит се наблюдава повишаване нивото на амилаза, липаза и трипсин в кръвта и амилаза в урината. При първичен хроничен панкреатит или хронична рецидивираща форма на заболяването в фаза на ремисия, концентрацията на ензимите в кръвта и урината обикновено не се променя, следователно в тези ситуации тези проби нямат диагностична стойност. Концентрацията на протеолитични и липолитични ензими в дуоденалното съдържание, като правило, се намалява.
Редица пациенти с хроничен панкреатит нямат ензими в дуоденалния сок. В копрологични изследвания обикновено се откриват креатореа и стеаторея. Умерена хипергликемия, намаляване на концентрацията на инсулин и глюкагон в кръвта, показва нарушение на ендокринната функция на жлезата. Приблизително 25% от пациентите със симптоми на заболяването според гликемичната крива с въглехидратно натоварване са нарушили глюкозния толеранс. При калкулозен панкреатит честотата на панкреатичната ендокринна функция нараства до 60-80%; при анкета рентгенография на коремната кухина е възможно да се разкрият нюанси на калциране.
Косвени симптоми се наблюдават при изследване на дванадесетопръстника в условия на изкуствена хипотония (релаксационна дуоденография):
разгънат вертикален клон ("подкова") на дванадесетопръстника,
отпечатък върху нейния междинен контур,
гладкостта на гънките на лигавицата в тази област.
Инструментални диагностични методи
Ултразвук и компютърна томография спомагат за идентифициране на увеличаване на отдел, разширяване на главния панкреатичен канал (задържане на панкреатит, поради нарушение на изтичането на сок). Трябва да се отбележи, че и двата метода на изследване не позволяват да се разграничи хроничен панкреатит от туморни лезии. За да се изясни диагнозата, наблюдаваната пункция на жлезата се използва под контрола на ултразвук и КТ, последвано от морфологично изследване на биопсичния материал.
С ретроградна холангиопанкреатография понякога се откриват симптоми на дилатация на главния канал, причинени от стенотичен папилит или висунголитиаза, и се определят по-често стесняване и деформация на канала.
Консервативно лечение
Основният метод на лечение е лечението. Възложете диета с изключение на мастни, солени, пикантни храни (пипер, чесън, оцет и др.), Осигуряващи функционален мир на желязо, перорално приложение на алкални разтвори, включително минерална вода. Медикаментозната терапия за диагностициране на панкреатит е насочена преди всичко към елиминиране на болката и спазма на сфинктера на Оди с помощта на ненаркотични аналгетици, спазмолитици и антихолинергични лекарства, ганглиоблокатори. При значително намаляване на телесното тегло се използва парентерално хранене (разтвори на аминокиселини, концентрирани разтвори на глюкоза, мастни емулсии) за лечение на панкреатит. Пациенти с тежка екзокринна недостатъчност се предписват на препарати, съдържащи неговите ензими (панкреатин, панцинорм и др.).
Важна роля принадлежи на комплексната терапия на фоновите заболявания на вътрешните органи - холелитиаза, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. По време на обострянето лечението на хроничен панкреатит се извършва по същите принципи, както при острия панкреатит.
Лечение на неусложнено възпаление
Адекватното лечение на неусложнена болест е консервативно, базирано на следните основни принципи:
елиминиране на обостряния;
корекция на функционалната недостатъчност;
поддържащо лечение и вторична превенция.
Лечението на болков синдром не се различава много от това при остър панкреатит. В случаите, когато болният синдром е изразен и съчетан с прояви на ензимна интоксикация, лечението е същото като при остър панкреатит. Обаче, антиензимните агенти обикновено се използват в приблизително два пъти по-малки дози, а интензивността на аналгетичното и спазмолитично лечение е в съответствие с тежестта на болезнените разстройства. Лечението, насочено към инхибиране на стомашната и панкреатичната секреция, включително използването на циметидин и антихолинергици, остава валидно. Използват се и химични инхибитори на трипсин: метилурацил и пентоксил (съответно по 0,5 g и 0,2—0,4 g, 3-4 пъти дневно, по време на или след хранене), аминокапронова киселина (100-200 ml интравенозно 5% разтвор). или вътре 2-3 g 3-5 пъти на ден в половин чаша вода). Въпреки това, клиничният ефект на споменатите лекарства при лечението на хроничен панкреатит не е много ясен.
Биологичните анти-ензимни лекарства често причиняват панкреатит, когато заболяването причинява алергични реакции, за да се предотврати, че в същото време се предписват антихистамини (дифенхидрамин, Suprastin, Tavegil, Diazolin, Fenkrol) и някои други (Peritol) средства.
Как да спрем болката?
Според М. Gulzow (1975), употребата на спазмолитични лекарства е оправдана по време на ремисия. Извън обострянето, те се ограничават до прилагане на папаверин или No-Shpy в умерени дози (0,08 g на доза), и само с повишена болка те ще използват допълнително препарати беладона, включително Atropine. Последно вземе 8-12 капки 3 пъти на ден в продължение на 1-1,5 седмици.
В същото положение, при лечението на хроничен панкреатит, циметидин се предписва по 0,2 g 3 пъти на ден след хранене и 0,4 g на нощ за около месец. След това M. M. Boger (1984) препоръчва да се съхраняват 0,4 g зиметидин през нощта в продължение на 3–12 месеца. Изглежда, че ако е подходящо, то е само с тенденция към чести обостряния. Съмненията тук произтичат от следното.
Целта на циметидин е да ограничи секретиновата стимулация на външната панкреасна секреция чрез намаляване на ефектите на солната киселина върху дуоденалната лигавица. В същото време, както вече споменахме, диагнозата панкреатит потиска производството на алкално разпределящия компонент на сока на панкреаса, което може да влоши състоянието му на изтичане.
Принципи на ензимното лечение
Симптоми и лечение на хроничен панкреатит с недостатъчност на външната секреция. Не става дума за потисничеството, а за подмяната на засегнатата функция. Използването на панкреатин, Mezim Forte, Pan-Kurman, Panzinorm, Festal, Digestal, Trifermente отговаря на тази цел. PA Banks (1982) препоръчва предписване на 1 таблетка от тези ензимни препарати преди хранене, по време на и след нея, т.е. от 9 до 12 таблетки дневно.
Въпреки това, по-препоръчително е дозата на тези средства да се избира индивидуално, емпирично, като се акцентира върху нормализирането на естеството на стола и елиминирането на стеатореята. Необходимо е да се съгласим с Н. Спиро (1983), че точното определяне на дозата се затруднява от различния състав на отделните мултиензимни препарати, неравномерното инхибиране на тяхната солна киселина в стомаха, намаляването на техния контонпапин поради разреждането с храносмилателни сокове. Като показателен критерий, ние показваме, че панкреатин (за предпочитане финландско производство) се използва в дози от 4 до 12-16 g на ден, и гореспоменатите ензимни препарати от 6 до 24 таблетки на ден. Критерият за избор на дози е тяхната клинична ефикасност. В литературата са представени разнородни препоръки за времето на получаване на средствата по отношение на храната. Някои от тях са снабдени със защитно покритие, което предотвратява разрушителното въздействие на солна киселина и пепсин, но други не. В последния случай, най-подходящото приемане на тези средства преди хранене в същото време с Borzhom или сода разтвор.
От домашни препарати трябва да се споменат екстракти, съдържащи Lyobil, от суха, лиофилизирана говежди жлеза. Умерено стимулира екзокринната функция на панкреаса, подобрява емулгирането на мазнини, прилага се 2-3 таблетки 3-4 пъти на ден. При пациенти с полихиповитаминоза, бърза загуба на тегло, се препоръчва подходяща корекция едновременно с използването на протеинови препарати (за предпочитане аминокиселинни смеси като Alvezin и Aminon) и анаболни стероиди. При тежки случаи на хроничен панкреатит, ензимната терапия се провежда дълго време, понякога в продължение на много години. Показатели за ефективността на неговата употреба при диагностицирането на хроничен панкреатит са:
положителна динамика на копрограма (изчезват симптоми на нарушена абсорбция и храносмилане: стеаторея, креатореи, амилорея),