Въпросът за определяне на етапа на заболяването заслужава специално обсъждане. Накрая, той се установява въз основа на хистологично изследване на тумора, дълбочина на инвазията на чревната стена, увреждане на лимфните възли, степен на туморна диференциация, наличие на мукозно съдържание, крикоидни клетки, свободни или инфилтрирани резекционни ръбове, венозна или периневрална инвазия и лимфоплазмацитоза.
В идеалния случай трябва да се получат най-малко 12 лимфни възли заедно с отстранената подготовка за добро и точно определяне на етапа. Предлагат се различни класификации на КРС по етапи.
Една от най-удобните и често използвани е класификацията на Dux, както и нейните модификации. Последните се основават на наличието или отсъствието на два патологични признака на колоректален рак, които определят прогнозата - увреждането на лимфните възли и дълбочината на инвазията от тумора на чревната стена. В модификацията на Астлер-Коллер дълбочината на инвазията се отличава като независима прогностична променлива.
Класификация на колоректален рак на етапи
Първичен тумор (Т):
Tx: недостатъчно данни за оценка на първичния тумор
T0: Първичният тумор не е открит.
Tis: Рак на място
T1: туморни инфилтрати на субмукоза
T2: Туморът влияе върху правилния мускулен слой
Т3: Туморът нахлува в мускулния слой и прониква в субсерозния слой или открит с перитонеалната тъкан около колона и ректума
Т4: Туморът навлиза във висцералната перитонеума или се разпространява директно към съседните органи и тъкани.
Регионални лимфни възли (N):
Nx: недостатъчно данни за оценка на регионалните лимфни възли
N0: Няма метастази в регионалните лимфни възли
N1: Метастази в 1-3 лимфни възли около колона или ректума
N2: Метастази в 4 или повече лимфни възли около колона или ректума
N3: Метастази във всеки лимфен възел по протежение на съдовия сноп
Отдалечени метастази (М):
Mx: недостатъчно данни за наличието на отдалечени метастази
M0: Няма отдалечени метастази
М1: Има далечни метастази
TNM Stage и Dux:
Етап 0 (Dukes -): Tis, NO, M0
Етап I (според Dukes A): T1, N0, M0, T2, N0, MO
Етап II (съгласно Dux V): T3, N0, M0, T4, N0, M0
Етап III (съгласно Dux C): Всеки Т, N1, МО, всеки Т, N2-3, МО
Етап IV (Dukes -): Всеки T, всеки N, M1
Класификацията на херцозите в модификацията на Astler-Koller:
О: Туморът е ограничен до лигавицата
Б: Увреждане на чревната стена
В1: Тумор, свързан с чревна стена
B2 (микро): Микроскопски признаци на поникване на чревната стена
B2 (макро): Макроскопски признаци на кълняемост на чревната стена
В3: Участие на съседни органи
C: Увреждане на регионалните лимфни възли
C1: Тумор в чревната стена
C2 (микро): Микроскопски признаци на поникване на чревната стена
C2 (макро): Макроскопски признаци на поникване на чревната стена
В3: Участие на съседни органи
D: Има далечни метастази.
В допълнение към параметрите, използвани за хирургично стадиране, следните фактори влияят неблагоприятно на прогнозата на заболяването при пациенти с първичен колоректален рак: язва на първичния тумор, сраствания към съседни органи, ректална лезия, перфорация на стената на органи или чревна обструкция, млада възраст и високи нива на СЕА преди операцията., Според повечето клинични проучвания, системата за класификация на Dukes и нейните модификации са най-точни от гледна точка на прогнозата.
Класификация на колоректален рак
Системата TNM е широко разпространена (системите Dux и Astler-Koler не се използват): T = първичен тумор, N = участие на лимфни възли, M = отдалечени метастази. По-долу е описана TNM класификацията на рака на дебелото черво.
а) Първичен тумор
Tx Първичният тумор не може да бъде оценен.
T0 Няма признаци на първичен тумор.
Рак in situ: интраепителен или инвазивен в собствената си ламина
Туморът Т1 расте под лигавичния слой
Туморът Т2 расте в собствената му мускулна обвивка
T3 Туморът нахлува през мускулния слой в субзерен слой или в неперитонизирани параколни / параректални тъкани.
T4 Туморът нахлува във висцералната перитонеум или директно нахлува в съседните органи.
б) Регионални лимфни възли (N)
Nx Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0 Няма метастази в регионалните лимфни възли
N1 Метастази в 1-3 регионални лимфни възли
N2 Метастази в> 4 регионални лимфни възли
в) Отдалечени метастази (М)
Mx Наличието на отдалечени метастази не може да бъде оценено.
M0 Няма отдалечени метастази
Ml Отдалечени метастази
г) Продължителността на резекцията
Rx Наличието на остатъчен тумор не може да бъде оценено.
R0 Няма остатъчен тумор
R1 Остатъчният тумор се определя микроскопски
R2 Остатъчният тумор се определя макроскопски
г) Модификатори
Патологична оценка
c Клинична оценка
и ултразвукова оценка
Оценка след химиотерапия
д) Клинична постановка на базата на най-значимия компонент на TNM
- Етап I M0 + N0 => T1 или T2
- Етап II M0 + N0 => Т3 или Т4
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
- Етап III M0 => N +, всеки Т
IIIA Т1-Т2 N1M0
IIIB T3-T4 N1M0
IIIС всеки Т N2 M0
- Етап IV М1, всеки Т, всеки N
1 - Прогресия на генетичен дефект, водещ до развитие на колоректален рак. Смята се, че такава поредица от събития се случва често, но не е задължително да включва всички промени и не винаги отговаря на посочения ред на събитията.
2 е диаграма, илюстрираща разпространението на рак в различни части на дебелото черво.
3 - Етапи на развитие на рак на дебелото черво според Дюк (схема):
И - туморът е ограничен до чревната стена;
Б - покълване на мускулния слой без включване на лимфните възли в процеса;
C1 - покълване на всички слоеве на чревната стена с участието на най-близките лимфни възли;
С2 - същото като в етап С1, плюс поражението на далечни лимфни възли.
- Метастази с централна калцификация при пациенти с жълтеница, причинена от дисеминиран рак на дебелото черво (без клинични симптоми на лезии на дебелото черво). Компютърна томография.
Колоректален рак
Колоректален рак, или карцином на дебелото черво, е злокачествен тумор, състоящ се от епителна тъкан и засяга слепите, дебелото черво и / или ректума, включително неговия анален участък.
преобладаване
През последното десетилетие се наблюдава прогресивно нарастване на броя на пациентите с колоректален рак, който понастоящем заема второ място (след рак на белия дроб) сред всички ракови обекти.
Всяка година в света са регистрирани над 800 хиляди нови (първични) случая на колоректален рак и 440 хиляди смъртни случая. Честотата на рак на сляпото черво и дебелото черво е достигнала 11.6 случая на 100 хил. Души сред мъжете и 9.2 на 100 хил. - при жените, и рак на ректума - 11 случая на 100 хил. Мъже и 7.1 на 100 хил. при жените.
В Германия всяка година се диагностицират 50 000 първични случая на колоректален рак. Особено много хора, страдащи от колоректален рак в Дания, Ирландия и Холандия: 58-61 случая на 100 хиляди.
при мъжете и 40-43 случая на 100 хиляди при жените.
В Русия през последните 50 години броят на първичните случаи на колоректален рак се е увеличил със 7 пъти. Показано е, че след 10 години броят на пациентите с колоректален рак се е увеличил с 22% и достига 46 хиляди годишно.
Важно е да се отбележи, че честотата на колоректалния рак е много по-висока в индустриализираните страни на Европа и Северна Америка, отколкото в развиващите се страни от Африка, Азия и Южна Америка. В САЩ ежегодно се откриват 150 хиляди нови случая на колоректален рак, 55-60 хиляди от тях умират. До 70-годишна възраст 4.4% от мъжете и 3.2% от жените имат колоректален рак.
В Обединеното кралство годишната първична честота на колоректален рак е 30 хиляди, от които 17 хиляди са фатални; в Холандия - 8400 случая на колоректален рак, 4400 от тях умират. В Япония през последните 20 години (1990–2010 г.) броят на първичните случаи на колоректален рак се е увеличил 2,5 пъти, особено в първите случаи на колоректален рак в големи градове и индустриални центрове.
Така, в Москва от 1996 до 2001 г. (над 5 години), първичната честота на колоректален рак се увеличава 1.5 пъти: от 19.6 на 30 случая на 100 хиляди жители, а смъртността - 2 пъти: от 9.1 до 19,5 на 100 хиляди
В европейските страни и в САЩ първичните случаи на колоректален рак са регистрирани с честота 50-75 на 100 хил. Популации, а в Русия през последните 10 години (2000-2010 г.) всяка година се диагностицират 40-46 хил. Пациенти с колоректален рак. Докато в развитите страни колоректалният рак е по-често локализиран в дебелото черво, отколкото в директното съотношение 2: 1, в развиващите се страни това съотношение е 1: 1. По този начин проблемът с колоректалния рак наскоро се превърна в един от най-належащите медицински и социални проблеми, изискващи най-голямо внимание на изследователите.
Кратко анатомично и физиологично есе
Дебелото черво е дисталната част на червата, която започва от илеоцекалния сфинктер (клапан Bauhinia) и завършва с анален отвор.
Общата дължина на дебелото черво е 1.5-2 м. Дебелото черво се вписва в коремната кухина. Разграничава три основни раздела: сляпото черво с червеобразен процес, разположен под "сливането" в дебелото черво на илеума; дебелото черво и ректума. Колонът, от своя страна, е разделен на възходящо, напречно, низходящо и сигмоидно дебело черво и има два завоя (чернодробна и далачна). Сигмоидната колона (промонториум) преминава в ректума. Ректумът (ректумът) се намира в тазовата кухина, има дължина 15-16 cm и завършва в областта на чатала. Няма гаустра и няма мезентерия на сигмоидния дебел. В ректума има анус (анус), долна ампула (3-6 см от нея), среда (7-11 см) и горна (12-15 см). Задната повърхност на ректума повтаря хода на сакрума и опашната кост. Общата дължина на аналния канал е 1.5-4 см. Горната му част е покрита с преходен епител (50% от туморите на аналния канал са плоскоклетъчен карцином). Аналната част се състои главно от мускулните елементи, които образуват аналния сфинктер, който изпълнява обтураторната функция, като осигурява задържането на фекалии и газове. Разграничава вътрешния гладък мускул сфинктер, който е заобиколен от външен сфинктер, състоящ се от набраздени мускули.
Колонът има три мембрани:
1) лигавица с субмукозен слой;
2) мускул;
3) серозно.
В субмукозния слой са съдове, които захранват дебелото черво и се намират подмукозен нервен сплит (Мейснер). Интермускулният нервен сплит (Auerbachi) е локализиран между външните и вътрешните мускулни слоеве, а субсерисният нервен сплит е разположен между мускулите и серозните мембрани. Общият капацитет на дебелото черво 2-5 литра.
Лигавицата на колона образува кръгови гънки; в него са положени чашкови клетки, произвеждащи слуз. Тя е покрита с цилиндричен епител и няма вълни. Тук е усвояването на вода и електролити и образуването на изпражнения.
Мускулната мембрана на дебелото черво се състои от два слоя: твърд вътрешен (кръгъл) и външен (надлъжен), образуващи 3 ленти (taeniae) 1 см ширина, които "набръчкват" дебелото черво, образувайки множество хаустри - заливни подобни издатини.
Голяма част от дебелото черво се намира интраперитонеално; само задните повърхности на неговите възходящи и низходящи части, както и дясното и лявото огъване са локализирани ретроперитонеално, което създава условия за покълване на колоректалния рак в ретроперитонеалната мазнина, в дванадесетопръстника и панкреаса. В дебелото черво, повече в лявата му част, има мастни суспензии (appendices epiploicae).
На границата на тънкото и дебелото черво се намира Vorolius илеоцекален сфинктер (клапан Bauhinia), който регулира пренасянето на чревното съдържание от малкото към дебелото черво и предотвратява движението му в обратна посока. Сфинктерът се състои от кръгообразно разположени гладки мускулни влакна и е сгъвка, която има формата на сгънати устни, обърнати към стесната част към дебелото черво. По време на преминаването на съдържанието на тънките черва в дебелото черво, сфинктерът редовно (на всеки 30-60 s) се отваря, като преминава 10-15 ml в дебелото черво. В дебелото черво последната фаза на хидролиза на погълнатата храна се осъществява главно благодарение на ензимите на тънките черва и (отчасти) сока на дебелото черво, съдържащи малко количество ензими (катепсин, пептидаза, липаза, амилаза, нуклеаза, алкална фосфатаза) и фосфолипиди. Укрепването на секрецията на дебелото черво се осъществява под въздействието на механична стимулация на мукозната му мембрана. През деня от тънките черва в дебелото черво влиза до 1,5-2 литра съдържание. След изсмукване на вода и електролити през ануса, на ден се отстраняват 150-200 г екскретирани изпражнения. Сигма навлиза в ректума под остър ъгъл, предотвратявайки връщането на фекални маси в сигмоидния дебел.
Слизестата мембрана на колона постоянно колонизира огромен брой микробни асоциации, които съставляват нейната резидентна микрофлора (17 семейства, 45 рода, 400-500 вида). Повечето от тях са облигатни анаероби (бифидобактерии, бактероиди и др.) - до 90%; други 8–9% са факултативни аероби (лактобацили, висококачествена Е. coli, ентерококи и др.). Делът на факултативната и преходна микрофлора (клостридии, клебсиела, протеус, стафилококи и др.) Е не повече от 1-2%. По-голямата част от микробиота на дебелото черво, която има способността да се прилепва, се намира в близост до стената, образувайки микроколонии, защитени от външни влияния от био-филм на екзополизахарид-муцин. По-малка част от микроорганизмите остава в лумена на дебелото черво. Връзката на микроорганизма с микробиозата на дебелото черво е изградена на принципа на взаимност. На всеки 2-4 дни се осъществява пълно обновяване на епитела на колона (колоноцитите): той постоянно се отхвърля и „изхвърля” в кухината на дебелото черво заедно с микробиологични микроколонии, разположени на повърхността му, които съставляват 30-50% от изпражненията.
Нормобиоценоза на дебелото черво осигурява редица важни функции за макроорганизма: колонизационна резистентност, имунологична защита; участва в метаболитни процеси, синтезира някои витамини, медиатори и много други. и др.
С подтискане на еубиозата на дебелото черво (антибиотици; остри чревни инфекции и др.) В дебелото черво започват да се размножават, а след това доминират условно патогенни и патогенни микроорганизми - развива се колонална дисбиоза с различна степен. Подвижността на дебелото черво е представена от малки и големи движения на махалото и перисталтични контракции на гладките мускули, осигуряващи смесване и повишаване (преминаване) на фекални маси през дебелото черво. Дебелото черво се намалява с честота 8-16 пъти / мин, а ректумът - 24-25 пъти / мин.
Има:
• чести, но слаби съкращения от тип I с амплитуда от 6-12 cm вода. Чл., С продължителност 5-12 сек;
• силни и дълги съкращения от тип II с амплитуда от 12-15 см вода, с продължителност 45-120 сек;
• тонични контракции от тип III с амплитуда на водния стълб 3-10 cm, с продължителност 15 s.
Перисталтичните вълни могат да се комбинират с анти-перисталтични. Моторната функция на дебелото черво се регулира от интрамурални нервни плексуси и извънредно разположени автономни ганглии. Моторният апарат на колона се контролира от пейсмейкъри - пейсмейкъри, които генерират бавни потенциали. При патологични процеси в дебелото черво (включително колоректален рак) се развиват моторни дисфункции на дебелото черво (хипер и хипомоторни; тахи и брадиаритмии, хипер и хипотонични), създаващи условия за хроничен запек и копростаза, които се основават на функционални разстройства и органични процеси, включително колоректален рак.
Съществуват също хормонални механизми за регулиране на подвижността на дебелото черво: чревни хормони (мотилин стимулира подвижността; соматостатинът и енкефалините го инхибират), както и системи за сигнализиране на серотонин и миогенни механизми, действащи чрез спонтанно възникваща гладка мускулна активност, както и в отговор на разтягане. и химични дразнители. Актът на дефекация е произволен акт: натрупването в ампулата на ректума, който действа като естествен резервоар, изпражненията предизвиква рефлекс при дефекация при достигане на определено ниво на налягане (40-50 см воден стълб). Произволен акт на дефекация се осъществява под контрола на мозъчната кора с участието на хипоталамуса и лимбичните структури. Центърът на дефекацията е локализиран в областта на централната предна извивка на мозъка. Принудителната дефекация е възможна благодарение на първичната рефлекторна дъга, която е затворена в лумбосакралния гръбначен мозък.
В акта на дефекация участват: вътрешни и външни анални сфинктери, които рефлексивно се отпускат, когато ректумът е разтегнат от фекални маси, както и контракции на диафрагмата и коремните мускули, намаляване на обема и увеличаване на налягането в коремната кухина до 200-220 cm вода. Чл. Имунната система на дебелото черво е представена от отделни лимфни фоликули, съдържащи имунокомпетентни клетки (Т и В лимфоцити) и интегрирани лимфоцити, способни да модулират имунните отговори и стимулират синтеза на секреторни имуноглобулини А (sIgA) от плазмени клетки, които изпълняват важни защитни функции в дебелото черво,
класификация
Етиологията на колоректалния рак все още не е изяснена.
Патогенезата се различава:
• наследствен фамилен нелипозен колоректален рак (синдром на Линч);
• наследствен колоректален рак при фамилна аденоматоза;
• спорадичен (не наследствен) колоректален рак.
Делът на наследствените форми на колоректален рак е не повече от 4-6%, а спорадичен колоректален рак - 94-96%.
От естеството на растежа на колоректален карцином се различават:
• екзофитна форма на колоректален рак;
• ендофитна форма на колоректален рак;
• смесена (с форма на чинийка) форма на колоректален рак, характеризираща се с комбинация от двете предишни форми. Екзофитният колоректален рак расте предимно в лумена на дебелото черво; това е рохкав, лесно уязвим тумор, който е със значителни размери; често се усложнява от кървене, но рядко запушва лумена на дебелото черво. Локализира се по-често в дясната, по-широка част на дебелото черво.
Ендофитният колоректален рак се разпространява главно в дебелината на стената на дебелото черво, което води до относително бързо свиване на лумена и забавяне на фекалната маса. Локализира се обикновено в левите, по-тесни участъци.
Хистологичната структура на колоректалния рак се разделя на:
• аденогенна;
• плоскоклетъчен (неговата честота от 10 години, колоректален рак се развива в 9%,> 20 години - при 30%,> 25 години - при 50%, а при липса на първичен склерозиращ холангит - при 2, 5 и 10%, съответно.
Морфологичният рисков фактор за колоректален рак при улцерозен колит може да бъде наличието на изразени диспластични промени в епителните клетки на дебелото черво, които в 43% от случаите са свързани с развитието на инвазивен колоректален рак. В 90% от случаите, развитието на спорадичен колоректален рак се предшества от аденоматозни полипи, развивани в напреднала възраст, които са предиктори на злокачествена трансформация.
Някои автори разграничават триада от рискови фактори на колоректалния рак:
1) аденоматозни полипи;
2) старост;
3) наследствена предразположеност и предлагат техния модел на канцерогенеза в дебелото черво:
- мутация на тумор-супресивния ген на аденоматозен полип;
- мутация на p53 гена и делеция на 18q, като краен етап на карциногенеза в дебелото черво.
Всички генни мутации, участващи в развитието на спорадичен колоректален рак, също присъстват по време на карциногенеза при пациенти с улцерозен колит, но честотата на тяхното откриване в тях е много по-малка.
Клинична картина
Късната диагноза на колоректален рак е свързана със значителен интервал между началото на заболяването и първите му клинични прояви. Това обяснява късното лечение на пациентите към лекарите. Въпреки това, дори и след появата на първите признаци на заболяването (кръв в изпражненията, коремна болка, забавено изпразване на червата и др.), 50% от пациентите отиват при лекар само след 6 месеца, а 22% - след 12 месеца. Лекарите диагностицират колоректален рак в рамките на 2 седмици след лечение само в 5,2%, след 6-12 месеца - при 28,3%, след 1 година или повече - в 32,5% от случаите. При първоначалната циркулация диагнозата колоректален рак се установява само в 37%.
Основната причина за късната диагностика на колоректалния рак е липсата на онкологично внимание на лекарите, които дори не предписват основни изследвания за откриване на колоректален рак. Пациентите най-често се обръщат към терапевта (52,3%), отколкото към хирурга (41,7%), но дори и в 53% от случаите те дори не им дават цифрово ректално изследване и сигмоидоскопия.
Основните клинични прояви на колоректален рак могат да бъдат групирани, както следва:
• забавяне на евакуационната функция на дебелото черво (хроничен запек), до частична чревна обструкция;
• чревно кървене (скрита кръв в изпражненията или чревно кървене);
• тенезъм (фалшиво желание за дефекация) - главно когато ракът се намира в сигмоидната или ректума;
• коремна болка (с чревна обструкция, поникване на рак в съседните тъкани, развитие на перифокален възпалителен процес);
• палпиране на тумора чрез коремната обвивка (или по време на дигитален преглед на ректума);
• анемия (в резултат на скрито или открито чревно кървене), често с десен рак на дебелото черво;
• загуба на тегло (в късните стадии на колоректален рак - с карциноматоза и наличие на отдалечени метастази).
Няма специфични, патогномонични симптоми на колоректален рак. Допълнителни симптоми на колоректален рак. С частична чревна обструкция и тежка интоксикация се появяват: анорексия, гадене и повръщане, оригване; чувство на тежест и пълнота, метеоризъм, постоянен запек, понякога променлива диария.
Когато колоректалният рак засяга сигмоидната и ректума, в изпражненията има примес на кръв (75-90%), понякога слуз и гной. При активация се появява усещане за непълно изпразване на ректума, наличие на чуждо тяло. В късните стадии на колоректалния рак пациентите бързо губят тегло, анемията, общата слабост и бързата умора нарастват.
Наблюдава се обективен преглед в по-късните стадии на колоректален рак: бледност на кожата и видими лигавици, увеличаване на обема на корема и палпиране на сегментите на дебелото черво - палпиращо туморно образуване. При метастази в черния дроб се определя хепатомегалия, плътен, нодуларен черен дроб; увеличаване на ингвиналните лимфни възли, по-рядко - надключични и аксиларни.
Проучване на пръста на ректума (в положение на коляното на лакътя на пациента) в 25% от случаите позволява палпация на тумора в дисталните й области под формата на гъста формация, стесняваща лумена му; определяне на степента на лезията, подвижността (или неподвижност) на тумора, състоянието на целулозата на таза и тазовите лимфни възли откриване на кръв по ръкавицата.
В някои случаи колоректалният рак се усложнява от масивно кървене, нарушена чревна проходимост, перифокално възпаление, перфорация на дебелото черво. При прогресивна стеноза на дебелото черво се появява интермитентна коремна болка с различна интензивност, увеличаваща се след всяко хранене, симптоми на частична обструктивна чревна обструкция. Синхронният рак се развива в 4-6% от случаите в други части на дебелото черво.
диагностика
В допълнение към клиничния преглед се използват различни лабораторни и инструментални методи за диагностициране на колоректален рак, чието информационно съдържание варира значително.
Ранната диагностика на колоректален рак може да се установи само при случайна сигмоидоскопия при 2-3% от асимптоматичните пациенти. Навременното диагностициране на колоректален рак затруднява дългия период на скрит или маскиран курс. Най-достъпните и информативни скринингови методи за диагностициране на колоректален рак са тестове за окултна кръв в изпражненията.
Хемокултният тест (Greegor-Veber Hemoccult-test) се основава на определянето на пероксидазната активност на хемоглобина (Hb) в изпражненията, като се използва проба с гуаяка. Когато това се случи, е показана пероксидазната активност, която дава възможност да се открият Hb, миоглобин, хем и не-хемепероксидази в изпражненията на изпражнения със специални готови картонени опаковки. Пробите от изпражненията се изследват за 3 дни при спазване на диетичните ограничения: изключване от хранителния режим на храни, съдържащи пероксидаза (месо, сурови зеленчуци - репички, ряпа и др.), Както и добавки на желязо и аскорбинова киселина. Чувствителността на метода е 53-82%.
Имунохимичен тест за окултна кръв в изпражненията се извършва с използвани антитела към човешкия Hb глобин (хемаглутинационен метод). За разлика от теста за хемокок, този метод не отговаря на наличието на нечовешка пероксидаза, съдържаща се в зеленчуците и плодовете, и следователно не изисква спазване на диетата, което опростява изследването. Това са методи за скрининг.
Има и други лабораторни методи за диагностициране на колоректален рак:
• тест за хемопорфирин, който се основава на реакцията на флуоресценция на декарбоксилирани порфирини;
• Определяне на скоростта на клетъчна пролиферация чрез изследване на някои ядрени протеини (Ki-67, PCNA, ДНК полимераза). Индексът на пролиферация на PCNA (пролифериращ клетъчен ядрен антиген) и Ki-67 могат да служат като критерии за прогноза на колоректален рак, както е показано от свръхекспресия на PCNA.
• определяне на фекален калпротектин, калций-свързващ протеин, открит в цитоплазмата на неутрофили, активирани макрофаги и моноцити. Чувствителността на метода е 10 ng / ml и СА 19-9> 37-40 U / ml. Диагностичната стойност има 10-кратно увеличение на СЕА и 3-кратно СА 19-9. Освен това, увеличаването на СЕА може да служи като индикатор за рецидив на колоректален рак след операция, а СА 19-9 показва риска от смърт. Като скрининг методи за диагностициране на колоректален рак, те са неподходящи, тъй като нарастват в други места на рак, както и при улцерозен колит и болест на Крон.
• ДНК тестването в изпражненията се основава на факта, че колоректалният рак е заболяване на натрупани мутации, които са концентрирани в ракови тъкани и могат да бъдат открити в изпражненията. Панелът ДНК маркер включва APC, k-ras и р53 мутации; Чувствителността на метода е 52%, специфичност - 94%.
Инструментални диагностични методи
При диагностицирането на колоректален рак, гъвкава (фиброоптична) и твърда сигмоидоскопия се използват за откриване на тумора в долния дебел, установяване на неговата локализация, дължина, модел на растеж (екзо- и ендофитен) и извършване на насочена биопсия за хистологично изследване. Вместо биопсия, отпечатъците от петна могат да бъдат взети от повърхността на тумора, като се използва паралелен тампон за цитологично изследване върху слайд (диагнозата съвпада с 95,6%)).
Колонофиброскопия - алтернативен скрининг за колоректален рак; извършва се веднъж с интервал от време 5 години; комбинирано с таргетна биопсия (чувствителност на метода - 95%). Това е скъпо проучване, което изисква специална подготовка на червата; Възможни са усложнения (кървене - 0,3%, перфорация - 0,1%, особено при пациенти на възраст над 60 години). Биопсията причинява голяма травма на тумора. Виртуалната колоноскопия включва компютърна томография с анализ на трансформирания образ, подобен на този, получен от оптичен колоноскоп. Трансабдоминалната и ендоскопската ултрасонография показва наличието на маса в коремната кухина, огнища (метастази) в черния дроб и лимфните възли, разпространението на колоректалния рак в околните органи (неинвазивен метод).
Компютърната томография ви позволява да уточните степента на туморна инвазия, наличието на метастази в регионалните лимфни възли (19-67%), в черния дроб (90-95%). Иригоскопията и графиката запазват диагностичната си стойност; те позволяват да се определи локализацията на тумора, дължината на лезията, нейното разпадане, покълването в съседните органи и тъкани, усложнения (фистула, абсцеси, чревна обструкция, перфорация). При екзофитен туморен растеж се проявява дефект на запълване с неправилни контури, стесняване на лумена на дебелото черво, злокачествен релеф на лигавицата, супрастенотична дилатация на дебелото черво. Използвайте двоен контраст, мултипроекционно рентгеново изследване.
лечение
Хирургичното лечение на колоректален рак включва радикално отстраняване на първичния тумор с дрениращата си лимфна система. Същността на хирургическата намеса при резекция на засегнатия сегмент на дебелото черво (тумор, мезентерия и участва в туморния процес на орган или тъкан). При резекция на сегмент на дебелото черво, засегнат от рак, е необходимо да се оттегли от ръба на тумора в проксималната посока с 10-12 cm, в дисталната - с 3-5 cm. регионални лимфни възли; участие в туморния процес на съседни органи и тъкани.
Преди операцията на пациентите се предписват осмотични лаксативи: полиетиленгликол (forlax, Fortrans; 15% магнезиев сулфат: 1 супена лъжица 6-8 пъти на ден), а също и течен парафин (по 30 мл) 2-3 пъти / ден. Някои автори препоръчват използването на 3 литра разтвор за промивка (волемичен слабително) 18-20 часа преди операцията. За борба с висококачествената чревна инфекция и дисбиоза на дебелото черво редица хирурзи препоръчват приемането на чревни антисептици и антибиотици (ципрофлоксацин, рифаксимин) в началото на операцията и в следоперативния период. Характерът на операцията трябва да бъде индивидуализиран: резекция на сегмента на дебелото черво, засегнат от рак; лява или дясна хемиокселктомия с трансверзоктална анастомоза; субтотална резекция на дебелото черво; сигмоидектомия с десморектална анастомоза и др.
В случай на рак на ректума се извършва неговата абдомино-перинеална екстирпация и създаването на изкуствено заключващо устройство от гладката мускулатура на стената на разпръснатото дебело черво в перинеалната колостома или се използва коремна анална резекция на ректума за образуване на анатомоза на колона. При усложненията на колоректалния рак и наличието на метастази в черния дроб и други органи, има нужда от многостепенни мултиорганни операции. Наскоро лапароскопската технология с ниско въздействие на хирургичните интервенции за колоректален рак се е разпространила.
В етап II-III колоректалният рак се комбинира с хирургично лечение с адювантна химиотерапия и лъчева терапия, които намаляват риска от рецидив на колоректалния рак и развитието на тумори с друга локализация. При химиотерапия за колоректален рак те използват: 5-флуороурацил (5-FU) в единична доза от 425 mg / m2 интравенозно, интраартериално и ректално, както и левковорин в размер на 20 mg / m2 за 6 месеца след операцията и за намаляване на токсичния им ефект. интерферон а2а. Като химиотерапия за 2-рата линия се предписва Tomudex, Elaksatin, Xeloda. От новите химиотерапевтични лекарства могат да се нарекат: калецитибаин, оксалипатин, иронекан, чиято ефективност се изучава. Препоръчително е да се комбинира химиотерапия с фолиева киселина и имуномодулатори (левамизол и др.).
предотвратяване
В превенцията на колоректалния рак, обогатяването на различни ястия с диетични фибри в доза от 20-30 g / ден може да има определена стойност. Диетичните влакна абсорбират вода, набъбват, увеличават обема на фекалните маси и улесняват транзита им, като елиминират функционалния запек (64-72%) и намаляват риска от колоректален рак. Също полезна е диета, съдържаща калциев карбонат в доза от 3 g / ден за 3-4 години. Установено е, че извънклетъчният калций има антиканцерогенен ефект, активирайки чувствителни към калций рецептори и по този начин увеличаващ съдържанието на вътреклетъчен калций, който е в състояние да инхибира растежа на трансформираните клетки на дебелото черво и да стимулира тяхната диференциация. Можете да намалите риска от колоректален рак чрез добавяне на фолиева киселина (фолат) към храната в продължение на 5 години при доза от 400 mcg / ден; докато рискът от колоректален рак се намалява с 50%. Определена роля в превенцията на колоректалния рак имат антиоксидантите (витамин Е, селен и др.), Както и умерено физическо натоварване и отказване от тютюнопушенето.
За превенция на лечението на колоректалния рак се препоръчват аспирин и свързани с него нестероидни противовъзпалителни средства: пероксикам, сулиндак и др., Но те могат да причинят развитие на ерозивно-улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт. За предпочитане е да се назначават селективни лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства: целекоксиб (400 mg / ден, 6 месеца). Нестероидните противовъзпалителни лекарства блокират пътищата на метаболизма на циклооксигеназа (COX-2) и липо-оксигеназата на арахидоновата киселина и синтеза на простагландини и левкотриени, и също така инхибират ядрения фактор kB (NFkB) и р38-киназа, предотвратявайки оксидативния стрес. Смята се, че нестероидните противовъзпалителни средства индиректно инхибират активирането на канцерогените чрез инхибиране на рецепторите за пролиферация на пероксизома (пероксизома е органоид на чернодробни клетки, съдържащи каталаза и хидролитични ензими, участващи в метаболизма на пероксидни съединения).
Намаляване на риска от развитие на колоректален рак при пациенти с улцерозен колит и болест на Крон 5-амино-салицилова киселина (5-АСК) лекарства: месалазин, салофалк и (по-малко) сулфас-лазин. Чрез активиране на процесите на апоптоза на злокачествени клетки, те инхибират скоростта на пролиферация от 2-6 пъти. Дозата на мезалазин 1,2 g / ден в продължение на 4-6 седмици. В същото време рискът от колоректален рак при пациенти с улцерозен колит е значително намален.
В случай на улцерозен колит, комбиниран с първичен склерозиращ холангит, се използват препарати на урсодезоксихоловата киселина за предотвратяване на колоректален рак: Ursosan, Ursofalk в доза от 10-12 mg / kg тт / ден. Урсодезоксихолевата киселина намалява съдържанието на вторични жлъчни киселини: дезоксихолична и литохолна, с токсичност и концентрацията на мастни киселини в изпражненията, които допринасят за ускорената пролиферация на клетките на лигавицата на дебелото черво, развитието на епителна дисплазия и колоректален рак. Проблемът с раковите заболявания далеч не е окончателно решение. Необходими са всеобхватни проучвания на онколози (хирурзи, морфолози), биохимици, генетици, за да се определят причините и механизмите на развитието на предракови промени в дебелото черво и колоректалния рак, както и екзогенни и ендогенни фактори, влияещи върху увеличаването на броя на колоректалните ракови пациенти през последните десетилетия. Методите за хирургично и химиотерапевтично лечение на колоректален рак и неговата превенция се нуждаят от подобрение.
Класификация на колоректален рак
Към днешна дата съществуват редица класификации на колоректален рак въз основа на различни признаци: степента на инвазия на чревната стена от тумора, хистологичните характеристики, локализацията на тумора в дебелото черво и др. По-долу са най-често използваните класификации.
Класификация ICD-10
al Cecal ZNO
NO ZNO на червеобразния процес
as ZNO възходящо двоеточие
atic чернодробно изкривяване на дебелото черво
попере ZN на напречното дебело черво
sp ZNO слезката гъвкавост на дебелото черво
NO ZNO на низходящото дебело черво
сиг ZNO сигмоиден дебелото черво
beyond Лезия на дебелото черво над една или повече от горните локализации
of ZNO колона с неуточнена локализация
ZNO на ректосигмоидно съединение
прямой ZNO ректум
ant Злокачествено новообразувание на ануса (ануса) и аналния канал
an ZNO анус на неуточнена локализация
anal ZNO анален канал
ћ ZNO клоакогенна зона
ћ Увреждане на ректума, ануса (ануса) и аналния канал над една или повече от горните локализации
Класификация Дюкс
within А-тумор в чревната стена, няма метастази в регионалните лимфни възли
-B-туморът се простира отвъд чревната стена, няма метастази в регионалните лимфни възли
-С-има метастази в регионалните лимфни възли (няма значение дали чревната стена расте или не расте)
Класификация на херцогите, модифицирана от Aster et Coller (1953)
- А - туморът не се простира отвъд лигавицата;
- B1 - туморът навлиза в мускулния слой, но не и в серозата, и няма регионални метастази;
- В2 - покълване на всички слоеве на чревната стена, но без регионални метастази;
3 B3 - поникване в съседните органи и тъкани, но без регионални метастази;
- С1 - увреждане на регионалните лимфни възли без покълване на чревната стена;
- С2 - покълване на серозната мембрана и наличие на регионални метастази;
D - наличието на отдалечени метастази.
Класификация на TNM, 6-то издание
Първичен тумор (Т):
- Tx - недостатъчно данни за оценка на първичния тумор;
- T0 - няма признаци на първичен тумор;
- Tis - карцином in situ; Това е тумор, който е локализиран в мембраната на базата (интраепителна локализация) или в рамките на собствената си ламина (вътрешна лигавица), без да се разпространява отвъд мускулния слой на лигавицата до субмукозния слой;
- Т1 - туморът инфилтрира субмукозния слой;
- Т2 - туморът прониква в собствената му мускулна мембрана;
- Т3 - туморът инфилтрира субсерозен слой или пара-чревната или параректалната целулоза, която не е покрита от перитонеума;
- Т4 - туморът се разпространява към съседни органи или структури и / или висцералната перитонеум нахлува.
Регионални лимфни възли (N):
- Nx - недостатъчни данни за оценка на статута на регионалните ЗФ;
- N0 - няма признаци на метастатично увреждане на регионалните лимфади;
- N1 - метастатично увреждане от 1 до 3 регионални LU;
- N2 - метастазите са определени в 4 или повече регионални LU.
Туморът в същата адипозна тъкан, който има форма и гладки контури, съответстващи на LU, но без хистологични признаци на остатъчна лимфна тъкан, се класифицира в pN категорията като метастази в регионалната LU. Ако възелът има неправилни контури, той трябва да бъде класифициран в категория Т и допълнително кодиран като V1 (микроскопски откриваема венозна инвазия) или V2 (макроскопска венозна лезия) поради високата вероятност за венозна инвазия.
Отдалечени метастази (М):
- Mx - недостатъчно данни за оценка на отдалечени метастази;
- M0 - далечните метастази липсват;
- M1 - отдалечени метастази.
Промени в 7-ото издание на класификацията на TNM:
През 2009 г. беше предложено 7-ото издание на класификацията на TNM, но официално в много клиники все още не е използвано:
Първичен тумор (Т):
- Т4 - туморът се разпространява към съседните органи или структури и / или висцералната перитонеум нахлува;
- T4a - туморът навлиза във висцералната перитонеума
- T4b - туморът директно нахлува в други органи и / или структури
Регионално LU (N):
- N1 - метастатично увреждане от 1 до 3 регионални лимфни възли;
- N1a - в един лимфен възел;
- N1b - в 2-3 лимфни възли;
- N1c - туморни скрининг в субзерен слой без наличие на лимфни възли;
- N2 - метастазите се дефинират в 4 или повече регионални лимфни възли;
- N2a - 4-6 засегнати лимфни възли;
- N2b - 7 или повече засегнати лимфни възли;
Отдалечени метастази (М):
- Mx - параметърът се премахва от класификацията;
- M1 - отдалечени метастази.
- M1a - поражение на един орган
- M1b - увреждане на повече от един орган или разпространение на перитонеума
Епидемиология и класификация на колоректален рак
Понастоящем повечето изследователи разграничават 3 основни хистологични форми на рак на дебелото черво: рак на жлезата или аденокарцином (70-75% от случаите), твърд рак (до 20%) и колоиден или мукозен рак (8-17% от случаите).
Международна класификация на TNM:
Етап 0 - Tis (рак in situ).
Етап I - T1N0M0, T2N0M0.
Етап II - T3N0M0, T4N0M0.
Етап III - всички стойности на T, N1-3M0.
Етап IV - всички стойности на T и N, M1.
T1 - туморът нахлува в лигавицата и субмукозата на червата.
T2 - туморът навлиза в мускулния слой на чревната стена.
Т3 - туморът нахлува в субсерозната тъкан или неперитонеалната част на червата.
Т4 - туморна инвазия в периректални тъкани и съседни органи.
Tx - Първичен тумор не може да бъде оценен.
N1 - един до три метастатични регионални лимфни възли.
N2 - повече от три засегнати лимфни възли.
N3 - поражението на лимфните възли по основните съдове на ректума. M0 - без отдалечени метастази.
М1 - има отдалечени метастази.
Класификацията на колоректалния рак, одобрена от Министерството на здравеопазването на СССР на 10/08/1980:
I ст. - малък добре дефиниран мобилен тумор, локализиран върху
малка част от лигавицата и субмукозата (по-малка от полукръга на чревната стена). Отсъстват регионални метастази.
II A Чл. - тумор, който заема половината обиколка на червата, не излиза
отвъд неговите граници; регионални метастази липсват.
II Б Чл. - Тумор с еднакъв размер с наличие на регионални метастази.
III A Чл. - тумор, който заема повече от половината от чревната стена, покълвам
серозна мембрана, но без регионални метастази.
III Б Чл. - тумор със същата степен на разпространение с метастази в региона
лимфни възли.
IV А Чл. - тумор от всякакъв размер, покълващ съседни органи, но без
регионални и далечни метастази
IV Б Чл. - тумор със същата степен на разпространение, но с отдалечени метастази и всякакви варианти на регионална метастаза.
Клинични групи пациенти с рак.
Ia - пациенти със съмнение за рак.
I b - пациенти с предракови неоплазми.
II - пациенти с злокачествени тумори, които са обект на специални
лечение (хирургично, радиационно, химиотерапия).
II а - пациенти с злокачествени тумори, които са обект на радикални промени
III - практически здрави хора, излекувани от рак [8].
IV - пациенти с злокачествени тумори, които са обект на симптом
Колоректален рак
Статистика за честотата на злокачествени новообразувания. Рискови фактори и класификация на колоректален рак, неговите клинични прояви и диагностични методи. Характеристики на хирургичното лечение и химиотерапия. Алгоритъм за управление на пациента.
Министерство на образованието на Руската федерация
Новосибирски държавен университет
Катедра по вътрешни болести
по темата: "Рак на дебелото черво"
Студентски медик гр. 8451
Класификация на колоректален рак
Диагностични методи за колоректален рак
Лечение на рак на дебелото черво
Алгоритъм за управление на пациента
Ендоскопски методи за лечение на ранен рак
През 2008 г. в Русия са регистрирани 31 732 нови случая на рак на дебелото черво и 23 987 случая на колоректален рак.
В структурата на случаите на злокачествени новообразувания на мъжката популация ракът на дебелото черво заема 5-то място (5.7%), женското - 4-то място (7%).
Делът на колоректалния рак в случаите на злокачествени новообразувания в мъжката популация е 5,1% (6-то място), женското население - 4,7% (8-мо място).
Като цяло колоректалният рак е вторият най-често срещан рак при мъжете и третият при жените.
Увеличението на абсолютния брой на пациентите с рак на дебелото черво от 2003 г. до 2008 г. е 11,6% при мъжете и 13,4% при жените; рак на ректума - 8% при мъжете и 5% при жените.
В структурата на смъртността на руското население от злокачествени новообразувания колоректалният рак се нарежда на второ място след рак на белите дробове. През 2008 г. 37 901 души загинаха от колоректален рак в Русия, 21,219 от рак на дебелото черво и 16,692 от рак на ректума. В структурата на смъртността при мъжете ракът на дебелото черво заема 4-то място (5.6%), ракът на ректума заема 5-то място (5.3%); при жените ракът на дебелото черво заема 3-то място (9,5%), ракът на ректума - 5-то място (6,4%).
От 2003 до 2008 г. смъртността от рак на дебелото черво в Русия се е увеличила с 5,2% при мъжете и с 8,1% при жените. [3]
Рискът от развитие на колоректален рак в европейската популация е 4-5%. Това означава, че по време на живота на един от 20 души се разболява от рак на тази локализация.
Един от основните предразполагащи фактори е естеството на храненето на населението. Следните диетични фактори увеличават риска от рак на дебелото черво: прекомерна консумация на животински мазнини, консумиране на храни с ниско съдържание на фибри, прекомерна храна и алкохол (особено бира). Следните фактори намаляват риска от колоректален рак: ядат храни с високо съдържание на фибри, витамини D и C, калций.
Важни рискови фактори са генетичните синдроми: фамилен дифузен полипоз, синдром на Peutz-Jeghers, синдром на Гарднър, турски болести и др. Някои форми на колоректален рак са наследствени. Те включват наследствен неполипозен колоректален рак (NNRK) (синдром на Lynch I и синдром на Lynch II).
Предракови заболявания на дебелото черво включват: единични и множествени аденоми (полипи) на дебелото черво, улцерозен колит, болест на Крон. Откриването на полипи играе изключително важна роля за предотвратяване на появата на рак, тъй като ракът на дебелото черво най-често се развива от полипи, а не de novo. Рискът от дегенериране на полип на дебелото черво при рак е висок: с полип по-малък от 1 см - 1.1%, 1-2 см - 7.7%, повече от 2 см - 42%, средно - 8.7%.
Рисковите фактори включват и възрастта на пациента над 50-годишна възраст, прехвърлен по-рано рак на женските гениталии и гърдата, по-рано прехвърлен рак на дебелото черво, фамилна онкологична анамнеза, хиподинамия, хипотония и чревна атония при възрастни (хроничен запек), наличие на ендогенни канцерогени в чревното съдържание (индол, скатол, гуанидин, метаболити на стероидните хормони), хронична травматизация на лигавицата на дебелото черво в местата на физиологични завои [1].
Класификация на колоректален рак
Към днешна дата съществуват редица класификации на колоректален рак въз основа на различни признаци: степента на инвазия на чревната стена от тумора, хистологичните характеристики, локализацията на тумора в дебелото черво и др. По-долу са най-често използваните класификации.
ž Секална оптика
NO ZNO на червеобразния процес
as ZNO възходящо двоеточие
atic чернодробно изкривяване на дебелото черво
попере ZN на напречното дебело черво
sp ZNO слезката гъвкавост на дебелото черво
NO ZNO на низходящото дебело черво
сиг ZNO сигмоиден дебелото черво
beyond Лезия на дебелото черво над една или повече от горните локализации
of ZNO колона с неуточнена локализация
ZNO на ректосигмоидно съединение
прямой ZNO ректум
ant Злокачествено новообразувание на ануса (ануса) и аналния канал
an ZNO анус на неуточнена локализация
anal ZNO анален канал
ћ ZNO клоакогенна зона
ћ Увреждане на ректума, ануса (ануса) и аналния канал над една или повече от горните локализации
ите Класификация Дюкс
ž А-тумор в чревната стена, без метастази в регионалните лимфни възли
-B-туморът се простира отвъд чревната стена, няма метастази в регионалните лимфни възли
-С-има метастази в регионалните лимфни възли (няма значение дали чревната стена расте или не расте)
ите Класификация на херцогите, модифицирана от Aster et Coller (1953)
ž А - туморът не излиза извън лигавицата;
- B1 - туморът навлиза в мускулния слой, но не и в серозата, и няма регионални метастази;
- В2 - покълване на всички слоеве на чревната стена, но без регионални метастази;
3 B3 - поникване в съседните органи и тъкани, но без регионални метастази;
- С1 - увреждане на регионалните лимфни възли без покълване на чревната стена;
- С2 - покълване на серозната мембрана и наличие на регионални метастази;
D - наличието на отдалечени метастази.
Първичен тумор (Т):
- Tx - недостатъчно данни за оценка на първичния тумор;
- T0 - няма признаци на първичен тумор;
- Tis - карцином in situ; Това е тумор, който е локализиран в мембраната на базата (интраепителна локализация) или в рамките на собствената си ламина (вътрешна лигавица), без да се разпространява отвъд мускулния слой на лигавицата до субмукозния слой;
- Т1 - туморът инфилтрира субмукозния слой;
- Т2 - туморът прониква в собствената му мускулна мембрана;
- Т3 - туморът инфилтрира субсерозен слой или пара-чревната или параректалната целулоза, която не е покрита от перитонеума;
- Т4 - туморът се разпространява към съседни органи или структури и / или висцералната перитонеум нахлува.
Регионални лимфни възли (N):
- Nx - недостатъчни данни за оценка на статута на регионалните ЗФ;
- N0 - няма признаци на метастатично увреждане на регионалните лимфади;
- N1 - метастатично увреждане от 1 до 3 регионални LU;
- N2 - метастазите са определени в 4 или повече регионални LU.
Туморът в същата адипозна тъкан, който има форма и гладки контури, съответстващи на LU, но без хистологични признаци на остатъчна лимфна тъкан, се класифицира в pN категорията като метастази в регионалната LU. Ако възелът има неправилни контури, той трябва да бъде класифициран в категория Т и допълнително кодиран като V1 (микроскопски откриваема венозна инвазия) или V2 (макроскопска венозна лезия) поради високата вероятност за венозна инвазия.
Отдалечени метастази (М):
- Mx - недостатъчно данни за оценка на отдалечени метастази;
- M0 - далечните метастази липсват;
- M1 - отдалечени метастази.
Промени в 7-ото издание на класификацията на TNM:
През 2009 г. беше предложено 7-ото издание на класификацията на TNM, но официално в много клиники все още не е използвано:
Първичен тумор (Т):
- Т4 - туморът се разпространява към съседните органи или структури и / или висцералната перитонеум нахлува;
- T4a - туморът навлиза във висцералната перитонеума
- T4b - туморът директно нахлува в други органи и / или структури
Регионално LU (N):
- N1 - метастатично увреждане от 1 до 3 регионални лимфни възли;
- N1a - в един лимфен възел;
- N1b - в 2-3 лимфни възли;
- N1c - туморни скрининг в субзерен слой без наличие на лимфни възли;
- N2 - метастазите се дефинират в 4 или повече регионални лимфни възли;
- N2a - 4-6 засегнати лимфни възли;
- N2b - 7 или повече засегнати лимфни възли;
Отдалечени метастази (М):
- Mx - параметърът се премахва от класификацията;
- M1 - отдалечени метастази.
- M1a - поражение на един орган
- M1b - увреждане на повече от един орган или разпространение на перитонеума
- Всеки Т, всеки N, М1
- Всеки Т, всеки N, М1а
- Всеки Т, всеки N, М1Ь
От хистогенетична гледна точка, туморите на дебелото черво са много разнородна клетъчна популация, някои от които имат способността да се диференцират в различни посоки. В това отношение е очевидно, че онкоморфологичните специалисти се стремят да разработят оптимални хистологични класификации на човешки тумори, отразяващи, от една страна, тяхната хистогенетична принадлежност, а от друга, идентифициране на различни нозологични форми, които имат неравностойна клинична (включително прогностична) значимост.
В момента международната хистологична класификация на чревни тумори е общоприета в онкологичната практика (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Според последното, всички неоплазми на дебелото черво са разделени на тумори с епителна и неепителна природа:
аденоматоза (аденоматозна чревна полипоза)
Кардиоид (силно диференциран ендокринен тумор)
Глюкагонов пептид и РР / PYY-произвеждащ тумор
Дифузен голям лимфом
Нетипичен лимфом Буркит
Макроскопската картина на злокачествените тумори на дебелото черво зависи до известна степен от етапа на развитие и времето на тяхното откриване.
Има четири основни форми на туморен растеж.
1. екзофитни полипоидни раци, растящи главно в чревния лумен;
2. ендофитно-язвени форми на рак, характеризиращи се с интраорганен растежен модел;
3. дифузно-инфилтративни форми, които се характеризират с интрапариетално разпространение на ракови клетки и накрая;
4. пръстеновидни форми на рак с кръгообразно засягане на чревната стена по цялата обиколка и стесняване на неговия лумен.
Последните две форми се характеризират с липсата на макроскопски видими ясни граници на тумора с околните нормални тъкани на този орган.
При микроскопски (хистологични) проучвания на колоректален рак най-честата нозологична форма е аденокарцинома. В Международната хистологична класификация на СЗО се препоръчва да се посочи степента на нейната хистологична диференциация, която е силно, умерено и слабо диференцирана.
В микроскопското описание на рак на дебелото черво, в допълнение към хистологичната форма, дълбочината на туморната инвазия в чревната стена, наличието или отсъствието на метастази в периколарните лимфни възли, митотичната активност, наличието или отсъствието на ракови клетки по линия на оперативната инцизия, естеството на туморния растеж спрямо околните тъкани ( инвазивен фронт). Последните могат да бъдат избутани под формата на ясно разграничен възел, дифузно инфилтриращ или смесен.
В допълнение към горните признаци, които имат важна прогностична стойност за клиничното протичане на заболяването, е желателно да се посочи степента на лимфоцитна и фибробластна строма реакция.
Най-честата (до 75-80% от случаите) хистологични форми на колоректален рак е аденогенният рак - аденокарцином с различна степен на диференциация. Второто място по честота е аденокарциномът на лигавицата (до 10-12%), който се характеризира с свръхпроизводство на слуз от раковите клетки. Освен това, диагнозата на аденокарцином на лигавицата се проверява в случаи, когато повече от 50% от целия тумор се състои от „езера“ на извънклетъчна слуз, съдържащи ацинарни комплекси на раковите клетки. Следващите хистологични форми са последвани от рак на перката (до 3-4%) и раковия клетъчен рак (до 2%). Изолирането на рак на криоидния рак се основава на характеристиките на неговата хистологична структура (повече от 50% от раковите клетки се намират изолирано и съдържат значително количество интрацитоплазмена слуз, изтласквайки ядрото към периферията на клетката) и клиничното протичане. По този начин, сред пациентите с крикоиден рак, предимно млади хора (до 40 години). Туморите на тази хистологична форма се характеризират с изразено инфилтративно развитие без ясни граници с околните тъкани на дебелото черво, чести, в сравнение с други нозологични единици, появата на метастази в регионалните лимфни възли.
Плоскоклетъчен и жлезист плоскоклетъчен рак са редки нозологични форми. Чистият плоскоклетъчен рак най-често се среща в преходната зона между ректума и аналния канал. Признаци на кератинизация, като правило, са леки или напълно отсъстват. За проверка на жлезистия рак на плоскоклетъчен вид са необходими убедителни хистологични особености на тяхната жлезиста и сквамозна диференциация.
Недиференциран рак - няма специфични хистологични особености, които могат да се отдадат на една от гореспоменатите морфологични форми. Като правило има изразено инфилтративно развитие и ранно метастатично поражение на регионалните лимфни възли.
Ендокринните тумори най-често са локализирани в ректума (54% от всички случаи), следвани от сляпото черво (20%), сигмоидната (7.5%), ректо-сигмоидната (5.5%), възходящия дебел (5%)., Размери на неоплазми, като правило, варират от 1 до 5 cm в диаметър. Те имат външен вид на самотен възел и са разположени под лигавицата, която изглежда непокътната.
Хистологично карциноидните тумори в типични случаи се състоят от клетки с малък размер със закръглени ядра. Туморните клетки образуват широки ленти, нишки и клетки. Понякога те се намират под формата на ацини или розетки. Злокачествените карциноиди имат по-големи размери (с диаметър повече от 1 см с разязвяване на лигавицата). Съществуват известни затруднения в светлинно-оптичната диференциация на доброкачествени и злокачествени варианти на тези неоплазми. Трябва да се подчертае, че за да се провери диагнозата на ендокринни тумори, е необходимо електронно микроскопско изследване (откриване на малки електронно-плътни гранули) и / или имунохистохимично оцветяване за синаптофизин и хромогранин.
Първичните колоректални лимфоми са редки нозологични форми и съставляват около 0,2% от всички неоплазми на този орган. Най-честите В-клетъчни лимфоми са тип MALT, по-рядко лимфоми от клетките на мантийната зона под формата на многократен лимфоматозен полипоз. Локализира се, като правило, в дисталната колона, ректума и аналния канал. Макроскопски представляват възли или полипоидни образувания. Може да бъде единичен или многократен. За да се направи хистологична диагноза е желателно да се проведе имунохистохимично изследване и да се проучи ултраструктурата на туморните клетки.
Добри доброкачествени и злокачествени тумори с мезенхимална природа се срещат в дебелото черво от около 0,5 до 3% от всички тумори. Най-често те се локализират в ректума и сляпото черво, останалите участъци на дебелото черво са по-рядко засегнати.
Липомите, състоящи се от зряла адипозна тъкан, обикновено са локализирани в субмукозния слой на сляпото черво или на сигмоидния дебел. При пациенти с неврофиброматоза често се комбинират колоректални неврофиброми и шваноми. Съдовите тумори се разделят на доброкачествени (хемангиоми, лимфангиоми) и злокачествени (ангиосаркоми). Rectum leiomyomas, състоящ се от диференцирани гладкомускулни клетки, имат външен вид на малки полипозни образувания и възникват от лигавицата мускулна мукоза.
Лейомиосаркома трябва да се диференцира от т.нар. стомашно-чревни стромални тумори (GISTs). Понастоящем терминът (GIST) се използва за обозначаване на специфична група от стомашно-чревни мезенхимни тумори, предварително определени като лейомиоми, клетъчни лейомиоми, лейомиобластоми и лейомиосаркоми. GISTs проверката се основава на използването на имунохистохимичното определяне на рецепторната тирозин киназна активност на c-kit онкопротеина (CD 117) и CD-34. Лейомиосаркома се характеризира с липсата на изброените маркери и положителна реакция към десмин. Трябва да се отбележи, че около 30% от GISTs имат клинично злокачествен курс с развитието на отдалечени метастази в черния дроб, белите дробове и костите.
Морфологичната дефиниция на хистологичния тип тумори на дебелото черво понякога причинява обективни затруднения у патолога. В такива случаи трябва да се използват широко морфологични методи, а именно имунохистохимия и електронна микроскопия. [3]
Туморите на различни части на дебелото черво имат редица общи признаци, но за всяка локализация има свои характеристики.
Рак на дясната половина на дебелото черво (сляпо, възходящо дебело черво, чернодробно огъване).
За рак на дясната половина на дебелото черво са характерни следните симптоми:
1) хипертермична реакция (субфебрилна температура и по-висока),
2) слабост, анемия, загуба на тегло;
3) наличието на осезаем тумор в коремната кухина;
4) тъпа болка и тежест в десния хипохондрий;
5) токсично-анемичен синдром;
За тумори на това място се характеризира с дълъг латентен курс, при който симптомите на чревна обструкция се появяват късно.
Рак на лявата половина на дебелото черво (спукване на слезката, низходящо дебело черво, сигмоидно дебело черво)
Следните признаци са характерни за туморите на тази локализация:
1) патологичен изход от ануса (кърваво, лигавично, гнойно),
2) наличието на чревни нарушения (тенезми, запек, диария или тяхното редуване)
3) нарушение на чревната проходимост (хронична или остра обструктивна чревна обструкция).
Рак на ректума и анален канал
За рак на ректума и анален канал се характеризира с ярки клинични симптоми. Патологично освобождаване от ануса - най-характерният симптом на това заболяване. Също така се характеризира със следните характеристики:
1) Патологично освобождаване от ануса (кръв, слуз, гной).
2) Нарушения на функцията на червата: запек, диария.
3) Tenesmus (до 15-20 пъти на ден) (диференциална диагноза се прави с дизентерия).
4) Болка в ануса по време на изпражненията или постоянно.
5) Общи прояви: анемия, загуба на тегло, слаб апетит, слабост, земен цвят на кожата (в началните етапи са редки, характерни за напреднали форми).
6) Промяна на формата на изпражненията (подобни на панделка или овце). [4]
Редица симптоми, открити при рак на ректума, са резултат от възможността за поникване на тумор в съседните органи: пикочния мехур при мъжете или влагалището при жените. В първия случай възниква образуването на ректовезикални фистули, в резултат на което може да се развие възходяща инфекция на пикочните пътища, да се появи уриниране от ректума, газ, изпражнения от уретрата. Във втория случай се развиват ректовагинални фистули, проявяващи се с екскрецията на фекалии и газове от вагината.
Днес, онкопроктолозите са по-склонни да се сблъскват с етапи III и IV на рак на дебелото черво, когато в някои случаи вече не е възможно да се помогне на пациента. Ето защо основните задачи на съвременната медицина са намирането на нови изследователски методи, които могат да открият болестта в ранните етапи на развитие, което значително ще намали смъртността от колоректален рак, както и организирането на масов скрининг на населението, за да се идентифицират ранните етапи на заболяването. И такава работа е в ход. Световното гастроентерологично общество се е развило многоподход за скрининг за колоректален рак, състояща се от набор от препоръки, които се прилагат в зависимост от различните нива на ресурси, като се започне с I (най-високата) и завършва с VI (минимални ресурси) ниво [2].
Първо ниво Посочените по-долу препоръки са приложими в страни с относително високо ниво на ресурси (финансови, професионални, инструментални) и повишен риск от КРС в населението (данни от IARC), при които решаването на този проблем е приоритет за общественото здраве.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с умерен риск. Колоноскопия за мъже и жени със среден риск от 50 години и на всеки 10 години при липса на фактори, които могат да доведат до увеличаване на риска.
l Препоръки за провеждане на скрининг при лица с повишен риск от CRC:
* Хора с фамилна анамнеза за CRC или аденоматозни полипи.
* Лица с роднини от първа степен (родители, братя или сестри, деца) с рак на дебелото черво или аденоматозни полипи, идентифицирани преди 60-годишна възраст, или двама роднини от първа степен с CRC на всяка възраст, препоръчват да се започне колоноскопия от 40-годишна възраст или на 10-годишна възраст по-малка от възрастта, при която е установено, че КРС е първият роднина в семейството им, като това проучване се повтаря на всеки 5 години.
* Препоръчва се лицата с роднини от първа степен, при които CRC или аденоматозни полипи са били открити над 60-годишна възраст, или двама роднини от втора степен с CRC, да бъдат скринирани по същия метод, както при тези със среден риск, но започвайки от 40 години.
* Лицата с един втори роднина (баба или дядо, леля или чичо) или трето (прадядо или прабаба, братовчед или сестра) на степента на връзка с КРС, препоръчват скрининг като индивид от среден риск.
* Лица, които са получили генетично диагностициран SAP или риск от неговото развитие, които не са извършили генетично изследване, започвайки от 10-12 годишна възраст, е необходимо да се извършва сигмоидоскопия ежегодно с цел своевременно установяване на възможни прояви на генетична патология. Резултатите от генетичното изследване трябва да бъдат особено внимателно анализирани при лица с рискови роднини. Отделите за генетично консултиране трябва да водят процеса на генетичен скрининг и да обсъждат необходимостта от колостомия.
* Лица с генетично или клинично диагностициран NNKR или повишен риск от неговото развитие трябва да бъдат колоноскопични на всеки 1-2 години от 20-25 годишна възраст или 10 години по-рано от най-младата възраст, при които рак на дебелото черво е бил открит при всеки член на семейството. Генетичен преглед за откриване на NNCR трябва да се извърши от роднини от първа степен на индивиди с установен наследствен дефектен ремонт на генни мутации. Това проучване трябва да се проведе в случаи, когато природата на семейната мутация не е известна, но е налице един от първите три модифицирани критерия за Bethesda.
* Хората с анамнеза за IBD, аденоматозна полипоза или CRC имат по-голяма нужда от допълнително медицинско наблюдение, отколкото от скрининг. В литературата се публикуват съответните насоки за това как да се проведе такова наблюдение.
Второ ниво. Препоръките са същите като за първото ниво, но се използват с ограничени възможности за колоноскопия.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с умерен риск. Колоноскопия за мъже и жени с умерен риск на възраст 50 години при липса на фактори, които могат да доведат до неговото увеличение, веднъж в живота.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с повишен риск. За да се провежда скрининг при такива лица, е необходимо да се следват същите насоки като на първо ниво.
Трето ниво Същите препоръки се използват и за първото ниво, но се прилагат с ограничени възможности за колоноскопия и наличието на гъвкава сигмоидоскопия.
• Препоръки за скрининг със средна степен на риск. Гъвкава сигмоидоскопия за мъже и жени със средна степен на риск от 50-годишна възраст на всеки 5 години при липса на фактори, които могат да доведат до увеличаване на риска. Ако има констатации със сигмоскопия, се извършва колоноскопия.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с повишен риск. Същите препоръки се използват и на първо ниво.
Четвърто ниво Същите препоръки се използват и за третото ниво, но се използват с ограничени възможности за колоноскопия и гъвкава сигмоскопия.
• Препоръки за провеждане на скрининг със средна степен на риск. Гъвкава сигмоскопия при мъже и жени със среден риск от развитие на заболяване веднъж на 50-годишна възраст при отсъствие на фактори, които могат да повишат риска. С наличието на диагностична колоноскопия, то трябва да се извърши в случай на констатации по време на сигмоидоскопия или при наличие на CRC.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с повишен риск. Същите препоръки се използват и на първо ниво.
Пето ниво Препоръките са същите като на четвъртото ниво, но се използват с изключително ограничени възможности за диагностична колоноскопия.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с умерен риск. Гъвкава сигмоидоскопия при мъже и жени със среден риск веднъж на възраст 50 години. Диагностичната колоноскопия се извършва само ако се открие рак.
• Препоръки за провеждане на скрининг за лица с повишен риск от заболяване. Препоръките зависят от възможността за колоноскопия.
Шесто ниво. Препоръките са същите като за първото ниво, но се прилагат с изключително ограничени възможности за колоноскопия и сигмоскопия.
• Препоръки за провеждане на скрининг при лица с умерен риск. ASCS годишно при мъже и жени със средна степен на риск от 50-годишна възраст, при липса на фактори, които могат да повишат степента на риска. Използването на конкретен тест зависи от възможностите на колоноскопията и диетичните предпочитания на населението. Диагнозата се установява въз основа на резултатите от колоноскопия или иригоскопия.
• Препоръки за провеждане на скрининг за лица с повишен риск от заболяване. Решението за наблюдение на хора в тази категория зависи от наличието на колоноскопия. В случай на невъзможност за достъп, скринингът се извършва по същия начин, както за лица със средна степен на риск.
Анализът на CTC и фекалните ДНК се извършва само в някои страни с достатъчно ресурси. Тези изследвания могат да се използват при мъже и жени със среден риск от заболяване от 50-годишна възраст, които отказват да бъдат скринирани по стандартни методи.
Диагностични методи за колоректален рак
Това най-просто проучване, което не изисква наличието на каквото и да е оборудване, дава възможност да се идентифицират 70% от всички ректални карциноми и да се определи степента на тяхното локално разпределение. Най-голямата и, за съжаление, много често срещана грешка при скрининга е игнорирането на този изследователски метод по време на превантивните прегледи. Изследването на ректума с пръст се извършва, когато пациентът стои на гърба или отстрани с колене, издърпани до стомаха или в положение на коляно-лакът. Ако е невъзможно да се достигне до тумор с пръст на пациента, те се изследват в клекнало положение - в момента на натоварване, туморът се измества малко надолу и става осезаем.
2. Тест за хемокост (тест за фекална окултна кръв).
В началото на 60-те години в общата клинична практика през 1977 г. е въведен метод за откриване на скрита кръв в изпражненията на пациента. Този метод се основава на добре познатата реакция на гейака на Вебер, модернизирана от Грегор и наречена "тест за хемокост". Хемокултният тест съдържа филтърна хартия, напоена с разтвор на гуаяка. Пациентът прилага фекални маси на едната страна на тази хартия и реагент се нанася на задната страна на филтърната хартия. Ако в изпражненията има свободен хемоглобин, филтърната хартия става синя, тъй като хемоглобинът катализира окисляването на гуая смола с водороден пероксид. Гуаяка смола променя цвета си в присъствието на gem peroxidase, но това свойство на смолата води до това, че реагира с други пероксидази, които могат да присъстват в изпражненията, като зеленчуци, плодове и пероксидази на червено месо. Вследствие на това е необходимо да се следва определена диета преди изследването, за да се избегнат фалшиво положителни резултати.
3. Маркери на колоректален рак.
Туморните маркери са група протеини, хормони, ензими, рецептори и други продукти на клетъчния метаболизъм, които могат да бъдат произведени от увеличено количество туморни клетки. Повечето туморни маркери се произвеждат и в човешкото тяло при нормални, но в много по-малки количества.
Сред маркерите, определени в кръвната плазма REA е единствената препоръчителна за употреба. Трябва да се определи, за да се следи ефективността на лечението и ранната диагностика на рецидив на всеки 2-3 месеца в продължение на 3 години след диагностицирането (Duffy et al. 2007). Степента на нейното нарастване също има прогнозна стойност. Освен това се проучват следните маркери:
· CEA (раково-ембрионален антиген, инж. CEA). Хетерогенна група гликопротеини (най-малко 13 генетично регулирани вида), в малко количество, синтезирани от много клетки на възрастен организъм. В големи количества се синтезира от фетални клетки и клетки на някои злокачествени тумори. При злокачествени тумори повишаването на нивото на СЕА корелира с обема на туморната маса (степента на процеса). Специфичността на СЕА при колоректален рак варира от 30% до 80%, чувствителността - около 40%. РЕА рядко се повишава с ранните форми на КРС, но при наличие на дисеминирано заболяване, тя е повишена при 85% от пациентите (Флетчър. 1986). Има наблюдения, че добре диференцираните аденокарциноми и тумори на възходящото дебело черво често водят до увеличаване на СЕА. Обикновено тя е повишена при около 5% от населението, а при пушачите се наблюдава увеличение (обикновено не повече от 200% от горната граница на нормата). Увеличава се редица доброкачествени заболявания, но в много по-малка степен, отколкото при злокачествени: при различни заболявания на черния дроб (цироза, хепатит), стомаха (пептична язва), червата, панкреаса (панкреатит), гърдата, белодробни инфекции, емфизем, бъбречна недостатъчност., Описани са случаи на повишена СЕА за почти всички форми и локализации на аденокарциномите, но диагностичната стойност и обхват обикновено са ограничени до колоректален рак. По време на бременността може да се увеличи до 200% -300% от горната граница на нормалното.
· СА 19-9 (въглехидрат-антиген 19-9, сиалиран антиген на Люис). Онкофеталният антиген обикновено се открива в плода и може да бъде открит в ниски концентрации върху лигавицата на стомашно-чревния тракт и в панкреаса. Получава се само с жлъчка, така че нейното ниво рязко се повишава при всякакви болести, които причиняват холестаза. При рак на панкреаса чувствителността и специфичността достигат съответно 80% и 90%. При рак на стомаха и колоректален рак се увеличава в 20-40% от случаите. Тя може да бъде значително повишена при наличие на холестаза от всякакъв характер, умерено повишена при остър и хроничен панкреатит, чернодробна цироза, кистозна фиброза. Приблизително 5% -10% от населението на ОС 19-9 не е произведено
• СА 242 (въглехидрат-антиген 242). Гликопротеин, аналог на СА 19-9, който се експресира върху друг муцинов апопротеин. При колоректален рак чувствителността е 39%, специфичността - 87%. Тя може да бъде повишена при доброкачествени заболявания на черния дроб, панкреаса и някои други, както и в аденокарциномите на различни места.
· ТИМП-1 (тъканно инхибитор на металопротеинази-1). Тъканният инхибитор на металопротеинази-1, протеин, експресиран от различни тъкани на тялото. Може да играе роля в клетъчната пролиферация и да ги предпазва от апоптоза. При колоректален рак чувствителността е 63%, специфичността - 56%.
· TS (тимидилат синтетаза). Тъканният маркер колоректален рак, катализира превръщането на деоксиуридин монофосфат в деокситимидин монофосфат, който е единственият източник на синтез на тимидин. Повишените нива на TS в проучванията са свързани с по-лоша прогноза за колоректален рак и резистентност към химиотерапия с 5-FU и неговите производни.
· MSI (микросателитна нестабилност). MSI е тъканен маркер за колоректален рак. Микросателитите са повтарящи се къси (1-5 нуклеотидни) ДНК последователности. Микросателитна нестабилност - загуба или добавяне на такава последователност от микросателитни алели, която възниква поради липсата на ген за корекция на ДНК (MMR). MSI е заместващ маркер за синдром на Линч и може да се използва и за определяне на прогнозата и прогнозата на CRC отговора на адювантна терапия. MSI е положителен прогностичен маркер, а ако е наличен, резултатите от лечението за CRC се подобряват с 15% (Popat et al. 2005). От друга страна, CRC с MSI е по-малко вероятно да отговори на лечението на 5-FU и неговите производни.
Р53 е тъканен маркер на колоректален рак, е туморен супресорен ген и кодира транскрипционен фактор, участващ в регулацията на апоптозата, ангиогенезата и клетъчния цикъл. Мутациите на гена р53 се откриват при около половината от пациентите с КРД и, очевидно, се срещат сравнително късно в процеса на онкогенеза, в етапа на трансформация на диспластични полипи в инвазивен рак. р53 е значителен отрицателен прогностичен фактор и също играе роля в резистентността на тумора към лъчева терапия (Munro et al).
· K-RAS - тъканен маркер за колоректален рак, онкоген, гуанин-свързващ протеин, участващ в предаването на сигнали, които засягат клетъчната пролиферация и индукция на апоптоза. K-RAS мутацията се определя в 40-50% от пациентите с CRC и е свързана с по-лоша прогноза (Andreyev et al.1998) и резистентност към целеви лекарства - антитела към рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR). Прогностичната роля на K-RAS мутацията не може да се счита за напълно установена, тъй като има доказателства, че само неговият специфичен тип, който се среща само при 10% от пациентите, е свързан с по-лоша прогноза (Andreyev et al. 2001).
· DCC (изтрит при колоректален карцином). DCC е тъканен маркер за колоректален рак, протеин, кодиран от DCC гена. Според предварителните проучвания експресията на DCC може да бъде значителен положителен фактор за прогностика (Shibata et al. 1996). Наблюдава се при около половината от пациентите с CRC.
· DPD (дихидропиримидин дехидрогеназа). DPD е един от основните ензими, участващи в катаболизма на 5-FU, под неговото влияние, последният се превръща във флуор-5,6-дихидроурацил, а след това във флуор-уреидопропионат и накрая във флуор-Ь-аланин. DPD се намира предимно в черния дроб, където се случва 80% от катаболизма на 5-FU. Ниската експресия на DPD определя ефикасността на лечението с 5-FU, но в същото време е отрицателен прогностичен фактор (Tsuji et al. 2004). Намаляването на концентрацията на DPD под въздействието на тегафур или енилурацил беше дори предложено като метод за повишаване на ефективността на 5-FU химиотерапия. От друга страна, пълното отсъствие на DPD е опасен наследствен автозомно-рецесивен синдром, който може да бъде свързан с развитието на потенциално летални усложнения на 5-FU терапията (главно в резултат на неутропения). Въпреки това, честотата на поява на синдром на DPD не е достатъчно висока, за да се препоръча рутинното определяне на този ензим.
· ТР (тимидилат фосфорилаза). ТР е тъканен маркер на CRC, ензим, отговорен за превръщането на FU в активна активна съставка. TP, подобно на TS, е S-фазов протеин, който играе ключова роля в регулирането на клетъчната пролиферация и преминаването им през S-фазата. Високите нива на TP блокират ефекта на FU (Metzger et al. 1998), и също така допринасят за стимулирането на ангиогенеза, подобно на ефекта на VEGF (Takebayashi et al. 1995).
4. Ендоскопски методи
Гъвкава сигмоскопия. Гъвкавата сигмоскопия ви позволява директно да изследвате вътрешната повърхност на дебелото черво на разстояние 60 см от ануса. Използвайки този метод, можете да идентифицирате колоректални полипи и тумори, както и да отстраните полипи и да вземете проби от тъкани за хистологично изследване. Предимства на гъвкавата сигмоскопия:
л - процедурата може да се извършва както от лекаря, така и от изследователя от категорията за първа помощ;
l - по-малко време, отколкото при колоноскопия;
l - по-лесно и по-бързо приготвяне на червата за изследването;
l - лека честота на усложненията в проучването, които не са придружени от полипектомия;
л - няма нужда от употребата на успокоителни.
Обаче очевиден недостатък на този метод е възможността за изследване само на лявата страна на дебелото черво. Специфичността на гъвкавата сигмоидоскопия е 98-100% (с няколко фалшиво положителни резултати), но чувствителността му към цялото дебело черво е само 35-70%, поради наличието на голям брой десни аденоми, които се появяват при липса на дистално разположени тумори и могат да бъдат пропуснати, когато провеждане на гъвкава сигмоскопия.
Сигмоскопията се използва за скрининг, ранно откриване и превенция на рак при асимптоматични индивиди. Проучванията на случаен контрол показват, че скринингът със сигмоскопия намалява смъртността от рак на дебелото черво с 60-70% в популацията в изследваната област. Сериозни усложнения се срещат в един от 10 хиляди случая.
l ректороманоскопия. С твърд ректоскоп е възможно да се инспектират до 30 см от дисталното дебело черво, т.е. аналния канал, целия ректум и дисталната сигмоидна колона. В същото време е възможно биопсия на подозрителни патологични структури с цел тяхното морфологично изследване.
• фиброколоноскопия. С гъвкав колоноскоп с оптична оптика, е възможно да се инспектират всички части на дебелото черво, от ануса до клапата bauhinia, за да се идентифицират не само ракът, но и малките полипи, за да се извърши биопсия на всички подозрителни зони. Този метод е най-точен, но и най-скъп от всички по-горе, така че трябва да се извърши на последния етап от изследването на дебелото черво.
os Иригоскопия с двоен контраст. Използването на бариев клизма с двоен контраст (с въздух) дава възможност да се изследва облекчението на лигавицата на дебелото черво, идентифицирайки почти всички колоректални ракови заболявания и преобладаващия брой полипи по-големи от 1 см. Досега методът за изследване на дебелото черво чрез прилагане на барий per os. Това методологически недостатъчно проучване често дава неверни резултати и трябва да бъде силно осъдено.
Tom Компютърна томография Колонография (“виртуална колоноскопия”) - Слоесто спирално компютърно томографско сканиране на коремната кухина и таз с последваща цифрова обработка и анализ на изображението може да създаде както дву-, така и триизмерна реконструкция на лумена на колона (“виртуална колоноскопия”). Провеждането на това изследване изисква въздушна инсуфлация за надуване на червата до максималния възможен обем (приблизително 2 литра от стайния въздух или въглеродния диоксид) и предварително почистване на червата с лаксативи.
-Мета-анализ на проучвания, при които са използвани КТК за откриване на колоректални полипи и рак, показва, че при наличието на големи полипи (~ 10 mm) чувствителността и специфичността са съответно 93 и 97%. Въпреки това, при комбинация от големи и средни полипи (~ 6 mm), чувствителността и специфичността на метода намаляват до 86%. При изследването на полипи с различна големина варират в индексите на чувствителност (45-97%) и специфичност (26-97%). Докато чувствителността на CTC при откриване на рак и големи полипи е напълно задоволителна, при определяне на полипи с размери 6-9 mm, тя не може да се счита за такава. Сериозна пречка за използването на СРС при скрининг на пациенти с висок риск са затруднения при диагностицирането на плоски образувания в червата. Освен това, за да се извърши КТК като процедура за скрининг, пациентът трябва да бъде повторно изложен на йонизиращо лъчение. Последната многоканална или многопластова технология е намалила времето за сканиране и намали дозата на радиация, като е запазила високата резолюция на метода. В Европа магнитно-резонансната колонография се изучава за същата цел.
Трябва да се отбележи, че размерът на полипите, открити при CTC, при който пациентът трябва да бъде насочен за колоноскопия, все още не е определен. Това значително увеличава разходите за скрининг. Друг недостатък е, че CTC изисква пълна подготовка на червата. Ако на пациентите се предписва и колоноскопия, а съществуващите възможности не позволяват провеждането на двата теста в един и същи ден, е необходимо да се подготви напълно червата. В допълнение, внеинтериалните находки могат да изискват допълнителни рентгенологични и хирургични прегледи, което също ще доведе до увеличаване на разходите. Сериозни усложнения по време на КТК са редки. Магнитно резонансна колонография
R Наблюдение Rg коремна
rect Трансректално ултразвуково изследване
6. Анализ на изпражненията за съдържание на ДНК (TP53, BAT26, K-ras)
7. Определяне на тумор М2-РК в изпражненията. Пируват киназа, ключов ензим на метаболизма на глюкозата, съществува под формата на различни изоформи, характеризиращи се с тъканна специфичност. Тип L пируват киназа е намерен в черния дроб и проксималните бъбречни тубули, пируват киназа тип R в еритроцити, тип М1 пируват киназа в мускулите и мозъка и тип М2 пируват киназа в белите дробове. В тяхната активна форма всички ензимни изоформи се състоят от четири еднакви подединици (т.е. те са тетрамери). С развитието на тумор, броят на първоначалните тъканно-специфични изоензими намалява и туморните клетки започват да произвеждат тумор М2-РК. С увеличаването на количеството М2-РК, изоензимът, който първоначално се състои от 4 субединици, се разцепва до димер с по-ниска активност. В туморните тъкани, където процесът на клетъчно делене е много активен, клетките предпочитат т.нар. Димерната форма на М2-РК характеристика на туморните клетки се нарича "Тумор М2-РК". Димеризацията на М2-ПК се появява поради фосфорилиране или поради директно свързване на онкопротеини и води до намаляване на ензимната активност, както и в случая на глюкоза в синтеза на нуклеинови киселини, фосфолипиди и аминокиселини.
8. Наличието на тумор М2-РК в относително високи концентрации в раковите клетки е полезно за тумора. Високо енергийните междинни съединения могат да се използват директно за синтез.
Лечение на рак на дебелото черво
злокачествена химиотерапия на колоректален рак
Единственото радикално лечение за колоректален рак е хирургично. В случай на рак на дясната половина на дебелото черво, операцията се извършва в обема на дясната хемиоклектомия, в случай на рак на лявата половина - лявата хемиоклектомия. При малки тумори на сигмоидния дебел е възможна резекция на сигмоидния дебел. При извършване на тези операции е задължително да се отстранят всички регионални лимфни възли по основните съдове за снабдяване: а. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, което трябва да бъде придружено от високо лигиране на тези съдове.
Най-големите технически затруднения за хирурга възникват по време на операции за рак на ректума. За тумори, локализирани в ректосигмоидната и горната ампуларна ректума, операцията на избор е коремна (или предна) резекция на ректума. При извършване на тази операция в момента се използват машини за телбод, както вътрешни (CC-28, AKA-2, ASC), така и чужди (EEA). При рак на средно-ректалното разделение на ректума, операцията на избор е абдоминално-аналната резекция на ректума с изпадане в аналния канал на сигмоидната и други части на дебелото черво. При рак на долния амфорален ректум и анален канал, обичайният обем на операцията е коремно-перинеална екстирпация на ректума с образуване на единична сигмоидостомия в лявата илиакална област [8]. При прилагане на съвременни методи за предоперативно облъчване с използване на терморадиотерапия при рак на долната ампула на ректума, понякога е възможно да се извърши сфинктер-предпазваща операция - абдоминално-аналитична резекция на ректума със сигмоидна редукция.
othe Химиотерапията се счита за неразделна част от комбинираното и комплексно лечение на II-IV стадии на колоректален рак. От 80-те години на миналия век единствените лекарства, в резултат на рандомизирани проучвания, които са показали своята ефективност в адювантното лечение на колоректален рак, са антиметаболити от флуоропиримидиновата група, по-специално 5-флуороурацил. В момента адювантната терапия с 5-флуороурацил (с левковорин) остава най-често срещаната при онколозите. Продължителността на терапията е 6 месеца. През последното десетилетие се появиха редица нови лекарства с висока антитуморна активност. Капецитабин (перорален флуоропиримидин), оксалиплатин. Лекарства, които са моноклонални антитела: бевацизумаб (анти-VEGF) - инхибира растежа на кръвоносните съдове, които захранват тумора, цетуксимаб (анти-EEGFR) и панитумумаб (анти-EEGFR). Разработени са различни схеми за използване на комбинации от лекарства. Най-често използваното лечение е клиниката Mayo (5-FU и ниски дози левковорин): - болусно приложение на 5-FU (450 mg / m2) и левковорин (20 mg / m2), прилагани дневно в продължение на 5 дни на всеки 28 дни. В допълнение се използват следните режими:
A Немски режим AIO (фолинова киселина (левковорин), 5-FU, иринотекан):
режим deGramont (левковорин 5-FU):
Режим FOLFOX4 (оксалиплатин, левковорин и 5-FU):
Режим FOLFOX6 (оксалиплатин, левковорин и 5-FU):
(режим FOLFIRI (фолиева киселина, 5-FU и иринотекан):
IF IFL или Saltz (иринотекан, 5-FU и левковорин).
Левамизолов режим (5-FU и левамизол).
well режим Roswell Park или NSABP (5-FU и високи дози левковорин).
При пациенти с туморен процес в етап II по-често се използва клиничен режим Mayo. При пациенти с ІІІ стадий е общоприето да се използва оксалиплатин в терапията (режим FOLFOX4). [5]
По-нататъшно подобрение в дългосрочните резултати от лечението на колоректален рак е възможно с използването на комбинирани методи на лечение, включително радиация и химиотерапия. По време на операции за колоректален рак, предоперативната лъчетерапия е често срещана във всички водещи световни клиники. Според стандартния метод се провежда в кратък курс от 5 Gy дневно, 5 сесии, в SOD = 25 Gy. В случай на рак с по-ниска ампула, който има висока склонност към рецидив, е препоръчително да се добавят модификатори на йонизиращия ефект, например, микровълнова хипертермия. В случай на увреждане на регионалните лимфни възли, открити в отдалечен препарат, след операция за колоректален рак е препоръчително да се добави лъчева терапия от 2 Gy дневно до SOD = 60 Gy, за рак на дебелото черво - адювантна химиотерапия по една или друга схема. Използването на лъчетерапия за рак на ректума, според руския Център за изследване на рака, намалява броя на пристъпите от 19,7% в чисто хирургичен метод до 9,6% при комбинирано лечение, а 5-годишната преживяемост се увеличава от 51,7 до 72,2, съответно. % [2].
Алгоритъм за управление на пациента
В рецензия на тема "Съвременни подходи към химиотерапията в комплексното лечение на локализиран рак на дебелото черво" Базин И.С. и Мамонтов К.Г. от тях. Блохин предлага следния алгоритъм за управление на пациенти с колоректален рак.
1. Диагностика и поставяне (колоноскопия, биопсия, КТ + ЯМР).
Рак на дебелото черво
) A.) Отдалечено mts-no. Операция и хистологична стадия.
* I етап, II етап нисък риск - без допълнително лечение.
* Етап II с висок риск и III етап - адювантна терапия
) Б.) Дистанционните mts са
* Само в черния дроб (50% от паренхимата е засегната,> 4 възли) - неоадювантна терапия, последвана от операция за постигане на резекция.