Много бременни жени асоциират болката в коремната кухина с позицията си, което често е вярно. Но това е бременност, която може да предизвика атака на апендицит. За да ви атакуват не ви изненада, трябва ясно да знаете как се проявява болестта, какви са нейните симптоми и как да се справят с нея.
Апендицитът е възпаление на апендикса. Заслужава да се отбележи, че има много бременни жени с това заболяване (около 3,5%). Остра апендицит при жените в ситуацията е малко по-често от другите жени.
Причините за развитието на това заболяване все още не са точно известни на учените. Една от версиите е обструкцията на лумена, която съществува между апендикса и сляпото черво. Поради блокирането, кръвоснабдяването на процеса е нарушено, което води до оток и развитие на възпалителния процес.
Често бременността е фактор, предразполагащ към проявата на това заболяване. Това се причинява от растежа на матката, която, притискайки процеса, нарушава кръвоснабдяването му и съответно води до възпаление.
Какви са симптомите на апендицит по време на бременност?
В медицината е обичайно да се прави разлика между две форми на апендицит: катарална и деструктивна. За всяка от тези форми е необходимо определено време на развитие на заболяването. Катаралната форма на заболяването се развива в рамките на 6-12 часа, разрушителните форми могат да се развият малко по-дълго от 12 часа до два дни, след което може да се появи перфорация, т.е. съдържанието на червата може да попадне в коремната кухина.
Невъзможно е да се споменат някои симптоми на апендицит при бременни жени, тъй като тялото на всяка жена е различно, следователно, промените в процеса могат да се проявят по-различно, още повече, че не цялото приложение е същото.
Когато възникне възпаление в самия процес, без да се засяга коремната кухина, жената обикновено е нарушена от болки в горната част на корема, която постепенно преминава в долната дясна част на коремната кухина. Симптомите на апендицит могат да бъдат такива явления като повръщане, нарушено храносмилане, гадене.
Понякога болките са незначителни и се срещат във всички области на коремната кухина. При преглед от лекар болката може да не бъде незабавно определена и да бъде открита в зоната над мястото на матката. Също така, бременните жени често изпитват болезнени усещания, когато лежат на дясната страна, когато матката упражнява максимален натиск върху възпаления процес.
С развитието на възпалителния процес болката започва да се проявява в дясната илиачна област. Често болезнените усещания преминават в долната и горната част на коремната кухина и дори в хипохондрия. Степента на болка, като правило, зависи от продължителността на бременността, т. Е. Колкото повече матката оказва натиск върху възпаления апендикс, толкова по-силна е болката.
Заслужава да се отбележи, че всички симптоми, характерни за пациенти с апендицит при бременни жени, могат да бъдат по-слабо изразени или да се проявят по-късно.
Трябва да се отбележи, че естеството на мястото на приложението може да повлияе и на болката по време на възпаление на апендицит: ако апендиксът е под черния дроб, бременната жена може да има симптоми, които са подобни на симптомите на гастрит: болка в горната част на корема, гадене и дори повръщане.
При ниско местоположение на апендикса, когато граничи с пикочната система, болката може да бъде загубена в краката, перинеума, жената може да има често уриниране, поради което е важно да не се обърка в този случай възпалението на апендикса с цистит.
Как апендицитът засяга плода?
Разбира се, развитието на болестта през втория триместър на бременността оказва влияние върху бъдещото бебе. Най-често срещаното усложнение е заплахата от аборт на по-късна дата. Също така усложнения включват инфекции, които могат да възникнат в следоперативния период и чревна обструкция.
Рядко, но все още има случаи, когато бременни жени с апендис могат да се появят преждевременно отделяне на плацентата. В случай на навременна диагностика на откъсването и правилното лечение, бременността може да бъде поддържана и завършена. В случай на възпаление на феталните мембрани се появява вътрематочна инфекция на бебето и се изисква задължителна антибактериална терапия. Повече за симптомите на разкъсване на плацентата
Усложненията обикновено се появяват през първата седмица след операцията за отстраняване на апендикса. Като профилактика в следоперативния период антибиотичната терапия е показана за всички бременни жени.
Диагностика на апендицит при бременни жени
За да се диагностицира това заболяване трябва да се лекува с лекар. Като правило, наличието на апендицит при бременна жена може да покаже висока телесна температура, болка (понякога доста тежка) в дясната страна на корема при ходене или дори в покой. Често, по време на палпацията, болката се увеличава с лек натиск върху корема, а след това с отдръпване на ръката на лекаря.
Можете също да диагностицирате заболяването чрез изследване на урината (увеличение на белите кръвни клетки може да покаже наличието на апендицит). Заслужава да се отбележи, че повишаването на левкоцитите може да бъде причинено от всеки възпалителен процес или инфекция, настъпила при бременна жена, поради което не е достатъчно да се постави диагноза за анализ на урината.
Един от най-модерните и надеждни методи за определяне на апендицит при бременни жени е ултразвук, който ви позволява да видите увеличаване на процеса и дори абсцес. Но Заслужава да се отбележи, че с ултразвук, само половината от пациентите могат да видят апендикса, който ще даде точен извод на лекаря за възпалителния процес.
Друг диагностичен метод е лапароскопията. По време на тази процедура лекарят може да види всички органи на коремната кухина, включително апендикса. Ако се открие апендицит, той трябва незабавно да бъде отстранен. Лапароскопията е най-точният метод, който надеждно определя наличието на възпалителен процес в коремната кухина.
Ето защо, ако една бременна жена подозира възпаление на апендицит, си струва да отидеш в болницата, където те непрекъснато се наблюдават, те ще направят необходимите тестове и диагностика и, ако е необходимо, ще имат операция за отстраняване на възпаления процес.
Как се отстранява апендицитът?
За съжаление при тази диагноза лечението е възможно само чрез операция. Сега операция за премахване на апендицит при бременна жена може да се извърши както традиционно, така и с помощта на специални пункции на коремната кухина.
При стандартна операция се прави разрез на кожата върху областта, където се намира апендиксът. Дължината на среза е около 10 cm.
Хирургът изследва апендикса и коремната кухина около него, за да изключи наличието на други заболявания на коремната кухина. След това апендиксът се отстранява с абсцес, той се изсушава, когато се използват канали, които се изхвърлят навън. След това се прилагат конци за разреза, които се отстраняват с нормален следоперативен период след една седмица.
Нов начин за премахване на апендицит при бременни жени е използването на оптичната система. По време на лапароскопията, лекарят може да извърши операция за отстраняване на процеса през малки дупки в коремната кухина, вместо на голям разрез. Предимствата на този метод на лечение са неоспорими: следоперативната болка се намалява и възстановяването настъпва много по-бързо.
Освен това лапароскопията осигурява отличен козметичен ефект, който е важен фактор за повечето жени. Лапароскопията позволява най-точната диагноза, когато лекарят се съмнява в наличието на апендикс при бременна жена. Лапароскопското отстраняване на апендицит е най-оптималният метод за лечение на апендицит при жени, които очакват бебе.
Как е следоперативният период след отстраняване на апендицит при бременни жени?
Следоперативният период при бременни жени изисква вниманието на специалистите, както и предотвратяването на усложнения и някои терапии. След операцията бременните жени не получават лед на стомаха си, за да не навредят на бременността, като се формира специален нежен режим, така че бременната жена може да се възстанови по-бързо и отстраняването на апендикса не влияе върху здравето на бъдещото й бебе.
Също така за бременни жени се осигуряват специални средства, които помагат за нормализиране на червата възможно най-скоро.
Употребата на антибиотици в следоперативния период е необходима мярка, но заслужава да се отбележи, че лекарствата са внимателно подбрани от специалисти, като се отчита състоянието на жената и продължителността на бременността.
Провежда се превенция на преждевременните раждания и прекъсване на бременността, затова се препоръчва да се следва леглото, да се хранят правилно, да се вземат витамини и да се следват всички препоръки на лекуващия я лекар. Често се предписва специално лечение за подпомагане на бременността, включително успокоителни.
След освобождаване от болницата бременната жена автоматично се включва в списъка на жените, които са изложени на риск от аборт и ранно раждане.
Плодът при бременни жени, които са претърпели операция на апендицит, също е внимателно изследван и наблюдаван. Лекарите внимателно проследяват как се развива нейното развитие, следят състоянието на плацентата. В случай на нарушения в развитието на плода или влошаване на състоянието на бременната жена, тя се изпраща в болницата за подходящо лечение.
Ако раждането настъпи в рамките на няколко дни след операцията за отстраняване на апендицит, те се извършват със специална икономичност и под специален контрол. Уверете се, че шевовете не се разделят, произвеждат пълна упойка.
В процеса на раждането се извършва постоянна профилактика на вътрематочен дефицит на кислород в бебето. Периодът на изхвърляне на плода се съкращава чрез рязане на перинеума, така че наложените по време на операцията шевове да не се разделят.
Колкото и да е минало времето след хирургичната интервенция преди раждането, във всеки случай раждането ще бъде под наблюдението на специалисти, за да се изключи възможността за възникване на усложнения, следродови кръвоизливи и други аномалии.
Във всеки случай, дори ако трябваше да се подложите на операция за отстраняване на апендицит по време на бременност, не трябва да се тревожите за здравето на бебето. Не забравяйте, че за вашето неродено дете е много важно емоционалното състояние на майката, но иначе си струва да се разчита напълно на персонала, който ще приеме доставката.
Апендицит при жените по време на бременност: симптоми, операция, последствия
Апендицит по време на бременност е патологично състояние на хронична или остра форма, която се характеризира с възпаление на апендикса.
Болестта при жените може да се появи по време на бременността, по време на раждането или след нея. Заболяването е придружено от остър или пароксизмален синдром, локализиран в дясната страна на корема, треска, гадене и повръщане.
За диагностика на патология с помощта на различни лабораторни и инструментални методи. При възпаление на апендикса е необходима хирургична интервенция.
Патология по време на бременност
Вероятността за влошаване на апендицит може да започне по време на бременност е малко по-висока, отколкото в отсъствието му. Така можем да кажем, че периодът на раждане е основният фактор, който допринася за появата на възпалителния процес.
Възможни фактори
В повечето случаи процесът на сляпото тяло по време на бременността може да започне да се разпалва в резултат на физиологични промени, настъпващи в женското тяло.
Експертите идентифицират следните причини, които могат да предизвикат развитието на патологично състояние в коремната кухина:
- притискане и изместване на апендикса на фона на увеличаване на размера на матката;
- появата на предразположеност към нарушение на стола, по-специално на запек, в резултат на което патогените започват да се натрупват в червата;
- намалена имунна система;
- лоша циркулация в таза, което може да доведе до образуване на тромбоза и спазми.
Възпалението може да се развие на фона на такива предразполагащи фактори като заседналия начин на живот, аномалии, свързани със структурата и местоположението на слепия апендикс, нездравословната диета и използването на вредни продукти.
симптоми
Клиничната картина на възпалителния процес се изразява в различни симптоми. В ранните стадии на бременността болестта се проявява както следва:
- пристъпи на гадене, при които може да има еднократно повръщане;
- повишаване на температурата до ниски нива;
- често сърцебиене;
- чувство на сухота в устата;
- бял или жълт цвят на езика;
- болка, която първоначално може да се появи във всяка област на перитонеума, и с напредването на заболяването, те се локализират в пъпа, като се простират до илиачната област.
Състоянието на бременната жена се влошава в случай, че патологичният процес протича в остра форма.
В този случай ще се появят следните симптоми:
- болката е по-изразена;
- интоксикация;
- пълна липса на апетит;
- често повръщане;
- повишаване на температурата до +39 иС и по-високо;
- бланширане на кожата.
В по-късните етапи матката оказва натиск върху съседните органи и приложението драстично променя позицията си. В резултат на това вероятността от разпространение на възпаление в плода и матката се увеличава няколко пъти.
Сред основните клинични прояви в този случай, експертите излъчват изразена болка, която дава на лумбалната област, силна проява на интоксикация, болка в десния хипохондрия, чест порив в тоалетната.
Тъй като продължителността на бременността се увеличава, диагностицирането на патологията става трудно.
Диагностични мерки
За да се разпознае началото на възпалителния процес, бременната жена трябва да премине медицински преглед. Когато се появят първите признаци, трябва да се свържете с Вашия лекар или да се обадите на линейка.
Специалистът събира информация за оплаквания, провежда няколко теста за идентифициране на патология.
Основни методи за диагностика:
- Симптом Марка. Неговата същност се състои в това, че при натискане на лявата страна на корема, зоната на матката започва да се боли, което се намира от лявата страна. Същите усещания се появяват при натискане отдясно.
- Симптом Иванова - обща диагностична манипулация за откриване на апендицит по време на бременност. В първия триместър на изследването жената заема легнало положение, а в по-късни периоди пациентът се поставя от лявата страна. В това положение, болният синдром може да бъде нарушен в илиачната част или малко под зоната на пъпната връв.
Ако има болка, можем да заключим, че на фона на възпалителния процес на апендикса апендикс, матката, прекъсванията и коремната кухина се дразнят.
Освен хирурга, гинекологът задължително проверява и жената.
За да получите по-точна информация относно развитието на апендицит, специалистите предписват лабораторни тестове:
- кръвен тест (повишена концентрация на еритроцити и ESR показва възпаление);
- в изследването на урината обърнете внимание на наличието на левкоцити, но това не е основният показател, защото на фона на развитието на пиелонефрит, те могат да бъдат напълно отсъстващи;
- Ултразвук за оценка на състоянието на процеса на сляпото черво;
- лапароскопията е един от най-ефективните и информативни методи за изследване, той се отнася до травматичното, но благодарение на него е възможно да се отреже веднага апендицит, ако е необходимо.
Възможно ли е да се изтрие
Когато диагнозата се потвърди, апендиксът се отрязва във всеки случай, независимо от срока, в който жената е бременна.
Ако диагностичната картина не е напълно ясна, тогава се избират тактични очаквания. За пациента за три часа непрекъснато се следи.
Налични лечения
Възпалението на апендикса на cecum се третира само чрез хирургическа интервенция. В момента експертите предпочитат да използват два основни метода.
стандарт
В този случай, по време на операция върху кожата, се прави разрез до десет сантиметра в областта на апендикса.
За да се изключи развитието на съпътстващи заболявания, коремната кухина се изследва от хирург. След това приложение се отстранява.
Ако има признаци на абсцес, тогава той се изсушава с дренажно устройство, което се извежда отвън.
След операцията се прилага конци върху раната, която се отстранява след около 7 дни, при условие че няма усложнения.
лапароскопия
Лапароскопският метод е по-модерен. Когато отстранявате апендицит при бременни жени, опитайте се да го използвате по-често от класическия метод. За манипулация на перитонеалната кухина направете малък разрез.
Основните предимства на тази техника са потискането на симптомите по време на възстановителния период, бързото възстановяване. След лапароскопия на кожата, почти няма следи.
усложнения
Ако апендицитът настъпи по време на бременност, последствията за бебето и самата майка могат да бъдат различни.
Ако нямате операция за отстраняване на възпаления процес във времето, това може да повлияе негативно върху по-нататъшното образуване на плода.
Апендицитът е абсцес. С прогресирането на патологията е опасно, защото възпалението започва да се разпространява във всички вътрешни органи на коремната кухина, включително матката.
В това състояние, раждането може да започне много по-рано от предписания период, което се обяснява с опитите на тялото на матката да се освободи от плода.
Ако заболяването е придружено от перитонит, тогава изразените признаци на интоксикация също имат неблагоприятно въздействие върху нероденото дете, има забавяне в неговото вътрематочно развитие.
Последиците могат да бъдат много плачевни: според статистиката, загубата на дете се наблюдава в около 7% от случаите, ако възпалението е леко, а при 25%, ако има перфорация на апендикса. Прогнозите ще бъдат неблагоприятни, ако апендицитът се влоши през третия триместър.
Смърт на бременна жена на фона на апендицит - около 1,2% не се изключва. Когато болестта се прояви след 20 седмици, смъртността се увеличава няколко пъти.
Постоперативен период
През първите няколко дни след операцията жената е под наблюдението на специалисти. За да се предотвратят следоперативните усложнения, се предписват антибиотици и само специалист трябва да ги избере, така че да няма отрицателен ефект върху плода.
След операцията е невъзможно да се приложи студено в експлоатираната зона, за да се наложи товар.
По време на рехабилитационния период е важно да се спазва специална диета. Диетата включва продукти, които помагат за бързо възстановяване на работата на стомашно-чревния тракт.
Един от най-популярните методи за нормализиране на храносмилателната система е физиотерапията. Използва се за запазване на бременността.
По време на възстановяването след операцията на жената се препоръчва да остане в леглото. Също предписани лекарства, които са насочени към намаляване на тонуса на матката.
След операцията се обръща по-голямо внимание на нероденото дете. В тази връзка, бременната жена често претърпява тазова експертиза, лекарите предприемат всички необходими мерки, за да следят внимателно развитието на плода и състоянието на плацентата.
За диагностика се използват такива изследвания като хормонални, ултразвукови и допплерометрични.
За преждевременно раждане, ако операцията е била извършена наскоро, трябва да пренавиете стомаха с превръзка или друга превръзка.
Това е необходимо, за да се предотврати отклоняването на шевовете. За да се ускори раждането, се изрязва перинеума.
заключение
Апендицит по време на бременност е често срещано явление, така че не трябва да се страхувате от това състояние. Основното нещо е да не се самолечение и да не се очаква, че всичко ще мине сам по себе си.
Когато се появят първите симптоми на обостряне на слепия процес, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Ако стриктно спазвате всички предписания и препоръки на лекарите, операцията ще се проведе без отрицателни последствия.
Апендицит по време на бременност
По време на бременността съществува риск физиологичните промени, които настъпват в организма, да предизвикат пристъп на апендицит. Сред всички хора, които отиват в болницата с този проблем, бременните жени представляват повече от три процента. Увеличаващата се матка притиска процеса, поради което кръвоснабдяването му се нарушава, което провокира възпалителния процес. Най-често заболяването се появява на 5 - 12 седмици от бременността, а ако е късно, то на 32 седмица.
Сложността на ранната диагностика се състои в това, че симптомите се проявяват по различен начин, те са по-слаби, а също така лесно се смесват с други заболявания или с обичайното състояние на бременна жена.
Причините за появата на патология могат да се нарекат:
- Притискане или изместване на процеса с увеличаване на размера на матката
- Често запек поради бременност.
- Кръвоносните нарушения на апендикса, поради тенденцията към тромбоза.
Ето защо една балансирана диета е една от важните превантивни мерки.
Симптоми на апендицит по време на бременност в ранен и късен период
Клиничната картина се състои от няколко симптома, които трябва да бъдат оценени от лекаря като цяло. Възпалението започва с лека болка в централната област на корема. След това се концентрира на мястото на приложението. В зависимост от термина, неговата позиция варира. До три месеца позицията на сляпото черво не се променя. През второто тримесечие тя се измества, така че апендиксът се намира на нивото на пъпа (ако жената лежи) и малко под пъпа (5 cm). В по-късните етапи сляпото черво се измества в областта между пъпа и хипохондрия. Снимката по-долу показва къде се намира апендицитът на I, II и III триместър. Съответно, разрез за отстраняването му се прави по различно време на различни места. Клиничната картина (набор от симптоми) на заболяването също е различна.
- До 3 месеца от бременността болезнеността е концентрирана в дясната илиачна област (в класически случаи).
- От 4 до 6 месеца болката се усеща особено силно в дясната страна точно под пъпа.
- От 7 до 9 месеца болката е концентрирана в областта под ребрата
Атаката на апендицита също е придружена от следните симптоми:
- Температурата се повишава няколко часа след появата на незначителна болка. Интензивността на болката зависи от продължителността на бременността. Колкото по-дълъг е терминът, толкова по-тежък е и болката.
- Гадене и повтарящо се повръщане. Тази характеристика се проявява по различни начини: тя може да бъде имплицитна или да липсва изцяло. В допълнение, жената обикновено свързва това с прояви на токсикоза.
- Болезнена реакция по време на палпацията (симптом на Шчеткин Блумбер), повишена болка по време на леко пощипване на корема и напрежение на мускулите в областта на апендицит.
- Болката се влошава от дясната страна.
Ако се повиши много висока температура, има задух, бърз пулс и раздуване на корема, а това са признаци на перитонит. Това състояние е много опасно както за плода, така и за майката. Всяко забавяне в тази ситуация може да бъде фатално.
Как да определим апендицит при бременна жена (диагноза)
За да се определи патологията се изисква медицински преглед. Следователно, когато се появят първите признаци, е необходимо да се потърси спешна медицинска помощ или да се повика линейка.
Важно е! Преди преглед от хирург е строго забранено:
По време на прегледа лекарят изслушва оплакванията на пациента и проверява реакцията на организма върху редица симптоми. Сред тях са:
Симптом Марка. Тя се крие във факта, че при натискане на лявата половина на матката от дясната страна има болка. Подобна реакция се наблюдава при натискане от дясната страна на матката отпред назад.
Симптом Иванова. В ранните етапи на изследването се извършва в легнало положение, а в по-късни периоди в легнало положение от лявата страна. В това положение болката може да бъде в лявата илиакална област на пъпа или по-долу. Ако има болка, лекарят може да заключи, че възпалението на апендикса причинява дразнене на перитонеума, мезентерията и матката.
Симптомите през втората половина на бременността са описани на снимката по-долу:
Паралелно с хирурга, жената трябва да бъде прегледана от гинеколог.
Информацията, получена по време на прегледа от лекар, се допълва от следните лабораторни тестове:
Кръвен тест (повишена ESR и червени кръвни клетки)
Анализ на урината (наличие на левкоцити). Този индикатор не дава точна информация, тъй като левкоцитите могат да присъстват и поради появата на пиелонефрит.
Ултразвук (не позволява да се получи точна информация за състоянието на процеса)
Лапароскопията е най-ефективният метод за поставяне на точна диагноза. Това е доста травматично, но ви позволява незабавно да го отстраните с най-безболезнен и безопасен метод, когато потвърждавате подозрението за апендицит.
Важно е! Рентгенови лъчи при бременни жени не могат да бъдат направени.
Схемата на действие е показана на снимката по-долу.
Премахване на апендицит по време на бременност
Без операция е невъзможно да се лекува апендицит. Затова е необходимо да се направи апендектомия. Това се прави по два начина:
- Традиционният начин: достъпът е през един разрез. Мястото на достъп е показано на снимката.
- До 20 седмици - разрезът е на традиционно място.
- От 21 - 32 седмици - белегът ще бъде с 3 - 4 cm по-висок от илиума.
- Започвайки от седмица 33, разрезът е 5 cm. долния десен хипохондрий
- Лапароскопски: достъп през три малки дупки. Предимството на този метод е, че операцията е по-малко травматична и е възможно да се изясни диагнозата.
Важно е! Операцията се извършва под обща анестезия с използване на мускулни релаксанти и механична вентилация.
Рехабилитация след апендектомия
След операцията жената трябва да бъде под наблюдението на лекарите.
Първият ден до вечерта не можете да ядете, а след това трябва стриктно да се придържате към специална диета.
Случаят на живота. Жената, която е изрязала апендицита си на 14-та и 15-та седмица от бременността, казва, че след като се е отдалечила от анестезията, тя много иска да яде, но лекарите не й позволяват да яде нищо до вечерта. Тогава може да имате малко кефир. Шевът е добре затегнат. Допълнителна бременност и раждане са нормални без усложнения. Роден е като здраво бебе.
Вторият и третият ден след операцията, както и седмият и осмият, се считат за най-опасни.
По време на рехабилитацията лечението трябва да бъде насочено към:
- облекчаване на стреса след нервна свръхстимулация
- укрепване на имунитета
- предотвратяване на въздействията на възпалението върху цялото тяло
Строгите легла трябва да се наблюдават най-малко през първите пет дни в ранните периоди и седем дни в края.
Преди да премахнете бода на десетия, дванадесетия ден, се изисква специален стягащ бандаж.
Случаят на живота. Една жена претърпява апендектомия на шестия месец от бременността. Лекарите предупредиха, че съществува риск от спонтанен аборт. Проведена е апендектомия под обща анестезия. По време на рехабилитация и последваща бременност тя е била под специалното наблюдение на лекарите. Всичко свърши добре. Тя можела да роди своевременно здраво дете.
Като правило, бременна жена се освобождава от болницата при липса на съмнение за усложнения не по-рано от две седмици.
Колко опасен е апендицитът за плода и за жената
Опасността за детето се появява, когато болестта е преминала в разрушителната фаза и възпалението е засегнало мембраната на плацентата.
При скъсване на апендицит се прави цезарово сечение и матката и маточните тръби се отстраняват независимо от гестационната възраст. За да се предотврати това, е важно да не се колебайте да се консултирате с лекар, когато се появят признаци на патология.
Въпреки че през последните седмици съществува висок риск от аборт, самият апендицит в началните етапи не може да служи като причина за вземане на такова решение.
Случаят на живота. Жена претърпя операция за период от 3 до 4 месеца. Детето не може да бъде запазено.
Смъртта на дете или абортът се случват в 4 - 6% от случаите. Т.е. вероятността от лош резултат с правилния подход е много малка. Рискът е налице, ако:
- В резултат на разпространението на инфекцията се появява треска.
- Ако майката реагира много емоционално и психо-емоционалната травма засяга детето.
- При вътрематочно налягане се повреди
- Ако е позволено увреждане на матката и т.н.
- Ако има разкъсване на апендицит (плодът умира в 90% от случаите)
След апендектомия майката е под наблюдението на лекарите, тъй като се смята, че е претърпяла комплексна вътрематочна инфекция.
Важно е! Емоционалното състояние на майката засяга детето.
Апендицит и бременност - това, което заплашва ситуацията
Възпалението на слепия апендикс по време на бременност често води до различни деструктивни процеси, което значително усложнява хода на патологията. Когато апендисът се стопява, има заплаха от спонтанен аборт или ранно раждане.
симптоми
Клиничната картина на възпалението зависи до голяма степен от продължителността на бременността. Така че през първите 16-18 седмици основният симптом на апендицит е внезапна болка. Първоначално болезненото усещане се локализира в областта на епигастриума или се разпространява върху корема, а след 4-5 часа се концентрира в дясната страна.
Други прояви на неразположение - треска, лошо здраве, гадене, краткотрайно повръщане губят значението си в ранния период на бременност, тъй като могат да бъдат предизвикани от токсикоза.
Затова трябва да обръщате повече внимание на такива признаци на апендицит:
- повишена сърдечна честота (90-110 удара в минута);
- появата на дискомфорт в легналата позиция от лявата страна;
- повишена болка в момента на натиск върху зоната на апендикса при завъртане на дясната страна.
На по-късен етап симптомите на апендицит при бременни жени са още по-слабо изразени, тъй като слепият процес постепенно се отдалечава от перитонеума и се движи по-назад.
От 20 седмици на признаване на заболяването става по-трудно. През този период трябва да се обърне внимание на постоянството на болката и локализацията им в дясната илиачна област, както и на тахикардия. Други симптоми на апендицит по време на късна бременност практически липсват.
причини
Причините за възпаление на слепия придатък при жените в периода на раждане са най-често свързани с физиологични промени в организма:
- нарастващата матка изстисква и измества апендикса нагоре и назад;
- има предразположение към запек, което провокира натрупването на патогенна микрофлора в червата;
- намалява имунитета;
- кръвообращението в тазовите органи се влошава и се развива склонност към спазми и тромбоза.
Огромна роля в формирането на възпалителния процес играят предразполагащите фактори: лошо хранене, ниска подвижност, аномална структура или местоположение на процеса.
ефект
В момента мнението на акушер-гинеколози и хирурзи е същото - апендицитът при бременни жени е много опасен, както за майката, така и за бебето. Заболяването е особено опасно в края на бременността.
По време на бременността
В 18–20% от случаите възпалението на сляпата апендикса води до различни хирургични и акушерски усложнения - рискът от преждевременно раждане или спонтанен аборт се увеличава многократно и се появява плацента. Освен това, инцидент може да се случи след няколко седмици или месеци след остър пристъп.
На плодове
Независимо от триместрата, апендицитът по време на бременност може да предизвика много сериозни усложнения при плода, до хипоксия и смърт. В този случай се счита, че нероденото дете е било подложено на вътрематочна инфекция и е под контрола на медицинските специалисти.
При поява на признаци на вътрематочно нарушение се извършва спешна хоспитализация на майката с интензивно лечение.
Какъв лекар лекува апендицит по време на бременност?
В стандартния случай възпалението на сляпата част е чисто хирургически проблем, но по време на бременността всичко се променя. Ако патологичният процес се развие с остра коремна болка, спешно трябва да се повика линейка.
При неясни симптоми и дискомфорт не трябва да се отлага с посещение на акушер-гинеколог. Ако има трайно подозрение за възпаление на рудиментарния процес, можете веднага да се обърнете към хирурга.
диагностика
Като се имат предвид проблемите с диагностицирането на апендицит при бременни жени, е необходимо първоначално изследване да се провежда много внимателно. Задължителна мярка е палпация на предната коремна стена, както и вагинално и ректално-абдоминална стена.
За да се потвърди диагнозата на бременните жени, се предписват лабораторни и инструментални мерки:
- пълна кръвна картина;
- трансабдоминална сонография;
- трансвагинално сканиране;
- Доплерови изследвания на кръвния поток;
- лапароскопия.
Последният метод позволява диференциране на възпалението на апендикса при бременни жени с патология като бъбречна колика, холецистит, киста на яйчниците, десен пиелонефрит, токсикоза и чревна обструкция.
Премахва ли апендикса по време на бременност?
Премахване на апендицит се извършва независимо от наличието и продължителността на бременността. Патологията е толкова опасна за живота на майката и бебето, че тук няма съмнение. При забавена хирургична процедура се случва перфорация на стените на процеса, което неминуемо води до перитонит и сепсис.
По време на бременност, възпалено приложение се отрязва дори при затихване на остър пристъп, тъй като при промяна на хормоналния фон развитието на деструктивния процес се увеличава няколко пъти.
При неясна диагностична картина наблюдението на една жена се извършва за не повече от 3 часа, а след това, ако диагнозата се потвърди или не може да бъде изключена, се извършва интервенцията.
Курс на работа
Хирургично лечение на апендицит по време на бременност предполага апендектомия. Техниката на извършване на операция не се различава от тази в стандартна ситуация.
През първата половина на термина дисекция произвеждат точно над дясната област на илеума. Възпаленото приложение се отстранява в рана с дължина 6–8 cm и се отрязва. След това разрезът се зашива със сляп шев и пациентът се изпраща в отделението.
Апендектомията се извършва под обща или епидурална анестезия, както и при спинална анестезия.
След 18-та седмица от бременността, дисекцията на дясната илеална област се прави според принципа, че колкото по-дълъг е периодът, толкова по-голям е разрезът. При труден достъп до процеса пациентът се поставя от лявата страна. В някои случаи се практикува долната медиална лапаротомия.
Всяко усложнение на апендицит при бременни жени предполага активна хирургична тактика. При разпръскване на гнойно съдържание на 36-40 седмици се извършва цезарово сечение с по-нататъшна апендектомия и лечение на перитонит. При гангренозно или флегмонозно възпаление, доставката се извършва с последващо отстраняване на матката.
Постоперативен период
В постоперативния период на бременните жени се предписва терапия, предназначена за запазване на детето. При опасност от спонтанен аборт се препоръчва продължително почивка на леглото и се предписва Duphaston или Progesterone.
Нормалният ход на възстановителния период включва използването на таблетки Spazgan, Ginepral (IV) и Veropomila. За 4-5 дни на една жена е позволено да става и да се движи около отделението.
вещи
Последствията от заболяването при бременни жени често са трагични. По този начин, загубите на плода при апендицит варират от 5 до 7% с неусложнено възпаление до 20-25% с перфорация на процеса. Най-неблагоприятните резултати се наблюдават с развитието на болестта в третия триместър.
Вярно е, че смъртността на бременните жени от апендицит през последните години е намаляла значително - от 4% на 1,2%. В същото време, смъртността в развитието на болестта след 18-20 седмици остава 8-10 пъти по-висока, отколкото в ранните етапи.
Апендицитът по време на бременност е заплашително състояние както за майката, така и за плода. За да се избегнат сериозни усложнения, само своевременна диагностика и висока квалификация на лекар, който познава особеностите на женското тяло по време на бременността на детето, ще помогне.
Апендицит по време на бременност: симптоми и ефекти
Преобладаването на остър апендицит при бременни жени е 5% от жените. Най-често се среща във втория триместър (повече от половината от всички случаи), по-рядко в първия и третия (съответно 20 и 15%), в следродовия период - до 8%.
За началото на болестта са характерни изтритите признаци, което усложнява навременната диагностика на патологията. Дългосрочната липса на лечение и развитието на гноен процес е голяма заплаха за живота на майката и плода. Тъй като лечението се извършва само хирургично, съществува висок риск от усложнения в следоперативния период.
Поради атипичното местоположение на придатъка на сляпото черво, познатата клинична картина на апендицит се променя по време на бременността, започвайки от втората половина на бременността. Дори и с обичайната локализация на апендикса, бременните жени често имат замъглени симптоми на заболяването. Затова, когато характерните симптоми, изброени по-долу, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ.
Окончателното определяне на диагнозата и необходимостта от операция в болница най-често е възможно само няколко часа след хоспитализацията. Колкото по-рано се открива болестта и се провежда лечението, толкова по-благоприятна е прогнозата за майката и детето.
През първите 3 месеца от бременността симптомите на апендицит не се различават от тези при небременни. Единствената трудност е диференциалната диагноза с токсикоза. Във втория и третия триместър, сляката се измества нагоре и назад, а матката я припокрива. В резултат на това червеобразният процес не може да се усети, болката не е толкова интензивна и локализацията му се променя. Тъй като матката се увеличава, болката при палпация се открива само в половината от случаите. Повишеният брой на белите кръвни клетки при бременни жени също е физиологично явление, което затруднява своевременното определяне на заболяването.
Преместване на апендикса по време на бременност
След 12-та седмица от бременността се откриват следните характеристики на болезнените усещания:
- Внезапна поява на болка.
- Характер - рязане и постоянно.
- Постепенно движение в дясната илиачна област (след 1-3 часа).
- Укрепване в легналата позиция от дясната страна и когато десният крак се огъва към стомаха.
- Външен вид при натискане на левия край на матката от другата страна.
- Отслабване в легнало положение от лявата страна поради факта, че матката не натиска върху апендикса.
- Укрепване при кашлица.
Симптом на остър апендицит при бременни жени също е "симптом на отразена болка". За да го определи, жената лежи по гръб (през първата половина на бременността) или на лявата си страна (през втората половина). Ако натискате дясната илеарна област, тогава в резултат на рефлексното предаване на нервните импулси от възпаления сляп се усеща болка в матката, в пъпа (над и под него) и в лявата илиясна област.
Защитното мускулно напрежение в корема при бременни жени не е толкова изразено (особено в по-късните периоди), както обикновено се случва, тъй като коремните мускулни влакна са силно опънати. Появата на този симптом в 90% от случаите показва разрушителен ход на апендицит и развитието на перитонит, което води до по-голяма опасност за живота.
Палпацията на корема се извършва в легнало положение от лявата страна. Това гарантира, че матката е изместена наляво и отвора на червата с цекума. За да се разграничи напрежението на матката от коремните мускули, лекарят масажира долната част на матката с върховете на пръстите си, което води до периодични контракции.
Съществуват и класически симптоми на апендицит, които се наблюдават при бременни и небременни жени:
- повишена сърдечна честота;
- повишаване на температурата до 37-38 градуса;
- голяма разлика между температурата, измерена ректално и под ръцете;
- гадене;
- сухота в устата;
- повръщане.
През първата половина на бременността болката може да се даде на долната част на корема или на долната част на гърба, а в по-късните - на десния хипохондрий. Тъй като заболяването в късните стадии на бременността се характеризира с олигосимптоматично начало, появата на класическите признаци на апендицит може да е сигнал, че жената вече започва усложнения.
Правилното диагностициране на апендицит е много важно, тъй като неоправдана хирургична намеса в ранните стадии заплашва да прекрати бременността, а в края - преждевременно раждане. В тази връзка е необходимо внимателно да се следи собственото им състояние в периода на пренасяне на дете.
Горните симптоми са характерни и за други заболявания: възпаление на бъбречната таза, жлъчен мехур. Затова се провеждат допълнителни инструментални изследвания: ултразвуково изследване на коремната кухина и органи на малкия таз, лапароскопия. Последният метод е най-информативен и се използва в случаите, когато диагнозата не може да бъде установена по друг начин, в първия и втория триместър на бременността. Лапароскопията позволява визуализация на приложението на всяко място и определяне на най-добрия оперативен достъп.
Остър апендицит по време на бременност е опасно състояние, което заплашва живота на майката и плода. Броят на смъртните случаи при бременни жени е 10 пъти по-висок от този при други категории пациенти. Те също имат следоперативни усложнения в случаите, когато операцията е била извършена навреме.
Тъй като много бременни жени приемат болка при остър апендицит за "нормалната" проява на бременността, за тази болест е характерна късната диагноза. Около една четвърт от пациентите влизат в хирургичното отделение само 2 дни след началото на заболяването, а нивото на диагностичните грешки достига 40%. Особено твърд апендицит се диагностицира през последните седмици преди раждането, тъй като долната част на матката се издига до хипохондрия и покрива по-голямата част от корема за изследване. В резултат на това развитието на перитонит в късните стадии при бременни жени се случва 5-6 пъти по-често. Сериозните усложнения на апендицита по време на бременност също са тежка интоксикация на жената и смърт на плода. При неусложнен ход на заболяването смъртта на плода настъпва в 8-10% от случаите, а при сложен курс достига 50%.
В следоперативния период една трета от пациентите са имали преждевременно прекратяване на бременността. Всички жени, които са преминали операция на апендикс, са изложени на риск от спонтанен аборт. Рискът от аборт е най-висок през първата седмица след операцията. В постоперативния период са отбелязани и следните ефекти: t
- разкъсване на плацентата;
- фетална инфекция;
- възпаление на вътрешните или външните мембрани.
Преждевременно раждане след операция може да възникне поради следните причини:
- развитие на гнойна инфекция с метастази в случай на късно лечение;
- получи психо-емоционална травма, силна емоция и страх от пациента;
- повишено налягане вътре в коремната кухина;
- рефлекторно дразнене на матката поради операция;
- увреждане на матката по време на операция.
Лечение на остър апендицит на всеки етап от бременността се извършва само чрез операция. В първия триместър се прави разрез по наклонена линия в дясната илиачна ямка, успоредна на ингвиналния лигамент, анестезия се извършва с локална анестезия. В по-късните етапи на бременността се извършва дисекция на тъканта на мястото, където се наблюдава най-голямата болка, като се вземат предвид данните от ултразвука и лапароскопията. В този случай се използва обща анестезия. Операцията се извършва с помощта на мускулни релаксанти - вещества, които намаляват тонуса на скелетните мускули и изкуствена вентилация на белите дробове, за да се осигури адекватна оксигенация на плода.
При остър деструктивен апендицит с усложнения (перитонит, образуване на абсцес в коремната кухина, възпаление на вените, сепсис), както и в случаите, когато е необходимо да се извърши незабавно раждане, се прави среден разрез. Ако бременна жена развие перитонит или тежка интоксикация, жената се поставя в интензивното отделение, където се провежда интензивна терапия. В случай на неусложнено протичане на заболяването, отделянето се прави на 7-10 ден след операцията, ако няма симптоми на застрашен аборт.
След операцията се използват следните лекарства за възстановяване на състоянието:
- Успокоителни (натриев и калиев бромид).
- Обезболяващи: Пройодол опиоиден аналгетик за първите 1-3 дни, след това не-наркотични вещества.
- Спазмолитици (No-spa, магнезиев сулфат, ректални свещички с папаверин).
- Пеницилин, цефалоспоринови антибиотици.
- Duphaston, Utrozhestan или Ginipral с заплашен аборт.
- Витамини.
Най-голямо негативно въздействие върху плода оказва нарушаването на кръвоснабдяването му, кислородния глад по време на операцията, ефекта на общата анестезия и вътрематочната инфекция на плода. И ако изкуствената вентилация на белите дробове по време на операцията позволява да се реши проблемът с хипоксията, тогава с анестезия ситуацията е по-сложна.
Почти всички лекарства, които се използват в анестезиологията, проникват в плацентата и имат депресивен ефект върху плода. Но липсата на анестезия може да доведе до преждевременно раждане на бременна жена. За детето факторът на недоносеността е не по-малко отрицателен (незрялостта на неврологичния статус, развитието на много патологии). Ето защо, анестезията във всички случаи се извършва не само за комфорта на бременната жена, но и за намаляване на риска от преждевременно раждане и запазване на здравето на новороденото бебе. При неусложнен курс на апендицит, рискът от развитие на патологии за детето е минимален, повечето деца се раждат здрави.
Как да разпознаем симптомите на апендицит по време на бременност и какво да правим
Как да разпознаем симптомите на апендицит по време на бременност и какво да правим
Възможно ли е да разпознаете бързо апендицит при бременни жени, чиито симптоми не се появяват както обикновено? Защо възниква?
Има много предпоставки за възникване на възпалителния процес, но най-важното е разширяването на матката, което причинява значително изместване на вътрешните органи, по-специално на червата. Постоянното увреждане на кръвообращението в перитонеума, което постепенно се увеличава, може да предизвика възпалителни процеси не само в апендикса, но и в други органи.
Причините са различни:
- намали общия имунитет;
- изместване на областта на апендиката;
- появата на чести запеци в резултат на недохранване;
- индивидуална аномалия на апендикса.
Локализация на болката при апендицит
Апендисът е процес на сляпото черво, който се счита за атавизъм. Не изпълнява никакви функции, не носи товара в процеса на храносмилането, може да се възпали и да причини големи проблеми. Тя се намира в долната част на корема отдясно, болката по време на нейното възпаление най-често се локализира там, но точната му диагноза понякога е доста сложна.
Въпреки признаците на апендицит при жените по време на бременност, не е възможно да се определи заболяването и да се направи диагноза само с техните думи. Трудности с диагнозата възникват, тъй като нарастващият плод постепенно измества всички органи, затова е невъзможно да се каже със сигурност, че болката е по тази причина.
Усложняващата диагноза е фактът, че различни хора може да не го имат на едно и също място. В допълнение, в ранен стадий на възпалителния процес болката обикновено има дифузен характер и ясната му локализация означава, че ситуацията става заплашителна.
Ако се опитате да обобщите наличната информация, признаците на апендицит по време на бременност могат да се проявят в описаните по-долу форми.
- По отношение на средната физика, слепият процес може да бъде разположен отдясно, между хипохондрия и таза. В същото време е възможно нейното индивидуално местоположение - може да се измести по посока на черния дроб или пикочния мехур. В тази връзка, за болката, произтичаща от факта, че апендицитът се развива по време на бременност, симптомите на които са забележими, могат да се добавят допълнителни признаци. Когато приложението е позиционирано по-високо или по-ниско, това е гадене, дори повръщане, дискомфорт в стомаха или усещания, както при възпаление на пикочните органи. В същото време болката може да излъчва до бъбречната област, дясната слабина или дясното бедро.
- Имаше случаи на възпаление, което причиняваше болки в ляво, стомашни спазми, и само с прогресирането на болестта болезнената област се изместваше надясно.
- Възможно е да се чака стандартното местоположение на болезнената област, ако периодът е кратък, а с нарастването на плода, той ще бъде поставен по-високо и по-високо: на нивото на слънчевия сплит или по-близо до ребрата.
Трябва да се помни, че не е непременно апендицит, симптомите по време на бременност, особено през последното тримесечие, могат да възникнат по различни причини, например, доста силна болка възниква с увеличаване на образуването на газ. Тези вероятности допълнително усложняват определянето на апендицит при бременни жени.
Признаци на апендицит
Въпреки това, трябва да знаете характерните симптоми на апендицит при бременни жени, произтичащи от възпалението на този малък процес:
- болката продължава да се увеличава, състоянието бързо се влошава, естеството на болката е колики;
- когато се движите, когато се опитвате да лежите от дясната страна, болката става по-силна, но ако лежите по гръб и стегнете краката си към стомаха, тя отслабва;
- когато се опитва да определи развитието на апендицит чрез натискане на корема и рязко освобождаване, може да не се получи резултат, при бременни жени, очакваната болка не винаги се случва, дори в случай на развитие на възпаление;
- появата на слабост, дори припадък;
- възможно е повишаване на температурата и термометърът ще показва различни стойности в ректума и подмишниците;
- може да възникнат гадене и повръщане, но този симптом по-често се интерпретира като токсикоза, особено ако периодът е кратък;
- пълната кръвна картина ще разкрие наличието на повишен брой червени кръвни клетки.
Тъй като всички признаци на апендицит при бременни жени, дори и при интензивни прояви, не са специфични, ще се изисква изследване.
Диагностика на апендицит
Точна диагноза може да бъде направена незабавно само чрез лапароскопия. Сонда с датчик се вкарва чрез малка пункция в оценената локализация на слепото приложение, за да се види състоянието му. Ако има данни за развитие на възпаление, приложението се отстранява незабавно. Този метод обаче не е наличен във всички клиники.
Ако няма подходящо оборудване, тогава, ако има подозрение, жената се поставя в болница, където следят състоянието й. При значително влошаване на диагнозата се потвърждава. Освен това се провежда изследване на урината. Като се има предвид, че симптомите на апендицит при жените по време на бременност и признаци на възпалителни заболявания на органите на урогениталната система са сходни, липсата на левкоцити в урината може да покаже апендицит, присъствието им е признак на заболяване на пикочния мехур или бъбреците.
Също така, ултразвукът се използва, за да се определи състоянието на слепия апендикс, но в някои случаи той е неефективен.
Ако класическите методи не определят със сигурност наличието на патология, жената остава под надзора на лекарите. В този случай не можете да приемате болкоуспокояващи, така че картината на състоянието да е ясна и признаците на апендицит при бременни дават възможност на лекарите да анализират и предприемат мерки в съответствие с тях.
Възможно ли е да се извърши операцията
Лечението на възпалено сляпо приложение може да бъде само хирургично и в никакъв случай не трябва да се отлага, тъй като това заболяване е сериозна опасност за живота.
Отстраняването на апендикса по обичайния хирургичен начин се извършва под упойка, на пациента се предписват антибиотици, които ще причинят минимално увреждане на майката и детето. Това е необходимо за предотвратяване на възпаление след операцията, както и за предотвратяване на инфекция на плода.
Терапията по време на възстановителния период включва витамини, медикаменти, които допринасят за нормализирането на притока на кръв и добрата работа на червата. Също така се препоръчва лекарства за поддържане на мускулния тонус на матката и предотвратяване на спазми. Обикновено се предписва легло.
Очакваната майка, която трябваше да се подложи на операция, ще бъде под наблюдението на лекар до края на мандата на детето, тъй като съществува риск от преждевременно раждане.
Ако през последните седмици на бременността е извършена хирургична интервенция, тогава се извършва засилен контрол на състоянието на бременната и плодната възраст, както и особено внимателно проследяване на процеса на раждане. Това се дължи на факта, че при витогами оперативните шевове могат да се разпръснат.
Опасността от възпаление на апендикса
Подобна патология по време на бременност често се случва, около 5% от жените в различно време се сблъскват с такъв проблем. Затова няма нужда да се страхувате, най-важното е да потърсите помощ в случай на болка.
В никакъв случай не трябва да се самолечи, да се вземат болкоуспокояващи, да се отложи посещението в клиниката. Появата на колики или болки в тегленето може да означава започване на апендицит по време на бременност, последиците за детето могат да бъдат трагични. Затова е по-добре да си в безопасност.
Има известен риск от излагане на лекарства, които една жена трябва да предприеме преди и след операцията, но рискът от използването на тези лекарства е много по-нисък от ефекта на перитонита, който ще започне, ако възпаленото приложение не бъде отстранено навреме. В този случай една жена може да умре.
Ето защо, ако лекарят не е сигурен, че причината за болката е другаде, той трябва да вземе решение за целта на операцията под негова отговорност.
Особено опасна ситуация възниква, ако бременна жена развие остър апендицит, в който случай липсата на спешни мерки може дори да бъде фатална за кратко време.
Въпреки това, по-често се появява неусложнен апендицит, повече от половината жени. В края на периода на раждане, рискът от развитие на патология е по-висок, възпалението може да приеме тежка форма, например флегмона, която ще се превърне в перитонит.
В различно време степента на риск е различна, но има тъжни статистически данни:
- в неусложнена форма, спонтанен аборт или дисфункционално раждане се срещат в 15% от случаите;
- преходът на апендицит към перитонит, в 30% от случаите води до смърт на плода. Това е следствие от общото състояние на жената по време на развитието на перитонит, при което нормалното взаимодействие на плода и снабдяването му с кислород става невъзможно.
Възможни усложнения, които могат да възникнат по всяко време:
- загуба на дете;
- ранна доставка;
- различни усложнения след операцията;
- остра чревна обструкция;
- дисфункция на мускулите на матката;
- липса на кислород в кръвния поток, което може да доведе до хипоксия на плода;
- след раждането може да се появи кървене.
Най-висок риск от нежелани ефекти се наблюдава през първите няколко дни след операцията.
заключение
Ако има болка, слабост, гадене, не обвинявайте всичко за токсикоза. На ранен етап признаците на апендицит могат да бъдат подобни на обичайните малки заболявания на бременна жена, така че е най-добре да се консултирате с Вашия лекар.