Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (или ERCP) е доста сложен комбиниран метод за изследване на жлъчната система и панкреаса, съчетаващ ендоскопско и рентгеново изследване, което се състои в инжектиране на контрастен агент в панкреатичните и жлъчните пътища и извършване на серия от снимки.

Може да се предписва за някои заболявания на хепатопанкреатодуоденальната система и в някои случаи е единственият метод за изследване, който ви позволява да направите точна диагноза. Ако е необходимо, този високо информативен метод се допълва от извършване на биопсия или се провежда за терапевтични цели (т.е. като ендоскопска операция) за отстраняване на камъка в жлъчката, поставяне на стент върху една от жлъчните пътища или сфинктеротомия.

В тази статия ще ви запознаем със същността на този диагностичен метод, показанията и противопоказанията за неговото прилагане, начините за подготовка на пациента и принципите на техниката ERCP. Тази информация ще помогне да се създаде представа за тази техника и можете да зададете въпросите си на Вашия лекар.

Същността на метода

За първи път през 1968 г. е проведен ERCP за диагностични цели. Оттогава тази техника е значително подобрена и благодарение на въвеждането на много технически иновации в медицината, тя е станала още по-информативна и безопасна.

Сега за неговото прилагане и получаване на висококачествени изображения се прилагат:

• различни ендоскопи;
• комплект катетри, включително специална канюла с плътен материал за въвеждане на контраст;
• Рентгенова инсталация;
• контрастни агенти.

Обикновено за ERCP се използват ендоскопски устройства с латерална оптична система, а оборудването с наклонена или крайна оптика се използва за изследване на пациенти след отстраняване на стомаха.

Съвременната рентгенова апаратура ви позволява да следите процеса на изследване на всички етапи, създава минимално радиационно натоварване на пациента и дава възможност за получаване на високоточна и висококачествена холангиопанкреатограма. Освен това сега могат да се използват различни рентгеноконтрастни препарати за извършване на ERCP:

• Urografin;
• verografin;
• triombrast;
• Angiographin и други.

Проучването включва въвеждането на ендоскопа в дванадесетопръстника. Впоследствие през тръбата на устройството се провежда катетър с канал за захранване на контраст с жлъчните и панкреатичните канали. След получаване на тези лекарства, лекарят извършва серия от снимки.

При провеждането на ERCP се отличават следните основни стъпки:

• изследване на дванадесетопръстника и дванадесетопръстника;
• вмъкване на канюлата на катетъра в зърното и протичането на контраста в нея;
• пълнене с контрастен агент на изследваните области;
• правене на снимки;
• превантивни мерки за предотвратяване на усложнения.

ERCP се извършва в специално оборудвана рентгенова зала в болница.

свидетелство

ERCP е доста сложна инвазивна процедура и се предписва само със строго определени показания. По правило такова проучване се провежда при съмнение за нарушена проходимост на жлъчните и панкреатичните пътища поради блокиране на техния лумен с камък или туморни образувания. Показанията за такава процедура винаги се определят от всички данни от клиничната картина на заболяването и от провеждането на допълнителен цялостен преглед на пациента.

ERCP може да се прилага при следните патологии и състояния:

• хронични заболявания на панкреатичните и жлъчните пътища;
• подозрение за наличие на камъни в каналите;
• обструктивна жълтеница с неизяснен произход;
• съмнение за подуване на жлъчния мехур или жлъчните пътища;
• фистула или възпаление на жлъчните пътища;
• съмнение за рак на панкреаса;
• фистула на панкреаса;
• периодични обостряния на хроничен панкреатит;
• поява на доказателства за извършване на някои терапевтични мерки.

Показанията за някои хирургични процедури могат да станат препятствия или стесняване на каналите, открити по време на ERCP. За да ги отстранят, се извършват следните медицински процедури:

• поставяне на катетър за отстраняване на излишната жлъчка;
• отстраняване на камъни в жлъчката;
• поставяне на пластмасов или метален стент в лумена на жлъчния канал;
• сфинктеротомия (извършване на малък разрез във външния отвор на общия жлъчен канал за нормално изтичане на жлъчката или на изхода на малки жлъчни камъни).

Противопоказания

В някои случаи провеждането на ERCP е противопоказано:

• остър панкреатит;
• остър холангит;
• остър вирусен хепатит;
• стеноза на папилата Vater;
• киста на панкреаса;
• стесняване на хранопровода или дванадесетопръстника;
• бременност;
• тежко дихателно и сърдечно заболяване.

Това проучване не може да се проведе на фона на инсулиновата терапия или приемането на антикоагуланти. В такива случаи ERCP се извършва само след коригиране на дозата на използваното лекарство или неговото изтегляне.

Понякога изследването не е възможно поради наличието на алергична реакция към използваното рентгеноконтрастно лекарство. Когато е невъзможно да се замени с друг безопасен за пациента контрастен агент за извършване на ERCP, човек трябва да откаже.

В някои случаи категоричният отказ на пациента от процедурата става противопоказание за провеждане на проучването.

Как да се подготвим за процедурата

Преглед и психологическа подготовка

Когато е предписан ERCP, лекарят обяснява същността на процедурата на пациента и получава писмено информирано съгласие от него за изследването. За да се изключат всички възможни противопоказания, пациентът се хоспитализира и се подлага на цялостен преглед:

Ако е необходимо, лекарят може да разшири плана на изследването.

Също толкова важно за правилната подготовка на пациента е неговата психологическа готовност за процедурата. Лекарят трябва задължително да обясни на пациента диагностичната стойност на този преглед, да го запознае с принципите на процедурата и анестезията на процедурата. При наличие на изразено вълнение пациентът се предписва успокоителни за няколко дни преди изследването.

Пациентът трябва да информира лекаря за всички приети от него лекарства и за алергичните реакции към лекарствата. Ако е необходимо, лекарят може да препоръча да откаже приема на някои лекарства или да коригира дозата.

Ден преди процедурата

1. В навечерието на ERCP процедурата приемът на вечерята трябва да се проведе преди 6.00-19.00 часа. Тя не трябва да бъде стегната и тежка.
2. Преди лягане се извършва почистваща клизма.
3. Пациентът приема успокоително преди лягане.

В деня на изследването

1. Сутринта на ден пациентът не трябва да пие вода и да яде храна.
2. На пациента се прилага успокоително интрамускулно.
3. 30 минути преди процедурата пациентът се инжектира интрамускулно с необходимите лекарства (премедикация): атропин, метацин и No-spa (или платифилин), промедол, димедрол. Използват се за намаляване на слюнката, облекчаване на болката и релаксация на дванадесетопръстника. Ако тези средства не са допринесли за прекратяване на чревната подвижност, тогава въвеждането на Benzogeksony или Buscopan.
4. Местни анестетици (лидокаин, дикаин) под формата на аерозол се използват за приготвяне на орофаринкса за прилагане на ендоскоп. Разтвор на тези лекарства може да се приема в малки глътки вътре.

Как се провежда изследването?

След появата на скованост в орофаринкса, пациентът се отвежда в офиса за извършване на ERCP. Процедурата се извършва в следната последователност:

1. Пациентът се побира на гърба си.
2. В устната кухина се поставя мундщук.
3. От пациента се изисква да вдишва или да извърши преглъщане и да въведе ендоскопа в хранопровода. Лекарят леко я придвижва до дванадесетопръстника и провежда изследването.
4. След това лекарят поставя ендоскопа в ампулата на големия дуоденален папилен отвор в лумена на дванадесетопръстника (или Vater папилата е кръстопът на общата жлъчка и панкреатичните канали) и го изследва.
5. За извършване на канюлата на папилата Vater, в ендоскопа се вкарва специален катетър, който позволява въвеждането на рентгеноконтрастен агент в системата на жлъчните и панкреатичните канали.
6. След канюлацията, която се извършва под контрола на рентгенов телевизионен екран, лекарят изчислява дозата на контрастното вещество, необходима за изследването, и я поставя в катетъра.
7. След известно време жлъчните и панкреатичните канали са изпълнени с контраст и специалистът извършва серия рентгенови лъчи.
8. Когато се открият камъни или контракции, лекарят извършва необходимите хирургически процедури с помощта на инструменти, вмъкнати в лумена на ендоскопа. Ако е необходимо, се извършва биопсия на подозрителна тъкан.
9. След приключване на процедурата, пациентът е под наблюдението на специалист за известно време, за да изключи възможните усложнения на процедурата (перфорации или кървене).
10. С изключение на усложненията, ендоскопът се отстранява и пациентът се транспортира до отделението.

След приключване на процедурата по ЕРХПГ, докторът по ендоскопска диагностика изготвя заключение, което описва подробно всички идентифицирани промени и проведените терапевтични манипулации. Резултатите от изследването се изпращат на лекуващия лекар.

Продължителността на диагностичния ERCP може да бъде около час. При допълване на изследването с терапевтични манипулации, процедурата, в зависимост от тежестта на патологията, може да отнеме до 2 часа и изисква повторно въвеждане на обезболяващи и успокоителни.

След процедурата

В първите дни след извършване на ERCP пациентът може да има следните симптоми:

• възпалено гърло;
• тежест в стомаха;
• метеоризъм;
• тъмни изпражнения (ако се извърши отстраняване на неоплазма).

Всички тези прояви не са признаци на усложнения и след няколко дни се елиминират самостоятелно.

Лекарят трябва да бъде информиран за следните опасни симптоми:

• коремна болка;
• повишаване на температурата;
• гадене и повръщане;
• тъмен цвят на изпражненията.

Те могат да нарушат състоянието на пациента за 2-3 дни и да са признаци на усложнения от ERCP.

Възможни усложнения

панкреатит

Едно от най-честите усложнения на ERCP е панкреатит. Според статистиката, тя се развива при 1,3-5,4% от пациентите и може да бъде предизвикана от редица фактори, съпътстващи такова проучване.

Историята на пациента, продължителната и сложна канюлация на папилата Vater, сфинктеротомията, необходимостта от повторно инжектиране на контраста в каналите и др., Могат да допринесат за развитието на панкреатит след ERCP.

кървене

В по-редки случаи ERCP се усложнява от клинично значимо кървене. Честотата на такива нежелани последствия от изследването е 0,76-1,13%.

Кървенето често се случва след извършване на допълнителни хирургични процедури. Предразполагащи фактори за неговата поява могат да бъдат патологията на кръвосъсирващата система и малкия размер на устата на голямата дуоденална папила.

Перфорация на дванадесетопръстника

Ако ERCP не се изпълнява правилно, може да се получи перфорация на дванадесетопръстника с катетър, перфорация или дуоденална (дистална от Vater papilla) перфорация. Такива ефекти на процедурата са изключително редки - в 0.57-1% от случаите.

Първият и вторият вариант на това усложнение могат да бъдат елиминирани чрез активното аспириране на дуоденалното съдържание и прилагането на антибиотици с широк спектър на действие. Когато перфорацията е отдалечена от папилата Vater, в повечето случаи е необходима операция за отстраняване на последствията.

ERCP е изключително информативен тип изследване на хепатопанкреатодуоденальната система и позволява не само да се получат надеждни данни за състоянието на жлъчните и панкреатичните канали, но и да се извършат някои хирургически процедури за лечение на заболяването. Тази процедура винаги се назначава при стриктни правила, което предполага определяне на ясни индикации за изпълнение на проучването, противопоказания и организация на правилната подготовка на пациента. ERCP рядко води до усложнения, тъй като тази процедура се извършва от висококвалифицирани лекари и се извършва под контрола на рентгено-телевизионната система.

Докладът на експерта по темата "ERCP" (в превод от английски):

Какво е ERCP - описание на диагнозата, подготовката, показанията и противопоказанията

Лекарите, участващи в диагностиката и лечението на заболяванията на жлъчните пътища и хепато-билиарния тракт, твърдят, че ERCP е диагностичен метод, който комбинира рентгенови лъчи и ендоскопия, и ви позволява да идентифицирате причините за запушване или стагнация на жлъчна и панкреатична секреция. Този комбиниран метод има редица индикации и противопоказания и изисква специална подготовка. Тази статия е за тях.

Какво е ERCP: определение, характер и метод на провеждане

Изследването на билиарната система по метода на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е установено през 70-те години на ХХ век. Той съчетава два метода за откриване на заболявания на хепатопанкреатодуоденальната система, чиято структура включва зърното (устата с клапан, която ограничава жлъчните пътища с дуоденалната кухина), директно жлъчните и панкреатичните канали:

За да разберем същността на ERCP, какъв метод е доста сложна инвазивна процедура. По време на прегледа лекарят въвежда ендоскопско оборудване в храносмилателния тракт, чрез което провежда визуална инспекция на дуоденалната лигавица и зърното на Ватер.

След това, като се използва ендоскоп, лекарят вмъква канюла в зърното (инструмент, направен под формата на тъпа куха тръба или игла), през който в каналите се подава контрастен разтвор. След това процесът включва радиографско оборудване. Той се използва за извършване на серия от снимки, където можете да изследвате състоянието на панкреатичните канали и жлъчния мехур: техния размер, ширина на лумена, еднаквостта на каналите, зоните на свиване и наличието на камъни.

Ако е необходимо, по време на ERCP се извършват допълнителни профилактични или терапевтични манипулации:

• сфинктеротомия;
• инсталиране на стента в стеснени канали;
• извличане на малки камъни;
• вземане на материали за биопсия.

Съвременната техника на ERCP позволява диагностика с минимални рискове. Прегледът се извършва в офис, оборудван с рентгенова телевизионна инсталация и ендоскоп с различни инструменти.

Показания и противопоказания

Списъкът с индикации за ERCP включва условия, при които има възможност за запушване на канала. В допълнение, процедурата се предписва на пациенти с предварително диагностицирани заболявания, включително панкреатит, жлъчнокаменна болест, туморни процеси на жлъчния мехур и панкреаса, фистула и възпаление на жлъчните пътища. Освен че може да открие причината за тези симптоми, диагнозата дава възможност за манипулации за премахване на запушването на канала или неплатежоспособността на папилата на Vater.

Противопоказания за ERCP включват възпалителни и инфекциозни заболявания. Експертите препоръчват на пациентите с такива диагнози да преминат курс на лечение и едва след това да се подложи на диагноза.

Не се препоръчва да се използва методът ERCP при наличие или подозрение за киста на панкреаса. Друго противопоказание за изследването е стеноза на папилата Vater, която ще предотврати въвеждането на контрастен разтвор в каналите.

Пациенти с тежки патологии не трябва да се изследват по метода на ERCP:

• белодробна и сърдечна недостатъчност;
• състояние след инсулт или инфаркт;
• диабет;
• нарушения на кървенето.

Препоръчва се пациентите, които постоянно са принудени да приемат инсулин и разредители на кръвта, да коригират предварително дозата.

Важно е! Преди прегледа е необходимо да информирате лекаря за всички лекарства, които пациентът е взел и продължава да приема през седмицата преди процедурата.

Как да се подготвим

Преди началото на ERCP процедурата лекарят предписва подготвителен преглед в болницата, който включва лабораторни изследвания, рентгенография на гръдния кош, електрокардиограма и абдоминален ултразвук.

Преди ERCP, пациентът ще трябва да се подложи на тест за толерантност към контрастното вещество и местната упойка. За да облекчи тревожността, лекарят провежда разяснителни разговори. Ако вълнението е твърде силно, успокоителните се предписват няколко дни преди прегледа.

Ден преди процедурата

Един ден преди началото на ERCP, всяко свръхпотенциал или тревожност е противопоказано при пациента. Особено внимание трябва да се обърне на храненето. Храната трябва да бъде лека и доста питателна. Растителни пюрета, макарони, бяло пилешко месо, леки бульони, зърнени храни трябва да преобладават в диетата. Последното хранене трябва да се извърши не по-късно от 18 часа в навечерието на деня на изследването. 2 часа преди лягане се препоръчва почистваща клизма или слабително.

В деня на изследването

Храна и вода не трябва да се приемат в деня на ERCP. За да се отпусне Vater папилата и дванадесетопръстника, за да се забави перисталтиката, се прилага премедикация с използване на Atropine, No-Shpy, Promedol или други лекарства, които се избират от лекаря въз основа на състоянието на пациента. За да се намали чувствителността на орофаринкса непосредствено преди прегледа, да се напои с лидокаин или Dicain, или да се вземе малко количество от разтвора вътре.

Методологията на

В изолирана клиника се извършва ретроградна холангиопанкреатография. Преди началото на изследването пациентът се поставя на диван, близо до който се намират рентгеновото оборудване и ендоскопът. На пациента се дава локална анестезия или анестезия и се поставя мундщук в устата - специално устройство, което предпазва ендоскопа от притискане на челюстта. След това лекарят вкарва ендоскопа в устната кухина и го избутва през хранопровода и стомаха в дванадесетопръстника.

Когато инструментът е близо до папилата Vater, лекарят го преглежда за стеноза и ако не, започва процедурата за въвеждане на контраст. За целта се използват специални канюли - тънки, тъпо заострени тръби за подаване на контрастно решение към каналите. Те се вкарват в отвора на дуоденалната клапа под контрола на ендоскопа, след което се въвежда специален разтвор, през който рентгеновите лъчи не проникват. При получаване на разтвора направете серия от рентгенови лъчи. Те ще покажат анатомичните особености на каналите, наличието на неоплазми в тях и степента на запълване на лумена с препаратите.

Важно е! За да се избегне перфорацията на папилата и каналите, всички манипулации трябва да бъдат възможно най-внимателни и деликатни.

Ако е необходимо, лекарят отделя малка част от лигавицата за по-нататъшни изследвания в лабораторията. Повечето пациенти, които не са използвали обща анестезия, изпитват дискомфорт с различна интензивност по време на процедурата.

Изисква ли се анестезия?

В повечето случаи се извършва ретроградна холангиопанкреатография с използване на местни анестетици или анестетици. Въпреки това, не винаги е възможно да се изпълни процедурата по ЕРХПГ по следния начин: по време на прегледа пациентът може да изпита прекалено много болка, което затруднява инспектирането. При вероятност от тежък дискомфорт се препоръчва използването на обща анестезия. Показан е в случаите, когато са планирани терапевтични интервенции: отстраняване на зъбен камък от канала, отстраняване на полип или друго неоплазма.

Боли ли е да се направи ercp

При липса на обща анестезия, извършването на холангиопанкреадор може да бъде много неприятно, особено ако лекарят е необходимо да вземе биопсия или да извади камъка от канала. Анестезията ви позволява напълно да елиминирате дискомфорта - пациентът ще заспи по време на цялото изследване на ERCP.

Възможни усложнения

В повечето случаи ретроградната холангиопанкреатография преминава без усложнения. В редки случаи, пациентът може да има следните проблеми след процедурата:

• развитие на кървене;
• перфорация на жлъчните пътища;
• развитие на остър панкреатит или холангит;
• инфекциозни процеси в жлъчния мехур и канали - за отстраняване на това усложнение те използват антибиотична терапия в болницата;
• алергични реакции към контраст или анестезия.

Тези усложнения се появяват по време или след процедурата. Внимателно наблюдение на състоянието на пациента по време на прегледа и през деня след него помага да се избегнат опасни последствия. Диета след ЕРХП също спомага за намаляване на риска от развитие на такива патологии. В основата на диетата на пациентите се включват храни, които не предизвикват повишено образуване на газ и не съдържат травматични мукозни мембрани твърди частици.

Холангиопанкреатография. Какво е това изследване и за какво се използва? Видове холангиопанкреатография. Противопоказания и странични ефекти. Къде да правим холангиопанкреатография?

Какво е холангиопанкреатография?

Холангиопанкреатография (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, ERCP) е процедура, която се използва за диагностика и лечение на някои заболявания на жлъчните пътища, жлъчния мехур и панкреаса. Същността на изследването се състои в това, че с помощта на специално оборудване се въвежда специален контрастен агент в жлъчния канал, който е забележим при рентгенови лъчи. След въвеждането на контраста се прави серия рентгенови снимки на областта на жлъчните пътища, която позволява да се открият различни дефекти в тяхната структура или нарушаване на тяхната проходимост.
Получените данни могат да се използват за диагностика, както и за планиране или провеждане на различни хирургични процедури на жлъчните пътища.
За да разберем какво се използва и как се извършва холангиопанкреатография, се нуждаем от общо разбиране за механизмите на образуване и секреция на жлъчката, както и за нейната роля в храносмилателния процес.

При нормални условия, жлъчката се произвежда от чернодробните клетки, след което влиза в жлъчния мехур и се натрупва в нея. По време на храненето жлъчката се освобождава от жлъчния мехур и през жлъчните пътища навлиза в дванадесетопръстника, където участва в смилането на мазнини и други храносмилателни процеси. Местоположението на сливането на жлъчните пътища в дванадесетопръстника се нарича голяма дуоденална папила (Vater papilla).

Непосредствено преди входа на жлъчния канал в чревната стена, панкреатичният поток се присъединява към него, през който се секретират панкреатични ензими, които също са необходими за нормалното храносмилане. И двете данни от канала се сливат и се вливат заедно в дванадесетопръстника. В зоната на сливането на жлъчните пътища в чревната стена е така нареченият сфинктер на Оди (който е мускул). По време на екскрецията на жлъчката и сока на панкреаса този мускул отпуска, като осигурява свободното преминаване на тези вещества в червата. В същото време, след освобождаването на жлъчката и ензимите, сфинктерът се затваря, предотвратявайки връщането на чревното съдържание в жлъчните пътища.

Процесът на екскреция на жлъчката може да бъде нарушен, ако на пътя му се появи някакво препятствие (по жлъчните пътища). В такива ситуации холангиопанкреатографията може да се използва за диагностични цели (за да се разбере какво е причината за заболяването) или за терапевтични цели (за отстраняване на причината за заболяването или неговите симптоми).

Показания за холангиопанкреатография

Както бе споменато по-рано, това изследване може да се използва за идентифициране на причините за нарушения на изтичането на жлъчката, както и за отстраняването му.

За диагностични цели може да се предпише холангиопанкреатография:

• С обструктивна жълтеница. Причината за обструктивна жълтеница може да бъде подуване, свиване, стесняване или други механични увреждания на жлъчните пътища, по които жлъчката обикновено влиза в червата от черния дроб. В този случай, пигментът на билирубина (който се образува в черния дроб и е част от жлъчката) ще започне да тече в кръвта и с него ще бъде доставян в различни тъкани на тялото, включително и в кожата, придавайки му жълтеникав цвят. Следователно, повишаването на концентрацията на билирубина в кръвта и невъзможността за поставяне на диагноза с помощта на по-прости изследвания е индикация за холангиопанкреатография. По време на процедурата можете да идентифицирате нивото на обструкция (припокриване на лумена) на жлъчните пътища и да предложите диагноза, както и да планирате по-нататъшни тактики на лечение или хирургическа намеса (ако е необходимо).

• Ако подозирате стриктура (стесняване) на жлъчните пътища. А стриктура е патологично свиване на лумена на жлъчните пътища, което може да се развие в резултат на остър или хроничен възпалителен процес в тях (например, в случай на нараняване, инфекция). В същото време, изтичането на жлъчката постепенно ще стане трудно, а при напреднали случаи може да спре напълно, което ще предизвика появата на обструктивна жълтеница. В този случай, извършването на холангиопанкреатография ще ви позволи да определите нивото на стриктурата, неговата тежест (т.е. дали луменът на жлъчните пътища е напълно блокиран или жлъчката все още може да премине през нея) и планирате по-нататъшно лечение.
• Ако има съмнение за тумор на жлъчните пътища. Туморът може да се развие от самите тъкани на жлъчните пътища, да покълне в лумена им и да го блокира, като по този начин наруши изтичането на жлъчката. В други случаи, туморът може да се намира извън жлъчните пътища и да ги стиска навън, което също ще доведе до нарушаване на изтичането на жлъчката и развитието на жълтеница. Холангиопанкреатографията ще помогне да се определи местоположението на патологичния процес, да се определи степента на обструкция на жлъчните пътища (пълна или частична обструкция) и да се планира по-нататъшно лечение.
• С дисфункция на сфинктера на Оди. При тази патология се нарушава процесът на релаксация на сфинктера, в резултат на което жлъчката не се екскретира напълно от жлъчните пътища. Част от жлъчката се застоява в тях, което води до тяхното разширяване, което може да бъде открито чрез холангиопанкреатография. В същото време са необходими и други изследвания за диагностициране (по-специално измерването на налягането в сфинктера на Оди и налягането в жлъчните пътища).
• В подготовка за операцията. Ако пациентът има тумор, стриктура, аномалия на развитието или друга патология на жлъчните пътища или жлъчния мехур, който изисква операция, може да се извърши диагностична холангиопанкреатография преди операцията. Това проучване ще позволи на лекаря да проучи по-точно анатомичното местоположение на жлъчните пътища и да планира детайлите и обема на операцията.
• Ако се подозира фистула на жлъчния канал, фистулата е патологичен отвор в стената на органа, който обикновено не трябва да бъде. Фистула в жлъчните пътища може да се образува в резултат на нараняване или неправилно лекуван възпалителен процес в дадена област. Чрез фистула, жлъчката може да се освободи в околността, което води до развитие на усложнения. С помощта на холангиопанкреатография е възможно да се установи наличието на фистула (на рентгеновия лъч ще се види, че контрастният агент излиза извън жлъчните пътища), както и да планира хирургичното лечение.
• При хроничен панкреатит Панкреатитът е заболяване на панкреаса, при което неговите клетки са унищожени. Хроничният панкреатит се характеризира с пароксизмална болест, по време на която пристъпите на спокойствие (ремисия) се заменят с екзацербации. Хроничният панкреатит може да бъде причинен от камъни, аномалии на мястото или тумори на жлъчните пътища, които нарушават изтичането на сока на панкреаса и по този начин допринасят за прогресията на заболяването и развитието на обостряния. За да се определи причината за хроничния панкреатит, може да се използва диагностична холангиопанкреатография.

Препарат за холангиопанкреатография

Първото нещо, което очаква пациента преди процедурата, е подробно изследване, по време на което лекарят ще събере цялата необходима информация за състоянието на пациента. Това ще му позволи да оцени възможните рискове и да предприеме мерки за предотвратяването им.

По време на проучването лекарят може да поиска:

• Колко време пациентът е започнал да има проблеми с жлъчна екскреция?
• Пациентът преди това е имал операции в стомашно-чревния тракт? Това е важно, защото след хирургични операции в стомашно-чревния тракт могат да се образуват сраствания или белези, което може да усложни процедурата.
• Пациентът има ли алергия към йод? Факт е, че по време на проучването в жлъчните пътища се въвежда контраст, съдържащ йод. Ако пациентът е алергичен към това вещество, неговото въвеждане в организма може да предизвика тежка алергична реакция (до анафилактичен шок, който може да убие пациента).
• Дали пациентът е приемал някакви лекарства? Лекарят се интересува от лекарствата, които пациентът приема постоянно (например, лекарства за натиск, успокоителни и т.н.). Факт е, че холангиопанкреатографията се извършва под обща анестезия. Ако пациентът приема успокоителни, дозата на анестезията трябва да се намали.
• Дали пациентът взема лекарства за разреждане на кръвта или съсирване? Ако пациентът редовно приема такива лекарства (може да са аспирин, варфарин, кардиомагнил и т.н.), трябва да се оцени кръвосъсирващата система преди провеждане на проучването (по-специално да се изследва нивото на протромбиновото, фибриногенното и тромбоцитното число). Ако няма изразени нарушения на коагулацията, процедурата може да се извърши. Ако се установят нередности, приложението на тези лекарства трябва временно да бъде спряно (или дозата им да бъде намалена) и да се възобнови след проучването.
• Пушенето може да създаде някои трудности по време на анестезия (облекчаване на болката) по време на процедурата.

Преди съхранение на холангиопанкреатография трябва:

• Не яжте и не пийте поне 12 часа. По време на процедурата ще се постави устройство в стомашно-чревния тракт на пациента. Това ще дразни фарингеалната лигавица, която може да предизвика кашлица или запушване. Ако пациентът има храна или изпражнения в стомаха или червата, те могат да бъдат погълнати по време на повръщане. Ако пациентът е под въздействието на анестезия, повърнатото може да попадне в повръщаното и пациентът може да умре. В допълнение, наличието на храна или изпражнения в червата ще затрудни откриването на дуоденалната папила и провеждането на изследвания. Затова преди провеждането на процедурата е строго забранено да се яде или пие нещо.
• Не пушете за един ден. Пушенето стимулира жлезите на бронхопулмоналната система, в резултат на което се образува повече слуз в дихателните пътища. По време на анестезия, това може да предизвика дихателни нарушения или дори бронхоспазъм (забележимо стесняване на бронхите, което нарушава доставката на кислород до тялото), което също може да доведе до смърт на пациента. Ето защо ден преди провеждането на процедурата трябва да спрете пушенето или поне да ограничите броя на пушените цигари.
• Не пийте алкохол. Алкохолът нарушава съзнанието на пациента, което е неприемливо по време на процедурата. Освен това, употребата на алкохол може да наруши секрецията на панкреаса и жлъчката, което също не трябва да се допуска преди холангиопанкреатографията.
• Направете почистваща клизма. По време на проучването оборудването се инжектира в горната част на червата, където обикновено няма фекални маси. В същото време, ако пациентът има храносмилателни нарушения или други заболявания на стомашно-чревния тракт, той трябва да направи клизма нощта преди и сутрин преди процедурата, за да изчисти изпражненията от долните черва. Това ще предотврати развитието на усложнения по време на проучването (например неволно дефекация по време на анестезия).

Видове и методи на холангиопанкреатография

Към днешна дата са описани два основни метода на изследване, които се различават помежду си от прилагането на технологиите, информативността и безопасността.

Ако е необходимо, лекарят може да Ви предпише:

• ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP);
• магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

Анестезия за ERCP

Холангиопанкреатографията е свързана с въвеждането на специално оборудване в стомашно-чревния тракт на пациента. В този случай, пациентът може да изпита дискомфорт или дори болка, може да започне силна кашлица и да подтикне към повръщане. За да се предотврати това, по време на проучването се използва анестезия - метод, който позволява временно да се елиминира чувствителността на пациента и нежеланите реакции, свързани с него.

Анестезията обикновено се извършва от анестезиолог, с когото пациентът трябва да съобщи предишния ден, преди да извърши процедурата. В този случай лекарят и пациентът ще трябва да обсъдят вида и детайлите на анестезията.

При извършване на ERCP може да се използва:

• Местна анестезия. Неговата същност е в това, че върху лигавицата на фаринкса се прилага специална субстанция (местна упойка - лидокаин, новокаин). Той се напръсква в гърлото като спрей, в резултат на което за известно време (няколко минути или десетки минути) се блокира цялата чувствителност на фарингеалната лигавица. Това ви позволява безопасно и безболезнено да въвеждате необходимото оборудване в стомашно-чревния тракт и да провеждате изследвания. Пациентът остава в съзнание по време на цялото проучване. Този метод на анестезия се използва при диагностика ERCP, когато продължителността на процедурата не надвишава 10-20 минути. Съгласието на пациента е предпоставка, тъй като не всички пациенти могат да преминат през такава процедура (психологически).
• Успокояването. Същността на метода се състои в това, че преди започване на изследването в вената на пациента се инжектират специални препарати, които възпрепятстват ума и паметта му. Пациентът заспива с дълбок сън, след което лекарите извършват необходимата процедура. След събуждане пациентът не помни нищо за манипулациите. Този метод може да се прилага за диагностичен или терапевтичен ERCP.
• Обща анестезия. Същността на метода е в това, че съзнанието и рефлексите на пациента са напълно потиснати. В същото време, пациентът губи способността си да диша самостоятелно (по време на процедурата специално устройство ще диша за него). По време на проучването пациентът няма да почувства нищо и след събуждане няма да си спомни нищо за процедурата. Този метод на анестезия може да се използва за терапевтична ERCP, продължителността на която може да надвишава 60 - 90 минути.

След локална анестезия или седация пациентът може да се прибере у дома няколко часа след процедурата. В същото време, когато се използва обща анестезия, пациентът трябва да остане в болницата под наблюдението на лекар в продължение на поне 24 часа, тъй като след анестезия могат да възникнат някои усложнения, които трябва да бъдат идентифицирани и коригирани своевременно.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)

Техниката на ERCP е следната. Предварително подготвен пациент пристига в офиса, където е налично цялото необходимо оборудване и лежи на дивана. Анестезиологът в кабинета изяснява отново дали пациентът е приемал храна или течности през последните 12 часа, независимо дали пуши и не е имал дискомфорт (болка в гърдите, кашлица и др.). След това на пациента се извършва един от методите на анестезията (анестезия, анестезия), след което лекарят започва самата процедура.

Първо, в устата на пациента се вкарва специална здрава капачка. Тя ще държи устата на пациента отворена по време на цялата процедура и няма да му позволи да затвори челюстите си. В центъра на таблата има дупка, през която лекарят вмъква ендоскоп - устройство, което представлява дълъг гъвкав маркуч, в края на който има камера и няколко отвора за въвеждане на лекарства. Ендоскопът е свързан с монитора, така че веднага след неговото въвеждане в устата на пациента, лекарят започва да получава образ на стомашно-чревния тракт.

Под визуален контрол лекарят провежда ендоскоп през хранопровода в стомаха и след това в дванадесетопръстника, в стената на който намира голяма дуоденална папила. През цялото това време въздухът се прокарва през дупката в ендоскопа в стомашно-чревния тракт. Той надува стените на стомаха и червата, като ги прави по-достъпни за изследвания. След като е намерил дуоденалната папила, лекарят преминава през него през ендоскопа. Чрез този катетър се доставя контрастен агент, който постепенно запълва жлъчните пътища.

С навлизането на контраста в жлъчните пътища се извършва серия рентгенови снимки на изследваната област. Това дава на лекаря информация за хода на запълване на жлъчните пътища, жлъчния и панкреатичния канали, структурата на цялата жлъчна система, наличието на бариери за контрастния път (например, ако има камък в жлъчните пътища, който напълно покрива лумена, контрастното вещество не преминава през него) какво ще се забележи на рентгенови лъчи) и така нататък.

Ако се извършва холангиопанкреатография за терапевтични цели, всички манипулации на дуоденалната папила или жлъчните пътища се извършват под визуален контрол. Тези процедури (по-специално, папилосфинктеротомия, отстраняване на големи камъни и т.н.) включват травматизация на телесните тъкани и следователно могат да бъдат изключително болезнени. Ето защо те трябва да се извършват само под обща анестезия, когато на пациента може да се предпишат силни болкоуспокояващи.

След извършване на всички необходими манипулации, лекарят внимателно изследва стените на дванадесетопръстника и областта на дуоденалната папила, за да установи дали има някакво активно кървене. След това ендоскопът внимателно се отстранява от стомашно-чревния тракт на пациента и изследването се счита за завършено. Ако пациентът е в съзнание, той може самостоятелно да отиде в своя район. Ако пациентът все още е под влиянието на анестезия, той се прехвърля в отделението за събуждане, където ще остане, докато съзнанието му не бъде напълно възстановено. След това той също ще бъде преместен в редовен район.

Магнетичен резонанс (MR) холангиопанкреатография

Същността на тази процедура е, че за визуализиране на жлъчните пътища, както и на специални контрастни средства се използва магнитно-резонансен томограф.

Магнитно-резонансният образ (МРТ) е изследователски метод, който ви позволява да получавате изображения на различни вътрешни органи. Принципът на ЯМР е, че когато човешкото тяло е поставено в силно електромагнитно поле, ядрата на атомите на тялото му започват да излъчват определен вид енергия. Тази енергия се записва от сензорите на апарата (томограф) и се обработва от компютърни програми. В резултат на това върху компютърния монитор се появява изображение по слой на изследваната област. Ако е необходимо, получените данни могат да бъдат обработени с други компютърни програми, в резултат на което може да се получи триизмерна проекция на изследваната област.

Използвайки конвенционални МРТ сканирания, могат да се получат ясни образи на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур и големите жлъчни пътища. В същото време не е достатъчно да се визуализират малките жлъчни пътища и техните клони. В резултат на това се използва специален контрастен агент за извършване на по-точна холангиопанкреатография, която се освобождава при ЯМР и има повишен афинитет на жлъчката. При МР-холангиопанкреатография това вещество се инжектира интравенозно и бързо прониква в жлъчните пътища, след което се извършва ЯМР.

Техниката на извършване на МР-холангиопанкреатография е следната. Първоначално пациентът идва в офиса, където се намира магнитният резонанс. Той лежи върху плъзгащата се маса на томографа и върху главата му са поставени специални слушалки (фактът, че томографът работи много силно, което може да причини дискомфорт на пациента). След това, контрастното вещество се инжектира в вената на пациента чрез специален катетър (пластмасова тръба), след което се извършва магнитно-резонансна визуализация директно върху изследваната област.

Предимствата на MR-cholangiopancreatography включват:

• Липса на анестезия. Процедурата не е свързана с въвеждането в стомашно-чревния тракт на пациента на каквито и да е инструменти, поради което необходимостта от анестезия, седация или анестезия изчезва. Също така значително намалява риска от усложнения, характерни за конвенционалните ЕРХП.
• Способност за визуализиране на черния дроб и панкреаса. Инжектираният в кръвния поток контраст се натрупва не само в жлъчните пътища, но и в интрахепаталните канали, в резултат на което, по време на томографията, можете да получите по-ясен образ на този орган и по-точно да оцените неговото функционално състояние.
• Кратък период на възстановяване. Периодът на възстановяване след проучването е значително намален и следователно може да се извърши дори и на амбулаторно лечение. След приключване на процедурата пациентът може да се прибере вкъщи за 30-60 минути, след като получи резултатите и заключението на специален филм, диск или друга електронна среда.

Противопоказания за холангиопанкреатография

Това изследване е доста сложно и включва определени рискове, поради което не може да бъде възложено на всички пациенти, а само на тези, които могат да издържат на това без вреда за здравето. Веднага си струва да се отбележи, че противопоказанията за ERCP са много по-големи, отколкото при магнитен резонанс холангиопанкреатография.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография е противопоказана при:

• С повишена чувствителност към йод. Както беше споменато по-рано, контрастът, въведен в жлъчните пътища по време на изследването, съдържа йод. Ако пациентът е алергичен към това вещество, е строго забранено да се извършва тази процедура.
• При остър панкреатит (или при обостряне на хроничен панкреатит). Тази патология се характеризира с развитие на остър патологичен процес в панкреаса, който е съпроводен с разрушаване на тъканта му. Ефективността на ERCP при такива условия може да провокира повишена прогресия на патологичния процес и развитието на усложнения.
• При остър холангит. Остър холангит е възпаление на стените на жлъчните пътища. Провеждането на ERCP в присъствието на остър възпалителен процес в жлъчните пътища може да го засили, което ще доведе до по-изразено оток на тъканите, нарушение на оттока на жлъчката и развитието на други усложнения.
• При нарушения на системата за кръвосъсирване. Факт е, че по време на процедурата може да се увреди лигавицата на стомашно-чревния тракт (особено при премахване на камъни от жлъчните пътища и папиллосфинктеротомията). При нормални условия това не е опасно, тъй като в областта на нараняване веднага се образува кръвен съсирек, а кървенето спира. В същото време, ако пациентът има нарушение на кръвосъсирването, дори и малко нараняване на лигавицата може да доведе до тежко кървене. Ето защо пациентите с такива заболявания трябва да се подготвят предварително в холангиопанкреатография.
• При декомпенсирани заболявания на кардиопулмоналната система. Анестезия и холангиопанкреатография е определен стрес за организма, придружен от натоварване на сърдечно-съдовата и белодробната системи. Ако пациентът има тежки заболявания на тези органи (например, скорошен инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност или дихателна недостатъчност), той не трябва да извършва процедурата, тъй като това може да влоши съществуващата кардиопулмонална патология, която може да причини тежки усложнения (рецидив). инфаркт, белодробен оток или дори смърт на пациента).
• В случай на нарушение на проходимостта на горния стомашно-чревен тракт. Както беше споменато по-рано, за провеждане на проучване, лекарят ще трябва да въведе ендоскоп през хранопровода и стомаха в червата на пациента. Ако има патологични свивания в областта на тези органи (например, вродени аномалии на развитието, белези след заболяване и др.), Ендоскопът няма да може да мине през тях, в резултат на което процедурата не може да се извърши.
• При остър вирусен хепатит (в активна фаза). Същността на тази патология е в това, че вирусните частици унищожават чернодробните клетки. По време на активната фаза, размножаването на вирусите е най-силно изразено. В същото време, ако се опитате да извършите ERCP, той може да наруши потока на жлъчката и да причини увреждане на черния дроб, като по този начин усложни хода на хепатита.

Забранено е да се извършва MR-холангиопанкреатография:

Възможно ли е да се прави холангиопанкреатография по време на бременност?

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография по време на бременност е противопоказана, тъй като може да бъде опасна за живота на майката или плода.

Рисковете от ERCP по време на бременност се дължат на:

• Анестезия (анестезия). Ако под местна анестезия ефектът на лекарствата, използвани върху плода, е незначителен, седирането или общата анестезия се свързват с въвеждането в тялото на жената на различни лекарствени вещества (включително наркотични средства). Тези вещества могат да навлязат в тялото на развиващия се плод и да причинят различни аномалии в развитието или дори да предизвикат вътрематочна смърт.
• Въвеждането на контраст. Въпреки че контрастното вещество не прониква в плода, то може да предизвика алергични реакции с различна тежест при бременни жени, което също може да причини фетална фетална смърт.
• Количеството терапевтична интервенция. Когато се лекува холангиопанкреатография, лекарят може да се наложи да извърши отстраняване на камъка, папилосфинктеротомия или друга травматична процедура. Това ще бъде стресова реакция за женското тяло, което ще доведе до активиране на много компенсаторни и възстановителни системи. При такива условия, кръвоснабдяването на плода също може да бъде нарушено, причинявайки увреждане на плода.
• Рентгенова експозиция. Както бе споменато по-рано, след въвеждането на контраст в жлъчните пътища се прави серия рентгенови лъчи, която дава на лекаря необходимата информация. При възрастни дозата на рентгеновата експозиция е незначителна и не причинява никаква вреда. В същото време, облъчването на развиващия се плод (особено в ранните стадии на развитие) може да предизвика множество мутации и тежки аномалии в развитието, често несъвместими с живота.

Странични ефекти и усложнения на холангиопанкреатографията

Различни усложнения могат да възникнат както по време на процедурата, така и след нея. Усложненията могат да бъдат свързани с недостатъчно пълно изследване на пациента, неправилна техника на процедурата или с други фактори.

Холангиопанкреатографията може да бъде сложна:

• Кървене. Клинично значимо (опасно) кървене може да се развие при провеждане на терапевтична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (например, папиллосфинктеротомия, отстраняване на голям камък и др.). Източник на кървене може да бъде всяка чревна артерия, която лекарят уврежда по време на процедурата. Ако кръвоизливът бъде незабавно открит, лекарят може да опита да го спре директно по време на процедурата (чрез въвеждане на хемостатични средства чрез ендоскоп към кървящата повърхност на лигавицата). Ако кървенето не може да бъде спряно, може да се наложи операция (изключително рядко). Ако пациентът загуби прекалено много кръв по време на процедурата, може да се наложи да получи кръвопреливане или трансфузия на плазмата. При MR-холангиопанкреатография липсва риск от кървене.

• Увреждане (перфорация) на жлъчните пътища или на чревната стена. Целостта на стената на жлъчните пътища може да бъде компрометирана в резултат на увреждане на камъка, който лекарят се опитва да отстрани. Също така, причината за перфорацията може да бъде небрежната манипулация на лекар по време на папиллосфинктеротомията или друга процедура. С достатъчно голяма перфорация на жлъчните пътища жлъчката ще започне да тече в околното пространство и може да започне да се натрупва там, което води до развитие на усложнения. Ето защо в случай на перфорация на стената на жлъчните пътища може да се наложи хирургична намеса, чиято цел е да възстановят целостта (затваряне) на увредените тъкани. Перфорацията на чревната стена е абсолютно индикация за операция. При Mr-cholangiopancreatography липсва риск от перфорация на чревната стена или жлъчните пътища.
• Алергични реакции. Алергичните реакции могат да възникнат в отговор на въвеждането на контраст в тялото на пациента, който има повишена чувствителност на имунната система към това вещество. Също така, пациентът може да развие алергия към използвания местен анестетик (местен упойващ агент - лидокаин, новокаин). В този случай, пациентът ще започне да се оплаква от рязко влошаване, главоболие и световъртеж, недостиг на въздух (чувство на липса на въздух), повишен пулс и т.н. Клинично може да се наблюдава силно и бързо спадане на кръвното налягане, подуване на лигавиците и дихателна недостатъчност, което може да доведе до смърт на пациента без спешна помощ. Ето защо при извършване на холангиопанкреатография в офиса винаги трябва да има набор от инструменти и препарати, необходими за предоставянето на медицинска помощ.
• Остър панкреатит. Това усложнение се проявява чрез появата или усилването на коремната болка през първите дни след изследването. Болният синдром трябва да се комбинира с характерни лабораторни данни (по-специално, с повишаване на концентрацията на ензима А-амилаза в кръвта, което показва увреждане на тъканта на панкреаса). Според научни изследвания, остър панкреатит се развива при повече от 5% от пациентите, претърпели ERCP. Лечението на това усложнение се извършва в болницата, където пациентът трябва да остане поне 2 дни от датата на поставяне на диагнозата. Г-н холангиопанкреатография не увеличава риска от развитие на остър панкреатит.
• Холангит. Този термин се отнася до възпалителна лезия на жлъчните пътища, която се появява в рамките на няколко дни след извършване на ERCP. Причината за развитието на патологията може да бъде травматично увреждане на лигавицата по време на процедурата, както и инфекция при неправилна обработка на оборудването или неспазване на правилата за антимикробна защита.
• Инфекциозни усложнения. Инфекциозните агенти могат да попаднат в лигавицата на стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища, панкреаса или дори в черния дроб. В същото време, пациентът ще развие симптоми на възпалителни лезии на определен орган, придружени от признаци на обща интоксикация на тялото (треска, слабост, главоболие и т.н.). Лечението се състои в употребата на антибактериални лекарства и може да се извършва амбулаторно (у дома при леки случаи) или в болницата (с развитието на тежки инфекциозни усложнения). Рискът от развитие на инфекциозни усложнения с MR-холангиопанкреатография е минимален.