Лечение

Обструктивен панкреатит

Обструктивният панкреатит е хронично възпалително заболяване на панкреаса, което се развива поради блокиране (обструкция) на главния панкреатичен канал. Предразполагащи фактори за това заболяване са механични или травматични нарушения на евакуацията на секрети от каналната система на жлезата, тези причини за хроничен панкреатит са вторите по честота на поява след хроничен алкохолизъм.

Най-честите клинични прояви: болезнен абдоминален синдром (най-често в горната част на корема), диспептични симптоми (оригване, гадене, повръщане), обща слабост. Терапията на такова състояние зависи от много особености на курса и се подбира индивидуално. В тежки случаи, при наличие на усложнения, силна болка и пренебрегвани атрофични процеси, се предписва хирургично лечение.

За всички видове хроничен панкреатит, можете да дадете обща превантивна препоръка - придържане към диета с пълно отхвърляне на алкохол.

Особености на курса и етиологичните фактори

Обструктивният панкреатит ясно се откроява от другите морфологични форми. Наличието на камъни (камъни) е необичайно за него и ако се отстрани причината за обструкцията, може да се очаква значително подобрение на състоянието, тъй като промените в структурата на панкреаса са предимно обратими.

Заболяванията, които могат да доведат до запушване на отделителния канал, могат да бъдат както вродени, така и придобити. Вродени аномалии на панкреаса са редки, ролята им в развитието на хроничния панкреатит е малка. Що се отнася до придобитите форми, те са разнообразни, а причините за тях са травматични увреждания на дукталната система, заболяване на жлъчния мехур, възпалителни процеси в дванадесетопръстника, както и туморни неоплазми. Всичко това води до стеноза (стесняване) на лумена на каналите и до атрофия на тъканите.

Хроничният панкреатит се характеризира с четири етапа на курса.

Етап I (предклиничен) - липсата на ясна клинична картина;
Етап II (начални прояви) - чести обостряния с различна тежест;
Етап III - наличие на персистиращи симптоми, особено силен синдром на коремна болка;
Етап IV (краен) - атрофия на панкреаса, поява на усложнения.

Симптоми на обструктивен панкреатит и диагностични методи

По време на прегледа на пациент със съмнение за обструктивен панкреатит, първо се събира анамнеза. Това е последвано от оценка на оплаквания и клинични прояви. Най-честите симптоми на това заболяване са следните:

болка синдром - болките са локализирани главно в горната част на корема, висока интензивност, рязане характер;
увеличен обем и честота на изпражненията;
алергични явления;
загуба на тегло;
обща слабост, хипотония, липса на апетит;
синкавост на кожата върху различни части на тялото (цианоза);
принудително положение (коляно-лакътна поза).

Лабораторни диагностични методи, необходими за диагностициране:

общ и биохимичен кръвен тест за установяване на нивото на глюкоза в кръвта, различни ензими, пептиди, нива на левкоцити и скорост на утаяване на еритроцитите;
общ анализ на урината и изпражненията за установяване на нивото на секреторна активност на панкреаса.

Най-важното инструментално изследване е ултразвук. В допълнение, МРТ, компютърна томография и холангиопанкреатография, изследване на проходимостта на каналите с помощта на контрастен агент, се извършват.

Лечение на обструктивен панкреатит, първа помощ

Както и при други тежки хронични заболявания, самолечението на пациенти с обструктивен панкреатит може да доведе до непредвидими последствия.

В случай на остра атака, за да се облекчи състоянието на пациента, е необходимо да му се осигури най-удобната поза, да се освободи от стегнати облекла. Пациентът не трябва да приема храна, да ограничава приема на течности. За непоносими пристъпи на болка преди пристигането на линейката, можете да инжектирате разтвор на дротаверин (NO-SHPA).

Стационарното лечение може да се извърши по няколко схеми, в зависимост от стадия и тежестта на заболяването.

Затварянето на панкреатичните пътища винаги изисква хирургична интервенция. Следователно консервативното (лекарствено) лечение обикновено включва симптоматична терапия:

облекчаване на болката - в зависимост от тежестта на атаката могат да се предписват наркотични или ненаркотични аналгетици;
антисекреторни лекарства;
заместителна ензимна терапия - за възстановяване на изгубената функция на панкреаса;
антибиотична терапия;
мониторинг и корекция на нивата на кръвната захар.

Хирургичното лечение е насочено към премахване на причината за обструкцията, главно с помощта на директни (директно в областта на панкреаса) видове интервенции: методи за разтоварване на панкреатичните канали, методи за дисекция на сфинктери или различни видове панкреатектомия (пълно или частично отстраняване на панкреаса).

Продължителна роля играе поддържащо лечение - различни видове физиотерапевтични процедури и фитотерапия. Магнитната терапия и лазерната терапия намаляват подуването и възпалението на панкреаса, а в комбинация със сулфидни вани намаляват чувствителността към болка, дават успокоително и секреторно действие.

Лекарствените растения имат важна спомагателна стойност в периодите между обострянията на болестта. Препоръчително е да се използват заряди от бреза, бял равнец, оман, копър, копър, ким и пелин. Тези билки имат холеретично, спазмолитично, тонизиращо действие, могат да се използват за засилване и поддържане на ефекта на фармакотерапията.

Усложнения и превенция на обструктивен панкреатит

Последните етапи на заболяването се характеризират с появата на необратими усложнения. Това може да бъде диабет, абсцеси, панкреатосклероза (пролиферация на съединителна тъкан) или панкреасна некроза (панкреатична клетъчна смърт). При правилна терапия рискът от усложнения се свежда до минимум, качеството на живот на пациента се нормализира.

Предотвратяването на панкреатита не е трудно, но като се следват прости диетични и гимнастически препоръки, можете значително да намалите риска от заболяването или интензивността и честотата на неговото възобновяване. Диета предполага:

избягване на алкохол и пушене;
ограничаване на продуктите, които дразнят лигавиците на стомашно-чревния тракт (оцет, подправки, пушени меса, подправки);
количеството на мазнините в храната е не повече от 70 грама;
увеличаване на количеството протеинови продукти.

Беше ли полезна страницата? Споделете го в любимата си социална мрежа!

Хроничен обструктивен панкреатит

Обструктивен панкреатит - патогенетични особености на болестта, симптомите, диагнозата и тактиката на лечение

Обструктивен хроничен панкреатит се развива в резултат на обструкция (запушване) на главния панкреатичен канал, блокирайки потока от сок на панкреаса в дванадесетопръстника. Това дългосрочно настоящо заболяване се характеризира с фиброза на зоната на екзокринната жлеза и нейната дифузна атрофия. В същото време, дуктален епител се запазва на мястото на обструкция.

Развитието на тази морфологична форма на панкреатит е провокирано от травматични или механични нарушения, евакуация на панкреатичен сок и ензими от панкреатичните канали. Блокирането на изтичането на секрети от дукталната система също може да се дължи на възпаление на дванадесетопръстника, панкреасни неоплазми, заболявания на жлъчния мехур и дуоденит. На фона на тези патологии, трайно стесняване (стеноза) на лумена на главния панкреатичен канал, голяма дуоденална папила, настъпва тъканна атрофия на тези органи.

Симптоми на обструктивен панкреатит

Най-честите симптоми на хроничен обструктивен панкреатит са както следва:

Синдром на повтаряща се болка - периодично повтаряща се висока интензивност на болката, локализирана в горната част на корема.
Повишена честота и обем на изпражненията. Кашицеобразни, мазнини, с признаци на steatorrhee Cal съдържа неразградени частици продукти.
Повръщане, гадене, подуване на корема, бучене в стомаха.
Алергични реакции.
Хипотония, обща слабост.
Постепенна загуба на тегло.
Пожълтяване на бялото на очите, кожата, цианозата.
Захарен диабет.

Диагностика на обструктивен панкреатит

Диагнозата започва с събиране на исторически данни и анализ. Методи за лабораторни изследвания:

Биохимичната и пълна кръвна картина показва повишени кръвни нива на глюкоза, бели кръвни клетки, липаза, амилаза-алкална фосфатаза, както и скорост на утаяване на еритроцитите.
Общ клиничен анализ на изпражненията и урината, който позволява да се установят нарушения на екструзивната функция на жлезата и наличието или отсъствието на глюкоза в урината.
Тестиране на секретин-панкреатоимин, чрез което се оценява функционалното състояние на панкреаса.
За точна диагноза се предписват ултразвуково изследване (US), компютърна томография (CT), ендоскопска ултрасонография (EUS) и магнитен резонанс (MRI).

Лечение на обструктивен панкреатит

Обструкция на панкреатичните канали включва хирургична намеса. Консервативната терапия се предписва само за симптоматично лечение.

Първа помощ за остър пристъп на обструктивен панкреатит преди пристигането на медицинския екип е следната. Пациентът трябва да избере самостоятелно и да заеме удобна позиция за него. Тя трябва напълно да премахне приема на каквато и да е храна и да ограничи количеството консумирана вода. Облеклото трябва да е свободно и да не притиска тялото и крайниците. В случай на болка отвъд нивото, препоръчително е да се инжектира интравенозно No-shpa разтвор (drotaverine).

Консервативното лечение се провежда чрез методи на заместителна терапия, за да се компенсира екзокринната активност на панкреаса. За облекчаване на болката се предписват аналгетици и се използват антисекреторни лекарства за намаляване на панкреатичната секреция.

Хирургията се дължи на необходимостта от хирургично отстраняване на причините за изстискване на панкреатичния канал. В зависимост от клиничната картина на обструктивен панкреатит се предписва:

Папилотомия, включваща дисекция на сфинктер.
Резекция, при която засегнатата жлеза е частично отстранена.
Nekrsekvestrektomiya използва за пълно премахване на източника на унищожаване (унищожаване) на жлезата.

Роля в лечението на обструктивен панкреатит се играе чрез поддържащо лечение с методи на физиотерапия, както и с билкова медицина по време на периоди на ремисия на заболяването.

Усложнения, възможни последствия и превенция на обструктивен панкреатит

Адекватни и навременни терапевтични мерки могат значително да намалят риска от последствия и усложнения и да възстановят загубената функционална активност на панкреаса. Обаче, в последните етапи и в случай на тежка форма на заболяването, могат да възникнат необратими усложнения като панкреатична некроза и панкреаросклероза.

За обструктивен панкреатит могат да се приемат профилактични препоръки от общ характер:

Хроничен панкреатит: от патогенеза до терапия

Публикувано в списанието:
Russian Medical Journal, Vol 17, No. 19, 2009, p. 1283-1288

Панкреасът (PZH) е един от най-загадъчните органи на стомашно-чревния тракт. Все още има много нерешени въпроси, което се обяснява с особеностите на местоположението на панкреаса и неспецифичните прояви на много от неговите заболявания. Като известния панкреатолог GF slasal. Накратко, „панкреасът бавно и неохотно разкрива тайните си“ [1].

В световен мащаб през последните 30 години се наблюдава увеличение на случаите на остър и хроничен панкреатит с повече от 2 пъти [2]. В Русия е отбелязано по-интензивно увеличаване на честотата на СР. Така разпространението на панкреатичните заболявания сред възрастните през последните 10 години се е увеличило 3 пъти, а сред подрастващите - повече от 4 пъти. Смята се, че тази тенденция е свързана с нарастване на консумацията на алкохол, включително ниско качество, намалено качество на храните и общия жизнен стандарт [3]. Обикновено КП се развива между 35-50 години и делът на жените се е увеличил с 30% сред болните.

Стойностите на заболеваемостта непрекъснато нарастват благодарение на усъвършенстването на диагностичните методи, неотдавнашната поява на нови методи за визуализация на панкреаса с висока разделителна способност, позволяващи откриването на СР в по-ранните стадии на заболяването [4].

Хроничен панкреатит (CP) е бавно прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с фокална некроза в комбинация с фиброза и води до прогресивно намаляване на екзо- и ендокринната функция на органа (дори след преустановяване на етиологичния фактор). Обикновено КП се казва, когато възпалителният процес в панкреаса трае повече от 6 месеца. КП обикновено се случва с епизоди на обостряния и ремисии.

Остър и хроничен панкреатит. Практикуващият знае колко е важно да се очертае границата между острия и хроничния панкреатит, тъй като съществуват фундаментални различия в тактиката на управление на тези пациенти. В същото време понякога е изключително трудно да се начертае тази линия, тъй като обострянето на хроничния панкреатит в клиничната си картина е много подобно на ОП, а ОП от своя страна може да остане неразпознато (60% от случаите!), Течащи под маските на други стомашно-чревни заболявания.

При диагностицирането на ОП най-важният маркер е повишаване на серумното ниво на амилаза с повече от 4 пъти.

Известно е, че остър панкреатит в 10% от случаите се трансформира в хроничен (и като се имат предвид неразпознатите епизоди на ОП, по-често).

CP класификация

I. Според класификацията от Марсилия - Рим (1988 г.), приета в европейските страни, се различават следните клинични форми на КП:

обструктивна,
Калцифициращият,
възпалително (паренхимно).

Хроничен обструктивен панкреатит се развива в резултат на обструкция на главния панкреатичен канал. Лезията на панкреаса е еднаква и не се съпровожда от образуването на камъни вътре в каналите. В клиничната картина с тази форма на СР е водещ постоянният болков синдром.

В случай на калцифична СР, протеинови преципитати или калцификации, камъни, кисти и псевдокисти, стеноза и атрезия, както и атрофия на ацинарна тъкан се намират в каналите. Тази форма на СР се характеризира с рецидивиращо течение с епизоди на обостряне, което в ранните му стадии прилича на остър панкреатит (хроничен рецидивиращ панкреатит). По правило такава СР има алкохолна етиология.

Хроничният паренхимен панкреатит се характеризира с развитие на огнища на възпаление в паренхима с преобладаване на мононуклеарни клетки в инфилтратите и фиброзните места, които заменят панкреатичния паренхим. При тази форма на СР няма увреждания на каналите и калциране в панкреаса. В клиничната картина, бавно прогресивните признаци на екзокринна и ендокринна недостатъчност и отсъствието на болковия синдром (СР, безболезнена форма) са водещи.

II. Общоприетата класификация на КП в Русия е класификацията, предложена от В.Т. Ivashkin et al. [8], CP е разделена на няколко критерия:

По морфологични особености: 1) интерстициално - едематозно; 2) паренхим; 3) фибросклеротичен (индиративен); 4) хиперпластична (псевдотуморна); 5) кистично.
Според клиничните прояви: 1) болка; 2) хипотеза; 3) астеноневротичен (хипохондрик); 4) латентно; 5) комбинирано.
По естеството на клиничния курс: 1) рядко повтарящи се; 2) често повтарящи се; 3) постоянни.
По етиология: 1) алкохолик; 2) жлъчни независими; 3) дисметаболичен; 4) инфекциозни; 5) лекарствени; 6) идиопатичен.
Усложнения: 1) нарушение на изтичането на жлъчката; 2) портална хипертония; 3) инфекциозни (холангит, абсцеси); 4) възпалителни (абсцес, киста, парапанкреатит, "ензимен холецистит", ерозивен езофагит); 5) гастро-дуоденално кървене; 6) плеврален излив, пневмония, остър респираторен дистрес синдром, перинефрит, остра бъбречна недостатъчност; 7) екзокринни нарушения (захарен диабет, хипогликемични състояния).

Етиология на КП

Основните причини за развитието на КП са следните:

употреба на алкохол - алкохолен панкреатит (по-често при мъжете) при доза над 20–80 mg етанол / ден. за 8–12 години (според различни източници) - 40–80% [5] и тютюнопушене;
ZHD и дуоденални заболявания - жлъчен панкреатит (по-често при жени);
- холелитиаза е причина за СР в 35–56%;
- патология на сфинктера на Оди (стеноза, стриктура, възпаление, тумор);
- дуоденит и пептична язва 12 бр. Следователно, пептичната язва 12 PC в 10.5–16.5% от случаите е пряката причина за развитието на CP [6].
кистозна фиброза (често при деца);
наследствен панкреатит. Най-често срещаната в Северна Европа, честотата му е около 5% от всички случаи на СР. Липсата на етиологични фактори и случаи на панкреатит в семейството на роднините на пациента позволяват да се подозира наследствената форма на панкреатит;
идиопатичен панкреатит. Когато по време на проучването идентифицирането на етиологичния фактор не е възможно - 10 до 30% от всички панкреатити;
други причини:
- автоимунен панкреатит
- системни заболявания и васкулит
- вирусни (Coxsackie, CMV) и бактериални инфекции
- хелминтни инвазии (описторхоза)
- метаболитни нарушения (хиперлипидемия, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност и др.) t
- дисциркуляторни нарушения (исхемичен панкреатит)
- аномалии в развитието на панкреаса
- наранявания, остро отравяне.

Патогенеза на СР

В основата на патогенезата на СР, независимо от причината, е преждевременното активиране на собствените му ензими, което води до автолиза ("само-усвояване") на панкреаса. Основният фактор е превръщането на трипсиноген в трипсин директно в каналите и в тъканта на панкреаса (обикновено се случва при 12 бр.), Което е изключително агресивен фактор, увреждащ панкреаса, в резултат на което се развива възпалителна реакция. Механизмите, лежащи в основата на преждевременното активиране на ензима, ще варират в зависимост от основния етиологичен фактор.

Ефектът на алкохола върху панкреаса

В патогенезата на алкохолния панкреатит участват няколко механизма [7]:

Етанолът предизвиква спазъм на сфинктера на Оди, което води до развитие на интрадуктална хипертония и стените на каналите стават пропускливи за ензимите. Последните се активират чрез „стартиране” на автолиза на панкреасната тъкан.
Под влияние на алкохола се променя качественият състав на панкреатичния сок, който съдържа прекомерни количества протеин и има ниска концентрация на бикарбонати. В тази връзка се създават условия за утаяване на протеинови утайки под формата на тапи, които след това се калцифицират и запушват панкреатичните канали (калциен панкреатит).
Етанолът прекъсва синтеза на фосфолипиди на клетъчните мембрани, което води до повишаване на тяхната пропускливост за ензими.
Прекият токсичен ефект на етанола и неговите метаболити върху клетките на панкреаса, намалява активността на ензима оксидаза, което води до образуването на свободни радикали, отговорни за развитието на некроза и възпаление, последвано от фиброза и регенерация на мастната тъкан на панкреаса.
Етанолът допринася за фиброзата на малки съдове с нарушена микроциркулация.

Механизми на развитие на билиарния панкреатит

Анатомичната близост на сливането на общата жлъчка и панкреатичните пътища към дванадесетопръстника по различни причини може да доведе до рефлукс на жлъчката, в резултат на което се активира трипсиноген.
Поради запушване на канала или флакона на дуоденалната папила, хипертония се развива в панкреатичния канал с последващо разкъсване на малките панкреасни канали. Това води до отделяне на секреция в паренхима на жлезата и активиране на храносмилателните ензими. Честите рецидиви на билиарния панкреатит обикновено се случват по време на миграцията на малки и много малки камъни (микролити), като най-опасни са камъните с размер до 4 мм.
Честа причина, водеща до развитие на СР, е дуоденопанкреатичен рефлукс, възникващ на фона на атония на сфинктера на Оди, особено в присъствието на дуоденална хипертония.
Патогенетични фактори за развитието на CP при пептична язва са:
- подуване на папилата на Vater (папилит) с вторична обструкция на изтичането на панкреатичната секреция.
- хиперацидност на стомашния сок с прекомерна стимулация на панкреаса със солна киселина, при условия на трудност, това води до интрадуктална хипертония.
Често в развитието на билиарната КП се среща комбинация от етиологични механизми; например, при пациенти с холелитиаза се откриват BDS тумори, язвена болест и др.

Исхемия. Исхемичният панкреатит се среща често в стари и стари години. Има няколко основни причини за исхемия на панкреаса:

компресия на стомаха, увеличени ретроперитонеални лимфни възли, панкреасни кисти;
налягане на подхранващите съдове на повишен панкреас при псевдотуморен панкреатит.
атеросклеротични лезии на стомаха на стомаха;
тромбоемболизъм;
диабетна ангиопатия.

Хиперлипидемия. Наблюдава се висок риск от панкреатит с увеличаване на триглицеридите с повече от 500 mg / dl. Механизмът на развитие на СР е свързан с токсични ефекти върху панкреатичната тъкан на високи концентрации на свободни мастни киселини, които не могат да бъдат напълно свързани с серумния албумин в кръвната плазма.

Клинични прояви на СР

Най-честите клинични синдроми при ЦП са:

болка в абдоминален синдром,
синдром на екзокринната панкреатична недостатъчност,
синдром на ендокринни нарушения
диспептичен синдром,
синдром на билиарна хипертония.

1. Болестен синдром

Болката може да се прояви както по време на обостряне, така и в фаза на ремисия на СР. Болката няма ясна локализация, възникваща в горната или средната част на корема отляво или в средата, излъчваща се към гърба, понякога като херпес. Повече от половината от болката на пациентите е изключително интензивна.

Можем да разграничим следните механизми за развитие на болка при CP:

остро възпаление на панкреаса (увреждане на паренхима и капсули);
псевдоцист с перифокално възпаление;
обструкция и дилатация на панкреатичния и жлъчния канал;
фиброза в областта на сетивните нерви, водеща до тяхната компресия;
натиск върху околния нервен сплит на разширен панкреас;
стеноза и дискинезия на сфинктера на Оди. а) Болката, свързана с псевдоцисти и запушване на каналите, се влошава значително по време или веднага след хранене. Болка, обикновено обграждаща, пароксизмална. Антисекреторните лекарства и панкреатиновите препарати (Panzinorm) значително намаляват болката, която намалява секрецията на панкреаса чрез механизма за обратна връзка. б) Възпалителната болка не зависи от приема на храна, локализира се, като правило, в епигастрия, излъчваща се в гърба. Такива болки се облекчават от аналгетици (НСПВС, при тежки случаи - наркотични аналгетици). C) Прекомерната панкреатична недостатъчност води до прекомерен бактериален растеж в тънките черва, което също причинява болка при значителна част от пациентите с КП. Тези болки са причинени от повишаване на налягането в дванадесетопръстника.

В по-късните стадии на СР, с развитието на фиброза, болката намалява и може да изчезне след няколко години. Тогава на преден план излизат прояви на екзокринна недостатъчност.

2. Синдром на екзокринна недостатъчност

Екскреторната недостатъчност на панкреаса се проявява в нарушение на процесите на чревно храносмилане и абсорбция. Клинично се проявява:

диария (изпражнения от 3 до 6 пъти на ден),
стеаторея (настъпва, когато панкреасната секреция намалява с 10%, каш кашляна, обидна, с мазен блясък).
загуба на тегло,
гадене,
случайно повръщане,
загуба на апетит.

Синдромът на прекомерен бактериален растеж в тънките черва, който се проявява бързо, се развива:

метеоризъм,
тътен в стомаха
оригване.

По-късно се присъединяват симптомите, характерни за хиповитаминоза.

В основата на екзокринната панкреатична недостатъчност са следните механизми:

разрушаване на ацинарни клетки, водещо до намален синтез на панкреатични ензими;
запушване на панкреатичния канал, нарушавайки потока от панкреатичен сок в дванадесетопръстника;
намаляване на секрецията на бикарбонат от епитела на каналите на панкреаса води до подкисляване на съдържанието на дванадесетопръстника до рН 4 и по-ниско, което води до денатуриране на панкреатичните ензими и утаяване на жлъчните киселини.

3. Синдром на билиарна хипертония

Синдромът на билиарната хипертония се проявява с обструктивна жълтеница и холангит и не е рядкост. До 30% от пациентите в острия стадий на СР имат преходна или персистираща хипербилирубинемия. Причините за синдрома са - увеличаване на главата на панкреаса с компресия на крайната част на общия жлъчен канал от него, холедохолитиаза и патология на БДС (камъни, стеноза).

4. Синдром на ендокринни нарушения

Открито в около 1/3 от пациентите. В основата на развитието на тези нарушения е поражението на всички клетки на островния апарат на панкреаса, в резултат на което има дефицит не само на инсулин, но и на глюкагон. Това обяснява особеностите на хода на панкреатичния захарен диабет: склонност към хипогликемия, необходимост от ниски дози инсулин, рядко развитие на кетоацидоза, съдови и други усложнения.

5. Симптоми, дължащи се на ферментация

Синдромът на интоксикация се проявява с обща слабост, намален апетит, хипотония, тахикардия, треска, левкоцитоза и повишена ESR.
Симптом Tuzhilina (симптом на "червени капчици") появата на ярко червени петна по кожата на гърдите, гърба, корема. Тези петна са съдови аневризми и не изчезват при натискане.

Диагностика на HP

I. Обективни данни от изследването

II. Инструментални диагностични методи

Ултразвукова диагностика на хроничен панкреатит.
- Transabdominal ултразвук ви позволява да се определят промените в размера на панкреаса, неправилен контур, намаляване и увеличаване на неговата ехогенност, псевдоцист, калцинати и др.
- Ендоскопската ултрасонография (EUS) е диагностичен метод, при който изследванията се провеждат не през коремната стена, а през стената на стомаха и дванадесетопръстника. Това ви позволява да изучавате подробно структурата на тъканта на панкреаса, състоянието на дукталната система, да идентифицирате конкременти и да провеждате диференциална диагноза на панкреатита с рак на панкреаса.
Компютърната томография е изключително информативен метод, особено в условия на лоша визуализация на панкреаса с ултразвук.
ERCP дава възможност да се идентифицира патологията на общата жлъчка и главния канал на панкреаса, да се определи локализацията на обструкцията и да се открият интрадукталните калцинати.
Магнитно-резонансна визуализация - най-новите МРТ програми, които ви позволяват да получите директен образ на панкреатичните канали (както при ЕРХП) без инвазивна интервенция и въвеждане на контрастни агенти.
Проучване на рентгеновата снимка на коремната област показва наличието на калцирания в областта на проекцията на панкреаса, които се определят при 30% от пациентите с ЦП.

III. Лабораторна диагностика на хроничен панкреатит

1. Клиничен анализ на кръвта (с обостряне на СР, може да има левкоцитоза, ускорена скорост на утаяване на еритроцитите. С развитието на белтъчно-енергиен дефицит - анемия).

2. Изследване на съдържанието (активността) на панкреатичните ензими:

амилаза в кръвта и урината. В периода на ремисия, CP може да бъде нормална, с обостряне, тя се увеличава умерено (с 30%) с повишаване на серумната амилаза над 4 норми, трябва да се мисли за ОП. Амилазата в урината е по-малко чувствителен маркер на ОП от кръвната амилаза;
Еластаза 1 в кръвта и фецеса е високо чувствителен маркер. Активността на този ензим в кръвта се увеличава с панкреатит по-рано от нивото на други ензими и продължава по-дълго.

Методът на ензимния имуноанализ за определяне на еластаза 1 в изпражненията днес е „златният стандарт” - най-информативният от неинвазивните методи за диагностициране на екзокринната панкреатична недостатъчност. Този ензим е абсолютно специфичен за панкреаса, не се унищожава при преминаване през стомашно-чревния тракт и, което е важно, резултатите от теста не се повлияват от заместващата ензимна терапия. Екзокринната недостатъчност се диагностицира чрез намаляване на еластазата 1 до под 200 µg / g фекалии.

3. Други панкреатични ензими. Силно чувствителни и специфични тестове, които показват обостряне на заболяването, са повишаване на активността на серумната липаза, както и серумен трипсин и намаляване на концентрацията на трипсинов инхибитор. При тежка фиброза на панкреаса обаче нивото на серумните ензими, дори и при обостряне на заболяването, може да бъде нормално или ниско.

4. Оценка на екзокринната функция на панкреаса: t

стандартно скатологично изследване. Критерии за екзокринна недостатъчност са повишените нива на неутрални мазнини в изпражненията и сапуните с леко модифицирани мастни киселини. Повишеното количество мускулни влакна в изпражненията (креаторея) е по-късно от стеатореята, признак на простатна недостатъчност и показва по-тежка степен на увреждане.
количественото определяне на мазнините в изпражненията отнема много време, но доста информативен тест (нормалното количество мазнини в изпражненията е по-малко от 5 г / ден).
- Методи на пробата - 1) тест секретин - панкреоимин (секретин - холецистокинин), 2) метод на индиректна проба (тест на Лунд). Тестовете са информативни, но отнемащи време, скъпи и могат да имат усложнения. В момента рядко се използва.
- Диагностичните методи без тръби са по-прости, по-евтини и носят минимален риск от усложнения. Въпреки това, те имат по-малко чувствителност и специфичност, отколкото методите на сондата. Всички те се основават на перорално приложение на специфични субстрати за панкреасни ензими. След взаимодействието на последния с ензимите на панкреаса в урината и / или в серума, се определят продуктите на разцепване, чийто брой се преценява по степента на екзокринна недостатъчност. 1) Тест на бентирамид (NBT - PABA тест). NBT - химотрипсин-специфичен трипептид, разделен на PABA, който се определя в урината; 2) йод-липолен тест: липазата разгражда йодолипол до йодиди, които се определят в урината; 3) тест за флуоресцеин - дилаурат

5. Оценка на панкреатичната ендокринна функция. Нарушения на въглехидратния метаболизъм при СР се откриват при приблизително 1/3 от пациентите. Препоръчва се на всички пациенти с CP да се извърши тест за глюкозен толеранс за откриване на IGT и DM.

Лечение на CP

Тъй като водещият патогенетичен механизъм в CP е активирането на собствените му ензими, основната цел на патогенетичната терапия ще бъде точно екскреторната функция на панкреаса. Какво е важно, ние трябва да се стремим да намалим нашата собствена панкреатична секреция не само по време на обостряне, но и при ремисия на CP. Това е необходимо за лечението на панкреатичната болка и за намаляване на степента на възпаление на панкреаса.

Основните стимуланти на секрецията на панкреаса са солна киселина, жлъчни киселини, мазнини, особено от животински произход, алкохол. Важно е да се сведе до минимум въздействието на тези фактори върху панкреаса.

Диетична терапия

Алкохолът се изключва на всички етапи на КП, независимо от причината за неговото развитие. Също така изключвайте солени, пържени и мазни храни. При обостряне на СР през първите 2 дни се препоръчва глад. Разрешава се само приемане на течност в количество от 1.0-1.5 литра на ден (5-6 пъти по 200 ml). Присвояване на алкална минерална вода без газ, бульон бедра, слаб чай.

Тъй като състоянието ви се подобрява (обикновено на 2—3-ия ден след началото на обострянето), можете бавно да разширите диетата си. Важно е да се следват основните принципи на диетичната терапия при пациенти с ХП - диетата трябва да бъде механично и химически нежна, нискокалорична и да съдържа физиологичната норма на протеина (с включване на 30% животински протеин). Тъй като течната храна и въглехидратите най-малко стимулират панкреатичната и стомашна секреция, оралното хранене започва от лигавични супи, млечни каши с течно пюре, зеленчукови пюрета и желе. За леки обостряния предписани овесена каша или оризова каша на вода, паста, нискомаслени протеинови храни.

лекарствена терапия

Принципи на лечение на панкреатичната болка

1. Диета и алкохолно изключване!

2. Аналгетици. За бързо облекчаване на болката се предписва поетапно аналгетично лечение [9], включващо спазми на аналгетици. При липса на ефект се предписва невролептик в рамките на 3-4 часа (дроперидол 2,5–5 mg + фентанил 0.05–0.1 mg IV. Често лидокаинът 400 mg / ден често се използва / капе. ml 10% разтвор на 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или глюкоза.) При силен болен синдром, който не подлежи на лечение, се предписват наркотични вещества (промедол).

3. Панкреатични ензими. За облекчаване на панкреатичната болка е необходимо високо съдържание на липаза и трипсин. Важно е изключването на жлъчните киселини в ензимния препарат.

PANZINORM FORTE 20000 отговаря на тези изисквания Препаратът съдържа във всяка таблетка свински панкреатин с ензимна активност: липази 20000 парчета Ph.Eur., Amylases 12000 парчета Ph. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Лекарството се предлага под формата на филмирани таблетки. Нейните панкреатични ензими (липаза, а-амилаза, трипсин, химотрипсин) насърчават разграждането на протеините до аминокиселини, мазнини до глицерол и мастни киселини и нишесте до декстрини и монозахариди, като по този начин намаляват стимулиращия ефект на храната върху секрецията на панкреаса. Трипсин също потиска стимулираната секреция на панкреаса, като осигурява аналгетичен ефект. Панкреатичните ензими се освобождават от лекарствената форма в алкалната среда на тънките черва, тъй като защитено от действието на стомашния сок, което също повишава ефективността на това лекарство. Максималната ензимна активност на лекарството се отбелязва след 30-45 минути. след приемане.

Правилният режим на лекарството е много важен. Така че, за облекчаване на PANZINORM FORTE 20,000 болков синдром, е необходимо да се предписва по време на гладно период 1 таблетка на всеки 3 часа или 2 таблетки на всеки 6 часа (1-3 дни), и след възобновяване на приема на храна - 1 таб. за 20-30 минути. преди хранене. А за заместителна терапия на екзокринна недостатъчност, PANZINORM FORTE 20,000 се прилага по 1-2 таблетки с храна.

4. Соматостатин и октреотид се предписват главно при тежки обостряния на ХП и при ОП.

5. Антисекреторни лекарства. За намаляване на секрецията на панкреаса, инхибитори на протонната помпа (омепразол) или Н2-блокери (ранитидин) се предписват антациди, съдържащи алуминий (rutacid), които свързват жлъчните киселини.

Заместваща мултиензимна терапия

За да се компенсира екзокринната панкреатична недостатъчност, като правило се използват високоактивни ензимни препарати, съдържащи големи дози ензими (най-малко 10 000 IU липаза). Необходима е заместваща терапия при заболявания, включващи атрофия на повече от 90% от органен паренхим [10]. Дозата на ензимите зависи от степента на екзокринна недостатъчност, както и от способността на пациента да следва диета. При екзокринната панкреатична недостатъчност еднократната доза ензими варира от 10 000 до 20 000, а понякога и до 30 000 единици. липаза. Ефективността на терапията се оценява клинично и лабораторно (скатологично изследване, екскреция на мазнини с фекалии, еластазен тест). Доказана ефикасност при корекция на екскреторната функция на панкреаса е PANZINORM 10 000. Лекарството е налично под формата на капсула, всяка съдържаща панкреатин под формата на пелети, с липазна активност от 10,000 IU Ph. Eur, амилаза не по-малко от 7200 IU Ph. Eur., Протеази не по-малко от 400 IU Ph. Eur. Лекарството има висока ензимна активност. PANZINORM 10 000 приема 1–2 капсули с храна от 3 p / ден.

При правилно подбрана доза ензими при пациенти, теглото се стабилизира или увеличава, диария, газове, абдоминална болка престават, стеаторея и креатория изчезват. PANZINORM 10000 за CP с екзокринна недостатъчност се предписва за цял живот. Дозите могат да бъдат намалени със строга диета с ограничаване на мазнините и протеините и увеличаване с разширяването му.

Инфузионна и детоксикираща терапия

При тежки обостряния през първите дни на обостряне, интравенозните течности се дават 3 или повече литра на ден: реополиглюцин (400 ml / ден), хемодез (300 ml / ден), 10% разтвор на албумин (100 ml / ден). ), 5–10% разтвор на глюкоза (500 ml / ден), който, заедно с намаляването на болката и интоксикацията, предотвратява развитието на хиповолемичен шок.

Хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е група от варианти на заболяването на панкреаса, които се характеризират с наличие на фокална некроза в панкреаса на фона на сегментарна фиброза с влошаване на функциите на жлезата с различна тежест. Прогресирането на хроничния панкреатит води до появата и развитието на атрофия (изчерпване) на жлезистата тъкан, фиброза и заместване на клетъчните елементи на паренхима на панкреаса с съединителна тъкан.

Основните причини за хроничен панкреатит:

1) употреба на алкохол - алкохолен панкреатит (по-често при мъже над 35 години) при доза над 20–80 mg етанол / ден. за 8–12 години. Протеиновата диета и пушенето още повече влошават хода на панкреатита;
2) заболявания на жлъчните пътища и дванадесетопръстника - билиарния панкреатит (по-често при жените);
• холелитиаза причинява хроничен панкреатит в 35–56% от случаите;
• патология на сфинктера на Оди (стеноза, стриктура, възпаление, тумор);
• дуоденит и пептична язва. Например, пептичната язва на дванадесетопръстника в 10,5–16,5% от случаите е пряката причина за развитието на хроничен панкреатит.

Хроничният панкреатит, който се развива с холелитиаза, холедохолитиаза, е по-чест при жени на възраст 50–60 години. Обикновено тези пациенти имат признаци на метаболитен синдром: затлъстяване, хиперлипидемия, чувствителност към хипертония, коронарна артериална болест, нарушена толерантност към въглехидрати, хиперурикемия и / или хиперурикурия.

Тези 2 точки са най-вероятни и най-често стават причина за хроничен панкреатит. Най-малко общи причини:

3) кистозна фиброза (често при деца);
4) наследствен панкреатит. Най-често срещаната в Северна Европа честота е около 5% от всички случаи. Липсата на видими причини и случаи на панкреатит в семейството на роднините на пациента позволяват да се подозира наследствената форма на панкреатит;
5) идиопатичен панкреатит. Когато по време на проучването причината не е установена - 10 до 30% от всички панкреатити. Последните проучвания показват, че микрокристалите на холестерола, гранулите на билирубина и калциевите микросферолити могат да бъдат причина за идиопатичен панкреатит;
6) други причини:
• автоимунен панкреатит,
• системни заболявания и васкулит,
• вирусни (Coxsackie, CMV) и бактериални инфекции,
• хелминтни инвазии (описторхоза),
• метаболитни нарушения (хиперлипидемия, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност и др.), T
• дисциркуляторни нарушения (исхемичен панкреатит),
• необичайно развитие на панкреаса,
• наранявания, остро отравяне.

Симптоми на хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е бавно прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса, придружено от некроза (смърт на жлезистата тъкан) в комбинация с фиброза и водещо до прогресивно влошаване на органа дори след преустановяване на експозицията на патогени, което е довело до заболяването. Обикновено хроничният панкреатит се споменава, когато възпалителният процес в панкреаса трае повече от 6 месеца. Хроничният панкреатит обикновено се появява с епизоди на обостряния и ремисия (ремисия на заболяването).

Важно е да се разграничи остър и хроничен панкреатит, тъй като има основни различия в тактиката на лечение на тези пациенти. Понякога е изключително трудно да се направи това, тъй като обострянето на хроничния панкреатит е много сходно по симптомите си с острия панкреатит, а остър панкреатит от своя страна може да остане неразпознат (в 60% от случаите!), Тече под маските на други заболявания на стомашно-чревния тракт или в придружаващите ги, а след това се хронират.

Възможности за хроничен панкреатит

Хронична обструктивна панкреатит се причинява от запушване на основния въздуховод на тумора на панкреаса, възпаление или дванадесетопръстника папила стеноза, дуоденит поради болест на Крон, затворен коремна травма и хирургически операции piloroduodenalnoy площ налични панкреасни псевдокисти, вродени аномалии (удвояване канал). Жлъчнокаменната болест и холедохолитиаза, дисфункция на сфинктера на Оди от билиарни и панкреатични видове са основните причини за хроничен обструктивен панкреатит. Поражението на панкреаса е еднородно и не се съпровожда от образуването на камъни в каналите на жлезата. Водещият симптом е постоянната болка.

В случаите на калцифичен хроничен панкреатит, протеинови преципитати или калцификации, камъни, кисти и псевдоцити, стеноза и атрезия, както и атрофия на ацинарна тъкан се намират в каналите. За тази форма на хроничен панкреатит се характеризира с рецидивиращ курс с епизоди на обостряне, в ранните стадии, наподобяващи остър панкреатит (хроничен рецидивиращ панкреатит). Обикновено такъв хроничен панкреатит е основната причина за употребата на алкохол.

Групата на калциращия панкреатит е алкохолен панкреатит, панкреатит, който се развива при експозиция на органични разтворители, някои химични съединения, лекарства и панкреатит, който започва в резултат на хиперлипидемия, хиперкалцемия по време на хиперпаратироидизъм, хронични вирусни инфекции (включително хроничен HCV и HBV). вродени промени в каналите на панкреаса (удвояване на панкреатичния канал).

Наследственият панкреатит с автозомно-доминантния тип наследяване с непълно проникване също принадлежи към групата на калциевия панкреатит и се развива при деца на възраст 10–12 години или на възраст 30–40 години. Той е неразличим от обичайните форми на панкреатит, придружен от повтарящи се пристъпи на коремна болка, след 8–10 години при 20% от пациентите се присъединява захарен диабет и при 15–20% от пациентите - тежка стеаторея. Липсата на други причини и индикацията за случаи на панкреатит в семейството прави разумно подозрение за наследствена форма на хроничен панкреатит.

Хроничният паренхимен панкреатит се характеризира с развитието на огнища на възпаление в паренхима с преобладаване на мононуклеарни клетки в инфилтратите и области на фиброза, които заменят паренхим на панкреаса. При тази форма на хроничен панкреатит няма увреждания на каналите и калцинации в панкреаса. Водещите симптоми са бавно прогресиращи признаци на екзокринна и ендокринна недостатъчност и липса на болка (безболезнена форма).

Най-честите клинични синдроми при хроничен панкреатит са:

• болка в абдоминален синдром,
• синдром на екзокринната панкреатична недостатъчност,
• синдром на ендокринни нарушения,
• диспептичен синдром,
• синдром на билиарна хипертония.

Болка в хроничния панкреатит

Често развитието на болезнената форма на хроничен панкреатит се предшества от безболезнен, латентен стадий с различна продължителност, маскиран от епигастричен дискомфорт, метеоризъм, нестабилен стол с тенденция към диария с наличието на неразградени фибри в изпражненията или стеатореята. Повтарящи се пристъпи на болезнени форми на хроничен панкреатит образуват панкреатична недостатъчност с първично увреждане на екзокринната или ендокринната функция с развитието на диабет тип 2.

Болка може да възникне както по време на обостряне, така и във фаза на ремисия на хроничен панкреатит. Тя няма ясна локализация, която се среща в горната или средната част на корема отляво или в средата, връща назад, понякога става херпес. Повече от половината пациенти имат много силна болка.

Локализация на болката при хроничен панкреатит

Причините за болка при хроничен панкреатит са следните:

1) остро възпаление на панкреаса (увреждане на паренхима и капсули);
2) псевдокисти с перифокално възпаление;
3) обструкция и дилатация на панкреатичния и жлъчния канал;
4) фиброза в областта на сетивните нерви, водеща до тяхната компресия;
5) натиск върху съседните плексуси на разширения панкреас;
- стеноза и дискинезия на сфинктера на Оди.
- Болките, свързани с псевдоцисти и запушване на каналите, се усилват по време на или веднага след хранене. Болка, обикновено обграждаща, пароксизмална. Антисекреторни и панкреатинови препарати (Panzinorm) значително намаляват болката, която намалява панкреатичната секреция чрез механизма за обратна връзка.
- Възпалителната болка не зависи от приема на храна, локализира се като правило в епигастрия, излъчва се обратно. Тези болки се облекчават от аналгетици (НСПВС, при тежки случаи - наркотични аналгетици)
- Външната панкреатична недостатъчност води до прекомерен бактериален растеж в тънките черва, който също е причина за болка при значителна част от пациентите с хроничен панкреатит. Тези болки са причинени от повишаване на налягането в дванадесетопръстника.

В късните стадии на хроничния панкреатит, с развитието на фиброза, болката намалява и може да изчезне след няколко години. Тогава на преден план излизат прояви на екзокринна недостатъчност.

Симптоми на екзокринна недостатъчност

Екзокринната панкреатична недостатъчност се проявява в нарушение на процесите на чревно храносмилане и абсорбция. симптоми:

• диария (изпражнения от 3 до 6 пъти на ден),
• стеаторея (настъпва, когато панкреасната секреция намалява с 10%, каш муши, фетиден, с мазен блясък).
• намаляване на теглото
• гадене
• периодично повръщане,
• загуба на апетит.

Синдромът на прекомерен бактериален растеж в тънките черва, неговите симптоми бързо се развиват:

• метеоризъм,
• бучене в стомаха,
• оригване.

Късно, симптоми, характерни за хиповитаминоза - анемия, слабост, промени в кожата, косата и метаболизма - присъединяват се.

В основата на екзокринната панкреатична недостатъчност са следните механизми:

- разрушаване на ацинарни клетки, водещо до намален синтез на панкреатични ензими;
- запушване на панкреатичния канал, нарушавайки потока от панкреатичен сок в дванадесетопръстника;
- намаляване на секрецията на бикарбонат от епитела на канала на жлезата води до подкисляване на съдържанието на дванадесетопръстника до рН 4 и по-ниско, което води до денатуриране на панкреатичните ензими и утаяване на жлъчните киселини.

Симптоми на билиарна хипертония

Синдром на билиарна хипертония се изразява в обструктивна жълтеница и холангит и се проявява сравнително често. До 30% от пациентите в острия стадий на хроничен панкреатит имат преходна или персистираща хипербилирубинемия. Причините за този синдром са увеличаване на главата на панкреаса с компресия на крайната част на жлъчния канал, холедохолитиаза и патология на голямата дуоденална папила (камъни, стеноза).

Симптоми на ендокринни нарушения при хроничен панкреатит

Открито при около една трета от пациентите. В основата на развитието на тези нарушения е поражението на всички клетки на островния апарат на панкреаса, в резултат на което има дефицит не само на инсулин, но и на глюкагон. Това обяснява особеностите на хода на панкреатичния захарен диабет: склонност към хипогликемия, необходимост от ниски дози инсулин, рядко развитие на кетоацидоза, съдови и други усложнения.

Симптоми на хроничен панкреатит, причинени от ензим

• Синдромът на интоксикация се проявява с обща слабост, намален апетит, хипотония, тахикардия, треска, левкоцитоза и повишена ESR.
• Симптом Tuzhilina (симптом на "червени капчици"): появата на ярко червени петна по кожата на гърдите, гърба, корема. Тези петна са съдови аневризми и не изчезват при натискане.

Диагностика на хроничен панкреатит

Диагнозата на хроничния панкреатит е доста сложна и се основава на три основни характеристики: характерна история (болкови атаки, злоупотреба с алкохол), наличие на екзокринна и / или ендокринна недостатъчност и идентифициране на структурни промени в панкреаса. Често диагнозата хроничен панкреатит се формира след продължително наблюдение на пациента, който има клинични признаци за наличие на хроничен панкреатит.

Лабораторна диагноза

Кръв за биохимия. Нивото на амилаза, серумната липаза често остава нормално или редуцирано по време на атаката на панкреатита, което се обяснява с намаляване на броя на ацинарни клетки, произвеждащи тези ензими. Когато се комбинира с алкохолен панкреатит с алкохолно чернодробно заболяване, могат да бъдат открити нарушения в чернодробната функция. В 5–10% от случаите на хроничен панкреатит има признаци на компресия на интрапанкреатичната част на жлъчния канал, дължащи се на подуване или фиброза на главата на панкреаса, която е придружена от жълтеница, увеличаване на нивото на директния серумен билирубин и алкалната фосфатаза.

Нарушения глюкозен толеранс се развива при 2/3 от пациентите, захарен диабет при 30% от пациентите с хроничен панкреатит.

Екзокринната недостатъчност става очевидна и лесно се открива с развитието на нарушен абсорбционен синдром, при който мазнината в изпражненията може да се определи чрез качество (цвят според Судан) или чрез количествен метод. На по-ранен етап се открива секреторна недостатъчност с помощта на функционални тестове на панкреаса.

В клиничната практика се въвежда ензимен имуноанализ за определяне на еластаза-1 в кръвния серум и изпражненията на пациентите за диагностициране на хроничен панкреатит, което позволява да се оцени екскреторната функция на панкреаса.

Инструментална диагностика на хроничен панкреатит

Инструменталните данни за потвърждаване на предположението за наличие на хроничен панкреатит могат да се считат за доста информативни. Използва се от:

- ултразвуково изследване на коремната кухина;
- ендоскопски ултразвук, спирално изчислено и магнитно-резонансно изобразяване на панкреаса.

ERCP може да открие стеноза на каналите, локализация на обструкция, структурни промени в малките канали, интрадуктални калцинати и протеинови проби, но съществува висок риск от развитие на остър панкреатит.

Диференциална диагноза на панкреатит

Симптомите на панкреатит се отнасят до признаци на "остър корем". Това означава, че е необходимо да се разграничи панкреатит от остра хирургична патология на коремната кухина, а именно: от перфорирани язви; остър холецистит; чревна обструкция; тромбоза на чревната вена; миокарден инфаркт.

Перфорирана язва. Перфорация (перфорация) на стомашни или чревни язви се различава от острия панкреатит чрез „болка с кинжал”. Тази болка се свързва с проникването на стомашното или чревното съдържание в перитонеума, което причинява рефлексно напрежение на предната коремна стена или така наречената платоподобна корема. За панкреатит това не е типично. Повръщането по време на перфорация на язвата е изключително рядко. Пациентът лежи неподвижно. И пациентът с панкреатит е неспокоен, бързам в леглото. Рентгенографска анкета показва газ в коремната кухина с перфорирана язва. Окончателната диагноза се основава на ултразвук или лапароскопия.

Остър холецистит. Трудно е да се разграничат тези две патологии. Но в полза на холецистита, преобладаващата локализация на болката в дясно с облъчване в областта на дясното рамо ще говори. При извършване на ултразвук е възможно да се определи локализацията на възпалението, но трябва да се помни, че панкреатитът може да придружава холецитите.

Остра чревна обструкция. Болката при чревна обструкция е спазми, а при панкреатит болката е постоянна, болка. На рентгенография с панкреатит дебелото черво ще бъде подуто, но без купичките на Kloyber.

Mezotromboz. Мезотромбозата най-често засяга възрастните хора със сърдечно-съдови заболявания. Симптомите се развиват бързо, но те нямат нищо общо с яденето. Лапароскопията или ангиографията могат да помогнат за разрешаване на съмненията.

Инфаркт на миокарда. При пристигането си в болницата, електрокардиографията се изпълнява стандартно, лесно се разграничава панкреатит от инфаркт на миокарда.

Лечение на хроничен панкреатит

Лечението на неусложнен хроничен панкреатит може да се извършва амбулаторно под ръководството на гастроентеролог или терапевт.

Целта на лечението на хроничен панкреатит може да се разглежда като решение на няколко проблема:

- изключване на провокиращи фактори (алкохол, наркотици, обструкция);
- облекчаване на болката;
- корекция на екзо- и ендокринната недостатъчност;
- лечение на съпътстващи заболявания.

Основните цели на консервативното лечение са спиране или забавяне на прогресията на хроничния панкреатит и борба с неговите усложнения. В зависимост от тежестта на болезнен абдоминален синдром се използва поетапно лечение на хроничен панкреатит, което може да включва следните компоненти:

- Диета, разделени ястия, мазнини по-малко от 60 г / ден.
- Панкреатични ензими (панкреатин, креон, мезим, панцинорм, фестален, пензитал, ензистал) + H2-блокери (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин).
- Ненаркотични аналгетици (ацетилсалицилова киселина, диклофенак, ибупрофен, пироксикам).
- Октреотид (сандостатин).
- Ендоскопски дренаж (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Наркотични аналгетици (буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седалгин-нео).
- Блокадата на слънчевия сплит.
- Хирургична интервенция.

При слаб синдром на болката успехът може да се постигне благодарение на строга диета, частичен прием (на всеки 3 часа) и ограничаване на мазнините до 60 грама на ден, което спомага за намаляване на секрецията на панкреаса в нискокалорична диета.

Препарати за лечение на хроничен панкреатит

Предвид факта, че основната причина за болката е интрадукталната хипертония, препоръчително е да се използват лекарства, които блокират стимулирането на панкреатичната секреция. Обикновено освобождаването на холецистокинин - основният стимулатор на екзогенната функция на панкреаса - се регулира от холецистокинин-освобождаващ пептид в проксималния тънко черво, който е чувствителен към трипсин и е активен в чревния лумен. Назначаването на панкреатични ензими (мезим форте, панкреатин, панцинорм, панкреас на ликерази) осигурява значително облекчаване на болката при някои пациенти чрез включване на механизъм за обратна връзка: повишаване на нивото на протеази в дуоденалния лумен намалява освобождаването и синтеза на стомашно-чревни хормони (холецистокинин), което води до намаляване стимулиране на екзокринната функция на панкреаса, намаляване на интрадукталното и тъканното налягане и облекчаване на болката.

Трябва да се помни възможността за инактивиране на екзогенни храносмилателни ензими с стомашна киселина и панкреатични протеази. За да се предотврати този ефект, широко се използва комбинация от ензими (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестален, пензитал, ензистал) с Н2-хистаминови блокери (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозите ензимни препарати за облекчаване на болката трябва да бъдат адекватни; Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на панкреатит в доза 6 таблетки 4 пъти дневно в продължение на 1 месец значително намалява болката при 75% от пациентите с умерен и тежък панкреатит. Панкреатичните ензими в капсулирана форма, съдържащи устойчиви на киселини мини-микросфери (CREON), понастоящем са лекарства от първия избор при лечението на коремна болка при екзокринна панкреатична недостатъчност. Микрогранулираните дозирани форми (CREON 10,000 или 25,000) се характеризират с бързо (след 45 минути) освобождаване на повече от 90% ензими с рН на дуоденалното и ентеричното съдържание от 5,5 и повече.

При много ниски стойности на рН в стомашно-чревния тракт се използва адювантна терапия с Н2 антагонисти или инхибитори на протонната помпа (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). В допълнение, доказано е, че ензимната заместителна терапия подобрява транзита на храната през стомашно-чревния тракт, засягайки моторната функция на стомашно-чревния тракт и по този начин допринася за намаляване на абсорбционните нарушения.

Във всички случаи на хроничен панкреатит се предписват панкреатични ензими, за да се коригира екзокринната функция на панкреаса. Приемането на тези лекарства намалява раздразнението на червата и диарията, причинени от нарушена абсорбция на мазнини, което намалява болката. Ензимните препарати намаляват интензивността на болката при хроничен панкреатит със средна тежест, особено при жени с обструктивен панкреатит; срещу удвояването на панкреатичния канал. При мъжете с калциращ калцифициран панкреатит, тези лекарства са значително по-малко ефективни.

За спиране на стеаторея при хроничен панкреатит са покрити, покрити са лекарства с високо съдържание на липаза; за облекчаване на болката - лекарства с високо съдържание на протеази без черупки.

Ако няма ефект fermentnozamestitelnoy терапия в комбинация с Н2-хистамин блокери необходими назначаване аналгетици, за тази цел може да се използва като парацетамол (Daleron, prohodol, Efferalgan), нестероидни противовъзпалителни лекарства: диклофенак (апо-Diklo, Voltaren, диклофенак, Ortophenum), ибупрофен (апо ибупрофен, ибупрофен, ibufen, solpafleks), пироксикам (пироксикам, piroksifer, Velden erazon), целекоксиб (Celebrex), лорноксикам (Ksefokam), мелоксикам (мелоксикам movalis), нимезулид (Mesulid, Nize, nikulid) за Проксен (апо-напроксен, налжезин, напроксен).

За облекчаване на болката при хроничен панкреатит се предписва октреотид (сандостатин). Като мощен инхибитор на стомашно-чревните невроендокринни хормони, сандостатин инхибира екзогенно стимулираната и ендогенно стимулирана екзокринна панкреатична секреция чрез директно действие върху екзокринната тъкан и намалява отделянето на секретин и холецистокинин. Лекарството е ефективно и при лечението на псевдоцисти, панкреатични асцити и плеврити. Използва се 50-100 mcg подкожно 2 пъти дневно за 1 седмица за лечение на болезнени форми на хроничен панкреатит.

С запазването на болката е необходимо да се проведе ERPHG за морфологично изясняване на характера на поражението на каналите, с изключение на дисфункцията на сфинктера на Oddi. В този случай се обсъжда възможността за използване на инвазивни методи на лечение: ендоскопски дренаж и шунтиране, блокада на слънчевия сплит със стероиди, панкреатична неюностомия и резекция на панкреаса.

Най-големите трудности са свързани с лечението на дисфункцията на сфинктера на Оди, една от причините за развитието на хроничен панкреатит, което е трудно диагностицирано. При дисфункция на сфинктера на Оди има повишена чувствителност на стената на панкреаса и жлъчните пътища към промени в обема и налягането.

Необходимо е да се изключат лекарства, които имат холеретичен ефект (жлъчни киселини, включително в състава на ензимните препарати - празнични, ензистни и др., Отвари от холеретични билки, синтетични холеретични средства).

За облекчаване на спазъм на гладките мускули на сфинктерите на Оди и на кистичния канал се използват нитрати: нитроглицерин - за бързо облекчаване на болката, нитросорбит - за курс на лечение (под контрола на поносимостта на лекарствата).

Миотропните спазмолитици (бендазол, бензиклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) намаляват тонуса и двигателната активност на гладките мускули. Основните представители на тази група са папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (халидор). Най-ефективният миотропен спазмолитик е duspatalin (мебеверин), мускулно-тропично антиспастично лекарство, което има пряк ефект върху гладката мускулатура. Селективно действайки върху сфинктера на Оди, се оказва, че е 20-40 пъти по-ефективен от папаверин по отношение на способността му да отпусне сфинктера на Оди. Важно е duspatalin да не повлиява холинергичната система и следователно не предизвиква такива странични ефекти като сухота в устата, замъглено виждане, тахикардия, задръжка на урина, запек и слабост. Активно се метаболизира чрез преминаване през черния дроб, всички метаболити се екскретират бързо с урината. Пълното отделяне на лекарството се извършва в рамките на 24 часа след еднократна доза, в резултат на което не се натрупва в организма, дори при пациенти в старческа възраст не се налага корекция на дозата. Duspatalin се предписва по 1 капсула (200 mg) 2 пъти дневно, по-добре е да се приема 20 минути преди хранене.

Друго миотропно спазмолитично средство със селективни свойства е химекромон (Odeston) - фенолно кумариново производно, което няма антикоагулантни свойства и има изразено спазмолитично и холеретично действие. Гимекромонът е синтетичен аналог на умбелиферон, намерен в плодовете на анасон и копър, които са използвани като спазмолитици. Лекарството осигурява един или друг ефект в зависимост от характеристиките на неговото действие на различни нива на жлъчните пътища. Odeston причинява дилатация на жлъчния мехур, намалява интрадукталното налягане и по този начин е антагонист на холецистокинин. На нивото на сфинктера на Оди той действа синергично с холецистокинин, намалява базалното налягане и увеличава продължителността на отварянето на сфинктера на Оди, като по този начин увеличава преминаването на жлъчката по жлъчните пътища. Като силно селективен спазмолитик, Одестон има и холеретични свойства. Неговият холеретичен ефект се дължи на ускорението и увеличаването на потока на жлъчката в тънките черва. Увеличаването на потока на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника подобрява храносмилането, активира чревната перисталтика и нормализира изпражненията.
Odeston се предписва по 400 mg (2 таблетки) 3 пъти дневно 30 минути преди хранене, което осигурява относително постоянна концентрация на лекарството в серум над 1,0 µg / ml. Продължителността на лечението е индивидуална - от 1 до 3 седмици. Одестон е ниско токсичен, толерантността му обикновено е добра.

При липсата на ефекта на консервативна терапия на дисфункцията на сфинктера на Оди и наличието на данни за стенозата му, възстановяването на проходимостта на сфинктера на Оди се извършва оперативно (сфинктеротомия).

Заместваща терапия за хроничен панкреатит

Заместваща терапия на екзокринната панкреатична недостатъчност в резултат на хроничен панкреатит се извършва при наличие на стеаторея над 15 g мазнини на ден, прогресивна загуба на телесно тегло и диспептични нарушения. Еднократната доза от ензимите трябва да съдържа поне 20 000–40 000 единици липаза, така че се предписва за 2-4 капсули за основни хранения и за 1-2 капсули за допълнително хранене с малко количество храна. При клинично тежка панкреатична недостатъчност, стеаторея често не се елиминира напълно. Увеличаването на телесното тегло, нормализирането на изпражненията, намаляването на метеоризма показват адекватността на избраната доза храносмилателни ензими.

Неефективността на заместителната терапия изисква елиминиране на други причини за синдрома на нарушена абсорбция - болест на Крон, цьолиакия, тиреотоксикоза. За да се коригират хранителните дефицити, се предписват средно верижни триглицериди (торсорбон) и мастноразтворими витамини А, D, Е, К.

Усложнения на хроничния панкреатит

Усложненията на хроничния панкреатит включват нарушен абсорбционен синдром, захарен диабет, псевдоцист, тромбоза на портални или венозни вени, пилорична стеноза, обструкция на жлъчните пътища и тумор. Панкреатичен аденокарцином се развива в 4% от случаите при индивиди с повече от 20-годишна история на хроничен панкреатит.

перспектива

Смъртността при хроничен панкреатит достига 50% при 20–25-годишен период на заболяване. 15-20% от пациентите умират от усложнения, свързани с обостряне на панкреатит, други смъртни случаи са причинени от травма, недохранване, инфекция и тютюнопушене, които често се наблюдават при пациенти с хроничен панкреатит.