Патология на острия панкреатит

Епидемиологичните, клиничните и аутопсионните проучвания показват увеличение на честотата на СР през последните 30 години в света с 2 пъти. Това се дължи на усъвършенстваните методи за диагностициране на заболяването, повишена честота на стомашно-чревни заболявания, включително заболявания на жлъчните пътища и главната папила на дванадесетопръстника като основа за CP, както и с повишена употреба на алкохол в някои страни, повишена експозиция на неблагоприятни фактори на околната среда чрез повлияване на клетъчния геном са отслабени различни защитни механизми (способността на трипсина за автолиза, панкреатичен трипсинов инхибитор).

От клинична и социална гледна точка е необходимо да се вземе предвид прогресивния характер на това страдание, изключително негативното му въздействие върху качеството на живот на пациентите. По-често СР има прогресивно развитие с постепенно увеличаване на екзокринната панкреатична недостатъчност, постоянна персистентност на болката, когато пациентите изискват стриктно, често през целия живот диета и постоянно лечение.

Изключително сериозна прогностична стойност на СР е присъщо свързана с риска от усложнения, като смъртността достига 5,5%. Налице е глобална тенденция към увеличаване на честотата на остър и хроничен панкреатит, а в Русия ситуацията е драматична поради увеличаване на разпространението на CP не само сред възрастните (27,4–50 случая на 100 000 население), но и сред подрастващите и младите хора. В развитите страни, CP значително "изглежда по-млади" - средната възраст, тъй като диагнозата на това заболяване е намалял от 50 до 39 години, делът на жените се е увеличил с 30%, делът на алкохолен панкреатит се е увеличил от 40 до 75%. Наблюдава се и растеж на усложнени форми на СР, включително такива ужасни усложнения като карцином на панкреаса и захарен диабет. Опасността от захарен диабет на фона на СР е наличието на епизоди на "сутрешна" хипогликемия.

Въпреки подобряването на качеството на диагностицирането на СР, предимно чрез използване на инструментални методи - ултразвук, компютърна томография, магнитно-резонансна томография и напреднали лабораторни изследвания, своевременното разпознаване на СР остава един от трудните проблеми на гастроентерологията.

Благодарение на всеобщото въвеждане на стандартите за диагностика и лечение на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г., № 125, предоставянето на медицински грижи на различни етапи на заболяването е подобрено в гастроентерологията.

Подобрено лечение и профилактика при пациенти с ЦП, в зависимост от етиологичния фактор. Разработена е диференцирана тактика за управление, включваща консервативно, ендоскопско и хирургично лечение.

Натрупването на обширна и постоянно актуализирана нова информация дава основание да се представя накратко в кратка систематична форма.

Хроничен панкреатит релевантност

По този начин е важно да се осигури високо качество на диагностиката на различните форми на заболяването, да се подобрят и стандартизират принципите на избор на лечебна тактика, интензивна терапия и хирургични интервенции.

Целта на урока: - формиране на методологичната база за диагностициране на остър панкреатит и неговите индивидуални форми;

- определяне на индикации за допълнителни инструментални и лабораторни изследователски методи с интерпретация на техните резултати;

- оценка на тежестта и прогностични критерии за протичане на заболяването;

- избор на тактика на лечение за остър панкреатит и неговите усложнения.

Необходими основни познания по темата:


  1. Анатомия на панкреаса.

    1. Ембриогенезата.

    2. Топографска анатомия.

    3. Кръвоснабдяване

    4. Инервация.

    5. Хистологична структура.

  2. Физиология на панкреаса.

    1. Основни характеристики.

    2. Ензими на панкреаса.

Панкреас - панкреас - един от най-големите храносмилателни и ендокринни жлези на човешкото тяло, по размер и маса, по-малък само от черния дроб. Името му идва от гръцките думи rap (всички, общо) и creas (месо), тя е орган, състоящ се от "цялото месо".

1.1. Неспареният човешки орган - панкреасът - е положен в III - V седмица на вътрематочен живот от два вентрални и един дорзален израстък на средната част на ембрионалната тъкан. Тялото и опашката на панкреаса се формират от гръбната пъпка, от вентралната - черния дроб, жлъчния мехур и главата на панкреаса. Така органите на хепатопанкреатодуоденальната зона имат най-тесни връзки в периода на ембриогенезата, а главата на панкреаса е свързана с жлъчния канал (това е ключов момент при разбирането на етиопатогенетичната връзка на много заболявания на този орган).

1.2. Панкреасът в дългата си ос е разположен в напречна посока, ретроперитонеално, вляво от средната линия, в епигастриалната област. Разграничава главата ("главата"), провлака, тялото и опашката ("опашката"). При нормални условия главата на панкреаса изпълнява подкова на дванадесетопръстника, тялото и опашката му, движещи се по долната вена кава, гръбначния стълб и аортата, се простират до далака на нивото на I-III лумбалните прешлени.

В проекцията на провлака между долната хоризонтална част на дванадесетопръстника и главата на панкреаса преминава горната мезентериална вена, която се слива със слезковата вена и образува порталната вена; отляво на мезентериалната вена, горната мезентериална артерия слиза. В горния край на панкреаса са покрити няколко артерии и вени на далака. Линията на прикачване на mesocolon transvrsum протича по долния край на жлезата. Поради това при остър панкреатит вече в началния стадий настъпва упорита чревна пареза.

В ъгъла между главата на панкреаса и горната хоризонтална част прехвърляне на дванадесетопръстника част се простира в долната обща жлъчния канал, който се слива с основната панкреасните (Wirsung) канал се влива в частност анатомични образуване дванадесетопръстника стената - големи язви папили dvenatsatiperstnoy (BSDK Vater или зърното). В повечето случаи крайният сегмент на холедоха е напълно заобиколен от панкреатична тъкан.

99% от хората имат допълнителен отделителен канал. Той вече е по-къс от панкреаса, в повечето случаи се оттича от главата и се свързва с панкреатичния канал на врата.

1.3. Кръвоснабдяването на панкреаса се извършва от три източника: 1) а. гастродуоденалис, от който се разширяват предната и задната панкреатодуоденальна артерия; 2) a. панкреатодуоденал низши; 3) a. lienalis, която доставя кръв главно към тялото и опашката на панкреаса.

Плавателните съдове, доставящи панкреаса, дават клони само към него, но не дават на тъканите, разположени зад жлезата (с изключение само на порталната хипертония).

Изтичането на кръв се осъществява през горната задната панкреатодуоденальна вена, която събира кръв от жлезистата глава и се влива в порталната вена, предната горната панкреатодуоденальна вена, която се влива в системата на горната мезентериална вена, долната панкреатодуоденальна вена, която се влива в горната мезентериална вена или в медуларната вена. От тялото и опашката, кръвта през малките панкреатични вени преминава през венозната вена в порталната вена.

1.4. Инерцията се извършва главно от левия блуждален нерв и постганглионните влакна на лявата чревна нервна система, докато екстрахепаталните жлъчни пътища се инервират от десния блуждаещ нерв.

1.5. В основата на хистологичната структура на панкреаса е лобула. Състои се от ацини - група от клетки, които имат способността да секретират панкреасни ензими.

Ендокринната жлеза е представена от група ендокринни клетки, наречени островчета Лангерханс. 80% от островите се намират в тялото и опашката на органа. Има три типа клетки - α, β и θ. α-клетките секретират глюкагон, β-клетки - инсулин, θ-клетки - соматостатин. Произвеждат се и редица други биологично активни вещества, като каликреин, ваготонин, троф-хормон и др. Възможността за регенериране на тъканта на панкреаса е минимална в сравнение с регенерацията на ацинарни клетки и дуктални епителни клетки.

2.1. Функциите на панкреаса в организма са изключително разнообразни. Този орган играе важна роля в процеса на храносмилането и въглехидратния метаболизъм. По-малко проучен е ефектът на панкреаса върху черния дроб, сърдечно-съдовата система, кръвосъсирването, кръвообразуващата система.

През деня се екскретира средно 1000-1500 мл сок на панкреаса. Реакцията на панкреатичния сок е алкална (рН 8.71-8.98).

2.2. Основният компонент на сока на панкреаса са ензимите, под въздействието на които продължават процесите, които започват в устната кухина и стомаха.

Протеолитичните ензими (трипсин, химотрипсин, жластаза, нуклеаза) се секретират в каналите на жлезата в неактивна форма. В дванадесетопръстника под действието на ентерокиназа, трипсиногенът се превръща в трипсин, който от своя страна активира други протеолитични ензими.

Липолитичните ензими (липаза, фосфолипаза А и В), които се отличават в неактивна форма, се активират в резултат на действието на жлъчните киселини и хистидина.

Гликолитичните ензими (амилаза, инвертаза), за разлика от други ензими, се секретират в активна форма.

Механизмът на панкреатичната секреция е неврохуморален.

Инхибиторите на секрецията са глюкагон, соматостатин, калцитонин, панкреатин, вазопресин, епинефрин и норадреналин, простагландини, антихолинергици, хипокалцемия, хипогликемия. Повечето от инхибиторите на панкреатичната секреция се секретират в самата жлеза.

Когато панкреасът бъде отстранен, функцията на храносмилането се приема от протеази, диастази и чревни липази, които с подходяща диета осигуряват адекватно усвояване на храната.

Основните въпроси, които подлежат на анализ.


  1. Значението на различни фактори в етиологията на острия панкреатит.

  2. Ролята на панкреатичните ензими в патогенезата на острия панкреатит.

  3. Класификация на острия панкреатит и неговите усложнения.

  4. Патоморфология и патофизиология на различни форми на остър панкреатит.

  5. Симптоми на остър панкреатит.

  6. Диагностични възможности на инструменталните изследователски методи, индикации за тях, интерпретация на резултатите от изследванията.

  7. Основните принципи на консервативната терапия.

  8. Показания за хирургично лечение. Хирургична тактика за остър панкреатит.

  9. Усложнения при остър панкреатит и принципа на тяхното лечение.

Необходими практически умения.

  • избират от историята на оплакванията на пациентите, характерни за панкреатит;

  • правилно събира история и установява етиологичните фактори на острия панкреатит;

  • да се идентифицират симптомите на остър панкреатит по време на физическо изследване (симптом на мускулна защита, Curt, Resurrection, Mayo-Robson и др.);

  • интерпретиране на лабораторни параметри (кръвна левкоцитоза, кръвна амилаза, уринарна диастаза и др.);

  • да направи диференциална диагноза с инфаркт на миокарда, перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, остър холецистит, чревна обструкция, тромбоза на мезентериалния съд;

  • предписват в пълна консервативна терапия;

  • определяне на показанията за операция;

Съдържанието на основните понятия и дефиниции по темата.

Етиология. Според местни и чуждестранни изследователи има около 140 различни фактора, които са причина за ОП. Основните са представени в таблицата.

Хроничен панкреатит: особености на клиничната проява на заболяването и сравнителна оценка на ефективността на дозозависима терапия с мултиензимни препарати за лечение и профилактика на рецидив на заболяването

За статията

За справка: Буторова Л.И., Василев А.П., Козлов И.М., Кузмичев С.Б., Попова Т.Н., Елецка А.О., Егоричева М.П. Хроничен панкреатит: особености на клиничната проява на заболяването и сравнителна оценка на ефективността на дозозависима терапия с мултиензимни препарати за лечение и профилактика на рецидив на заболяване // пр. Хр. 2008. №7. Стр

Хроничен панкреатит
като медицински - социален проблем

Проблемът на хроничния панкреатит (СР) е един от неотложните в съвременната гастроентерология. Неговата изключителна острота и актуалност засягат не само чисто клиничните, но и социалните и икономическите аспекти на медицинското обслужване на тази категория пациенти.
Честотата на ЦП в целия свят очевидно се увеличава. През последните 30 години се наблюдава повече от двойно увеличение на заболеваемостта. Особено драматично увеличение на разпространението на СР в Русия. През последните 10 години заболеваемостта сред младите хора и юношите се е увеличила 4 пъти [G.V. Rymarchuk et al., 2003]. Очевидно тази тенденция се дължи, на първо място, на увеличаване на консумацията на алкохол и съответно на увеличаване на броя на пациентите с алкохолен СР, и второ, на ирационално небалансирано хранене (висока честота на холелитиаза, като една от основните причини за билиарния панкреатит). От друга страна, има хипердиагностика на СР. Голямо разнообразие от храносмилателни нарушения, често несвързани с панкреаса, "ехогенната хетерогенност" на панкреаса, открита чрез ултразвук, често се считат за достатъчна основа за диагностика.
Според много автори разпространението на СР сред населението на различните страни варира от 0,2 до 0,68%, а сред пациентите с гастроентерологичен профил достига 6–9%. Всяка година 8.2–10 души на 100 хиляди от населението имат СР. Разпространението на болестта в Европа е 25–26,4 случая на 100 хиляди население, в Русия - 27,4–50 на 100 хиляди сред възрастното население и 9–25 случая на 100 хиляди сред децата. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman et al. 2000]. В практиката на гастроентеролог, поликлиники, пациенти с ХП са около 35-45%, а в гастроентерологичния отдел на болницата - до 20–45%.
Прогнозата на заболяването се определя от характера на хода на панкреатита: честите пристъпи на болезнени форми на СР са придружени от висок риск от усложнения, смъртността от които е до 5,5% [Ю.А. Nesterenko, 2000]. Външната панкреатична недостатъчност е лошо коригирана, често запазена и прогресира (въпреки че се извършва ензимна заместителна терапия) и неизбежно води до нарушения в хранителния статус на пациентите, дистрофични промени на вътрешните органи.
Важното медицинско и социално значение на проблемите с ЦП се дължи на широкото му разпространение сред трудоспособното население (КП обикновено се развива на възраст 35-50 години), като болестта се характеризира с продължително хронично, прогресивно развитие, което се отразява негативно върху качеството на живот на пациентите и води до частично или пълно увреждане. Инвалидността с CP достига 15% [M. Jaakkola et al., 1998].
Важно в клинични и социални аспекти са тези особености на хроничния панкреатит като прогресивен курс с постепенно увеличаване на екзокринния дефицит, дълготрайно и бързо връщане на болката и диспепсията, с всяка грешка в храненето, причинявайки, от една страна, необходимостта от чести скъпи медицински мерки и диспансери. наблюдение, от друга страна, изискващи пациентът постоянно да се съобразява с въздържанието и режима на хранене, като приема ензим пастири.
Неблагоприятното, прогресивно протичане на СР се доказва от високата смъртност. През първите десет години след потвърждаване на диагнозата на алкохолна ХП и започване на консервативна терапия умират повече от 30% от пациентите, а за 20-годишен период - около 50% [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. et al., 1996]. Рискът от трансформация на СР при рак на панкреаса е 5% и се увеличава значително с увеличаване на продължителността на заболяването и възрастта на пациентите [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Група от експертни панкреатолози през 1995 г. направи следната дефиниция: „Хроничният панкреатит продължава да бъде мистериозен процес на неясна патогенеза, непредвидим клиничен ход и до края на неразбираеми подходи към лечението му” [Steer et al., N Engl J Med, 1995].
За съжаление и днес проблемите на класификацията, диагностиката, лечението и дори дефиницията на хроничен панкреатит остават нерешени. Повечето изследователи под термина CP обединяват хетерогенна група хронични панкреатични заболявания с различна етиология, предимно възпалителни.
Въпреки това, процесът на възпаление в случая на СР има свои характеристики. Морфологичните промени в органните тъкани са свързани с ефектите на собствените ензими на жлезата, които поради интраорганната активация (трансформация от неактивни прекурсори към активни форми на ензими), имат вреден ефект върху тъканта на жлезите, са необратими, водят до прогресивна фиброза, стриктност на каналите, атрофия на ацинуси и често островни с развитието на панкреатична недостатъчност. В патологичния процес участват интерстициална тъкан, интраорганови съдове и нерви. Повтарящите се пристъпи на панкреатит причиняват прогресивно анатомично и функционално увреждане на панкреаса, което никога не е напълно възстановено. Според повечето практикуващи, патологичният процес в панкреаса при ЦП е необратим, прогресира непрекъснато (дори във фазата на ремисия на заболяването).
Понастоящем панкреатитът се счита за едно заболяване, което има две фази на курса: остър панкреатит, обостряне на хроничен рецидивиращ панкреатит (хиперензимна фаза), който в късния етап постепенно се трансформира в хипоферментна фаза. Но може да се приеме, че в някои случаи дебютът на патологичния процес в панкреаса, възникнал като остър панкреатит, е всъщност обостряне на това латентно възникващо СР. Съотношението на остър и хроничен панкреатит е 1: 5 [Хазанов А.И. 1999].
Особености на семиотиката
хроничен панкреатит
Клиничните прояви на СР са динамични, еволюцията на симптомите се определя както от прогресивното разрушаване на самата жлезиста тъкан, така и от трансформациите в дукталната система и островния апарат и неизбежно възникващите физиологични и анатомични промени в органите топографски и функционално свързани с панкреасната жлеза. Разнообразието и полиморфизмът на клиничните симптоми зависят от стадия и степента на патологичния процес в жлезата, наличието и тежестта на екзо-ендокринната недостатъчност, развитието на усложнения и свързаните с тях заболявания, които понякога излизат на преден план.
Хроничният панкреатит не е местно страдание, ограничено до холедохудено-криогенната зона. Характеризира се с много широка палитра от клинични прояви: болкови и диспептични синдроми, трофологични нарушения, нарушения на въглехидратния метаболизъм, симптоматични комплекси на възпалителна и ензимна интоксикация, алергични реакции и хранителна непоносимост.
При дебюта и в началния стадий на заболяването (средно с продължителност от 1 до 5 години), болният синдром е най-силно изразен. През периода на обширни клинични симптоми (след 5-10 години) основните прояви на болестта са болка и признаци на екзокринна и инкреторна панкреатична недостатъчност. След 7–10 години се забелязва намаляването на патологичния процес или развитието на усложнения [Khazanov A.I., 1999].
Изследвани са 315 пациенти с ХП [159 (50,5%) - алкохолна етиология, 156 (49,5%) - билиарно-зависима] с продължителност на заболяването повече от 5 години. Опции дебютна болест и естеството на синдрома на болката са представени в таблици 1,2,3.
Тъй като фиброзата и калцификацията на паренхима и атрофията на ацинарни и островни клетки обикновено се появяват след 7-15 години от началото на заболяването, болката обикновено намалява, но панкреатичната недостатъчност напредва. При 248 (78,7%) от изследваните пациенти с продължителност на заболяването от 6 до 10 години, КП се проявява чрез комбинация от болкови синдроми с клинични признаци на екскреторна панкреатична недостатъчност.
Синдромът на екзокринна недостатъчност при ХП е хетерогенен, механизмите му за развитие могат да се дължат както на абсолютна (първична) панкреатична недостатъчност, свързана с намаляване на ензимната продукция, така и на относителна (вторична) панкреатична недостатъчност, дължаща се на нарушение на тяхната активация или разрушаване (Таблица 4).
Трябва да се отбележи, че в някои случаи вторичната панкреатична недостатъчност се развива на фона на непокътната екзокринна панкреатична функция (хранителни грешки: приемане на прекомерни количества мазнини, пържени, пикантни храни, алкохол), както и с вече съществуващата първична екзокринна недостатъчност, което значително го влошава. Според нашите данни, 44,1% от пациентите с ХП в началния период дори в стадий на ремисия са показали клинични признаци на вторична екзокринна панкреатична недостатъчност, която е свързана, очевидно, с недостатъчна активация или инактивиране на ензими в червата. Най-бързото покачване на клиничните симптоми на екзокринна недостатъчност и агресивен курс е характерно за хроничния панкреатит на алкохолната етиология.
Екзокринната панкреатична недостатъчност не е придружена само от симптоми на нарушено храносмилане. По-важното от последствията му е пряка връзка с интензивността на болковия синдром. Само при 67 (21.3%) от изследваната група пациенти с ХП с продължителност на заболяването повече от 5 години е установено потъване или пълно изчезване на синдрома на коремната болка. При 248 (78,7%) от пациентите е наблюдавана комбинация от болковия синдром и признаци на екзокринна панкреатична недостатъчност.
Дефицитът на панкреатичните ензими (абсолютен или относителен) от механизма за обратна връзка инициира производството на панкреозимин-холецистокинин дуоденална лигавица. Панкреатичният имин, влизащ в кръвния поток, стимулира панкреасната секреция на свой ред. При условия на СР това допринася за засилване на деструктивните механизми (влошаване на автолизата, възпалителни и деструктивни промени в жлезистата тъкан, повишаване на интрадукталната хипертония) и води до увеличаване на абдоминалната болка (хиперензимен тип). При 98 (39.5%) пациенти 10 години след началото на заболяването коремната болка в корема е била придружена от "избягване" на ензимите в кръвта. При по-голямата част от пациентите (68,7%), когато екзокринната панкреатична недостатъчност се увеличи, болките, характерни за ентеропанкреатичния синдром (Таблица 5), са по-чести и често има комбинация от няколко причини.
Храносмилателните ензими на панкреаса са един от основните фактори хидролитично разделяне на храната. В СР панкреасът, в отговор на селективно стимулиране, е некоординиран в състава, неадекватен по отношение на количеството на ензимното освобождаване. Това води до каскада от патофизиологични реакции поради неадекватна обработка на постъпващата храна:
1) забавяне на евакуацията на хранителни вещества от стомаха (ранно засищане, преливане и подуване в епигастралната област, оригване, гадене, повръщане);
2) нарушаване на абдоминалното и париеталното храносмилане (осмоларна диария; стеаторея; коремна болка поради повишено вътреинтестинално налягане; секреторна диария поради стимулиране на секреторната активност на ентероцитите от продукти, образувани в резултат на хидроксилиране на неразградени мастни бактерии; метеоризъм поради образуване на увеличена микрофлора на чревната микрофлора от влажни бактерии; хидролиза на хранителни вещества в тънките черва, които не се абсорбират;
3) нарушаване на абсорбцията на хранителни вещества (метаболитни нарушения на протеини, мазнини и въглехидрати, полихиповитаминоза, имунодефицит, загуба на тегло, обща слабост, намалена работоспособност);
4) увеличаване на басейна на опортюнистични патогенни и флора в стомашно-чревния тракт (хипер- или черва дискинезия на hypokinetic, изостри стомашно-чревни симптоми и диспепсия asthenoneurotic синдром и хиповитаминоза, микробно замърсяване на жлъчната система, пикочните пътища, алергичен синдром - сърбеж, кожни обриви, полиартралгия).
Процесът на усвояване и абсорбция е неразривно свързан с подвижността на стомашно-чревния тракт и скоростта на преминаване на химуса през храносмилателния канал. Основните ензимни компоненти на панкреасната секреция (амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза) имат различна степен на разцепваща активност, тъй като химусът се движи дистално по протежение на червата. Липсата на ензими в 12-РК води до непълно разделяне на съставките на хранителния химус, което ускорява транзита и прехвърля храносмилателния процес все повече в дисталните участъци на червата, утежняващ неговия дефицит. Това води до верига от прогресивни метаболитни нарушения не само при метаболизма на протеини и мазнини, но и в процеса на абсорбция на мастноразтворимите витамини А, D, Е и К. Клинични прояви на тази хиповитаминоза (бледност, сухота и намален тургор на кожата, крехки нокти, косопад), подкожни кръвоизливи, кървене на венците, хейлит, ъглови стоматити, пелагроидни кожни промени) могат да бъдат първите симптоми на панкреатогенна малабсорбция и ние идентифицирахме при 28% от пациентите с CP.
В резултат на добавянето на секреторния компонент на развитието на диария се появяват клинични признаци, свързани с нарушен електролитен баланс (16,5% от изследваните пациенти). Болка и слабост в мускулите, нарушения на сърдечния ритъм са по-често под формата на удари, с недостиг на калий. Положителен симптом на мускулна ролка поради повишена нервно-мускулна възбудимост, усещане за изтръпване на устните и пръстите, гърчове, дифузна остеопороза, понякога остеомалация и костни фрактури - в случай на нарушен калциево-фосфорен метаболизъм и намалена абсорбция на витамин D. с дефицит на натрий.
Последствията от метаболитни нарушения са бързо нарастващата загуба на телесно тегло, и най-важното - дълбоките мултиорганни функционални и дистрофични нарушения (мастна хепатоза, кардиомиопатия, полигландуларна недостатъчност, имунодефицит, прогресивна мускулна атрофия). Отбелязахме намаляване на телесното тегло при 252 (80%) пациенти.
Пациентите с ХП са хронично болни хора, които често трудно реагират на заболяването си и нуждата от лечение. Осъзнаването на хроничния характер на заболяването с възможни дълготрайни и чести пристъпи, необходимостта от постоянно придържане към диетата, отказът да се пие алкохол са причина за рязко намаляване на качеството на живот, развитие на хипохондрично настроение (28%), депресия (22%), понижено самочувствие (29%), песимизъм. оценка на житейските перспективи (21%).
Данните на много изследователи и на нашия собствен опит показват, че в по-голямата част от пациентите с ЦП възниква болестен синдром, хранителната недостатъчност се увеличава, промяната в личността прогресира, въпреки адекватния клиничен отговор на ензимната заместителна терапия.
Във връзка с това възникват естествени въпроси: имаме ли нужда от ензимна заместителна терапия преди развитието на клинични прояви на екзокринна недостатъчност, достатъчно ли е да се използват показателите на копрограмата и измерванията на фекалните еластази при избора на дозата на ензима? Това се отнася както за пациенти с остър панкреатит, така и за пациенти с рецидивиращ курс със запазена или редуцирана екзокринна панкреатична функция.
Ролята на ензимните препарати
при лечение на хроничен панкреатит
Всички ензимни препарати, които се използват при лечението на КП, имат две основни цели: 1) намаляване на болков синдром - ранни индикации, 2) компенсация за екзокринна панкреатична недостатъчност - късни индикации [Gubergrits NB 2005].
Благодарение на изследванията на физиолозите е доказано, че екзокринната функция на панкреаса се саморегулира според принципа на обратната връзка. Повишаването на панкреатичната секреция се дължи на чувствителния на трипсин субстрат, секретиран от проксималния чревен тракт и впоследствие наречен холецисто-кинин-освобождаващ фактор (HC-освобождаващ фактор). В присъствието на протеолитичен ензим трипсин, самият НК-освобождаващ фактор (като пептид) се разрушава. Когато хранителният протеин влезе в дванадесетопръстника, трипсинът се изразходва за хиполиза на кухини на химусни полипептиди, което води до повишаване на концентрацията на НК-освобождаващия фактор и съответно до експресията на холецистокинин - панкреозимин, стимулиращ панкреатичната секреция.
В редица проучвания през последните години е убедително доказано, че интраинтестиналното приложение на трипсин или химотрипсин инхибира секрецията на панкреатични ензими поради инактивиране на НС-освобождаващия фактор. Коротко Г.Ф. et al. Не само в експериментални модели, но също и при пациенти с дуоденална фистула, подробно е изследван ефектът от орално администрираните протеази (трипсин и химотрипсин), липаза и амилаза върху секрецията на отделни компоненти на сока на панкреаса. Въз основа на извършената работа се твърди, че панкреато-корективната активност на екзогенни ензими с достатъчно съдържание на протеази. Когато това се случи, намалява общия обем на външната секреция от панкреаса, намалява интрадукталното напрежение и налягането в паренхима на органа, което води до намаляване на исхемията и разтягането на капсулата, в резултат на което се постига аналгетичен ефект.
За да се гарантира "включването" на тази обратна връзка, повечето местни и чуждестранни панкреатолози препоръчват използването на ензимни препарати за облекчаване на болката, които отговарят на следните изисквания:
1) висока концентрация на ензими, на първо място - протеази (не по-малко от 600-1000 U. F.I.P на прием);
2) присъствието на ентерично покритие за изключване на преждевременно инактивиране в стомаха;
3) работния обхват на ензимите в границите на рН 4,5-5,5;
4) минималният размер на панкреатиновите гранули, допринасящ за бързото смесване на лекарството с храна и едновременно евакуация в дванадесетопръстника.
Въз основа на посочените изисквания за ензимни препарати, може да се каже, че само двойно-сферичните форми на панкреатин с размери 0.8–1.2 mm напълно отговарят на тях. Пример за такива лекарства е CREON (Таблица 6).
Към днешна дата са публикувани резултатите от няколко чуждестранни плацебо-контролирани проучвания, доказващи ефективността на мик-росферните форми на панкреатин за намаляване на болката при СР чрез намаляване на секреторното напрежение на панкреаса по време на храносмилателната фаза [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. В нашата страна в публикации Gubergrits NB, Ивашкина В.Т., Иванова Ю.В., Майева И.В., Яковенко Е.П. и много други автори са показали, че Креон аналгетичният ефект е реализиран при 600-1000 U. Единици на F.I.P. протеази на рецепцията (1-2 капсули Creon 10,000 или 1 капсула Creon 25,000).
Важно при лечението на СР с Креон са такива факти, че успоредно с намаляването на болковия синдром, са възпрепятствани възпалителни промени в панкреаса и се инхибират фиброзни процеси. IV Maev et al. (2003) показват, че лечението с Креон в адекватни дози води до намаляване на провъзпалителните кръвни нива (IL-8, TNF-a) и увеличаване на нивото на противовъзпалителни (IL-10) цитокини, намаляване на стойностите на TGF-, отразяващи фиброгенезата.
Ако за намаляване на интензивността на болката при CP, протеазната активност на ензимните препарати е важна, активността на липазата е важна за заместителната терапия. Намаляването на липазната секреция в CP се развива по-рано и е по-изразено в сравнение с други ензими. В същото време, ако дефицитът на панкреатични протеази и амилаза може до известна степен да се компенсира от чревни протеази, пептидази, амилази и амилаза на слюнката, то компенсаторните възможности на слюнната и стомашната липаза са много по-ниски и не могат да предотвратят нарушения на абдоминалната мастна хидролиза. В допълнение, липазата е по-бърза от другите ензими и се разрушава чрез понижаване на интрадуоденальното рН. В условия на подкиселяване на чревното съдържание се намалява утаяването на жлъчните киселини, нарушава се образуването на мицели, вследствие на което се нарушава абсорбцията на мазнини.
Следователно, основната цел на заместващата терапия с панкреатични ензими е да се осигури достатъчна липазна активност в 12-РК (най-малко 30000 U.I.P. на хранене). Известно е, че действието на солната киселина върху панкреатичните ензими разрушава до 90% от техния брой, поради което повечето ензимни препарати се произвеждат в киселинно устойчиви мембрани. Въпреки това, за да се гарантира нормалното смилане на мазнините са необходими: бързо хомогенно смесване на ензими с химус и тяхното едновременно преминаване през храносмилателния канал. Ето защо, при провеждане на заместителна терапия трябва да се съсредоточи не само върху съдържанието на липаза в продукта, но и върху формата на неговото освобождаване. Повечето ензимни препарати са под формата на хапчета или таблетки с размер най-малко 5–8 mm. Известно е, че по време на храносмилателния период твърдите частици с размер не повече от 2 mm могат да преминат от стомаха през пилора (оптималният размер е 1,4 mm). По-големи частици, по-специално, ензимни препарати в таблетки или дражета се евакуират в интердигестивен период, когато храна на храна вече липсва в 12 - PC.
Следователно, за заместителна терапия при CP, както и за облекчаване на болката, Creon е оптималното лекарство (Таблица 7). Когато се погълне, желатиновата капсула на лекарството се разтваря в рамките на 1-2 минути, много мини-микросфери (от 280 до 500 частици с диаметър 1.0-1.2 mm) се разпределят равномерно в стомаха, смесвайки се с храната и по този начин увеличавайки храносмилателния потенциал поради големия контактни повърхности. Мини-микроскопите на Creon заедно с храната постепенно влизат в 12-PC. Когато рН на дуоденалното съдържание е над 5.5, черупките на микросферите се разтварят и ензимите започват да действат през целия химус. В същото време практически се възпроизвеждат физиологичните процеси на храносмилане, когато панкреатичният сок се екскретира на порции в отговор на периодичния прием на храна от стомаха. Многобройни проучвания с високо ниво на доверие показват, че за да се постигне клиничен резултат, еквивалентен на Creon, е необходима еднократна доза от 20 до 30 таблетки или хапчета.
Според индекса на безопасност, CREON също надминава всички други ензимни препарати. Високият индекс на безопасност позволява използването на Creon в педиатричната практика, като се започне с бебета.
Във връзка с гореизложеното, ние проведохме проучване, за да сравним ефективността на мултиензимната терапия (сведени до минимум сферични и таблетни лекарствени форми на панкреатин) при хроничен панкреатит, свързан с жлъчните пътища в ремисия фаза. Пациентите с алкохолна етиология на заболяването са изключени от проучването поради невъзможността да се контролира режимът на въздържание и редовната употреба на ензимни препарати.
Цели на проучването:
1) да се изследва динамиката на клиничните прояви на хроничен панкреатит, свързан с жлъчните пътища в хода на лечението с минимално-сферични или таблетни форми на ензимни препарати;
2) да се идентифицират моделите на структурни промени в панкреаса и хранителния статус на пациенти с хроничен панкреатит на фона на продължителната употреба на мултиензимни препарати;
3) да се оцени прогностичната стойност на ранното включване на мултиензимни препарати в схемата на лечение за пациенти с хроничен панкреатит, свързан с жлъчката.
Материални и изследователски методи
В съответствие с целта и целите, проведено е открито, рандомизирано, проспективно проучване на 156 пациенти (102 жени, 54 мъже, средна възраст 51 ± 3.2 години) въз основа на тях. Н. Н. Бурденко и централните поликлиники на Москва.
Групата за наблюдение включва пациенти с хроничен панкреатит, свързан с жлъчката, с продължителност на заболяването най-малко 5 години с доказана органична патология на жлъчния мехур, общ жлъчен канал, сфинктера на Оди, голяма дуоденална папила в комбинация с един или повече признаци:
1) клинични и лабораторни - болкови и диспептични синдроми; симптоми на екзокринна недостатъчност - стеаторея, загуба на тегло, хипоалбуминемия, намаляване на съдържанието на фекална еластаза - 1 по-малко от 200 μg / g;
2) данните от методите за радиационно изследване - установяване на промени в плътността, конфигурацията и размера на панкреаса, двигателни нарушения под формата на ускорено или забавено изпразване на стомаха и дванадесетопръстника.
Пациентите са изключени от проучването, ако са налице следните заболявания и синдроми: холелитиаза, кисти, абсцеси, калцификация на панкреаса, интрадуктални напълващи дефекти, чернодробни заболявания на всяка етиология, ерозивни и язвени поражения на стомашно-чревната лигавица, злокачествени заболявания на всяко място.
За диагнозата използвахме работната класификация, предложена от академик В.Т. Ивашкин (1990), одобрен от Руската гастроентерологична асоциация (1992). Структурните промени в панкреаса бяха оценени чрез ултразвук или КТ въз основа на класификацията на структурните промени в Кеймбридж.
Алгоритъмът на изследването включваше 3 етапа.
На първия етап (стационарно) е извършено цялостно изследване на пациентите, рандомизиране и лечение, което включва (според индикации) инхибитори на протонната помпа, спазмолитици, антиациди, октреотид и креон 25,000 за всяко хранене.
Като се има предвид, че първоначалните болезнени абдоминални синдроми и симптомите на диспепсията с различна тежест са наблюдавани при всички пациенти, първият етап на изследването приключва в момента на постоянното облекчаване на клиничните прояви на заболяването, нормализиране на променените лабораторни параметри (левкоцитоза, ESR, хиперферментация, цитолиза и холестазен синдром). Продължителността на първия етап на проучването е 17 ± 1,8 дни.
Разделянето на пациентите на 3 групи се извършва въз основа на резултатите от теста за еластаза: 1 гр. - 56 (35,9%) души - без екзокринна недостатъчност, 2 гр. T - 56 (35,9%) пациенти с умерена екзокринна недостатъчност, 3 gr. - 44 (28,2%) пациенти - с тежка екзокринна недостатъчност.
В края на първия етап на лечението се препоръчва монотерапия с Creon в индивидуално избрана доза за всички пациенти в продължение на 6 месеца (II етап на наблюдение). Пациенти 1 гр. назначен - 50000 изд. F.I.P / ден., 2 гр. - 100 000 единици. F.I.P / ден., 3 гр. - 150000 Ed. F.I.P / ден.
Спазването на препоръчаната схема на лечение е проведено от 86 (55,1%) пациенти. 70 (44.9%) пациенти показват ниско съответствие, поради нередовно приложение на посочения наркотик, произволна смяна на таблетки или хапчета от мултиензимни препарати или пълно премахване на ензимите. На тази основа пациентите бяха разделени на две подгрупи (Таблица 8): t
А - пациенти, завършили дизайна на изследването (n = 86),
B - пациенти, наблюдавани в рамките на 6 месеца след края на стационарното лечение, но не приемащи Creon (n = 70).
Динамичното изследване след 6 месеца от началото на наблюдението включва клинично, лабораторно и инструментално изследване.
Третият етап от проучването е продължил 3 години, по време на който пациентите от подгрупа А продължавали да приемат Creon® в индивидуално подбрани дози, пациентите от подгрупа Б приемали таблетирани мултиензимни препарати: 1B гр. - мезим - форте на 1 таб. 3 пъти на ден, 2B и 3 B гр. - Таблото на Panzinorm Forte - H 2. x 3 пъти на ден.
На всеки шест месеца беше извършено динамично изследване, адекватността на клиничния отговор на ензимната терапия, динамиката на трофологичния статус и структурните промени на панкреаса и качеството на живот бяха оценени от пациента.
Резултати и дискусия
Както беше отбелязано по-рано, в началото на амбулаторния период на наблюдение, синдром на коремна болка е бил задържан при всички пациенти с хроничен бронхит.
На фона на монотерапията с Креон (подгрупа А), в индивидуални дози, епизоди на рецидив на коремна болка през целия период на наблюдение са наблюдавани само при 12,8% от пациентите, а коремната болка не е изразена и постоянна (Таблица 9, Фиг. 1).
В подгрупи Б, независимо от степента на екзокринна недостатъчност, честотата на рецидиви на коремна болка на всички етапи на наблюдение е била значително по-висока, отколкото при пациентите от подгрупа А. След 6 месеца наблюдение, многократни пристъпи на болка са наблюдавани при 31,4%, след 3 години - при 92,8% ( Таблица 10), която изисква допълнително приложение на аналгетици, спазмолитици, антисекреторни лекарства на тези пациенти. 21 (32.3%) от подгрупа Б получават стационарно лечение.
Повтаряне на синдрома на диария в подгрупи А на фона на индивидуално избрана доза Creon след 3-годишно проследяване е наблюдавано при 16,2% от пациентите (главно 3А гр.). В подгрупи Б синдромът на диария се повтаря при 61,4% по време на амбулаторния период на наблюдение, главно пациенти 2В и 3В гр. (фиг. 2, табл. 11)
Динамиката на рецидивите на диарийния синдром при изследваните пациенти корелира с данните от еластазния тест и копрограма. По време на II и III периода на проследяване в подгрупа А, броят на пациентите с нормални нива на еластазния тест се увеличи, броят на пациентите с тежка екзокринна недостатъчност намалява. При пациентите от подгрупа В тези показатели се променят в по-лошо: ако в началото на наблюдението, 31 пациенти от група В са показали нормални показатели на еластазния тест, то след 3 години само 23. При 7 пациенти се наблюдава прогресия на екзокринната недостатъчност, от група 2Б преминават към група 3В (Таблица 12).
С Creon терапия има тенденция към намаляване на честотата на стеаторея в групите 2А и 3А (в група 1А, стеаторея не е наблюдавана през амбулаторния период). В група 2B и 3B честотата на неутрални мазнини, сапуни, мастни киселини и мускулни влакна в изпражненията е била значително по-висока, отколкото в съответните подгрупи А, като най-големите промени във всички показатели на копрограмата в подгрупа 3Б след 36 месеца проследяване.
При 85 пациенти дефицитът на телесно тегло е намерен в началото на проучването, въпреки адекватния клиничен отговор на ензимната терапия. Трябва да се отбележи, че в 10 (6 от 1А и 4 на гр. 1В) се наблюдава намаляване на телесното тегло на фона на запазената екзокринна панкреатична функция. Намаляването на индекса на телесна маса (ИТМ) в 70 изследвани се счита за умерено изразено (BMI 20.0-18.5). При 11 пациенти ИТМ се определя в диапазона от 18.4–17.1, което показва изразен дефицит на телесното тегло, при 4 пациенти ИТМ е 04.02.2008 г. Алгоритъмът за изследване и лечение на пациента.

Терминът "хепатит" се отнася до синдром, характеризиращ възпалителни лезии.

Към днешна дата световната медицинска литература представя огромно количество данни.

© Рак на гърдата (Russian Medical Journal) 1994-2019

Регистрирайте се сега и получите достъп до полезни услуги.

  • Медицински калкулатори
  • Списък на избрани статии във вашата специалност
  • Видеоконференции и др
За да се регистрирате