Атрофия на панкреаса - патогенетични особености на болестта, симптомите, тактиката на диагностика и лечение.

Хроничният панкреатит може да причини развитието на панкреатична атрофия, в резултат на което панкреасът е значително намален в обем, неговите жлезисти клетки претърпяват патологични промени и с времето, в по-голямата си част по време на ремисия, се заменят с разширяваща се съединителна тъкан. При атрофичен панкреатит секреторната функция на панкреаса се подтиска, в резултат на което се получават ензими като трипсин, амидаза, липаза, панкреатичен сок в недостатъчни количества. Увеличава се активността на островчетата Лангерханс, които произвеждат основния хормон - инсулин, който регулира образуването на глюкозен и въглехидратен метаболизъм в организма. Такъв процес може да доведе до хиперинсулинемия.

Панкреатичната атрофия може да засегне всички тъкани на даден орган или определена част от него. Медицинската практика в повечето клинични случаи е регистрирана поражение на атрофичните процеси на главата и опашката на панкреаса, докато тъканите на тялото на тялото не са обект на патологични промени. Преди това атрофичният панкреатит засегна предимно възрастните хора. Понастоящем обаче, поради масовото затлъстяване, прекомерната употреба на алкохол, включително бирата, както и пушенето и заседналия начин на живот, атрофия на панкреаса се диагностицира и при относително млади хора.

Причини за възникване на атрофичен панкреатит

Заболяването може да се развие в резултат на излагане на следните патогенни фактори:

• мастна дегенерация;
• стареене на тялото;
• ефектите от диабета;
• злоупотреба с алкохол и тютюн;
• пептична язва на дванадесетопръстника или стомаха;

Основната превантивна мярка за предотвратяване на развитието на атрофичен панкреатит е здравословният начин на живот, включително правилната диета и диета, както и пълно отхвърляне на употребата на алкохол и пушене.

Симптоми на заболяването

Атрофия на панкреаса се развива в рамките на 10-12 години след като пациентът е диагностициран с хроничен панкреатит. За този вид заболяване са характерни следните основни симптоми:

• диспептични симптоми;
• повръщане, гадене, лош апетит;
• бледа и суха кожа;
• затлъстяването е възможно в началния стадий на заболяването, с развитието на заболяването - ниско тегло;
• стеаторея - излишното съдържание на мазнини в изпражненията;
• червен или червен език;
• болка в левия хипохондрий със средна интензивност.

Ако атрофичните процеси засягат опашката на панкреаса, се наблюдават симптоми, характерни за захарен диабет, а именно: често и обилно уриниране, сърбеж на кожата, постоянна жажда.

Крайната фаза на атрофичния панкреатит може да се характеризира с намаляване на размера на панкреаса, чиито тъкани придобиват подобен на хрущял вид и развитието на цироза на органите.

Лечение на атрофичен панкреатит

Приоритетните терапевтични мерки са насочени към облекчаване на болката и облекчаване на възпалителните процеси в панкреаса. По-нататъшното лечение се извършва на фона на диетата и сложната лекарствена терапия. Специалист по гастроентеролог лекува атрофичен панкреатит в специализирана клиника. Само лекарят предписва на пациента медицинска диета и курс на лечение, като взема предвид историята му, анализ на лабораторни изследвания, индивидуални характеристики на организма и клиничната картина на заболяването.

Правилното и навременно диагностициране на свързани заболявания е важно за ефективното лечение на панкреатичната атрофия. За тези цели лекарите от други специализации могат да участват преди всичко ендокринолози.

Намаляване на болковия синдром се постига чрез назначаване на спазмат и аналгетици. За да се подобри функционирането на главния панкреатичен канал и да се отпуснат гладките мускули на сфинктерите, се използват лекарства като Папаверин, No-spa, Odeston, Drotaverin.

След спиране на възпалението на панкреаса лекарят провежда процедури за детоксикация на храносмилателните и отделителните органи. Резултатът е хидро-йонно и киселинно-алкално равновесие. Както е предписано от лекаря, инфузиите и отварите от лечебни билки могат да се използват като допълнително средство за отстраняване на токсините от тялото.

За да се възстанови секреторната функция на панкреаса, се провежда ензимна терапия: Festal, Mezim, Creon, Hermital, Pancreatin. Тези лекарства се приемат само по предписание на лекуващия лекар и под негово наблюдение. Ключът към ефективността на лечението е в редовността на тяхното приемане, спазването на дозата, предписана от гастроентеролога.

При тежки и много тежки стадии на атрофичен панкреатит, консервативната терапия може да бъде импотентна. В този случай е необходима спешна хирургична намеса.

Атрофия на панкреаса и атрофичен панкреатит - лечение

Атрофия на панкреаса - намаляване на обема на тялото, което се случва след масивен възпалителен процес. При това заболяване намалява производството на ензими и намалява количеството на хормоните, произвеждани от островчетата на Лангерханс. По-долу ще говорим за това, което пациентът е изправен пред такъв процес и какво лечение трябва да се предпише в този случай.

Кога се развива атрофия?

Атрофичният панкреатит замества хроничния процес. В резултат на остро възпаление органите клетки умират. По време на ремисия те се заменят с фиброзна тъкан, която не изпълнява екскреторни функции, а само запълва образуваните пространства. Лечението не възстановява мъртвите ацини. Също така може да се развие атрофичен процес, като следствие от диабет, мастна дегенерация. В някои случаи се наблюдава намаляване на функцията на органа поради стареенето на тялото.

Мастната дегенерация на панкреаса е заместването на органна тъкан с мазнини. В резултат изчезват външните и вътрешните секреторни функции.

Кога срещате атрофия на панкреаса?

• Ако сте претърпели многократни пристъпи на панкреатит с образуването на обширни области на некроза;
• редовно пиене на алкохол;
• страда от диабет;
• дневна диета, богата на мазни храни;
• имат автоимунно заболяване, засягащо панкреаса;
• претърпява резекция на органа или страда от раков панкреас.

Морфологичната картина на заболяването може да бъде представена от кисти, огнища на некроза и инфилтрация.

Атрофичните промени в жлезата винаги са били характерни за възрастните хора. Въпреки това, сега на фона на световното затлъстяване и разпространението на хроничен панкреатит, болестта се среща и при хора в трудоспособна възраст.

Какви са симптомите на това заболяване?

Клиничната картина на атрофията се развива бавно. Като правило, признаци на заболяването могат да бъдат открити след 10-15 години от първото обостряне на заболяването. Хората с такова заболяване имат характерен вид: кожата е бледа, иктерична, суха при допир. Пациентите имат ниско тегло, но в ранните стадии на заболяването има затлъстели хора.

Основните оплаквания на пациента са храносмилателни нарушения: слаб апетит, гадене, повръщане, подуване след хранене, диария и стеаторея.

Стеаторея е високо съдържание на мазнини в изпражненията. Столът има полу-течен вид, мазна консистенция, слабо се отмива от стените на тоалетната чиния.

Също така, пациентите имат периодични болки в лявото хипохондрия. Но процесът на атрофия намалява болката. Следователно, след развитието на влакнеста замяна на жлезата, болката става тъпа или изчезва напълно. Не се изисква лечение. Езикът на пациента става червен или пурпурен. Понякога има географска исцестранност

С поражението на жлезата на опашката при пациенти със симптоми на диабет. Факт е, че клетките на панкреаса произвеждат инсулин и глюкагон. Тези хормони регулират метаболизма на въглехидратите. Симптомите на захарен диабет се развиват постепенно. В същото време има постоянно чувство на жажда, сърбеж на кожата, освобождаване на големи количества урина.

Основи на терапията

Лечението трябва да започне с диета. Когато панкреатит е необходимо да се изключи мастното месо. Предпочитам заек, пуйка и пиле. Готвенето е по-добре в основната или задушената форма. Допустимо е да се пекат месни ястия. Протеиновите храни трябва да имат предимство в диетата. Можете да използвате растителни протеини (соя, боб, леща). Броят на кифла, брашното и шоколада трябва да бъде намален. При симптомите на диабета лечението напълно елиминира употребата на сладкиши. Той също така трябва драстично да намали нивото на въглехидратите.

Лечението включва също промяна на хранителните навици. Пациентът трябва да се откаже от преяждане и тежки празници. Храната се приема на малки порции. Трябва да ядете поне 5-6 пъти на ден. Такава често ядене стимулира жлезата. Малко количество ензими ще бъдат достатъчни за усвояване на хранителните вещества.

Лечението включва и забрана на алкохола и пушенето. Алкохолът има токсичен ефект върху увредената жлеза. А тютюнопушенето стимулира секрецията при липса на храна. Това има отрицателен ефект върху стомашно-чревната лигавица.

Също така важна цел на терапията е ензимна заместителна терапия. За да направите това, използвайте наркотици Kreon, панкреатин, мезим, Hermital. Те се предписват след хранене и се прилагат редовно.

Лечението може да бъде допълнено с спазмолитични лекарства. Drotaverinum, No-shpa, Odeston се приемат при болки. Те отпускат гладката мускулатура на сфинктерите, подобряват функционирането на отделителните канали на храносмилателните жлези.

Какво е атрофичен панкреас?

Атрофичните промени в панкреаса възникват на фона на хроничния панкреатит. Атрофията е съпроводена с настъпване на патологичния процес в тъканите на лигавицата, които постепенно се заменят с инертни свързващи компоненти.

Концепцията за атрофична жлеза се променя

В резултат на атрофичен панкреатит се извършва пълна или частична подмяна на активните места в панкреаса с инертни. Атрофията на панкреаса води до намаляване на обема на лигавицата с уплътнението. Характерен белег за началото на процеса е функционалното увреждане:

• при екзокринни нарушения се нарушава синтеза на храносмилателни ензими и бикарбонати;
• при интрасекреторна патология, инсулиновата синтеза с глюкагон се забавя.

Процесът може да бъде иницииран поради характеристиките на физиологичното развитие, на фона на инвалидизиращи заболявания, компресия на тумора, увреждане на пълнителната маса (паренхим), нарушаване на кръвоносната система на съдовия сплит на органа.

Общата маса на жлезата обикновено достига до 90 г. Ако лигавицата е атрофична, масата му намалява рязко до 30 g.

Атрофия на панкреаса.

Структурните промени в панкреаса се характеризират с образуването на излишък на съединителна тъкан. Този инертен материал се размножава около частите на органа, което показва перилобуларната склероза. Ако процесът е дифузен, диагностицира интралобуларна склероза. Субатрофията може да бъде от различен тип, например при липоматоза, част от паренхима се превръща в мастна маса.

причини

1. Физиологичните промени настъпват по време на стареенето на тялото с естественото разрушаване на жлезистите тъкани. При тежки форми на изтощение се наблюдава кахетичен етап.
2. Усложнен хроничен панкреатит, когато влакнестите клетки заменят част от стромата, прогресира общата органна недостатъчност.
3. Усложнен захарен диабет, при който концентрацията на желязо рязко намалява и тъканите стават хълмисти. Намалената атрофична жлеза със значително уплътняване тежи 18–20 г. Капсулата постепенно се слива с околната мастна тъкан и съседните органи. Започват интраацинозната склероза и субатрофия, а жлезистите паренхимни клетки умират.
4. Липоматоза, която се характеризира с подмяна на функционалните клетки с инертни мастни клетки. Функционалността на островчетата на Лангерханс е частично запазена, както и ендокринната част на органа, но синтеза на глюкагон е нарушена.
5. Последните етапи на алкохолния панкреатит.
6. Развитие на онкологични процеси с компресия на тумора чрез уплътнена жлеза на близките органи и самата лигавица.
7. Припокриване на отводнителните канали с камъни.

Редки причини за заболяването:

• цироза на черния дроб;
• системна склеродермия.

Обратно към съдържанието

симптоми

Симптомите, които дават пълна клинична картина, се определят от източника, който провокира заболяването. Става дума за диабет, хроничен панкреатит. Първите симптоми на атрофично увреждане:

1. Екзокринна или екзокринна недостатъчност на жлезата, която намалява концентрацията на бикарбонат, храносмилателни ензими, електролити. Нарушен е балансът на стомашно-чревната микрофлора, неутралната среда се променя в по-агресивна среда в стомаха, което осигурява благоприятна флора за разрушителната работа на патогенните частици. Основните симптоми са изтъняване на изпражненията, загуба на апетит и телесно тегло. Ако секрецията е намаляла с 10% от нормата, количеството на неразградената мазнина се увеличава в фекалните маси на пациентите. Това показва развитието на стеаторея. Намаляването на телесното тегло показва нарушения на процеса на храносмилане, усвояване на хранителните компоненти в червата. При продължителна форма на патология се развива резистентна авитаминоза.
2. Ендокринната или вътрешнокреторната недостатъчност, дължаща се на нарушен метаболизъм на въглехидратите с признаци на хипергликемичен синдром. Симптомите на захарен диабет придружават атрофията в половината от случаите. На този фон липсва инсулин с глюкагон. Пациентът чувства изразена слабост, замаяност, сухота в устата със силна жажда.

Обратно към съдържанието

диагностика

1. Визуално изследване, при което се определя състоянието на кожата на пациента и цялостния вид, се определя индексът на телесна маса, събират се данни за историята и наследствеността. При изследване на кожата може да се открие изсушаване и лющене. Ако панкреасът е намален по размер, палпирането му е трудно. При възпаление на панкреаса, което е станало източник на атрофия, палпацията на корема причинява болка.
2. Кръвен тест, който открива параметър за намаляване на панкреатичните ензими, анемия, висока концентрация на глюкоза.
3. Копрограмата ви позволява да анализирате изпражненията за наличие на екскретирана мазнина. В резултатите от копрограмата за стеаторея, параметърът надвишава 9% от дневния прием на мазнини. Когато креатореята в изпражненията ще има мускулни влакна в излишък.
4. Ултразвук, който разкрива степента на намаляване на размера на жлезата, уплътнителния орган. Ултразвукът се извършва, за да се установят ехо-признаци на атрофични промени в панкреаса, степента на намаляване на размера, уплътняването на структурата, неравните очертания.
5. Биопсията предоставя данни за степента на атрофия, която улеснява прогнозата. Методът помага да се оцени степента на фиброза и разрушаване на паренхимната част на органа и други елементи, като например островчетата на Лангерханс. При липоматозна атрофия настъпва мастна дегенерация на жлезата. Въз основа на резултатите от биопсия се получава прогноза за това заболяване
6. ЯМР ви позволява да видите по-подробна картина на тежестта и разпространението на атрофичните процеси.
7. RCPG или контрастен рентгенов лъч разкрива състоянието на стените, степента на стесняване и изкривяването на каналите в дукталната система на жлезата. Чрез ангиография, проверете дали има новообразувания в панкреаса.

Когато се появят първите симптоми, се препоръчва да потърсите незабавно съвет от ендокринолог, хирург и гастроентеролог.

лечение

При поставяне на диагноза на атрофично увреждане на панкреаса, на пациента се дава приоритетна диета. Диетата съдържа минимално количество мазнини, но менюто се разширява, запълвайки протеиновия и енергиен дефицит, коригирайки хиповитаминозата. Пациентът с атрофия трябва да спре да пуши, в противен случай никотинът ще прекъсне синтеза на бикарбонати, което ще доведе до повишаване на киселинността на околната среда в дванадесетопръстника.

Вторият принцип на лечение е намален поради атрофия на жлезата е използването на методи на заместена терапия, насочени към попълване на външната и вътрешната секреция на панкреаса. За тази цел на пациента се предписва лекарство с ензими, които подобряват храносмилането.

За да се повиши ефективността на лекарственото лечение, се препоръчват агенти с висока ефективност на липаза, за да се подпомогне храносмилането на лентата, устойчивостта към действието на стомашния сок и мигновеното освобождаване на ензимите от тънките черва. Примери за наркотици: "Креон", "Микрасим". Такова назначение е необходимо поради бързата загуба на липазна активност, дължаща се на развитието на атрофичен процес, утежнен от тежка стеаторея.

Лечението ще бъде ефективно, ако нивото на мазнините в масата на изпражненията намалява и концентрацията на еластаза се увеличава. Ензимните препарати облекчават болката, допринасят за нормализирането на чревната микробиоценоза, подобряват метаболизма на въглехидратите.

Инсулинотерапията е необходима за корекция на ендокринната функция. Въпреки безопасността на островчетата на Лангерханс, синтезираният инсулин в организма не е достатъчен. Лечението, дозата и начинът на инжектиране или инфузия се определят от лекаря според тежестта на заболяването, въз основа на етиологичните параметри, показателите за дневни колебания в кръвната захар. Процедурата за инсулинова терапия се избира въз основа на дозите на заместващите лекарства и тяхната ефективност.

Пробиотиците с пребиотици се предписват за стабилизиране на микробиоценозата в червата, където ензимите вече са създали благоприятна флора.

Провежда се витаминна терапия, при която в тялото се въвеждат магнезий, цинк и мед. Хирургичната интервенция е рядка, така че нейното използване зависи изцяло от тежестта на атрофията, от степента на увреждане на островчетата. След изрязване на жлезата е задължителен курс на изкуствени ензими.

предотвратяване

Трудно е да се предскажат последиците от развитието на атрофичните процеси. Всичко зависи от степента на увреждане на външните и вътрешните органи. Поради частичното запазване на функциите на островния апарат инсулинът продължава да се произвежда с липса на глюкагон. Рискът от развитие на кетоацидоза в този случай е минимален, но се появява хипогликемия. Ефективни резултати се постигат при определяне на етиологията на заболяването, подбора как да се елиминира.

Основни превантивни мерки:

• навременно лечение на хронични и продължителни заболявания, които могат да доведат до атрофия на панкреаса;
• спиране на тютюнопушенето, алкохол;
• диета;
• поддържане на необходимото ниво на ензимна активност;
• поддържане на активен и здравословен начин на живот.

Ранната диагностика ви позволява да постигнете максимален ефект от лечението.

Атрофичен панкреас и панкреатит, лечение на атрофични промени

Хроничният панкреатит може да доведе до атрофия на панкреаса, проявена в патологични промени в жлезисти клетки и пролиферация на съединителни тъкани. В този случай става дума за атрофичен панкреатит, при който може да се открие атрофия на всички панкреасни тъкани при хора или само части от тях.

Най-често тези процеси засягат опашката и главата на тялото, оставяйки тялото на жлезата непроменено. В този случай засегнатите тъкани и клетки на панкреаса престават да изпълняват функциите си (настъпва тяхната атрофия), самата жлеза става гъста и се увеличава по размер.

Атрофията на панкреаса при хората е съпроводена с набъбване, нарушена циркулация на кръвта, поява на кръвоизливи по повърхността му, както и мастна некроза и кисти. Процесът на атрофия започва с пролиферацията на съединителната тъкан и може първо да удари съдовете и да бъде с интралобуларен характер, след което става интерлобуларен. Или, напротив, може да има междулобулен характер, след което се разпространява дълбоко в тъканите, което води до почти пълна атрофия на клетките на панкреатичния паренхим. В същото време Лангерхансовите острови, които произвеждат инсулин, се запазват и могат да хипертрофират, което неизбежно води до хиперинсулинемия.

Атрофията на панкреаса може да бъде частична, което обикновено се случва по време на процеса на развитие като резултат от язва на стомаха или язва на дванадесетопръстника.

В последния етап на хроничния атрофичен панкреатит панкреасът намалява по размер, тъканите му стават хрущяли и се развива цироза.

В случаите, когато хроничен атрофичен панкреатит при човек е причинен от алкохолен панкреатит, камъните могат да бъдат отложени в панкреаса под формата на калциеви соли, блокирайки каналите и напълно блокирайки неговата активност.

Прогнозата за атрофичен панкреатит е неблагоприятна. Лечението на това заболяване трябва да бъде изчерпателно и да бъде насочено преди всичко към отстраняване на причината, която я е причинила. Задължително е провеждането на терапия за елиминиране на възпалителни процеси и отстраняване на болката.

От голямо значение при лечението на атрофия на панкреаса е правилното хранене, както и здравословния начин на живот, премахване на употребата на алкохол във всякакви количества, пушене и преяждане.

Лечението на атрофичните промени на панкреаса се извършва от гастроентеролог. Предписаното лечение зависи от тежестта на заболяването, свързаните разстройства, симптоми, възраст на пациента и др. Лечението на атрофиран орган е насочено към елиминиране на неблагоприятни фактори и обща терапия на заболяването. Основните цели на терапията са:

• Намаляване на симптомите на болка. За постигане на желания резултат се използват аналгетици и спазмолитици (no-spa, papaverine и др.)
• Отстраняване на токсините от организма
• Постигане на киселинно-алкално и хидролитно равновесие

Ако по време на лечението на атрофичен панкреас не се спазва необходимата диета, тогава е изключително трудно да се постигнат желаните резултати. Нарушенията на екзокринната функция водят до липса на ензими, което води до нарушаване на храносмилателния процес. Назначава се чрез приемане на лекарства, които включват тези ензими (панкреатин, празничен и др.).

Ако терапията не помогне и заболяването се влоши, се налага хирургична интервенция.

Атрофията на опашния панкреас често води до смърт на инсулин-продуциращи клетки, в резултат на което се развива вторичен захарен диабет. В този случай, лекарят ендокринолог се присъединява към по-нататъшното лечение.

Лечение на панкреатит

Лечението на хроничен панкреатит включва цяла гама от мерки, насочени към облекчаване на болковия синдром, възстановяване на секреторната активност на панкреаса и предотвратяване на развитието на усложнения от заболяването.

Основното лечение на хроничния панкреатит е консервативната терапия. Според показанията се извършва хирургична операция, по време на която панкреасът и неговите канали са напълно или частично отстранени. Лечението на хроничен панкреатит се предписва в зависимост от фазата на заболяването (фаза на обостряне или ремисия).

Лечение на хроничен панкреатит в периода на обостряне

В периода на обостряне лечението на хроничен панкреатит има следните цели:

1. Облекчаване на болката.
2. Намаляването на налягането в каналите на панкреаса.
3. Корекция на водни и електролитни нарушения.
4. Намаляване на секреторната активност на панкреаса.
5. Стимулиране на чревната подвижност.

Облекчаване на болката

За да се намали болката, пациентът показва глад в първите дни на обостряне. След това се предписва щадяща диета (таблица № 5). На първо място, храните, които увеличават ензимната активност на жлезата, са изключени от диетата. Това са пикантни, пържени, солени, мазни храни. Яжте по-добре 5 пъти на ден, акцентът е върху протеинови храни (постно месо и риба, млечни продукти). За да стане храната по-лесно смилаема, тя се сервира на малки порции, топли, но не горещи, в течно или полутечно състояние.

Важно е! При пациенти, които спазват всички принципи на щадяща диета, екзацербациите се наблюдават 3 пъти по-рядко, по-рядко се извършват хирургични интервенции, възстановяването е по-бързо.

Ако в първите дни не се преустанови болният синдром, към лечението се добавят нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, диклофенак и др.) И антихистамини (супрастин, дифенхидрамин, пиполфен и др.). Тази комбинация от лекарства облекчава възпалението и болката, намалява токсичния ефект на възпалителните агенти върху човешкото тяло.

При постоянен болезнен синдром към лечението се добавят наркотични аналгетици (тримеперидин или октреотид). Като алтернативен метод за лечение на болка е възможно блокиране на нервните стволове и плексуси.

Намалено вътрешно налягане

С навременно лечение на хипертония, болка и възпаление бързо изчезват, което означава, че острата фаза на панкреатита преминава. Премахването на задръстванията в каналите на панкреаса е възможно само с релаксация на сфинктера на Оди (тя се намира между главния канал и кухината на дванадесетопръстника). За лечение и отстраняване на спазми се използват спазмолитици (no-shpa, папаверин, баралгин, атропин, платифилин, метацин).

Корекция на водни и електролитни нарушения

Използва се за детоксикация и възстановяване на загубите на електролит и вода в организма. За тази цел колоидни и протеинови разтвори за инфузионни инфузии се добавят към лечението. Ако панкреатитът продължи с колапса на тъканта, е възможно да се използва принудителна диуреза в комбинация с инфузионна терапия. В този случай, елиминирането на възпалителни токсини от тялото на пациента се ускорява.

Анти секреторна терапия

Самите ензими са много токсични за самата жлеза. При панкреатит този токсичен ефект се засилва. За да неутрализирате употребяваните лекарства, които намаляват секреторната активност, която в комбинация с глада и диетата дава осезаем ефект. Лекарства по избор: контракал, трасилол, гордокс, сандостатин.

Подобряване на перисталтиката

Тъй като панкреатитът инхибира активността на стомаха и дванадесетопръстника, храносмилането може да бъде трудно. За повишаване и стимулиране на перисталтиката при лечението се добавят метоклопрамид, церукал, домперидон. Тези лекарства не само увеличават перисталтиката, но и премахват други диспептични нарушения (киселини, гадене, повръщане и др.).

Важно е!

Лечение на хроничен панкреатит в ремисия

Извън обострянето, лечението на хроничен панкреатит има следните цели:

1. Удължете фазата на ремисия, като по този начин предотвратите друго обостряне.
2. Забавете прогресията на заболяването.
3. Предотвратете евентуални усложнения.

Основният метод на лечение е щадяща диета с ограничение на мастни, пържени, пикантни и солени храни. Изключват се труднодостъпните храни и ястия, които повишават ензимната активност на жлезата. Диетата трябва да се състои главно от протеинови храни (нискомаслени видове риба и месо, млечни продукти), зърнени храни и зеленчуци. Всички храни трябва да бъдат варени или на пара, да се сервира топло, в течно или полутечно състояние. Яжте по-добре с час, пет пъти на ден, на малки порции.

За закуска те използват сложни въглехидрати (зърнени храни с мляко), месни продукти са разрешени. Обядът трябва да включва супа и основно ястие. Вечерята се състои от леки, нехранителни храни (нискомаслено извара, зеленчукова яхния). През нощта, за да се подобри перисталтиката и стомашно-чревния тракт, най-добре е да се пие чаша кефир или друга ферментирала млечна напитка.
Общите правила за хранене при хроничен панкреатит са следните:

• Супите се приготвят в зеленчуков бульон или в бульон от постно месо (пилешко, пуешко, телешко, заек, постно говеждо).
• Зеленчуците се сервират на гарнитура или под формата на яхнии, те се варят или варят на пара.
• Плодовете се сервират в печена форма, като се предпочитат ябълки и круши.
• Цялото мляко не се препоръчва, тъй като съдържа доста голямо количество мазнини.
• Алкохолът и газираните напитки се изключват. Допускат се чайове, отвари от билки, компоти от сушени плодове и желе.
• Хлябът е по-добре да се използва в суха форма, а не в прясно състояние.
• Допускат се сладки пудинги и ястия от извара.

Важно е! За лечение на хроничен панкреатит в периода на ремисия, диета е достатъчна. Това напълно освобождава пациента от симптомите на заболяването и по този начин предотвратява обострянето. Лекарствата в тази фаза се предписват само според показанията и след консултация със специалист.

Симптоматично лечение

При наличието на симптоми на секреторна недостатъчност, панкреатичните ензимни препарати се добавят към лечението на пациента. Това е панцинорм, празничен, панкреатин.

Ако има бърза загуба на тегло (до 15 кг), тогава е показано въвеждането на разтвори на аминокиселини, протеини, мастни емулсии, както и витаминна терапия.

Ако се появи диабет, спешно се предписват перорални глюкозо-понижаващи лекарства или инсулинови инжекции.

Също толкова важен етап в лечението на хроничен панкреатит е санаторно-курортното лечение. Направление в санаториум може да бъде получено от Вашия лекар. Заслужава да се отбележи, че всички пациенти, страдащи от хроничен панкреатит, са под медицинско наблюдение и два пъти в годината се подлагат на лечение и рецидивиращо лечение. При напреднали форми на хроничен панкреатит хоспитализацията може да достигне до 4 пъти годишно.

Хирургично лечение на хроничен панкреатит

Хирургичната интервенция за хроничен панкреатит е показана в две ситуации:

1. С неефективността на консервативното лечение (непоносима болка, прогресиране на заболяването, тотална или субтотална панкреасна некроза);
2. Ако имате усложнения.

Всички хирургични интервенции могат да бъдат разделени на 2 вида: радикални и палиативни.

При радикална операция се извършва цялостно (пълно), субтотално (частично) или лобарно (лобуларно) отстраняване на панкреаса. Това премахва анестезираните (мъртви, нефункциониращи) части на тялото. Най-често тази намеса се извършва спешно, по здравословни причини. Това удължава живота на пациента, забавя по-нататъшното развитие на болестта, премахва ефектите от интоксикацията на тялото. След такава операция, обаче, на пациента се посочва ензимна заместителна терапия през целия живот, а често и сериозни усложнения.

Палиативните операции облекчават състоянието на пациента, облекчават симптомите на хроничния панкреатит, но не лекуват самото заболяване. Тук изборът на операция зависи от конкретната ситуация и особености на всеки отделен случай. Те използват различни операции за дрениране на външните и вътрешните канали на панкреаса и неговите кисти, извършват блокади на симпатиковия ствол, целиакия и други основни нервни образувания, извършват криотерапия, различни ендоскопски интервенции и операции под ултразвуков контрол. Всички тези интервенции подобряват общото състояние, улесняват хода на хроничния панкреатит.

Важно е! Хирургичната интервенция е крайна мярка, предприета от лекарите за лечение на хроничен панкреатит. Панкреасът изпълнява цяла гама от важни функции, така че операцията се извършва строго според показанията, най-често спешно, при животозастрашаващи ситуации. За да не се започне заболяването, важно е да се следват всички препоръки на лекаря и да се следва диета, след което хирургичната интервенция може да бъде избегната.

заключение

Лечението на хроничен панкреатит е многокомпонентен процес, който включва диета, лекарствена терапия, спа лечение. Хирургията рядко се използва и се извършва само на показанията. В преобладаващата част от случаите се използва консервативна терапия, насочена към облекчаване на симптомите на хроничен панкреатит, облекчаване на възпалението, удължаване на периода на ремисия, увеличаване на продължителността на живота на пациента и предотвратяване на развитието на усложнения. Важно е да не започвате състоянието си, а да се вслушате в съветите на лекаря и да следвате всички препоръки. В този случай е възможно да се постигне постоянна ремисия на хроничния панкреатит и затова да се забравят за симптомите на такова неприятно заболяване завинаги.

Атрофични промени на панкреаса: какво е това, симптоми и лечение

Диагнозата на панкреатичната атрофия означава, че обемът на вътрешния орган е намалял, което се проявява като екзокринен (храносмилателни ензими) и вътрешнокреторни (инсулин и глюкагон) дефицит на функция.

В повечето от картините патогенезата се дължи на хроничната форма на панкреатит, захарния диабет, соматичните патологии с тежко изтощение, чернодробна цироза и нарушения на кръвообращението. Понякога причината е тумор.

За точна диагноза е диференциалната диагноза. Помислете за лабораторни резултати, които показват липса на храносмилателни ензими и ниска концентрация на инсулин.

Необходимо е ултразвуково изследване, за да се потвърди намаляването на жлезата, патологичната промяна на паренхима. Терапията се състои в назначаването на субституираща терапия. Препоръчват се ензимни лекарства, инсулин, таблетки за възстановяване на чревната микрофлора.

Патогенеза на атрофичните промени в панкреаса

Атрофичните промени на панкреаса са физиологични, когато се развиват в резултат на естествения процес на стареене на тялото. Те са придружени от тежки инвалидизиращи заболявания.

Освен това, атрофията е резултат от всяка форма на хроничен панкреатит, като съществена част от стромата се заменя от фиброзни тъкани, което води до рязко увеличаване на ендокринната и екзокринната недостатъчност.

Обикновено теглото на вътрешния орган варира от 80 до 90 г. Ако в него се наблюдават анормални промени, то намалява до 30-40 г и по-ниско. Налице е промяна в структурата на тялото. За заболяването се характеризира с появата на излишно количество съединителна тъкан.

Панкреатичната атрофия възниква по следните причини:

• Появата на дистрофия на мастния орган.
• Усложнения при диабет.
• Злоупотреба с алкохол, пушене.
• Дуоденална язва, стомах.
• Неправилно хранене.
• Автоимунни патологии, засягащи коремната кухина.
• Резекция на панкреаса.

Особено място заема атрофичният панкреатит на фона на диабета. Това заболяване се характеризира със значително намаляване на органа до 20 g, консистенцията му се уплътнява, повърхността става неравен, капсулата се слива с мастните тъкани, близките органи.

Липоматозата също се оказва атрофична форма на панкреатична болест. Въпреки, че това заболяване се характеризира с нормален размер на органа или неговото разширяване, по-голямата част от него се заменя с мастна тъкан, в която се проследяват отделни жлезисти сегменти. При 80% от картините с това заболяване са запазени островните апарати и ендокринната функция.

Рисковата група включва пациенти, които имат генетична предразположеност, алкохолна зависимост, коремни увреждания, инфекциозни заболявания на вътрешните органи, калкулен холецистит.

Клинични прояви на атрофия

Като се има предвид диагнозата „атрофия на панкреаса“, какво е и какво може да атрофира органът, открийте кои симптоми показват патология. Симптоматологията се дължи на етиологията на развитието на патологичния процес в организма (нарушена усвояемост на глюкозата, хроничен панкреатит и др.).

Независимо от причината и провокиращите фактори, всички пациенти изпитват недостиг на ендокринна и екзогенна природа. Екзокринната недостатъчност е съпътствана от намаляване на производството на храносмилателни ензими, електролити, които спомагат за неутрализиране на съдържанието на стомаха, като помагат да се осигури нормална среда за панкреатичните ензими.

Пациентите се оплакват от нарушението на храносмилателния тракт, което често се проявява:

1. Диария.
2. Влошаване на апетита.
3. Намалено телесно тегло.

Най-ранният симптом на екзокринна недостатъчност е повишеното елиминиране на мазнините заедно с изпражненията. Този симптом се открива на фона на намаляване на производството с 10% от нормалната стойност.

Пациентът започва да отслабва бързо. Това се дължи на факта, че процесът на храносмилането, абсорбцията на хранителните вещества в стомашно-чревния тракт е нарушен и апетитът намалява. Ако човек има хроничен атрофичен панкреатит, лабораторните тестове показват значителен недостиг на витамини и минерали.

Ендокринната недостатъчност се открива чрез нарушение на въглехидратния метаболизъм, което протича като хипергликемичен синдром.

Въпреки това, само половината от пациентите се оплакват от симптомите на диабета (често уриниране, сухота в устата, чести посещения в тоалетната и др.).

Диференциална диагностика

При изследване на пациент при 90% от клиничните картини се установява дефицит на тегло. Кожата става по-тънка, става прекалено суха. Често съществуват несъвършени елементи. В същото време, палпацията не позволява “усещане” за намаляване на вътрешния орган.

Когато патогенезата се основава на появата на панкреатит, пациентът се оплаква от болка или тежък дискомфорт по време на палпацията. Резултатите от биохимичния анализ на кръвта показват, че активността на храносмилателните ензими е намаляла.

Копрограмата помага за откриване на мазнини в изпражненията (стеаторея). По правило повече от 10% от дневния прием се среща в изпражненията. Значително увеличава броя на мускулните влакна в изпражненията, което е отклонение от нормата.

В повечето случаи проучване на концентрацията на глюкоза показва значително увеличение, което изисква допълнителни посещения на такива лекари като ендокринолог или диабетолог.

Други методи за определяне на заболяването:

• Едно ултразвуково изследване на панкреаса показва патологично намаляване на вътрешния орган. Структурата става плътна, ехогенността се увеличава, контурите са неравномерни.
• MRI се препоръчва в случаите, когато ултразвукът не предоставя пълна информация и са необходими допълнителни подробности за определяне на оптималната стратегия за лечение.
• RCPG се предписва за оценка на състоянието на каналите, за откриване на промени, които обикновено съпътстват хроничния панкреатит. Поради такава медицинска манипулация е възможно да се диагностицира намаляване на панкреатичните канали, изкривяване и неравности на стените.
• Ангиографията е необходима в случаите, когато медицински специалист подозира туморен процес. Процедурата ви позволява да отхвърлите или потвърдите предположението.

Трябва да е биопсия на панкреаса. При лабораторно изследване на взета проба се оценяват степента на фиброза и разрушаване на паренхима, състоянието на жлезистите елементи и областите, които произвеждат инсулин.

Този диагностичен метод ви позволява да огласите прогнозата на заболяването.

Лечение на панкреатична атрофия

При първите признаци на атрофични промени в панкреаса, първо се препоръчва диета. Пациентът трябва да намали приема на храни, които съдържат животински мазнини.

Необходимо е да се обърне внимание на липсата на протеини в организма, енергиен дефицит, коригиране на липсата на витамини и минерали. Тъй като никотинът допринася за нарушаване на производството на бикарбонат във вътрешния орган, цигарите трябва да се изхвърлят.

Основната ориентация на консервативното лечение е заместителна терапия на функционалността на екзокринни и интрасекреторни секрети. Препоръчват се ензимни лекарства, за да компенсират тези процеси.

За да се постигне желаният терапевтичен ефект, лекарствата трябва да се характеризират с висока степен на липазна активност, не трябва да се унищожават от действието на стомашния сок. В този случай, таблетките трябва да насърчават бързото освобождаване на ензимните вещества в тънките черва, активно да стимулират храносмилателния процес.

Микрогранулите отговарят на всички описани изисквания. Тъй като липазата най-бързо губи активност, корекцията се извършва, като се вземе предвид съдържанието му в лекарството и интензивността на стеаторея (съдържание на мазнини в изпражненията).

Ефективността на препоръчаната терапия се определя от степента на редукция на стеаторея и концентрацията на еластаза в изпражненията. Ензимните препарати помагат за постигане на следния терапевтичен резултат:

1. Намаляване на вторичния ентерит.
2. Нормализира микрофлората в червата.
3. Насърчаване на подобряването на въглехидратния метаболизъм.

За да се намали тежестта на болката, се предписват лекарства, които са аналгетици и спазмолитици. Дозировката се определя индивидуално, в зависимост от интензивността на болковия синдром. Препоръчват се инжекции от папаверин, No-shpu, Analgin и други лекарства.

За да се коригира ендокринната недостатъчност, е необходим инсулин. При атрофични промени не се наблюдава смърт на клетките на островчетата, така че се произвежда хормон, но в ниска концентрация. Дозата и честотата на използване на инсулиновата терапия зависят от хода на заболяването, етиологията на заболяването, резултатите от ежедневния тест за глюкоза в организма.

Важно условие е корекцията на храносмилателните функции, по-специално нормализирането на чревната микрофлора. Затова се използват пробиотици и пребиотици.

Освен това препоръчвайте препарати, съдържащи витамини. Вие също трябва да запълни дефицита на следните минерални компоненти:

Хранителните добавки могат да бъдат прилагани под формата на няколко лекарства, или единичен агент, който едновременно включва необходимите вещества.

Хирургичната намеса се извършва в специализирани клиники. Процедурата включва трансплантация на островчетата на Лангерханс, последвана от резекция на панкреаса и ензимнозаместващо лечение.

Тъй като атрофичните промени в панкреаса са следствие от тежки патологии с тежки нарушения на общото състояние на пациента, рядко се предписва хирургично лечение.

Прогноза и превенция

Прогнозата за изхода на заболяването се основава на степента на увреждане на екзокринната и вътрешнокреторната функция. Тъй като клетките на островчетата са частично запазени, съответно е налице остатъчно производство на инсулин. Следователно, кетоацидозата рядко се диагностицира, но често се развива рязко намаляване на кръвната захар.

Определяне на патогенезата на патологичния процес, елиминиране на „основния източник” - основното заболяване, навременно започване на терапията - всички тези точки позволяват да се постигнат добри терапевтични резултати и благоприятна прогноза.

Като превантивна мярка се препоръчва пациентите да използват методите на традиционната медицина. Те спомагат за подобряване на функционалността на панкреаса, спомагат за подобряване на храносмилането, предотвратяват сериозни заболявания в тялото.

За лечение на лечебни растения - глог, копър, мента, аптека лайка и т.н. За подпомагане на работата на тялото помага тази рецепта: смесете три супени лъжици копър семена и същото количество мента, добавете 2 супени лъжици глог, една супена лъжица фармацевтична лайка. Налейте вряща вода. Филтрирайте Вземайте по 100 ml четири пъти дневно. Курсът на лечение е две седмици.

За профилактика се препоръчва да се спазват препоръките:

1. Отказване от тютюнопушенето, алкохол.
2. Своевременно лечение на съществуващите хронични заболявания.
3. Балансирана и балансирана диета.
4. Поддържане на необходимото ниво на ензимна активност.
5. Поддържайте активен начин на живот. Умерените упражнения с панкреатит, особено йога и ходене, ще бъдат много полезни.

Атрофията на панкреаса е сериозно заболяване, така че ако имате болка в епигастралната област, трябва да посетите медицинска институция. Колкото по-рано започва лечението, толкова по-благоприятна е прогнозата.

Функциите и патологиите на панкреаса са описани във видеото в тази статия.

Атрофия на панкреаса

Продължителният ход на хроничния панкреатит може да предизвика атрофични промени на панкреаса, в резултат на което ще се наблюдава значително намаляване на обема на засегнатия орган и намаляване на нивото на неговата функционалност. Жлезистата структура на органа започва да претърпява патогенен ефект, който цели да ги замести с съединителни тъкани, които растат в кухината на жлезата. Образува се хроничен атрофичен панкреатит. В представения материал ще разгледаме по-подробно какво е атрофия на панкреаса, причините и симптомите на неговото възникване, как се диагностицира и лекува, както и опасността от такава патология и възможни превантивни мерки.

Какво е атрофичен панкреатит

Атрофичният панкреатит е патология, при която се развива атрофия на всички тъканни структури на жлезата или частична форма на увреждане на органите.

Местната атрофия на панкреаса често засяга опашката и главата на органа, докато тялото на жлезата остава непокътнато. Под действието на атрофични процеси в кухината на заболелите тъканни структури на жлезата, има пълно прекратяване на тяхната функционалност, както и уплътняване на жлезата и увеличаване на обема му.

Развитието на панкреатичната атрофия при хора се характеризира с развитието на неговия оток, патологично променени процеси на кръвообращението, поява на кръвоизливи, кистозни лезии и развитие на некротични увреждания на мастния тип.

Развитието на атрофичните процеси произтича от образуването на съединителна тъкан и нейното по-нататъшно разпространение в съдовата област на жлезата с интралобуларен характер на лезията, която с течение на времето и голямото разпространение на съединителната тъкан се трансформира в интерлобуларна.

Но може да се наблюдава и друга патологична клиника, при която атрофичните процеси незабавно придобиват междинна форма на развитие, след което по време на прогресията на заболяването се разпространяват в по-дълбоки структури на жлезите, което е следствие от почти пълната атрофия на паренхима на жлезата. Но докато има хипертрофия на островчетата на Лангерханс, секретирайки хормона инсулин, което води до развитие на хиперинсуклинемия.

Заслужава да се отбележи, че атрофичните процеси в панкреатичната кухина могат да имат частичен характер на лезията, която обикновено се появява на фона на язвена лезия на дванадесетопръстника и стомашната кухина.

Последните етапи на хипотрофията на панкреаса при възрастен човек допринасят за:

• намаляване на размера на засегнатия орган;
• трансформация на тъканни структури на жлезиста етиология в тъкани подобни на хрущял;
• и също така образува цироза.

Когато алкохолна етиология на панкреатит може да възникне, образуването на калцинати, депозирани в жлеза под формата на камъни, което осигурява пълно запушване на панкреатичните канали, осигуряване на пълно блокиране на тяхната функционалност и функция на жлезите.

Причини за заболяването

Причините за развитието на това заболяване могат да бъдат в присъствието на следните фактори в човешкия живот:

• образуване на вид мастна дегенерация;
• старост;
• поради усложнението на такава патология като захарен диабет;
• прекомерни нива на злоупотреба с тютюн и алкохол;
• язвена лезия на язва на дванадесетопръстника и стомашна кухина;
• панкреатична лезия на хроничен тип жлеза, с алкохолна етиология;
• хаотична храна с прекомерна консумация на пържени храни, както и продукти с високо съдържание на мазнини, сол и пикантност;
• консервирани храни и пушени меса също могат да доведат до този вид заболяване;
• заболявания на автоимунната природа в коремната кухина.

Наред с други неща, развитието на атрофични процеси в жлезата може да се дължи на усложнение след резекция на този орган.

Фактори и рискови групи

1. Наследствен фактор.
2. Развитието на алкохолизма.
3. Травма на корема.
4. Инфекциозно поражение на вътрешните органи.
5. Прогресивен стадий на калкулярен холецистит.

Симптоми на патологията

Продължителността на развитието на атрофичните процеси може да достигне 12 години след поставянето на диагнозата, което показва наличието на хронична форма на патология на панкреаса. Този тип заболяване има следните симптоматични признаци:

• патологично нарушение на функционалността на диспептичната органна система;
• намален апетит;
• чувство на гадене, водещо до повръщане;
• бледност и сухота на кожата;
• образуване на стеаторея, характеризираща се като прекомерна концентрация на мазнини в фекалните маси;
• повърхността на езика придобива червен или дълбок пурпурен оттенък;
• появата на болка в средния интензитет в хипохондрия, главно от лявата страна.

С развитието на атрофични процеси в областта на опашката на жлезата се проявяват симптоми, присъщи на развитието на такава патология като захарен диабет, характеризиращ се с чести пориви и уринарни процеси, поява на жажда и сърбеж.

диагностика

Диагностичните процедури започват с визуално изследване на пациента и осезаемо изследване на коремната кухина. При атрофия на жлезата е много трудно да се открие методът му на палпиране, което допринася за образуването на болезнени усещания у пациента.

След събиране на пълна история на пациента и неговата наследствена предразположеност лекуващият лекар предписва лабораторна и диференциална диагностика, за да се разграничат атрофичните лезии от развитието на диабет, калкулен холецистит и други патологии, свързани с храносмилателната система на органите.

Лабораторна диагноза

Присвоени кръвни тестове за установяване на нивото на панкреатичния ензим, степента на анемия, концентрацията на глюкоза.

Копрологичното изследване ще позволи да се изследва структурата на изпражненията за концентрацията на органични мазнини в тях.

Назначава се и ултразвукова диагностика, която дава възможност да се установи степента на намаляване на размера на жлезите, както и наличието на уплътнение в органната кухина, степента на втвърдяване и неравномерността на контурните очертания.

По-подробно, за да се оцени степента на увреждане на жлезата и разпространението на атрофични процеси, ще помогне провеждането на ЯМР, биопсия и контрастно радиографско изследване.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза първоначално се извършва с функционални патологии на самата жлеза, етиологията на която може да се състои в развитието на ацинарен тумор, склеротичен процес, като се вземат предвид неврози и висцеро-висцерални рефлекси от други засегнати органи на храносмилателната система, например по време на развитието на гастрит.

Окончателната диагноза се прави на базата на пълна клинична картина на развитието на заболяването, като се вземат предвид всички диагностични процедури и анамнеза по време на първоначалния преглед на пациента.

Методи за лечение

Важна роля в лечението на патологията е диетата на пациента, спазването на правилата на здравословния начин на живот, при които липсват фактори като алкохол, тютюн и преяждане.

Режимът на лечение напълно зависи от степента на увреждане на паренхимния орган, симптомите и възрастта на пациента, тъй като дори едно дете може да претърпи развитие на тази патология.

Лечението на атрофичните процеси се състои от обща терапия и елиминиране на неблагоприятните фактори. Целта на лечението е както следва:

• елиминиране на болезнен синдром, чрез използване на макропрепарати на аналгетичния и спазмолитичния спектър на активност, под формата на No-shpy, Papaverina и т.н.;
• почистване на организма от вредни токсини и токсини чрез специална диета с таблица № 5;
• нормализиране на хидроионния и киселинно-алкалния баланс.

Необходим аспект на лечението е провеждането на инсулинова терапия, необходимо е да се коригира ендокринната функционалност на жлезата.

Предписана е и употреба на ензимни препарати под формата на панкреатит или фестал, като за общо укрепваща терапия е необходимо да се вземат микропрепарати, включително витаминни комплекси от групи В, А, Р, РР и минерални микроелементи.

При липса на подходящ ефект от консервативно лечение и обостряне на патологията се предписва хирургична интервенция.

Възможни усложнения

При липса на подходящо лечение атрофията на жлезата може да доведе до развитие на панкреатична некроза, характеризираща се със смъртта на местата на жлезата и последващото развитие на гнойни усложнения под формата на сепсис, целулит, абсцес.

Прогнозиране и профилактика на заболяването

Прогнозата на патологията зависи от това доколко структурите на жлезистата тъкан имат време да атрофират по време на прогресията на заболяването. Дори при частично запазване на островния апарат и секрецията на инсулин, при своевременно лечение на патологията, атрофията може да бъде излекувана и функционалността на засегнатия орган може да бъде възстановена колкото е възможно повече.

Превантивните методи са:

• при прилагането на народни средства, като например отвари, чайове и инфузии на основата на лечебни билки, които помагат за поддържане на функционалността на панкреаса;
• изключване на лоши навици под формата на алкохол и цигари;
• в съответствие с диетата, която се състои в редовната употреба на различни зърнени култури от просо, както и от елда, царевица и др.;
• спазването на поминъка.

Трябва също да се помни, че когато се появи първият дискомфорт в епигастралната област, трябва незабавно да се потърси медицинска помощ, за да се направи навременна диагноза и да се определи оптимално лечение, което може да се извърши у дома в ранните етапи.