Радикалното изрязване на тумора с чревната обвивка заедно със съответната част от мезентерията със съдовете и придружаващите го лимфни съдове и възли е най-подходящата операция за локално отстраняване на тумора. Понякога изключително ограничената резекция може да е подходяща при пациенти, които не са подходящи за операция или при широко разпространени тумори.
В класически резекция отстранява лимфните съдове, разположени по протежение на порциите артерии хранене черва, придружени от исхемия на дебелото черво, така че когато дясната hemicolectomy отстранява илиачна дебелото черво и дясната артерия на дебелото черво при отстраняване на напречната дебелото черво отстранява Средната колики артерия, а лявата hemicolectomy отстранява лявата артерия на дебелото черво. Въпреки това, резекцията на напречното дебело черво не се препоръчва поради факта, че недостатъчността на анастомозата, когато е неприемливо висока. Изборът между лявата хемиоклектомия и резекцията на сигмоидния дебел е неподходящ, като се има предвид принципът на радикално отстраняване на тумора заедно с храненето на съдовата педикъл. По този начин много хирурзи понастоящем са на мнение, че решението за вида хирургия е между дясна и лява едностранна колектомия с увеличаване на резекционния обем в зависимост от местоположението на тумора.
Стандартната дясна хемиоклектомия включва пресичането на илеално-дебелото и десните колонални артерии на мястото на техния произход в горната мезентериална артерия. Маргиналната артерия или десният клон на средната колонална артерия също трябва да бъде кръстосана за пълна съдова изолация. За тумори на низходящо дебело черво и сигмоиден дебело черво, стандартната хемиоклектомия с лява страна включва пресичане
долната мезентериална артерия на мястото на изхвърлянето му от аортата.
Карцином на слезката (лява) гъвкавост на дебелото черво
Големи противоречия възникват в туморите в областта на левия слепообразен (ляв) завой, с две възможни варианти. На първо място, туморът се счита за лявостранен, провежда се лява хемиоклектомия, долната мезентериална артерия се пресича на мястото на изхвърлянето му, а левият клон на средната дебела артерия също се пресича. По-консервативният подход към тази операция е да се запази стволът на долната мезентериална артерия, но това е по същество сегментна резекция. Друг подход е да се извърши разширена дясна хемиоклектомия, да се пресече средното дебело черво и низходящият клон на лявото дебело черво.
Мненията на експертите за подхода за избор са разделени, но левицата хемиколектомия неизбежно ще доведе до необходимостта от формиране на анастомоза между дясната страна на дебелото черво и ректума, което при някои пациенти може да бъде трудно да се извърши без напрежение.
В допълнение, кръвоснабдяването на дебелото черво е променливо. В 6% от случаите липсва лявата артерия, кръвоснабдяването на слезката е направено от средната артерия на дебелото черво. В 22% от случаите липсва средната артерия на дебелото черво, а кръвоснабдяването на слезката е от лявата и дясната артерия на дебелото черво. Хирургията на рака включва отстраняването на тумора заедно с лимфните съдове, които го източват, и тъй като лимфните съдове придружават артериите на хранене, има смисъл да се лигират дясната, средната и лявата артерии на дебелото черво, което ще направи необходимостта от десната хемиоклектомия.
Поради тези причини предпочитам удължената дясна хемиоклектомия с анастомозата между сигмоидния дебел и мобилизирания, добре васкуларизиран илеум. Въпреки това вниманието трябва да се съсредоточи върху факта, че идеалната операция е продиктувана от индивидуалната анатомия, като най-важният критерий е липсата на напрежение и доброто кръвоснабдяване, както се вижда от оживения кръвоизлив и добрия цвят на подрязаните краища на червата.
Програмата за рак на дебелото черво разкрива висока честота на локален рецидив и лоша преживяемост.
Пациенти с карцином на ъгъла на далака, независимо от стадия и клиничните прояви, които могат да отразяват неадекватността на първичното хирургично лечение.
Тумори в късните етапи
При местно покълване на тумора все още е възможно да се постигне радикална резекция, ако хирургът подготви съседни органи за резекция, като уретера, дванадесетопръстника, стомаха, далака, тънките черва, пикочния мехур и матката. В допълнение, около 5% от жените ще имат макроскопски метастази в яйчниците, други 2% - микроскопични. Поради тази причина някои хирурзи извършват рутинна оофоректомия при всички жени с колоректален рак.
При пациенти с наистина неоперабилен тумор на дебелото черво, чревната анастомоза на илеум-дебелото черво може да бъде подходяща за десен тумор, докато за тумори в дисталната част на дебелото черво може да се предпочита колостомията. За многобройни тумори на дебелото черво трябва да се обмисли субтотална или тотална колектомия.
Оперативна техника за рак на дебелото черво
Средната инцизия е за предпочитане при всяка резекция на дебелото черво, тъй като тя не уврежда мускулите и се постига достъп до всички части на коремната кухина и тазовата кухина. За дясната хемиоклектомия е по-добре две трети от разреза да са по-високи от пъпа за по-добра мобилизация на чернодробната флексура.
Ако хирургът стои вляво от пациента, дясната страна на дебелото черво се изтегля към средната линия, а перитонеума се отрязва в десния страничен канал. Разрезът продължава от купола на cecum до чернодробния завой, дистално до тази точка, влиза в кухината на по-малката omentum, а по-големият оментм се дисектира под гастро-епиполозната аркада до точката, в която напречното дебело черво е планирано да пресече. След това дясната страна на дебелото черво се прибира към средната линия, а тъканта в равнината между мезентерията на напречното дебело черво и задната стена на коремната кухина внимателно се дисектира с помощта на диатермокоагулатор или ножици, като се внимава да не се увреди дванадесетопръстника. Ако това е направено, уретера и съдовете на гениталните органи трябва да се оставят настрана, без да ги увреждат.
Тогава остава да пресекат съответните съдове на дебелото черво, както е описано по-горе, техният подбор може да допринесе за рентгеновата мезентерия. След като това е направено, чревната стена се изолира и при пресичането на червата се прилага една смачкваща скоба. Меките чревни скоби могат да се поставят проксимално на тънките черва, раздробяващи се и дистално на дебелото черво, червата се пресичат по дръпващите се скоби, оставяйки ги на резецираната черва.
За всички левобожни резекции на дебелото черво се препоръчва пациентът да бъде поставен в положението на Лойд-Дейвис, тъй като позицията на асистента между краката на пациента е благоприятна и също така позволява на опериращия хирург да има отличен достъп до гъвкавостта на далака. (В болницата на Сан Марко, дори и по време на операции от дясната страна на дебелото черво, пациентите се поставят в позиция на Тенделенбург, не само за хирурга, асистентите и операционната зала на медицинската сестра около операционната маса, но също така и заради десния тумор или болестта на Крон, Ректума.) Нанесете дълъг разрез в средната линия, започвайки над пъпа и продължавайки до стачната шарнира. Опериращият хирург стои от лявата страна на пациента, а един асистент отстранява медиумния сигмоиден дебело черво, докато другият дърпа надолу по лявата страна на предната коремна стена.
Перитонеумът странично на сигмоидната и низходящата колона се разрязва близо до "бялата линия" на сливането с помощта на диатермокоагулатор или скалпел. След това става възможно да се види зоната между мезентерията и структурите на ретроперитонеалното пространство, за по-добра визуализация трябва да се комбинира тракцията на червата в средната посока, извършена от асистента, и налягането върху ретроперитонеалното пространство с щипци или скоба, изпълнявани от опериращия хирург.
Тази техника ще осигури отделянето на уретера и съдовете на вътрешните генитални органи. Необходимо е внимателно да се определи хипогастричния нерв и да се отдели от мезентерията, в противен случай може да се повреди при подготовката на ректума за образуване на анастомоза. След това трябва да се мобилизира гъвкавостта на слезката и това най-добре се постига чрез отрязване на по-големия омент от напречното дебело черво и продължаващо странично към завоя. Обаче, ако туморът се намира в областта на слезката гъвкавост, се препоръчва да се отреже стомашно-чревния лигамент и да се вземе биопсия на омент. При всеки метод съществува риск от разкъсване на далака по време на сцеплението с перитонеалните му сраствания и въпреки изключителната предпазливост, понякога може да е необходима спленектомия. При малки пропуски, обаче, ефективното приложение на хемостатичен препарат, например, оксицелулоза.
Веднага след като се мобилизира лявата част на дебелото черво, те идентифицират мястото на изпускане на долната мезентериална артерия чрез дисекция на перитонеума над аортата близо до низходящата част на дванадесетопръстника, лигират се и се пресичат. За да се постигне пълна подвижност, е необходимо да се пресече долната мезентериална артерия точно под долната граница на панкреаса. След това пресечете дебелото черво, както е описано за дясната хемиоклектомия, на подходящи места на напречното дебело черво и ректосигмоидното съединение.
Безплатна техника за рак
Твърди се, че ранното лигиране на съдовете преди мобилизацията на тумора (понякога дори подкрепено от използването на проксимални и дистални оклузионни ленти около червата) предотвратява емболизацията от туморните клетки и подобрява преживяемостта.
Техниката е популяризирана от Рупърт Тумбул от Кливландската клиника. но скорошно рандомизирано контролирано клинично изпитване, проведено в Нидерландия, не е доказало предимство за оцеляване.
За анастомоза след резекция на рак на дебелото черво е по-добре да се използва ръчен шев, въпреки признаването, че хардуерният конци може да осигури отлични резултати.
Анастомоза с картографиране на серозни и субмукозни слоеве
Този метод, първоначално описан от Mathewson et al. (Matheson et al.). предполага използването на еднореден възел с плетен полиамиден конец 3/0. За мобилните анастомози (обикновено илеум-колона), първият етап е да се осигури еднакъв диаметър на краищата на анастомозиращите чревни цикли. Това се постига чрез рязане на антипиретичния марж на тънките черва, въпреки че някои хирурзи предпочитат да използват техника на анастомоза от единия до другия край. Едната страна на анастомозата се образува на серозната страна на червата между мезентериалните и анти-мезентериалните граници, поставяйки шевовете на интервали от 4 mm и 4 mm в дълбочина, като се гарантира, че мускулните и субмукозните слоеве, но не и лигавицата, са зашити. Докато не се поставят всички шевове, те се оставят несвързани, след което всеки възел се затяга с ръце, като осигурява достатъчно напрежение, но избягва свръхтягане. След това полуготовата анастомоза се връща в коремната кухина и процесът се повтаря. Мезентериалният дефект не се зашива. При анастомоза на колоректален или илеално-дебело черво, най-напред се поставя задният ред на бода, като всеки се държи със специална скоба за зашиване или чрез прилагане на отделна съдова скоба на всеки конец. Ако се използват скоби от артерии, те трябва да бъдат нанизани върху скобите, за да се избегне заплитане. И отново, шевовете се затягат ръчно след мигане на всички конци, възлите трябва да се затегнат на луминалната страна на анастомозата, след като проксималният край на червата се спусне надолу по шевовете към горната част на ректума. След това антените на възлите се отрязват, така че те покриват зад отрязания ръб на необработената лигавица. След завършване на образуването на анастомозата на задната страна, предната част на анастомозата се извършва по подобен начин, но затягането на възлите от външната страна. Образуването на този тип анастомоза е значително улеснено от използването на извития "хениен" държач на иглата, поставяйки иглата с вдлъбната страна от изпъкналата страна с клоните на държача на иглата.
Анастомоза, образувана от телбода
След дясната хемиоклектомия, най-широко използваната хардуерна анастомоза е “функционален анастомоза от край до край”. В същото време, краищата на дебелото черво и илеума се зашиват с телбод (стаплер) по време на отстраняването на тумора и се правят два малки ентеротомични отвора, позволяващи да се вмъкне линеен режещ сшивач в краищата на червата. След това се извършва анастомоза чрез затваряне на работните повърхности на телбода, внимателно, така че мезентерията да не се удари в челюстите и след проверка на линията на шев за кървене, останалият дефект се зашива с помощта на линеен стаплер. След лявата хемиоклектомия, може да се образува истинска анастомоза от край до край с кръгъл телбод, за да се образува анастомоза, вкарана през ануса, въпреки че при някои мъже интактната ректума може да бъде трудно достигната.
Резултатите от различни методи за формиране на анастомоза
Нодуларна серо-мускулна анастомоза се препоръчва поради неговото удобство при всяка анастомоза с участието на дебелото черво, в допълнение, налагането на такъв анастомоза, според големи проучвания, се наблюдават най-добри резултати (процент на несъстоятелност от 0,5-3%).
Шумата се сравнява с ръчен шев в няколко рандомизирани проучвания. Въпреки че резултатите варират, изглежда, че няма разлика (по честота на неплатежоспособност) между тези методи.
В едно проучване бяха получени убедителни доказателства, че туморните рецидиви се появяват по-рядко в групата на хардуерния шев, но не е направено разделяне между ректални и резекции на дебелото черво.
След образуването на анастомозата много хирурзи напускат дренажа в коремната кухина, за да намалят до минимум ефектите на анастомозното изтичане и да предотвратят натрупването на течност, която може да се зарази.
Няма доказателства в подкрепа на тази практика и три рандомизирани проучвания не са показали никаква полза, съпътстваща отводняването по време на дебелото или колоректалния анастомоза.
Хирургично лечение на рак на дебелото черво
Неговите принципи не се променят през годините и се състоят в:
а) отстраняване на тумора с проксимален и дистален резерв на непромененият черва, за да се елиминира лимфната субмукозна пролиферация на клетките;
б) отстраняване на регионални мезентериални лимфни възли;
в) визуална интраоперативна постановка на заболяването;
г) желанието да се сведе до минимум функционалното увреждане след операцията (не в ущърб на радикалната операция).
През последните 40 години резективността на рака на дебелото черво се е увеличила (70-80%), а следоперативната смъртност е намаляла до 5%. Общата петгодишна преживяемост варира от 50 до 70% в различните центрове. Видовете резекция зависят от анатомичното местоположение на рака.
Туморите на слепите и възходящите черва се отстраняват с дясната хемиоклектомия. Специално внимание трябва да се обърне във връзка с анатомичните структури в тази област - десния уретер, дванадесетопръстника, долната вена кава, яйчниците или тестикуларните вени, горната мезентериална вена.
Анастомозата е насложена между йеюнума и напречната тъкан. Лигирал се по време на резекция и пресичал илиачната и дясната колона на горната мезентериална артерия. В присъствието на тумор в чернодробния завой средната колона се пресича.
Когато туморът е локализиран в напречното дебело черво, той се отстранява чрез анастомизиране на възходящите и низходящите черва, докато средната артерия на дебелото черво се лигира. Може също да се извърши отстраняване на проксималния дебело черво от слепия до слезковата гъвкавост. Анастомозата ще бъде между иеюнума и низходящото дебело черво. За тумори на слезката гъвкавост се извършва проксимална резекция от cecum до низходящ дебел. Това налага анастомоза между низходящата черва и йеюнума. Долната мезентериална артерия по време на такава операция не се пресича. Възможно е да се запазят слепите и възходящите черва и налагането на анастомоза между средната част на напречното дебело черво и низходящото дебело черво.
Ако туморът е разположен в низходящата част на дебелото черво, се извършва хемиоклектомия с лява страна с анастомоза, насложена между дисталната част на напречния канал и горната част на ректума. В областта на операцията могат да бъдат панкреас, далака, уретера, яйчниците или тестикуларните вени.
При сигма-рак се извършва или лява хемиколектомия или сигма-резекция.
При ректосигмоидното подреждане на първичния тумор се извършва предна резекция. Ректумът се мобилизира от предсакралното пространство. Перитонеума на таза се изрязва.
Резекцията на определен участък от червата с тумор винаги се придружава от отстраняването на съседната мастна тъкан, заедно с разположените в нея лимфни възли.
Резултатите от хирургичните операции за рак на дебелото черво зависят предимно от участието на лимфните възли в туморния процес и постановката на Dukes.
При отрицателни лимфни възли и херцози A 5 години, 90% оцеляват, когато няма метастази в лимфните възли, но туморът нахлува в мускулите (Dukes B) преживее този период от 80%, с Dukes C, този показател намалява до 60%. Ако по време на операцията бяха отстранени засегнатите от рака лимфни възли, петгодишната преживяемост се различава в зависимост от степента на туморна инвазия на чревната стена - 74% (DukesA), 48% (Dukes B) - 30% (Dukes C).
Хирургичното лечение на колоректален рак е технически по-сложно от рака на дебелото черво. В зависимост от местоположението на тумора в ректума се извършват различни операции. Предната резекция на ректума е операция на избор, когато туморът се намира в горната трета на червата. В същото време, половината от червата се отстранява заедно с фибрите и лимфните възли, а анастомозата се прилага между останалата част на ректума и сигмоидния дебел. Ново в тактиката на тази операция е отхвърлянето на "правило от 5 см." По-рано се смяташе, че е необходимо да се оттегли надолу от тумора с 5 см поради по-големия риск от разпространение на тумора по стената, а формирането на анастомозата в дълбочината на таза беше технически изключително трудно. След задълбочени анатомични проучвания е показано, че интрамуралният тумор се разпростира на повече от 1 см надолу, и следователно предната резекция на ректума започва да се пресича 2 см под тумора (което улеснява операционната техника).
Когато туморът е локализиран в средната част на ректума, целият ректум се отстранява с изключение на ануса, който е свързан със сигмоидния дебел. Едновременно с това се отстраняват лимфните възли и мастната тъкан. С локализацията на рака в долната част на ректума традиционно се провежда коремно-перинеалният ректум и се прилага колостомия. В тактиката на лечение на дисталните ректални ракови заболявания през последните години са направени значителни промени. Оказа се, че рецепторите, от които зависи ефекта на задържане на газове и изпражнения, се намират извън ректума - в кожата на перинеума. Започва да изпълнява специални техники, използвайки стентове и тапи за анастомозна сигма и анус. В Англия, до осемдесетте години, сфинкс-консервиращите операции са били извършвани само в една четвърт от пациентите, през деветдесетте, в три четвърти. Резултатите от хирургичното лечение на колоректален рак също зависят от участието на лимфните възли и класификацията на дукесите. Смята се, че 5 години преживяват 50% от пациентите. Местните рецидиви възникват при 10% (обикновено през първите 2 години). Ракът на долния ректум има по-лоша прогноза.
Хирургични операции могат да се извършват при пациенти с отдалечени метастази. 5-годишната преживяемост след отстраняване на единични метастази в черния дроб е 25%. Отстраняването на единични ректални метастази в белите дробове (което е по-често при първичните тумори в дисталния й участък, откъдето се извършва венозен отток в долната вена кава) се наблюдава при 20%.
Повтарянето на колоректалния рак изисква комбиниран подход при тяхното лечение (операция + облъчване). В такива случаи хирургичното лечение осигурява до 25% от дългосрочната преживяемост.
Практиката на RTK хирургия включва ендоскопска хирургия, намаляване на продължителността на престоя на болните в болницата, намаляване на честотата на някои усложнения. В същото време методът позволява ограничена ориентация в коремната кухина (изключва се възможността за палпация). Операциите са дълги дори в ръцете на опитни хирурзи, често неадекватно отстраняване на лимфните възли.
Понастоящем абсолютно повечето хирургични интервенции за рак на дебелото черво могат да бъдат извършени с лапароскопски достъп.
Хирургично лечение на рак на дебелото черво
Хирургичният метод е основното лечение за рак на дебелото черво и ректалния рак.
Неговите принципи не се променят в продължение на много години и десетилетия и се състоят в отстраняване на част от дебелото черво заедно с тумора, както и на лимфните възли около него.
При липса на метастази в други органи, само операцията може да даде на пациента шанс за излекуване. Понякога операция за отстраняване на тумор се извършва на етап 4 от заболяването (когато има метастази). Това се случва, когато операцията дава надежда за увеличаване на живота на пациента и / или подобряване на "качеството на живот", т.е. премахване на болезнените прояви на болестта.
За тумори на сляпото черво, възходящо и чернодробно огъване на дебелото черво се отстранява цялата дясна половина на дебелото черво, а при тумори на слезката гъвкавост, низходящата част и горната трета на сигмоидния дебел се отстранява лявата половина на дебелото черво.
При рак на сигмоидния дебел самата сигмоидна колона се отстранява.
Обемът на операцията върху ректума зависи от това в кой отдел туморът расте.
Ако се намира в горните части на ректума, тогава част от ректума може да бъде отстранена (резекция). Ако туморът е разположен в долните части на ректума, тогава се извършва пълно отстраняване на ректума (екстирпация) с елиминиране на ануса.
Всички операции за рак на дебелото черво и ректума могат да се разделят на две големи групи:
операция с отстраняване на червата на предната коремна стена с образуването на неестествен анус (колостомия),
операции с възстановяване на нормалния процес на изпражнения чрез зашиване на крайните участъци на червата след отстраняване на тумора (налагане на анастомозата).
Понякога колостомията се показва навреме (по правило е няколко месеца), понякога завинаги. В този случай, дефекацията се случва точно през този чревен тракт. Разбира се, психологически и практически е много по-удобно за всеки пациент да поддържа процеса на изпразване на дебелото черво естествено. Но е необходимо да се разбере, че понякога е невъзможно да се направи без премахване на червата, тъй като налагането на анастомозата може да постави пациента на висок риск от следоперативни усложнения (предимно дивергенцията на шевовете на червата - провалът на анастомозата). Колостомията най-често се отстранява в случаите, когато се наблюдава хронична обструкция на дебелото черво (туморът се припокрива с чревния лумен и газовете и се натрупват фекалии над него), или когато поради размера на тумора и обема на тъканта се отстрани, е или много рисковано да се затегнат краищата на червата. В допълнение, операцията за отстраняване на целия ректум (екстирпация на ректума) се извършва с елиминиране на аналния отвор и винаги завършва с отстраняване на горния край на червата в стомаха. Решението за възможността за затваряне на колостомията и възстановяване на естествения метод за изпразване се взема от лекуващия хирург и зависи от много фактори (работна ситуация, възраст и общо състояние на пациента). Ако реконструктивната хирургия е възможна - тя се извършва средно 4-6 месеца след първата интервенция.
Понякога е възможно да се наложи анастомоза и едновременно отстраняване на колостомата над нея. Това се прави, за да се "защити", като се намали натоварването на анастомозата, за да се създадат най-добрите условия за нейното лечение. Впоследствие колостомата се затваря и пациентът води напълно нормален начин на живот.
В момента пациентите с колостоми, отстранени в достатъчни количества, са снабдени със специални продукти за грижа, които им позволяват максимално да се адаптират към обичайния начин на живот, да не избягват общуването с други хора, да спортуват, да правят секс, да пътуват до морето, да плуват и да си почиват на плажа. Почти навсякъде тези инструменти се предлагат в търговската мрежа в аптеките, а някои групи пациенти се снабдяват с тях безплатно. В клиники по онкология и общохирургични колопроктологични отделения се откриват специализирани техники за пациенти със стоми, където специално обучен лекар (стоматолог) ще ви помогне да изберете средствата за грижа и да отговорите на всички въпроси.
Дългосрочният резултат от операцията зависи от етапа на рака, при който е отстранен. В първия етап петгодишната преживяемост на пациентите достига 90% или повече, а в третия етап е около 30%.
Така, навременна операция в ранен стадий на рак на дебелото черво и ректума дава добри шансове за успех на лечението, но дори и при обичайните форми на заболяването, операцията може да бъде много ефективна и в някои случаи да доведе до излекуване.
Лапароскопска хирургия - операции, извършвани чрез малки пункции на корема без голям разрез, се разпространяват по-широко и по-широко. Техният безспорен плюс е добър козметичен ефект - вместо дълъг (до 20 см) белег остават 3-4 малки (1-2 см) ребра на стомаха. Почти всички текущи операции върху коремните органи, включително хирургията за рак на дебелото черво и ректума, се извършват чрез пункции. Чрез пробиви, можете да извършите почти всякакво количество операция върху червата - от прилагане на "байпас анастомоза" (подшиване на червата над и под тумора, за да се елиминира обструкцията) до отстраняване на почти цялото дебело черво (субтотална колектомия).
Големи лапароскопски операции при рак на дебелото черво или ректума (частично или напълно отстраняване на стомаха) изискват специално обучен хирургичен екип и съответното комплексно видеооборудване и инструменти и не се извършват във всички онкологични диспансери.
Инструментална резекция на ректума
Ако ректалният тумор е разположен достатъчно близо до ануса, много рядко е възможно (дори ако няма противопоказания за това) след отстраняване на чревен фрагмент с тумор, зашийте останалите краища (поставете анастомоза), за да запазите естествения процес на изпразване на червата през ануса. В такива случаи, след отстраняване на тумора, долният край на червата трябваше да се зашие плътно и горният край да се отстрани като колостомия на предната коремна стена. Реконструктивната хирургия в такива случаи е почти невъзможна.
Напоследък модерни шевове се използват широко при извършване на операции за ниски ректални тумори, които след отстраняване на тумор зашиват останалите краища на тумора, което прави възможно запазването на нормалния процес на дефекация.
Не е необичайно туморът на дебелото черво или ректума да достигне значителен размер и с неговата маса да припокрие чревния лумен, причинявайки остра или хронична обструкция на дебелото черво. В такава ситуация не винаги е възможно незабавно да се отстрани туморът поради високия риск от усложнения (особено при остра обструкция) и е необходимо първо да се премахне червата над тумора до предната коремна стена (колостома), за да се отстрани обструкцията и да се отстрани туморът по-късно. Ако е възможно отстраняване на тумор, то най-често в случай на обструкция се извършва операция с колостома, която може да бъде затворена само след няколко месеца. Колостомията е сериозен психологически фактор, който ограничава физическата активност на пациента, неговия нормален начин на живот и обичайните му дейности.
Напоследък все по-разпространени са саморазширяващите се мрежови системи (т.нар. Стентове), въведени в чревния лумен до нивото на тумора с помощта на ендоскоп. След поставянето на стента, той се разширява, избутва туморната тъкан и възстановява чревния лумен. По този начин се избягва налагането на колостома (тъй като преградата е разрешена естествено) и се извършва операцията без отстраняване на червата (с налагането на анастомозата).
В тези случаи, когато по една или друга причина е невъзможно или непрактично да се премахне тумора (наличието на метастази, тежко общо състояние на пациента и др.), Стентирането значително намалява риска от чревна обструкция по време на туморния растеж и по този начин освобождава пациента от прилагането на колостома.
(495) 50-253-50 - безплатна консултация по клиники и специалисти
Рак на дебелото черво
Дебелото черво е последният участък на храносмилателния тракт с дължина 1.5-2 метра. Състои се от: сляпото черво с апендикс, възходящото дебело черво, напречното дебело черво, низходящото дебело черво, сигмоидната и ректума.
Ракът на дебелото черво е злокачествен тумор, който расте от лигавицата на лигавицата на стените на дебелото черво.
В Русия през последните 20 години ракът на дебелото черво се е изместил от 6-то на 4-то място при жените и на 3-то място при мъжете, на второ място след рак на белия дроб, стомаха и рак на гърдата.
Симптоми на рак на червата
Характерните симптоми на рак на дебелото черво включват:
- Чревни кръвоизливи - при почти всички пациенти. Наличието на червена кръв е най-характерно за рак на аналния канал и ректума, а тъмната кръв е за лявата половина на дебелото черво. При рак на дясната половина - латентно кървене, анемия, бледност на кожата и слабост.
- Разрушаване на изпражненията В късните форми на рак на лявата половина на дебелото черво и ректума е трудно. В някои случаи ракът на дебелото черво веднага се проявява чрез остра чревна обструкция, която спешно изисква хирургична интервенция.
- Коремна болка. Често отсъстват абдоминални симптоми, пациентите са най-вече засегнати от слабост, загуба на апетит, загуба на тегло. В късните стадии на заболяването се присъединяват хепатомегалията и асцитът.
Етапи на рак на червата
Само четири етапа:
Етап I - малък, ограничен тумор, локализиран в дебелината на лигавицата или субмукозния слой. Няма метастази в лимфните възли.
Етап II:
а) тумор с голям размер, но не повече от полукръг
червата, не излиза извън него, без метастази в регионалната лимфата
б) тумор със същия или по-малък размер с единични метастази в най-близките лимфни възли.
Етап III:
а) туморът отнема повече от полукръга на червата, покълва цялата му стена или съседната перитонеума, без метастази в регионалните лимфни възли; б) тумор с всякакъв размер в присъствието на множество метастази в регионалните лимфни възли.
Етап IV: обширен тумор, който расте в съседни органи, с множество метастази в регионалните лимфни възли или всеки тумор в присъствието на отдалечени метастази.
Постановка за ранен рак на дебелото черво Kikuchi:
Когато се планира локално изрязване на Т1 рак на дебелото черво, се предлага детайлна постановка на заболяването на базата на ЯМР и ултразвукова колоноскопия, съгласно следните критерии:
T1sm1 - дълбочината на инвазията на субмукозния слой до 1/3.
Т1sm2 - умерена дълбочина на субмукозна инвазия - до 2/3
T1sm3 - пълна туморна инвазия на целия субмукозен слой.
Окончателната постановка се извършва съгласно резултатите от хистологичното изследване след отстраняване на тумора.
Haggitt организира полигами на дебелото черво:
За да се определи тактиката на лечение на злокачествени полипи на дебелото черво, предложена е постановка на базата на резултатите от морфологично изследване:
Ниво 0 - без инвазивен карцином.
Ниво I - инвазия на "главата" на полипа.
Ниво II - инвазия в "врата" на полип. Ниво III - инвазия в "крака" на полип.
Ниво IV - инвазия в "основата" на полип.
Ниво I-III съответства на T1sm1, а ниво IV може да съответства на T1sm1-3
Диагностика на рак на червата
За да се постави диагноза, определянето на етапа трябва да се извърши по следните процедури:
- история и физически преглед;
тотална колоноскопия с биопсия;
хистологично и / или цитологично изследване на биопсичния материал (план за лечение не трябва да се прави преди получаване на данни за биопсия);
МСКТ на коремната кухина с интравенозен контраст;
Допълнителните проучвания включват:
- иригоскопости, когато е невъзможно да се извърши тотална колоноскопия (В); ако е невъзможно да се извърши пълен преглед на дебелото черво преди операцията, трябва да се извърши иригоскопия или колоноскопия в рамките на 3 месеца след операцията;
- Ултразвукова колоноскопия при планиране на локално изрязване на големи полипи и тумори
- Ядрено-магнитен резонанс на коремната кухина с интравенозно усилване се извършва при планиране на чернодробна резекция в случаите, когато КТ не позволява напълно да се изрази степента на процеса в черния дроб (В);
- остеосцинтиграфия за предполагаеми метастатични лезии на костите на скелета; • биопсия на метастази под контрола на ултразвук / КТ се извършва в случай на съмнения за метастази по КТ или МРТ в случаите, когато тяхното потвърждение фундаментално променя тактиката на лечение;
- PET-CT се извършва в случай на съмнения за метастази в съответствие с КТ или ЯМР в случаите, когато тяхното потвърждение фундаментално променя тактиката на лечението;
- лапароскопия за съмнение за разпространение на тумора в перитонеума;
- ЯМР или КТ на мозъка с интравенозно контрастиране със съмнение за метастатично увреждане на мозъка.
При 5–10% от пациентите с рак на дебелото черво развитието на заболяването е свързано с наличието на известни наследствени синдроми. Най-често срещаните са синдромът на Линч и фамилната аденоматоза на дебелото черво.
След потвърждаване на диагнозата всички пациенти с рак на дебелото черво трябва да имат фамилна анамнеза и да го анализират за критериите на Амстердам II и Бетезда.
Генетичното изследване е показано в следните случаи:
1) Съмнение за синдром на Линч. Тестване за мутации в гените MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. - ако пациентът отговаря на критериите на Amsterdam II и Bethesda - ако пациентът има роднина на първа или втора линия с установена диагноза синдром на Линч - ако пациентът развие рак на ендометриума преди 50-годишна възраст t
2) Предполагаема семейна аденоматоза - изследване за мутация на гена APC - ако пациентът има повече от 20 чревни полипа - ако пациентът има роднина от първа линия с установена диагноза на фамилна аденоматоза;
3) Подозрение за наличие на атенюирана форма на фамилна аденоматоза, MYH - свързан полипоз - тест за мутация на АРС, мутация MYH - пациенти, които са открили повече от 20 полипа на дебелото черво, но с отрицателен анализ за мутация на АРС; - Пациенти с рецесивно наследяване на фамилна аденоматоза в семейството.
Лечение на ранен рак на червата
включва ендоскопска резекция на лигавицата, разрешена при инвазивни карциноми (ниво I-II - III според Haggitt) при отсъствие на отрицателни прогностични фактори. Инвазивните карциноми на широка основа (≥T1sm1) са равни на ниво IV (според Haggitt) и изискват резекция на съответния участък на дебелото черво. Най-честите усложнения са болка, кървене, перфорация.
Хирургично лечение на рак на червата
Основните принципи на хирургичното лечение на рака на дебелото черво са радикализъм, абластичност, асептичност и създаването на безпрепятствено изхвърляне на чревно съдържание, ако е възможно по естествен начин. Успехът на хирургичното лечение, спазването на принципите му до голяма степен зависи от правилната подготовка на дебелото черво. Има няколко възможности за обучение. Към днешна дата, в нашата страна, най-често срещаният метод остава назначаването на диета без шлака, лаксативи и почистващи клизми 5–3 дни преди операцията. През последните години все по-разпространено е ортограденото общо промиване на стомашно-чревния тракт с помощта на специални препарати - домашни промивки и френски Fortrans.
Абластичността и асептичността при хирургичното лечение на рак на дебелото черво се постига чрез спазване на набор от мерки. Основните от тях са внимателно боравене с дебелото черво и не докосване на тумора, ранно лигиране на основните съдове за снабдяване, мобилизиране на червата по остър начин. Радикалността на операцията е осигурена с достатъчен обем на резекция на дебелото черво с тумор и отстраняване на съответната зона на регионална лимфогенна метастаза.
При наличието на отдалечени метастази, радикалността на операцията става съмнителна, дори и с отстраняването на видимите лезии. Трябва обаче да се извършат палиативни (циторедуктивни) интервенции, за да се предотврати развитието на усложнения при неотстранен тумор (кървене, тежко перифокално възпаление, значителен болезнен синдром).
В някои напреднали случаи хирургичното лечение е симптоматично - образуването на колостома поради чревна обструкция, когато туморът не може да бъде отстранен.
Обемът на хирургичните интервенции се разделя на типични, комбинирани, разширени и комбинирани.
Типичните операции включват количеството на резекцията, необходимо за дадено място и етап на тумора. Например, при рак на средната трета от сигма в етапи I и II, типична операция би била сегментна резекция на сигмоидния дебел, но за същата локализация в етап III ще бъде адекватна само лявата хемиоклектомия.
Призовават се комбинирани операции, при които поради разпространението на тумор се отстранява не само дебелото черво, но и друг орган.
Разширени резекции - увеличение в сравнение с типичен резекционен обем на дебелото черво поради разпространението на тумор или наличието на синхронни тумори.
Комбинираните операции включват отстраняване или резекция заедно с дебелото черво на други органи поради съпътстващи заболявания (холецистектомия, оофректомия и др.).
При рак на дебелото черво обемът на резекцията, в зависимост от местоположението на тумора, варира от дистална резекция на сигмоидния дебел до субтотална резекция на дебелото черво. Най-често се извършват дисталните резекции на сигмоидната дебелото черво, сегментарната резекция на сигмоидния дебел, лево-хемиоклектомията, напречната резекция на дебелото черво, дясната хемиоклектомия и субтоталната резекция на колона.
Ако са засегнати лимфните възли, се препоръчва да се извършат удължени резекционни обеми.
Резекцията на дебелото черво трябва да бъде завършена чрез образуване на анастомоза с възстановяване на естествения чревен пасаж при следните условия: добра подготовка на червата, добро кръвоснабдяване на анастомозните отделения, липса на чревно напрежение в зоната на предвидения анастомоза.
За образуването на анастомозата най-често се срещаше двуреден възел с атравматична игла. Също така е възможно да се използват и други варианти за анастомоза: механичен шев за закрепване, механичен шев от абсорбиращ материал или метал с памет на формата, ръчен шев с един ред
В случай на усложнения от тумора, спешни или спешни операции на неподготвената черва, трябва да се даде предпочитание на многоетапното лечение. На първия етап е необходимо не само да се отстранят възникналите усложнения, но и да се премахне самият тумор на втория етап - за възстановяване на естествения чревен пасаж. Такива методи на хирургично лечение включват операцията на Микулич с образуването на двустранна колостомия и операцията на Хартман - формирането на едноцелева колостома и затварянето на дисталния сегмент на дебелото черво. Възстановяването на естествения чревен пасаж се извършва за 2-6 месеца. да нормализира състоянието на пациента.
Подготовка за хирургично лечение
Преди операция на дебелото черво, пациентите се нуждаят от предоперативна подготовка, насочена към почистване на червата. 2-3 дни преди операцията пациентът получава диета без шлака, лаксативи (вазелиново масло, 30 г 2 пъти на ден), на вечер и сутрин му се дават почистващи клизми. Назначаването на антибиотици и сулфатни лекарства за подтискане на чревната микрофлора не се използва от всички хирурзи поради възможното развитие на дисбиоза. Понякога се използва промивка на червата за приготвяне на червата. За това пациентът се инжектира със сонда в дванадесетопръстника и през него се прилага 4-6 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 2-3 часа, след приключване на чревната промивка пациентът приема Трихопол (една таблетка вечер и една таблетка сутрин). Трихополът има бактериостатичен ефект върху анаеробните бактерии.
Лечение на рак на дебелото черво (дебелото черво)
Диагностика и лечение на рак на дебелото черво (дебело черво) в Украйна в Киев в онкологичния център Dobry Prognoz. Включително лечение на 1 първи (I), 2 секунди (II), 3 трети (III), 4 четвърти етап (IV, степен), рецидив на рак на дебелото черво. Хирургия (хирургично лечение) в Киев за отстраняване на тумор, метастази, лимфни възли при рак на дебелото черво, химиотерапия (включително комбинирана полихимиотерапия, целева), имунна, хормонална, лъчева (лъчетерапия).
Бяла Черква, Brovary, Бориспол, Fastow, Ирпен, череша, Vasilkov, Boyarka, Obukhov, Буча, Pereyaslav-Хмелницки, Vyshgorod, Slavutich, Яхотин, Бохуслав, Skvira, Березан, Украинка, Kagarlyk, Tetiev, Uzin, Mironovka, Тарашча, Rzhishchev
Харков, Одеса, Днепропетровск, Днепър, Донецк, Запорожие, Лвов, Кривой Рог, Николаев, Мариупол, Луганск, Виница, Симферопол, Херсон, Чернигов, Полтава, Черкаси, Житомир, Суми, Хмелницки, Черновци, Горловка, Ровно, Днепродзержинск, Калов, Кропивницкий, Кировоград, Ивано-Франковск, Кременчуг, Тернопол, Луцк, Била Церква, Краматорск, Мелитопол, Керч, Никопол, Ужгород, Славянск, Бердянск, Алчевск, Павлоград, Северодонецк, Евпатория, Лисичанск, Каменец-Подолски Красни Луч, Енакиево, Стаханов, Константиновка
Ние лекуваме рак на всички части на дебелото черво: сляпото черво с апендикс, дебелото черво с неговите подразделения, възходящото дебело черво, напречното дебело черво, изходящото дебело черво, сигмоидния дебел, ректума с широка част - ампулата на ректума и крайната стесняваща част е аналния канал, който завършва при ануса.
Рак Център (Oncoclinic) Добра прогноза използва напреднали европейски протоколи за лечение, които дават най-голяма вероятност за успешен възстановяване.
Включително и възможност да се получи "второ мнение" от нашите немски партньори, онколози от клиниката "Хелиос".
HELIOS Kliniken Gruppe, 112 клиники в Германия
Цена (цена) на лечение, хирургия, курсове за химиотерапия и др. - уточнете, тъй като всеки случай е индивидуален. (вид заболяване, подтип, стадий, разпространение на тумора и метастазите, здравословно състояние на пациента, кои методи на лечение са използвани и други фактори).
Лечение на рак на дебелото черво (двоеточие)
Лечението на рак на дебелото черво е комплекс от терапевтични мерки, насочени към отстраняване на злокачествен тумор и метастази, които са възникнали, предотвратяване на по-нататъшното развитие на метастази и лечение на съществуващите туморни огнища извън дебелото черво.
Хирургичното отстраняване на рак е основното и най-ефективно лечение за рак на дебелото черво. Операцията се извършва, като се отчита стадият, локализацията и разпространението на заболяването, здравния статус на пациента и съществуващите противопоказания.
Хирургично лечение на рак на дебелото черво
Коцубанов Константин Викторович
Ефективността на хирургичното лечение на рак на дебелото черво зависи от размера на тумора. Малките тумори могат да бъдат отстранени напълно, като същевременно се запазят всички функции на червата. Ако размерът на тумора или неговото местоположение не позволяват да се отстрани веднага и изцяло, операцията за отстраняване на тумора завършва с образуването на колостома - изкуствен отвор, през който се отделят отпадъчни продукти от тялото.
Операцията на дебелото черво е разделена на типична, комбинирана и удължена.
- За типични операции се извършва резекция или хемиколектомия. Изборът на операцията се дължи на текущия стадий на заболяването и местоположението на тумора.
Резекция на дебелото черво - отстраняване на част от дебелото черво с тумор + 5-7 cm нагоре и надолу от здрава тъкан, последвано от възстановяване на неговата приемственост.
Хемиколектомия - отстраняване на засегнатата половина на дебелото черво. Дясната хемиоклектомия се извършва за тумори в сляпата, възходяща и напречна части на дебелото черво, ляво - за тумори в лявата половина на дебелото черво. Операцията може да се извърши с изтеглянето на стома.
Лимфаденектомия - отстраняване на лимфните възли, засегнати от раковите клетки. Лимфаденектомията допълва основната операция, често се извършва с метастази на рак в лимфните възли или ако се подозират метастази.
- Комбинираните операции се извършват, ако е необходимо да се отстрани засегнатата област на дебелото черво и други органи, засегнати от тумора.
- Продължителна хирургична операция се извършва със значителен размер и широко разпространен рак, както и с множество тумори на дебелото черво.
Хирургичната намеса може да се извърши чрез лапаротомия или лапароскопски метод. Тумори на дебелото черво, дебелото черво, резекция на сигмоидния дебел, резекция и екстирпация на ректума се извършват също с лапароскопска техника.
В съвременната медицинска практика се дава предимство на лапароскопските операции, тъй като те имат неоспорими предимства:
- операцията е безопасна
- операцията е по-малко травматична
- загубата на кръв е минимална
- Операцията се отличава с точност поради увеличеното изображение и детайлна визуализация на коремната кухина
- минимална болка в следоперативния период
- бърза рехабилитация и освобождаване от болницата след 5 дни
- липса на белези и белези
Химиотерапия за рак на дебелото черво
Химиотерапия за рак на дебелото черво, както и лъчева терапия, се използва само в комбинация с хирургично лечение.
Лечение на рак на червата
Основният метод за лечение на рак на дебелото черво остава радикалното отстраняване на тумора и областта на нейната регионална лимфогенна метастаза.
Общи принципи на хирургичното лечение на рак на дебелото черво: радикализъм, абластичност, асептичност и създаването на безпрепятствено изхвърляне на чревно съдържание, ако е възможно, по естествен начин.
Успехът на хирургичното лечение, спазването на принципите му до голяма степен зависи от правилната подготовка на дебелото черво. Има няколко възможности за обучение. Към днешна дата най-често срещаният метод остава назначаването на диета без шлаки, лаксативи и почистващи клизми за 3-5 дни преди операцията. През последните години все по-широко се разпространява ортограденото общо промиване на стомашно-чревния тракт с помощта на специални препарати.
Абластичността и асептичността при хирургичното лечение на рак на дебелото черво се постигат чрез спазване на набор от мерки: внимателно боравене с дебелото черво и избягване на контакт с тумора, ранно лигиране на основните снабдителни съдове и мобилизиране на червата чрез остър път. Радикалната хирургия може да бъде осигурена с достатъчен обем резекция на дебелото черво с тумор и отстраняване на съответната зона на регионална лимфогенна метастаза.
При наличие на отдалечени метастази, радикалността на операцията става съмнителна, дори и с отстраняването на видимите лезии. Въпреки това, палиативните (циторедуктивни) интервенции трябва все пак да се провеждат, за да се предотврати развитието на усложнения при неотстранен тумор (кървене, изразено перифокално възпаление, значителен болезнен синдром).
Поради пренебрегване на заболяването в някои случаи хирургичното лечение е симптоматично: образуването на колостома поради чревна обструкция, когато туморът не може да бъде отстранен.
По отношение на хирургическата интервенция се разделя на типични, комбинирани, напреднали и комбинирани.
Типичните операции включват количеството на резекцията, необходимо за дадено място и етап на тумора. Например, при рак на средната трета на сигмоидния дебел в етапи I и II, типична операция ще бъде сегментарна резекция на сигмоидната дебелина, но за същата локализация в етап III ще бъде адекватна само лява хемиоклектомия.
Призовават се комбинирани операции, при които поради разпространението на тумор се отстранява не само дебелото черво, но и друг орган.
Разширените резекции са операции, при които те увеличават обема на резекцията (в сравнение с типичния обем на резекция на дебелото черво) поради разпространението на тумор или наличието на синхронни тумори.
Комбинираните операции включват отстраняване или резекция заедно с дебелото черво на други органи поради съпътстващи заболявания (холецистектомия, овариектомия и др.).
Хирургично лечение на рак на дебелото черво
При рак на дебелото черво обемът на резекцията, в зависимост от местоположението на тумора, варира от дистална резекция на сигмоидния дебел до субтотална резекция на дебелото черво. Най-често се извършват дистална резекция на сигмоидния дебел, сегментална резекция на сигмоидния дебел, лява хемиоклектомия, напречна резекция на дебелото черво, дясна хемиоклектомия (Фиг. 64-1).
Фиг. 64-1. Възможности за резекция на дебелото черво: a - сигмоидна; b - лява хемиоклектомия; в - дясна хемиоклектомия; d - резекция на напречното дебело черво.
Ако са засегнати лимфните възли, трябва да се извършат удължени резекционни обеми. Резекцията на дебелото черво трябва да бъде завършена чрез образуване на анастомоза с възстановяване на естествения чревен пасаж при следните условия: добра подготовка на червата, добро кръвоснабдяване на анастомозните отделения, липса на чревно напрежение в зоната на предвидения анастомоза.
За образуването на анастомозата най-често се срещаше двуреден възел с атравматична игла. Също така е възможно да се използват и други варианти за анастомоза: механичен шев за закрепване, механичен шев от абсорбиращ материал или метал с памет на формата, ръчен шев с един ред
При усложнения на тумора, при спешни или спешни операции на неподготвената черва, трябва да се даде предимство на многоетапното лечение. На първия етап е необходимо не само да се елиминират възникналите усложнения, но и да се премахне самият тумор на втория етап, за да се възстанови естественият чревен пасаж.
Такива методи на хирургично лечение включват операцията на Микулич с образуването на двойно-колостомична и операция на Хартман - формирането на едноцелева колостома и затварянето на дисталния сегмент на дебелото черво. Възстановяването на естествения чревен пасаж се извършва за 2-6 месеца, за да се нормализира състоянието на пациентите.
Хирургично лечение на колоректален рак
Дълго време в онкопроктологията преобладаваше мнението, че най-радикалната намеса при ректален рак при всяка локализация е екстирпацията на орган, който включва премахване не само на ректума, но и на всички структури на обтураторния му апарат. Работи В.Р. Braytseva (1910), S.A. Kholdin (1977) и техните последователи по изследването на схемата на лимфния дренаж от ректума са били принудени да променят тези идеи.
Установено е, че лимфата от ректума се движи основно в две посоки. Ако ректумът обикновено се разделя на напречна равнина на ниво от 6 см от ръба на ануса, след това от секциите, разположени под тази равнина (анален канал, долната ампула), лимфният поток възниква главно по средните и долните ректални съдове, т.е. надолу и настрани.
Основните области на метастази, заедно с параректалните възли, са ингвиналните, тазовите и илиачните лимфни възли. От подразделенията, разположени над 6 см (средно и горно-ампулиално деление), лимфният поток протича по горните ректални съдове, поради което при такава локализация на тумора не е необходимо да се отстранява ануса, да се пресичат части от леватора и широко отстраняване на тазовата тъкан.
При избора на метод за хирургическа намеса е необходимо да се вземе предвид локализацията на тумора (Фиг. 64-2).
Фиг. 64-2. Изборът на хирургичен интервенционен метод в зависимост от местоположението на тумора в ректума: 1 - коремно-перинеална екстирпация на ректума; 2 - коремна и анална резекция на ректума; 3 - предна резекция на ректума.
Когато туморът е разположен в аналния канал и долната ампула на ректума, препоръчително е да се извърши коремно-перинеална екстирпация на ректума с образуване на ретроперитонеална плоска колостомия. Същността на операцията е да се отстрани ректумът заедно със заключващото устройство, като същевременно се премахне напълно коректното влакно, пресича мускула, който повдига ануса, и отстраняването на малките тазови влакна. В лявата илиачна област образуват ретроперитонеална плоска колостома. Лапаротомни и перинеални рани се зашиват плътно.
На мястото на тумора на 7-11 cm от ръба на ануса е възможна абдоминално-аналната резекция, която се извършва от два екипа хирурзи - коремна и перинеална (както и по време на екстирпацията на ректума). Перинеалният екип от хирурзи през трансаналния достъп циркулира кръгообразно всички слоеве на чревната стена непосредствено зад горната граница на аналния канал. Операцията е завършена по един от трите начина: чрез образуване на колонална анастомоза с ръчен шев или чрез спускане на секциите на дебелото черво в аналния канал с излишък и създаване на безшевна адхезивна анастомоза или чрез налагане на временна крайна колостомия. Изборът на начин за прекратяване на абдоминално-аналната резекция се определя от състоянието на пациента, тежестта на перифокалното възпаление, наличието на други усложнения, като чревна обструкция.
Благодарение на развитието на хирургическите техники и създаването на ново поколение апарат за зашиване, при тази локализация на тумора са възможни ниско-предни резекции.
Трансаналното ендомикрохирургично изрязване на неоплазми се извършва, когато туморът се намира в етап Те-T2N0М0 по-малко от 3 см в диаметър над зъбната линия до 15 см от ръба на ануса, като се използва оперативен ректоскоп с оптично прикрепване и микрохирургически инструменти, които позволяват да се изхвърли тумора в здравата тъкан и да се възстанови дефекта в чревната стена.
Трансаналната резекция на долната ампула на ректума ни позволява да не прибягваме до коремния достъп при наличието на силно диференциран ректален рак с диаметър под 3 cm в етап Т1-T2N0М0, разположени в рамките на 0-3 см над зъбната линия. В случай на местоположението на дисталния край на силно диференцирания аденокарцином на ректума по-малък от 3 cm в диаметър в етап Т1-T2N0М0 под зъбната линия може да бъде алтернативен подход за извършване на секторна резекция на ректума и анален канал.
Комбинирано и комплексно лечение на рак на дебелото черво
С мултифакторен ефект върху туморния процес (антибластичен) се случва девитализацията на туморните клетки, намалява туморната маса, което създава благоприятен фон за последваща хирургична интервенция. За целта се използват различни видове комбинирано и комплексно лечение.
Нашите данни показват значителна радиочувствителност на аденокарцинома на дебелото черво, за облъчване на което се използва тормозното излъчване на бетатрон с енергия от 25 MeV. Повече от половината пациенти след облъчване значително намаляват размера на тумора поради девитализацията на раковите клетки. Това създава по-благоприятни условия за хирургическа намеса и намалява възможността за имплантиране на туморни клетки; повишава се не само антипластичността, но и асептичността, тъй като перифокалното възпаление значително намалява.
Дългосрочните резултати от комбинираното лечение на рак на дебелото черво показват значителен ефект от този метод на лечение, особено когато туморът се намира в дясната половина на червата. Препоръчително е да се облъчат локални тумори. С комбинираното и комплексно лечение на рак на ректума, картината е малко по-различна. Лечението, използвано в тази локализация (телеграма терапия; флуороурацил, тегафур) също предизвиква пряк ефект под формата на намаляване на туморната маса, девитализиране на туморните клетки, без да се увеличава броя на пред-, интра- и постоперативните усложнения. Въпреки това, преживяемостта на пациенти с рак на ректума не се подобрява значително, което най-вероятно се дължи на невъзможността за отстраняване на лимфните възли по време на операцията във всички области на предложената метастаза; 5-годишната преживяемост на пациентите, претърпели комбинирано и комплексно лечение, леко надвишава тази след хирургично лечение.
Съществуват много схеми на комплексно и комбинирано лечение, състоящи се от пред- и постоперативна химиотерапия, използване на лъчетерапия и химиотерапия поотделно, както и различните им комбинации.
Тъй като е установена ниска ефикасност на радиацията и химиотерапията като независим тип лечение на рак на дебелото черво, те могат да бъдат препоръчани само за палиативни цели, когато е невъзможно да се използват други методи.
перспектива
Прогнозата за рак на дебелото черво зависи от етапа на туморния процес. В началните стадии на заболяването (Етап I, Т1N0М0) 5-годишното оцеляване след радикални операции достига 90%. С увеличаване на стадия на заболяването резултатите се влошават значително. При пациенти с лезии на лимфните възли, тази цифра е не повече от 50%, а за деснолинейно локализиране на тумор на дебелото черво - не повече от 20%. Дългосрочните резултати от операциите за колоректален рак са малко по-лоши. Средно 5-годишната преживяемост на пациентите, претърпели радикална операция, е 50%, докато дългосрочните резултати също зависят от етапа на процеса.
Необходимо е редовно да се проверяват лица, лекувани за колоректален рак, тъй като в бъдеще те могат да имат рецидив на заболяването и отдалечени метастази. Тя не може да бъде ограничена само до проучване и изследване на пациенти, които са се появили с някакви оплаквания, тъй като в ранните стадии на рецидив ракът на дебелото черво може да не се прояви.
Прегледът трябва да се извършва на всеки три месеца, като се използват прегледи с пръсти, сигмоидоскопия, колоноскопия или иригоскопия на останалото дебело черво; 1 път на 6 месеца - ултразвуково изследване на черния дроб, коремната кухина и тазовата кухина, рентгенография на гръдния кош. От лабораторните тестове може да е полезно да се определи нивото на канцерогенния антиген. Ако има съмнение за рецидив, е необходима томография за по-точна диагноза и може да се използва ЯМР.
85% от локалните рецидиви се откриват през първите 2 години след операцията, а средното време на повторение е 13 месеца. Според данните от КСК на колопроктологията, при своевременно откриване на пристъпи и метастази при една трета от пациентите, те могат да бъдат хирургично отстранени. Други пациенти, за съжаление, трябва да препоръчат палиативно лечение (радиация и химиотерапия), което до известна степен облекчава положението им.