Всичко, което трябва да знаете за херния

Коремната херния е доста често срещано заболяване, което може да възникне при всеки човек. Той е разделен на много видове, които имат различни симптоми, местоположение, причини за развитие и тактика на лечение. Болестта носи много дискомфорт в живота на човека, така че е важно да се знае какво е херния.

Концепция и класификация

Една херния на корема е заболяване, характеризиращо се с появата на коремните органи по повърхността на корема или чрез изпращането им през херниевата врата във вътрешността на коремната кухина. Херниалният пръстен е пролука, която е възникнала в стената на корема. Този дефект се среща естествено или може да се дължи на нараняване или операция.

Според статистиката, около 5% от населението страда от различни видове хернии в стомаха. По-голямата част от тях (80%) са мъже, а останалите 20% са жени и деца. Обикновено абдоминалната херния се диагностицира при деца в предучилищна възраст и хора над 50-годишна възраст.

Заболяванията имат видове, включително коремна херния. Класификацията е много обширна и включва огромен брой подвидове. За яснота правим таблицата.

• външна херния на коремната стена (отвъд);
• вътрешна херния (органите се движат в коремната кухина).

• пъпна (се появява близо до пъпа);
• парабумални (разположени в близост до пъпния пръстен);
• ингвинални, които по-нататък се разделят на права и наклонена, в зависимост от местоположението на семенната връзка;
• вентрална херния - херния на предната коремна стена, образувана в долната част;
• епигастрална херния, която се намира в средата на корема;
• бедрото,
• лумбалните;
• запушалка;
• spihelium херния;
• херния на хранителния отвор на диафрагмата;
• странична херния на корема, разположена зад влагалището на ректусния мускул.

• странгиращо парене, което се появява при изстискване на мезентериалните съдове с последваща некроза на червата;
• обструктивен, се появява поради поклон на червата и прекъсване на движението на фекалната маса през червата
• маргинален, образуван от нарушение на малка част от чревната стена с по-нататъшна некроза и перфорация.

• непълна херния (херниалната торбичка напуска коремната кухина, но не излиза извън границите й);
• пълна херния (херниална торбичка се намира извън стените на коремната кухина).

• вродена коремна херния;
• Херния на Littre, при която дивертикула на йеюнума е в херния;
• скитащи хернии в коремната кухина.

Вътрешни коремни хернии се диагностицират в 25% от случаите. Във всички други случаи пациентите страдат от външни видове. Също така, вентралната херния заслужава специално внимание. Напоследък тя започва да се среща най-често. След операцията се появява вентрална херния.

Причини и симптоми

Херния на коремната кухина не се появява спонтанно. За неговото появяване са необходими време и няколко патологични фактора. Причините са разделени на 2 вида: разпореждане и изпълнение.

Да включваме:

• наследствен фактор;
• вродени слаби мускули;
• произтичащите от това увреждания, хирургически интервенции, изтощение, след което има слаби места по тялото.

Постигащите причини провокират повишаване на интраабдоминалното налягане и развитието на херния на предната коремна стена при слаби места. Сред тях са:

• редовни тежки упражнения;
• наднормено тегло;
• тумори на органите в коремната кухина;
• постоянна кашлица при хронични белодробни заболявания;
• нарушено уриниране;
• постоянен запек;
• бременност, трудно раждане;
• някои заболявания (туберкулоза, цироза, увеличена простата, парализа на краката, полиомиелит и др.).

Всички причини за появата на патология трябва да продължат дълго време. Едва тогава се образува херния на предната коремна стена.

Когато се образува херния в коремната кухина, симптомите зависят от нейното местоположение и тежест. Симптомите на коремната херния са:

1. Протрузия под формата на тумор, която възниква при всяко физическо натоварване.
2. Болките в областта на хернията.
3. Уринарни нарушения.
4. Различни храносмилателни нарушения - подуване на корема, диария, запек, повръщане, гадене, постоянно оригване.

Диагностика на заболяването

Ако подозирате патология на херния корем, симптомите са подходящи, тогава трябва да се свържете със специалист за цялостен преглед на тялото.

Ако туморът се образува на обичайните места за херния (областта на слабините, пъпа и бедрата), болестта лесно се диагностицира. Вентралната херния се разпознава от "кашличен удар". Необходимо е да сложите ръка на издатината и да помолите пациента да се кашля, докато трябва да има ясни шокове. Методите за диагностициране включват палпация на херниалния пръстен, палпация и изтласкване на тумора.

При някои видове херния на предната коремна стена се използват допълнителни методи:

• гастроскопия;
• Рентгенови лъчи;
• херниография (с тази процедура се инжектира контрастно вещество в коремната кухина, което позволява изследването на херния);
• Ултразвук на издатината.

Методи за лечение

Много рядко, вентрална херния на корема изчезва поради консервативно лечение. Хирургичната интервенция е почти винаги необходима. Ако има нарушение на вътрешните органи, операцията се извършва по спешност. По-долу ще разгледаме всички методи на лечение.

Консервативни методи

Консервативно лечение на абдоминална херния се предписва с цел предотвратяване на усложнения, туморен растеж и облекчаване на симптомите. Използва се по отношение на пациенти, за които хирургичната намеса е противопоказана поради възраст, бременност, тежко заболяване.

Консервативните методи включват:

• лекарствена терапия;
• елиминиране на причините, които повишават интраабдоминалното налягане;
• диета;
• гимнастика;
• носенето на специална превръзка;
• масаж.

Хирургично лечение

При проявата на първите симптоми трябва незабавно да се свържете с хирурга. Навременната операция дава повече шансове за бързо възстановяване без различни усложнения. Преди операцията пациентът трябва да бъде прегледан и да премине всички необходими тестове. Анализът на здравето на пациента ще позволи на хирурга да предпише подходяща възможност за лечение.

По правило коремната херния се отстранява с помощта на херниопластика. Общо има 3 начина да го извършите:

1. Напрежението (дупката на мястото на отстранената херния се стяга със собствените си тъкани).
2. Без напрежение (за затваряне на отвора се използват импланти от полипропиленова мрежа).
3. Комбинирани (като се използват и мрежи, и собствени тъкани).

Обикновено се прибягва до втория метод. Тя не разтяга тъканта, а полипропиленовата мрежа осигурява надеждна защита, която може да издържа на значителни натоварвания.

Също така, операция на херния може да се извърши с отворени, лапароскопски и ендоскопски методи:

1. Отворената операция се счита за класическа и се извършва чрез перитонеален разрез, изследване, директно елиминиране или редукция на херния, решетка и зашиване.
2. Ендоскопски и лапароскопски методи на работа не изискват извършване на големи разрези. Извършват се няколко малки пробивания (5 mm). За да се оформи работното пространство, в перитонеума се инжектира въглероден диоксид. След това устройството се въвежда с фенерче и видеокамера и специални манипулатори, с които се извършва операцията.

Постоперативно възстановяване

Рехабилитацията се състои в възстановяване на силата на пациента. Препоръките зависят от начина на работа, те трябва да назначат лекар. След преглед на пациента той предписва диета, следоперативна терапия и определя интензивността на упражненията.

10 дни пациентът трябва да отиде в болницата, за да извърши превръзки. В допълнение, предписани лекарства с болкоуспокояващи и антибиотици. Курсовете по физиотерапия ще спомогнат за ускоряване на процеса на възстановяване.

Няколко месеца не могат да спортуват. Също така трябва да се придържат към правилното хранене. В първите дни след операцията е необходимо да се ядат течни храни: бульони, леки супи, желе. Постепенно е необходимо да се добавят каши, нискомаслени сортове месо и риба, яйца, зеленчуци, плодове и морски дарове към диетата. Необходимо е да се откажат от солени и пикантни ястия, пушене, пиене на алкохолни напитки.

Шевовете се премахват след една седмица. След това се препоръчва да се носи превръзка, за да се върне тонуса на коремните мускули. След 3 месеца, можете да направите леко физическо възпитание, докато превръзката не може да бъде премахната. Дихателните упражнения и редовните масажи спомагат за бързото възстановяване.

Коремната херния е сериозно заболяване, което изисква лечение. В противен случай могат да възникнат сериозни усложнения под формата на перитонит, чревна обструкция и интоксикация.

Как са коремните хернии

Една херния на корема е излизането на вътрешните органи под кожата или в съседната кухина през отслабените области на мускулите на коремната стена. Заболяването е често срещано при малки деца и възрастни с вродени мускулно-лигаментни аномалии. Признаците на коремната херния се определят визуално, а диагнозата се потвърждава с ултразвук. Патологичните изпъкналости могат да бъдат с различна локализация, от които зависят клиничните прояви и избора на тактика на лечение, но всяко образование изисква операция, единственият въпрос е неотложността на нейното прилагане.

Вродените ингвинални и пъпни хернии са по-често диагностицирани при деца, а при възрастни, в допълнение към тези форми на заболяването, съществува по-висок риск от протрузия в областта на пигьолен и бял корем. Рядка локализация е херния на езофагеалния отвор, която в повечето случаи е асимптоматична и се открива случайно.

Защо възниква херния

Има вродени и придобити фактори на заболяването. В първия случай става дума за вътрематочни аномалии в развитието, които допринасят за излизането на коремните органи чрез отслабени анатомични дупки.

Вродените фактори не винаги водят до раждане на дете с херния, но те ще формират условията за възникване на патология по време на живота.

Придобитите фактори са свързани с начина на живот, системните заболявания, операциите и нараняванията. Активните хора имат по-малък риск от заболяване, но тежко физическо натоварване ще допринесе за появата на болестта. При жените честата причина за абдоминална херния е бременност, по време на която се увеличава интраабдоминалното налягане и се разминават предните мускули на коремната стена. При мъжете появата на херния често се свързва с вдигане на тежести, травматична работа, наднормено тегло и чести увреждания на коремните мускули.

Често срещани фактори за поява на абдоминална херния:

• свързани с възрастта промени, водещи до намаляване на еластичността, износване на мускулите;
• генетична предразположеност;
• мускулно напрежение по време на бременност, трудно раждане;
• остра загуба на тегло, кахексия;
• затлъстяване, заседнал начин на живот.

Честите кашлица, запекът и свиренето с духови инструменти също ще бъдат предразполагащи фактори. Всичко, което води до повишаване на налягането в коремната кухина, може да предизвика херния. Всеки фактор не представлява никаква опасност, но когато няколко от тях са комбинирани, вероятността от заболяването е много висока.

Как е коремната херния

Как да се определи коремната херния при възрастни и малки деца:

• кръгла или овална издатина в корема;
• болки в страничната и долната част на корема, простиращи се до долната част на гърба;
• с голяма херния, има остра болка по време на движение;
• затруднено уриниране, запек, подуване на корема, бучене в стомаха.

Една херния на отвора на хранопровода има няколко други прояви:

• няма външни знаци;
• дискомфорт зад гръдната кост;
• гадене след хранене;
• чести хълцания и оригване на кисело съдържание;
• киселини, които възникват след хранене;
• болка при огъване на тялото.

При пациенти с бедрена херния се наблюдават съпътстващи нарушения на уринирането и движението на червата. Периодичните болки в долната част на корема, особено по време на ходене, могат да предизвикат безпокойство.

Видове болести

Коремните хернии се отличават с анатомични и клинични признаци. Разпределят вродени и придобити формации. Първите се появяват при новородени, а по-често се намират в слабините и пъпния пръстен. Вродената диафрагмална херния, която изисква незабавна операция, ще бъде опасна за детето.

Пъпна и ингвинална херния при дете може да изчезне сама по себе си, но това се случва изключително рядко и рискът от усложнения е много по-висок от вероятността за възстановяване без операция.

Вродена коремна херния може да бъде разпозната чрез характерна издатина в слабините, в страната или в средата на корема. Когато бебето се роди с херния, хирургът предписва планирана операция, а колкото по-рано се извършва, толкова по-малък е рискът от неприятни последствия за бебето в бъдеще.

Придобитите форми на херния се срещат при деца и възрастни, те могат да бъдат:

• следоперативен;
• травматичен;
• изкуствено;
• слабост на мускулите;
• от високо натоварване;
• от рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

Вродени и придобити хернии са по-често външни, т.е. органите излизат през мускулния слой под кожата.

Вътрешните форми на заболяването се характеризират с изпъкналост на различни структури (стомах, чревни цикли, пикочен мехур) в съседните кухини, гънки и перитонеални джобове. Това е рядък вид заболяване, като такива хернии се диагностицират при 15-20% от пациентите. Това са слабо разпознаваеми хернии, които се виждат по време на ултразвук или ядрено-магнитен резонанс, и се нарушават само от някои редки симптоми: неразположение, дискомфорт, тътен в корема.

опростен

Херния на коремната кухина без усложнения се характеризира само с промяна в анатомичното положение на органите без други нарушения. Първите признаци на заболяването са трудни за забелязване, ако образуването е малко и не дава болезнени усещания. Състоянието на пациента не се променя, качеството на живот не страда. Липсата на тежки симптоми усложнява диагнозата и затова лекарят често се лекува с усложнения, когато е невъзможно да се ходи, яде, спи и прави други неща нормално поради постоянната болка и големия размер на хернията.

сложен

Херния със свързани усложнения е опасна за такива състояния:

• копростаза, чревна обструкция - фекалните маси се задържат в притиснатата част на червата, настъпва интоксикация и отравяне на тялото, без своевременно да се счупи стената на органа, съдържанието постъпва в коремната кухина, започва перитонитът;
• притискане - при рязко увеличаване на налягането в коремната кухина, органите се компресират, тъканите се компресират, започва възпалителният процес, външно това се наблюдава чрез увеличаване на образуването, което престава да се поставя на място, пациентът се притеснява от силна болка, неразположение, гадене и повръщане;
• перитонит - възпаление на перитонеума може да бъде резултат от разкъсване на червата или перфорация на стомаха, това е сериозно състояние, което изисква незабавна операция.

повтарящ се

Често повтаряща се херния на коремната стена е вид заболяване, при което издатината се появява няколко месеца или години след операцията. На едно и също място се появява издуване, което е свързано с мускулна слабост. Причините за това явление са фактори, които не зависят от подхода към лечението, но грешките на хирурга и пациента също оказват влияние върху риска от рецидив след следващата операция.

Повтарящата се херния на корема често се появява след напрежението, когато дефектът се зашива със собствените тъкани на пациента. Рискът от рецидив е по-нисък, когато се извършва херниопластика с инсталиране на мрежест имплант.

ингвинален

Херния в слабините е по-често диагностицирана при мъже и новородени момчета, а при жени такова подреждане на дефекта е рядко, но увеличаването на вътреобудинния натиск по време на бременност може да провокира патология.

При ингвинална херния коремните органи се спускат в ингвиналния канал или скротума. Външният знак ще бъде подуване в областта на слабините, при жените сменящите се срамни устни, при мъжете с ингвинално-скротална херния тестисът се увеличава.

Симптоми на ингвинална херния:

• дискомфорт и слаба болезненост в областта на слабините, влошаваща се по време на ходене, докато вдигат тежести и мускулно напрежение;
• повишено образование на кашлица;
• нарушено уриниране;
• чести запек, болки в долната част на корема.

Херния на бялата линия

Преперитонеалната липома или херния на бялата линия на корема е изпъкване на органи през процеп в средата на коремната стена. Това подреждане на образованието дава по-ярки симптоми. Пациентът се притеснява за гадене, забавен газ и фекалии. При нарушение на херния на бялата линия се появява силен болен синдром, мъчения спазми и клиничната картина в много отношения напомня за влошаване на пептична язва.

бедрен

Изпъкналост в областта на бедрото се среща по-често при жени, херниалната торбичка може да задържи омента и част от червата. Пациентът се оплаква от болка при ходене, но други симптоми може да отсъстват дълго време.

пъпен

Пълната херния е изходът на коремните органи през отслабения пъпна пръстен. Патологията често се диагностицира при новородени и деца под 5 години поради лошо сливане на пъпна връв. В риск са децата, които започват да ходят рано, поради високото натоварване на мускулите на предната коремна стена.

Тази форма на заболяването може да се лекува с консервативни методи, но хирурзите препоръчват във всеки случай да се направи операция, за да се предотврати повторното изпръскване на органи.

страничен

Редки видове хернии ще бъдат образувания в областта на линията на спихилите и влагалището на ректусния мускул. Външно се вижда издатина с размери от 1 до 10 см, по-рядко са гигантски странични хернии от 30 см. Диагнозата на херния на корема при такова подреждане е сложна, издатината може да е незначителна и да не притеснява пациента.

Диагностични методи

Диагностика на абдоминална херния се извършва чрез ултразвук. Хирургът прави предварителна диагноза при външен преглед и може да предпише консервативно лечение за предотвратяване на нарушения и други усложнения. Необходими са допълнителни изследователски методи за подробно описание на състоянието на пациента, откриване на скрити смущения и оценка на състоянието на органите в херния.

Проучвания при херния на коремната кухина:

• Ултразвук - дава възможност за диференциална диагноза с други патологии на стомашно-чревния тракт и малкия таз, лекарят има възможност да изследва съдържанието на херниалната торбичка и околните структури, за да намери оптималното лечение;
• Иригоскопия - изследване на дебелото черво при въвеждане на контрастно средство, методът се използва за диагностика на асимптоматични и вътрешни коремни хернии;
• КТ и ЯМР - изчислените и магнитно-резонансни изображения ви позволяват да видите патологичния фокус с максимална точност, да идентифицирате най-малките нарушения и предпоставки за тях, МР изображението е безопасно за най-малките и може да се извършва няколко пъти.

Симптоми на усложнения

За неусложнена коремна херния лекарят може да предпише консервативно лечение за периода на подготовка за операция. Нарушение може да настъпи по всяко време, което е трудно да се предвиди, дори да се спазват превантивни мерки. Важно е да знаете как се проявяват усложненията, за да се обадите веднага на лекар, в противен случай, без навременна помощ, настъпва некроза на вътрешните органи с риск от смърт.

Чести признаци на усложнена херния, за която е необходима незабавна помощ:

• остра коремна болка;
• повръщане на кръв;
• спонтанно уриниране;
• бледност или синкавост на кожата;
• няма бутащ кашлица;
• увеличаване на обема на корема, неговата твърдост.

Как да разпознаем херния на корема

Изход под кожата на слабините, бедрата, гърба или корема, в скротума или в гръдната кухина на вътрешните органи на коремната кухина се нарича абдоминална херния. Визуално, коремната херния прилича на тумор с гладки контури и непокътната кожа.

Причините, поради които има херния на корема, могат да бъдат разделени на два вида:

• Вродена. Става дума за анатомични аномалии, които улесняват излизането на вътрешните органи от перитонеалната област.
• Закупен. Заболяването може да се развие поради наранявания, операции и други ефекти, които нарушават целостта на коремната кухина дори при човек, който не е предразположен към образуване на херния на корема. Придобити тегла, затлъстяване, раждане и бременност също са сред придобитите причини.

Видове коремна херния

Заболяването обикновено се класифицира според различни анатомични и клинични фактори:

• По произход. В този случай има и разделение на придобити и вродени коремни хернии.
• Според клиничната картина. Пациентът може да развие усложнение в следоперативния период, да бъде рецидивиращо или основно заболяване.
• Според етапа на развитие. Пълна херния - съдържанието на херниалната торбичка отива под кожата, в рамките на херния канал и първоначално (съдържанието не се изцежда).

Херниите могат да бъдат външни и вътрешни. В първия случай съдържанието на херния се изпъква през дупките в коремната кухина. Във втория, той запълва различните джобове на коремната стена и не попада под кожата.

Херниите също се разделят на задушени и неусложнени. Първото е сериозно усложнение, което изисква операция. При последния има възможност да се справи, хернията може да се постави правилно, без да се извършва хирургично лечение.

Признаци на коремна херния

Има няколко основни симптоми, които помагат да се разпознае херния:

• Протрузия навън от hernial чанта, в размер от грахово зърно до средно пъпеш.
• Болкови усещания. Областта на появата на патология е забележимо подуване.

Болезнените усещания са характерни за началния стадий на появата на заболяването. Болката има остра форма и става по-силна, когато пациентът се движи: вдишва дълбоко, кашля. В същото време през херниалния пръстен се появява издут херниялен сак. По това време, на предната стена, чревните елементи не се виждат видимо. В началните етапи, хернията се проявява като подкожна тумор-консолидация.

Обикновено издатината при палпация е безболезнена. В някои случаи той изчезва самостоятелно или се намалява, когато човек приема хоризонтална поза на тялото.

Различни видове коремна херния могат да имат свои специфични признаци. В този случай симптомите ще зависят от това кой конкретен перитонеален орган или част от херниалната торбичка се образува:

• В случай на чревни цикли, можете да видите симптомите на друго заболяване - “чревна обструкция”. Пациентът ще страда от запек, гадене, остра болка, температурата му ще се повиши.
• В случай на пикочен мехур може да забележите нередности в процеса и честота на уриниране.
• Херния на бялата линия на корема се характеризира с изпъкналост, когато предната коремна стена е напрегната (когато човек е “надут”) и болки в епигастричната зона.
• Пупниковата херния се проявява с гадене и болка, които човек ще изпита, когато усети херния в областта на пъпа;
• Ингвиналната херния се характеризира с увеличаване на болката в областта на слабините и долната част на корема. Пациентът ще намери характерно изпъкналост в областта на ингвиналния канал, ще усети слаби мускули.
• Феморалната херния има подобни симптоми. Но местоположението му е различно. Характерни признаци - увеличаваща се болка в долната част на корема с пълно изправяне на тялото и разстройство на уринирането.

За точно класифициране на типа херния е необходимо да се извърши диференциална диагноза. Разчитайте само на симптомите и признаците не може.

Абдоминална херния: симптоми, диагноза и лечение

„Пъпата е развързана“, „стомахът е разкъсан“ - и през 21-ви век има такива изявления сред населението по отношение на тази патология. Много хора имат диагноза "херния" по време на изслушването, но малко хора си представят какво означава това.

Помислете каква е болестта и какво я прави. Какви са нейните симптоми, методи за диагностика и лечение.

Какво е коремна херния

Това е появата на вътрешни органи под външната обвивка на тялото или в друга кухина през "слабите места" на предната коремна стена: дефекти в париеталната перитонеум, мускулни апоневрози, тъкани, подложени на операция.

Вътрешните органи "проправят" пътя си в необичайни места чрез естествени или изкуствени, образувани в резултат на патологични процеси, дупки в коремната стена.

По-често (до 80% от случаите) мъжете страдат от тази патология, а останалите 20% са деца и жени.

Основните причини за заболяването са:

• Рязко увеличаване на интраабдоминалното налягане.

Това състояние провокира често запек, продължителна кашлица, тежко физическо натоварване, напрежение по време на раждането.

• Намален мускулен тонус и еластичност.

Среща се при възрастни, малки деца, с някои заболявания. Също така се наблюдава намаляване на мускулния тонус при ниска физическа и двигателна активност, многократни бременности, затлъстяване.

• Вродена слабост и недоразвитие на съединителната тъкан.

Това често е наследствена предразположеност или една от проявите на системни автоимунни патологии.

• Вродени малформации и забавено образуване на предната коремна стена.

Развитието аномалии са видими с невъоръжено око веднага след раждането на детето в света, то се появява вече със съществуващите вродени хернии.

• Постоперативни усложнения.

Дивергенцията на ръбовете на тъканите, ушита по време на операцията или дефекта в тях.

Как изглежда херния на стомаха

Горните фактори допринасят за факта, че вътрешните органи - чревните примки, голям омент, както и всеки орган на коремната кухина, минават през слабите места на коремната стена, разположени в пъпа, в ингвиналния пръстен, в бялата линия на корема.

Това води до изпъкналост, натъртвания, закръгленост под кожата. Новообразуваната формация се увеличава в размер по време на напрежение, смях, кашлица, плач и намаляване на позицията.

Ако процесът не е сложен, издатината може да се задейства с пръсти, но с движения и леко физическо усилие се появява отново.

Получената херния има следните компоненти или анатомични елементи:

• Портата е дупка в апоневрозата, фасцията, мускулатурата, през която изпъкването на органите става извън коремната кухина.
• Една херниална торбичка е частта от перитонеума, която излиза през вратата заедно с вътрешностите.
• Съдържание - голяма жлеза или малка, сигмоидна, дебело черво, пикочен мехур, матка и нейните придатъци, както и всеки подвижен орган, разположен в областта на херниевия сак.

Ако съдържанието се постави обратно през вратата в коремната кухина, това са сменяеми хернии.
Ако вътре се окаже право само частично или изобщо не, то то е невъзможно.

Ако съдържанието се залепи на мястото на излизане, ние говорим за притиснати хернии, изискващи спешна хирургична намеса.

Какви са коремните хернии

Има няколко класификации на тази широка концепция.

По произход се различават:

• Вродена.
• Закупен. От усилието и увеличаването на вътресъездното налягане, постоперативно, травматично, свързано с мускулна атрофия.

Според клиничния курс:

• Без усложнения (за многократна употреба).
• Усложнени (нередуцируеми, в неравностойно положение).

• Външни - набъбващи образувания, често закръглени, визуализирани под кожата.
• Вътрешните издатини се случват дълбоко в гръдната кухина или в джобовете, перитонеалните процепи.

В зависимост от местоположението на патологията спрямо анатомичните структури на тялото на пациента се различават следните видове хернии:

ингвинален

Те заемат водещо място сред другите видове патология - до 76% в структурата на всички хернии, 90-97% от всички случаи на тяхното развитие в ингвиналния регион са мъже.

Има вродени - с недисекция на вагиналния процес на перитонеума и са по-чести при деца, както и придобити:

• Коси - преминават през външната ингвинална ямка, по-типична за деца и средна възраст.
• Право - преминават през вътрешната ямка, са разположени в корена на скротума над ингвиналния лигамент под формата на закръглена форма, често двустранна, особено в напреднала възраст.
• Плъзгащи се - имат като една от стените на херниалния сак - орган (пикочен мехур или цекум), ако се появят, може да има нарушения на уринирането или дефекация, чести призиви, болезнени усещания.

Ингвиналните издатини се появяват внезапно, често на фона на прекомерно физическо натоварване, или се формират постепенно. При преглед те се визуализират по-добре, когато пациентът е в изправено положение, а в хоризонталните неусложнени хернии могат лесно да се преместят.

За да се изясни диагнозата след поставянето, лекарят задължително ще извърши дигитален преглед на ингвиналния канал, с херния, пръстенът му и стените ще бъдат значително разтеглени.

бедрен

В общата структура те заемат 5-7% и са по-чести при жените поради по-малката сила на ингвиналния лигамент и най-добрата анатомична проява на съдовата и мускулната лакуна.

Най-типично за това разнообразие от образувания е полукръгла форма и разположение на вътрешната повърхност на горната третина на бедрото под ингвиналния лигамент.

пъпен

Често се срещат при деца на първите шест месеца от живота, поради недоразвитие на коремната стена и слабост на напречната фасция, те се срещат и при възрастни.

Предразполагащи фактори допринасят за заболяването в детска възраст: продължително плачене, плач, заболявания, които могат да доведат до увеличаване на вътресъездното налягане (магарешка кашлица, дифтерия).

Особеност на това заболяване при малки деца е възможността за самолечение на възраст от 3-4 години, което се дължи на развитието и укрепването на мускулите. При възрастни епифизните издатини в областта на пъпа се появяват по-често при многократни бременности, липса на упражнения и тренировки на коремните мускули, с изразено затлъстяване.

Човек трябва да бъде предпазлив, когато диагностицира образованието в тази област: понякога възел в пъпа може да бъде метастаза на рак на стомаха. Следователно, диагностичните мерки за диференциация на патологията трябва да се извършват изцяло.

Херния на бялата линия на корема

В 60% от случаите се срещат при мъжете поради слабостта на апоневрозата, в нея има пукнатини, пълни с мастна тъкан, през която вътрешните органи преминават лесно под кожата.

Може да бъде supra, sub и пъпна. Съответно херниалното съдържание може да се издуе по-високо, по-ниско или право в центъра на пъпа.

Травматично и постоперативно

Постоперативни образувания се появяват в областта на белега, поради:

• Дивергенцията на краищата на омрежената апоневроза.
• Дефект в него.
• Рани на насищане.
• Прекомерно физическо натоварване, което е неприемливо в следоперативния период.

Продукцията на вътрешните органи може да възникне поради нараняване и разкъсване на мускулите, фасцията, апоневротичния слой.

Редки видове

Тази категория включва:

• Херния на мечовидния процес - образувана поради дефект в крайната част на гръдната кост.
• Странична (полулунна линия) - се дължи на дефект в част от напречните мускулни апоневрози и на външния ръб на мускула на ректума.

Класификацията на тази патология е много обширна, но опитен хирург няма да бъде труден за диагностициране на заболяването, както по външните му прояви, така и при клиничните симптоми.

Странична херния

Те принадлежат към редки видове и се наричат ​​хернии на лунната (спигелинова) линия. Тази линия преминава през апоневрозата на напречните коремни мускули и ръба на ректусния мускул. Именно в тази област се формира входната порта и се появява съдържанието.

Особеност на патологията е, че херниалната торбичка не е разположена подкожно, а под апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, т.е. Това е по същество интерстициално образование.

Често данните за набъбването се смесват с тумори на вътрешните органи и други патологии, диагностицирането е трудно.

Вътрешна херния

Патология, при която вътрешните органи се движат в коремната кухина в джобове, пукнатини и отвори на париеталната перитонеум, или в гръдната кухина (диафрагмална херния). Мястото на изход на херниална торбичка може да стане неразрязано през перитонеалната кухина по време на работа.

Симптомите при този вид изпъкналости са подобни на клиниката за остра чревна обструкция (именно с тази диагноза пациентите най-често се намират на операционната маса): резки спазми в коремната болка, повръщане, подуване на корема, нарушена подвижност, забавено изпразване и отделяне на газ.

Симптоми и признаци на коремна херния

Клиничната картина на това заболяване може да зависи от това дали заболяването е сложно или не.

Симптоми на неусложнена херния

Основното оплакване при пациенти с неусложнена патология е наличието на нехарактерна протрузия върху корема. Обикновено е безболезнена, кръгла, меко-еластична консистенция, еластична.

Неговият размер се увеличава в изправено положение, когато пациентът приема хоризонтално положение, образуването може да изчезне спонтанно или безболезнено чрез леко натискане на пръстите.

С увеличаване на интраабдоминалното налягане: смях, кашлица, плач, напрежение - издатината заема същата позиция и може леко да се увеличи в размер.

Пациентите могат да се оплакват от дискомфорт при ходене, теглене, болка в болката. Ако образуването се образува внезапно с прекомерно физическо натоварване, в момента на излизане от гружното съдържание, пациентите забелязват краткотрайна силна болка в областта на получената издатина.

Симптоми на закръглена херния

Ако има затвор в херниалния пръстен, се развива остра хирургична патология с ярка клинична картина. Състояние, при което не можете да се колебаете, но трябва спешно да доставите пациента в хирургичното отделение.

Има 5 основни знака, на които е възможно да се подозира нарушение:

• Остра болка.
• Невъзможност за съдържание.
• Уплътняване на опън.
• Липса на предаване на импулс от кашлица - ако пациентът бъде поканен да кашля, импулсът не се прехвърля в областта на издатината.
• Голяма болка при палпация.

Когато един от горните симптоми се появява при пациенти с некомплицирана патология, незабавно се свържете с хирург.

Как боли хернията

Болката, която пациентът изпитва, може да варира по тежест. Изходът на херниалната торбичка ще бъде съпроводен с интензивна, силна болка, ако се формира изключително бързо в момента на трансцендентното физическо усилие, увреждане на корема.

Когато процесът не е сложен като такъв, няма болка, дискомфорт или неприятни усещания при ходене, смях, кашлица в областта на изпъкналостта.

Развитието на нарушенията води до непоносими болки, които стават постоянни и болезнени. Пациентът не намира място, се втурва в леглото. Всеки опит да се докосне увеличената, стегната, стегната издатина засилва и без това рязкото усещане за болка.

Ако постепенно се образува херния, в напреднала възраст се свиква с неприятните умерени прояви на болка, пациентите може да не се оплакват от болка или дискомфорт.

Диагностика на заболяването

Диагнозата се установява въз основа на оценката на симптомите от лекаря, прегледа, палпирането.

От инструментални методи:

• Проучване на рентгенови лъчи на коремните органи.
• Рентгенова снимка на преминаването на барий през червата
• Ултразвук ОБП.
• КТ на предната коремна стена.

При тежки, заплетени клинични случаи лекарите прибягват до ендоскопско изследване и извършват диагностична лапароскопия.

Често обаче не е трудно за опитни хирурзи да диагностицират външна херния чрез резултатите от външен преглед, палпиране и разпитване на пациента.

Лечение на заболявания

Основното лечение е хирургично. Хирургичната интервенция предотвратява развитието на усложнения: нарушение, възпаление.

Изключение е пъпната херния при деца: до 3-4 години може да бъде консервативно лечение. Нанесете превръзки с пилоти, често слагащи бебета на корема.

При пациенти, които по една или друга причина (късна бременност, патология на сърцето, белите дробове, бъбреците в стадия на декомпенсация) се забавят или противопоказани, се препоръчва да се носи превръзка по време на пъпната херния, която служи като механична защита за отделените вътрешни органи, предотвратява по-нататъшното им развитие или нарушение.

Във всички останали случаи с неусложнена патология се извършва планирана хирургична интервенция. Ако заболяването се усложнява от прищипване, операцията се извършва в спешна степен.

Операция на херния

Има някои етапи на операцията за неусложнени хернии:

• Излагане на херниална торбичка, дисекция.
• Разделяне на образуването от околните тъкани и дисекцията му.
• Изпращане на съдържанието в коремната кухина.
• Подстригване на чантата.
• Пластмаса и укрепване на коремната стена в близост до изходната врата с местни тъкани или специални материали (окото).

Достъпът до мястото на интервенция може да бъде класически и може да бъде лапароскопски (в момента най-често се използва за ингвинални и феморални образувания).

Ендоскопските минимално инвазивни интервенции са по-малко травматични, по-лесно се понасят, позволяват на пациента бързо да се върне към нормалния си живот и да се възстанови от операцията.

Ако пациентът е развил усложнения, излезли са петна на червата и лезиите са изгаснали, тогава обемът на операцията значително се увеличава: хирурзите не само ще трябва да се отърват от хернията, но и да определят жизнеспособността на червата, да пресекат мъртвите зони, да възстановят целостта на органа. Това е доста сложна операция, изискваща висока квалификация на медицинските работници.

Пластичната или възстановяването на апоневрозата, фасцията и мускулите в онези места, които са били слаби и през които са отпаднали вътрешните органи, се произвежда както от собствените им тъкани чрез разтягане и зашиване, така и от специални хирургически мрежи.

Използването на полипропиленови мрежи в херниопластиката се е доказало добре, защото:

• Отличава се с висока издръжливост и надеждност.
• Не се разрешава и не се разпада.
• Не причинява отхвърляне от организма.
• Хипоалергенен.
• Намалява процента на рецидиви на херния.
• Той изпълнява функцията на механична защита за цял живот.

За всеки вид патология бяха разработени хирургични интервенции със собствени характеристики и техника. Обхватът и изборът на хирургично лечение, пластична тактика и методът й се определят от лекуващия лекар индивидуално.

Лечение на народни средства

Много пациенти се страхуват от операция и се опитват да се обърнат към методите на алтернативната медицина с надеждата да се отърват от това заболяване. Такива методи на лечение в този случай не са оправдани и рисковани.

За забавяне на посещението на лекар не си струва, защото болестта по всяко време може да бъде усложнена от нарушение - аварийно състояние, което може да струва живота без операция.

Народните средства като симптоматична терапия се допускат само ако лекарят по една или друга причина временно не препоръчва операцията, както и ако специалистът "даде зелена светлина" да използва методи от хората.

• Лист от кисело зеле се нанася върху засегнатото място, за предпочитане през нощта.
• Херб 100г. пара с вряща вода и се влива в продължение на около 2 часа. Парна трева под формата на компрес, приложена в областта на издатината.
• Овесена каша, сварена във вода, трябва да се увива в марля и да се нанася върху издатината през нощта. Повторете поне 5 пъти.
• Пийте веднъж дневно на празен стомах чаша преварена вода с една супена лъжица ленено масло.
• Crush семена на живовляк, пара с вряща вода, пие 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден в продължение на три седмици.

Ако пациентът реши да опита този или онзи метод на традиционната медицина върху себе си, тогава е необходимо първо да се консултирате с лекаря, за да не нанесете повече вреда на тялото, вместо на ползата.

Коремна херния

Стомашната херния е много често срещано заболяване. Тя може да възникне при всяко лице, независимо от възрастта или пола. Тази патология се развива при много бозайници поради отслабването на мускулната и съединителната тъкан на коремната стена. Ето защо, тези, които имат домашни любимци, могат да видят херния на стомаха на коте или куче. Защо се появява херния и как да я лекуваме?

причини

Коремната стена е сложна анатомична структура, образувана предимно от съединителна и мускулна тъкан. Неговата функция е да поддържа вътрешните органи в коремната кухина. Разработен е определен баланс между интраабдоминалното налягане и резистентността на коремната стена. Понякога този баланс се нарушава и вътрешните органи започват да напускат коремната кухина чрез слаби места под кожата, образува се стомашна херния, снимката или видът на които говори красноречиво за наличието на болестта. Да се ​​обърка с друга патология е почти невъзможно.

Причините за херния са:

• наследствена или придобита слабост на коремната стена;
• заболявания на съединителната тъкан;
• възрастови промени;
• продължително гладуване;
• затлъстяване;
• асцит;
• бременност;
• физическо пренапрежение;
• опити за раждане;
• хронична кашлица;
• запек;
• вдигане на тежести.

Нараняванията и следоперативните белези също могат да допринесат за развитието на херния. Херния може да се появи в резултат на хирургическа интервенция с грешките, направени по време на шиенето на хирургичната рана. Следователно, често следоперативните ефекти, особено ако са с гноен характер, са фактори, които влияят върху развитието на образуването на херния. Причината за вътрешната херния са аномалии на ембрионалното развитие и хроничен перивицеритит.

Видове коремни хернии

В зависимост от това колко слаба е херниалната точка, без да има поддържан вътреабдоминален натиск, са позволили вътрешните органи да излязат извън коремната стена, съществуват следните видове коремни хернии:

• Ингвинална херния - патологична издатина на органи под кожата чрез слаби мускули в слабините. Най-често се среща в медицинската практика. По правило мъжете на 40 години са предразположени към този тип херния. В този случай, мъжът може да излезе извън семенната връзка или чревната линия, при жените - матката, яйчниците или пикочния мехур.
• Перинеална - намира се в тазовото дъно с издатина под кожата. Преминавайки през мускулната тъкан, хернията може да се издуе в предната стена на ректума или влагалището, в перинеалната ямка или в долната част на външните срамни устни. Този тип херния най-често се диагностицира при жени.
• Херния на бялата линия на корема - излизане на омента и други вътрешни органи на перитонеума отвъд границите през отвор, който се образува в средата на корема. Патологията произхожда от пубиса и преминава през пъпа до гърдите. Заболяването рядко е асимптоматично.
• Бедрен - се срещат при жени от 30 години. Такава херния достига впечатляващ размер, макар и по-рядко изложена на нарушение. В повечето случаи съдържанието му е салник или възел на червата. Провокиращите фактори на бедрената херния са прекомерни упражнения, бременност и хроничен запек.
• Пъпна - възникват, когато вътрешните органи излизат от коремната кухина отвъд пъпния пръстен. Причината за тази патология е намаляване на тонуса на коремните мускули. Пъпна херния е доста рядка и най-вече при жените, по-често - при раждане.
• Странично - може да се появи в областта на вагината, а в случай на нараняване - на всяко място. Причината за появата им е затлъстяване, нарушена мускулна инервация, възпалителни процеси. Мазнината, проникваща в отворите на съдовете, допринася за тяхното разширяване, което позволява създаването на отлични условия за развитието на херния.
• Спинална - са вродена аномалия. В този случай прешлените не са в състояние да затворят мястото на спинозните процеси, като по този начин образуват празнина. Тя е в него и прониква в гръбначния стълб с черупките си. Ако има твърде много несвързани прешлени, болестта ще бъде сериозна.

Признаци на коремна херния

Клиниката на херния на корема не е специфична, но е доста разпознаваема. При определяне на абдоминалната херния, най-очевидният симптом на заболяването е болковият синдром, който се съпровожда от избухващо усещане. Също така могат да се отбележат болки в спазми, различаващи се по тежест и честота.

Болезненост може да се появи само по време на физическо натоварване, след което се успокоява малко. Запек, гадене и повръщане често са притеснителни. Появилата се херния е ясно видима за пациента и може първо да изчезне, когато тялото приеме хоризонтално положение.

Най-очевидните симптоми и признаци на заболяването са болка от характера на издърпване и изпъкване. Ето защо, въпросът как да се определи коремната херния не е особено труден. Често пациентите сами си поставят тази диагноза.

Патологичното подуване в ранните стадии е по-трудно при напрежение, кашлица, кихане и в покой може да изчезне. По-късно, когато херниалният пръстен се разшири допълнително, хернията значително се увеличава по размер и съществува риск от неговото ограничаване и развитие на различни усложнения. Ето защо, всяка херния се счита за опасна и изисква лечение.

Диагностика на заболяването

Ако се подозира херния, много важна е диагнозата, която може да се постигне само с цялостно изследване на тялото. В такава ситуация ще бъде необходимо рентгеново изследване на пикочния мехур, гръдния кош, стомашно-чревния тракт и черния дроб. Процедурата се извършва с барий, който ви позволява да видите местоположението на хернията на снимката.

Ако имаше изместване на тънките черва, то този знак показва развитието на херния. Освен това може да се предпише диференциална диагноза или иригоскопия.

Ултразвукът също е ефективен метод за изследване. Може да се използва за разграничаване на невъзпроизводими издатини от доброкачествени и лимфни възли в ингвиналната област. Ултразвукът ви позволява да изучавате анатомията на кухината, в която се намира херната, и да планирате подходящия начин за отстраняването му.

Компютърната томография позволява да се разпознае естеството и големината на дефекта с висока точност.

Възможни усложнения на херния

Основната опасност, която коремната херния представлява, е нарушение. Това състояние може да възникне, когато чревната верига влезе в херния. Процесът на нарушение е свързан със свиване на коремните мускули, което спомага за намаляване на херниалния пръстен. В крайна сметка се наблюдава влошаване на кръвообращението, срещу което може да се образува чревна некроза - смърт на тъканите. При увреждане на херния са възможни следните усложнения:

• тежка токсичност за тялото;
• чревна обструкция;
• перитонит - възпаление на коремната кухина;
• нарушение на бъбреците и черния дроб.

Как за лечение на херния

В много редки случаи, херната е податлива на консервативно лечение и корекция с помощта на физиотерапия и масаж. По-често се изисква операция. И ако нарушението на жизненоважни вътрешни органи вече е настъпило, то операцията се извършва на аварийна основа.

Изборът на хирургични методи за отстраняване на херния днес е доста широк. В зависимост от вида на хернията и техническата сложност на операцията, лекарят може да препоръча отворена или лапароскопска херниопластика, чрез метода на опъване или имплантиране на мрежест имплант, за да затвори херниевата врата.

Има категории пациенти, за които хирургичната намеса е противопоказана или се предписва само при спешни случаи, когато рискът, свързан с усложнения от херния, значително надвишава рисковете от операция. Тези пациенти включват деца под 1 година, бременни жени, хора, страдащи от хронични или инфекциозни заболявания, заболявания, свързани с метаболитни нарушения, например, диабет.

Често, ако развитието на херния на корема е свързано с общото отслабено състояние на съединителната или мускулна тъкан, операцията не гарантира, а след известно време херната ще се появи отново, но в различна област. Ето защо, превантивни мерки за укрепване на коремните преси, коригиране на храненето и начина на живот се препоръчва за всички пациенти.

Операция на херния

Колкото и лесно да изглежда ситуацията с херния, единственият начин да се справите с този проблем е да имате операция. Такива патологии не изчезват сами. С течение на времето количеството на издатините се увеличава и създава опасност за човешкото здраве и живот.

Особено, ако хернията е в тялото прекалено дълго, настъпва деформация на съседните тъкани. А това на свой ред може да има пряко въздействие върху резултата дори и след операцията. Дори специална превръзка и възстановяване не са в състояние да разрешат проблемите с херния. Носенето на поддържаща превръзка не намалява вероятността от нарушение.

Има един вид херния, която може да изчезне сама по себе си - пъпна херния при дете под пет години. В други случаи, никаква хирургична намеса не може да направи.

Специалистът трябва да се свърже незабавно при първото подозрение за херния. Колкото по-скоро пациентът е опериран, толкова по-големи са шансовете за лесно възстановяване без усложнения. Веднага щом диагнозата бъде потвърдена, пациентът трябва да се подложи на допълнително изследване, включително и на тестване. Тези мерки са необходими за оценка на общото състояние на човешкото здраве. Подробен анализ на всички показатели на пациента и наличието на свързани заболявания позволява на хирурга да определи подходящата възможност за лечение, адаптирана към характеристиките на организма на дадено лице.

Предоперативният преглед включва:

• кръвен тест (биохимичен и клиничен);
• кръв на RW;
• Тест за ХИВ;
• анализи за откриване на хепатит;
• кръвна група;
• анализ на урина;
• рентгенография на гърдите;
• ЕКГ;
• преглед от гинеколог или андролог;
• заключението на терапевта.

Съвременните възможности на медицината са просто невероятни. Херниевата хирургия днес се извършва с ниско въздействие чрез лапароскопия. В подходящата част на тялото, хирургът прави малки разрези, в които се поставя лапароскопия заедно с необходимите инструменти. Това устройство позволява на лекаря да следи всяко действие на монитора, а наличието на миниатюрни хирургически инструменти ви позволява да премахнете хернията без увреждане на близките тъкани.

В хода на операцията на херния се поставя специфичен пластир, който е изработен от мрежест материал. Впоследствие тя ще прерасне в тъканта, което допълнително ще предотврати появата на херния. Процентът на повтарящите се хернии в този случай е минимален.

Операцията се извършва под местна или обща анестезия. Всичко зависи от тежестта на заболяването и от състоянието на пациента. Но хирурзите приемат интравенозна анестезия, защото в този случай всички мускули на пациента се отпускат. Това улеснява лекаря да извърши необходимите манипулации. Под местна анестезия пациентът е в напрежение, което само влошава хирургичния процес и това може да повлияе неблагоприятно на резултата след операцията.

Продължителността на операцията е 1,5-2 часа. Освен това, след операцията, пациентът не губи способността си да се движи самостоятелно, а в един ден вече може да се прибере у дома.

Предотвратяване на херния

Основната причина за херния в корема е слабостта на съединителната тъкан. Подобно усложнение настъпва след операция, особено ако лицето е със затлъстяване. Хората, които трябва да се подложат на коремна операция в коремната кухина, трябва да се придържат към следните препоръки: 2 месеца след операцията трябва да носите еластична превръзка за коремна херния, да избягвате остри завои и наклони на тялото, да не вдигате тежести над 8 кг.

До определен момент човек може дори да не е наясно с наличието на херния в тялото му. Но рано или късно, издуването ще стане видимо, когато се приложи напрежение или налягане на мускулите. Дори и тихата херния може да даде усложнения, ако се случи да се наруши, което е причинено от притискането на кръвоносните съдове. Само няколко часа лоша циркулация на кръвта може да доведе до развитие на гангрена. Единственото решение в тази ситуация е само операция. За да елиминирате такива сериозни здравословни проблеми, трябва да помислите за предотвратяване на заболяването. Основното нещо е да се избегнат непоносими товари с вдигане на тежести. Много е важно да се направи нормализация на изпражненията, защото запек често предизвиква появата на херния. Ако има нарушение в стомашно-чревния тракт, тогава специална диета, богата на фибри, ще помогне за възстановяване на нейната функция. В същото време е наложително да следите теглото си и да поддържате работата на тялото в приемливи граници.

Не забравяйте за физическото възпитание. Разтегнатата и отслабена коремна стена е често срещана причина за абдоминална херния. Но можете да укрепите мускулите с помощта на специални упражнения, по-специално - пресата и упражненията "велосипед". Ежедневните часове от 7-10 минути ще дадат добри резултати и ще повишат мускулния тонус на корема. Трябва също така да направите за укрепване на мускулната тъкан на тазовото дъно. За да направите това, трябва последователно да се отпуснете и след това да опънете мускулите на аналния проход.

За да се предотврати появата на херния, е необходимо незабавно да се лекуват заболявания, които предизвикват повишаване на интраабдоминалното налягане:

• студ, с кашлица;
• белодробни проблеми;
• хроничен запек;
• урологично заболяване с увредено уриниране.

Когато носите дете, жената трябва да яде право, за да избегне запек. Не се намесвайте с часовете по фитнес. Това ще помогне за подобряване на мускулния тонус и подобряване на притока на кръв.

За да се сведе до минимум появата на херния при новородено бебе, е необходимо да се осигури правилна грижа за областта на пъпа и лигирането на корда в първите дни от живота му. Нахранете бебето на режима, като изключите възможността за преяждане. При наличие на запек, не забравяйте да прегледате хранителните трохи и да направите някои корекции. Препоръчително е да се поставят бебета 3 пъти на ден върху корема, което ви позволява да укрепите коремните мускули. Не е желателно бебето да се спъва плътно и често да хвърля нагоре.