Гнойно възпаление на перитонеума, остър перитонит, симптоми и лечение

Перитонеума е серозна мембрана. Тя покриваше стените на коремната кухина, както и всички органи в тази кухина. Частта на перитонеума, която покрива перитонеалните стени, се нарича париетална или париетална, а частта, която покрива коремните органи (червата и др.), Е висцерална. Повърхността на перитонеума е доста значителна и е равна на повърхността на кожата. Лигавицата на коремните стени и органи, париеталната перитонеума става висцерална без прекъсване, следователно перитонеума образува обширна кухина с голям брой джобове и обрати. В нормално състояние перитонеума отделя малко количество серозна течност, която овлажнява органите в коремната кухина. Перитонеума има огромна всмукваща способност. От една страна, абсорбционният капацитет на перитонеума служи за предпазване на тялото от инфекция в перитонеалната кухина, която се отстранява от тялото, преди да предизвика възпаление; От друга страна, този абсорбционен капацитет може да бъде вреден за тялото, отравяйки го, ако значителна и твърде вирулентна инфекция попадне в перитонеалната кухина. При патологични случаи перитонеума отделя голямо количество серозна течност, която се натрупва в кухината и може да служи като отлична хранителна среда за бактериите.

От характеристиките на перитонеума, е необходимо да се отбележи способността му да реагира на възпаление чрез образуване на сраствания. В резултат на перитонеално дразнене, причинено от инфекция, в кухината се образуват клетъчни клъстери и ефузия, изолирайки инфекциозния фокус. Основна роля играе салникът, който има способността да смуче и неутрализира микробите на място, както и да блокира инфекциозния фокус, покривайки го.

Възпалението на перитонеума може да се дължи на проникването на инфекция директно от съседните тъкани и органи (например, възпаление на апендикса, гнойно възпаление на тръбите при жените), директна инфекция в коремната кухина, когато се нарани, проникване на бактериите в коремната кухина през стените на възпалителни или коремни органи кухини (с чревна некроза, лишаване от свобода, усукване, инвагинация), инфекция при операцията и, накрая, инфекция в коремната кухина чрез хематогенна; докато входната порта най-често е сливица (ангина).

Най-честите патогени са стрептококи, стафилококи, E. coli, пневмококи, гонококи, диплококи. В повечето случаи перитонеума е заразен с няколко вида бактерии наведнъж.

Патологични промени. Възпаленият перитонеум става червен, съдовете му се разширяват и стават видими, губи блясъка си, удебелява се, покрива се с фибринозна плака, която или лесно се отстранява, или е тясно свързана с по-дълбоките части. В коремната кухина се натрупва серозен, серозно-фибринозен ексудат, който при попадане на бактерии и клетъчни елементи става гноен. Фибриновите набези допринасят за запояването на чревни цикли между тях и органите. Развитият перитонит е придружен от чревна парализа, което води до рязко подуване.

При септичен перитонит всички явления (образуване на сраствания, фибринозни покрития) са леки.

Симптоми на остър перитонит. Всички симптоми на остър перитонит могат да бъдат разделени на общи и локални.

Локалните симптоми, показващи поражение на серозно покритие (абдоминален), включват болка, която може да бъде локализирана и дифузна. Усилва се чрез докосване и разклащане. При някои форми на перитонит болката може да е малка или дори да липсва. Локалната болка с натиск е ценна характеристика за разпознаване.

В началото на развитието на перитонита, перитонеалната болка може да се идентифицира чрез симптом на Шчеткин-Блумберг, който се състои от следното: на мястото, където искат да определят тази болезненост, те натискат с пръст коремната стена, след което ръката бързо се отнема; в момента на изваждане на ръката пациентът усеща остра болка.

Най-важният симптом е напрежението на мускулите в коремните стени. Това явление се нарича "защитно напрежение в мускулите". Обикновено напрежението на мускулите е най-силно изразено при възпалителния фокус. Когато процесът се разпространи по цялата перитонеума, напрежението се разпространява до цялата коремна стена. В началото на перитонита се наблюдават гадене и повръщане. Повръщането се влошава от яденето и пиенето. След това хълцането се присъединява поради рефлексното дразнене на диафрагмата.

От страна на червата, явленията на пареза и след това парализа постепенно се развиват (чревна обструкция). Причината за чревната парализа е въздействието на бактерии и токсини върху нервния апарат на червата и кръвоснабдяването. Благодарение на пареза или чревна парализа се развива метеоризъм. Набъбналите черва и стомахът оказват натиск върху диафрагмата и го бутват нагоре, което прави дишането трудно. В коремната кухина се натрупва течност, чието присъствие може да се определи чрез перкусия. Поради болката на коремната стена уринирането може да бъде нарушено (с възпаление на тазовата перитонеума - забавяне и нежност). При септичен перитонит се наблюдава диария.

От общите явления е необходимо да се отбележат промените в температурата, пулса, дишането и общото състояние. Температурата обикновено е повишена първоначално, има студени тръпки. Първоначално импулсът се ускорява и слаб пълнеж. Тъй като се развива възпаление на перитонеума, пулсът се ускорява още повече, след което става едва забележим, понякога изглежда, че изчезва.

Несъответствието между температурата и пулса е неблагоприятен симптом. Дъх при перитонит повърхностен, тип на гръдния кош. В бъдеще това е трудно поради газообразността и високото положение на диафрагмата. Кожата е бледа, покрита със студена пот и лепило. Лицето е бледо, потънало, носът е остър, очите са кухи, устните са направени сухи и напукани, езикът е сух и покрит с цъфтеж.

Общото състояние на пациентите е депресирано, понякога възбудено; в последните етапи на перитонита, пациентите припадат.

Перитонитът може да бъде усложнен от жълтеница, която е симптом за увреждане на черния дроб от токсични продукти. Този симптом е лош знак.

На кръвната страна се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите и неутрофилите.

Във връзка с разстройството на сърцето и поради голяма загуба на течност, количеството на урината намалява. Отравяне на бъбреците с токсини може да повлияе на намаляването на урината. В урината могат да бъдат протеини, цилиндри и индикан.

Продължителността на перитонита е 4-5-7 дни.

Смъртта настъпва, когато симптомите на парализа на вазомоторните центрове, причинени от интоксикация.

Форми на остър перитонит. Остър перитонит има две форми: ограничена или локална, и дифузна, или обичайна. При локален перитонит в процеса се включва само част от перитонеума с обща перитонеума. Все още има септична форма, която се характеризира с бърз ход; В тази форма понякога се появява постоперативен перитонит.

Диагнозата на перитонит при тежки случаи не е трудна. В началото на заболяването е трудно да се реши въпросът дали съществува общ или ограничен (локален) перитонит. С диференциална диагноза е необходимо да се има предвид чревна обструкция, пристъпи на жлъчна или бъбречна колика. Перитонитната болка е постоянна; с чревна обструкция, те са периодично припадъци. При перитонит коремните покрития са обтегнати, при обструкция напрежението е по-малко. Чувствителността на корема при перитонит е много по-изразена. При обструкция на червата се наблюдава оживена перисталтика; при перитонит, перисталтиката отсъства поради парализа на червата, както може да се види чрез слушане на корема. И при двете заболявания, както е споменато по-горе, се наблюдава повръщане. Отсъствието на стол в случай на запушване на червата е ясно изразено. При перитонит все още можете да предизвикате изпускане на газове.

Интензивността на болката, тяхната природа под формата на припадъци, данни от историята, непоследователността на болката с състоянието на пулса, често липсата на треска говори срещу перитонит. Внезапните коремни болки, придружени от мускулно напрежение (особено ректусният мускул на корема), могат да бъдат в началните стадии на пневмония и в диафрагмения плеврит като рефлекс, предаван през междуребрените нерви. Този симптом е особено често при деца. Страхотен втрисане по-скоро показва пневмония.

С увеличаване на количеството на ексудата, повишаване на температурата, увеличаване на болката, увеличаване на левкоцитозата с локален перитонит, можем да приемем образуването на абсцес.

При пациенти, лекувани с пеницилин, перитонитът може да възникне с неизразени симптоми, което може да е причина за забавена диагноза.

Прогноза. В случай на локален перитонит, прогнозата е сравнително благоприятна, като цяло е лоша, особено при септичен перитонит (постоперативен перитонит), при който смъртта настъпва в рамките на 1-2 дни. Перитонитът, причинен от други причини, ако не се извърши своевременно, операцията завършва със смърт. Смъртността с общ перитонит е висока дори при навременна хирургична интервенция и достига 60-78%.

Лечение. Преди операцията някои хирурзи поставят лед върху стомаха, за да намалят болката. Преди операцията пациентите трябва да повишат кръвното налягане и сърдечната дейност с инжекции от дихален (gitleen) или друго сърце (кордиамин, кордиазол, кофеин и др.), Кръвопреливане, капково интравенозно и подкожно приложение на физиологичен разтвор.

Оперативната намеса се състои в отваряне на коремната кухина и отстраняване на източника на инфекция на перитонеума, след което коремната кухина се освобождава без прекомерна травма от гнойното съдържание (изсмукване, отстраняване на ексудат с марля) и се инжектира в нея от 100,000 до 1,000,000 ED. пеницилин и стрептомицин и пеницилин се прилагат интрамускулно.

В коремната кухина с перитонит разлята в повечето случаи не шият или частично шият. В коремната кухина се влагат дренажи или тампони. В случай на локален перитонит, източникът на инфекцията се отстранява (например, апендикса) и коремната рана се изсушава или зашива. Абсцес се отваря чрез разрез в коремната стена, ако е в непосредствена близост до него, или през влагалището и ректума.

Постоперативно лечение. За повишаване на сърдечната дейност се прибягва до инжектиране на камфор, кофеин. Поради факта, че пациентът губи голямо количество течност с повръщане и тялото става бедно на течност, неговата загуба се компенсира чрез инфузия на физиологичен или Рингеров разтвор и глюкоза под кожата или чрез капков метод във вена, извършват се повторни кръвопреливания. 40% разтвор на глюкоза се инжектира във вената, 5% под кожата. В зависимост от тежестта на заболяването, количеството на инжектирания под кожата физиологичен разтвор също се увеличава, като това количество достига 4-5 литра на ден. Повтаряйте кръвопреливанията. В случай на газове те въвеждат тръба за изпарение и поставят сифонни клизми. При силна болка предпишете морфин, пантопон. Употребата на опиум е противопоказана като средство за отслабване на перисталтиката. Най-доброто лекарство срещу повръщане е стомашна промивка.

Усложнения. В процеса на перитонит често се наблюдават усложнения на белите дробове, венозна тромбоза, чернодробни абсцеси, гнойни паротити и остатъчни абсцеси в коремната кухина.

Грижи. На пациента се дава половин седящо положение. Тази позиция е необходима за засилване на течността от горните части на коремната кухина до долната, където процесът се ограничава по-бързо и полученият абсцес е по-лесно да се изпразни. Много е важно да се измерва температурата и да се следи сърдечната дейност, като се записва броят на ударите на сърцето. При обилно повръщане се извършва стомашна промивка, ако няма противопоказания за това (например след зашиване на стомашна язва). Трябва да се изисква от урината да събира и записва количеството му. Количеството урина на ден трябва да се поддържа на 1500 ml. Останалата част от лечението е същата, както при другите пациенти. При пренасяне на пациента трябва да се даде строго хоризонтално положение.

Трябва да се внимава, за да се запази чистата уста, за да се избегне заушка. Не трябва да се приема с повръщане, тъй като всяка глътка отново предизвиква повръщане.

Остър перитонит

При остър перитонит, в резултат на експозиция на микроби и техните токсини, се наблюдава тежка пареза на кръвоносните съдове на перитонеума с развитието на стагнация и оток. В същото време се засяга нервно-мускулния апарат на храносмилателния тракт, което води до паралитична чревна обструкция, претоварване на чревното съдържание, нарушаване на всички видове метаболизъм, предимно водно-солевия метаболизъм, което причинява рязко дехидратация на организма. Поради абсорбцията на бактериални токсини и продуктите от разлагането на съдържанието на червата, интоксикацията се увеличава. Физиологичните функции на жизнените системи на тялото са нарушени. По време на остър перитонит има три етапа. Първият етап (1-2 дни след началото на заболяването) се характеризира с възпаление на перитонеума в района на източника на инфекцията; вторият етап (2-5 дни) - включването на значителна част от перитонеума и увеличаващото се влошаване на състоянието на пациента; в третия етап (повече от 6 дни) перитонитът придобива дифузен характер - процесът се простира върху цялата коремна кухина или по-голямата част от него и често завършва със смъртта на пациента. Посочените периоди са условни, тъй като преходът на перитонит към 3-ти етап е възможен още на 2-ри - 3-ти ден от заболяването. В същото време, хода на перитонита може да спре на 1-во, а понякога и на 2-ри етап, ако възпалената област се изолира от останалата част на коремната кухина чрез фибринозно лепило и след това от сраствания на органи около акумулирания ексудат. При такъв ограничен локален перитонит, процесът или безопасно завършва с резорбцията на ефузията, или води до образуването на изолиран абсцес на коремната кухина. Ранната хирургична намеса, последвана от правилно лечение, обикновено прекъсва развитието на перитонит и предотвратява прехода към следващия етап.

Постоянен признак за перитонит е коремната болка. Първоначално те могат да бъдат локализирани в района на източника на възпаление, а по-късно те стават дифузни. Тежките болки принуждават пациентите да вземат принудително положение, по-често с ханша към корема. Коремът е напрегнат, не участва в дишането. Палпация на корема рязко болезнена. Степента на напрежение на коремните мускули отчасти отразява разпространението на възпалителния процес. Характерно за перитонита е симптом на перитонеално дразнене (Шчеткин - Блумберг) при палпация на корема: остра болка възниква по време на бързо оттегляне на палпиращата ръка. При слушане на стомаха не се открива чревен шум (преустановяване на перисталтиката), много често се наблюдава повръщане, а с развитието на перитонита става непобедим. Език сух, покрит със сива или кафява патина. Пулсът нараства с развитието на възпалението, неговото пълнене спада, става едва забележимо. Кръвното налягане постепенно намалява. Първоначално температурата е висока, след това тя може да намалее, кожата да избледнее, чертите на лицето да станат по-остри и да придобие характерен вид, така нареченото хипократово лице. В кръвта от първите дни на заболяването е отбелязана левкоцитоза, в бъдеще смяна на левкоцитната формула в ляво. В урината - протеин, червени кръвни клетки, гранулирани цилиндри. Рентгеновото изследване може да покаже наличието на свободен газ в коремната кухина (с перитонит, свързан с перфорация на стомаха или червата) и натрупване на течност и газове в тънките черва под формата на множество хоризонтални нива. При изтощени пациенти в напреднала възраст и хора, приемащи антибиотици, перитонитът често се появява с неясна клинична картина.

Прогнозата за перитонит зависи от навременността на диагнозата и началото на лечението.

Първа помощ. Ако се подозира перитонит, е необходимо незабавно хоспитализиране в хирургично заведение. В никакъв случай не може да се прилагат клизми и лаксативи, инжектиране на наркотици, затъмняване на клиничната картина, не се дава вода и храна.

Лечение. По правило при перитонит е показана спешна операция, чиято основна задача е да елиминира фокуса, който е причинил перитонита (отстраняване на възпален апендикс, зашиване на перфорирана язва и др.). По време на операцията ексудатът се отстранява от коремната кухина с кърпички, засмукване, ако е възможно, след това се въвеждат антибиотици в коремната кухина. Засяването на ексудата по време на операцията ще позволи антибактериална терапия в следоперативния период, като се вземе предвид патогенът и неговата чувствителност към антибиотици. По време на операцията в 3-ти (понякога на 2-ри) етап на перитонит, тънки, най-често полиетиленови дренажи се въвеждат в коремната кухина. Чрез тях в следоперативния период се налива разтвор на антибиотици, предписани от лекар (обикновено на всеки 6-8 часа за 3-5 дни). За да не се налага всеки път да се премахва превръзката, краищата на канализацията се изваждат от нея, притискат се, увиват се със стерилна марля и се закопчават върху превръзката. В същото време се извършва цялостно лечение: интрамускулно приложение на антибактериални средства, с цел регулиране на водно-солевия метаболизъм на инфузията на солта и други разтвори, поддържане на сърдечно-съдовата и дихателната система. От особено значение е борбата срещу стомашно-чревната стаза при продължително изсмукване от стомаха (вж. Аспирационен дренаж), въвеждане на средства, които стимулират нервно-мускулния апарат на червата (питуитрин, прозерин, атропин и др.).

Хранене пациентите продължават предпазливо, само след появата на признаци на чревна моторика.

Остър перитонит. Етиология и патогенеза. Перитонитът като самостоятелно заболяване е изключително рядък. В преобладаващата част от случаите е вторично, т.е. усложнение от наранявания или заболявания на коремните органи или органи, съседни на него. Появата на първичен, или така наречен идиопатичен, перитонит се обяснява с метастази на инфекция от отдалечен възпалителен фокус (хроничен тонзилит, синузит, перикардит, пневмония и др.) През кръвните и лимфните съдове или проникването на инфекция през гениталиите при жените. Най-често остър перитонит възниква в резултат на проникване в коремната кухина на пиогенни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, пневмококи, ентерококи, Escherichia coli, тифоидни пръчки), патогенни анаероби и др.

Най-честата причина за перитонита е остър апендицит. Колкото по-бързо и по-остро се наблюдава възпаление в процеса, толкова повече условия за развитие на перитонит. При деструктивни форми на остър апендицит и особено в процеса на перфорация на процеса често се наблюдава дифузен перитонит. Остра холецистит, перфорирана стомашна язва, остър панкреатит, чревни паузи, гинекологични заболявания също често са причина за перитонит. По-рядко, перитонитът се причинява от удушени хернии, перфорации на коремен тиф и туберкулозна чревна язва, чревна гангрена при задушаване, тромбоза на мезентериални съдове, перфорация на рак на стомашно-чревния тракт и др. кисти, жлъчка, сок на панкреаса и др.

Най-ранната реакция на перитонеума към проникването в коремната кухина на микробите или излагането на токсични вещества е развитието на възпалителна хиперемия, дължаща се на пареза на най-малката съдова мрежа. Капилярите, артериолите, венулите и лимфните съдове се разширяват. Колкото по-екстензивно е раздразнението, толкова повече кръвоносни съдове са парализирани. Това води до значително отлагане на кръв в коремните органи, развитие на стагнация и оток.

Силно изразена пареза на кръвоносните съдове доста бързо води до образуването на значително количество ексудат в коремната кухина. Имунологичните фактори причиняват смъртта на бактериите, в резултат на което в ексудата се натрупват ендотоксини, които заедно с екзотоксини още повече увреждат перитонеума, причинявайки разпространението на перитонита.

В резултат на абсорбцията заедно с ексудата на бактериите и техните токсини, явленията на обща интоксикация се увеличават. Под въздействието на токсини най-напред страда нервно-мускулния апарат на стомашно-чревния тракт, в резултат на което в началните стадии на перитонита се появява засилена чревна перисталтика, която бързо се заменя с пареза и след това с чревна парализа. Развива динамична чревна обструкция. Най-рязкото подтискане на невромускулните елементи на стомашно-чревния тракт се дължи не само на въздействието на токсините върху тях, но и поради прекомерното разтягане на чревните стени от получените газове по време на разлагането на чревното съдържание. Нарушаването на преминаването през червата, парализа на нейните съдове и мускули водят до значително освобождаване на течност, соли и протеини в чревния лумен. Това води до нарушаване на водно-солевия баланс, нарушаване на всички видове метаболизъм и киселинно-алкален баланс на кръвта. Налице е рязко обезводняване, значително намаляване на Na, Ca, Cl и кръвния протеин. Такива аномалии и неизбежни аномалии във функцията на черния дроб, панкреаса, бъбреците причиняват сериозни промени в сърдечно-съдовата система и централната нервна система, нарушаването на които от своя страна значително влошава вече нарушеното кръвоснабдяване и инервацията на стомашно-чревния тракт. Чревните стени вече не са непроницаеми за микроорганизми и техните токсини, което увеличава възпалението в коремната кухина. Налице е порочен кръг, който причинява значителна смъртност при дифузен гнойни перитонити.

Патологична анатомия. Патологични промени в коремната кухина са различни в зависимост от причините за перитонита, стадия на развитие на заболяването (продължителността на процеса), естеството на инфекцията, общото състояние на пациента.

По време на перитонита има три етапа. Това разделение е до голяма степен условно, тъй като един етап лесно преминава в друг и този преход е възможен в най-различни периоди от момента на настъпване на болестта. От друга страна, развитието на перитонит не преминава непременно през всичките три етапа.

В първия етап (обикновено през първите два дни на заболяването) възпалителният процес обикновено е локален (локализиран в зоната на източника на перитонита) и все още не се простира до други части на коремната кухина. Морфологично открита перитонеална хиперемия, серозен излив с малко количество фибрин. Микробната флора в ефузия липсва или е изключително лоша.

Вторият етап се наблюдава от 2 до 5 дни. През този период процесът се разпространява, при което постепенно се включват всички нови участъци от перитонеума. Изливът придобива серозно-гноен характер, замъглява се, с голям брой фибринови люспи, а серозен ексудат изглежда далеч от източника на перитонит; Количеството на ефузията може да бъде значително. Перитонеума придобива матово, шеговит вид с фибринови отлагания. В излиянието се появява голям брой бактерии. Когато кухият орган е перфориран, перитонитът обикновено бързо придобива гнилостен характер с ексудат от сиво-замърсен или кафяво-кафяв цвят, с остър фетитен, фекален мирис.

В третия етап (5-10 дни след началото на заболяването), гнойният или гнилостен излив изпълва цялата перитонеална кухина и всичките му усуквания, перитонеумът е подут, инфилтриран, с кръвоизливи на петна. Чревните бримки са покрити и залепени заедно с фибрино-гнойни покрития, подути, съдържат големи количества застояла течност. Този етап - дифузен, общ перитонит - е необратим и е крайната фаза на заболяването.

В скоростта на перитонита е възможно също значителни отклонения; продължителността на етапите подлежи на колебания. Например, вторият етап може да се появи много по-рано (1-2 ден) или да се забави за по-дълъг период. Тя зависи от възрастта на пациента, вида на бактериалната флора, причините за перитонита.

Разпространението на възпалителния процес в коремната кухина зависи от локализацията на източника на перитонит. При поставяне в горната част (остър холецистит, перфорирани гастродуоденальни язви, остър панкреатит) излив, а оттам и възпалителен процес, се разпространява по десния латерален канал до тазовата кухина, а след това до левия страничен канал. При патология на лявата половина на дебелото черво, ефузията се разпространява главно нагоре в поддиапазонното пространство благодарение на смукателния ефект на диафрагмата.

В случай на прекратяване на възпалението на органа, който причинява перитонит, или елиминиране на източника на перитонит (апендектомия, холецистектомия и др.), Серозният перитонит може да не премине в следните фази и възпалителният процес да се обърне. Серозен перитонит спира в развитието си след 6-7 дни, серозно-фибринозна - след 1,5-2 седмици. С добра защитна функция на перитонеума или бавно развитие на възпалителния процес в органа, перитонитът се отличава в малка част от коремната кухина, обикновено в областта на източника (в дясната илиачна област, в малкия таз, под черния дроб, под диафрагмата). В резултат защитен вал на коремните органи, оментът предотвратява развитието на общ перитонит. С благоприятен ход е възможно обратното развитие на процеса и неговото пълно потъване.

По време на прехода на серозен, серозно-фибринозен осакатен перитонит в гнойния в коремната кухина, образува се абсцес (апендикуларен, тазов абсцес, субфренни абсцеси и др.). Натрупаният гной може да "разтвори" рестриктивни сраствания и да проникне в свободната коремна кухина и да доведе до изключително бързо развитие на общ перитонит. В ранните стадии на образуване на абсцес, резки движения на пациента, внезапно повишена перисталтика (слабително), прекомерно активна палпация и т.н., могат да допринесат за нарушаване на целостта на защитната бариера.

Ограничен сакулиран перитонит се формира по-често в долните участъци на коремната кухина. Поради факта, че перитонеума на горния етаж, особено покриващ диафрагмата, има по-голям абсорбционен капацитет от перитонеума на по-ниските дивизии, общи явления, интоксикация с ограничен и локален перитонит на горната коремна кухина са по-изразени и предизвикват по-тежки клинични прояви.

Клиничната картина на острия перитонит е изключително разнообразна и тежестта му не винаги отговаря на съществуващите патологични промени. Особено често това несъответствие се наблюдава при използване на антибиотици, които драстично променят както местните, така и общите прояви на перитонит. Това може да доведе до подценяване на процеса, отказ от хирургическа интервенция и да причини фатален изход.

Първият признак на остър перитонит е коремната болка, която е постоянна и постепенно се засилва (с изключение на внезапни перфорации на кухи органи, когато болката възниква внезапно и е изключително остра, често придружена от шок или колапс). Болката първоначално се намира в зоната на източника на перитонит, а след това постепенно се разпространява по корема. В същия период обикновено има повръщане (често непоколебимо) от храната и ядената жлъчка. Повдигащите движения значително увеличават коремната болка. По-късно, повръщането може да стане фекално. Пациентът заема принудително неподвижно положение. Най-малкото треперене, докосвайки корема, драстично увеличава болката. Температурата на тялото бързо се покачва до 38-39 °. Пациентите имат силна жажда, приема на вода увеличава повръщането. В ранните стадии на заболяването се наблюдава засилена перисталтика, която значително увеличава коремната болка. По-късно, чревната парализа води до раздуване на корема, изпражнения и газ престава да тече, дишането става трудно (задух). Общото състояние постепенно се влошава. Явленията на дехидратация и интоксикация нарастват бързо. В случай на мащабен процес, чертите на лицето рязко се изострят, очите потъват. Кожата е бледа, студена, по лицето е израз на тежко страдание, страх; има пълна релаксация на мускулите на лицето (хипократово лице; фацие Hippocratica). Съзнанието остава дълго време ясно. Езикът е сух, покрит с дебел цвят. Гласът е тих и често неразбираем. В третия етап на перитонита, явленията на сърдечно-съдовата недостатъчност бързо се увеличават и пациентът умира.

Диагностика на остър перитонит в третия етап не е трудна, но медицинската помощ в този период често е неефективна. Ето защо, ранното разпознаване на болестта (в първия етап), което може да доведе до известни трудности, е от голямо значение.

Сред многото ранни симптоми на перитонит, няма такава, която да е постоянна и в същото време да не се появява при заболявания на коремната кухина, които протичат без възпаление на перитонеума.

В повечето случаи обаче клиничната картина на започналия перитонит се изразява доста ясно. В допълнение към общите симптоми, описани по-горе, има редица изразени локални признаци: абдоминално дишане отсъства, има видимо напрежение върху мускулите на предната коремна стена. Внимателно подслушване е остро болезнено, с перкусия, висок тимпанит се открива в мезогастра и често скучен в някоя от наклонените области на коремната кухина. При палпация се отбелязват всички мускули на предната коремна стена и острата болка в корема. Симптомът на Шчеткин-Блумберг (остра болка, причинена от бързото оттегляне на палпиращата ръка) е ясно изразена във всички части на корема.

Перисталтиката обикновено отсъства или е представена от единични, високи тонове. По-късно се наблюдава подуване на корема (метеоризъм, дължащ се на чревна пареза), често има шум от пръски, особено в случаи, придружени от експанзия и пареза на стомаха. Доста често има болезнени хълцания, особено характерни за поражението на диафрагмалния перитонеум.

От момента на развитие на гнойния процес в коремната кухина, дишането става по-бързо, пулсът 90-120 удара за 1 минута, след това по-често става мек, а по-късно филаментарен, кръвното налягане спада, а амплитудата на налягането намалява значително. Повишена сърдечна честота и спад на налягането се случват в съответствие с увеличаването на перитонеални явления и интоксикация.

По правило броят на левкоцитите в кръвта се увеличава (до 10 000–20 000), а формулата на бялата кръв се променя: неутрофилия с лево изместване, лимфопения и изчезване на еозинофили. Коагулацията на кръвта се открива при използване на хематокрит (вж.).

Количеството на урината намалява, в него се появяват еритроцити.

Диференциална диагноза. Редица болести могат да дадат клинична картина, подобна на дифузен перитонит (различни форми на пиелонефрит и паранефрит, остър панкреатит, обостряне на язвена болест, долна пневмония, ретроперитонеални хематоми, уремия и др.). Диференциална диагноза на перитонит с бъбречно заболяване помага за коригиране на събраната история, наличието на тези или други дизурични нарушения, рентгеново изследване на бъбреците, изследване на урината и хромоцитоскопия.

Когато панкреатит, като правило, болката е локализирана в горния етаж на коремната кухина, излъчваща се към гърба, често има заобикалящ характер. Тежестта на състоянието не съответства на данните от обективно изследване на корема. Състоянието на пациента е тежко, има болка синдром, повтарящи се повръщане, признаци на интоксикация, коремът е подут в горната част, но болезнеността и напрежението на мускулите на коремната стена са умерени. Количеството на диастазата в урината обикновено се увеличава.

Диагностицирането на ретроперитонеален хематом или интраперитонеално кървене се подпомага от динамично проследяване на общото състояние на пациента, кръвното налягане и хемоглобина.

Понякога се срещат значителни трудности при разграничаването на дифузен и локален перитонит. При отслабени възрастни хора дифузният перитонит може да се прояви само чрез промени в ограничена област на коремната кухина.

Съществуват големи трудности при установяване на причините за перитонита. Възможни са и предоперативни диагностични грешки. Практическата значимост на тези грешки обаче е малка, ако те не причиняват забавяне на операцията (вж. „Остра стомаха“) или грешен избор за бърз достъп.

Лечение. Не трябва да се използва консервативно лечение и дългосрочно наблюдение с цел диференциална диагноза. Устойчивата консервативна терапия [антибиотици, стомашна и дебелото черво, употреба на лекарства и перисталтика (атропин, прозерин) и редица други мерки] могат да създадат илюзия за възстановяване: състоянието на здравето се подобрява (често поради еуфория), пулсът намалява, появява се перисталтиката. телесната температура намалява, понякога се възстановява активността на червата. Такова състояние може да продължи от няколко дни до две седмици, а след това настъпва катастрофа: сърдечно-съдовата дейност се влошава рязко и пациентът умира в рамките на няколко часа.

Единственият метод за лечение на разлятия гноен перитонит е незабавна операция.

При предоставянето на първа помощ е препоръчително да се намали болката и да се забави развитието на възпаление, за да се присвои студ (лед) в стомаха. Необходимо е пациентът незабавно да бъде предаден в хирургичната болница. Въвеждането на лекарства и антибиотици в този случай е противопоказано, тъй като може да промени клиничната картина толкова много, че хирургът няма да намери основание за спешна операция и така ще нанесе непоправимо увреждане на пациента. Само когато пациентът е далеч от хирургичната болница и транспортирането му ще отнеме дълго време, приемането на лекарства за превенция е приемливо. Поради същите причини е препоръчително да се въведат сърдечни и тонични средства. Необходимо е да се направи забележка за инжектиране на лекарства в придружаващия лист, като се посочва вида на лекарството, неговото количество, времето на приложение. Използването на лаксативи, клизми, стомашна промивка на този етап на медицинска помощ е абсолютно противопоказано.

Колкото по-рано се изпълнява операцията, толкова по-добър е резултатът. Основната цел на хирургичната интервенция е отстраняването на причината за перитонита, елиминирането на източника му (апендектомия, холецистектомия, зашиване на перфорирани язви и др.). В същото време по време на операцията, ако е възможно, се отделя ексудат (гной) от коремната кухина и се установява дренаж за системно въвеждане на антибиотици в следоперативния период.

Единственото противопоказание за операция при разсипан гноен перитонит е агоналното състояние на пациента, при което операцията е безсмислена, тъй като няма да спаси пациента.

Подготовката на пациента за операция включва редица задължителни мерки, една от които е да се отстрани съдържанието от стомаха чрез измиване. Ако перитонитът е причинен от перфорирана стомашна или дуоденална язва, той се ограничава само чрез изсмукване на стомашно съдържание. Стомашното изпразване, от една страна, е мярка за борба с интоксикацията, от друга страна, мярка за предотвратяване на повръщане по време на анестезия, възможно аспирация и задушаване. Преди операцията на всички пациенти е показано приложение на лекарства, сърдечни агенти (кордиамин, камфорно масло или корглукон с 40% разтвор на глюкоза). Препоръчително е незабавно да започнете интравенозна инфузия на физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза, която продължава по време на операцията. С феномена на колапс или шок е препоръчително да се започне преливане на кръв или кръвни заместители. В някои случаи можете веднага да започнете лечение с антибиотици, въвеждането на които продължава след операцията.

При избора на метод за анестезия е необходимо да се вземе предвид причината за перитонита, състоянието на пациента, неговата възраст. Също така е важно да имате опитен анестезиолог или метод, който хирургът предпочита. По-често при перитонит се прилага дори апендикуларен произход при обща интубационна анестезия. При хирургични интервенции, които са по-сложни (холецистектомия, резекция на червата и др.) Или по-дълги и по-травматични (за панкреатична некроза, гнойни заболявания на матката и придатъците, абсцеси на черния дроб, далака и др.), По-подходящо е анестезия с мускулни релаксанти.

Идентифицирането на точната причина за перитонита преди операцията е важно за подбора и най-рационалния оперативен достъп, осигуряващ най-удобния подход към източника на перитонит. При остър апендицит се предпочита косев разрез в дясната илиачна област, при холецистит, разрез, успореден на десния край на ребрата, при перфорирана стомашна язва, панкреатична некроза - горна средна лапаротомия, при гинекологични заболявания - по-ниска медиана лапаротомия и т.н. особено внимателно наблюдавайте асептиката. Раната трябва да бъде защитена в слоеве 2-3 слоя марля, закрепвайки го към кожата, апоневроза, перитонеума. За да се предотврати инфекция на рани, е препоръчително да се отстрани ефузията от зоната на раната в близост до раната (аспиратор, кърпички и др.) Още преди ревизията на коремната кухина. По естеството на изливането може да се прецени причината за перитонит (гной, жлъчка, хеморагичен излив, фекалии и др.). Необходимо е да се премахнат ефузията и храната и фекалните маси, които са влезли в коремната кухина от зоната в непосредствена близост до разреза и от местата на тяхното натрупване (латерален канал, малък таз, ляво поддиагностично пространство). Въпреки това, пълното отстраняване на гной и излив от различни джобове и перитонеални гънки е невъзможно. Опитите за премахване на излив от всички части на коремната кухина могат само да допринесат за по-нататъшното разпространение на възпалението. Особено неблагоприятно засяга постоперативния период, избърсвайки перитонеума със салфетки (увреждане на перитонеума води до увеличаване на възпалението и развитие на сраствания). По-малко травматично отстраняване на ексудатен аспиратор.

Измиването на коремната кухина с гноен перитонит с различни разтвори се счита за противопоказано, тъй като тази процедура допринася за разпространението на инфекцията в коремната кухина, ексудата и проникването на гной в други тръпки с последващо развитие на язви.

Мнението на някои хирурзи-практикуващи, че тампонада на коремната кухина играе важна роля в борбата с перитонита, е дълбоко погрешна. В рамките на няколко часа тампоните са заобиколени от органи, които се слепват и напълно отделят тампони от свободната коремна кухина. В резултат на това тампоните престават да изпълняват дренажната функция. В същото време, дразнещи перитонеума, те увеличават ексудацията и поддържат чревната пареза. В допълнение, изследването на дългосрочните резултати показа, че след операции, приключващи на тампонада, често се развиват хернии и лепилна обструкция. В момента се разглеждат показанията за въвеждане на тампони в коремната кухина: 1) невъзможност за пълно премахване на източника на перитонит; 2) невъзможност или ненадеждност на затварянето на пъна на отстранения орган; 3) възможен източник на перитонит, който остава в коремната кухина (некротична тъкан, екстензивни гранулации, хематоми) или липсата на увереност на хирурга в пълното отстраняване на засегнатия орган; 4) неспособността да се спре паренхимното кървене. Във всички останали случаи перитонеума се зашива плътно. Тъй като перитонеума има изразени защитни свойства, явленията на възпаление обикновено отшумяват доста бързо и усложненията се наблюдават много по-рядко, отколкото с въвеждането на тампони. Постоперативният период с херметично зашиване на перитонеалната рана е винаги по-лесен и по-благоприятен.

В допълнение към елиминирането на източника на перитонит, отстраняване на ексудат и гной от коремните зони в съседство с разреза, по време на операцията се предприемат редица мерки за намаляване на интоксикацията и борба с чревната пареза. Те включват установяване на постоянно всмукване на съдържанието от стомаха и дванадесетопръстника, блокада на бъбреците, в редки случаи - налагане на суспендирана илеостомия.

От изключителна важност при лечението на перитонита е употребата на антибиотици; Най-ефективното въвеждане на масивни дози антибиотици в коремната кухина в продължение на няколко дни след операцията е чрез тънки (нипелни) полиетиленови катетри, поставени между конците. В зависимост от разпространението на възпалителния процес в коремната кухина се вкарват 1-3 катетри, които се вливат в продължение на 6-8 часа. антибиотични разтвори (пеницилин и стрептомицин) в доза от 500,000 до 1,000,000 IU в 50-120 ml от 0,25-0,5% разтвор на новокаин в рамките на 3-5 дни. Колкото по-голяма е концентрацията на антибиотици в коремната кухина, толкова по-ефективна е тяхната употреба и толкова по-слабо изразени са техните странични ефекти. В. А. Иванов, М. В. Молоденков с перитонит препоръчват интрааортно приложение на антибиотици, новокаин и хепарин. Използването на различни антибиотици, особено на широк спектър на действие, за гнойния перитонит, определено изигра значителна роля в лечението на тези тежки пациенти. Въпреки това, резултатът от перитонита и все пак определя ранна хирургична намеса и отстраняване на източника на перитонит.

Идиопатичен перитонит, пневмококов, гонококов перитонит също са обект на хирургично лечение. Въпреки че тяхното лечение е възможно чрез консервативни методи, няма точни диагностични критерии за разграничаване на перитонита от тази етиология от острия перитонит с различна етиология. Лапаротомията, по време на която е възможно отстраняването на ексудата, въвеждането на значителни количества антибиотици в една стъпка или през левия отток, подпомага заздравяването и предотвратяването на усложнения. Предпоставка за хирургични интервенции за този перитонит е стегнато зашиване на оперираната рана (S. D. Ternovsky, V. S. Levit, P. L. Seltsovsky и др.).

В следоперативния период се извършва комплекс от терапевтични мерки за борба с интоксикацията, пареза на стомашно-чревния тракт, нарушения на сърдечно-съдовата система и дишане. Необходимо е постоянно всмукване на стомашно съдържание чрез тънка сонда, държана в стомаха и свързана със системата от три бутилки (вж. Дълго всмукване). Изключително важно за борбата с интоксикацията е да инжектирате физиологичен разтвор до 3-5 литра дневно интравенозно, да преливате кръв, плазма. Ефективно средство за борба с чревната пареза, в допълнение към периреналната блокада, е интравенозно приложение на хипертоничен (10%) разтвор на натриев хлорид в количество от 100-150 мл. При липса на терапевтичен ефект от сифон или хипертонична клизма, препоръчително е да се инициира разтвор на прозерин (Sol. Proserini 0.01%) три пъти в 1 ml на всеки 20 минути, за да се стимулира чревната перисталтика. Само като крайно средство за персистираща пареза, която не подлежи на консервативна терапия, може да възникне въпрос на налагане на суспензионна илеостомия (вж. Ентеростомия).

Изключително важно е в следоперативния период да се предписват средства за лечение на сърцето, витамини, дихателни упражнения. Виж също интубацията на червата.

Абдомен абсцес: симптоми, диагноза и хирургична намеса

Абсцес на коремната кухина е неспецифичен възпалителен процес, при който между вътрешните органи се образува кухина, изпълнена с гнойно съдържание. Стените на формацията могат да бъдат анатомични вдлъбнатини, "джобове", опаковъчни листове или връзки. Заболяването обикновено е придружено от интоксикация на тялото и силна болка.

симптоми

Клиничната картина на заболяването зависи от местоположението, вида и продължителността на абсцеса. Характерът и интензивността на оплакванията също са пряко свързани с общото състояние на човешкото тяло, прага на болката. Има случаи, когато пациентът е притеснен само за малки болки в корема и субфебрилна треска.

Неспецифични (общи) прояви

  • вълниста треска от 37,5 ° С до 39-40 ° С с втрисане и изпотяване;
  • сърцебиене (тахикардия) на фона на хипертермия;
  • обща интоксикация (главоболие, гадене, загуба на апетит, слабост);
  • бледност или мраморност на кожата;
  • коремна болка с различна интензивност и локализация, която може да се простира до гръдния кош, лумбалната област;
  • локално напрежение на мускулите на предната коремна стена.

Може би добавянето на признаци на чревна пареза: запек, силно абдоминално раздуване, повръщане. При клиничния анализ на кръвта са установени промени, характерни за остър възпалителен процес: повишени стойности на СУЕ, левкоцитоза с неутрофилия.

Специфични прояви

Особеността на клиничната картина на абсцес също зависи от неговото местоположение:

  • Субфренни абсцес. Най-често се образува след операция на коремната кухина, в резултат на наранявания. Типична локализация е вдясно, в областта на черния дроб. При това подреждане болката се появява в десния хипохондрий и може да излъчва до гърдите, десния рамен пояс, да се увеличава по време на ходене, при кашлица.
  • Чернодробни абсцеси. Често имат многократен характер, развиват се на фона на наранявания, инфекции на жлъчните пътища. Болезнените усещания се локализират в десния хипохондрий, по-рядко в епигастриалната област, с постоянна гадене. Бързото ходене, острото огъване напред може да увеличи болката.
  • Апендиков абсцес. Появява се на фона на възпалителния инфилтрат около модифицираното приложение. В първите етапи е характерно намаляване на болката в илеалния регион, понижение на телесната температура. След 6-7 дни симптомите се връщат с нова сила, а болезненото изтичане се палпира.
  • Джоб на Abscess Douglas. Характеризира се с натрупване на гной в задното пространство в резултат на възпалителни заболявания на матката, яйчниците, фалопиевите тръби или апендикуларния процес. В допълнение към силната болка в долната част на корема, жената може да изпита често желание за уриниране, акт на дефекация, чувство за пълнота в тази област, диария.
  • Интер-чревни абсцеси. Появяват се поради натрупване на гной между примките на тънките черва; най-често многократно. Пациентът се притеснява за постоянна болка или остра коремна болка без точна локализация, гадене, повръщане. Чревна пареза е придружена от метеоризъм, запек, абдоминална асиметрия.

Кухини с гной в панкреаса, далака са по-чести и имат сходни симптоми с остро възпаление на тези органи (деструктивен панкреатит, спленит).

Причини за заболяване

Образуването на абсцеси в коремната кухина може да доведе до:

  • хирургическа интервенция при неспазване на правилата на антисептиците, „забравени“ инструменти, салфетки;
  • нож, тъпи коремни увреждания, огнестрелни рани;
  • остър холецистит, деструктивен панкреатит, перфорирана дуоденална язва или стомашна язва;
  • остър флегмонен апендицит, възпаление на матката;
  • дифузен перитонит.

При образуването на гнойни кухини голяма роля играят микробната инфекция, тъканна некроза и малко по-малка - паразитни инвазии.

Диагностични методи

В случай на оплаквания, характерни за гнойно възпаление, трябва да се обърнете към общопрактикуващ лекар, който след преглед и интервюиране да насочи пациента към съответния специалист. Това може да бъде хирург или гинеколог. В случай на остро развитие на симптомите или рязко влошаване на състоянието, се препоръчва да се обадите на екипа на линейката, който ще отведе пациента в специализирано звено.

За потвърждаване на диагнозата, както и за търсене на неговата причина, могат да се зададат следните изследвания:

  • Ултразвукова диагностика на коремните органи. Техниката е отлична за търсене на обвити гной в областта на черния дроб, далака, под диафрагмата, в пространството на Дъглас. Ултразвукът също може да помогне да се определи причината за заболяването (остър апендицит или панкреатит, гнойно салпингооофорит и др.).
  • Компютърна томография. Изследването се назначава в случай на ултразвук с ниска степен на информираност, за изследване на труднодостъпни места. КТ позволява да се идентифицират не само локализацията на образованието, но и броя на абсцесите, техните размери.
  • Проучвателна рентгенография на коремната кухина. Техниката позволява да се разграничат поддиапазонните абсцеси от чернодробната или междинната. Кухини с гной се появяват под формата на закръглени образувания с ниво на течност.
  • Клинични, биохимични кръвни тестове, кръвен тест за стерилност. Висока левкоцитоза с неутрофилна смяна на формулата, високи стойности на СУЕ, повишени чернодробни ензими, появата на С-реактивен протеин, прокалцитонинът говори в полза на възпалителния процес.
  • Диагностична лапароскопия. Проучването на коремната кухина се извършва чрез пункция в коремната стена с помощта на специално оборудване - ендоскоп. Ако е необходимо, такава диагноза може да доведе до пълноценна операция.

лечение

Основният метод за лечение на абсцеси, образувани в коремната кухина, е хирургичен. Задължително обозначаване на един или повече антибактериални лекарства с широк спектър от ефекти. Ако е необходимо, използвайте противопаразитни средства, инхибитори на протеолитични ензими, човешки имуноглобулини.

Хирургична терапия

В повечето случаи се използва минимално инвазивна техника - отводняване на пункционната игла с аспирация на гной и въвеждане на специална гумена тръба в кухината. Чрез него се извършва саниране на мястото на възпалението чрез прилагане на антисептични разтвори и антибиотици.

При субфренни, субхепатални и интестинални абсцеси се извършва дрениране през предната коремна стена под ултразвуков контрол. Ако гной се натрупа в таза, тогава достъпът се осъществява през ректума или зад гръбначния стълб.

С неефективността на предишния метод, в случай на недостъпно място на абсцеса, се осъществява общ достъп чрез среден разрез. Без затруднение в коремната кухина се оставя дренаж за по-нататъшно изтичане на гной, редовно измиване с антисептични разтвори.

Медикаментозна терапия

Хирургията няма да доведе до желания ефект без своевременно назначаване на системна антибиотична терапия. За целта използвайте антибиотици с широк спектър от ефекти (защитени пеницилини, цефалоспорини 3 поколения, флуорохинолони). В някои случаи прибягват до назначаването на резерв от антибиотици. Оптималният метод на приложение е интрамускулен или интравенозен.

Инхибиторите на протеолизата (Gordox, Contrycal) помагат да се спре разграждането на тъканите и също така да се подобри проникването на антибактериални лекарства в мястото на възпалението. В случай на недостатъчен отговор на пациента към системна антимикробна терапия, към лечението се добавят имуноглобулини, които съдържат антитела срещу голям брой микроорганизми.

Възможни усложнения и прогноза за живота

При липса на подходящо лечение увеличава риска от развитие на такива усложнения:

  • Разсипан перитонит, дължащ се на руптура на абсцесната капсула. Тя се проявява с остра болка, влошаване, поява на силно напрежение в коремните мускули, тахикардия, треска.
  • Сепсисът е системна реакция на организма към гнойно възпаление. Характеризира се с тежка интоксикация, образуване на некроза във вътрешните органи и множествена органна недостатъчност.

В случай на операция, аспирация на гной и назначаване на адекватна антибиотична терапия, прогнозата на заболяването е благоприятна - възможно е пълно излекуване.