Симптоми

Дисфункция на сфинктера на Оди: видове, симптоми и лечение

Смиримостта на храната е изцяло зависима от навременното получаване на храносмилателни ензими в червата и жлъчни киселини. Важна роля в регулирането на тези процеси играе сфинктерът на Оди (СО). Този мускулен клапан контролира секрецията на жлъчката от жлъчния канал и панкреасните секрети в дванадесетопръстника. При нарушение на функционалната му активност в храносмилателната система настъпват патологични промени.

Какво е сфинктер Одди

Мнозина се интересуват от въпроса: къде е сфинктерът на Оди и какво е това? На вътрешната стена на дванадесетопръстника 12 има малка надморска височина - Vater papilla. Той отваря каналите на панкреаса и жлъчния мехур. За да не останат отворените им отвори и съдържанието на червата да не попадне в тях, и за да не се осъществява непрекъснато процеса на екстракция на ензимите, чрез гравитация, е необходима регулаторна структура.

Такава структура е сфинктерът на Оди. Това е особен случай, състоящ се от съединителна и мускулна тъкан. Около крайните участъци на двата канала, както и обичайните им, той регулира секрецията на тайната в лумена на дванадесетопръстника.

Така в сфинктера има три области:

сегмент на канала на жлъчния мехур;
парцел панкреатичен канал;
сегментът, който обгражда общия канал, завършвайки с дупка в папилата Vater.

Секрецията на секрецията се регулира от сфинктерни мускулни влакна, които имат различни посоки на разположение.

Функции на Сфинктер Оди

Сфинктерът на Оди изпълнява три важни функции в тялото:

предотвратява изхвърлянето на съдържанието на дванадесетопръстника в каналите на жлъчния мехур и панкреаса;
осигурява регулиране на секрецията на панкреасната секреция и жлъчката в чревния лумен;
помага за запълване на жлъчния мехур с жлъчката и увеличава налягането в канала.

В процеса на усвояване на храната, когато стомаха и дванадесетопръстника са на върха на активността, СО влакната бързо намаляват, което води до освобождаване на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника. По време на почивката сфинктерът се свива, но много бавно. През този период мускулите му са в добра форма, така че жлъчката практически не влиза в червата.

Активността на сфинктера на Оди и активността на жлъчния мехур са тясно свързани и се координират от нервната и ендокринната системи. Когато жлъчката се свие, тонът на сфинктера намалява и обратно. В интервалите между храненията мускулните влакна са в добра форма, а жлъчката се изпълва с жлъчка по това време.

Дисфункция на сфинктера

По този начин, пациентите с ДСО се разделят на две групи: със стеноза и с дискинезия. Стенозата се характеризира с намаляване на диаметъра на сфинктера, компресия на лумена. Това се дължи на хроничен възпалителен процес в организма. Дискинезията е нарушение на контрактилната активност на сфинктера. Тя може да се изрази в увеличаване на налягането или хаотично свиване на мускулните клетки.

След отстраняване на жлъчния мехур при пациенти се отбелязва спазъм на сфинктера на Оди и неговата недостатъчност. В първия случай, дисфункцията се проявява чрез силно повишаване на налягането в жлъчните или панкреатичните канали, а във втория - чрез непрекъснатия поток на жлъчната секреция в лумена на дванадесетопръстника.

Причини за дисфункция

Въпреки че няма специфични фактори, които да доведат до появата на хипертонуса на сфинктера на Оди, съществуват редица причини за неговата дисфункция.

възпалителен процес;
фиброза (образуване на рубцови промени в съединителните структури);
дуоденит;
камъни в жлъчния канал;
панкреатит;
отстраняване на жлъчния мехур;
увреждане на инхибиторните неврони.

Рискови фактори

Дисфункцията на сфинктера на Оди може да се развие при всеки човек, независимо от възрастта. Има обаче категории хора, които имат най-висок риск от това нарушение:

жени (особено в периоди на хормонални промени по време на менопаузата, по време на носене на дете, по време на употребата на хормонални лекарства);
възраст от 30 до 50 години;
тези, които имат условия на труд или живот, са свързани с постоянен стрес;
хора с отстранен жлъчен мехур;
история на заболявания на органите, свързани с отстраняването на жлъчката;
в ранна възраст с нестабилна психика с повишена емоционалност;
захарен диабет;
хора с астенично физическо състояние с мускулна хипотрофия и поднормено тегло;
претърпя операция на органите на храносмилателния тракт, в резултат на което се променя хормоналния фон и се нарушава инервацията на стомашно-чревния тракт.

Патогенезата на сфинктерната дисфункция (какво се случва при нарушението)

При нормална работа на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, жлъчните киселини от чернодробните клетки се изпращат в жлъчния мехур, а оттам по протежение на каналите влизат в дванадесетопръстника. По време на храненето се освобождава хормон холецистокинин, под въздействието на който рефлекторно се свива пикочния мехур и сфинктерът се отпуска - жлъчката се освобождава.

С хипертонуса на сфинктера на Оди, каналите се разширяват, налягането се увеличава, което води до появата на характерни симптоми. Резултатът от намаляването на CO-тона е нерегулираният поток на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника. Въпреки това, неговата концентрация не достига нормални стойности, което причинява инфекция на тайната и развитието на възпалителния процес.

Спазъм на сфинктера на Оди води до нарушаване на редовния поток от жлъчни секрети в червата. Това води до нарушения в храносмилането, като:

нарушаване на абсорбцията на мазнини;
дисбаланс на микробиоценоза в тънките черва;
загуба на бактерицидни свойства на чревната секреция;
нарушение на циркулацията на мастни киселини.

Ако сфинктерът на Оди загуби способността си да държи натиск, тогава възниква неговата недостатъчност. Непрекъснатото и нерегулирано секреция на жлъчната секреция води до хологенна диария. Съдържанието на жлъчния канал дразни лигавицата на храносмилателната система (включително и хранопровода), чревната флора, което в крайна сметка провокира развитието на диспепсия.

Симптоми на дисфункция на сфинктера

Отбелязани са следните симптоми на дискинезия и сфинктер на спазмите на Оди:

болка;
диспепсия;
чувство на тежест в корема;
невротични разстройства;
идиопатичен панкреатит.

Болести характеристики

Болката се появява 2-3 часа след хранене. По правило се появява от дясната страна под ребрата, в епигастралната област, излъчваща се в гърдите (както при ангина). Продължителността на болката може да достигне няколко часа. Честотата на поява на атака се увеличава с времето. Характер - пароксизмален, постоянен (не се наблюдават колики). Често появата на болка провокира стресова ситуация. В допълнение, атака може да възникне в период на почивка, например по време на сън.

Важно е! Когато възникне такава атака, трябва да се свържете със специалист (тази статия е предназначена само за запознаване).

Видове дисфункция на СО

В зависимост от това кой сегмент на сфинктера на Оди е засегнат, билиарният (жлъчния) или панкреатичният тип дисфункция е изолиран.

Билиарна дисфункция

Дисфункцията на жлъчния сфинктер на типа Оди може да се появи в три посоки.

Характерно: повтарящи се припадъци, силно изразена болка, синдром отдясно под ребрата. Има структурни и функционални промени, повишени чернодробни ензими, жлъчният канал е с диаметър повече от 12 mm.
Наблюдавани са същите знаци като за първия тип, но в по-слабо изразена форма.
Тази група дисфункция се характеризира само с болка. Нарушения, най-вече функционални.

Панкреатичен тип

Синдромът на болката при дисфункция на сфинктера на Оди на панкреатичния тип преминава с картината, присъща на панкреатита. Болката излъчва към гърба, утихва, ако човек се наведе напред. Когато се диагностицира чрез манометрия, откриването на дисфункция е около 90% от случаите.

Диагностика на заболяването

Диагностика на дисфункцията на сфинктера на Оди се извършва с неинвазивни и инвазивни методи. Ултразвукът и хепатобилиарната сцинтиграфия са неинвазивни.

САЩ. Той позволява да се определи диаметърът на каналите. Провежда се с използването на стимуланти, които се използват секретин, холецистокинин, мастни храни. Измерването на диаметъра се извършва в рамките на един час с 15-минутни интервали.
Сцинтиграфия. Открива наличието или отсъствието на дисфункция чрез въвеждане на изотопи, последвани от двуизмерна визуализация.

Сред инвазивните диагностични методи, най-често срещаните са следните.

Манометрия. В това изследване се въвежда катетър в канала, снабден със сензор за налягане. По този начин се получават преки данни за състоянието на сфинктера на Оди. В хода на манометрията се записват резултатите, въз основа на които се правят заключения по-късно.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Той съчетава ендоскопия и рентгенови лъчи. В процеса на провеждане на процедурата, в папилата на дванадесетопръстника се въвежда контрастно средство чрез ендоскоп, в резултат на което се получава изображение на жлъчните и панкреатичните канали на екрана.

На етапа на изследване на пациента се извършва диференциална диагноза с такива заболявания и нарушения като:

не калкулозен холецистит;
постхолецистектомичен синдром;
дисфункция на жлъчния мехур;
стеноза на жлъчния или панкреатичния канал.

Методи за лечение

Лечението на дискинезията и сфинктера на спазмите на Оди е насочено към решаване на няколко проблема:

елиминиране на болка и други симптоми;
релаксация на сфинктерни мускулни влакна, понижаване на налягането;
гарантиране на нормалното изчистване на тайната;
нормализиране на баланса на чревната микрофлора;
елиминиране на бактериална инфекция (ако има такава).

За целта използвайте диетична терапия, лекарствено лечение, ендоскопска и хирургична интервенция.

Диетична терапия

Комплексът от терапевтични мерки задължително включва диета. Тя включва изключването на мастни храни с преобладаващо използване на диетични фибри. Не се препоръчва да се ядат зеленчуци и плодове сурови, те трябва да се варят или пекат.

Храненето трябва да се извършва често на малки порции.

Внимание! Предпоставка е хранене през нощта преди лягане. Такава късно вечеря предотвратява стагнацията на жлъчката.

Медикаментозно лечение

Тъй като дисфункцията на сфинктера на Оди е преди всичко болка и диспепсия, лекарствената терапия е насочена към елиминиране на тези симптоми. Освен това, целта на лекарствата е да се предотвратят усложненията и появата на възпалителния процес. За тази цел е показано приемането на такива средства:

спазмолитици;
антисекреторни лекарства;
психотропни лекарства

Ендоскопско и хирургично лечение

Ако консервативните методи за спазъм на сфинктера на Оди нямат ефект, тогава прилагайте по-агресивен ефект.

Ендоскопска папиллосфинктеротомия.
Балонно разширение и стентиране на сфинктера.
Транссудонеална сфинктеропластика.
Инжектиране на ботулинов токсин.

Прогноза и превенция

Лечението на дисфункцията на сфинктера Одди има благоприятна прогноза. Превантивните мерки могат да се считат за диета, повишаване на устойчивостта на стреса, навременно лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Сфинктерната дисфункция на Оди е клинично състояние, характеризиращо се с частично разрушаване на жлъчния канал и сока на панкреаса в сфинктера на Оди. Според съвременните концепции, само доброкачествени клинични състояния, които не са свързани с образуването на камъни в жлъчката (не-калкулен произход), са свързани с дисфункция на сфинктера на Оди. Сфинктерната дисфункция може да бъде структурна (органична) и свързана с нарушение на двигателната активност на сфинктера (функционална).

Съдържанието

Обща информация

Сфинктерът на Оди за първи път е описан още през 1681 г. от британски лекар и анатом Франсис Глисън, но сфинктерът е получил името си благодарение на италианския физиолог Руджиеро Оди, който публикува морфологични наблюдения за структурата на сфинктера през 1888 г. и за първи път произвежда манометрия на жлъчните пътища.

Оди притежава първото описание на разширяването на канала след отстраняването на жлъчния мехур (холецистектомия).

Сфинктерът на Оди, разположен във вентрикуларната (голяма дуоденална) папила, е гладък мускул, чиято основна функция е да регулира панкреасната секреция и жлъчния поток в дванадесетопръстника и да предотврати навлизането на дванадесетопръстника в жлъчния канал и панкреатичния канал.

Тъй като клиничната картина на билиарната дисфункция прилича на други функционални нарушения на храносмилателната система, класификацията на тези функционални нарушения е ревизирана няколко пъти.

Дисфункцията на сфинктера на Оди се откроява като отделно функционално разстройство на жлъчните пътища по препоръка на Римския консенсус от 1999 г. (Рим II).

Това клинично състояние е по-често при жени на 35-60 години като последица от холецистектомия, която е била извършена, за да се елиминира калкулен холецистит.

Дисфункцията на сфинктера на Oddi се наблюдава и при наличие на абнормна панкреатобилиарна адхезия и при рецидивиращ панкреатит (комбинацията от дисфункция на сфинктера на Oddi с хроничен панкреатит се наблюдава 4 пъти по-често от хроничния панкреатит без функционално сфинктерно разстройство).

форма

Класификацията, приета съгласно Римския консенсус II, идентифицира следните видове дисфункция на сфинктера на Оди:

Билиарният тип I, който включва функционални нарушения, придружени от пристъпи на умерена или силна болка в десния хипохондриум или в епигастралната област. Повтарящите се атаки продължават поне 20 минути. ERPHG показва забавено отстраняване на контрастното вещество (забавянето е повече от 45 минути). Двойно изследване на чернодробните ензими показва превишаване на нормалното ниво на алкална фосфатаза или трансаминази поне 2 пъти. Общият жлъчен канал се удължава с повече от 12 mm.
Билиарният тип II, в който присъстват типични болезнени атаки (жлъчен тип) и съответствие с поне един от другите критерии тип I. Манометричното изследване потвърждава дисфункцията на сфинктера на Оди в 50-63% от случаите. Идентифицираните нарушения могат да бъдат структурни и функционални.
Билиарният тип III, който се характеризира с наличието на пристъпи на болка от жлъчен тип в комбинация с липсата на обективни нарушения, открити при пациенти от тип I. Манометричното изследване потвърждава наличието на дисфункция на сфинктера на Оди в само 12–28% от случаите (дисфункцията е предимно функционална).
Панкреатичен тип, който се проявява чрез излъчване на болки в гърба в епигастралната област (този вид болка се проявява при панкреатит). Болката се намалява, ако наклоните торса напред. Пациентите разкриха значително увеличение на серумната амилаза и липаза. Манометрията показва дисфункция на сфинктера на Оди в 39–90% от пациентите.

Причини за развитие

Сфинктерната дисфункция на Оди при пациенти възниква или в резултат на стениза на сфинктера, или поради първично-функционална дискинезия (нарушение на контракции) на сфинктера.

Появата на анатомична стеноза на сфинктера на Оди се предизвиква от възпаление и фиброза, а в някои случаи и възможна хиперплазия на лигавицата.

Възпалителни и фиброзни промени се развиват под въздействието на малки камъни, които преминават през общия жлъчен канал. Има и хипотеза, че възпалителните промени причиняват рецидиви на панкреатит.

Разликата между функционална стеноза на сфинктера на Оди и органичното увреждане е доста трудна, тъй като тези условия могат да бъдат причинени от един и същ фактор.

Дисфункцията на сфинктера на Оди често се открива при пациенти, които са имали отстраняване на жлъчния мехур. В повечето случаи при такива пациенти се наблюдава недостатъчност на сфинктера на Оди и в резултат на този дефицит се наблюдава непрекъснат поток от жлъчката в дуоденалния лумен.

В допълнение, под влиянието на невропептидния хормон холецистокинин, на жлъчния мехур се свива жлъчката в дуоденума и сфинктерът на Оди се отпуска. Отстраняването на жлъчния мехур може да провокира сфинктерния хипертонус на Оди и разширяване на жлъчните пътища. В някои случаи, след операцията, тонусът на сфинктера на Оди се намалява, поради което недостатъчно концентрирана жлъчка навлиза в червата. В тази ситуация е възможна инфекция на жлъчката с последващо развитие на възпалителния процес в жлъчните пътища.

В някои случаи липсва сфинктерен дефицит, а пристъпите на болка предизвикват спазъм (дори умерено свиване на сфинктера с отстранен жлъчен мехур причинява значително повишаване на налягането в целия жлъчен тракт, следователно пациентът изпитва болка).

патогенеза

Обикновено при здрав човек първичните жлъчни киселини от черния дроб влизат в жлъчните пътища в жлъчния мехур, а оттам навлизат в дванадесетопръстника с рефлекторно свиване на жлъчния мехур (възниква по време на стимулиране на храната). Образуването на вторични жлъчни киселини се осъществява под въздействието на анаеробни колонови бактерии от първични жлъчни киселини.

Спазъм на сфинктера на Оди причинява нарушаване на преминаването (на многократно повтарящ се прием) на жлъчката в червата и е придружено от различни храносмилателни разстройства. В резултат на нередовен прием на жлъчни киселини се наблюдава:

нарушение на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини;
нарушаване на храносмилането и абсорбцията на мазнини;
намаляване на бактерицидните свойства на дуоденалното съдържание, в резултат на което се нарушава микробиоценозата на тънките черва.

Когато сфинктерът на Оди е недостатъчен, което се дължи на неспособността на сфинктера да издържи на повишеното налягане в общия жлъчен канал при отсъствие на жлъчния мехур (изпълнява функцията на резервоара), жлъчните киселини постоянно се вливат в червата. Постоянният поток от тези киселини може да предизвика развитието на хологенна диария. Вредното въздействие на жлъчните киселини върху лигавицата на стомаха, хранопровода и червата зависи до голяма степен от конюгирането на тези киселини и рН на околната среда и тези процеси се влияят от чревната микрофлора.

Както при спазъм и недостатъчност в резултат на промяна в състава на чревната микрофлора, пациентът развива диспептичен симптомен комплекс.

Факторите, предразполагащи към развитието на дискинезия, включват:

хормонални промени (предменструален период, бременност, приемане на хормонални контрацептиви);
стресови състояния;
захарен диабет;
заболявания на черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника;
операции, засягащи стомаха и жлъчните пътища.

симптоми

Дисфункцията на сфинктера на Оди е придружена от пристъпи на тежка или умерена болка, продължила повече от 20 минути, които продължават 3 месеца или повече.

чувство на тежест в горната част на корема;
болезнено затруднено храносмилане (диспепсия);
чувство на тъпа, продължителна болка в десния хипохондрий.

Болката рядко е колики, но когато се комбинира с хроничен панкреатит, болката може да бъде доста разнообразна - от жлъчна болка до болка, която прилича на жлъчна колика.

В повечето случаи болезнени пристъпи при пациенти в началния стадий на развитие на дисфункция се случват доста рядко и продължават няколко часа, а между пристъпите болезнените усещания изчезват напълно. В някои случаи, тежестта на болката и честотата на атаките се увеличава с времето, а между пристъпите на болка не изчезват.

Болкови атаки при повечето пациенти започват 2-3 часа след хранене, но връзката с естеството на храната и нейното приемане при различни пациенти се изразява неравномерно (храната може да бъде мастна, пикантна и т.н.).

Повишената болка може да предизвика лекарства, които включват опиум.

Тъй като при малки деца болестният синдром обикновено е съпроводен с тежка обща реакция, дисфункцията на сфинктера на Оди при деца се проявява с такива симптоми като:

треска (не трае дълго);
различни вегетативни реакции.

Децата с болка показват пъпа, защото не са в състояние да оценят локализацията на болката.

диагностика

Диагностичните критерии за дисфункция на сфинктера на Oddi включват пристъпи на силна болка, която се локализира в епигастриума или десния хипохондрий, ако болката:

трае повече от 20 минути;
се появява поне 1 път през последната година;
по интензивност пречи на нормалната дейност и пациентът е принуден да потърси медицинска помощ;
не са придружени от структурни промени, които могат да обяснят произхода на болката.

Очаква се дисфункция на сфинктера на Оди според резултатите от лабораторни изследвания, проведени по време на болезнена атака или непосредствено след нея (не по-късно от 6 часа). Кръвните изследвания могат да определят активността на панкреатичните ензими (амилаза, липаза) и нивото на чернодробните ензими (ниво на аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза), които се увеличават 2 или повече пъти по време на атака. Тъй като тези показатели се откриват при други заболявания, е необходимо да се изключи холедохолитиаза и други нарушения на проходимостта на жлъчните пътища.

Неинвазивните методи включват:

Ултразвуково сканиране с въвеждането на провокативни агенти, което ви позволява да определите диаметъра на общия жлъчен канал и панкреатичния канал. Диаметърът на каналите се измерва в продължение на един час с интервал от 15 минути (обикновено жлъчните пътища не се променят в диаметър или диаметърът намалява донякъде). Ако диаметърът се увеличи с 2 mm или повече, се приема непълното запушване на жлъчните пътища, но причината за блокирането остава необяснима.
Cholescintigraphy, която помага да се определи дисфункцията на сфинктера на Oddi в присъствието на транзитно закъснение от черния дроб към дванадесетопръстника на жлъчния изотоп.

Инвазивните методи включват:

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), за която се използват дуоденоскопи със странична оптика. Благодарение на това изследване е възможно да се определи диаметърът на каналите, да се изключат други заболявания със сходни симптоми и да се определи времето за изпразване на жлъчните пътища.
Манометрия на ендоскопски сфинктер Оди. Счита се, че това е най-надеждният метод, тъй като позволява директно измерване на налягането на сфинктера с помощта на трилумен катетър. Катетър, свързан с външен преобразувател, се вкарва в дуоденоскоп (инструмент, снабден с видеокамера) в общите жлъчни или панкреатични канали и устройството за писане, свързано с преобразувателя, фиксира данните. Обикновено налягането в общия жлъчен канал трябва да бъде 10 mm Hg. превишава налягането в дванадесетопръстника. При спастични сфинктерни контракции налягането се повишава до 110 ± 25 mm Hg. Ендоскопската манометрия също така ви позволява да изследвате индивидуални индикатори, които отразяват двигателната активност на сфинктера (амплитуда и честота на фазовите трески, честотата на ретроградните контракции и т.н.).

Тъй като в 2-10% от случаите манометрията допринася за развитието на панкреатит, целта на проучването зависи от клиничната картина и реакцията на пациента към консервативна терапия.

лечение

Лечението на дисфункцията на сфинктера Оди се основава на:

лекарствена терапия, която цели да облекчи болката и да елиминира симптомите на диспепсия;
диетична терапия;
дезактивираща терапия при наличие на бактериални нарушения в тънките черва;
елиминиране на билиарната недостатъчност.

Болката облекчава гладките мускулни релаксанти - препарати от беладона, платифилин, метацин, бускопан и др. (Антихолинергици), дротаверин, отилониев бромид, мебеверин хидрохлорид и др. (миотропни спазмолитици).

Симптомите на диспепсията се елиминират, когато се приемат панкреатинови препарати (креон, микросим, панцитрат и др.).

Диетичната терапия се основава на 5-6 хранения на ден с използването на малко количество храна в една стъпка и достатъчна консумация на диетични фибри, които възстановяват моторно-евакуационната функция на червата.

Дезактивиращата терапия включва използването на:

неабсорбиращи се чревни антибиотици (рифаксимин) или чревни антисептици (ентерофурил, флуорохинолони и др.);
пребиотици и пробиотици (лактулоза, хилак форте);
псилиум и други лекарства, които се основават на диетични фибри.

Билиарната недостатъчност се елиминира с препарати на UDCA (Ursosan).

За нормализиране на функционирането на сфинктера на Оди се използва и ендоскопски хирургичен метод - папиллосфинктеротомия (сфинктеротомия), в която се дисектира голяма дуоденална папила.

Дисфункцията на сфинктера на Оди също се лекува с ендоскопска балонна дилатация и създаване на временни катетри-стентове, но ефективността на този метод все още не е доказана.

Дисфункция на сфинктера на Оди: симптоми, форми и методи на лечение

Сфинктерът на Оди е мускул в дванадесетопръстника. Дисфункция (DSO) на този орган е нарушение на работата му, характеризираща се с неправилно движение на жлъчката по жлъчните пътища. Тази патология се среща при деца и възрастни на фона на голям брой причини. Съществуват няколко вида DSO, които се характеризират с наличието на определени прояви при пациент. Терапията се извършва с помощта на лекарства, диета, операции и народни средства. Прогнозата на патологията е благоприятна.

Сфинктерът на Oddi (DSO) е мускулен пръстен, който се намира в Vateri зърното, разположен от вътрешната страна на дванадесетопръстника (KDP). За първи път е описан през 1681 г. от Франсис Глисън, но името му идва от учения Руджър Оди, който публикува изследванията си върху сфинктера през 1888 година. Каналът на общия жлъчен канал и главният канал на панкреаса се отварят през зърната в дванадесетопръстника. В 20% от случаите те се отварят отделно на зърното Vater.

Местоположението на сфинктера на Оди

В това зърно (когато се сливат два канала) има хепато-панкреатична ампула, която получава жлъчка и сок на панкреаса. Сфинктерът на Оди контролира постъпването на вещества в дванадесетопръстника и предотвратява проникването на дуоденалното съдържание в ампулата, жлъчните пътища и панкреасните канали. Разполага с три парцела:

канал на жлъчния мехур;
канал на панкреаса или обща ампула;
областта, която го заобикаля.

Мускулът на дуоденалната папила се състои от мускула на основата на зърното, дилататора и констриктора. Сфинктерът на Оди изпълнява три функции:

контрол на изхвърлянето в лумена на дванадесетопръстника на храносмилателните сокове;
предотвратяване на рефлукса в каналите на съдържанието на тънките черва;
запълване на жлъчния мехур и едновременно повишаване на налягането в каналите.

В процеса на усвояване на храната всички органи на стомашно-чревния тракт са в добра форма и мускулите на сфинктера на Оди ритмично се свиват и осигуряват освобождаването на жлъчната секреция в дванадесетопръстника. В покой, луменът на сфинктера е покрит и контрактилитетът се забавя. В същото време жлъчката се изпълва с жлъчката. Активността на сфинктерните мускули се контролира от нервната и ендокринната системи.

Дисфункцията на сфинктера на Оди е доброкачествено заболяване, което не е свързано с наличието на камъни в жлъчния мехур и каналите и се проявява с нарушение в движението на жлъчката по жлъчно-екскретиращите пътища в точката на сливането им с панкреатичния канал. Обикновено, жлъчката се натрупва в жлъчния мехур, смесва се с тайната на панкреаса и се измерва в лумена на дванадесетопръстника през зърната на съда. Тази патология се наблюдава при деца на старша училищна възраст, мъже и жени от зряла възраст.

Разграничават се органични и неорганични причини за образуване на дисфункция. Възможно е възпаление, увеличаване (хиперплазия) или фиброза (пролиферация на съединителна тъкан с появата на белези) на дуоденалната лигавица да се превърне в органично (стеноза на сфинктера на Оди). Функционалните (дискинезия на CO) причините за дисфункцията на сфинктера на Oddi включват:

заболявания на хепатобилиарната област (черен дроб, жлъчен мехур и жлъчен мехур);
хирургическа интервенция при наличие на патологии на стомаха;
заболяване на щитовидната жлеза;
захарен диабет;
заболявания на надбъбречните жлези;
бременност;
хормонални медикаменти;
автоимунни заболявания;
рехабилитационен период след резекция (отстраняване) на червата;
патологии на стомаха и панкреаса (гастрит, панкреатит, пептична язва);
приемане на лекарства, които влияят върху тонуса и двигателната активност на гладките мускули.

Има и рискови фактори, които предразполагат към дисфункция:

хроничен стрес;
нездравословна диета и диета;
хормонални промени в организма;
възраст от 30 до 50 години;
липса на жлъчен мехур;
повишена емоционалност.

Дисфункцията на сфинктера на Оди: какво е това, лечение, симптоми, признаци, причини

Хипертонията на сфинктера на Оди може да предизвика епизоди на панкреатобилиарна болка.

Сфинктерната дисфункция на Оди е разделена на три клинични групи:

Тип I: жлъчна колика плюс повишаване на чернодробните функционални тестове с повече от 2 пъти в сравнение с горната граница на нормата при повече от един епизод на болка, плюс разширяване на общия жлъчен канал.
Тип II: жлъчна колика и един от горните симптоми.
Тип III: само жлъчни колики.

Какво е дисфункция на сфинктера на Оди

Сфинктерът на Оди (СО) е малък сфинктер на гладката мускулатура. Заболяването може да се прояви като панкреатични болки, промени в FPI или рецидивиращ панкреатит. Широко използвана клинична класификация въз основа на историята на заболяването, лабораторни резултати и данни ERCP.

Симптоми и признаци на дисфункция на сфинктера на Оди

Пациентите с ДСО, предимно жени, имат симптоми и признаци, характерни или за билиарна или панкреатична патология. Пациентите с ДБН на жлъчния тип изпитват повтарящи се епизодични жлъчни болки. Често сред тези пациенти са хора, претърпели холецистектомия. Пациенти с панкреатична ОСО обикновено изпитват необясними повтарящи се пристъпи на панкреатит.

Изследване за дисфункция на сфинктера Оди

Разширяването на жлъчния канал се диагностицира с помощта на ултразвук, CT или ERCP (диаметърът на жлъчния канал обикновено е по-малък от 7 mm, понякога може да е малко по-голям (около 9 mm) след холецистектомия при пациенти в напреднала възраст при липса на друга патология).

По време на болезнена атака нивата на чернодробните функционални тестове нарастват.

"Златният стандарт" на диагностиката е манометрията на сфинктера на Оди, използваща ERCP. Диагностичен симптом - първоначално налягане> 40 mm Hg. с постоянни пикове> 100 mm Hg Манометричната техника е технически трудна.

Хепатобилиарната сцинтиграфия (сцинтиграфия с иминодиацетат) показва забавяне на изпразването на жлъчния мехур.

Изследователски методи

Диагнозата се установява, с изключение на наличието на камъни, на базата на откриване на разширяване или забавяне на жлъчния поток. "Златен стандарт" - CO манометрия. Манометрията обаче не е широко разпространен метод и има висока честота на усложнения като панкреатит.

Лечение на дисфункцията на сфинктера Оди

Крайното лечение за потвърдена дисфункция е сфинктеротомия. В този случай съществува висок риск от усложнения, причинени от ERCP. Безопасността на процедурата, вероятността от патологични промени според резултатите от сфинктерната манометрия и отговорът на сфинктеротомията е минимална при дисфункция на сфинктера от тип III. Стензирането на панкреатичния канал намалява риска от манипулация.

Преди ERCP / манометрията много лекари предприемат емпирична лекарствена терапия за дисфункция на сфинктера тип II и III на Oddi (спазмолитици, трициклични антидепресанти). При наличие на камъни в жлъчката според резултатите от трансабдоминалната или ендоскопската ехография (преминаването на камъните може да имитира клиничната картина на дисфункцията), се обмисля възможността за холецистектомия.

Ендоскопската сфинктеротомия е показана за всички пациенти с жлъчен ДСО тип I и повечето пациенти с тип II. Резултатите са добри, но пациентите трябва да бъдат предупредени, че тази процедура е свързана с по-голям риск от развитие на усложнения, като остър панкреатит. Пациенти с тип III с типична болка, но без промяна според холангиография и лабораторни изследвания трябва да получат лечение с нифедипин и / или ниски дози трициклични антидепресанти (амитриптилин).

В случай на ДСК на панкреаса се извършва стентиране, последвано от сфинктеротомия, която се извършва в специализирани отдели.

Сфинктер Оди Спазъм Лечение

Храносмилателните процеси са пряко зависими от освобождаването в чревния лумен на храносмилателните сокове в необходимия обем. Водеща роля в регулирането на този процес играе сфинктерът на Оди. Това е мускулен пръстен, който се намира в областта на жлъчните и панкреатичните канали. Нарушената подвижност на сфинктера може да доведе до развитие на сериозни патологии.

Каква е дисфункцията на сфинктера на Оди?

Не всеки знае местоположението на сфинктера на Оди, образуван от съединително тъканни елементи и мускулни влакна. Този структурен елемент обгражда крайните участъци на каналите на жлъчния мехур и панкреаса, което прави възможно регулирането на освобождаването на храносмилателните секрети, предотвратява изхвърлянето на съдържанието на червата в органите, повишава налягането в канала, ускорява запълването на жлъчния мехур.

Дисфункцията на сфинктера на Оди се появява, когато тонуса на тялото се увеличава, така че каналите се разширяват, има нерегулирана секреция на секрецията в дванадесетопръстника. Концентрацията на жлъчката може да не достигне нормални стойности, което предизвиква инфекция, развитие на симптоми на възпаление.

В резултат на това възникват следните нарушения:

Промени в състава на чревната микрофлора;
Чревната секреция губи бактерицидна активност;
Нарушаване на процеса на разцепване и смилане на мазнини;
Нормалната циркулация на мастни киселини се променя.

Провалът на сфинктера на Оди се случва, когато тялото губи способността си да държи натиск. В такива ситуации, жлъчните секрети непрекъснато се освобождават в чревния лумен, което провокира развитието на хологенна диария. С течение на времето тази патология провокира увреждане на чревната лигавица, стомаха, което причинява появата на диспепсия.

Причини за патология

Спазъм на сфинктера на Оди е придобито заболяване, основната причина за което е дискинезия. Следните фактори провокират патологично състояние:

Промени в състава и реологичните характеристики на жлъчката;
Нарушаване на пасажа;
Чревна дисбактериоза;
Хирургически интервенции;
Структурни промени на сфинктера, провокиращи развитието на стеноза;
Дуоденит.

Заболявания на жлъчния мехур и сфинктера на Оди се срещат при рискови пациенти:

Жени по време на менопаузата, бременност, хормонална терапия;
Астенични хора;
Развитието на емоционална лабилност у младите хора;
Хора, чиято работа или живот са свързани с чести стрес;
Пациенти след холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур);
Пациенти с анамнеза за захарен диабет;
Хора с патологии на хепатобилиарната система;
Пациенти, подложени на хирургично лечение на храносмилателните органи.

Видове патология

Според съвременната класификация, дисфункцията на сфинктера на Оди може да има следните форми:

Билиарният тип I. Обичайно е да се отнасят нарушения, които провокират появата на силна болка в десния хипохондрий. Продължителността на атаките не надвишава 20 минути. На ERPHG се определя от намаляването на скоростта на екскреция на контраста, повишени такива показатели: AST, алкална фосфатаза;
Билиарна тип II. При тази форма на дисфункция на сфинктера на Оди върху жлъчния тип се появяват характерни болезнени усещания, 1-2 симптоми, характерни за патология от тип I;
Билиарният тип III. Появява се само синдром на болка, няма други симптоми.
Панкреатичен тип. Спазъм на сфинктера на Оди причинява болка в епигастралната област, която връща назад. Болестта намалява, когато тялото се огъва напред. Характеризира се с увеличаване на амилазата или липазата.

Клинична картина

Спазъм на сфинктера на Оди се характеризира с развитието на силно изразена рекурентна болка синдром, който е локализиран в десния хипохондрия, епигастриум. Болката обикновено излъчва към гърба или дясната лопатка. Продължителността на болезнените усещания рядко надвишава 30 минути. Болков синдром може да има различна интензивност, често носи страданието на пациента.

Болковият синдром често се придружава от такива симптоми:

Гадене и повръщане;
Горчив вкус в устата;
Вдигане на въздух;
Може би леко повишаване на телесната температура;
Появата на тежест.

Тези симптоми обикновено се влошават след приемане на мазни и пикантни храни.

Клиничните симптоми на нарушение на сфинктера на Oddi включват:

Повишени чернодробни ензими;
Забавяне на евакуацията на контрастния агент по време на ERSPHG;
Разширяването на холедоха.

Често, дисфункция се развива в рамките на 3-5 години след холецистектомия. В същото време пациентите отбелязват увеличаване на болката, което е свързано с отстраняването на резервоара за жлъчката.

Важно е! Болката обикновено се развива през нощта, не може да бъде спряна, като се вземат обезболяващи, като се променя положението на тялото.

Диагностични мерки

За да се определи наличието на дисфункция на сфинктера, лекарите предписват лабораторен кръвен тест, който се провежда по време на развитието на болковия синдром или в рамките на 6 часа след него. Това ви позволява да идентифицирате повишени нива на амилаза и липаза, аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза.

Клиничните симптоми могат да покажат развитието на други заболявания на храносмилателния тракт, причинени от запушване на жлъчните пътища. Следователно, такива инструментални диагностични методи са широко използвани за потвърждаване на диагнозата:

САЩ. Сканирането се извършва на фона на получаването на провокативни агенти, което ни позволява да оценим обмена на канали. При повишаване на нормалните стойности от 2 mm може да се подозира непълна запушване на жлъчните пътища;
Holestsintigrafiya. Методът позволява да се определи нарушената подвижност на сфинктера чрез скоростта на движение на въведения изотоп от черния дроб към горната част на червата;
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Техниката включва въвеждане на дуоденоскопи със странична оптика за оценка на диаметъра на каналите, за определяне скоростта на тяхното изпразване;
Манометрия. Техниката се основава на въвеждане на трилумен катетър през дуоденоскоп в каналите за измерване на налягането на сфинктера.

Характеристики на терапията

Лечението на дисфункцията на сфинктера на Oddi включва облекчаване на болката и други симптоми, нормализиране на подвижността на органите и екскрецията на храносмилателните секрети. С развитието на възпаление и дисбактериоза ще се наложи елиминиране на бактериалната инфекция и нормализиране на чревната биоценоза. За тази цел широко се използва лекарствена терапия, диетична терапия, ендоскопия и хирургично лечение.

Медикаментозна терапия

За елиминиране на дисфункцията широко се използват следните групи лекарства:

Нитрати (нитросорбид, нитроглицерин). Лекарствата могат да намалят тежестта на болката;
Антихолинергиците (Biperiden, Akineton) помагат за премахване на мускулни спазми;
Блокерите на калциевите канали отпускат сфинктера на Оди. Често причините за това са нежеланите реакции, които рядко се използват;
Спазмолитиците (папаверин, пинаверий бромид, дротаверин) премахват спазмите и болезнените усещания;
Миотропни спазмолитици. Мебеверин намалява тонуса на сфинктера и мобилността на гладките мускулни влакна. Гимекромонът елиминира спазъм, има изразен холеретичен ефект;
За премахване на бактериалната инфекция и дисбактериоза се използват чревни антибактериални лекарства (рифаксимин, ентерофурил, флуорохинолони), пребиотици и пробиотици (лактулоза, бифиформ, хилак форте);
Средства на основата на урсодезоксихолова киселина (Ursosan, Ursofalk) позволяват да се елиминират билиарната недостатъчност.

Здравословна храна

Ефективното лечение на заболявания на храносмилателния тракт е невъзможно без специална диета. Ако сфинктерът на Оди е нарушен, специалистите по хранене препоръчват напълно да се откажат от мазни, пикантни храни и бързо хранене. Храненето трябва да бъде обогатено с груби влакна, което спомага за нормализиране на подвижността на храносмилателните органи.

Трябва да откажете да приемате пресни зеленчуци и плодове - продуктите трябва да бъдат подложени на топлинна обработка. Ястията трябва да бъдат варени, задушени, печени, на пара. Дневната дажба трябва да се раздели на 6-7 порции, които се препоръчват на всеки 3-3.5 часа.

Важно е! Късна вечеря точно преди лягане избягва стагнация на жлъчката.

Рецепти на традиционната медицина

За да подобрите ефективността на лекарствената терапия, можете да се лекувате с народни средства. Въпреки това, използването на рецепти за традиционна медицина е възможно само след консултация със специалист. За нормализиране на работата на сфинктера са широко използвани такива лекарствени суровини:

Царевична коприна. Растението се използва за лечение на многобройни патологии на хепатобилиарната система. Суровините имат ясно изразени холеретични, противовъзпалителни ефекти. За да се подготви инфузията, достатъчно е да се излее 20 г царевични близалки с 200 мл вряща вода, да се влее в състава за 1 час. Инструментът приема 40 ml до 5 пъти на ден;
Трева Хиперикум. Суровините се използват за нормализиране на работата на черния дроб и жлъчния мехур, лечението на дискинезията. За да се подготви бульон е достатъчно, за да се смила 1 супена лъжица суровини, полученият състав се налива 250 мл вряща вода. Инструментът се оставя да заври в водна баня, настоява за 1 час. Бульон се приема по 50 ml до 3 пъти дневно;
Цветя на безсмъртниче Растението се използва широко за лечение на стагнация на жлъчката, хепатита, цирозата. За да приготвите лекарството, е достатъчно да налеете 2 супени лъжици натрошени цветя с 250 мл вряща вода. Съставът се вари 10 минути, охлажда се, филтрува се. За лечение на патологии на хепато-билиарната система се препоръчва три пъти дневно да се приемат по 50 ml бульон 30 минути преди хранене;
Репешка за трева. Суровините помагат за облекчаване на хода на острия и хроничен хепатит, цироза, холецистит, жлъчна дискинезия. За приготвянето на инфузията е достатъчно да се излее 200 мл вряща вода 1 супена лъжица нарязани суровини. Съставът се влива в продължение на 2 часа след приемане на 100 мл три пъти дневно.

Ендоскопска и хирургична терапия

Ако консервативното лечение не носи положителни резултати, тогава използвайте следните методи:

Ендоскопска папиллосфинктеротомия. Методът включва дисекция на голяма дуоденална папила;
Разширяване на балонния сфинктер с монтиране на временни стентове;
Трансдуоденална сфинктеропластика;
Инжектиране на ботулинов токсин в областта на дуоденалната папила. Терапевтичният ефект на лекарството продължава 3-4 месеца, след което веществото се екскретира изцяло от тялото.

Прогнозни и превантивни мерки

Нарушената подвижност на сфинктера на Oddi се характеризира с благоприятна прогноза. С адекватно дългосрочно консервативно лечение може напълно да се елиминират неприятните симптоми на заболяването.

Отсъства специфична профилактика на патологията. Въпреки това, за да се предотврати нарушена подвижност на храносмилателните органи, гастроентеролозите препоръчват да се придържате към балансирана диета, поддържане на оптимално телесно тегло и редовно спортуване.

Сфинктерът на Оди е важен елемент от хепатобилиарната система. В случай на нарушение на работата му се развиват сериозни патологии на храносмилателните органи. Ето защо е важно да се придържате към здравословен начин на живот и при първите симптоми на патология да потърсите помощ от специалист.

Функционални нарушения на сфинктера на Оди в практиката на терапевта

Разглеждат се съвременните подходи за диагностика и лечение на функционални нарушения на сфинктера на Оди (FRSO). Дадена е схемата на лечение и превенция на СФРР по римските критерии от IV, 2016 г.

Разгледани са подходи за функционални нарушения на сфинктера (OSFD). Бяха представени схемата и превенцията на ОСФД съгласно материалите от Римски критерии IV, 2016.

Често, когато се сблъскате в клиничната практика със синдрома на коремната болка, локализирана в епигастралната област, в десния или в левия хипохондриум, общопрактикуващият лекар трябва да направи диференциална диагноза и, при липса на структурни промени, да провери дали пациентът има функционално билиарно разстройство (ФБР).

Днес е известно, че тази патология се среща при повече от 15% от възрастното население, прогресивно нарастващо с възрастта [1–3]. Освен това, функционалните разстройства на сфинктера на Oddi (NDF) представляват повече от 70% от всички случаи на ФБР. Това се дължи на големия брой предразполагащи фактори, включително честото използване на холецистектомия. Важно е да се вземе под внимание, че 2/3 от всички случаи на ФБР се развиват на фона на съществуващото стомашно-чревно заболяване (GIT), включително други функционални стомашно-чревни нарушения [4].

В последните римски критерии от IV 2016 г. са разгледани такива видове ФБР като функционална билиарна болка, функционално разстройство на жлъчния мехур (FRF), FRS на билиарния и панкреатичния видове (FRBS и FRPS) (фиг. 1).

Проблемът с FSRF е изключително спешен днес. Това се дължи на факта, че неговата диагноза, основана на оценката на клиничните и лабораторно-инструменталните признаци, изисква използването на инвазивни техники (CO манометрия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)), което е сложна задача. Въпросите на лечението на FSDF също нямат окончателно решение, главно във връзка с определянето на индикации за ендоскопски и хирургични методи. Така наскоро проведените контролирани проучвания показват, че сфинктеротомията при пациенти с болка в постхолецистектомия в някои случаи не надвишава плацебо лечението по отношение на ефективността [4].

Като цяло, според експерти, днес има спешна необходимост от провеждане на проспективни проучвания, за да се осигури на лекарите, занимаващи се с тази категория пациенти, най-ефективните диагностични и терапевтични методи.

Така че, когато се открие FSD, е важно клиницистът да знае отговорите на следните въпроси:

Какви са основните етиопатогенетични механизми на развитие на НХРАО?
Какви са настоящите клинични критерии за диагностициране на FSRD?
Какви днес са нужни лабораторни и инструментални методи, за да се постави диагноза ФСРР?
Как правилно да се формулира диагноза при пациент с НХРАО?
Какви са настоящите подходи към лечението на НХРАО?
Какви са показанията за ендоскопска (сфинктеропапилотомия) и хирургично лечение в НХРАО?

Основните етиопатогенетични механизми на развитие на НХРАО

Целият комплекс от етиологични фактори участва в появата на FDFR, което води до нарушения в вегетативната и хуморалната регулация на мускулния тонус на гладката мускулатура на СО, както и реологичните свойства на жлъчката, които са тясно свързани с това. Най-значими са:

генетична предразположеност (ензимни дефекти в синтеза на жлъчни разтворители, синдром на Gilbert);
вродени аномалии (аномалии в структурата на жлъчните пътища);
конституционно предразположение (астеничен тип тяло или затлъстяване);
старост (намалена чувствителност на СО към неврохормонални стимули);
хронични заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, дуоденит, колит, илеит, пептична язва, цьолиакия), при които се нарушава производството на чревни хормони (гастрин, секретин, холецистокинин и др.), което засяга моториката на СО;
хронични чернодробни заболявания (нарушение на функцията на СО поради нарушение на производството на жлъчна киселина, промени в реологичните свойства на жлъчката и холестазата);
хронични възпалителни процеси на коремната кухина и малък таз: аднексит, киста на яйчниците, пиелонефрит и др. Причината за FFGR в тези случаи се дължи на факта, че чувствителността на СО се променя в отговор на стимулиране на засегнатия орган, поради висцеро-висцерални рефлекси;
инфекции (бактериални, вирусни, хелминтни, паразитни, лямблиоза). Механизмът на НХРАО в този случай се дължи на факта, че токсините на вирусите и бактериите засягат нервно-мускулния апарат на СО, което води до повишена контрактилност;
хормонални нарушения: захарен диабет, хипер или хипотиреоидизъм, хиперестрогенемия (включително по време на бременност), затлъстяване;
следоперативни състояния - холецистектомия, резекция на стомаха, черва, анастомози, ваготомия;
алергични заболявания (поради повишено дразнене от алергените на нервно-мускулния апарат на СО, връзката между неговата контракция и релаксация е нарушена);
психо-емоционално претоварване (което води до нарушаване на вегетативната регулация на СО);
хиподинамия (което води до стагнация на жлъчката и нарушаване на реологичните му свойства);
хранителни разстройства (поради консумация на храни, които са бедни на растителни влакна, както и с излишък на въглехидрати и животински протеини, неправилно хранене, преяждане, бързо хранене, не дъвчене, гладно с рязко намаляване на телесното тегло, продължително парентерално хранене, има нарушения на реологичните свойства на жлъчката);
употребата на лекарства, които водят до нарушаване на реологичните свойства на жлъчката (орални контрацептиви, препарати за нормализиране на липидния метаболизъм, цефалоспорини от трето поколение, производни на сандостатин).

Патогенеза на FBS

Класическата теория на FBS е, че тя се основава на повишаване на налягането в жлъчния отдел на СО, а това от своя страна нарушава изпразването на GF и води до последващо повишаване на интравезикалното налягане и появата на жлъчна болка.

Въпреки това, теоретичните и експериментални данни показват по-сложна патофизиология на този процес [5]. Счита се доказано, че динамиката на контракцията / релаксацията на СО се променя значително след холецистектомия. По този начин, проучванията при животни са показали наличието на холецистосфинтеричен рефлекс в тази зона [6]. Взаимодействието на тези органи се осъществява чрез механизма за обратна връзка, когато повишаването на налягането в LF води до релаксация на CO. Прекъсването на този рефлекс може да повлияе на промяната в отговора на сфинктера към холецистокинин (ССК). В същото време, поради загубата на инервация, непосредствените контрактилни ефекти на ефекта на ССК върху гладките мускули се променят. Подобен ефект върху базовото налягане на СО и неговата чувствителност към ССК също е описан в човешкото тяло [7].

Според експерти, нарушение на намаляването на СО, като хипертонус, може да се диагностицира в клиничната практика, но повече като маркер на този синдром, а не на причината [4].

Поради FBS има некоординиран изтичане на жлъчката, което може да доведе до нарушения в работата на храносмилателната система и организма като цяло (Таблица 1).

Патогенеза на FRPS

Според най-новите идеи се смята, че хипертонията на панкреатичния сфинктер (PS) може да предизвика не само функционална болка от панкреатичен тип, но и действителното развитие на рецидивиращ панкреатит. Повишеното налягане в панкреатичния СО може да бъде свързано със запушване на сфинктера (за тумори на папилата, запушване на канали с камъни, запушвания на слуз, образуване на муцинозни неоплазми в интрапанкреатичния канал), както и неговия спазъм (например при приемане на опиати) [8].

Пациентите с необясними пристъпи на панкреатит често имат повишено налягане в ПС. Патогенетичната основа на FPRS и единството на панкреатита е фактът, че повишеното налягане в PS е описано при 50-87% от пациентите с хроничен панкреатит с различна етиология [9, 10]. Все още не е установено дали това играе водеща роля в патогенезата на заболяването или е следствие от прогресирането на хроничния панкреатит.

Фактът, че повишеното налягане на PS може да предизвика панкреатит, е доказателство за изчезването на атаките след аблация на сфинктера [11].

Експертите показват повишаване на вероятността от повтарящи се пристъпи на панкреатит при пациенти с повишено налягане в ПС при липса на такова лечение с 3,5 пъти [4].

Въпреки това, сегашното мнение, че FRPS води до панкреатична болка при липса на доказани признаци на панкреатит, според повечето експерти, е по-теоретично.

Клинични критерии за диагностика на FBS и FRPS

Съмнението за NRFD трябва да се прояви в присъствието на синдром на коремна болка, който се характеризира с повтарящи се пристъпи на болка в продължение на до 30 минути или повече в епигастралната област и десния хипохондрий, излъчващ се в дясната лопатка (с FBS); в лявото хипохондрия с облъчване в гърба (с FRPS). Болката обикновено се развива 30-40 минути след хранене, често в средата на нощта. Болката не намалява след дефекацията, приемането на антиациди, промяната на позицията на тялото.

Болният синдром често е съпроводен с прояви на билиарна диспепсия (горчив вкус в устата, въздушни отклонения, чувство на ситост, тежест и болка в епигастриума, гадене и случайно повръщане, облекчаване), както и чревна дисфункция под формата на нестабилна изпражнения. Както и при повечето пациенти с функционални стомашно-чревни нарушения, при FFIR често се срещат и астеновегетативен синдром (раздразнителност, повишена умора, главоболие, повишено изпотяване).

В НХРАО се отбелязва наличието на общи клинични критерии, характерни за цялата функционална патология на храносмилателната система, а именно:

продължителността на основните симптоми от най-малко 3 месеца през последната година;
липса на органична патология;
множественото естество на оплакванията в общо добро състояние и благоприятното протичане на заболяването без забележима прогресия;
важна роля в провокирането на пристъпи на болка психо-емоционални фактори.

Според препоръките на Римския консенсус IV, FBS се диагностицира при пациенти с болка в жлъчния тип, включително болки след холецистектомия, когато камъните и другите патологии са изключени (Таблица 2).

Според експерти, ангажирани с приемането на критериите от Рим IV, FERD може да се разглежда при пациенти с документиран остър рецидивиращ панкреатит, след изключване на всички известни етиологии и търсене на структурни аномалии, както и увеличаване на налягането в панкреатичния СО по време на манометрия [4].

Физическото изследване на пациент с FSDF често показва жълто-кафява плака на корена на езика (когато се развива дуоденогастрален рефлукс), болка при палпация при Desjardin (в проекционния СО), болка при палпиране на панкреаса, Grotto, Chauffard, Guberghrits, Mayo - Robson, Kacha точка (с FRPS и обостряне на панкреатит) (фиг. 2).

Лабораторни и инструментални методи, необходими за диагностицирането на FFIR

Основните методи за проверка на FFIR са: биохимичен кръвен тест (промяна в активността на чернодробни или панкреатични ензими, хронологично свързана с коремна болка), както и ултразвуково изследване на коремната кухина, при което броят на пациентите показва увеличение на холедоха над 6 mm.

Въпреки това, чернодробните ензими, които се увеличават с пристъпи на коремна болка, могат да бъдат признак не само на обструкция на СО по време на спазъм (или преминаване на камъни), но и на други заболявания на черния дроб, панкреатобилиарната система. А продължаването на холедоха често не е регистрирано.

В такива ситуации, ендоскопски ултразвук (EUS), който е по-чувствителен, в сравнение с ултразвук, метод за откриване на дилатацията на холедоха, малки камъни и седименти в жлъчните пътища, органични промени на СО, малки тумори и начални признаци на хронична панкреатит.

Тази техника е по-добра от MRI / ERCP / MSCT при определяне на камъни в жлъчните пътища. Неговата специфичност и чувствителност надвишават 98% [12–15]. В същото време, EUS е практически единственият метод за откриване на калкулцията по-малък от 3 mm и неговото използване помага да се избегне извършването на инвазивни контрастни изследвания, по-специално ERCP.

Според експерти, диагностиката на FSRD с помощта на инвазивни инструментални методи (ERCP, CO манометрия) трябва да се извършва предимно за определяне на показанията за хирургично (ендоскопско) лечение или при диференциална диагностика, включително неясна причина за развитие на остър панкреатит.

В тази връзка е важно да се отбележи, че тъй като значителната диагностична и терапевтична роля на ERCP при СО манометрия при пациенти със съмнение за панкреатична болка без панкреатит, не е доказано, пациенти, които са претърпели единичен епизод на необяснен остър панкреатит, не се препоръчват за провеждане на ЕНПГ и СО манометрия. Това твърдение се основава на факта, че както показва клиничната практика, вторият епизод може никога да не се случи или да се забави в продължение на много години [1].

Провеждането на ERCP при пациенти с нормални лабораторни и ултразвукови параметри (преди DSO Type III), според експерти, е клинично неоправдано и има криминалистични ефекти в случай на усложнения.

Предимството на техниката ERCP е способността да се оценят както панкреатичните, така и билиарните сфинктери. Но този метод обаче има няколко недостатъка. Те включват кратки периоди на записване, както и артефакти, възникващи при условие на движение (свиване / отпускане) на СС. Важно е да се отбележи, че ефектите върху медикаментозните медикаменти, които обикновено се използват за седация и / или анестезия на пациенти, не са проучени адекватно. Специално внимание се обръща и на експертите при невъзможността за възпроизвеждане на този метод.

Както показват резултатите от проучванията, ефективността на ERCP при пациенти с HFSR (както с, така и без манометрия) е свързана с висок риск от развитие на панкреатит, вероятността от който е 10-15%, дори в ръцете на опитни специалисти, използващи най-безопасния панкреатичен стент [16, 17].

В Рим критерии III, CO манометрия се препоръчва за пациенти със съмнение за жлъчен тип II DS. Тази позиция се основава на три рандомизирани проучвания, резултатите от които показват, че манометрията предсказва ефективността на сфинктеротомията. Въпреки това, в клиничната практика, жлъчната сфинктеротомия често се извършва емпирично при тези пациенти. Въз основа на резултатите от проучването EPISOD, манометрията вече не се препоръчва за пациенти без обективни признаци на нарушена функция на CO (DSL на жлъчен тип III) [18].

Според някои изследователи, единственото доказателство, че СО е (или е било) причината за болката, е пълното му облекчение при пациенти след сфинктерна аблация [11]. Като цяло аргументите, с които разполагат специалистите, са предимно теоретични, а оценката на значимостта на диагностичните методи не се основава на надеждни данни и изисква допълнително изясняване.

Въпреки това работната група от експерти представи диагностичните алгоритми на FBS и FSRD (фиг. 3 и 4).

Правила за формулиране на диагнозата FSDF

В диагнозата се предлага да се направи един вид РСРБ, както и други заболявания на храносмилателната система, свързани с него. Например:

- Жлъчнокаменна болест. Холецистектомия през 2010. Функционално разстройство на жлъчния сфинктер на Оди.
„Хроничен панкреатит с повтаряща се болка, обостряне. Функционално разстройство на панкреатичния сфинктер на Оди.

За категоризацията на МКБ-10 се прилага: K 83.4 Спазъм на сфинктера на Оди.

Съвременни подходи към лечението на НХРАО

При лечението на FSDF, предпоставка, която гарантира ефективността на терапията е спазването на диета № 5, препоръки за начина на живот и лекарствената терапия (Таблица 3).

Експертите са стигнали до заключението, че пациентите с рецидивиращ остър панкреатит, който остава необяснен след подробно проучване, могат да са сигурни, че тези атаки също могат да възникнат спонтанно. Ако те продължават да се повтарят, то като правило това се случва по същите причини (FRPS) и рядко е животозастрашаващо. На тези пациенти се препоръчва да избягват фактори, които могат да предизвикат тези атаки (като пиене на алкохол, опиати) [19].

Експертите разглеждат калциевите антагонисти (нифедипин), инхибиторите на фосфодиестераза-5, тримебутин, хиосцин бутилбромид, октреотид и нитрати като терапевтични средства. Според литературата, всички тези лекарства намаляват базалното налягане на СО по време на аварийната манометрия при пациенти с FSDF и асимптоматични доброволци. Френската група изследователи, използващи тримебутин и нитрати като терапевтични агенти, са успели да избегнат сфинктеротомия при 77% от пациентите с FFIR [20].

Допълнителната употреба на Н2-хистаминовите рецепторни антагонисти, габексат мезилат и други гастрокинетични агенти също показва техния инхибиторен ефект върху моториката на СО [21].

Амитриптилин може да се използва ефективно като аналгетично средство в комбинация с прости аналгетици [21].

Трябва да се отбележи, че нито едно от горепосочените лекарства не е специфично за СО и следователно може да има положителен аналгетичен ефект при пациенти със синдроми на ФББ.

Електромиостимулацията [22] и акупунктурата [23] също са ефективни за намаляване на налягането на CO, но тяхната дългосрочна ефикасност не е оценена в изследванията.

Много обещаващо средство, което засяга СО е селективен холеспазмолитик с еукинетичен ефект, гимекромон (Odeston). Лекарството има селективен спазмолитичен ефект върху СО и сфинктера на жлъчния мехур. Притежавайки choleretic собственост, hymecromone намалява стагнацията на жлъчката, предотвратява образуването на билиарна утайка и камъни. Лекарството насърчава адекватния поток на жлъчката в дванадесетопръстника, което подобрява храносмилателния процес в него и по този начин намалява дуоденалната хипертония.

Много експерти предлагат лечение с UDCA, което решава проблема за превенция и лечение на микролитиаза, включително при пациенти, подложени на холецистектомия. Като лекарство с литолитично и холеретично действие, UDCA подобрява всички части на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. В допълнение, UDCA, замествайки токсичните жлъчни киселини, намалява увреждането на лигавицата на дванадесетопръстника и стомаха поради дуоденална хипертония и дуоденогастрален рефлукс.

В нашата клинична практика използваме лекарството UDCA - Urdoksa, което има биоеквивалентност, адекватна на оригиналното лекарство.

Хирургично (ендоскопско) лечение на NGF

Към днешна дата има няколко инвазивни метода за лечение на FRPS: ендоскопска сфинктеротомия на жлъчните, панкреатични сфинктери; хирургична сфинктеропластика С, инжектиране на ботулинов токсин в СО.

Трябва да се отбележи, че поради рисковете и несигурността, свързани с инвазивните подходи, на началния етап, експертите препоръчват използването на най-консервативно лечение.

Така при слепите рандомизирани проучвания е показано, че около 30% от пациентите с хирургична имитация на лечение с NRF имат дългосрочен аналгетичен ефект [18, 24–26].

Заключението за консенсус не променя подхода при лечението на пациенти с доказана обструкция на СО (преди това билирален ДСО тип I), използвайки ендоскопска сфинктеротомия без манометрия. В момента въпросът за ERCP със сфинктеротомия изглежда подходящ в случаите, когато манометрията разкрива отклонения. В същото време, проучването EPISOD показа, че няма причина за извършване на манометрия или сфинктеротомия при пациенти с нормални лабораторни данни и данни за сцинтиграфия (преди DSO III тип) [18].

Експертите посочват необходимостта от проучване на рисковите фактори за нежелани резултати от сфинктеротомията при пациенти със съмнение за RRF (предшествано от DSO Type II) (фиг. 5).

Редица лабораторни данни, действителният размер на жлъчния канал и динамиката на размерите (разширяването) след операцията, естеството и тежестта на болката, наличието на други функционални нарушения, психологическите фактори, причината за холецистектомията и реакцията към нея, както и всяка друга други възможни диагностични методи [16, 17].

Важно е да се има предвид, че сфинктеротомията увеличава риска от кървене и перфорация на дванадесетопръстника, чиято честота е около 1% от случаите. Освен това, след тази манипулация, рискът от последваща рестеноза се увеличава значително, особено след панкреатична сфинктеротомия [4].

Хирургичната сфинктеропластика се препоръчва само при неуспешна ендоскопска терапия. В същото време, пациентите с интактни ГИ имат по-малък шанс за клиничен отговор (задържане на жлъчната болка) за билиарна сфинктеротомия, отколкото при пациенти с отдалечена ГФ [27, 28]. Отговорът, под формата на облекчаване на жлъчните болки, е по-вероятен, ако жлъчният канал е увеличен. Освен това, 43% от пациентите в тази категория са имали дългосрочно облекчаване на болката [29].

Обещаващ подход според експертите е инжектирането на ботулинов токсин в СО, което води до неговото временно отпускане. Не са регистрирани никакви усложнения, но няма достатъчно доказателства, за да се потвърди дългосрочната ефективност на този метод [30, 31].

Като цяло показанията за инвазивно лечение са: неефективността на лекарствената терапия за 3-6 месеца, повтарящ се панкреатит и повишеното налягане в ПС по време на манометрията, както и откриването на СС стеноза (фиг. 6). Експертите препоръчват да се подходи инвазивни процедури във всички клинични ситуации с голяма предпазливост, като се има предвид краткосрочните и дългосрочни рискове, както и ограничени доказателства от техните ползи. Въпреки това, повечето експерти посочват необходимостта от допълнителни строги тестове.

Така в критериите от Рим IV (2016) клиничните критерии на различните видове ФБР бяха донякъде унифицирани, уточнени са индикациите за диагностични манипулации и инвазивни интервенции и са разгледани подходите за тяхното лечение. Повечето от предложените методи обаче изискват допълнителни изследвания.

литература

Bielefeldt K. Прилив на холецистектомия при билиарна дискинезия // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98-106.
Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. et al. Холецистектомия при билиарна дискинезия: как стигнахме до там? // Dig Dis Sci. 2014; 59: 2850 - 2863.
Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Лапароскопска холецистектомия за лечение на билиарна дискинезия е безопасна и ефективна при педиатричната популация // Am Surg. 2008; 74: 1069-1072.
Cotton P. B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Rome IV. Нарушения на жлъчния мехур и сфинктера на Оди // Гастроентерология. 2016. ISSN: 1528–0012, том: 150, издание: 6, стр.: 1420–1429.e2
Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Холецистектомията в убождащата сперилна дупка пречи на повторната регулация на сфинктера на Оди. Механизъм за постхолецистектомия на билиарната дискинезия // Act a Chir Scand. 1988; 154: 191-194.
Thune A., Saccone G. Т., Scicchitano J. P. et al. Напрежението на жлъчния мехур инхибира сфинктера на подвижността на Оди при хората // Gut. 1991; 32: 690-693.
Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sphincter of Oddi манометрия преди и след лапароскопска холецистектомия // Ендоскопия. 1999; 31: 146-151.
Pariente, A., Berthelemy, P., Arotcarena, R., Неоценена в сфинктера на дисфункция на Оди, гастроентерология. 2013; 144: 1571.
Tarnasky P.R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Дисфункцията на сфинктера на Оди е свързана с хроничен панкреатит // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125-1129.
Bll C., Rabenstein Т., Schneider H. Т. et al. Безопасност и ефикасност на панкреатичната сфинктеротомия при хроничен панкреатит // Гастроинтест ендоск. 1998; 48: 244-249.
Петерсен Б. Т. Сфинктер на дисфункцията на Оди, част 2: Преглед на презентациите на базата на доказателства, с “обективна” панкреаса? (I и II тип и предполагаем тип III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Предоперативно нормалният жлъчен канал след dleath след холецистектомия: резултати от a? veyearstudy // Gut. 1999; 45: 741-743.
Hughes, J., Lo Curcio, S.В., Edmunds, R. et al. Общият доклад от десетгодишно проучване // JAMA. 1966; 197: 247-249.
Benjaminov F., Leichtman G., Naftali Т. et al. Ефекти от възрастта и холецистектомията върху ендоскопска ултрасонография // Surg Endosc. 2013; 27: 303-307.
Senturk S., Miroglu Т.С., Bilici A. et al. Диаметри на общия жлъчен канал при възрастни и пациенти след постхолецистектомия: проучване с 64-резеви КТ // Eur J Radiol. 2012; 81: 39-42.
Mazaki T., Mado K., Masuda H. et al. Профилактично поставяне на стент на панкреаса и пост-ERCP панкреатит: актуализиран мета-анализ // J Gastroenterol 2014; 49: 343-355.
Akshintala V.S., Hutfless S.M., Colantuoni Е. et al. Систематичен преглед с мета-анализ на мрежата: фармакологична профилактика срещу пост-ERCP панкреатит // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325-1337.
Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. et al. Следната холецистектомия: EPISOD рандомизирано клинично изпитване // JAMA Ефекти от ендоскопска сфинктеротомия за съмнение за сфинктер на дисфункцията на Oddi. 2014; 311: 2101-2109.
Lee S.P., Nicholls J.F., Park.H.Z. Билиарна утайка като причина за остър панкреатит // N Engl J Med. 1992; 326: 589-593.
Vitton V., Delpy R., Gasmi M. et al. Ендоскопската сфинктеротомия, която може да се избегне при пациенти със дисфункция на сфинктера на Оди? J j Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15–21.
Wu Q., Cotton P.В., Durkalski V. et al. Saad999 за пациенти със съмнение за сфинктер на нечетната дисфункция: открито пилотно проучване // Gastrointest Endosc. през 2011 г.; 73 (Допълнение): AB189.
Guelrud, M., Rossiter, A., Souney, P. F. et al. Ефектът на транскутанното налягане при пациенти с билиарна дискинезия // Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581-585.
Lee S.K., Kim M.H., Kim H. J. et al. Електроакупунктурата може да отпусне сфинктера на Оди при хора // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211-221.
Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Ефикасност на ендоскопска сфинктеротомия и хирургична сфинктеропластика при пациенти със дисфункция на сфинктер на Оди (SOD); рандомизирано, контролирано изследване // Gastrointest Endosc. 1994; 40: А125.
Toouli, J., Roberts-Thomson, I.C., Kellow, J. et al. Манометрично рандомизирано изпитване на ендоскопска сфинктеротомия за дисфункция на сфинктера на Оди // Gut. 2000; 46: 98-102.
Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. et al. Ефикасността на ендоскопска сфинктеротомия след холецистектомия при пациенти със дисфункция на сфинктер на Оди // N Engl J Med. 1989; 320: 82-87.
Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. et al. ERCP серия и честота на отговор след ERCP и сфинктеротомия в 5-годишната ERCP серия Hepatol. през 2011 г.; 23: 327-333.
Botoman V.A., Kozarek R.A., Novell L.A. et al. Дългосрочен резултат след ендоскопска сфинктеротомия при пациенти с жлъчна колика и съмнение за сфинктер на дисфункцията на Оди // Gastrointest Endosc.1994; 40: 165-170.
Choudhry U., Ruffolo Т., Jamidar P. et al. Дисфункция на сфинктера на Оди при пациенти с непокътнат жлъчен мехур: терапевтичен отговор на ендоскопска сфинктеротомия // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492-495.
Pasricha, P.J., Miskovsky, E.P., Kalloo, A.N., Интрасфинктерна инжекция на ботулинов токсин за съмнение за сфинктер на дисфункцията на Оди, Gut. 1994; 35: 1319-1321.
Wehrmann, Т., Seifert, H., Seipp, М., et al. Ендоскопско инжектиране на ботулинов токсин за жлъчен сфинктер на дисфункция Оди // Ендоскопия. 1998; 30: 702-707.

С. Н. Мехтиев 1, д.м.н., професор
О. А. Мехтиева, кандидат медицински науки
Ю. Р. Куликова

FGBOU VO SPbGMU тях. I.P.Pavlova от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Санкт Петербург