Дуоденално-стомашен рефлукс

При дуоденално-стомашен рефлукс съдържанието на дванадесетопръстника се хвърля в стомашното пространство.

Тази диагноза е независима само в 30% от всички случаи. При някои пациенти заболяването е подобно на възпламеняване - настъпва внезапно по време на сън или в резултат на прекомерно физическо натоварване. В същото време няма видими симптоми, а състоянието не влияе неблагоприятно на храносмилателната система.

Ето защо, в такива случаи DGR като заболяване не се разглежда.

Какво е това?

Дуоденално-стомашен рефлукс - състояние, което не винаги е признак на патологията на храносмилателния тракт - инжектиране на съдържание на дванадесетопръстника в стомаха е установено при около 15% от здравото население, главно през нощта.

Болестта се смята за патологична в случай, че при ежедневно интрагастрално рН-измерване се наблюдава повишаване на стомашната киселинност над 5, което не се свързва с приема на храна и продължава повече от 10% от времето. Това заболяване съпътства много заболявания на началните части на храносмилателния тракт, но при около 30% от пациентите то може да се разглежда като изолирана патология.

Причини за развитие

Причините за дуоденогастралния рефлукс могат да се разделят на външни и вътрешни. Под външни средства фактори, които пряко зависят от поведението на човека и неговите условия на живот. Например статистически DGR е по-често срещан при хората във фонов режим:

• липса на физическа активност;
• недохранване;
• тютюнопушенето;
• алкохолизъм;
• приемане на лекарства по време на бременност;
• други фактори, допринасящи за увреждане на тъканите, въпреки бариерата на стомашната лигавица, която ги предпазва.

Симптомите се откриват и в клиничната картина на следните патологии:

• намален мускулен тонус на стомашните отвори;
• херния на диафрагмата;
• повишено дуоденално налягане;
• холецистит;
• панкреатит;
• Ботническата болест.

Понякога изтичането на съдържанието на тънките черва обратно в стомашната кухина настъпва след операции на органите на стомашно-чревния тракт.

Етапи и типове

В типологията на хода на деструктивните процеси се различават 4 вида рефлукс:

1. повърхностно, засяга само клетките на лигавицата;
2. катарален, придружен от възпаление;
3. ерозивни, атрофиращи огнища на лигавицата;
4. жлъчна, когато се нарушава изтичането на жлъчката от жлъчния мехур в дванадесетопръстника.

Има 3 степени на развитие на стомашен рефлукс дуодено:

1. Степен 1 ​​на DGR е умерен процес. Тази фаза се характеризира с отливане на малко количество съдържание на KDP. Дразнене на стомашната лигавица се проявява по непроявен начин. Около 50% от хората могат да се сблъскат с такъв проблем.
2. Втората степен се характеризира с отливане на голямо количество алкална среда. На този етап често се наблюдава развитие на възпалителния процес, което води до нови заболявания на стомашно-чревния тракт. Такова е степента на заболяването при 10% от хората.
3. Третата степен е изразен процес, който е съпроводен от болка, гадене, повръщане. Има неприятна миризма от устата, пациентът се оплаква от тежест в стомаха. Прегледът от специалист дава възможност да се запише ясна клинична картина на развитието на патологията.

Опасността от дуоденален стомашен рефлукс е, че заболяването може да предизвика язви на стомашната лигавица. Това се случва в резултат на смесването на жлъчката и сока на панкреаса, които образуват агресивна среда, разрушавайки лигавицата.

Стомашният рефлукс, предизвикан от дуодено, може да доведе до сериозни последствия (пептична язва, нарушения в храносмилателната система).

Симптоми на дуоденално-стомашен рефлукс

В повечето случаи симптомите на дуоденално-стомашен рефлукс не са специфични и са присъщи на много заболявания на стомашно-чревния тракт. На първо място, това е дифузна неясна болка в горната част на корема, най-често спастична, възникваща известно време след хранене. Пациентите се оплакват от повишено образуване на газове, киселини в стомаха (киселини в стомаха), регургитация на киселини и храна, оригване на въздуха, повръщане с примес на жлъчката. Задължително при дуоденално-стомашен рефлукс е чувство на горчивина в устата, жълтеникаво покритие на езика.

Дългогодишният стомашен рефлукс може да причини сериозни промени в стомаха и хранопровода. Първоначално повишаването на налягането в стомашната кухина води до развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест. Освен това, жлъчните киселини и панкреатичните ензими причиняват специфични промени в лигавицата на хранопровода, чревната метаплазия, която може да доведе до развитието на аденокарцином - един от най-злокачествените тумори на хранопровода.

Най-вероятният изход от дуоденално-стомашен рефлукс в случай на късна диагноза и липсата на рационално лечение е токсичен-химичен тип гастрит С. Постоянният жлъчен рефлукс в стомаха и химическото увреждане на лигавичната бариера предразполагат към появата на това заболяване.

усложнения

По-изразените негативни последици могат да предизвикат усложнения от дуоденогастралния рефлукс - на първо място са:

• гастроезофагеална рефлуксна болест - хвърляне в хранопровода не само на киселинното съдържание на стомаха, но и на алкалната язва на дванадесетопръстника, която активно се хвърля в стомаха;
• Аденокарциномът е едно от най-злокачествените новообразувания на хранопровода, което се развива от жлезистите му клетки. Механизмът на тумора е както следва. Съдържанието на дванадесетопръстника, попадайки в стомаха, увеличава налягането в него. Поради това, съдържанието на стомаха се втурва в хранопровода, причинявайки промени в лигавицата, което води до метаплазия - растежа на лигавицата и дегенерацията на нейните клетки, което в крайна сметка се превръща в аденокарцином;
• токсично-химичен гастрит С - постоянно поддържано възпаление на стомашната лигавица поради хронично излагане на жлъчката и панкреатичния сок, които са компоненти на съдържанието на дванадесетопръстника. Най-често се случва при неправилно лечение на дуоденогастралния рефлукс.

диагностика

Първоначално лекарят изследва корема на пациента. Палпирането на различни части на корема помага да се открие причината за болката и да се определи фокусът на възпалението на храносмилателния тракт. Особено внимание се отделя на епигастралната зона, която се намира под гръдната кост и точно над пъпа. При възпалителния процес, причинен от рефлукс, пациентът чувства болка в тази конкретна област.

За по-точна диагноза е предписано инструментално изследване:

1. EGD. По време на прегледа се използва сонда, оборудвана с видео оборудване. В процеса на изследването се откриват симптоми на заболяването и се изяснява степента на патологията.
2. Рентгенография. Позволява ви да идентифицирате възпаление и промяна в размера на храносмилателната система, както и да определите хвърлянето на хранителната маса от дванадесетопръстника в стомаха, стесняване или разширяване на червата, наличието на оток на хранопровода.
3. Манометрия. Използва се за получаване на данни за органната подвижност.
4. Ултразвуково изследване на коремната област. Помага за изясняване на естеството и източниците на неизправност от страна на стомаха, жлъчния мехур, панкреаса или дванадесетопръстника.
5. Биопсия. По време на изследването се взема проба за тъканно изстъргване, за да се определи наличието на злокачествени тумори в органите.

Важни са и лабораторните изследвания:

1. pH - метрия. Осигурява възможност за определяне на нивото на секреция. Процедурата се провежда с помощта на гумена сонда, с която се взима стомашен сок за анализ.
2. Кръвен тест Помага за откриване на повишена ESR и анемия.
3. Анализ на изпражненията. Необходимо е да се изяснят възможните вътрешни кръвоизливи, които показват язви или ерозия.

Как за лечение на стомашен рефлукс?

Режимът на лечение на DRG е сложен и може да бъде направен само от квалифициран медицински специалист. Откритият проблем в хода на диагностичните прегледи в кратък срок се елиминира с помощта на правилен подбор на схемата на лечение, която ще включва медикаментозно лечение, физиотерапевтични процедури и нормализиране на диетата. Влиянието на традиционната медицина не е изключено.

Целта на комплексното физиотерапевтично лечение е възстановяването на еластичното състояние на коремните мускули. Тази посока включва не само физически упражнения, но и процедури (електрически мускулен стимулатор за коремните мускули).

Лечението с лекарства има няколко задачи за намаляване на дразненето на сока на панкреаса в лигавицата на стомаха и възстановяване на чревната подвижност за едностранно провеждане на храна.

Медикаментозно лечение

Лечението е насочено към намаляване на тежестта на симптомите и подобряване на състоянието на пациента.

В терапевтичната схема има няколко групи лекарства:

1. Селективен прокинетик - Motilium, Ondansetron ускорява изхода на стомашното съдържание в тънките черва, което предотвратява вредното въздействие върху стомашната лигавица и хвърля в хранопровода. Рецепция четвърт час преди хранене 3 пъти на ден. Максималният курс е 28 дни.
2. Неабсорбиращи се антиациди Maalox, Almagel, Fosfalugel са 2,5–3 часа и адсорбират не само солна киселина, но и компоненти на дуоденалния сок: 96% жлъчни киселини и лизолецитин. Притежава адсорбиращо, обвиващо и гастропротективно действие. Бързо спиране на болката. Пийте три пъти на ден след хранене.
3. Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) имат антисекреторни ефекти: рабепразол, езомепразол. ИПП се използват в средна терапевтична доза от 4-8 седмици веднъж дневно. Ако се наблюдава ефекта от лечението на рефлуксния гастрит, дозата постепенно се намалява, докато лекарството се преустанови. Когато възникне рецидив, се предписва минималната ефективна доза.
4. Гастропротектори: Venter, Ulgastran, De-nol, Rebapimid. Участвайте в образуването на защитен слой върху повърхността на лигавицата, инактивирайте жлъчните киселини. Вземете 4 пъти на ден за един час преди хранене и преди лягане. Курсът е 4-6 седмици, ако е необходимо, удължен до 3 месеца.
5. Адсорбенти за абсорбцията на жлъчката: Smecta, Polysorb, Lactofiltrum, Polyphepan. Пийте между отделните хранения. Не комбинирайте с други лекарства.
6. Ursofalk е лекарство, което променя свойствата на жлъчните киселини, което ги прави разтворими и по-малко токсични. Нанесете вечерта по 1 капсула 10-14 дни, според показанията - до 6 месеца.

физиотерапия

Многобройни физиотерапевтични методи помагат за отстраняване на симптомите на заболяването, възстановяване на мускулната тъкан и лигавицата на стомаха. За третиране на DGR:

1. Влиянието на динамичните течения. Помага за възстановяване на тонуса на мускулите на стомаха, ускорява процеса на оздравяване на лигавицата, нормализира храненето на тъканите на стомаха.
2. Блокада. Облекчава дискомфорта, болката, възпалението на лигавицата
3. UHF намалява киселинността на стомашния сок, регулира процеса на неговото производство
4. Микровълнова експозиция. Този метод е показан за силна болка. Процедурата допринася за нормализирането на стомашната подвижност, намалява количеството на произведения стомашен сок, елиминира възпалителните процеси.

Диета и хранене

Почти всички заболявания на стомашно-чревния тракт се лекуват с правилно хранене. И DGR не е изключение. Когато заболяването дуоденално-стомашна рефлукс диета се изисква стриктно. Консумираната храна трябва да бъде старателно нарязана. Препоръчва се малко, но 5-6 пъти на ден.

Дуоденогастрален рефлукс

Животът на съвременния човек е изпълнен с чести стрес, лоши навици и неравномерно хранене. Всичко това води до нарушаване на нормалното функциониране на вътрешните органи. Една от последиците от невнимание към здравето е дуоденогастрален рефлукс на жлъчката. Това заболяване носи много неудобства, придружени от неприятни симптоми, които намаляват качеството на човешкия живот. След усвояване на необходимата информация за причините и признаците на рефлукс, можете да определите неговото присъствие или, обратно, да опровергаете.

Причини за възникване на

Стомашно-чревният тракт е конвейер, започващ от устата, завършващ с ректума. Движението тук е еднопосочно. В някои части на тази система има обратен ток - рефлукс. Агресивни, противоположни среди на стомашно-чревния тракт са смесени, причинявайки редица други заболявания, болезнени усещания. Причини за нарушаване на физиологичния процес:

1. Лекарства, особено аналгетици, спазмолитици, които парализират мускулите на сфинктерите (клапаните). Когато това започва свободен поток на стомашно-чревната течност във всички посоки, което причинява заболяването.
2. Нездравословна храна: пържени, мазни храни, животински продукти, кафе може да провокира заболявания на стомаха и хранопровода.
3. Пушенето, пиенето на алкохол влияе неблагоприятно на стомаха и стените на хранопровода.
4. Яденето на големи порции разтяга стомаха и причинява рефлукс.

Първи признаци и симптоми

Много хора, чувстващи дискомфорт в стомаха, не са наясно с развитието на такова опасно заболяване, като стомаха на дг, какво е да се учи в лекарския кабинет. Пациентите имат следните симптоми:

• с рефлукс, упорита киселини;
• с болестта се наблюдава повишаване на телесната температура, поради възпалителни процеси в стомаха и хранопровода;
• болки в стомаха, придружени от рефлуксна болест;
• с рефлукс, има намаляване на апетита и загуба на удоволствие от ядене;
• при заболявания на стомаха се отбелязва бланширане на кожата;
• с рефлукс, езикът става жълт;
• рефлукс причинява кисел или горчив вкус в устата.

диагностика

При наличието на горните симптоми е необходимо да посетите лекар, за навременна диагностика на стомашно-чревния диабет. Не можете да пренебрегвате феномена на киселини. Ако оставите болестта да протече, тогава може да се случи влошаване.

• рефлукс провокира язви на стените на стомаха и хранопровода;
• със силно отслабване на клапата в хранопровода, стомашната течност може да проникне в белите дробове и бронхите, като ги дразни;
• Хранопровода на Барет (предраково състояние), рак на този орган.

На рецепцията лекарят ще предпише такива прегледи:

1. Тестове за определяне на състоянието на стомаха: кръв, урина, изпражнения.
2. Гастроскопията (поглъщане на сондата) е най-ефективната диагноза, която ви позволява да видите наличието на стомашно-чревен рефлукс.
3. Фиброгастроскопия - хистологичен анализ на хранопровода, за да се определи степента на сложност на заболяването.

Методи за лечение на дуоденогастрален рефлукс

Когато се диагностицира DGR на стомаха на ранен етап, е лесно да се коригира. Въпреки това, нито едно лечение не може да промени сфинктера. При това състояние пациентът трябва да се научи да живее и да се придържа към ясни препоръки на лекарите. Основното събитие, което трябва да се проведе при лечението на заболяване, е приемането на мерки за фундаментална промяна в начина на живот и храненето.

Терапевтична диета

С рефлуксна болест се предписва уелнес диета, която се използва при заболявания на дванадесетопръстника, стомашно-чревния тракт, наречена таблица номер 1. Правила за такова хранене:

1. В случай на стомашно дразнене е необходима термично съхраняваща храна: не гореща и не студена.
2. За заболявания на стомаха не могат да се ядат пикантни, кисели и мастни храни.
3. Когато болестта не може да яде храни, които отпускат долния езофагеален сфинктер: сладка сода, силно кафе, чай, кисел сок от цитрусови плодове.
4. За да се елиминира болестта, е необходимо да се изоставят продуктите, които причиняват подуване на червата: бобови култури, грозде, млечни продукти.
5. Приемането на минерални води улеснява състоянието в началния стадий на заболяването или по време на неговата ремисия. При остри възпалителни процеси в стомаха те не трябва да се консумират.
6. По време на лечението на болестта, пиячите на чай трябва да внимават с тази напитка. Позволено е да се използва охладено и да не се комбинира с мед.
7. Хората, склонни към заболявания на стомаха, се препоръчва да се приемат храна най-малко четири пъти на ден в частични порции.

Медикаментозна терапия

За лечение на гастродуоденит, много лекари предписват медикаментозна терапия на заболяването. Продължителността му се предписва от лекуващия лекар, но всяко лечение с лекарства не трябва да надвишава един месец. Рефлуксната терапия се състои от:

1. Антиацидни лекарства. Най-известните са: сода за хляб, таблетки Алмагел, Ренни, Гастал и Маалокс. Тези лекарства неутрализират киселината в стомашния сок, като по този начин облекчават киселините.
2. Прокинетици, които стимулират подвижността на стомашно-чревния тракт и предотвратяват заболяването: Мотилак, Ганатон, Метоклопрамид.
3. H2-блокери, които минимизират количеството киселина в стомаха: "Циметидин", "Ранитидин", "Фамотидин".

Хирургично лечение

В напреднали случаи, когато състоянието на пациента е придружено не само от парене на парене, но и от постоянни хълцания, пациентите не могат да се справят без хирургична намеса за лечение на диария. В съвременните условия операцията преминава през пробиви, поради което се извършват следните действия:

1. Образуването на нов клапан от тъканите на стомаха, което предотвратява рефлукса на стомашното съдържание в хранопровода.
2. Възстановяване на нормалната физиология на стомаха, която е била преди заболяването.

Дуоденогастрален рефлукс: лечение с лекарства и физиотерапия

Дуоденогастралният рефлукс е заболяване, при което се наблюдава поява на ретрограден рефлукс в стомаха от дванадесетопръстника. Най-често патологичният процес се категоризира като синдроми, които съпътстват други заболявания на храносмилателния тракт.

Причини за заболяване

Дуоденален стомашен рефлукс - е рефлуксът на съдържанието на дванадесетопръстника в стомашната кухина.

Дуоденогастрален рефлукс може да се наблюдава на фона на излагане на различни причини. В повечето случаи, появата на патологично състояние се диагностицира нарушения на подвижността на храносмилателния тракт.

Жлъчните киселини и панкреатичните ензими увреждат защитната бариера в стомашната лигавица. В резултат на това възниква обратна дифузия на водородни йони в стените на стомаха.

На този фон има стимулиране на производството на антрални жлези на гастрин и увреждане на липидните мембрани на клетките. Това води до повишаване на тяхната чувствителност към стомашния сок.

Ретрограден рефлукс води до повишаване на налягането в стомаха, което води до появата на заболяването. Дуоденалният стомашен рефлукс често се наблюдава във фонов режим:

1. Пептична язва;
2. Хроничен гастрит;
3. Рак на стомаха;
4. Дуоденостаза;
5. Нарушения на сфинктера на Оди;
6. KDP.

Често се наблюдава поява на патологично състояние след операция за отстраняване на жлъчния мехур. На риск от това заболяване са хора, които имат нарушена стомашна подвижност.

Причината за появата на патологичното състояние са често системни заболявания на храносмилателния тракт. Най-често развитието на болестта се среща при пушачите. Може да се диагностицира и при бременни жени.

Честа причина за дуоденогастрален рефлукс е херния на диафрагмата. При дисбиоза и възпаление, което се наблюдава в жлъчния мехур и панкреаса, патологичният процес също може да се развие.

Ако пациентът загуби тонуса на езофагеалните мускули, които отделят дуоденума и стомаха, това води до появата на заболяването. В периода на прием на лекарства, чието действие е насочено към намаляване на мускулния тонус на гладките мускули, може да се наблюдава развитието на това заболяване. Причините за дуоденогастралния рефлукс могат да бъдат доста разнообразни.

Най-често патологичният процес настъпва на фона на заболявания на храносмилателния тракт или неправилен начин на живот на човек.

Симптоми на заболяването

Пронизващият въздух говори за лошо храносмилане.

Дуоденогастралния рефлукс е съпроводен с изразени симптоми, което позволява на пациента самостоятелно да определи хода на това заболяване.

Най-често пациентите се оплакват от киселини, които се появяват след хранене. Някои пациенти изпитват оригване с въздух. Понякога има кисел вкус. По време на периода на заболяването на езика на пациента може да се наблюдава цъфтят жълто.

Пациентите се оплакват от дуоденогастрален рефлукс при появата на горчив вкус в устата. Много често пациентът с появата на заболяването повдига. Някои пациенти имат повръщане на жлъчката. Често срещан симптом на патологично състояние е подуване на корема след хранене.

Пациентите се оплакват от раздразнение на стомаха. След хранене пациентите в областта на епигастриума развиват крампи и спазматична болка. В ежедневието болестта се проявява в редки случаи.

Най-често се диагностицира случайно при изследване на храносмилателния тракт на пациента. Ето защо му се препоръчва да бъде възможно най-внимателно към здравето си, което ще даде възможност да се определи своевременно болестта.

Диагностични методи

Ултразвук като диагностичен метод.

Откриване на дуоденогастрален рефлукс може да бъде визуална инспекция на пациента. Също така, за да се направи предварителна диагноза, лекарят събира анамнеза.

За да потвърди поставената от лекаря диагноза, той предписва допълнителни методи за изследване. За определяне на патологичния процес се извършва ултразвуково изследване на органите в коремната област.

Това ви позволява да се определи не само природата, но и източник на нарушения на здравето на такива органи като жлъчния мехур, стомаха, панкреаса, дванадесетопръстника.

Достатъчно ефективен диагностичен метод е езофагогастродуоденоскопия, която дава възможност да се получи най-точната картина на заболяването. С помощта на това изследване е възможно да се даде цитологична и хистологична оценка на степента на увреждане на лигавиците на стомаха и естеството на тяхното увреждане, тъй като могат да се появят доброкачествени и злокачествени процеси.

Повечето пациенти се предписват химически анализ на стомашния сок. С негова помощ се определя методът на титруване на малки концентрации на ензими в панкреаса. Също така по време на диагностичния период стомашният сок се измерва през деня. За тази цел се използва специален индикатор за рН.

Поради голямото разнообразие от диагностични методи е възможно да се определи развитието на заболяването възможно най-скоро.

Характеристики на лечението на заболяването

Омепразол лекува заболявания на стомашно-чревния тракт.

Терапията с болести трябва да се извършва цялостно, което ще доведе до успешен резултат. На първо място, на пациента се препоръчва да се нормализира диетата.

Лечението на заболяването се извършва с лекарствени средства и физиотерапевтични процедури. Физиотерапевтичното лечение е насочено към възстановяване на еластичността на коремните мускули.

Пациентът трябва да изпълнява определен набор от физически упражнения всеки ден. Също така за тази цел може да се извърши с помощта на електрически стимулатор.

С помощта на медикаментозно лечение трябва да се отстрани дразненето на панкреатичния сок върху лигавиците на стомаха. С него можете да възстановите чревната подвижност.

За да се изпълнят тези задачи, в повечето случаи на пациентите се предписват прокинетици - Motilium, Passazhix. С тяхна помощ движението на храната се възстановява в реда, в който са получени. Действието на лекарствата е насочено към осигуряване на мускулния тонус на кръговите мускули в стомашно-чревния тракт.

Лекарите с дуоденогастрален рефлукс правят назначаването на Choludexan и Ovenson. Благодарение на тези лекарства намаляват вредното въздействие на жлъчните киселини върху лигавиците на храносмилателната система.

За да се намали киселинността на стомаха, на пациентите се предписва омепразол. Това дава възможност да се създаде бариера за отрицателните ефекти на жлъчните киселини върху стомаха. Ако пациентът е диагностициран с ерозивен рефлукс, тогава му се препоръчва да приема Almagel и Pylorid.

Фармацевтичните лекарства и лекарствата ще бъдат ефективни само ако пациентът нормализира храненето. За да се гарантира успехът на лечението на патологичния процес доста често се назначават физиотерапевтични методи.

Преди ядене, на пациентите се препоръчва да вземат една чаена лъжичка сок от корен от целина. Също така за тази цел можете да приготвите сироп на основата на корени от глухарче. Лечението на дуоденогастралния рефлукс трябва да се извършва изчерпателно и като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента.

Виж във видеото за гастродуоденальния рефлукс:

Превенция на заболяванията

За болестта не се върна, трябва да контролирате теглото си.

За да се избегне появата на патологичен процес, е необходимо то да се извършва своевременно. През периода на обостряне на болестта е строго забранено употребата на алкохолни напитки.

Ако човек пуши, това значително увеличава възможността за дуоденогастрален рефлукс. Ето защо пушачите се насърчават да мислят за здравето си.

Употребата на напитки, които съдържат кофеин, пациентът трябва да бъде сведена до минимум. За да се предотврати заболяване, приемането на лекарства трябва да се извършва само по указание на лекаря.

Човек трябва да нормализира диетата си. За тази цел се препоръчва да се изключат от диетата солени и пушени ястия. Също така не се препоръчва да се ядат пикантни и пържени храни. Пациентът трябва да яде чесън и цитрусови плодове в минимални количества.

За да се избегне появата на болестта, човек трябва постоянно да следи телесното си тегло. За тази цел той трябва да използва диетична храна. Човешката диета трябва да се състои от нискомаслени сортове месо и риба, зеленчуци, млечни продукти, плодове, плодове, супи на зеленчукова основа и др.

Дуоденогастралния рефлукс е доста сериозна патология, която възниква на фона на други заболявания на храносмилателния тракт. Въпреки минималния брой симптоми, внимателен човек може да ги забележи.

В този случай, той е посъветван да потърси помощ от лекар, който може правилно да постави диагноза и да предпише рационално лечение с употребата на наркотици и физиотерапия. По време на лечението на заболяването, пациентът трябва да диета, която ще гарантира неговата висока ефективност.

Забелязахте грешка? Изберете го и натиснете Ctrl + Enter, за да ни кажете.

Дуоденогастрален рефлукс

Дуоденогастрален рефлукс (GHD) е синдром, свързан с такива заболявания на храносмилателната система като гастрит, пептична язва, дуоденит. Тя се проявява чрез изхвърляне на жлъчката в дванадесетопръстника в стомашната кухина.

Като такъв, DGR е открит при приблизително 50% от хората. И само в 30% от случаите това е самостоятелно заболяване, а 15% от здравите хора дори не подозират присъствието му, тъй като е безсимптомно. В този случай дуоденогастралният рефлукс не се счита за заболяване.

Причините за ГДР

Дуоденогастрален рефлукс се проявява в нарушение на дуоденалната проходимост, което води до повишаване на налягането в дванадесетопръстника и отслабва превключващата функция на пилора. Причините за това заболяване могат да бъдат:

• тютюнопушенето;
• дисбиоза и възпаление, локализирани в панкреаса или жлъчния мехур;
• загуба на тонус на езофагеалните мускули, които отделят стомаха от дуоденума;
• херния на диафрагмата;
• бременност;
• приемане на гладката мускулатура на хранопровода, намаляващи препаратите на мускулния тонус.

С дълъг ход на DGR стомашната лигавица се повлиява от панкреатични ензими, жлъчни киселини, лизолецитин, соли на жлъчни киселини. Това води до стомашна язва, рефлуксен гастрит, гастроезофагеална рефлуксна болест.

Симптоми на заболяването

Симптомите на ГДР са сходни с други заболявания на храносмилателната система, поради тяхната взаимозависимост. Но подобна прилика е само външна. Основните симптоми на това заболяване са няколко:

• киселини, които възникват след хранене;
• извличане на нормален въздух или с кисел вкус;
• подуване след хранене, чувство на раздразнение;
• ужилване и спазматична болка в епигастралната област след хранене;
• има горчив вкус в устата;
• гадене, последвано от възможно повръщане на жлъчката;
• налагане на език жълт цъфтеж.

Често, по време на фиброгастродуоденоскопия (FGDS) за диагностициране на трета болест, лекарят може да открие дуоденогастрален рефлукс в пациента. В този случай болестта не се проявява в ежедневието. В такива случаи тя периодично се активира по време на сън или при извършване на определени физически дейности. В същото време, пациентът не оказва отрицателно въздействие върху храносмилателната система.

Диагностика на заболяването

За квалифициран специалист диагнозата на това заболяване не е трудна, тъй като симптомите на болестта са много специфични. Ако се подозира дуоденогастрален рефлукс, пациентът се насочва към такива изследвания:

• фиброгастродуоденоскопия (FGDS);
• изследване на киселинността на кардиалната част на стомаха, долната трета на хранопровода, а също и на тялото на стомаха - ежедневно рН-метър;
• Ултразвуково изследване на коремните органи;
• electrogastrogram;
• рентгенография на стомаха и дванадесетопръстника с използване на контрастно средство.

Цялостното проучване на киселинността за лекаря е най-информативното, тъй като ви позволява да разпознаете симптомите на DGR и тежестта на синдрома. За по-голяма надеждност, мониторингът се извършва през нощта. Това ви позволява да изключите ефекта върху киселинността на приетите лекарства и храна. Ако рН на стомаха се повиши до 3 единици и повече, тогава можем да говорим за присъствието на пациента с този синдром.

Провеждането на електрогастроентерография ви позволява да получите информация за контрактилната функция на дванадесетопръстника и стомаха. В момента се опитва да се използва фиброгастродуоденоскопия по-рядко, тъй като такова изследване може да предизвика дуоденогастрален рефлукс.

Лечение на заболяването

Направление на лечението на заболяването е организирането на правилното функциониране на стомашната и дуоденалната мотилитет и нормализирането на свързването на жлъчните киселини. За подобряване на подвижността на пациента обикновено се предписва Trimedat. Ефектът на съдържанието на дванадесетопръстника върху стомашната лигавица се неутрализира с Nexium и Omez. За по-добро смилане на храната и активиране на прогреса му през тънките черва, лекарят предписва Domperidone или Zerukal. И за премахване на киселини - "Алмагел", "Фосфалюгел" или "Гавискон".

Подходящото лечение е важно за успешното лечение. Необходимо е също така да се промени диетата: често, но на малки порции; ограничаване на консумацията на "груба" храна; изключване на алкохол и пушене. Полезни бавно леки разходки на открито.

Диета DGR се основава на:

• изключване от храната на пикантни, пържени, солени и мазни храни;
• Пресичане на продуктите от пилоричните сфинктерни продукти: чесън, домати, лук, шоколад, пресен хляб, кафе, цитрусови плодове и др.;
• избягване на употребата на зеле и ябълки, тъй като те допринасят за увеличаването на киселинността на стомашния сок;
• питейна богата на магнезий минерална вода;
• консумират трици.

Диетата с усложненията на DGR е малко по-различна:

• разрешени са нискомаслена риба и месо;
• можете да ядете извара, кисело мляко, мляко и кисела сметана;
• кисели плодове с плодове са противопоказани;
• не яжте кисела храна и сокове;
• овесена каша трябва да бъде добре избърсана, а супата - смачкана до състояние на картофено пюре.

Средства на традиционната медицина с DGR

Лечението с DGR с народни средства често дава същия положителен ефект като медикаментозно. В допълнение, честотата на страничните ефекти по време на нейното прилагане е много по-ниска. Най-известните за лечението на това заболяване народни средства са следните:

• пригответе жълт кантарион, лайка и бял равнец, взети във всякакво съотношение, с вряща вода и добавете към чай. Пийте бульон до 2 пъти на ден. Облекчава киселини, облекчава симптомите на гастрит, намалява дуоденогастичния рефлукс, елиминира дисбактериоза;
• 1 супена лъжица. л. ленено семе се излива 100 мл студена вода, влива се преди селекцията на семената на слуз. Да се ​​консумира - на празен стомах;
• 2 супени лъжици. л. Chamyanka билки на 500 мл вряща вода. Оставете да престои един час, вземете 50 ml на всеки 2 часа. Инфузия на 2 супени лъжици. л. корени от бяла ружа за 500 мл вода, влива се в продължение на 5-6 часа, приемат се на малки порции през деня. С помощта на тези народни средства можете да предотвратите жлъчните повръщане;
• ефективни народни средства за подобряване на чревната подвижност са листата на улицата. Те трябва да дъвчат след ядене на 1-2 листа;
• 50 g градински чай и корен от аїр се смесват с 25 g корен на анжелика; 1 ч. Л. разбъркайте 1 супена лъжица. вряла вода, стойте 20 минути. Пийте 1 час след хранене 3 пъти на ден.

Лечението на дуоденогастралния рефлукс е важно да започне в ранните стадии. Ползите от терапията с народни средства са безспорни, но би било по-добре да се консултирате с лекар. Това ще определи успешния и бърз изход от заболяването. Народните средства могат успешно да провеждат профилактиката на заболяването. А правилното хранене ще улесни хода на заболяването.

Дуоденогастрален рефлукс: симптоми, лечение

Дуоденогастралният рефлукс е хвърляне на частично смляна храна (бучка храна) от дванадесетопръстника в стомаха. Патологията се появява доста често - по-често се проявява като признак на други заболявания на стомашно-чревния тракт, но тъй като тя може, макар и рядко, да се проявява като самостоятелно заболяване, се подчертава в отделна нозология.

Общи данни

Заболяването не принадлежи на опасни състояния, но субективно причинява физиологичен дискомфорт при пациентите и значително влошава качеството им на живот и следователно привлича постоянно внимание на гастроентеролозите. От друга страна, неизразен дуоденогастрален рефлукс се наблюдава при 15% от населението, здравословно от гледна точка на гастроентерологията - хора, които никога преди не са се оплаквали от нарушения на стомашно-чревния тракт. В такава категория, дуоденогастрален рефлукс или се проявява с бавна симптоматика, която лесно се спира или изобщо не се проявява, следователно, в този случай, тя не се счита за патология. При здрави хора поглъщането на частично смляна храна от дванадесетопръстника до стомаха се наблюдава главно през нощта, поради факта, че:

• хората вечерят късно;
• Пилоричният сфинктер през нощта може да се отпусне.

Пилоричният сфинктер е кръговите мускулни влакна в стената на стомаха в точката на преход на този орган в дванадесетопръстника. Порциите им "пускат" частично усвоена храна от стомаха в червата и не позволяват да се върне. Това предотвратява физиологичния конфликт на стомашната лигавица с храносмилателната кухина, която вече има различна стойност на рН поради секрецията на дванадесетопръстника, ензими от жлъчния мехур и панкреаса.

Гастроентеролозите разглеждат дуоденогастралния рефлукс като патология, в случай че:

• киселинността на стомашния сок, определена по време на дневната pH-метрия, е повече от 5, което означава преминаване към алкална страна;
• това изместване на киселинността не е свързано с приема на храна.

Дуоденогастрален рефлукс като ясно определена патология се диагностицира според различни източници при 28-32% от пациентите. Мъжете и жените страдат от нея приблизително. Наблюдава се нарастване на броя на случаите на дуоденогастрален рефлукс сред учениците - поради недохранване (най-често това се случва по време на студентски сесии).

Според редица гастроентеролози дуоденогастралният рефлукс се появява в 45-100% от случаите на всички хронични патологии на стомаха и дванадесетопръстника 12, но не винаги се диагностицира (главно поради недостатъчно изследване).

Важността на патологията е, че тя може да допринесе за появата и по-нататъшното развитие на почти всички видове стомашна патология - преди всичко:

• пептична язва;
• възпаление;
• тумор (в отдалечения период от време).

Често заболяването се развива след определени видове хирургични операции на стомашно-чревния тракт - най-често след:

• холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур);
• хирургично манипулиране на жлъчните пътища;
• хирургично лечение на панкреаса;
• зашиване на язвата на дванадесетопръстника.

Причини и развитие на патологията

Най-честите причини, които водят до дуоденогастрален рефлукс, са:

• нарушение на двигателната активност на стомаха и / или дванадесетопръстника 12;
• повишено налягане в дванадесетопръстника;
• ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт.

Благодарение на подобрената тактика на фиброгастродуоденоскопията, тя е все по-рядко причината за тази патология. Ако в стомаха се открие жлъчка, това означава, че причината за рефлукса не е причинена от EGD, а от други фактори.

На свой ред може да настъпи неуспех на пилорния стомах:

• в резултат на нарушения на феталното развитие - по-специално, при неправилно поставяне на тръбата за храна;
• при хронични и тежки остри патологии на стомаха, които засягат предимно неговия пилорен отдел, както и съседните отдели;
• след операция за патология на стомаха (не само неговия пилорен отдел, но и съседните сегменти - тяхното функциониране е взаимосвързано).

Тъй като поради постоянното изразено хвърляне на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха, налягането в кухината на последния се увеличава, което от своя страна може да предизвика гастроезофагеален рефлукс - изхвърляне на част от стомашното съдържание в хранопровода.

Това често се случва, ако дуоденогастичния рефлукс:

• изразен;
• дълго нелекувани;
• въпреки че се правят терапевтични назначения, но се наблюдава дълго време.

Основното патологично следствие на дуоденогастралния рефлукс е агресивното въздействие на съдържанието на дванадесетопръстника върху стомашната лигавица. По време на това се случват следните процеси:

• Киселинното съдържание на жлъчния мехур и панкреатичните ензими разяжда стомашната лигавица, поради което водородните йони на стомашния сок се засмукват обратно в стената на стомаха. Това води до увеличаване на производството на солна киселина и увеличаване на стомашната киселинност;
• същите тези биологични съединения увреждат мастните структури на клетките на стомаха, като по този начин увеличават тяхната чувствителност към агресивните компоненти на стомашния сок (предимно към солна киселина). Налице е химически конфликт между стената на стомаха и неговата тайна (секрети).

Дуоденогастралният рефлукс може да възникне също така, когато:

• функционални заболявания на стомаха - тези, които не се характеризират с промени в стената на тялото - например, с стомашна дискинезия (нарушена стомашна двигателна активност);
• органична гастропатология, която се характеризира с физико-анатомични нарушения в стомашната стена.

Най-често това са заболявания и състояния:

• хроничен гастрит;
• стомашна язва;
• дуоденална язва;
• рак на стомаха;
• намаляване на сфинктера на тона на Оди (кръгови мускулни влакна, които обграждат сливането на жлъчния канал и панкреатичния канал в дванадесетопръстника и нормално регулират навлизането на жлъчката и панкреасните ензими в него);
• дуоденостаз (нарушена или пълно прекъсване на двигателната активност на дванадесетопръстника).

Необходимо е да се разграничат причинно-следствените връзки на патологията на стомашно-чревния тракт и дуоденогастичния рефлукс:

• при функционални заболявания на храносмилателния тракт, първо има нарушение на подвижността на стомаха и началните сегменти на тънките черва, в резултат на което се получава дуоденогастрален рефлукс;
• с органични лезии на храносмилателния тракт, на първо място се появява рефлукс, който вече предизвиква нарушение на двигателната активност на храносмилателния тракт.

Такъв нюанс е помощ в диагностиката.

Ако локомоторната активност на сегмента "стомаха-12-дуоденум" е некоординирана (а в напредналите случаи тя е напълно хаотична), това вече води до нарушаване на движението на стомашното съдържание в 12-дуоденума. "Заглушаването" на храносмилателния болус в стомаха от своя страна води до:

• по-нататъшно увеличаване на гастростазата (стагнация на храната в стомаха);
• поява на дуоденостаза (стагнация на храносмилателната кухина в дванадесетопръстника 12);
• антиперисталтична (вълнообразна редукция на стомашно-чревния тракт в посока от дванадесетопръстника към стомаха, въпреки че в нормално състояние има обратна контракция);
• увеличаващото се освобождаване на съдържанието на дванадесетопръстника 12 в стомаха.

Дуоденогастралният рефлукс се наблюдава основно при следните комбинации от нарушения на стомашно-чревния тракт:

• нормален стомашен тонус, спазъм на пилорния стомах и конгестия в дванадесетопръстника;
• намаляване на тонуса на стомаха, зейналият пилор и повишено налягане в дванадесетопръстника.

По-рано е имало популярна теория, че хвърлянето на чревно съдържание от дванадесетопръстника в стомаха е вид защитна реакция на тялото към:

• повишаване на киселинността на стомашния сок;
• възпалителна лезия на стомашната лигавица.

Привържениците на теорията твърдят, че веднъж в стомаха, дуоденалното алкално съдържание неутрализира киселинното съдържание на стомаха, поради което не се изяжда мукозната му мембрана.

Всъщност жлъчните киселини, които са част от дуоденалното съдържание, напротив, могат да повишат киселинността на стомашното съдържание, което води до неговото разязвяване.

Симптоми на дуоденогастрален рефлукс

Най-значимите симптоми, които се развиват по време на дуоденогастралния рефлукс са:

• коремна болка;
• диспептични симптоми;
• метеоризъм (подуване на корема поради прекомерен газ в червата).

Характеристики на болката при дуоденогастрален рефлукс:

• наблюдавани в горната част на корема;
• разпръснати, нямат ясна локализация
• по характер - спастичен (спазми под формата на припадъци);
• сила - средна или висока интензивност;
• се появяват 30-40 минути след хранене, понякога по-рано (в зависимост от скоростта на проникване на храна от стомаха в дванадесетопръстника).

Диспептичните явления, които възникват при това заболяване са:

• киселини (наблюдавани при всякакви стойности на стомашна киселинност);
• регургитация (мини версия на повръщане) с храна и кисело съдържание;
• извличане на въздух и кисело съдържание;
• с прогресиране на състоянието - повръщане с примес на жлъчно съдържание;
• горчивина в устата.

усложнения

По-изразените негативни последици могат да предизвикат усложнения от дуоденогастралния рефлукс - на първо място са:

• гастроезофагеална рефлуксна болест - хвърляне в хранопровода не само на киселинното съдържание на стомаха, но и на алкалната язва на дванадесетопръстника, която активно се хвърля в стомаха;
• Аденокарциномът е едно от най-злокачествените новообразувания на хранопровода, което се развива от жлезистите му клетки. Механизмът на тумора е както следва. Съдържанието на дванадесетопръстника, попадайки в стомаха, увеличава налягането в него. Поради това, съдържанието на стомаха се втурва в хранопровода, причинявайки промени в лигавицата, което води до метаплазия - растежа на лигавицата и дегенерацията на нейните клетки, което в крайна сметка се превръща в аденокарцином;
• токсично-химичен гастрит С - постоянно поддържано възпаление на стомашната лигавица поради хронично излагане на жлъчката и панкреатичния сок, които са компоненти на съдържанието на дванадесетопръстника. Най-често се случва при неправилно лечение на дуоденогастралния рефлукс.

диагностика

Описаните признаци на дуодено-стомашен рефлукс не са специфични - те могат да се появят и при други стомашно-чревни заболявания, които могат да доведат до объркване в диагнозата. Ето защо, за да се изясни диагнозата са необходими допълнителни изследователски методи:

• физически - визуално изследване на пациента, перкусия (почукване), палпиране (сондиране) и аускултация (слушане) на корема;
• инструменти;
• лаборатория.

Често дуоденогастралния рефлукс се диагностицира случайно:

• по време на цялостен преглед, предписан от лекар за други подозрителни патологии на стомашно-чревния тракт;
• с годишни профилактични прегледи.

Данните за визуална инспекция на такъв пациент определено са недостатъчни - дори и при най-бурния процес на хвърляне на дуоденалното съдържание в стомаха, това няма да се прояви при изследване на пациент. Единственият признак, който се наблюдава при 95-97% от случаите, е ясно изразено бяло-жълто покритие на езика при липса на жълта склера и видими лигавици.

Палпация на корема:

• болезненост в горните етажи на корема;
• понякога - чувствителността на кожата, която се определя от повърхностната палпация на предната коремна стена.

Данни за коремна аускултация:

• по време на хвърлянето на дуоденалното съдържание, можете да чуете повишен перисталтичен шум и тътен в червата.

Инструменталните методи за изследване, които са се доказали най-много в диагностиката на стомашен рефлукс, са:

• интрагастрална рН-метрия - измерване на киселинността на стомашния сок;
• electrogastrography;
• антидуоденальна манометрия.

Най-информативният метод за потвърждаване на дуоденогастралния рефлукс е 24-часово интрагастрално рН-метрия. По време на него се записват и най-малките колебания в рН на интрагастралната среда, които не са свързани с приема на храна. По-точни резултати от изследването се получават през нощта, тъй като пациентът не яде храна, която може да коригира рН на стомаха.

По време на електрогастрографията се записват графично електрическите потенциали на стомашната стена, които индиректно оценяват двигателната активност на органа.

По време на антидуоденальната манометрия интрагастралният натиск се измерва във времето.

Анализът на данните за рН-метрията, електрогастрографията и манометрията позволява да се оценят промените в стомашната подвижност, а именно:

• нарушена моторна координация на този орган;
• интрагастрални промени в налягането.

Като помощни инструментални методи в диагностиката на дуоденогастичния метод се използват:

Те ще помогнат за провеждане на диференциална диагноза на дуоденогастралния рефлукс с други заболявания на стомашно-чревния тракт.

Най-информативният лабораторен метод за изследване на стомашен рефлукс е анализът на стомашния сок - наличието на храносмилателни ензими на панкреаса или жлъчка в него показва развитието на рефлукс.

Диференциална диагностика

Преди да се диагностицира дуоденогастрален рефлукс, трябва да се изключат следните патологии, които са сходни по симптоми:

• остър гастрит с повишена киселинност или обостряне на хроничната му форма;
• ерозивни форми на гастрит;
• стомашна язва;
• остра или обостряне на хроничен дуоденит (възпаление) на дванадесетопръстника 12;
• дуоденална язва;
• остър холецистит;
• жлъчнокаменна болест;
• остър холангит (възпаление на жлъчните пътища);
• остра или обостряне на хроничен панкреатит.

Лечение на дуоденогастрален рефлукс

В повечето случаи пациентите с дуоденогастрален рефлукс се лекуват амбулаторно. Хоспитализацията в болницата се извършва:

• с цел по-подробно проучване;
• с изразена болка и повръщане;
• с развитието на усложнения от тази патология.

Лечението на заболяването може да бъде: t

В основата на консервативната терапия са:

• нормализиране на диетата и диетата;
• нормализиране на физическата активност;
• при затлъстяване - нормализиране на телесното тегло с помощта на физическа активност и диети, избрани изключително от медицински специалист;
• отказ от кафе;
• спиране на тютюнопушенето и пиенето на алкохол (дори с ниско алкохолно съдържание);
• лекарствена терапия;
• физиотерапевтично лечение - приемане на алкални минерални води, масаж на корема.

Основите на храненето (диета) за дуоденогастрален рефлукс са следните:

• приемане на естествени витамини;
• включване в храната на храни с повишено съдържание на фибри;
• Съотношението трябва да се основава на постно месо (пуйка, заек, говеждо месо), зърнени храни, кефир, ряженка, кисели млека, зеленчуци, плодове и плодове;
• Необходимо е да се изключат кисели, пикантни и пържени храни и храни, които могат да стимулират повишената секреция на стомаха, жлъчния мехур и панкреаса (месо, кисели кисели краставички, доматен сок, чесън, домати - както пресни, така и солени), както и нездравословни храни - бургери, пържени картофи и т.н.;
• през периода на обостряне се препоръчват чести фракционни хранения (до 5-6 хранения на ден);
• след хранене се препоръчва вертикално положение на тялото за 1 час.

Като предписана лекарствена терапия:

• лекарства, които нормализират двигателната активност на стомаха и дванадесетопръстника;
• така наречените селективни прокинетици - лекарства, които подобряват процеса на изпразване на стомаха от неговото съдържание и предотвратяват изхвърлянето на частично усвоената храна от дванадесетопръстника 12 обратно в стомаха;
• инхибитори на активността на жлъчните киселини (лекарства с преобладаващ ефект);
• блокери на протонната помпа;
• Антиацидите са лекарства, които нормализират повишената киселинност на стомашното съдържание.

Пациентът трябва строго да забрани неконтролирания прием на лекарства като цяло, по-специално на НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) и по-специално на холеретични лекарства - те могат да влошат хода на дуоденалния стомашен рефлукс.

Ако поради разкъсването на пилора консервативните мерки не дадат стабилен резултат или болестта прогресира, редица лекари препоръчват хирургична интервенция. Но технически е трудно да се изпълни висококачествена пластмаса на пилора, а налагането на анастомоза (фистула) между тялото на стомаха и тънките черва е непрактично, тъй като в този случай е невъзможно да се формира образование, което да е подобно на функцията на вратаря.

предотвратяване

Най-ефективното събитие, което предотвратява появата на дуоденогастрален рефлукс, е регулирането на храненето. Благодарение на него предотвратявай:

• прекъсвания в работата на вратаря;
• заболявания на стомашно-чревния тракт, които рано или късно могат да доведат до дуоденогастрален рефлукс.

Един от основните принципи на установеното хранене е устойчивостта към преяждане, която доста бързо провокира неизправност на стомаха и дванадесетопръстника. Също така към методите за превенция са:

• технически компетентни провеждащи ФДГ (така че да не предизвиква спонтанна проява на дуоденогастрален рефлукс);
• приемане на лекарства само както е предписано и под лекарско наблюдение;
• своевременно откриване и лечение на патология на стомашно-чревния тракт. В допълнение, това помага да се избегне операция на стомашно-чревния тракт, което може да причини дуоденогастрален рефлукс;
• упражнява физическа терапия, която помага за укрепване на мускулния корсет на тялото и коремните прешлени, така че органите на стомашно-чревния тракт (по-специално на стомаха и дванадесетопръстника 12) са на мястото, отредено им по природа.

перспектива

Прогнозата е изключително благоприятна. Неблагоприятното развитие на дуоденогастралния рефлукс се дължи на пренебрегването и възникването на усложнения. При тежките отдалечени случаи възникват тежки нарушения в подвижността на стомашно-чревния тракт, което е изпълнено с "загуба" на стомаха и дванадесетопръстника от нормалния акт на храносмилане. В такива случаи пациентът е принуден да се храни парентерално (чрез инжектиране на хранителни вещества през кръвния поток).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант

Общо 15,372 показвания днес