Диференциална диагноза за коремна болка

В практиката на лекарите при спешни и неотложни грижи, болестите, придружени от абдоминални симптоми, са от особено значение. Коремната болка е една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Етиологичната структура на заболяванията, в клиничната картина на които в определен период преобладават патологичните симптоми на коремната кухина, е изключително разнообразна. В същото време на доболничния етап е трудно и често невъзможно да се провери диагнозата на заболявания, придружени от абдоминални симптоми, тъй като за диагностика могат да се използват само анамнестични и физически данни. При тези условия е необходимо да има ясно разбиране за възможните причини за абдоминална болка и други патологични симптоми на коремните органи.

Болката е спонтанно субективно усещане, което възниква в резултат на патологични импулси от периферията, влизащи в централната нервна система. Видът и естеството на болката не винаги зависят от интензивността на причиняващите я фактори. Коремните органи обикновено не са чувствителни към много патологични стимули, които, когато са изложени на кожата, причиняват силна болка. Разкъсването, разрязването или раздробяването на вътрешните органи не се съпровожда от забележими усещания. В същото време разтягането и напрежението на стената на кухия орган дразни рецепторите за болка. Така, напрежението на перитонеума (тумора), разтягането на кухия орган (например, жлъчната колика) или прекомерното свиване на мускулите причиняват болки в корема (коремна болка). Болковите рецептори на кухите органи на коремната кухина (хранопровода, стомаха, червата, жлъчния мехур, жлъчния и панкреатичния канал) са локализирани в мускулната мембрана на техните стени. Подобни рецептори присъстват в капсулата на паренхимните органи, като черния дроб, бъбреците, далака, и тяхното разтягане също е придружено от болка. Мезентерията и париеталната перитонеума реагират на болезнени стимули, докато висцералната перитонеума и оментът са чувствителни на болка.

Абдоминален синдром е водещата клиника в повечето заболявания на коремните органи. Наличието на коремна болка изисква задълбочено изследване на пациента, за да се изяснят механизмите на неговото развитие и избора на тактика на лечение.

Коремните болки (коремни болки) се разделят на остри коремни болки, развиващи се по правило бързо, по-рядко - постепенно и с малка временна продължителност (минути, рядко няколко часа) и хронични коремни болки, които се характеризират с постепенно увеличаване или рецидиви за седмици или месеци.

1. Причини за коремна болка

Причината за внезапна коремна болка може да бъде една от следните нозологични групи заболявания:

  • 1. Заболявания, които изискват бързо или консервативно лечение и наблюдение в специализирана болница поради риск от тежки коремни усложнения, включително патология на гениталиите. диагностика на палпацията на коремната болка
  • 2. Остри и хронични гастроентерологични заболявания, които изискват консервативно лечение в специализирана болница, след изключване на остра хирургична патология.

Екстра-абдоминална патология с псевдоабдоминален синдром, включваща както заболявания на отделните органи с излъчваща болка в корема, така и системни заболявания, проявяващи се, наред с други неща, и абдоминален синдром.

2. Алгоритъм за диагностициране на коремна болка

Диференциална диагноза на коремна болка

1. Болка в горната част на корема отдясно се наблюдава при заболявания и увреждания на черния дроб или жлъчния мехур, излъчващи се в дясното рамо или гърдите отдясно; в случай на язва на дванадесетопръстника и поражения на панкреаса - с облъчване в гърба или херпес зостер; в случай на бъбречно заболяване, излъчващо се в слабините или тестисите.

2. Болка в горната част на корема отляво се наблюдава при заболявания и увреждания на стомаха, панкреаса, далака, слезката гънка на напречния дебел, левия бъбрек, с херния на езофагеалната част на диафрагмата.

3. Болка в долната част на корема отдясно се наблюдава при апендицит, лезия на долния илеум, сляпото черво и възходящата част на дебелото черво, десния бъбрек и гениталните органи.

4. Болка в долната част на корема отляво се наблюдава с поражението на напречното дебело черво и сигмоидния дебел, левия бъбрек, гениталните органи.

5. Локализирането на болката не винаги отговаря на анатомичното разположение на органа.

6. Естеството на болката:

- болки в коликите се наблюдават при спастични контракции на гладките мускули на кухи органи, отравяне с олово, диабетна прекома, хипогликемични състояния, механични ОКБ, бъбречни и чернодробни колики;

- постоянно нарастваща болка е характерна за възпалителните процеси в коремната кухина; внезапната поява на болка като „удара с кинжал” показва интраабдоминална катастрофа: перфорация на кухия орган, абсцес, ехинококова киста, интраабдоминален кръвоизлив, емболия на мезентериалните съдове, далак, бъбреци.

7. Болката може да бъде толкова силна, че да предизвика шок в корема.

8. Диспептичните нарушения, задържането на изпражненията и газовата или диария често варират и могат да придружават различни абдоминални патологии.

9. Напрежението на мускулите на предната коремна стена и появата на симптоми на перитонеално дразнене винаги показват остра цьолиакова патология.

Диференциална диагноза на коремна болка

Диференциална диагноза на коремна болка

Причини за коремна болка

Intraabdiminalnye

  • перитонит (първичен и вторичен)
  • повтарящо се заболяване
  • възпалителни заболявания на коремните органи (апендицит, холецистит, пептична язва, панкреатит и др.)
  • възпалително заболяване на таза (цистит, аднексит и др.)
  • обструкция на кухия орган (чревна, жлъчна, урогенитална)
  • исхемия на коремните органи
  • синдром на раздразнените черва
  • хистерия
  • въздържание от наркотици и др.

Екстрапирам

  • заболявания на гръдната кухина (белодробен тромбоемболизъм, пневмоторакс, плеврит, езофагеална болест)
  • полиневрит
  • гръбначни нарушения
  • метаболитни нарушения (диабет, уремия, порфирия и др.)
  • излагане на токсини (ухапвания от насекоми, отравяне с отрови)

Механизмът на коремна болка

  • висцерално (при наличие на патологични стимули във вътрешните органи): с повишаване на налягането, напрежението, напрежението, нарушената циркулация. Той може да бъде причинен както от чисто функционални промени, така и от комбинацията им с органични лезии.
  • париетална (с участието на перитонеалното покритие) - като правило, е остра, ясно локализирана, придружена от напрежение в мускулите на коремната стена, увеличава се с промяната на позицията на тялото, кашлица. Този вид болка най-често е проява на перитонит.
  • облъчване (или отразено) отражение на болка по време на интензивен висцерален импулс под формата на зони с повишена чувствителност на кожата (зона на Захареин-Гед). Най-често е резултат от възпалителен процес, а не от функционално разстройство.
  • психогенна (при липса на соматични причини, поради недостатъчност на серотонинергичните механизми).

Локализация на коремната болка

  • Епигастрална болка се наблюдава при заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
  • Болката в десния хипохондрия често проявява заболявания на жлъчните пътища, жлъчния мехур и черния дроб, а по време на панкреатита болката често се локализира в левия хипохондрий или има околна текстура.
  • в областта на пъпната връв, характерна за заболявания на тънките черва
  • Болката в долния етаж на коремната кухина (дясната и лявата илеума) обикновено се свързва с заболяване на сляпото черво, апендикса и сигмоидния дебел, съответно.
  • Болката в надлобковата област в повечето случаи е причинена от патологични процеси в пикочния мехур, матката и нейните придатъци.

Обширната група заболявания, които причиняват коремна болка, включват такива, които изискват хирургично лечение, симптомът на болка винаги ще се третира като спешен, поне докато острата хирургична патология не бъде отхвърлена или потвърдена.
"Остра корем"

  • Състояния, възникващи в рамките на няколко часа или дни и характеризиращи се с ограничени или дифузни явления на перитонеално дразнене.
  • В първите часове, а понякога и в дните на наблюдение на такива пациенти, се идентифицира група, която се нуждае от хирургично лечение.
  • Пациентите, които не се нуждаят от хирургично лечение, трябва да бъдат насочени към общопрактикуващи лекари, кардиолози, пулмолози, гастроентеролози и др.
  • Терминът "остра корем" едва ли може да се счита за чисто хирургическа концепция, особено след като по-голямата част от пациентите се нуждаят от нехирургично лечение.

Псевдоабдоминален синдром

Механизмът на формиране на PAS:

  • Общата иннервация на гръдната и предната коремна стена (гръбначните нерви на париеталната перитонеума на горните 2/3 от коремната кухина (DXL1) в първоначалната му част се държат в гърдите, а в сърцето, белите дробове и плеврата в първите часове, при липса на физически и аускултативни данни., може да се интерпретира като остро заболяване на коремните органи.
  • Определена роля в формирането на ПАС играят отразените болки (зони на хипералгезията от Г. А. Захариин, 1885; Геди, 1888).
  • Дразнене на диафрагмен, симпатиков и блуждаещ нерв, участващи в образуването на слънчевия сплит
  • При пневмония, парализа на стомашно-чревния тракт с различна интензивност може да е резултат от токсични ефекти върху нервната система.
  • Силно развитата застойна сърдечна недостатъчност може да доведе до разтягане на глисонната капсула.
  • В случай на бъбречни заболявания, PAS се развива като резултат от обичайността на иннервацията и рефлексните връзки между ренално-перитонеалния нервен сплит и стомашно-чревния тракт.

Спешна лапароскопия

  • Методът позволява диференциална диагноза на остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, остър панкреатит, чревен инфаркт, остри заболявания на тазовите органи.
  • В същото време, ако има индикации, дрениране на коремната кухина, октална торбичка, холецистектомия може да се извърши едновременно.
  • Ултразвукът и лапароскопията, като правило, са достатъчни, за да потвърдят или отхвърлят острия корем, да се установят в диагнозата АСД, да определят в голяма степен причината и да изберат най-рационалния начин за по-нататъшна диагноза (ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенова, КТ; специална лабораторна, серологична, морфологични изследвания в специализирани болници).

Диференциална диагноза на коремна болка

Причини за коремна болка

Intraabdiminalnye

  • перитонит (първичен и вторичен)
  • повтарящо се заболяване
  • възпалителни заболявания на коремните органи (апендицит, холецистит, пептична язва, панкреатит и др.)
  • възпалително заболяване на таза (цистит, аднексит и др.)
  • обструкция на кухия орган (чревна, жлъчна, урогенитална)
  • исхемия на коремните органи
  • синдром на раздразнените черва
  • хистерия
  • въздържание от наркотици и др.

Диференциална диагноза на коремна болка

Пристъпи на болка в миналото

Хранителна непоносимост

Перфорация на стомашна или дуоденална язва

болката е остра, много силна

Епигастрична област; болката бързо се разля

Не или веднъж или два пъти

Пептична язвена болест в историята (50%)

Пикантни храни, алкохол

Епигастрална област, дясно и ляво хипохондрия

В гърба: болка в проекцията на органа или на пояса

Болезнена атака обикновено се предшества от злоупотреба с алкохол.

чести; Тази атака е подобна на предишната.

Мастна храна (стеаторея)

Увеличен панкреас, подуване на околните тъкани

Десен хипохондрия, епигастрална област

В гърба, дясното рамо и под дясното рамо

чести; тази атака е по-силна

Мазни и пържени храни

Разкъсване на аневризма на коремната аорта

Внезапна, придружена от припадък

На гърба, в областта на слабините

Свободна кръв в коремната кухина или уголемена аорта с пулсиращ хематом

Разлята болка без ясна локализация

Понякога веднъж или два пъти

Таблица. Диференциална диагноза с тежка епигастрална болка

Болка при палпация

Мускулно напрежение на предната коремна стена

Перфорация на стомашна или дуоденална язва

Характерно за ранния стадий на заболяването

Появява се рано, от първите минути

Характерно за късния стадий на заболяването.

Появява се късно, след няколко часа или дни

В епигастралната област или разлята

Липсва или липсва

В десния хипохондрия, епигастралната област

Едностранно напрежение на коремния мускул на корема

Нормално или отслабено

Разкъсване на аневризма на коремната аорта

Характерно за ранния стадий на заболяването

В областта на пъпната връв

Липсва или липсва

Характерно за късния стадий на заболяването.

Интензивността на болката не съответства на тежестта на симптома.

Рядко и само на късен етап от заболяването.

Липсва или липсва

Болезненост в областта на гръбначния стълб

Панорамна рентгенография на коремната кухина

Перфорация на стомашна или дуоденална язва

На гърба пациентът е неподвижен

Свободен газ в коремната кухина (70%), симптоми на чревна обструкция

Амилазната активност е леко повишена; лека до умерена левкоцитоза

Лесно от двете страни

„Поза на ембриони“, повръщане

Симптомите на чревна обструкция, подуване на отделни примки на йеюнум и напречно дебело черво

Увеличен панкреас

Явно повишаване на амилазната активност; азотемия; намалени серумни нива на калций и магнезий; умерена или висока левкоцитоза

Не или светлина отдясно

На гърба пациентът изглежда спокоен

Чревна обструкция не е характерна; варовиков камък в десния хипохондрий (10%)

Жлъчнокаменна болест; удебеляване на стената на жлъчния мехур

Амилазната активност обикновено е нормална (с изключение на калкулозен панкреатит); лека левкоцитоза

Разкъсване на аневризма на коремната аорта

Не е или лесно от двете страни

На гърба пациентът е неспокоен

Калцификация и разширяване на коремната аорта

Свободна течност в коремната кухина; удебеляване на стената на коремната аорта

Коремна болка - диференциална диагноза и лечение

Синдром на коремната болка

Коремна болка - диференциална диагноза и лечение Професор А. Ю. Барановски

Точността на диагностициране на причините за коремна болка е 50%. Интервалът между появата на коремна болка и крайната проверка на диагнозата е: • при заболявания на хранопровода (включително рак на хранопровода) - 8 до 22 седмици; • стомаха (включително рак на стомаха) - 10 -28 седмици; • панкреас (включително рак на панкреаса) - 12-26 седмици; • черва (включително колоректален рак) - 24-37 седмици. Corazziari I. Подход към хронични стомашно-чревни нарушения. - Милано: Месаги, 2011. Дент Г. Фармакотерапия на стомашно-чревни двигателни нарушения. - Сидни, 2009.

Синдром на коремната болка е водещ в клиниката на повечето заболявания на храносмилателната система

Болката е спонтанно субективно усещане, което възниква в резултат на патологични импулси от периферията, влизащи в централната нервна система (за разлика от болката, която се определя по време на изследването, например, по време на палпацията)

Видът на болката, неговата природа не винаги зависи от интензивността на първоначалните стимули.

Коремните органи обикновено не са чувствителни към много патологични стимули, които, когато са изложени на кожата, причиняват силна болка.

Разкъсването, разрязването или раздробяването на вътрешните органи не се съпровожда от забележими усещания. В същото време разтягането и напрежението на стената на кухия орган дразни рецепторите за болка.

Така, напрежението на перитонеума (тумор), разтягането на кухия орган (например, жлъчната колика) или прекомерното свиване на мускулите причиняват болки в корема.

Ноцицептори кухи коремните органи (хранопровод, стомах, черва, жлъчния мехур, жлъчни и панкреатични канали) са локализирани в мускулната стена на корпуса

Болкови рецептори присъстват в капсулата на паренхимните органи, като черния дроб, бъбреците, далака, и тяхното разтягане също е придружено от болка.

Мезентерията и париеталната перитонеума реагират на болезнени стимули, докато висцералната перитонеума и оментът са чувствителни на болка.

Класификация Коремни болки: • Остра (развиват се бързо или рядко постепенно, имат кратка продължителност - минути, рядко няколко часа); • Хронична, включително постоянна (характеризираща се с постепенно начало и дългосрочно съхранение или рецидив през седмици и месеци).

Етиология на коремната болка

Интраабдоминални причини • Генерализиран перитонит в резултат на перфориран кух орган, извънматочна бременност или първична (бактериална и небактериална); рецидивиращо заболяване • възпаление на определени органи: апендицит, холецистит, пептични язви, дивертикулит, гастроентерит, панкреатит, възпаление на тазовите органи, улцерозен или инфекциозен колит, регионален ентерит, пиелонефрит, хепатит, ендометриоза, лимфаденит; пътеки, матка • Исхемични нарушения: мезентериална исхемия, чревен инфаркт, далак, черен дроб, усукване на органи (жлъчен мехур, тестиси и др.) • Други: синдром на раздразнените черва, ретропери Тонични тумори, истерия, синдром на Мюнхаузен, отнемане на наркотици

“Остър” корем Това е симптоматичен комплекс, отразяващ патологичното състояние на тялото, при което настъпват сериозни увреждания на коремните органи с перитонеално дразнене. Характеризира се с тежка коремна болка и абнормно напрежение в коремната стена.

Причини за остра коремна болка Възпаление • Апендицит • Дивертикулит • Холецистит • Възпалителни заболявания на тазовите органи • Панкреатит • Пиелонефрит • Интраабдоминален абсцес Перфорация / руптура • Стомашна язва или 12 p. червата • Дивертикулоза • Киста на яйчниците • Аортна аневризма Обструкция • Чревна обструкция • Чернодробна колика • Бъбречна колика Други (редки) t

Диагностичен алгоритъм за "остър корем"

Екстравестинални причини за остра или рецидивираща коремна болка

Заболявания на гръдната кухина • Пневмония • Миокардна исхемия • Хранителни заболявания на хранопровода Патология на зоната на ретроперитонеалната аблация на окото на лицето на окото • Аортна аневризма Захарен диабет • Адисонова болест • Остра интермитираща порфирия • Хиперкалцемия Лекарства / токсини • Глюкокортикостероиди • Азатиоприн Водещ • Алкохолът Нематология • сърповидноклетъчна анемия • хемолитична болест Неврологични • увреждания на гръбначния стълб • невросифилис • заболявания на гръбначния стълб • Nerpes зостер

Остра коремна болка при възрастни хора

• Клинични прояви - тежест и локализация, които могат да затънат с възрастта. Възможни са атипични оплаквания дори при перфориране на кух орган; • Ракът е най-честата причина за остра болка над 70-годишна възраст в сравнение с хората под 50-годишна възраст. В тази връзка, възрастните хора с неясни симптоми на стомашно-чревни лезии са много важни за внимателно проучване; • Неспецифични симптоми - интраперитонеални възпалителни процеси (например, дивертикулит) могат да се проявят като изразени екстраинтестинални симптоми (например объркване или анорексия) и относително слабо напрежение в коремните мускули. Причината (най-често срещаното е намаляване на чувствителността); • Резултатът от коремната операция се определя от тежестта на коморбидността и от планираната или спешна операция, по-голяма от възрастта на паспорта.

Механизми на болка в коремната кухина • висцерална париетална (соматична) отразена (излъчваща болка) психогенна

Висцералната болка се появява, когато има патологични стимули във вътрешните органи и се извършва от симпатични влакна. Неговите основни причини са внезапно повишаване на налягането в кухия орган и разтягане на стената (най-честата причина), разтягане на капсулата на паренхимните органи, мезентериално напрежение и съдови нарушения.

Соматични болка е причинена от патологични процеси в перитонеума париеталните и тъканите, с края на чувствителни гръбначните нерви, и се държи от тези нерви, както и spinothalamic лъч в мозъка. Неговите основни причини са увреждане на коремната стена и перитонеума.

Диференциални диагностични признаци на висцерална и соматична болка (1) Признаци Висцерална болка Соматична болка Характер Натиск, спастичен, тъп Остра интензивна локализация Разлята, неуточнена, в средната линия Точка на мястото на дразнене Продължителност от минута до няколко месеца Постоянен ритъм (връзка с приема на храна, време на деня, дефекация и т.н.) Характерно (ритъмът може да не е правилен и грешен)

Диференциални диагностични признаци на висцерална и соматична болка (2) Признаци Висцерална болка Соматична болка Облъчване Проявява се с интензивен характер и съответства на засегнатия орган В повечето случаи има болка при палпация На мястото на локализиране на пациента Наркотична терапия Ефективни лекарства, които нормализират двигателната функция на засегнатия орган Не е ефективен противопоказано Клинични примери Усложнена пептична язва, жлъчна колика, дисфункция на паяка Оди, спастична iskineziya перфорация на дебелото черво и проникващи язви на стомаха или червата, перитонит, тумори с раздразнение париетална перитонеума

Облъчваща болка Локализирана в различни области, отдалечени от патологичния фокус. Среща се при прекомерна интензивност на пулса на висцералната болка (например преминаване на камък) или анатомични увреждания на орган (например задържане на червата). Предава се на повърхността на тялото, които имат обща коренна иннервация с засегнатия орган в коремната област. (Например, с увеличаване на налягането в червата, се появява висцерална болка, която след това излъчва на гърба, с жлъчна колика - на гърба, дясната лопатка и рамото).

Психогенната болка възниква в отсъствието на висцерални или соматични причини, или последните играят ролята на фактор, предизвикващ или предразполагащ. Характерът на психогенната болка се определя от характеристиките на личността, влиянието на емоционалните, когнитивните, социалните фактори, психологическата стабилност на пациента и неговото минало "болково преживяване".

Стрес Емоционален стрес Нервна регулация на червата Болка Мускулните спазми на чревната стена

Образуване на болка при пациенти с IBS болкови импулси от червата към гръбначния ганглийски кортекс лимбична система мотивация емоции емоции поведение

Важни фактори при оценката на коремната болка • • Продължителност Локализация и разпределение Тежест Укрепване и облекчаване (храна, наркотици, алкохол, поза, движение, дефекация) Природа (пароксизмална, компресираща, извита, остра или тъпа, събужда се през нощта и др.).) Природа (периодично или непрекъснато) Свързани оплаквания (гадене, повръщане, разстройства на изпражненията и др.) Облъчване

Диагностичен алгоритъм за коремна болка (1) 1 PCVC / HCVI Болка в корема Болки в горната част на корема В епигастриума Извършване на рентгенография (Rg) на гръдния кош и ЕКГ 2 Разлята болка Анамнеза, обективно изследване, изясняване на естеството и локализацията на заболяването Няма отклонения Направете преглед корем 4 Определете нивото на амилаза, липаза и трансаминаза в серума PNKZH / LNKZh тазова област 3 5 Повишена амилаза, липаза или трансаминази Резултати от нормалното сканиране Провеждане на радионуклидно сканиране 9 Провеждане на ендоскопия Ски проучване на горната част на стомашно-чревния тракт (+ ercpg?) Свободна перфорация на въздуха на вътрешните органи на въздуха сенки камъни в жлъчката камъни спленомегалия камъни в бъбреците хепатомегалия запушване чревни разширения сърдечен пристъп патология направи ултразвукова патология показатели в рамките на нормалните граници 8 болка в гърдите норма таза болка долната част на корема, патология, инфаркт на миокарда, перикардит, плеврит, базиларна пневмония, плеврален излив, резултати от нормален ултразвук, остър холецистит, холангит. lchnogo мехур чернодробна абсцес subhepatic абсцес Спленомегалия процес subdiaphragmatic абсцес псевдокисти / обем в панкреаса остър панкреатит чернодробно заболяване паренхим 6 Остър панкреатит, малка обструкция на червата холецистит / холангит Перфорация пептична язва Вирусен хепатит 7 увреждане гонококов перихепатит абсцес чернодробна болест чернодробно паренхим жлъчните пътища е пептична язва на стомаха тумор Стомашен гастроезофагеален рефлукс Дифузен спазъм на хранопровода Язва на стомаха Анастомозна язва Язва 12 Инфаркт на дванадесетопръстника 10 далак 11 12 Нормално Shingles апендицит води Идиопатична сканиране на раздразненото черво синдром

Диагностичен алгоритъм за коремна болка (2) Болка в гръдния кош, излъчваща патология, открита болка в корема Болки в горната част на корема 1 Извършете рентгенова снимка (Rg) на гръдния кош и ЕКГ PVCP / HCVI В епигастриума 2 Периолумболна болка в долната част на корема PNCG / LNAC pelvic зона Извършване на ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт - изследване с барий. Стомашна язва, пептична язва, патология, разкрита болка, анамнеза, обективно изследване, изясняване на естеството и локализацията на болестта. ИТ Базилариум Пневмония

Диагностичен алгоритъм за абдоминална болка (3) Болка в корема Болки в горната част на корема Получаване на анамнеза, обективно изследване, изясняване на естеството и локализацията на болката Разляната болка HCVM / HCVD В епигастриума Обща картина на корема Патология: Свободен въздух 1. Чревна обструкция 2. Перитонит 3. Камъни 1. Жлъчен мехур 2. В бъбреците 11. Пептична язва 1. Стомах 2. КДП 1. Асцит (виж алгоритъм за изследване на асцит 2. Панкреатит 3. Руптура на аортна аневризма 12. Инструментална интервенция 1. Ендоскопско изследване. 2. Медицински аборт 3. Парацентеза Тазовият участък Патоидна патология Не е намерен Свободен въздух отсъства Перфорация на кухия орган 1. Травма 2. Пункция от чуждо тяло 3. Гангренозен холецистит 4. Апендицит 5. Дивертикулит 6. Задушена херния 7. Възпалителна болест на червата (токсичен мегаколон) 8. Дивертикула на Meckel 9. Чревна исхемия 10. Болест на рака в долната част на корема 1. 2. 3. 4. Направете КТ Патология е разкрита 4. Разкъсване на абсцес или кисти Бъбрек Кистичен яйчник Fallopian tube Subhepatic abscess 5. Чернодробен абсцес 6. Далак PNKZH / LNKZH Нормални резултати Извършване на ангиография на коремните съдове Патологията е показала исхемия на червата 1. 2. 3. 4. Нормални резултати Метаболитни нарушения на Порфирия (IPR) Оловна колика Уремия Диабетна кетоацидоза (DKA)

Диагностичен алгоритъм за абдоминална болка (4) PAJC / HCVI Коремна болка Аортна аневризма Регионална енергия в епигастрична пепсис Перфорация на коремната болка Разляна болка Събиране на анамнеза, обективно изследване, изясняване на природата и локализация на болката Чревни кръгове 3 Направете снимка на корема, ултразвук PNKZH / LNKZh Болка в таза Чревен инфаркт 4 Pinch Tumor Abscess Spikes Емболия на горната мезентериална артерия Тромбоза на горната мезентерия Ленената артерия Апендицит Дивертикулит Номинални резултати Долна коремна болка Чревна обструкция Направете контрастна клизма Патологията се открива Нормално Усилване 5 перисталтика Дивертикул на Мекел 6 Порфирия Водеща колика

Диагностичен алгоритъм за абдоминална болка (5) Болка в горната част на корема на PVKZH / LKKZH В епигастриума Разлята болка Възпалителни заболявания на тазовите органи Ектопична бременност Салпингит Кисти на яйчниците Овариален тумор Приемане на анамнеза, обективно изследване, изясняване на естеството и локализацията на болката Пареолепична болка в долната част на корема PNKZH / LNKZh Тазова област Тумора на уретерите Уретерален камък Патология на херпес зостер е установена за IBS 6 Norm Perform ktalnoe и вагинален преглед и да се направи тест за аномалии бременност не се засича Норм направи разлика клизма Извършване интравенозна урография усукване на яйчниците простатит IBD 04 февруари апендицит 3 улцерозен колит регионален ентерит, дивертикулит исхемия рак на дебелото черво сигмоидна / дебелото черво обструкция на дебелото черво разкрива абсцес патология на тумор Срастванията 5 херния инверсия

Диагностичен алгоритъм за коремна болка (6) Тазови възпалителни заболявания PCCG / HCVI Горна абдоминална болка Ректален рак 2 Разлята болка 3 Медицинска анамнеза, обективно изследване, изясняване на естеството и локализацията на болка Простатит Разкъсване на матката Тазово заболяване Открита патология ректално / вагинално изследване, положителни резултати от теста за бременност Парумбална болка в долната част на корема Остър цервицит Ендометриоза Проктит В епигастриума PNCG / LNC болест ак сигмоидна Крон улцерозен колит тазовата област може 1-ва серия ректален и вагинален преглед и тест за бременност не показва патология 4 дивертикулит дивертикулит абсцес мехур раздуване Run катетеризация мехур голямо количество урина малко количество урина разкрива IBS патология патология не се засича Извършване сигмоидоскопия

Лечение на пациенти с синдром на коремна болка

Основните направления за облекчаване на абдоминалния синдром на болката са следните: • лечение на основното заболяване; нормализиране на двигателните нарушения; намалена висцерална чувствителност; корекция на механизмите за възприемане на болката.

Нормализиране на двигателните нарушения Стомашно-чревните нарушения на органите на стомашно-чревния тракт играят съществена роля при формирането не само на болката, но и на повечето диспептични нарушения (чувство за пълнота в стомаха, оригване, парене, гадене, повръщане, газове, диария, запек). Наблюдавано с дискинезия: • хипокинетичен тип • хиперкинетичен тип

Нормализиране на двигателните нарушения (1) Гладките мускулни релаксанти Повишен интралуминален натиск Спастична (хиперкинетична) дискинезия: Болка - езофагизъм - дисфункция на сфинктера на Оди и кистичен канал - IBS Нарушение на съдържанието на органа през кухия орган - Лаксативи - ) - психологично-диетична психотерапия

Антиспазмолитици • • нитрати блокери на калциевите канали миотропни спазмолитици невротропни спазмолитици

Спазмолитики • Нитрати - могат да се използват за облекчаване на тежки болки, свързани с дисфункция на сфинктера на Оди и за предотвратяване на развитието на панкреатит след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Въпреки това, наличието на системни ефекти не позволява използването на тази група лекарства за ежедневна терапия. • Калциеви антагонисти. Верапамил е неефективен при лечение на моторни нарушения на жлъчните пътища, а нифедипинът намалява базалното налягане на сфинктера на Oddi само в сравнително високи дози (повече от 20 mg). При по-възрастните пациенти не са приложими поради ефекта върху сърдечно-съдовата система.

Антиспазмолитици • Миотропни спазмолитици Механизъм на действие: натрупване в клетката c. AMP и намаляване на концентрацията на Са йони, което инхибира връзката на актин с миозин. Ø неселективен (папаверин, бут-шпа) Ø селективен: мебеверин (дуспатолин), бензиклан (халидор), отилониев бромид (спасмомен), пинавериум бромид (дицител), феноверин (спасмприв) и др.

Антиспазмолитици • Невротропни спазмолитици (антихолинергици - М- и Н-холиноблокатори) Механизъм на действие: блокират мускариновите рецептори на постсинаптичните мембрани на целевите органи, намаляват вътреклетъчната концентрация на калциевите йони, което води до мускулна релаксация. Ø неселективен (скополамин, спазмолитик, спазмомоз, беладона, метацин, платифилин, бускопан и др.) Селективен Ø: прифиниум бромид (рибал) и др.

Ефектът на миотропните спазмолитици върху различни участъци на стомашно-чревния тракт Миотропният спазмолитичен папаверин Най-активен По отношение на гладката мускулатура на дебелото черво Най-малко активна По отношение на антрама на стомаха гладките мускули Dicitel Duspatalin дебелото черво Чревни миоцити Колон жлъчните пътища и тънките черва Еднакво активни срещу жлъчни пътища и дебелото черво Малко по-слаб ефект върху тънките черва

Нормализиране на двигателните нарушения (2) Прокинетика Повишено интралуминално налягане Хипокинетична дискинезия: поява на болка - дисфункция на сфинктера на Оди и кистозната канала - ИБС Нарушено движение на съдържанието през кухия орган Психологични препарати Слабителни препарати Други психологически подходи: Поведенчески (психологически) начин на живот.

Прокинетика (означава регулиране на GI подвижността) N. B! За руския пациент са интересни само два типа прокинетици: • домперидон (мотилиум, мотилак) • иоприд (ганатон) Метоклопрамид (церукал, реглан и др.) Се счита за остарял поради големия брой странични ефекти. Поради същите причини бромпридът (бимарал) не е бил продаван в Руската федерация в продължение на няколко години (той е забранен в САЩ). Цисаприд (координация и други), считани преди за обещаващи през 2000 г., беше забранен както в Съединените щати, така и в Руската федерация.

Намалена висцерална чувствителност • Tagazerode maleate (фрактал) Механизъм: стимулира перисталтичния рефлекс и чревната секреция, намалява висцералната чувствителност, когато дебелото черво е опъната. • Meteospasmil (съдържа активната съставка - alverin). Alverin блокира предаването на нервните импулси към периферните и централните нервни центрове чрез аферентни нервни влакна (в специфични ноцицептивни влакна). Резултатът от Алверин са: - намаляване на висцералната стомашно-чревна чувствителност; - облекчаване на синдрома на коремната болка; - намаляване на чувствителността към болка; - намаляване на двигателната реакция към болка; - регулиране на храносмилателната подвижност чрез инхибиране на нефизиологичната перисталтика.

Корекция на механизмите за възприемане на болката Фармакологичната блокада на механизмите за развитие на болка може да се осъществи с въвеждането на: • НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства) • психофармакотерапевтични лекарства • Нейроаминокиселинни препарати: гама-аминомаслена киселина (Аминалон), негови аналози (фенибут, пантогам, глицин и др.), Производни пиридоксин (пиридитол, енербол и др.) • аналгетици

Лечение на основното заболяване (например хроничен панкреатит)

Основни принципи на консервативно лечение на хроничен панкреатит • облекчаване на болката • създаване на функционална почивка на панкреаса • намаляване на секреторната активност на панкреаса • корекция на екскреторна (храносмилателна) недостатъчност • корекция на въглехидрати и други видове метаболизъм • корекция на синдромите на нарушено храносмилане и абсорбция

Програма за лечение на хроничен панкреатит А. Лечение в острата фаза 1. Профилактика и лечение на животозастрашаващи усложнения: • болки в шок * Облекчаване на болков синдром, елиминиране на спазъм на сфинктера на Оди, възстановяване на изтичане на панкреатичната секреция, намаляване на вътреоргановия натиск По време на рефрактерност, намаляване на вътрешното налягане (атропин, платифилин, адифенин, апрофен и др.). Миотропни спазмолитици (папаверин, но-шпа, алверин, дуспаталин и др.) Ненаркотични аналгетици (аналгин, баралгин, тримекаин и др.). Даларгин ** Антихистаминови препарати (дифенхидрамин, фенкарол и др.). Новокаин. Аминофилин. Нитроглицерин. Наркотични аналгетици (промедол, omnopon и др.). Невролептаналгезия: Фентанил + Дроперидол.

* - Терапия на болка при хроничен панкреатит “Като се има предвид сегашното ниво на разбиране на патогенезата на болката, понастоящем няма златен стандарт за лечение на болка при хроничен панкреатит. Препоръчва се мултидисциплинарен индивидуален подход към всеки пациент, като се вземе предвид индивидуалната картина на заболяването. Издателство Blackwell. 2005

Изборът на лекарство за облекчаване на болката при хроничен панкреатит Тъй като ефективността на всички групи лекарства за облекчаване на болката (с изключение на опиоидните аналгетици) не е строго доказана, изборът на лекарство се прави на базата на безопасност и поносимост на терапията.

Програма за лечение на хроничен панкреатит дехидратация токсични шокови електролитни нарушения на съдова недостатъчност, бъбречна недостатъчност Елиминирайте интоксикацията чрез премахване на токсините от тялото, подобряване на микроциркулацията и хемодинамиката, намаляване на степента на дехидратация, повишаване на артериалния хипотония и др. администриране на плазмени заместващи и детоксикиращи разтвори (полиглюкин, реополиглюцин, гемодез, гел) атинол, волекам, лактопротеин и др.); Инфузия на солни разтвори (разтвори на Ringer-Locke, "Disol", "Trisol", "Acesol", "chlosol", "Kvartasol" и др.). Принудителна диуреза (лазикс, манитол, буфенокс, урегит и др.).

Програма за лечение на хроничен панкреатит 2. Потискане на панкреатичната секреция: намаляване на киселинното потискане на стомашния сок на стомашната секреторна активност елиминиране на панкреатичната секреция Инхибиране на регулаторния ефект на солна киселина върху панкреатичната секреция Укрепване на антисекреторни механизми на хуморалната регулация на панкреасната жлеза. Глада. Изпомпване през стомашно съдържимо на назогастралната тръба. Назначаване на абсорбиращи се антиациди (бикарбонатни буферни разтвори), даларгин **. Антисекреторна терапия (инхибитори на протонната помпа, H-2 блокери на хистаминови рецептори). Цел на инхибитори на панкреатичната секреция: - соматостатин (сандостатин, октреотид); - dalargin **

Програма за лечение на хроничен панкреатит 3. Потискане на панкреатичните ензими Инактивиране на циркулиращия в кръвта трипсин, елиминиране на токсемия, блокиране на свободните кинини, предотвратяване на прогресиране на възпалителни деструктивни процеси в панкреаса. Периферни М-холиноблокатори, бета-блокери (анаприлин, обзидан, пиндолол), някои регулаторни пептиди (даларгин и др.) С свойствата на ендорфини и енкефалини. Пара-аминобензоена, епсилон-аминокапронова киселина. Пентоксил, метилурацил. Даларгин **. 4. Намаляване на хипертонията в каналите на панкреаса Подобряване на изтичането на панкреатична секреция, намаляване на тежестта на болката и проникване на протеолитични и липолитични ензими на панкреатичен сок в панкреатичната тъкан. М - холинолитици. Miospazmolitiki. Даларгин **.

** - Даларгин с xp. Панкреатит Синтетичен аналог на регулаторните опиоидни пептиди • • Репарант Инхибитор на стомашната секреция Потиска секрецията на панкреаса Имуномодулатор Подобрява микроциркулацията, лимфния дренаж Анти-стресовият ефект поддържа нормалната хомеостаза Ослабва синтеза на протеолитични ензими Използва се: v / v, p / skin в доза 6 часа. пъти на ден. Курсът на лечение 4-6 дни

Даларгин с xp. Панкреатит Основните фармакологични ефекти на даларгин са свързани с ефекта върху периферните опиоидни рецептори Имуномодулация Аналгетично действие Поддържане на хомеостаза Активиране Процеси на антисекреторна репаративна активност Подобряване на микроциркулацията

Програмата за лечение на хроничен панкреатит 5. Изкуствено хранене на пациентите (последователно: пълно парентерално, частично парентерално, тръбно) за периода на медицински глад. Адекватно осигуряване на пациентите с всички необходими хранителни вещества Въвеждане на разтвори на аминокиселини, въглехидрати, мастни емулсии, витаминно-минерални комплекси интравенозно. Въвеждане на специални смеси за хранене с ентерална сонда (Diso, Nutrizon. Isokal, SUPRO - 2640 и др.) 6. Корекция на нарушения на екзокринната функция на панкреаса. Заместваща терапия: елиминиране на малабсорбцията, малдигестията и стеатореята, осигуряване на пълно разграждане на протеини, мазнини, въглехидрати, възстановяване на нормалната функция на храносмилателния конвейер. Многоензимни препарати (Creon, Mezim Forte, Pancytrate, Pankurmen, Solinzym Forte, Фестал, Ензистал и др.). Показан е прием на лекарства: 1. При разширяване на диетата на медицинска храна срещу антисекреторна терапия. 2. Във всички случаи на секреторна недостатъчност на панкреаса.

Механизмът на аналгетичния ефект на ензимите с xp. панкреатит Повишено интрадуоденально ниво на протеолитични ензими Трипсинов инактивиращ фактор за освобождаване на холецистокинин. Намалена секреция на холецистокинин. Намалена секреция на панкреаса. Намаляване на интрадукталното и тъканното налягане Облекчаване на болковия синдром

Програма за лечение на хроничен панкреатит 7. Елиминиране на оток Нормализирането на обмена на панкреатичните процеси, хемодинамиката на тъканта на жлезата на органа, облекчаване на възпалителни явления. Диуретични лекарства - къси (лазикс, фуросемид) или средна продължителност на действие (гипотиазид, бриналдикс). Даларгин 8. Противовъзпалителна и антибактериална терапия Антибиотици (гентамицин, канамицин, ампицилин, кефзол, цепорин, ампиокс, гарамицин и др.) Нестероидни противовъзпалителни средства (делагил, волтарен, нис и др.). Антихистамини (тавегил, перитол, диазолин). Намаляване на синдрома на хиперергично възпаление, превенция и лечение на бактериални усложнения.

Програма за лечение на хроничен панкреатит 9. Възстановяване на съдова микроциркулация, тъканни процеси Подобряване на кръвоснабдяването на панкреаса, метаболизма на тъканите, намаляване на възпалителните събития. Хепарин, епсилонаминокапронова киселина. Антитромбоцитни агенти (камбанки, трентал). 10. Корекция на ендокринната дисфункция на панкреаса Възстановяване на необходимото осигуряване на организма с инсулин за нормалното протичане на обменните процеси. Инсулинозаместителна терапия или предписване на ендогенни стимуланти за синтез на инсулин.

Терапевтична програма за хроничен панкреатит 11. Блокиращи механизми на влиянието на хипоксия Възстановяване на аеробния метаболизъм; Стимулиране на синтез на протеин и нуклеинова киселина; Gutimin, Amtizol, Mafusol, Mexidol, Eykizan, Hypoxen и др. 12. Активиране на антиоксидантни защитни механизми Нормализиране на свободните радикални процеси и антиоксидантната защита; Активиране на анаеробния метаболизъм; Активна детоксикационна терапия и др. Хипоксин аскорбинова киселина, цитохром С, натриев / литиев оксибутират Коензим Q 10 глутатион, метионин и др.

Програма за лечение на хроничен панкреатит Лечение в рехабилитационния период. Медицинско хранене Възстановете нормалното снабдяване на организма с хранителни вещества. Задаване на диета № 5 (щадяща опция) на 5—7-ия ден от глада при тежки случаи на панкреатит, на 3—5 ден от глада с умерена тежест на заболяването. Прехвърляне на диета № 5 p (усъвършенствана версия) - след 10 -15 дни стационарно лечение. Продължителността на спазването на диетата номер 5 p (усъвършенствана версия) - най-малко 1,5 -2 месеца. амбулаторна рехабилитация с последващо усложнение (преди диета номер 15). Специални (индивидуализирани) диети при наличие на съпътстващи заболявания (захарен диабет, синдром на раздразнените черва, хиперлипопротеинемия и др.).

Програма за лечение на хроничен панкреатит Антисекреторна терапия Осигуряване на функционална почивка на панкреаса. Десенсибилизиране Намаляване на терапията на чувствителност на панкреатична тъкан към алергични фактори, H-2 блокери на хистаминови рецептори, инхибитори на протонната помпа (по-рядко) в продължение на най-малко 1-2 месеца. след обостряне на заболяването. Нестероидни противовъзпалителни средства (delagil, nise), даларгин * редовни годишни курсове: 2 - 3 курса годишно. * - m. Имуномодулираща терапия Повишаване на цялостната резистентност на организма и други имунобиологични свойства. Индивидуална селекция на имуномодулатори на базата на задълбочено проучване на имунния статус (напр. Тималин, полиоксидоний, лондидаза, глутоксим, галавит и др.).

Програма за лечение на хроничен панкреатит Етиопатогенетична терапия на съпътстващи заболявания Намаляване на риска от интерфериращ ефект на комбинирана соматична патология. Етиотропно, патогенетично и симптоматично лечение на заболявания. Възстановителна терапия Нормализиране на метаболитните процеси и повишаване на общата резистентност на организма. Адекватно хранене, методи на втвърдяване, рационален баланс между работа и почивка, умствена хигиена и др.

6. Синдром на коремната болка

Синдром на коремна болка

Болката е един от най-честите симптоми на тежко физическо и психическо страдание на пациентите. Болката стимулира раждането на лекарството и първите й успехи се свързват с желанието да се премахне болката, а първите методи на лечение са насочени към премахване на болката.

Синдром на коремната болка е водещата клинична практика за повечето абдоминални заболявания. Разделянето на болката по област (в горната, средната или долната част на корема) не винаги е възможно, но в много случаи, като се има предвид локализацията и естеството на болката, може да се направи определено заключение (Фиг. 76). Коремната болка по продължителност може да бъде остра или хронична. Според етиологията се различават интра- и екстраабдоминалните болки. Според механизма на болка в коремната кухина е разделена на висцерална (соматична), отразена (излъчваща) и психогенна.

СИНДРОМ НА БОЛИ В ЖИВОТА С ИНТРАБДОМИНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Коремната болка е водещ симптом в клиниката на повечето заболявания на храносмилателната система. Има три вида коремна болка.

1. Висцерална болка, дължаща се на спазъм или разтягане на кухи органи. Обикновено това е глупаво или спазми, без строга локализация. Болката, свързана с лезии на неспарените органи, се проектира по-близо до средната линия. В горната част на корема, болката се проектира от стомаха, хранопровода, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и панкреаса. В долната част на живите

Фиг. 76. Характерните причини за развитието на коремна болка: 1 - плевропневмония на долния лоб; 2 - миокарден инфаркт; 3 - дисекция на аортна аневризма; 4 - параезофагеална херния; 5 - диафрагмална херния; 6 - хемоперитонеум за абдоминална травма; 7 - перфорирана стомашна язва; 8 - перфорирана дуоденална язва; 9 - чернодробна колика, остър холецистит; 10 - остър панкреатит; 11 - камък на уретера; 12 - мезентериална тромбоза; 13 - Дивертикул на Mekkel; 14 - руптура на коремната аортна аневризма; 15 - чревна обструкция; 16 - перфорация на тумора на дебелото черво; 17 - дивертикулит на дебелото черво; 18 - перфорация на дивертикула на дебелото черво; - усукване или разкъсване на киста на яйчниците; 20 - овариална апоплексия; 21 - остър апендицит; 22 - извънматочна бременност; 23 - ингвинална херния

Тази болка се причинява от пикочния мехур, дебелото черво и тазовите органи; в пъпа - тънкото черво. Парни органи (бъбреци, придатъци, уретери) проектират болка в страничните области на корема.

Висцералната болка често е спазъм, обикновено се появява при тежки вегетативни реакции: слабост, изпотяване, гадене, повръщане, кожни реакции, сърдечно-съдови реакции: повишаване или намаляване на кръвното налягане, повишена или намалена сърдечна честота; "Безпокойство" - пациентът постоянно се променя.

2. Париетална (соматична) болка се развива поради дразнене на париеталната перитонеума и често се локализира според анатомичното разположение на органа. Париеталната болка е характерна за облъчването. Облъчващата болка може да бъде по-силна от "основната". Пациентите са „скрити”, избягват внезапни движения, не толерират транспорта.

3. Облъчващата (отразена) болка е локализирана в различни области на корема, често отдалечена от патологичния фокус. Облъчващата болка се предава на повърхностните области на тялото на пациента, които имат обща радикуларна инервация със засегнатия орган. В ранния период на образуване на такива болки се създава най-трудната клинична ситуация, която принуждава да се извърши диференциално-диагностично търсене, сравняване на симптоматичните заболявания и насочване на търсенето към симптом, който отличава „подобни болести”.

Действията на лекаря при оплакванията на пациента за коремна болка са представени на диаграма 31. t

Съществуват специални видове болкови усещания: хипералгезия (болка, образувана на под-пределно ниво на дразнене на рецептора на болка) и алодиния (болка, развиваща се в мозъчната кора, която не е свързана с ефекта върху болковите рецептори).

През последните години изолиран хроничен следоперативен болкови синдром (CPS). На IV конгрес на европейските асоциации за изследване на болката (Прага, 2003 г.) беше посочено, че следоперативната болка може да стане хронична и честотата на хроничността зависи от естеството на хирургичната интервенция. Механизми на хроничната болка: инвазивността на операцията; ранно развитие на следоперативната болка (първите 4 часа след операцията); силна болка; продължителност на болката.

Схема 31. Алгоритъм за изследване на пациент с коремна болка

След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да знае:

- основните симптоми на заболявания, проявяващи се с коремна болка, причинена от интраабдоминални причини;

- диференциални диагностични симптоми на заболявания;

- индикации и противопоказания за спешна и планова операция;

- принципи на лечението на пациентите в предоперативния и следоперативния период;

- възможности за хирургични интервенции, основните етапи на операциите, за определяне на оптималния метод на интервенция за конкретен пациент.

След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да може да:

- формулиране на предварителна диагноза, план за лабораторни и инструментални методи на изследване, оценка на резултатите от анализи въз основа на разнообразието от клинични прояви на тези заболявания;

- определяне на показания и противопоказания за операция;

- разработване на план за действие и възможните варианти;

- назначи на пациента предоперативна подготовка в зависимост от тежестта и разпространението на заболяването, както и обема на планираната хирургична интервенция;

- формулира и обосновава клиничната диагноза в съответствие с МКБ-10;

- оценка на ефективността на хирургичното лечение;

- разработване на набор от мерки за първична и вторична профилактика на заболявания и техните усложнения;

- оценява способността на пациента да работи, прогнозата за живота;

- формулиране на диагнозата на пациента.

След провеждане на урок по тази тема, студентът трябва да притежава:

- методи за поддържане на медицински счетоводни записи в здравни заведения;

- оценка на здравословното състояние на населението от различни възрастово-полови и социални групи;

- методи за общо клинично изследване на пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;

- интерпретиране на резултатите от лабораторни, инструментални диагностични методи при пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;

- алгоритъм за диагностика за пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;

- алгоритъм за клинична диагностика при пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;

- алгоритъмът за извършване на основните медицински диагностични и терапевтични мерки за осигуряване на първа медицинска помощ на населението при спешни и животозастрашаващи състояния.

Връзката на дисциплината с учебните цели на други дисциплини, както и теми с предварително изучавани теми, е представена на диаграми 32, 33.

Най-честата болест, предизвикваща остра локализирана болка в десния горен квадрант на корема е остър холецистит. Около 80-90% от случаите на остър холецистит се развиват като усложнение на камъните в жлъчката. Клиничните прояви се причиняват от камъни в жлъчния мехур (холецистолитиаза) и общия жлъчен канал (холедохолитиаза) и се вписват в картината на острия корем.

Диференциална диагноза на болка в десния горен квадрант, развиваща се при остър холецистит, трябва да се извършва с апендицит, панкреатит (развитието на който може да бъде предизвикано от заболяване на жлъчните пътища), диспепсия, перфорирана язва и други заболявания. При провеждане на диференциална диагноза трябва да се имат предвид и някои редки синдроми:

- болка в десния горен квадрант на корема в комбинация с хепатомегалия, асцит с наличието на фактори, допринасящи за тромбоза (еритремия, приемане на орални контрацептиви и др.) показва възможен синдром на Budd-Chiari;

- при жени по време на бременност или в ранния следродилен период, с болка в десния горен квадрант са необходими

Схема 32. Връзката на дисциплината с целите на изучаването на други дисциплини.

лабораторни проучвания за изключване на HELLP синдрома (хемолиза, повишени чернодробни ензими, намален брой тромбоцити);

Схема 33. Връзката на учебните цели на тази и предходно изучавани теми

- при млади жени гениталната инфекция може да причини инфекциозен перихепатит (синдром на Fitz HuyKurtis);

- болка в десния горен квадрант на корема, съпроводена с развитие на шок, при млади жени може да означава разкъсване на доброкачествен тумор на черния дроб (аденом, хемангиома);

- същите симптоми при пациенти в старческа възраст, страдащи от цироза на черния дроб, най-вероятно показват наличието на хепатоцелуларен карцином, усложнен от кървене.

Схема 34. Диагностичен алгоритъм за болка в десния горен квадрант на корема.

Диагностичният алгоритъм за болка в десния горен квадрант на корема е представен на Фигура 34. t

Мезентериалният лимфаденит има много подобна клинична картина с апендицит, затова винаги е необходимо да се диференцира

тези заболявания, особено при деца. Диария, с която започва неспецифичен ентероколит, не е характерна за апендицит. При младите жени апендицитът е трудно да се различи от патологията на десните маточни придатъци; Диагнозата помага на ултразвука.

Остър апендицит е най-честата причина за болка в десния долния квадрант на корема. Често не се взема предвид възможността за други болести като причини за болка в десния долния квадрант на корема.

Далакът рядко се повлиява изолирано и болката от нейното поражение обикновено се локализира в постолатералния корем. Болка при заболявания на стомаха често започват в епигастралната област. Вродени или посттравматични дефекти на диафрагмата могат да доведат до нарушаване на кухите органи и развитие на картина на остър корем. Болката в долната част на корема може да бъде едностранна и двустранна локализация и често се описва като тъп или гризач. Това се случва внезапно (с усукване на яйчника, тръбен аборт или спукване на тръбата). Болката в епигастричната и парабумикалната област е съпроводена с много заболявания. Развитието на болка в тази област може да бъде свързано с развитието на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, особено по време на перфорация на язвата. Основната причина за болка в лумбалната област и в страничните области на корема е увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство, най-често на бъбреците. Разлятата коремна болка може да се развие с поражението на храносмилателния тракт или перитонеума за значително разстояние.

Диагностичните грешки могат да бъдат избегнати с навременни визуални изследвания, особено с ултразвук.

Болката в епигастричната и парабумикалната област е съпроводена с много заболявания. Появата на болка в тази област може да бъде свързана с развитието на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, особено по време на перфорация на язвата. Основната причина за болка в лумбалната област и в страничните области на корема е увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство, най-често на бъбреците. Разлятата коремна болка може да се развие с поражението на храносмилателния тракт или перитонеума за значително разстояние.

Диагностичният алгоритъм за болка в десния долен квадрант на корема е представен на Фигура 35. t

Болка в левия горен квадрант на корема за заболявания на дебелото черво може да бъде функционална по характер или се дължи на възпаление, исхемия, травма или тумор. Хроничен запек, особено при психично болни и възрастни пациенти

Схема 35. Диагностичен алгоритъм за болки в десния долния квадрант.

възраст, често водят до тежка обструктивна чревна обструкция и значително разширяване на дебелото черво. Болестта на Крон по-често от други възпалителни чревни заболявания се усложнява от образуването на абсцеси и фистули. Също така се наблюдава болка в левия горен квадрант на корема при инфекциозен ентероколит, дивертикулит и исхемичен колит.

Болка в левия горен квадрант на корема с облъчване в гърба се наблюдава, когато слезката се разкъсва или арозивно кървене, при остър панкреатит, особено когато панкреасът участва в опашния процес и неговите усложнения като абсцес и псевдокисти на панкреаса. По-рядко се наблюдават подобни болки при рак на панкреаса.

Диаграма 36. Диагностичен алгоритъм за болка в горния ляв квадрант

Диагностичният алгоритъм за болка в левия горен квадрант на корема е представен на фигура 36.

Шок на фона на болка в долната част на корема е характерен за остра интраабдоминална кървене, например, в случай на разкъсване на тръбата, кръвоизлив в жълтото тяло, кървене, когато киста се разкъсва, което изисква незабавна хирургична намеса.

Друга причина за болка може да бъде извънматочна бременност, която често се бърка с апендицит. Въпреки това, за разлика от апендицит, прогресирането на симптомите не е характерно за извънматочна бременност. При перфорация на апендикса може да се наблюдава болка по време на вагинален преглед. Признаци на извънматочна бременност са също менструални нарушения и лека анемия.

При усукване на кисти на яйчниците, хидросалпинкс и други аварийни гинекологични състояния едновременно се появяват болка и повръщане, гадене и повръщане са по-чести и постоянни, отколкото при апендицит. Разкъсване на фоликуларна киста (междуменструална

болка) или кисти на жълтото тяло зависи от фазата на менструалния цикъл. Интерменструалната болка се появява, когато овулацията, точно съвпадаща със средата на цикъла, докато болезнената атака, свързана с разкъсване на кистата на жълтото тяло, се развива по-близо до периода на менструацията. Гадене и повръщане не са характерни.

Висока или ниска температура на тялото е характерен признак на възпаление. Възрастта на пациента и промените в обичайната честота на движение на червата в комбинация с признаци на възпаление показват възможен дивертикулит. Повръщане и болка в епигастриума се срещат в ранните стадии на възпалителни заболявания на придатъците по-рядко, отколкото при апендицит. Ограничен перитонит или перитонит почти винаги се развива. С напредването на заболяването перисталтиката е отслабена. Разкъсването на тръбата и пиосалпингите често са съпроводени с чревна обструкция. Ендометрит може да бъде придружен от менорагия, цистит и простатит - дизурия.

Облъчването на болка в горната коремна кухина и рамото може да бъде вторично проявление на патологията на острите тазови органи при пациенти с голямо количество свободна течност в коремната кухина или остър перихепатит.

Основните лабораторни тестове са определяне на хемоглобин (намален чрез счупване на епруветката, практически непроменен в тръбния аборт), серумен β-хорионгонадотропин (по-нисък от съответния период при ектопична бременност), ESR (повишени при възпалителни придатъчни заболявания и дивертикулит), брой на белите кръвни клетки (не променен при 70% от пациентите с възпалителни заболявания на придатъците, като правило, увеличен с дивертикулит) и бактериологичен анализ за възпаление на придатъците.

Проучвателната рентгенография (положението на пациента е легнало и стоящо или допълнително в лявата странична позиция, докато лежи) понякога потвърждава диагнозата при пациенти със съмнение за дивертикулит, но не е информативен, когато се прави диференциална диагноза с остра гинекологична патология. На рентгеновите изображения е възможно да се открият нивата на течността в резултат на реакцията на червата към екстраперитонеална патология, а понякога и атипични фиксирани натрупвания на газ, което показва образуването на абсцеси. Използването на рентгенови методи в гинекологичната практика е противопоказано до края на бременността.

Ултразвукът е метод на избор при гинекологични пациенти. Основните методи са абдоминален преглед чрез напълнен пикочен мехур, както и трансвагинална сонография с празен мехур. Прекомерното изследване е особено ефективно при провеждане на диференциална диагноза на хидросалпинг и тубо-овариален абсцес при жени с картина на остър корем.

Диагностичният алгоритъм за болка в левия долен квадрант на корема е представен на Фигура 37.

Интензивността на болката в епигастричната и параумбикалната област с язва на стомаха и дуоденална язва зависи от дълбочината на язвата и нейното проникване; те често излъчват към задната и межстолистната област. При остър гастрит болката често е съпроводена с диспепсия (оригване, гадене, повръщане). При остър апендицит болката в началото често се локализира в епигастриума, придружена от повръщане и след известно време се премества в десния долния квадрант на корема. За остър панкреатит се характеризира с

Диаграма 37. Диагностичен алгоритъм за болка в долния ляв квадрант

хвърлят болки, често много интензивни, които излъчват към гърба и са придружени от гадене и подуване на корема. Проксималната обструкция на тънките черва се характеризира с обилно повръщане с примес на жлъчката и умерена коремна болка, която се увеличава с напредването на заболяването. При остро разрушаване на мезентериалното кръвообращение, болката започва внезапно, е колики по природа и се локализира в областта на пъпната връв, пристъпите настъпват приблизително на равни интервали, последвани от период на въображаемо благополучие. Остра нарушение на омента или чревните цикли в херниалния пръстен с пъпна или епигастрална херния се диагностицира въз основа на анамнеза и локални симптоми. Разкъсването на аневризма на коремната аорта се характеризира с болка, излъчвана към гърба, шок и наличие на осезаемо пулсиращо образуване в коремната кухина.

Диагностичният алгоритъм за болка в централната част на корема е представен на фигура 38. t

При провеждане на диференциална диагноза на болка в страничните области на корема, поява на болка (остра с руптура на аневризма, постепенно с инфекция на пикочните пътища), естеството на болката (колики с уролитиаза, тъпа болка с тромбоза на бъбречната вена), локализация на болката (централна с дискрит, двустранно) с пиелонефрит, едностранно с обструкция на уретера), облъчване на болка (в слабините с уролитиаза, опасна болка по време на панкреатит). Болка в страна на бъбречно заболяване (уролитиаза, обструкция на пикочните пътища) обикновено започва остро и се излъчва в слабините, почти винаги е едностранно и е придружено от защитно напрежение на лумбалните мускули на засегнатата страна. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и лабораторното изследване на уринарния седимент (броя на червените кръвни клетки). Трябва да се има предвид, че мъжете са по-склонни да страдат от уролитиаза и да не забравят, че симптомите могат да бъдат причинени не само от камъни, но и от кръвни съсиреци и отхвърлени некротични маси при папиларна некроза. Двустранна болка в страна, която, докато излъчва, може да поеме херпес характер, е придружена от силна болка в областта на бъбреците по време на палпация и перкусия, висока температура с втрисане, обикновено се наблюдава при инфекциозни лезии на бъбреците. Едностранните симптоми са по-характерни за пиелонефрит и абсцес на бъбреците. Диагнозата на инфекция на пикочните пътища се потвърждава, когато се открие пиурия.

Схема 38. Диагностичен алгоритъм за болка в централната част на корема.

и бактериурия. Не трябва да забравяме обаче, че пиурията може да отсъства, ако абсцесът на бъбреците не комуникира с пикочните пътища. Болка, свързана с увреждане на кръвоносните съдове на бъбреците, обикновено тъпа, едностранна и не е придружена от признаци на възпаление. Въпреки това, не винаги е лесно да се разграничи от болката по време на абсцес на бъбреците, разпространението на болка по корема може да се дължи на дразнене.

перитонеум при възпалителни лезии на бъбреците или оток при оклузия на бъбречните съдове. Коремна болка, придружена от признаци на перитонеално дразнене и нестабилна хемодинамика, се наблюдава, когато аортната аневризма се разкъсва. При липса на руптура, аортната аневризма обикновено се проявява с тъпа болка в гърба или отстрани, която може погрешно да се интерпретира като бъбречно заболяване. Псоас абсцесът може също да причини болка в латералната област на корема, причинявайки дразнене на илопсовия мускул, проявяван със симптоми, наподобяващи остър апендицит. Това заболяване обикновено е вторично по отношение на други заболявания, един от които може да бъде апендицит. Значителни затруднения при диагностицирането на болка в страната, долната част на гърба или корема, свързани с възпалителни заболявания на гръбначния стълб. Придружаващите признаци на възпаление накарали лекаря да мисли предимно за инфекция на пикочните пътища. Инфекциозният спондилит, усложнен от абсцес на околните мускули, може да причини тъпа локализирана болка в гърба, която се премества встрани от корема. В такива случаи винаги е необходимо да се изключат епидуралните абсцеси.

Така, дори след задълбочени анализи, анализи на кръвта и урината, е трудно да се установи причината за болката в гърба и отстрани. Рентгеновото изследване в повечето случаи елиминира диагностичните затруднения.

Диагностичният алгоритъм за болка в страничните области на корема и лумбалната област е представен на Фигура 39. t

Перфорацията на кухия орган, при който болката първоначално се проявява локално, но до момента, в който пациентът е изследван, може да се движи, а с развитието на перитонита става дифузен (перфорация на язвата, жлъчния мехур, апендикс, меккел или дивертикула на дебелото черво, руптура на тръбата по време на извънматочна бременност и др.), Пролитите болки са белязани и с чревна обструкция, причинена от адхезивна болест, притискане в херния пръстен, с усукване или инвагинация на червата, блокиране с изпражнения, подуване, с нарушения на нормалната ротация на червата и др.), При които е възможно и перфорация с развитието на перитонит. В допълнение, перитонитът се причинява от много химикали, както и от микроорганизми, които могат да се разпространяват чрез хематогенен или контакт (гонорея, туберкулоза) и чужди тела (постоперативен перитонит като реакция към талк). Друга, честа и сериозна причина за разлята болка.

Диаграма 39. Диагностичен алгоритъм за болка в страничните области на корема и лумбалната област

в стомаха е нарушение на мезентериалната циркулация. Късната диагноза и забавяне с хирургическа намеса са изпълнени със смърт. Кръвоизлив в чревната стена, ако размерът му е достатъчно голям, обикновено причинява дифузна коремна болка. В допълнение към споменатите по-горе причини, картина на остър корем с разлята болка може да бъде причинена от определени заболявания на коремните органи и допълнителни коремни заболявания, при които се извършва болка в коремната област. По принцип, локалната болка при всяко остро заболяване на коремните органи с течение на времето може да стане дифузна.

От съществено значение за диагнозата е динамиката на клиничната картина. Например, внезапното разкъсване на болката е характерно за разкъсване на аортата и фалопиевата тръба, а при остър холецистит, задушена чревна обструкция, чревен инфаркт, бъбречна колика или висока (проксимална) обструкция на тънките черва с перфорация, картината на заболяването се развива постепенно. Болките при тези лезии първоначално са локализирани и неинтензивни, но драстично се интензифицират в рамките на 1-2 часа. Третата възможност за развитие на болка е появата на първоначално несигурна болка, обикновено без ясна локализация, която преминава и след няколко часа се появява отново, става силна и локализирана. Такова начало е характерно за обструкция на тънкото и дебелото черво, последвано от перфорация, покрита перфорация на червата, урологични и гинекологични заболявания.

Наличието на свободен газ или течност в коремната кухина, в ретроперитонеалното пространство или в коремните органи по време на рентгеновото изследване е признак за перфорация на кухи органи. Перфорацията на орган, който обикновено съдържа газ, се проявява чрез пневмоперитонеум в 75-80% от случаите. Това се дължи на факта, че може да има сраствания в коремната кухина, освен това е възможна покрита перфорация или отсъствие на газ в засегнатия сегмент на червата по време на перфорация. В 10% от случаите пневмоперитонеум не се открива поради методологични грешки.

Диагностичният алгоритъм за разпръснати коремни болки е показан на диаграма 40.

Ситуационен проблем номер 1

Пациентът, на 26 години, страда от язва на стомаха. Притеснява се от болки в горната част на корема, гърдите. Помолен за помощ на терапевта. Последният не е разкрил никакви заболявания на гръдните органи и е насочил пациента към хирурга. С флуороскопия, извършена според целта на хирурга, се открива свободен газ под десния купол на диафрагмата. Изпратено до хирургичното отделение за лечение.

Вашата диагноза? Какви допълнителни изследователски методи са необходими от ваша гледна точка? Какво трябва да бъде лечението?

Диаграма 40. Диагностичен алгоритъм за дифузна коремна болка

Ситуационен проблем номер 2

Пациентът, на 24 години, се оплаква от тежка персистираща коремна болка, която внезапно се е появила преди 8 часа. Направен е рентгенографски преглед на гръдния кош (Фиг. 77). Пулс 88 на минута, АД 130/80 mm Hg Левкоцитоза 14 000 / μl.

Вашата диагноза? Необходимо лечение?

Фиг. 77. Рентгенография на гръдния кош на пациента, 24 години

Фиг. 78. Ултразвуково сканиране на корема на пациента на 44 години

Ситуационен проблем номер 3

Пациентът, на 44 години, е обезпокоен от болката от херпес зостер, възникнала преди 12 часа след приема на алкохол. Подобна атака на болка след приема на алкохол е била преди 1 година. На рентгенограма на коремната кухина бе намерена пневмонизация на напречното дебело черво. Едно ултразвуково изследване показва увеличение на размера на панкреаса (38 х 34 х 35 mm), хетерогенност на тъканта на панкреаса и неясните контури (фиг. 78). Левкоцитоза 10,0 × 10 9 / l, кръвна глюкоза 7,0 mmol / l, кръвна амилаза 457 единици.

Вашата диагноза? Фаза на заболяването? Какви допълнителни изследователски методи са необходими от ваша гледна точка? Какво трябва да бъде лечението?