Тема: Диференциална диагноза на синдрома на езофагеална и стомашна диспепсия.
Диспепсия при превода на тази концепция - нарушение на храносмилането. В практиката медицината, диспепсията има по-широко понятие за това усещане за дискомфорт, тежест, преливане, ранно засищане, локализирано в епигастралната област, подуване на корема, задух в корема, гадене, повръщане, оригване, киселини и др. В съвременните насоки всички случаи на диспепсия са ясно разделени на случаи на органична и функционална диспепсия. Органична диспепсия се появява при пациенти с установена органична или метаболитна причина за диспептични симптоми.

"Функционалната диспепсия е комплекс от симптоми, свързани с гастродуоденальната област, която изключва всякакви органични, системни или метаболитни патологични процеси, които могат да обяснят съществуващите симптоми."

Диспепсията се разделя на стомашна и чревна, в зависимост от преобладаващите симптоми. Така, стомашната диспепсия включва тежест и дискомфорт в епигастриума, ранно засищане, оригване, парене, гадене, повръщане, загуба на апетит и др. Чрез чревната диспепсия включват метеоризъм, метеоризъм, тътен, диария, запек, нестабилен стол. В допълнение, чревна диспепсия, главно на резултатите от koproskopii. разделят на гнилост и ферментация.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОТПУСКАТА

1. 
   Органични - симптоми на диспепсия, причинени от заболявания:
   

- пептична язва;

- гастроезофагеална рефлуксна болест;

2. Функционална диспепсия:

- диспептичните нарушения продължават общо за най-малко 12 седмици през годината и при задълбочено проучване е възможно да се изключат посочените по-горе заболявания.

Клинични възможности за не-язвена (функционална) диспепсия:

1. 
   Yazvennopodobny.
   
2. 
   Затруднено движение.
   
3. 
   Неспецифична.
   

При жените функционалната диспепсия се наблюдава 1,5 пъти по-често, отколкото при мъжете. Единственият патогенетичен фактор, чието значение в развитието на функционалната диспепсия може да се счита за доказано, е нарушение на подвижността на стомаха и дванадесетопръстника 12. Органичната диспепсия се причинява от специфично заболяване.

При физически преглед трябва да се обърне внимание на конституцията на пациента, бледност или жълтеност на кожата и видимите лигавици, промени в телесното тегло, артериална хипотония, лабилност на пулса и други признаци на вегетативна дистония.

Изследването на устната кухина разкрива дефект в зъбите, хиперсаливация или, обратно, суха лигавица, плака, признаци на пародонтит, оток и накладка на езика със следи от зъби по ръбовете.

Има болка при палпация на епигастралната област, хипохондрия и други части на корема, които често могат да се комбинират със защитното напрежение на коремната стена. Идентифицирани са симптоми, показващи патологията на жлъчния мехур (MacKenzie, Boas, Aliyev и др.) И панкреаса (Desjardin, Mayo-Robson, Gubergritz и др.). Перкусията на епигастралната област се определя от симптом на Мендел. Данните от инспекциите се допълват от лабораторни и инструментални изследвания.

Диагностика и диференциална диагностика.

Диагнозата на функционалната диспепсия може да се направи, ако има три предпоставки:

1. 
   Пациентът има персистиращи или повтарящи се симптоми на диспепсия. Превишава се с продължителност 12 седмици през годината.
   
2. 
   При изследване на пациента не се откриват органични заболявания, които могат да обяснят симптомите.
   

Изключване:

- болести на органичната диспепсия (пептична язва, рак на стомаха. гастроезофагеална рефлуксна болест, заболявания на жлъчния мехур и панкреаса;

- разстройства на вторичната подвижност на горния GI тракт (диабет, системна склеродермия).

3. Няма индикации, че симптомите на диспепсията изчезват след движение на червата или са свързани с промени в честотата и естеството на изпражненията (т.е. няма признаци на синдром на раздразнените черва).

Важна роля в диференциалната диагноза е идентифицирането на т.нар. „Симптоми на тревожност“, откриването на които изключва диагностицирането на функционална диспепсия и изисква задълбочено изследване за установяване на по-сериозно органично заболяване:

- видима примес на кръв в изпражненията;

- Симптомите на диспепсия се появяват за първи път на възраст над 45 години.

Причините за органичната диспепсия често са гастроезофагеална рефлуксна болест, пептична язва, рак на стомаха, холелитиаза, хроничен панкреатит.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Главно поради намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, което води до намаляване на честотата на перисталтичните вълни на хранопровода, причинявайки неутрализация на киселия стомашен сок, намалява алкализиращия ефект на слуз и слюнка. ГЕРБ води до хроничен езофагит и язви на езофагеалната лигавица и по-нататък до пептично стриктуриране и възможно злокачествено заболяване.

1. 
   Клинични критерии:
   

- по-често при мъжете;

- по-често при хора на средна възраст и възрастни хора;

2. Лабораторни и инструментални критерии: t

- ежедневно наблюдение на интраезофагеалното рН - епизоди на понижение на рН 50 рефлуксни епизоди и / или тяхната обща продължителност> 1 час).

- Рентгеново изследване - симптом на "ниша", перифокален оток на лигавицата;

- езофагогастродуоденоскопия - диагноза на рефлукс - езофагит, тежестта на кардио недостатъчност;

- езофагоманометрия - изясняване на естеството на нарушенията на подвижността на стомаха.

Пептичната язва е хронично рецидивиращо заболяване, свързано с действието на различни екзогенни и ендогенни рискови фактори, формирането на патогенетични реакции в резултат на нарушаване на механизмите, регулиращи морфофункционалното състояние на гастродуоденальната зона, чиито клинични прояви и усложнения се дължат главно на активността на улцерогенния процес.

1. 
   Клинични критерии:
   

- по-често при мъжете;

- по-често при млади и пациенти на средна възраст;

- предимно при лица с астенично физическо състояние;

- болките в епигастриума са строго локализирани, свързани с приема на храна (рано, късно, „гладни”, намаляват или изчезват след приемане на антиациди, холино и спазмолитици;

- повръщане "утайка от кафе", мелена;

- добре дефинирани болезнени палпационни точки;

- Положителният симптом на Мендел.

2. Лабораторни и инструментални критерии;

- откриване на кръв в изпражненията;

а) в случай на пилородуоденална язва - повишено ниво на базални и стимулирани киселинни продукти;

б) когато средногастралната язва е рН нормална или понижена;

- радиологично излъчват директни и индиректни знаци,

а) директен знак - "ниша" на контура или облекчение на стомашната лигавица и язва на дванадесетопръстника;

б) индиректни знаци;

спастична ретракция на противоположната стена на стомаха (симптом на показалеца);

- сближаване на гънките на стомашната лигавица;

- деформация на дуоденалната луковица или пилор;

- хиперсекреция на стомашния сок;

- характерни нарушения на подвижността;

- фиброгастроскопия - откриване на язва;

- определяне на инфекция на стомашната лигавица чрез пилоричен хеликобактер (бактериологични, биохимични, хистологични, серологични изследвания).

Най-честата форма на злокачествени тумори при хора.

1. 
   Клинични критерии:
   

- по-често при мъжете;

По-често на възраст 50-70 години;

- наличието на предракови заболявания (стомашни язви, полипи);

- злоупотреба с прекомерно гореща храна, пушена или осолена риба, препечени мазнини, алкохол и пушене;

- загуба на апетит, липса на удовлетворение от хранене, отвращение към месо, риба;

- загуба на тегло;

- увеличаване на общата слабост;

- оригване; неприятен вкус в устата;

-лош дъх;

- чувство за пълнота в стомаха;

- тъпа болка в епигастралната област;

- изчезването на дневния ритъм на болката;

- облъчване на болки в гърба (покълване на тумора в панкреаса);

- повръщане "утайка от кафе", мелена;

- треска;

- персистирането на оплакванията, тяхната прогресия и липсата на подобрение по време на консервативната терапия;

- неравномерно абдоминално раздуване, перисталтични контракции;

- откриване на стомашни тумори чрез палпиране;

- гърлена повърхност на черния дроб (чернодробни метастази).

2. Лабораторни и инструментални критерии;

- левкоцитоза; повишена ESR;

- флуороскопия (graphy) - откриване на дефект на запълване, деформация на контурите, стесняване на лумена на стомаха, скованост на стената;

- гастроскопия с целенасочена биопсия - идентифициране на морфологичните признаци на тумора.

Хроничен белодробен холецистит.

Възпаление на жлъчния мехур, предимно с бактериален произход, възникващо на фона на жлъчна дискинезия или паразитни инвазии.

1. 
   Клинични критерии:
   

- по-често при жените;

- болки в десния хипохондрий с облъчване на дясното рамо, рамото, сърцето, след поглъщане на мазни и пържени храни, алкохол, стрес, физически натоварвания;

- гадене, свързано с хранителни разстройства;

- повръщане след грешки в диетата, горчивина, сухота в устата, запек, горната част на корема;

- положителни симптоми на хроничен холецистит.

Класификация на физическите симптоми при хроничен холецистит:

1. Симптоми, свързани с сегментарни рефлекси на жлъчната система: t

а) Макензи, Боас боас точки, зони на хипералгезията на кожата на Захарийн;

б) Симптом на Алиев:

2. Рефлекторни болкови точки и зони, разположени в дясната половина на тялото; симптоми на Mousy, Bergman, Kharitonov и др.

3. Симптоми, свързани с директно (Кера, Мърфи) или непряко (Гаусман, Василенко, Ортнер и др.) Дразнене на жлъчния мехур;

- с обостряне на холецистита, често се забелязва субфебрилно състояние.

Лабораторни и инструментални критерии:

- левкоцитоза с изместване наляво, увеличаване на СУЕ;

- дуоденална интубация - промени в анализа на жлъчката, левкоцитозата, кристалите на холестерола и калциевия билирубинат;

- Ултразвук - преоразмеряване, запечатване на стените. Деформации, свиване, намалена контрактилност на жлъчния мехур.

Обмен на заболяване на хепатобилиарната система, характеризиращо се с образуването на камъни в жлъчката в чернодробните жлъчни пътища. В общия жлъчен канал и жлъчния мехур.

- по-често при жените; след 40 години;

- болки в десния хипохондрий, интензивно, пароксизмално облъчване в дясната раменна лопатка, рамо, шия, след грешки в диетата;

- треска във фонов режим или след пристъп на болка;

- жлъчно оцветяване на кожата и склерата

- тъмна урина, обезцветяване на фекалиите;

- рязко положителни симптоми на Макензи, Боас, Алиев.

Лабораторни и инструментални критерии:

- левкоцитоза с изместване наляво, повишена ESR,

- повишени нива на билирубин, дължащи се на свързания, повишен холестерол на алкална фосфатаза;

- дуоденална интубация - на порции В жлъчните кристали на калциев билирубинат или холестерол;

- Ултразвук - откриване на камъни;

- холецистография - идентификация на рентгеноконтрастните камъни.

Група панкреатични заболявания с различна етиология, характеризираща се с хронично възпалително увреждане на неговата екзокринна тъкан, фазово-прогресивно течение, увеличаване на фокална, сегментарна или дифузна деструктивна промяна на екзокринната и след това ендокринната тъкан, с заместване на фиброзна тъкан и постепенно развитие на външна секреция и екстракорпорална недостатъчност.

1. 
   Клинични критерии: по-често при мъжете, след 30 години;
   

- болки в лявото хипохондрия, често обграждащи, влошени след пиене, богати мазни храни, подправки;

- постоянна гадене, оригване, киселини, обилно хладно изпражнение; загуба на тегло, болка при палпиране на точките на панкреаса; абдоминално раздуване; атрофия на подкожната тъкан на предната коремна стена (симптом на Grotta); полиурия, полидипсия, сърбеж.

2. Лабораторни и инструментални критерии: t

- умерена левкоцитоза. Увеличена СУЕ;

- повишена липаза, амилаза, панкреатична еластаза. С псевдотуморна форма; повишени нива на свързания билирубин, жлъчни киселини, алкална фосфатаза;

- скатологично изследване: стеаторея, амилорея.

- Ултразвуково - преоразмеряване, калцификация на паренхима, камъни във вирусния канал, разширяване на канала и неговите клони, акустична неоднородност на жлезата.
Тема: Диференциална диагноза на чревна диспепсия.

Наред със синдрома на стомашна диспепсия, те отделят синдром на чревна диспепсия, който се проявява с коремни болки, разстройства на изпражненията (диария или запек), газове, тътен в корема и чревно кървене.

Болка, свързана с активността на червата, често се влошава преди акта на дефекация и намалява след изпразване на червата. Ако е засегната напречната дебелото черво, след хранене може да се появи болка. Според механизма на развитие има:

- Спастичните болки (чревни колики) се появяват с рязко намаляване на гладката мускулатура на червата.

- Смущаващи болки се появяват, когато чревните бримки се разтеглят със съдържанието си и особено с газове.

- Болка, свързана с развитието на сраствания.

Локализацията на болката се определя от нивото на патологичния процес. При поражението на тънките черва, болката се локализира в параумбиличната област, в сляпото черво и в апендикса в дясната илиачна област, сигма в лявата илиачна област. Болката, свързана с патологията на ректума, локализирана в перинеума, утежнена от акта на дефекация и може да бъде комбинирана с тенезми, понякога придружена от освобождаване на бучки от слуз от ректума.

Флатуленция - подуване на корема, подуване на корема - резултат от повишеното образуване на газ в червата при консумация на храни, съдържащи големи количества фибри и нишесте, прекомерно поглъщане на въздуха, влошаване на газовите емисии от червата, дефицит на ензими и нарушаване на състава на чревната микрофлора.

Диария - честа, повече от 2 пъти на ден, движение на червата с освобождаване на течност или пастообразен стол. Причинява се от повишаване на осмоларитета на чревното съдържание, нарушение на процесите на храносмилане и абсорбция, дискинетични и възпалителни явления на червата. Ентералната диария се характеризира с рядка честота (2-3 пъти на ден), значително количество фекалии и е проява на синдром на малабсорбция. При наличие на диария се установява форма на чревна диспепсия (нарушение на абдоминалното храносмилане).

Нарушаването на храносмилането и абсорбцията на протеините причинява диспепсия на гниене, която се проявява с тъмни алкални изпражнения с остра офанзивна миризма. Микроскопски откриват изобилието на неразградени мускулни влакна (creatorei).

Нарушаването на храносмилането и усвояването на въглехидрати причинява диспепсия на ферментация, която се проявява чрез газове, бучене, усещане за преливане, пенести ярки изпражнения. Микроскопски разкриват много нишесте (амилорея), целулоза (лиентера) и ферментационна флора.

Нарушаването на храносмилането на въглехидратите причинява мастна диспепсия, която се проявява като ярки изпражнения, съдържащи много неутрални мазнини (стеаторея), мастни киселини, сапуни, жлъчни киселини. Най-често има диспепсия смесен тип.

Ентералната диария може да доведе до изтощение на пациенти, трофични, електролитни нарушения, анемия, ендокринни нарушения.

Диария, причинена от увреждане на дебелото черво, поради нейните възпалителни или дискинетични нарушения. Характеризира се с по-голяма честота (до 10 пъти или повече на ден) освобождаването на малко количество фекалии с примес на слуз и кръв, може да бъде придружено от спазми по-ниски коремни болки и тенезми.

Запек - забавено движение на червата до 48 часа или повече. При запек съдържанието на вода в изпражненията е намалено. Фекалиите стават по-твърди, изпъква се трудно, често като малки „орехи” - „овчи фекалии”.

- Хранителен запек - поради недостатъчно съдържание на растителни влакна в диетата. Намален прием на течности, гладно.

- Обичайна констипация - поради отслабен рефлекс на дефекацията.

- Неврогенна констипация - поради нарушена нервна регулация на чревната двигателна функция.

- Устойчив запек - с тежки поражения на централната нервна система.

- Запек, дължащ се на вторични нарушения на чревната подвижност.

- Органични чревни лезии.

Чревни кръвоизливи - с чревни тумори, хемороиди, улцерозен колит и други заболявания

При синдрома на чревната диспепсия, преди всичко трябва да се изключи синдром на раздразнените черва:

1. 
   Клинични критерии
   

а) болка или дискомфорт в корема, които преминават след акт на дефекация; са свързани с промяна в честотата на изпражненията; свързани с промяна в консистенцията на изпражненията;

б) два или повече от следните симптоми:

- промяна в честотата на изпражненията (по-често от 3 пъти на ден или по-малко от 3 пъти седмично)

- промяна във формата на изпражнения (течен, твърд);

- промени в акта на дефекация;

- чувство на непълно изпразване;

- допълнителни усилия, усилия;

2. Лабораторни и инструментални критерии: t

- копрологични особености - няма възпалителни елементи, понякога признаци на ускорение или забавяне на мотилитета на дебелото черво;

- рентгенологични данни - непроменен или спастичен датчик, неравномерна подвижност, интермитентно пълнене на червата;

- ендоскопия - лигавица с нормален цвят, понякога лека хиперемия, налагане на слуз;

- биопсия на червата - непроменена, понякога признаци на леко възпаление.

Диференциална диагноза на синдром на диспепсия

Клиника по пропедевтика на вътрешните болести, гастроентерология и хепатология (диригент - академик на РАМН В.Т. Ивашкин) ММА на име И.М.

Както показва нашият собствен опит, терминът "диспепсия" и неговите разновидности ["органична диспепсия", "функционална (не-язвена) диспепсия"] не са добре познати на лекарите в нашата страна.В случаите, когато в интервю с лекари трябва да зададете въпрос относно те разбират значението на термина "синдром на диспепсия", тогава лекарите обикновено имат асоциации с понятия като "ферментираща", "гнилостна", "чревна" диспепсия, които често са споменавани в литературата от 30-те и 40-те години.
В същото време, в чуждестранната гастроентерология, синдромът на диспепсията в момента получава най-голямо внимание, което се дължи на изключително широко разпространените диспептични оплаквания сред населението и големите финансови разходи, свързани с прегледа на такива пациенти.
Съвременната концепция за синдром на диспепсия и нейните варианти се развива активно през последните 15 години. През 1988 г. в Рим, по време на Световния конгрес на гастроентеролозите и по инициатива на своите членове, беше създадена Постоянната комисия (Функционална комисия по функционални заболявания на стомашно-чревния тракт - GIT) (председател: проф. Д. Дросман, САЩ). Неговата структура включва най-авторитетните експерти по този въпрос от различни страни. В рамките на този комитет - наред с другото - беше избрана подкомисия по функционални нарушения на стомаха и дванадесетопръстника (председател - професор N.J. Talley, Австралия). Целта на създаването на тази подкомисия беше да се постигне сред учените общо разбиране за механизмите на функционалните нарушения на стомаха и дванадесетопръстника и да се разработи за практикуващи от различни страни (терапевти и гастроентеролози) общи съгласувани подходи за диагностика и диференциална диагноза при синдром на диспепсия.

дефиниция
Първоначално (Рим, 1988), синдром на диспепсия (от гръцки. Dys - нарушение, peptein - за смилане) се определя като комплекс от нарушения, продължили над 3 месеца и включващи болка или дискомфорт в епигастралната област, независимо дали са свързани с приема на храна, чувство на преливане в епигастралната област след хранене, ранно засищане, гадене, повръщане, оригване, киселини или регургитация, непоносимост към мастни храни [1]. Тези знаци се наричат ​​„критерии от Рим I“. Въпреки това, промените в подходите към проблема с диспепсията, които са настъпили през последните години, ни принудиха да преразгледаме това определение. По този начин, случаи на диспептичен симптомен комплекс с преобладаване на киселини в стомаха са изтеглени от синдрома на диспепсия и са включени в гастроезофагеална рефлуксна болест. Специално внимание бе обърнато на факта, че болките, локализирани в дясното или лявото хипохондрия, не могат да се отдадат и на синдром на диспепсия и трябва да се разглеждат отделно.
Понастоящем, в съответствие с препоръките на консенсусната среща на Международната работна група за подобряване на диагностичните критерии за функционални стомашно-чревни заболявания, известна като Римските критерии II (1999), синдромът на диспепсия се определя като усещане за болка или дискомфорт (тежест, преливане, ранно насищане), локализирано в епигастрална област по-близо до средната линия [2].

класификация
В случаите, когато симптомите на диспепсия са причинени от такива заболявания като пептична язва, гастроезофагеална рефлуксна болест, злокачествени тумори, холелитиаза, хроничен панкреатит и др., Е обичайно да се говори за синдрома на органичната диспепсия. Ако внимателно изследване на пациента не разкрие тези заболявания, се прави диагноза на функционална (не-язва) диспепсия. По-рядко терминът идиопатичен, неорганичен, есенциален диспепсия, а също и синдром на раздразнителен стомах се използват за позоваване на последния синдром. В дефиницията за функционална диспепсия са изяснени римски критерии II. Според тези разяснения за синдрома на функционалната диспепсия, законно е да се говори само в случаите, когато, първо, диспептичните нарушения продължават повече от 12 седмици, и второ, когато няма такива признаци в клиничната картина на заболяването като изчезване на болка след акт на дефекация и промени в честотата и консистенцията на изпражненията (т.е. признаци на синдром на раздразнените черва). В допълнение, терминът "функционална диспепсия" е признат като по-коректен от термина "нуклеарна диспепсия".
В зависимост от разпространението на някои диспептични нарушения се различават клинични варианти на функционален синдром на диспепсия: улцерозен, дискинетичен и неспецифичен.
В случай на язвено-подобен вариант, водещата клинична проява е периодичната болка, локализирана в епигастралната област, често от гладна и нощна природа, и преминаване след приемане на антиациди. Болките се влошават от невропсихиатричните фактори и често са придружени от появата у пациентите на чувство на страх, че имат опасна болест.
С дискинетичен вариант на функционална диспепсия, симптоми като ранно засищане, дискомфорт и чувство за пълнота в епигастралната област, усещането за подуване на епигастралната област, гадене, излизат на преден план в клиничната картина.
При неспецифична версия на оплакването на пациента е трудно да се определи категорично на една или друга група. Възможно е също комбинация от един и същ пациент с различни варианти на функционална диспепсия.
Връзката между понятията "хроничен гастрит" и "функционална диспепсия". Понастоящем в чуждестранната гастроентерология „хроничен гастрит” се превърна от клинична диагноза в морфологична диагноза. Причината за това е многократно потвърденото отсъствие на каквато и да е корелация между наличието и тежестта на диспептичните симптоми, от една страна, и степента на откритите гастритни промени, от друга. В нашата страна, диагнозата на хроничния гастрит остава една от най-честите диагнози в терапевтичната практика като цяло и най-честата диагноза, която се прави на пациент с диспептични оплаквания.
Коментирайки този факт, трябва да се отбележи, че честотата на хроничния гастрит в популацията е много висока и достига 80%. Въпреки това, в повечето случаи е безсимптомно и много пациенти с хроничен гастрит се чувстват практически здрави. Така дефинирането на понятието „функционална диспепсия” в чуждестранната гастроентерология имаше за цел да покаже връзката на появата на диспептични оплаквания, които се срещат при някои пациенти с хроничен гастрит, не с възпалителни промени в стомашната лигавица, а с други механизми (по-специално нарушена гастродуоденальна подвижност). В тази връзка терминът "функционална диспепсия" може да се разглежда като вид клиничен еквивалент на морфологичната диагноза на хроничен гастрит.
По наше мнение обаче такава проста замяна няма да бъде напълно вярна. Диагнозата “функционална диспепсия” (както и просто “диспепсия”), освен диагнозата “хроничен гастрит”, не дава никаква информация за това какви промени се забелязват в стомашната лигавица.Тази информация изглежда изключително важна, тъй като именно тежестта на тези промени често определя прогнозата на заболяването и неговите възможни резултати, а диагнозата “хроничен гастрит” с детайлна интерпретация на промените (антрална, фундална, повърхностна, атрофична и др.) не казва нищо за и пациентът има диспептични оплаквания и кои (често се използва от много лекари при формулирането на диагнозата хроничен гастрит, добавянето "в острата фаза" не отговаря на този въпрос, тъй като понятието "обостряне на хроничен гастрит" също е морфологично, а не клинично, и не е коректно с присъствието. и тежестта на диспептичните оплаквания.
Може би най-добрият изход от тази ситуация е намерен в Япония, където при формулирането на диагноза при пациенти с функционална диспепсия, те вземат под внимание формата на хроничен гастрит (като морфологичен компонент) и задължително показание за варианта на диспепсия (като клиничен компонент).

епидемиология
Диспептичните нарушения са сред най-честите стомашно-чревни оплаквания. В развитите страни на Западна Европа честотата на диспепсията в популацията варира от 25–28% (Дания, Швеция, САЩ, Норвегия) до 34–41% (Австралия, Обединеното кралство). Диспептичните оплаквания причиняват 4-5% от всички посещения на общопрактикуващи лекари. В същото време проучванията показват, че по-малка част от случаите на диспепсия (33–40%) се дължат на заболявания, принадлежащи към групата на органичната диспепсия, и голям дял (60-67%) на функционалната диспепсия. Въпреки че само всеки четвърти или пети пациент с диспепсичен синдром посещава лекар, такова високо разпространение на диспепсични разстройства сред населението определя огромните разходи, направени от здравните грижи при изследване и лечение на такива пациенти. Тези разходи са например в Швеция 400 милиона долара на 10 милиона души. Отбелязва се, че пациентите с диспепсичен синдром остават за една година в болничния списък с 3-4 седмици повече в сравнение със средните стойности, изчислени за цялото население.

Диагностика и диференциална диагностика
Когато диспептичните оплаквания са открити в симптоматичния комплекс на пациента, се прави диференциална диагноза между заболявания в кръга на синдром на органичната диспепсия и синдром на функционалната диспепсия. В съответствие с решенията на консенсусното заседание на Международната работна група за подобряване на диагностичните критерии за функционални стомашно-чревни заболявания (Рим, 1999 г.) може да се направи диагноза на функционалната диспепсия, ако има три задължителни условия.
1. Пациентът има персистиращи или повтарящи се симптоми на диспепсия (болка или дискомфорт, локализиран в епигастриума в средната линия), над 12 седмици през годината.
2. При изследване на пациент, включително ендоскопско изследване на горната част на стомашно-чревния тракт и ултразвуково изследване на коремните органи, не се откриват органични заболявания, които да обясняват симптомите му.
3. Няма индикации, че симптомите на диспепсията изчезват след акт на дефекация или са свързани с промени в честотата и естеството на изпражненията, както и с газове (т.е. няма признаци на синдром на раздразненото черво).
По този начин, при провеждане на диференциална диагноза при пациенти със синдром на диспепсия, болестите от групата на органичната диспепсия са изключени предимно. Такива заболявания най-често включват гастроезофагеална рефлуксна болест (както ендоскопски негативни варианти, така и рефлуксен езофагит), язвена болест и симптоматични гастродуодеални язви, ерозивни лезии на стомаха и дванадесетопръстника (включително при прием на лекарства и алкохол), тумори и полипи. стомаха, стомашни лезии на специфичен характер (при туберкулоза, сифилис, лимфом на Ходжкин), жлъчнокаменна болест и билиарна дискинезия, хроничен панкреатит и тумори рак dzheludochnoy, хронични дифузни чернодробни заболявания. В допълнение, симптоматичната комплексна характеристика на диспепсията може да се прояви при ендокринни заболявания (например при диабетна гастропареза, хипер- и хипотиреоидизъм), системна склеродермия, бременност (виж таблицата).

Заболявания, принадлежащи към групата на органичната диспепсия [3]
Ендогенни заболявания
чест
• язва на стомаха и на дванадесетопръстника
• гастроезофагеална рефлуксна болест
По-рядко
• заболявания на жлъчните пътища
• хроничен панкреатит
малцина
• злокачествени тумори на стомаха, панкреаса
• жлези, дебелото черво
• други инфилтративни лезии на стомаха
• синдром на малабсорбция
• васкуларни малформации
Екзогенни лезии
• нестероидни противовъзпалителни средства
• алкохол
• перорални антибиотици
• теофилин
• препарати дигиталис
• препарати от калий и желязо
друг
• диабет
• хипер или хипотиреоидизъм
• електролитни смущения
• исхемична болест
• заболявания на съединителната тъкан
• синдром на чревната псевдообструкция
• чернодробно заболяване
Предвид големия брой заболявания, които могат да възникнат при синдром на диспепсия, при диференциалната диагноза при такива пациенти е задължително езофагогастродуоденоскопията (позволяваща по-специално да се открие рефлуксен езофагит, пептична язва и тумори на стомаха), ултразвук, позволяващ откриване на хроничен панкреатит и жлъчнокаменна болест, клинични и биохимични кръвни тестове, общ анализ на изпражненията и анализ на изпражненията за скрита кръв. Според показания, рентгенологично изследване на стомаха, компютърна томография на коремните органи, електрогастрография и стомашна сцинтиграфия (спомагане за установяване наличието на гастропареза), ежедневно интраезофагеално pH наблюдение, което елиминира ендоскопски негативната гастроезофагеална рефлуксна болест [4, 5]. Препоръчително е да се определи инфекцията на стомашната лигавица от пилоричен хеликобактер Helicobacter pylori (HP) с един или (за да се избегне фалшиво отрицателен резултат) чрез няколко различни метода (например, чрез ендоскопски уреазен тест, морфологичен метод, полимеразно верижна реакция за откриване на HP ДНК в изпражненията).
Важна роля в диференциалната диагноза в случаите на синдром на диспепсия играе своевременното идентифициране на така наречените алармени симптоми (червени знамена), които по-специално включват дисфагия, повръщане на кръв, мелена, треска, немотивирана загуба на тегло., анемия, левкоцитоза, повишена ESR, случаи на диспептични симптоми вече в напреднала възраст и т.н. Откриването на поне един от "симптомите на тревожност" при пациент поставя под съмнение дали има функционална диспепсия и изисква обстоен преглед, за да открие сериозно органично заболяване.
Препоръката изглежда противоречива за провеждане на диагностичен курс на лекарствена терапия за 4-8 седмици с диагностична цел (напр. Ex juvantibus). Според някои автори, ефективността на този курс потвърждава диагнозата на функционалната диспепсия, а нейната неефективност е в основата на ендоскопията. Диагностиката ex juvantibus значително намалява разходите за изследване на пациентите, но носи риск от късно разпознаване на органични заболявания. Беше отбелязано, че при 40% от пациентите с пептична язва поради ефективността на емпиричната терапия, предписана във връзка с диспептични оплаквания, правилната диагноза на заболяването не е установена в рамките на една година. Практически гастроентеролози са наясно, че дори кратък курс на консервативна терапия може да даде добър субективен ефект при много сериозни заболявания (включително, например, първичната язвена форма на рак на стомаха), а това от своя страна може да доведе до тяхната късна диагноза. Резервирането на поддръжници на ex juvantibus диагностика, че курсът на превантивното лечение се провежда само при пациенти на възраст под 45 години, не променя същността на въпроса. Проучвания, проведени при голяма група пациенти на възраст под 45 години с клинично доброкачествен курс на диспепсия (при липса на “симптоми на тревожност”), показват, че рак на стомаха може да се появи и при тези пациенти. И накрая, при значителен брой пациенти с функционална диспепсия емпиричната терапия (по-специално с антисекреторни лекарства) е неефективна, което поставя под съмнение неговата целесъобразност.
Функционалната диспепсия често трябва да се диференцира от други заболявания на стомашно-чревния тракт с функционален характер (синдром на раздразненото черво, аерофагия, функционално повръщане).
Синдром на раздразнените черва се проявява чрез коремна болка след движение на червата, метеоризъм, диария, запек или редуване, чувство за непълно изпразване на червата, императивни нужди за дефекация и др. Въпреки това, често е необходимо да се има предвид, че функционалната диспепсия често може да се комбинира със синдром на раздразненото черво, тъй като в патогенезата на двата синдрома важно място принадлежи на подобни нарушения на моторната функция на храносмилателния тракт. В същото време, в някои периоди на обостряне, на преден план могат да се появят симптоми на функционална диспепсия, в други периоди, прояви на синдром на раздразнените черва. При персистиращи диспептични симптоми може да е полезно да се консултирате с психиатър, за да изключите депресията и соматоформните разстройства.
В съответствие с препоръките на гореспоменатата помирителна среща (Рим, 1999 г.), аерофагията се определя като повторно изтръгване, дължащо се на поглъщане на въздух, което причинява безпокойство на пациента и се отбелязва от него най-малко 12 седмици през годината. Аерофагията представлява 5% от всички функционални нарушения на стомаха и дванадесетопръстника и е по-често при мъжете над 45-годишна възраст. Диагнозата обикновено се прави на базата на анамнеза и обективно потвърждение за наличие на повишено поглъщане на въздух. Пациентите, страдащи от аерофагия, изискват задължителна консултация с психиатър, за да се избегне депресия и повишена тревожност.
Функционално повръщане се диагностицира в случаите, когато пациентът има повръщане в продължение на най-малко 12 седмици през годината и най-малко 3 дни в седмицата, а задълбоченото изследване не показва други причини за наличието на този симптом (без самостоятелно индуцирано). повръщане или повръщане, предизвикани от медикаменти, без органично увреждане на червата или централната нервна система, метаболитни нарушения или сериозно психично заболяване). Делът на функционалното повръщане представлява 6% от всички функционални нарушения на стомаха и дванадесетопръстника. Този тип заболяване е по-често при жени под 45 години. Диагнозата на функционално повръщане е трудна и се прави само след задълбочен преглед на пациента, включително гастродуоденоскопия, рентгеново изследване на тънкото черво и компютърна томография, определяне на електролити, оценка на евакуационната функция на стомаха, внимателно проучване на централната нервна система.
Провеждането на диференциална диагноза при синдром на диспепсия трябва да се счита за изключително важно, тъй като своевременното идентифициране на специфично заболяване, което е причинило този синдром да настъпи в бъдеще, гарантира правилния избор на тактика на лечение за подобряване на състоянието на пациентите или дори пълното им възстановяване.

Диференциална диагноза на синдрома на чревната диспепсия

Диспепсия на червата се наблюдава при недостатъчност на екскреторната функция на панкреаса, хронични възпалителни заболявания на тънките черва и др. Характеризира се с усещане за подуване на корема, тътен и преливане в червата, обилен газ, диария с гниещ или кисел мирис на фекалии (рядко запек). За копрологични изследвания се характеризират със: стеаторея, амилорея, креатореа, цитаранорея. Рентгеновото изследване показва ускорено преминаване на бариева суспензия през тънките черва. Изследвания на екзокринната функция на панкреаса, аспирация на ентеробиопсия, определяне на ентерокиназа и алкална фосфатаза в чревния сок позволяват да се изясни причината за чревната диспепсия. Изследването на гликемичната крива с натоварване с перорално нишесте и радиоизотопното проучване с триолеат глицерол, слънчоглед или зехтин ни позволяват да оценим степента на нарушения в храносмилането. Изследването на чревната микрофлора е важно.

Синдром на раздразнените черва (IBS) е комплекс от функционални нарушения на дисталната чревна траектория за повече от три месеца, основните симптоми на които са болки в корема след изпражненията, придружени от метеоризъм, чувство на непълно движение на червата, промени в честотата и консистенцията на стола: запек, диария или редуване.,

Повечето изследователи смятат ИБС за психосоматично заболяване. Само при 16% от пациентите се наблюдава адекватен отговор на заболяването, а останалите са патологични: хипохондрия, тревожно-хипохондриа, депресивно-хипохондриа, тревожно-депресивна, депресивна, хистероидна. В съответствие с критериите от Рим, съществуват три варианта на IBS, в зависимост от доминиращия симптом на заболяването. Първият се характеризира с преобладаване на коремна болка и газове; вторият е диария; третата е запек.

Коремната болка е водещ симптом на опцията IBS 1. Локализацията на болката е най-разнообразна - “целият стомах боли”, но по-често в лявата илиачна област, в долната част на корема, има облъчване на гърба, сакрума, ануса, гърдите. Болката непрекъснато се повтаря в природата, периодите на обостряне са по-често свързани с нарушение на диетата, стресови фактори, преумора. Болките са придружени от метеоризъм, повишена чревна подвижност, диария или понижено изпражнение. Наред с промените в честотата на изпражненията, при пациенти с ИБС се наблюдава промяна във формата и консистенцията на изпражненията. Болките отшумяват след изпускане на изпражненията и газовете и не се притесняват през нощта.

За IBS 2 варианта се характеризира с наличието на диария през първата половина на деня и отсъствието му през нощта. Табуретка течност 2-4 пъти на ден, понякога с примес на слуз и остатъци от несмляна храна. Императивните подтици за дефекация са редки.

За IBS с преобладаване на запек се характеризира с липсата на дефекация в продължение на три дни или повече. В случаите на запек фекалните маси съдържат голямо количество слуз, а при изразения спазъм на дебелото черво изпражненията са сухи („овце”), но с голямо количество слуз.

При 85-90% от пациентите с ИБС се наблюдават симптоми на комбинирана стомашно-чревна патология: чувство на тежест в епигастриума, гадене, повръщане, оригване, киселини, тежест и болка в десния хипохондрия, горчив вкус в устата, причинен от комбинирана патология - билиарна диспепсия, езофагеална дискинезия.

Диспепсия хранителни се случва в резултат на продължително лошо хранене. Има ферментация, гнилост и мастна диспепсия. Ферментационната диспепсия е свързана с прекомерна консумация на въглехидрати (захар, мед, брашно, плодове, грозде, грах, фасул, зеле и др.), Както и напитки за ферментация (квас), което създава условия в червата ферментационна флора. Гнилата диспепсия се появява, когато преобладава консумацията на протеинови храни, особено агнешко, свинско, което се усвоява по-бавно в червата. Понякога гнилостна диспепсия се дължи на употребата на остарели месни продукти в храната. Дебел диспепсия поради прекомерна употреба на бавно усвоява, особено рефрактерен, мазнини (свинско месо, агне).

Симптоми, разбира се. Ферментацията на диспепсия се проявява чрез газове, тътен в червата, освобождаване на големи количества газове, чести, слабо оцветени течни пенести изпражнения с кисела миризма. При копрологични изследвания се определя голям брой зърна от нишесте, кристали от органични киселини, целулоза, йодофилни микроорганизми. Реакцията на изпражненията рязко кисела.

Гнилата диспепсия се проявява и с диария, но цветът на изпражненията е силно тъмен, миризмата е гниеща. Поради общата интоксикация с продукти от гниене (диметилмеркаптан, сероводород, индол, скатол и др.) Често се наблюдава загуба на апетит, слабост и намаляване на ефективността. Микроскопското изследване на изпражненията разкрива креатория. Реакцията на изпражненията рязко алкална.

В случай на мастна диспепсия, изпражненията са леки, обилни, с ярък блясък, неутрална или алкална реакция. Копрологичното изследване разкрива голямо количество неразградена неутрална мазнина (под формата на капчици), кристали на мастни киселини и техните неразтворими соли.

Диагнозата се поставя въз основа на разпита на пациента (естеството на диетата), клиничните прояви на диспепсията и данните от копрологично изследване. При ректормано- и колоноскопия не се откриват признаци на възпаление на лигавицата на дебелото черво...

Диференциална диагноза на стомашна диспепсия

Темата на лекцията беше “диференциална диагноза при стомашна диспепсия”. Днес започваме лекция с познат на пациента.

Както можем да видим от данните от историята на случаите, нашият пациент има клиничен симптомен комплекс, съответстващ на класическата язва на дванадесетопръстника, но по време на инструменталния преглед тази клинична диагноза не беше потвърдена. Освен това в този случай не открихме никакви признаци на увреждане на храносмилателните органи. И така, какъв е този пациент болен и как трябва да се лекува?

Жалбите на пациента при приема отговарят на симптоматичния комплекс "стомашна диспепсия", който включва Slide 1

Обръщам внимание на факта, че в концепцията за "стомашна диспепсия" има известно объркване.

Сегашното състояние на въпроса за определяне на симптомите на заболявания на горната част на храносмилателния тракт оставя много да се желае. Терминът "диспепсия" е изключително размазан, често с което означава различно, понякога диаметрално противоположно значение. В медицинската практика, най-често под термина "диспепсия" се разбира или отслабване на силата и функцията на храносмилателната система, или болка или дискомфорт в горната част на корема в комбинация със симптоми, дължащи се на горната част на храносмилателния тракт. " Всичко това изисква възстановяване на реда от гледна точка на терминологията в гастроентерологията.

Така, диспепсия като отслабване на храносмилателния капацитет на стомашно-чревния тракт, разбрах Р. Хеглин, който е един от най-добрите ръководства за диференциалната диагноза при вътрешната патология. Въпреки това, повечето изследователи са склонни да използват концепцията за "диспепсия" за общо описание на различни симптоми, описващи проблемите на стомашно-чревния тракт, включително болка (A.A. Sheptulin)

Стомашна диспепсия може да възникне при Slides2,3,4,5

През последните години в чуждестранната литература се появиха голям брой творби, посветени на проблема с т.нар. „Функционална диспепсия” (ФД). Този термин е започнал да означава комплекс от симптоми, включващ болка или дискомфорт в епигастралната област (свързана с или несвързана с храненето), чувство на преливане в епигастриалната област, ранно пресищане, киселини в стомаха или непоносимост към мастни храни, които след внимателен преглед не успяват. идентифицират всякакви органични лезии, като пептична язва, рефлуксен езофагит или рак на стомаха. В случаите, когато такива оплаквания се притесняват повече от три месеца, този комплекс от симптоми се нарича хронична функционална диспепсия. Слайд 6

Дискусията продължава за правилното тълкуване на това състояние. Той дори предполага термин: "язвен-подобен вариант на диспепсия без язва", който изглежда претенциозен, тромав и неясен. Обсъжда се и положението на хроничния гастрит при ПД. Повечето гастроентеролози не включват в тази концепция хроничен гастрит, като заболяване, което има структурни промени в стомашната лигавица.

Разпространението на диспептичните оплаквания сред населението е много високо и възлиза на 10–41% в индустриализираните страни. В този случай PD се среща в 6-14% от общото възрастно население.

Плъзнете по класификациите на PD. Слайд 7 и 8 Първата от представените класификации е от по-научен интерес. Най-популярна сред гастроентеролозите е втората класификация.

Клиника за опции - слайдове 10,11,12

Дълго време една важна роля в патогенезата на PD е хиперсекрецията на солна киселина. Следващите проучвания показват, че няма разлики в нивото на секреция на солна киселина при здрави пациенти с PD. Смята се също, че тези пациенти просто повишават чувствителността на стомашната лигавица към ефектите на солна киселина, но по-късно и тази гледна точка не може да бъде потвърдена. Независимо от това, ефективността, макар и доста умерена, Н2-блокери на хистамин при лечението на такива пациенти показва, че в патогенезата на най-малко язвено-подобни варианти на PD, киселинно-пептичният фактор играе роля.

Слайд 14 Особено внимание бе обърнато на изследването на възможността за нарушения на подвижността на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника в патогенезата на ПД. По-специално е показано, че при пациенти с рефлукс-подобна форма, тонусът на долния езофагеален сфинктер може да бъде намален, а при някои пациенти стомашното изпразване се забавя. При 20-69% от пациентите с язвено-подобен вариант настъпва стомашен рефлукс, който забавя евакуацията на стомаха, увеличавайки времето за преминаване през тънките черва. Повече от половината от пациентите и дискинетичната опция отслабват стомашната подвижност. В същото време, при значителна част от пациентите с ПД, подвижността на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника остава нормална. Освен това почти винаги няма корелация между тежестта на клиничните прояви на синдрома и тежестта на нарушенията на подвижността. В момента се предполага, че може би при пациенти с PD чувствителността на стомаха към определени механични стимули, като разтягане, се увеличава.

Слайд 15 Показано е, че невропсихичният стрес може да предизвика симптоми на PD. Въпреки това, специални психологически проучвания не са потвърдили високото разпространение при пациенти с ПД в различни житейски събития, които могат да причинят стрес. При пациенти с PD е установено по-високо ниво на тревожност, депресия, невротични и хипохондрични реакции, но психическият профил на MMP1 не се различава значително от този на други пациенти с патология на храносмилателния тракт.

Семената НР при пациенти с диспепсия не се различават съществено от тези в популацията, което поставя под съмнение участието на този фактор в развитието на диспепсия. Слайд 16

Сред пациентите с ПД няма по-голямо разпространение на тютюнопушене, алкохол, чай, кафе и нестероидни противовъзпалителни средства, отколкото пациенти, страдащи от други гастроентерологични заболявания. Слайд 16

Следователно, въпросът за възможната роля в патогенезата на ПД на тези фактори се нуждае от по-нататъшни изследвания.

Плъзнете с диагностични методи за функционална диспепсия. Послед. 17

Диагностичен алгоритъм Слайд 18

Препоръката изглежда противоречива за провеждане на пробен курс на лекарствена терапия в продължение на 4-8 седмици с диагностична цел. Според някои автори, ефективността на такъв курс потвърждава диагнозата на функционалната диспепсия, а неефективността е основа за по-задълбочено изследване, по-специално ендоскопия. На практика е добре известно, че консервативната терапия може да даде добър субективен ефект при много сериозни заболявания, което може да доведе до късно диагностициране. Във всеки случай превантивното лечение без предварителен преглед не трябва да се извършва при пациенти на възраст над 45 години, ако има симптоми на "тревожност" (необяснима загуба на тегло, дисфагия, кървене, анемия).

Послед. 19, 20,21,22 Лечението на пациенти с функционална диспепсия е трудна задача. Стандартната схема не е разработена. Ефективността на плацебо при 30-60% от пациентите потвърждава важната роля на невропсихичните фактори в неговата поява. Понякога цялостното изследване на пациента и изключването на органичната му патология сами по себе си вече дават изразен терапевтичен ефект. В някои случаи е подходящо да се използва рационална психотерапия или дори хипнотерапия.

Общоприето е препоръка за назначаване на чести и дробни храни, с изключение на трудно усвоимите и мастни храни, спиране на пушенето и пиенето на алкохолни напитки, приемане на нестероидни противовъзпалителни средства.

Медикаментозна терапия за функционална диспепсия - слайд

Ефективността на антиацидите и H2-блокерите във функционалната диспепсия не е толкова висока, колкото при пептична язва. При откриване на Helicobacter - унищожаване на всички правила. От голям интерес са така наречените прокинетици - лекарства, които нормализират мотилитета на храносмилателния тракт. Те включват блокерите на допаминови рецептори метоклопрамид (cerucal) и домперидон (motilium). Въпреки това, дългосрочната употреба на мотоклопрамилда не се препоръчва поради факта. Това, че прониква в кръвно-мозъчната бариера и дава странични ефекти под формата на сънливост, умора, безпокойство при 20% от пациентите, и дори екстрапирамидни нарушения могат да се появят при възрастни хора. Домперидон за разлика от метоклопрамид не прониква в кръвно-мозъчната бариера, но може да повиши нивото на пролактин в кръвния серум.

Голямо внимание привлича новият прокинетичен цизаприд (пропулцид, координация). Той има ефект чрез холинергичната система, но не инхибира разграждането на ацетилхолина, а по-скоро стимулира неговото освобождаване, реализирайки този ефект поради активирането на наскоро открит нов тип серотонинови рецептори (5-НТ).₄-рецептори), локализирани главно в невралния плексус на мускулния слой на стомашно-чревния тракт. Цисапридът повече от метоклопрамид, повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, повишава езофагеален перисталтиката, намалява броя на епизодите на гастроезофагеален рефлукс и нормализира метриките intraesophageal рН, повишава стомашния мотилитет, координира антрални и дванадесетопръстника мотилитет, премахва duodenogastric обратен хладник и повишава мотилитета на тънките черва. Поради липсата на системно holinoliticheskogo ефект няма стимулиращ ефект върху секрецията на солна киселина, и при липса на блокиращ ефект върху допаминовите рецептори не влияе на функцията на централната нервна система и не повишава нивото на пролактин в плазмата.

Лекарството е високоефективно при функционална диспепсия (в 60-90% от случаите). Използва се в доза от 15-40 mg на ден (5-10 mg 3-4 пъти дневно) в продължение на 4 седмици. Ефективна при резистентност към други прокинетици. Най-ефективен за рефлукс-подобни, дискинетични и неспецифични форми на функционална диспепсия. Той е по-малко ефективен в язвена форма. Добър и дългосрочен ефект до 6 месеца. Страничните ефекти на цизаприд са диария. Не изисква отмяна на лекарства. Достатъчно, за да се намали дозата.

Така, понятието за функционална диспепсия като състояние, при което пациентите имат определен симптомен комплекс от оплаквания, но обективно няма признаци на органични заболявания, има право на самостоятелно съществуване. Много аспекти на етиологията и патогенезата на това функционално заболяване остават недостатъчно проучени, въпреки че при някои пациенти ролята на нарушенията на подвижността на храносмилателния тракт в механизмите на нейното развитие изглежда несъмнена. Лечението на функционалната диспепсия се нуждае от допълнително подобрение. В този случай, използването на прокинетични лекарства и особено цизаприд може да се счита за обещаващо.

Симптоматичните язви, произтичащи от остра деструкция на лигавицата на стомашно-чревния тракт, са едно от най-честите усложнения или състояния, с които лекарите от всички специалности трябва да са запознати.

Плъзнете по класификация

Стресиращи язви могат да възникнат в отговор на всяка неспецифична агресия, като за първи път стресиращите язви са описани от Кърлинг през 1842 г. с обширни изгаряния на тялото. Василенко и Меликова през 1959 г. показаха наличие на стресови язви при миокарден инфаркт. Според Бурденко, аутопсии на пациенти, умрели от нарушения на мозъчната циркулация, ерозия в гастродоналната област възниква в 15-20% от случаите. Възникване на стрес язви е възможно при големи операции на сърцето, големи съдове.В експеримента, появата на стрес язви е причинена при плъхове с различни методи (имобилизация, охлаждане, плуване и джогинг претоварване)

Патогенеза на симптоматични язви Слайд 24

През последните години все повече лекарства с улцерогенни ефекти са били открити. Това са ацетилсалицилова киселина, фенил бутазон, бутадион, индометацин, реопирин, резерпин, хистамин, стероидни хормони, цитостатични лекарства. В същото време, по ирония на съдбата, все още има дебати за улцерогенността на тези лекарства. Има много изследвания, които напълно отричат ​​улцерогенните ефекти, например, аспирин. Според една от съществуващите в момента гледни точки. Тези лекарства действат като тригери, които позволяват клиничните прояви на клиниката на пептичната язва, която е скрита за момента.

Симптоматични или съпътстващи язви се срещат при редица хронични заболявания (сърдечно-съдови, белодробни, чернодробни, панкреасни, бъбречни, РА).

Ендокринните язви (синдром на Ellison-Zolinger, хиперпаратиреоидизъм) са съпътстващи язви. Въпреки това, тяхната изолация се дължи на факта, че в тяхната патогенеза в този случай се намира киселинно-пептичният фактор.

Симптоми на симптоматична язва - слайд 25

Гастроезофагеална рефлуксна болест или рефлуксен езофагит е едно от най-честите заболявания на стомашно-чревния тракт. Така че, киселини - сърдечен симптом ER - се среща в 20-40% от възрастното население на САЩ, но само 2% се лекуват за това заболяване.

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, рефлуксът на стомашното съдържание в хранопровода е постоянно явление. Въпреки това, поради механизмите за заключване на кардията и процесите на самопречистване на хранопровода, интраезофагиалното рН обикновено не достига до високи стойности.

Езофагеалният рефлукс се счита за патологичен, ако рН достигне 4.0 или по-ниско.

Следните фактори допринасят за развитието на гастроезофагеален рефлукс Slide 26

В патогенезата на рефлуксния езофагит, нарушения на самопречистването на хранопровода от хвърлянето на стомашното съдържание и невъзможността на долния езофагеален сфинктер да предотврати рефлукс Slide 27

Слайд 28 В момента е установено, че гастроезофагиалният рефлукс е нормален. При здрави хора такива епизоди са краткотрайни и асимптоматични, особено често по време на сън. Освобождаването на хранопровода от съдържанието на стомаха се дължи на подвижността на хранопровода. При патология честотата и силата на перисталтичните вълни намаляват, може да се появят нересталични контракции.

Слайд 29 Слабостта на долния езофагеален сфинктер играе важна роля в развитието на рефлуксен езофагит. Патогенезата на нейното появяване не е ясна. Смята се, че състоянието му се определя от състоянието на самия мускул. Твърди се, че такива фактори играят роля в нейното регулиране. Като ниво на процеси на окислително фосфорилиране, женски хормони и неадренергични инхибиторни системи.

Клинични симптоми на рефлуксен езофагит Слайд 30

Освен това е обичайно да се разграничават големи, малки и атипични симптоми на рефлукс езофагит Слайдове 31-33

В съответствие с ендоскопската класификация на Savary и Miller се различават 4 степени на езофагит (без слайд).

1. отделна неерозия или еритема на дисталния хранопровод

2. сливане, но не вълнуващо цялата повърхност на лигавицата, ерозивни лезии

3. Язвени поражения на долната трета на хранопровода, които се сливат и покриват цялата повърхност на лигавицата

4. хронична езофагеална язва, стеноза, баретен езофагус (цилиндрична метаплазия на хранопровода)

Лечение на рефлукс езофагит е доста неблагодарна задача. По принцип това се дължи на факта, че е необходимо първо да се повлияе на пациента и да се задължи той да следва общи препоръки, като например да не се носят тесни дрехи и стегнат колан, да спи с повдигната глава, да избягва обилен прием на храна и да не се храни нощем, да ограничава консумацията на лекарства което може да понижи тонуса на долния езофагеален сфинктер (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове) и много повече да не се прави. Този списък продължава и продължава. Но мерките не са достатъчно популярни, въпреки че са доста ефективни.

Лечението на рефлуксния езофагит почти не се различава от лечението на функционалната диспепсия. Най-ефективен в този случай, prokinetics. В този случай обаче може да има въпрос за хирургично лечение. Показва се:

1. с неуспех на консервативно лечение

2. усложнения (стриктури, многократно кървене)

3. честа аспирационна пневмония

4. Хранопровода на Барет поради опасност от злокачествено заболяване

Методът на работа е фундаментално приложение на Nissen. Понастоящем се разработват и прилагат на практика методите на фундупликация, провеждани чрез ендоскоп.

В края на лекцията искам накратко да се спра на язвена диспепсия. Няма да ви повтарям за това, че сте изучавали тази болест в нашия отдел и факултетната терапия. Искам да ви покажа алгоритъма за диагностика и лечение, предложен от един от водещите учени, изучаващи това заболяване. В някои моменти изглежда съвсем неочаквано. Слайд 34