В практиката на лекарите при спешни и неотложни грижи, болестите, придружени от абдоминални симптоми, са от особено значение. Коремната болка е една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Етиологичната структура на заболяванията, в клиничната картина на които в определен период преобладават патологичните симптоми на коремната кухина, е изключително разнообразна. В същото време на доболничния етап е трудно и често невъзможно да се провери диагнозата на заболявания, придружени от абдоминални симптоми, тъй като за диагностика могат да се използват само анамнестични и физически данни. При тези условия е необходимо да има ясно разбиране за възможните причини за абдоминална болка и други патологични симптоми на коремните органи.
Болката е спонтанно субективно усещане, което възниква в резултат на патологични импулси от периферията, влизащи в централната нервна система. Видът и естеството на болката не винаги зависят от интензивността на причиняващите я фактори. Коремните органи обикновено не са чувствителни към много патологични стимули, които, когато са изложени на кожата, причиняват силна болка. Разкъсването, разрязването или раздробяването на вътрешните органи не се съпровожда от забележими усещания. В същото време разтягането и напрежението на стената на кухия орган дразни рецепторите за болка. Така, напрежението на перитонеума (тумора), разтягането на кухия орган (например, жлъчната колика) или прекомерното свиване на мускулите причиняват болки в корема (коремна болка). Болковите рецептори на кухите органи на коремната кухина (хранопровода, стомаха, червата, жлъчния мехур, жлъчния и панкреатичния канал) са локализирани в мускулната мембрана на техните стени. Подобни рецептори присъстват в капсулата на паренхимните органи, като черния дроб, бъбреците, далака, и тяхното разтягане също е придружено от болка. Мезентерията и париеталната перитонеума реагират на болезнени стимули, докато висцералната перитонеума и оментът са чувствителни на болка.
Абдоминален синдром е водещата клиника в повечето заболявания на коремните органи. Наличието на коремна болка изисква задълбочено изследване на пациента, за да се изяснят механизмите на неговото развитие и избора на тактика на лечение.
Коремните болки (коремни болки) се разделят на остри коремни болки, развиващи се по правило бързо, по-рядко - постепенно и с малка временна продължителност (минути, рядко няколко часа) и хронични коремни болки, които се характеризират с постепенно увеличаване или рецидиви за седмици или месеци.
1. Причини за коремна болка
Причината за внезапна коремна болка може да бъде една от следните нозологични групи заболявания:
- 1. Заболявания, които изискват бързо или консервативно лечение и наблюдение в специализирана болница поради риск от тежки коремни усложнения, включително патология на гениталиите. диагностика на палпацията на коремната болка
- 2. Остри и хронични гастроентерологични заболявания, които изискват консервативно лечение в специализирана болница, след изключване на остра хирургична патология.
Екстра-абдоминална патология с псевдоабдоминален синдром, включваща както заболявания на отделните органи с излъчваща болка в корема, така и системни заболявания, проявяващи се, наред с други неща, и абдоминален синдром.
2. Алгоритъм за диагностициране на коремна болка
Диференциална диагноза за коремна болка
Определението на "абдоминален синдром". Анализ на причините и видовете коремни болки. Описание на алгоритъма за диагностициране на болка. Анализ на характеристиките на диагнозата в зависимост от локализацията на патологичните симптоми при палпация на корема.
Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.
Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.
Публикувано на http://www.allbest.ru/
АД "Медицински университет Астана"
Катедра по семейна и доказателствена медицина
По темата: "Диференциална диагностика на коремна болка"
Завършен: Azhibaeva Nazerke
Проверено: Жусуббекова Л.И.
1. Причини за коремна болка
2. Алгоритъм за диагностициране на коремна болка
3. Диференциална диагноза
В практиката на лекарите при спешни и неотложни грижи, болестите, придружени от абдоминални симптоми, са от особено значение. Коремната болка е една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Етиологичната структура на заболяванията, в клиничната картина на които в определен период преобладават патологичните симптоми на коремната кухина, е изключително разнообразна. В същото време на доболничния етап е трудно и често невъзможно да се провери диагнозата на заболявания, придружени от абдоминални симптоми, тъй като за диагностика могат да се използват само анамнестични и физически данни. При тези условия е необходимо да има ясно разбиране за възможните причини за абдоминална болка и други патологични симптоми на коремните органи.
Болката е спонтанно субективно усещане, което възниква в резултат на патологични импулси от периферията, влизащи в централната нервна система. Видът и естеството на болката не винаги зависят от интензивността на причиняващите я фактори. Коремните органи обикновено не са чувствителни към много патологични стимули, които, когато са изложени на кожата, причиняват силна болка. Разкъсването, разрязването или раздробяването на вътрешните органи не се съпровожда от забележими усещания. В същото време разтягането и напрежението на стената на кухия орган дразни рецепторите за болка. Така, напрежението на перитонеума (тумора), разтягането на кухия орган (например, жлъчната колика) или прекомерното свиване на мускулите причиняват болки в корема (коремна болка). Болковите рецептори на кухите органи на коремната кухина (хранопровода, стомаха, червата, жлъчния мехур, жлъчния и панкреатичния канал) са локализирани в мускулната мембрана на техните стени. Подобни рецептори присъстват в капсулата на паренхимните органи, като черния дроб, бъбреците, далака, и тяхното разтягане също е придружено от болка. Мезентерията и париеталната перитонеума реагират на болезнени стимули, докато висцералната перитонеума и оментът са чувствителни на болка.
Абдоминален синдром е водещата клиника в повечето заболявания на коремните органи. Наличието на коремна болка изисква задълбочено изследване на пациента, за да се изяснят механизмите на неговото развитие и избора на тактика на лечение.
Коремните болки (коремни болки) се разделят на остри коремни болки, развиващи се по правило бързо, по-рядко - постепенно и с малка временна продължителност (минути, рядко няколко часа) и хронични коремни болки, които се характеризират с постепенно увеличаване или рецидиви за седмици или месеци.
1. Причини за коремна болка
Причината за внезапна коремна болка може да бъде една от следните нозологични групи заболявания:
1. Заболявания, които изискват бързо или консервативно лечение и наблюдение в специализирана болница поради риск от тежки коремни усложнения, включително патология на гениталиите. диагностика на палпацията на коремната болка
2. Остри и хронични гастроентерологични заболявания, които изискват консервативно лечение в специализирана болница, след изключване на остра хирургична патология.
Екстра-абдоминална патология с псевдоабдоминален синдром, включваща както заболявания на отделните органи с излъчваща болка в корема, така и системни заболявания, проявяващи се, наред с други неща, и абдоминален синдром.
2. Алгоритъм за диагностициране на коремна болка
3. Диференциална диагноза
6. Синдром на коремната болка
Синдром на коремна болка
Болката е един от най-честите симптоми на тежко физическо и психическо страдание на пациентите. Болката стимулира раждането на лекарството и първите й успехи се свързват с желанието да се премахне болката, а първите методи на лечение са насочени към премахване на болката.
Синдром на коремната болка е водещата клинична практика за повечето абдоминални заболявания. Разделянето на болката по област (в горната, средната или долната част на корема) не винаги е възможно, но в много случаи, като се има предвид локализацията и естеството на болката, може да се направи определено заключение (Фиг. 76). Коремната болка по продължителност може да бъде остра или хронична. Според етиологията се различават интра- и екстраабдоминалните болки. Според механизма на болка в коремната кухина е разделена на висцерална (соматична), отразена (излъчваща) и психогенна.
СИНДРОМ НА БОЛИ В ЖИВОТА С ИНТРАБДОМИНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Коремната болка е водещ симптом в клиниката на повечето заболявания на храносмилателната система. Има три вида коремна болка.
1. Висцерална болка, дължаща се на спазъм или разтягане на кухи органи. Обикновено това е глупаво или спазми, без строга локализация. Болката, свързана с лезии на неспарените органи, се проектира по-близо до средната линия. В горната част на корема, болката се проектира от стомаха, хранопровода, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и панкреаса. В долната част на живите
Фиг. 76. Характерните причини за развитието на коремна болка: 1 - плевропневмония на долния лоб; 2 - миокарден инфаркт; 3 - дисекция на аортна аневризма; 4 - параезофагеална херния; 5 - диафрагмална херния; 6 - хемоперитонеум за абдоминална травма; 7 - перфорирана стомашна язва; 8 - перфорирана дуоденална язва; 9 - чернодробна колика, остър холецистит; 10 - остър панкреатит; 11 - камък на уретера; 12 - мезентериална тромбоза; 13 - Дивертикул на Mekkel; 14 - руптура на коремната аортна аневризма; 15 - чревна обструкция; 16 - перфорация на тумора на дебелото черво; 17 - дивертикулит на дебелото черво; 18 - перфорация на дивертикула на дебелото черво; - усукване или разкъсване на киста на яйчниците; 20 - овариална апоплексия; 21 - остър апендицит; 22 - извънматочна бременност; 23 - ингвинална херния
Тази болка се причинява от пикочния мехур, дебелото черво и тазовите органи; в пъпа - тънкото черво. Парни органи (бъбреци, придатъци, уретери) проектират болка в страничните области на корема.
Висцералната болка често е спазъм, обикновено се появява при тежки вегетативни реакции: слабост, изпотяване, гадене, повръщане, кожни реакции, сърдечно-съдови реакции: повишаване или намаляване на кръвното налягане, повишена или намалена сърдечна честота; "Безпокойство" - пациентът постоянно се променя.
2. Париетална (соматична) болка се развива поради дразнене на париеталната перитонеума и често се локализира според анатомичното разположение на органа. Париеталната болка е характерна за облъчването. Облъчващата болка може да бъде по-силна от "основната". Пациентите са „скрити”, избягват внезапни движения, не толерират транспорта.
3. Облъчващата (отразена) болка е локализирана в различни области на корема, често отдалечена от патологичния фокус. Облъчващата болка се предава на повърхностните области на тялото на пациента, които имат обща радикуларна инервация със засегнатия орган. В ранния период на образуване на такива болки се създава най-трудната клинична ситуация, която принуждава да се извърши диференциално-диагностично търсене, сравняване на симптоматичните заболявания и насочване на търсенето към симптом, който отличава „подобни болести”.
Действията на лекаря при оплакванията на пациента за коремна болка са представени на диаграма 31. t
Съществуват специални видове болкови усещания: хипералгезия (болка, образувана на под-пределно ниво на дразнене на рецептора на болка) и алодиния (болка, развиваща се в мозъчната кора, която не е свързана с ефекта върху болковите рецептори).
През последните години изолиран хроничен следоперативен болкови синдром (CPS). На IV конгрес на европейските асоциации за изследване на болката (Прага, 2003 г.) беше посочено, че следоперативната болка може да стане хронична и честотата на хроничността зависи от естеството на хирургичната интервенция. Механизми на хроничната болка: инвазивността на операцията; ранно развитие на следоперативната болка (първите 4 часа след операцията); силна болка; продължителност на болката.
Схема 31. Алгоритъм за изследване на пациент с коремна болка
След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да знае:
- основните симптоми на заболявания, проявяващи се с коремна болка, причинена от интраабдоминални причини;
- диференциални диагностични симптоми на заболявания;
- индикации и противопоказания за спешна и планова операция;
- принципи на лечението на пациентите в предоперативния и следоперативния период;
- възможности за хирургични интервенции, основните етапи на операциите, за определяне на оптималния метод на интервенция за конкретен пациент.
След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да може да:
- формулиране на предварителна диагноза, план за лабораторни и инструментални методи на изследване, оценка на резултатите от анализи въз основа на разнообразието от клинични прояви на тези заболявания;
- определяне на показания и противопоказания за операция;
- разработване на план за действие и възможните варианти;
- назначи на пациента предоперативна подготовка в зависимост от тежестта и разпространението на заболяването, както и обема на планираната хирургична интервенция;
- формулира и обосновава клиничната диагноза в съответствие с МКБ-10;
- оценка на ефективността на хирургичното лечение;
- разработване на набор от мерки за първична и вторична профилактика на заболявания и техните усложнения;
- оценява способността на пациента да работи, прогнозата за живота;
- формулиране на диагнозата на пациента.
След провеждане на урок по тази тема, студентът трябва да притежава:
- методи за поддържане на медицински счетоводни записи в здравни заведения;
- оценка на здравословното състояние на населението от различни възрастово-полови и социални групи;
- методи за общо клинично изследване на пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;
- интерпретиране на резултатите от лабораторни, инструментални диагностични методи при пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;
- алгоритъм за диагностика за пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;
- алгоритъм за клинична диагностика при пациенти с синдром на коремна болка с интраабдоминални заболявания;
- алгоритъмът за извършване на основните медицински диагностични и терапевтични мерки за осигуряване на първа медицинска помощ на населението при спешни и животозастрашаващи състояния.
Връзката на дисциплината с учебните цели на други дисциплини, както и теми с предварително изучавани теми, е представена на диаграми 32, 33.
Най-честата болест, предизвикваща остра локализирана болка в десния горен квадрант на корема е остър холецистит. Около 80-90% от случаите на остър холецистит се развиват като усложнение на камъните в жлъчката. Клиничните прояви се причиняват от камъни в жлъчния мехур (холецистолитиаза) и общия жлъчен канал (холедохолитиаза) и се вписват в картината на острия корем.
Диференциална диагноза на болка в десния горен квадрант, развиваща се при остър холецистит, трябва да се извършва с апендицит, панкреатит (развитието на който може да бъде предизвикано от заболяване на жлъчните пътища), диспепсия, перфорирана язва и други заболявания. При провеждане на диференциална диагноза трябва да се имат предвид и някои редки синдроми:
- болка в десния горен квадрант на корема в комбинация с хепатомегалия, асцит с наличието на фактори, допринасящи за тромбоза (еритремия, приемане на орални контрацептиви и др.) показва възможен синдром на Budd-Chiari;
- при жени по време на бременност или в ранния следродилен период, с болка в десния горен квадрант са необходими
Схема 32. Връзката на дисциплината с целите на изучаването на други дисциплини.
лабораторни проучвания за изключване на HELLP синдрома (хемолиза, повишени чернодробни ензими, намален брой тромбоцити);
Схема 33. Връзката на учебните цели на тази и предходно изучавани теми
- при млади жени гениталната инфекция може да причини инфекциозен перихепатит (синдром на Fitz HuyKurtis);
- болка в десния горен квадрант на корема, съпроводена с развитие на шок, при млади жени може да означава разкъсване на доброкачествен тумор на черния дроб (аденом, хемангиома);
- същите симптоми при пациенти в старческа възраст, страдащи от цироза на черния дроб, най-вероятно показват наличието на хепатоцелуларен карцином, усложнен от кървене.
Схема 34. Диагностичен алгоритъм за болка в десния горен квадрант на корема.
Диагностичният алгоритъм за болка в десния горен квадрант на корема е представен на Фигура 34. t
Мезентериалният лимфаденит има много подобна клинична картина с апендицит, затова винаги е необходимо да се диференцира
тези заболявания, особено при деца. Диария, с която започва неспецифичен ентероколит, не е характерна за апендицит. При младите жени апендицитът е трудно да се различи от патологията на десните маточни придатъци; Диагнозата помага на ултразвука.
Остър апендицит е най-честата причина за болка в десния долния квадрант на корема. Често не се взема предвид възможността за други болести като причини за болка в десния долния квадрант на корема.
Далакът рядко се повлиява изолирано и болката от нейното поражение обикновено се локализира в постолатералния корем. Болка при заболявания на стомаха често започват в епигастралната област. Вродени или посттравматични дефекти на диафрагмата могат да доведат до нарушаване на кухите органи и развитие на картина на остър корем. Болката в долната част на корема може да бъде едностранна и двустранна локализация и често се описва като тъп или гризач. Това се случва внезапно (с усукване на яйчника, тръбен аборт или спукване на тръбата). Болката в епигастричната и парабумикалната област е съпроводена с много заболявания. Развитието на болка в тази област може да бъде свързано с развитието на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, особено по време на перфорация на язвата. Основната причина за болка в лумбалната област и в страничните области на корема е увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство, най-често на бъбреците. Разлятата коремна болка може да се развие с поражението на храносмилателния тракт или перитонеума за значително разстояние.
Диагностичните грешки могат да бъдат избегнати с навременни визуални изследвания, особено с ултразвук.
Болката в епигастричната и парабумикалната област е съпроводена с много заболявания. Появата на болка в тази област може да бъде свързана с развитието на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, особено по време на перфорация на язвата. Основната причина за болка в лумбалната област и в страничните области на корема е увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство, най-често на бъбреците. Разлятата коремна болка може да се развие с поражението на храносмилателния тракт или перитонеума за значително разстояние.
Диагностичният алгоритъм за болка в десния долен квадрант на корема е представен на Фигура 35. t
Болка в левия горен квадрант на корема за заболявания на дебелото черво може да бъде функционална по характер или се дължи на възпаление, исхемия, травма или тумор. Хроничен запек, особено при психично болни и възрастни пациенти
Схема 35. Диагностичен алгоритъм за болки в десния долния квадрант.
възраст, често водят до тежка обструктивна чревна обструкция и значително разширяване на дебелото черво. Болестта на Крон по-често от други възпалителни чревни заболявания се усложнява от образуването на абсцеси и фистули. Също така се наблюдава болка в левия горен квадрант на корема при инфекциозен ентероколит, дивертикулит и исхемичен колит.
Болка в левия горен квадрант на корема с облъчване в гърба се наблюдава, когато слезката се разкъсва или арозивно кървене, при остър панкреатит, особено когато панкреасът участва в опашния процес и неговите усложнения като абсцес и псевдокисти на панкреаса. По-рядко се наблюдават подобни болки при рак на панкреаса.
Диаграма 36. Диагностичен алгоритъм за болка в горния ляв квадрант
Диагностичният алгоритъм за болка в левия горен квадрант на корема е представен на фигура 36.
Шок на фона на болка в долната част на корема е характерен за остра интраабдоминална кървене, например, в случай на разкъсване на тръбата, кръвоизлив в жълтото тяло, кървене, когато киста се разкъсва, което изисква незабавна хирургична намеса.
Друга причина за болка може да бъде извънматочна бременност, която често се бърка с апендицит. Въпреки това, за разлика от апендицит, прогресирането на симптомите не е характерно за извънматочна бременност. При перфорация на апендикса може да се наблюдава болка по време на вагинален преглед. Признаци на извънматочна бременност са също менструални нарушения и лека анемия.
При усукване на кисти на яйчниците, хидросалпинкс и други аварийни гинекологични състояния едновременно се появяват болка и повръщане, гадене и повръщане са по-чести и постоянни, отколкото при апендицит. Разкъсване на фоликуларна киста (междуменструална
болка) или кисти на жълтото тяло зависи от фазата на менструалния цикъл. Интерменструалната болка се появява, когато овулацията, точно съвпадаща със средата на цикъла, докато болезнената атака, свързана с разкъсване на кистата на жълтото тяло, се развива по-близо до периода на менструацията. Гадене и повръщане не са характерни.
Висока или ниска температура на тялото е характерен признак на възпаление. Възрастта на пациента и промените в обичайната честота на движение на червата в комбинация с признаци на възпаление показват възможен дивертикулит. Повръщане и болка в епигастриума се срещат в ранните стадии на възпалителни заболявания на придатъците по-рядко, отколкото при апендицит. Ограничен перитонит или перитонит почти винаги се развива. С напредването на заболяването перисталтиката е отслабена. Разкъсването на тръбата и пиосалпингите често са съпроводени с чревна обструкция. Ендометрит може да бъде придружен от менорагия, цистит и простатит - дизурия.
Облъчването на болка в горната коремна кухина и рамото може да бъде вторично проявление на патологията на острите тазови органи при пациенти с голямо количество свободна течност в коремната кухина или остър перихепатит.
Основните лабораторни тестове са определяне на хемоглобин (намален чрез счупване на епруветката, практически непроменен в тръбния аборт), серумен β-хорионгонадотропин (по-нисък от съответния период при ектопична бременност), ESR (повишени при възпалителни придатъчни заболявания и дивертикулит), брой на белите кръвни клетки (не променен при 70% от пациентите с възпалителни заболявания на придатъците, като правило, увеличен с дивертикулит) и бактериологичен анализ за възпаление на придатъците.
Проучвателната рентгенография (положението на пациента е легнало и стоящо или допълнително в лявата странична позиция, докато лежи) понякога потвърждава диагнозата при пациенти със съмнение за дивертикулит, но не е информативен, когато се прави диференциална диагноза с остра гинекологична патология. На рентгеновите изображения е възможно да се открият нивата на течността в резултат на реакцията на червата към екстраперитонеална патология, а понякога и атипични фиксирани натрупвания на газ, което показва образуването на абсцеси. Използването на рентгенови методи в гинекологичната практика е противопоказано до края на бременността.
Ултразвукът е метод на избор при гинекологични пациенти. Основните методи са абдоминален преглед чрез напълнен пикочен мехур, както и трансвагинална сонография с празен мехур. Прекомерното изследване е особено ефективно при провеждане на диференциална диагноза на хидросалпинг и тубо-овариален абсцес при жени с картина на остър корем.
Диагностичният алгоритъм за болка в левия долен квадрант на корема е представен на Фигура 37.
Интензивността на болката в епигастричната и параумбикалната област с язва на стомаха и дуоденална язва зависи от дълбочината на язвата и нейното проникване; те често излъчват към задната и межстолистната област. При остър гастрит болката често е съпроводена с диспепсия (оригване, гадене, повръщане). При остър апендицит болката в началото често се локализира в епигастриума, придружена от повръщане и след известно време се премества в десния долния квадрант на корема. За остър панкреатит се характеризира с
Диаграма 37. Диагностичен алгоритъм за болка в долния ляв квадрант
хвърлят болки, често много интензивни, които излъчват към гърба и са придружени от гадене и подуване на корема. Проксималната обструкция на тънките черва се характеризира с обилно повръщане с примес на жлъчката и умерена коремна болка, която се увеличава с напредването на заболяването. При остро разрушаване на мезентериалното кръвообращение, болката започва внезапно, е колики по природа и се локализира в областта на пъпната връв, пристъпите настъпват приблизително на равни интервали, последвани от период на въображаемо благополучие. Остра нарушение на омента или чревните цикли в херниалния пръстен с пъпна или епигастрална херния се диагностицира въз основа на анамнеза и локални симптоми. Разкъсването на аневризма на коремната аорта се характеризира с болка, излъчвана към гърба, шок и наличие на осезаемо пулсиращо образуване в коремната кухина.
Диагностичният алгоритъм за болка в централната част на корема е представен на фигура 38. t
При провеждане на диференциална диагноза на болка в страничните области на корема, поява на болка (остра с руптура на аневризма, постепенно с инфекция на пикочните пътища), естеството на болката (колики с уролитиаза, тъпа болка с тромбоза на бъбречната вена), локализация на болката (централна с дискрит, двустранно) с пиелонефрит, едностранно с обструкция на уретера), облъчване на болка (в слабините с уролитиаза, опасна болка по време на панкреатит). Болка в страна на бъбречно заболяване (уролитиаза, обструкция на пикочните пътища) обикновено започва остро и се излъчва в слабините, почти винаги е едностранно и е придружено от защитно напрежение на лумбалните мускули на засегнатата страна. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и лабораторното изследване на уринарния седимент (броя на червените кръвни клетки). Трябва да се има предвид, че мъжете са по-склонни да страдат от уролитиаза и да не забравят, че симптомите могат да бъдат причинени не само от камъни, но и от кръвни съсиреци и отхвърлени некротични маси при папиларна некроза. Двустранна болка в страна, която, докато излъчва, може да поеме херпес характер, е придружена от силна болка в областта на бъбреците по време на палпация и перкусия, висока температура с втрисане, обикновено се наблюдава при инфекциозни лезии на бъбреците. Едностранните симптоми са по-характерни за пиелонефрит и абсцес на бъбреците. Диагнозата на инфекция на пикочните пътища се потвърждава, когато се открие пиурия.
Схема 38. Диагностичен алгоритъм за болка в централната част на корема.
и бактериурия. Не трябва да забравяме обаче, че пиурията може да отсъства, ако абсцесът на бъбреците не комуникира с пикочните пътища. Болка, свързана с увреждане на кръвоносните съдове на бъбреците, обикновено тъпа, едностранна и не е придружена от признаци на възпаление. Въпреки това, не винаги е лесно да се разграничи от болката по време на абсцес на бъбреците, разпространението на болка по корема може да се дължи на дразнене.
перитонеум при възпалителни лезии на бъбреците или оток при оклузия на бъбречните съдове. Коремна болка, придружена от признаци на перитонеално дразнене и нестабилна хемодинамика, се наблюдава, когато аортната аневризма се разкъсва. При липса на руптура, аортната аневризма обикновено се проявява с тъпа болка в гърба или отстрани, която може погрешно да се интерпретира като бъбречно заболяване. Псоас абсцесът може също да причини болка в латералната област на корема, причинявайки дразнене на илопсовия мускул, проявяван със симптоми, наподобяващи остър апендицит. Това заболяване обикновено е вторично по отношение на други заболявания, един от които може да бъде апендицит. Значителни затруднения при диагностицирането на болка в страната, долната част на гърба или корема, свързани с възпалителни заболявания на гръбначния стълб. Придружаващите признаци на възпаление накарали лекаря да мисли предимно за инфекция на пикочните пътища. Инфекциозният спондилит, усложнен от абсцес на околните мускули, може да причини тъпа локализирана болка в гърба, която се премества встрани от корема. В такива случаи винаги е необходимо да се изключат епидуралните абсцеси.
Така, дори след задълбочени анализи, анализи на кръвта и урината, е трудно да се установи причината за болката в гърба и отстрани. Рентгеновото изследване в повечето случаи елиминира диагностичните затруднения.
Диагностичният алгоритъм за болка в страничните области на корема и лумбалната област е представен на Фигура 39. t
Перфорацията на кухия орган, при който болката първоначално се проявява локално, но до момента, в който пациентът е изследван, може да се движи, а с развитието на перитонита става дифузен (перфорация на язвата, жлъчния мехур, апендикс, меккел или дивертикула на дебелото черво, руптура на тръбата по време на извънматочна бременност и др.), Пролитите болки са белязани и с чревна обструкция, причинена от адхезивна болест, притискане в херния пръстен, с усукване или инвагинация на червата, блокиране с изпражнения, подуване, с нарушения на нормалната ротация на червата и др.), При които е възможно и перфорация с развитието на перитонит. В допълнение, перитонитът се причинява от много химикали, както и от микроорганизми, които могат да се разпространяват чрез хематогенен или контакт (гонорея, туберкулоза) и чужди тела (постоперативен перитонит като реакция към талк). Друга, честа и сериозна причина за разлята болка.
Диаграма 39. Диагностичен алгоритъм за болка в страничните области на корема и лумбалната област
в стомаха е нарушение на мезентериалната циркулация. Късната диагноза и забавяне с хирургическа намеса са изпълнени със смърт. Кръвоизлив в чревната стена, ако размерът му е достатъчно голям, обикновено причинява дифузна коремна болка. В допълнение към споменатите по-горе причини, картина на остър корем с разлята болка може да бъде причинена от определени заболявания на коремните органи и допълнителни коремни заболявания, при които се извършва болка в коремната област. По принцип, локалната болка при всяко остро заболяване на коремните органи с течение на времето може да стане дифузна.
От съществено значение за диагнозата е динамиката на клиничната картина. Например, внезапното разкъсване на болката е характерно за разкъсване на аортата и фалопиевата тръба, а при остър холецистит, задушена чревна обструкция, чревен инфаркт, бъбречна колика или висока (проксимална) обструкция на тънките черва с перфорация, картината на заболяването се развива постепенно. Болките при тези лезии първоначално са локализирани и неинтензивни, но драстично се интензифицират в рамките на 1-2 часа. Третата възможност за развитие на болка е появата на първоначално несигурна болка, обикновено без ясна локализация, която преминава и след няколко часа се появява отново, става силна и локализирана. Такова начало е характерно за обструкция на тънкото и дебелото черво, последвано от перфорация, покрита перфорация на червата, урологични и гинекологични заболявания.
Наличието на свободен газ или течност в коремната кухина, в ретроперитонеалното пространство или в коремните органи по време на рентгеновото изследване е признак за перфорация на кухи органи. Перфорацията на орган, който обикновено съдържа газ, се проявява чрез пневмоперитонеум в 75-80% от случаите. Това се дължи на факта, че може да има сраствания в коремната кухина, освен това е възможна покрита перфорация или отсъствие на газ в засегнатия сегмент на червата по време на перфорация. В 10% от случаите пневмоперитонеум не се открива поради методологични грешки.
Диагностичният алгоритъм за разпръснати коремни болки е показан на диаграма 40.
Ситуационен проблем номер 1
Пациентът, на 26 години, страда от язва на стомаха. Притеснява се от болки в горната част на корема, гърдите. Помолен за помощ на терапевта. Последният не е разкрил никакви заболявания на гръдните органи и е насочил пациента към хирурга. С флуороскопия, извършена според целта на хирурга, се открива свободен газ под десния купол на диафрагмата. Изпратено до хирургичното отделение за лечение.
Вашата диагноза? Какви допълнителни изследователски методи са необходими от ваша гледна точка? Какво трябва да бъде лечението?
Диаграма 40. Диагностичен алгоритъм за дифузна коремна болка
Ситуационен проблем номер 2
Пациентът, на 24 години, се оплаква от тежка персистираща коремна болка, която внезапно се е появила преди 8 часа. Направен е рентгенографски преглед на гръдния кош (Фиг. 77). Пулс 88 на минута, АД 130/80 mm Hg Левкоцитоза 14 000 / μl.
Вашата диагноза? Необходимо лечение?
Фиг. 77. Рентгенография на гръдния кош на пациента, 24 години
Фиг. 78. Ултразвуково сканиране на корема на пациента на 44 години
Ситуационен проблем номер 3
Пациентът, на 44 години, е обезпокоен от болката от херпес зостер, възникнала преди 12 часа след приема на алкохол. Подобна атака на болка след приема на алкохол е била преди 1 година. На рентгенограма на коремната кухина бе намерена пневмонизация на напречното дебело черво. Едно ултразвуково изследване показва увеличение на размера на панкреаса (38 х 34 х 35 mm), хетерогенност на тъканта на панкреаса и неясните контури (фиг. 78). Левкоцитоза 10,0 × 10 9 / l, кръвна глюкоза 7,0 mmol / l, кръвна амилаза 457 единици.
Вашата диагноза? Фаза на заболяването? Какви допълнителни изследователски методи са необходими от ваша гледна точка? Какво трябва да бъде лечението?
Диференциална диагноза на коремна болка
Диференциална диагноза на коремна болка
Причини за коремна болка
Intraabdiminalnye
- перитонит (първичен и вторичен)
- повтарящо се заболяване
- възпалителни заболявания на коремните органи (апендицит, холецистит, пептична язва, панкреатит и др.)
- възпалително заболяване на таза (цистит, аднексит и др.)
- обструкция на кухия орган (чревна, жлъчна, урогенитална)
- исхемия на коремните органи
- синдром на раздразнените черва
- хистерия
- въздържание от наркотици и др.
Екстрапирам
- заболявания на гръдната кухина (белодробен тромбоемболизъм, пневмоторакс, плеврит, езофагеална болест)
- полиневрит
- гръбначни нарушения
- метаболитни нарушения (диабет, уремия, порфирия и др.)
- излагане на токсини (ухапвания от насекоми, отравяне с отрови)
Механизмът на коремна болка
- висцерално (при наличие на патологични стимули във вътрешните органи): с повишаване на налягането, напрежението, напрежението, нарушената циркулация. Той може да бъде причинен както от чисто функционални промени, така и от комбинацията им с органични лезии.
- париетална (с участието на перитонеалното покритие) - като правило, е остра, ясно локализирана, придружена от напрежение в мускулите на коремната стена, увеличава се с промяната на позицията на тялото, кашлица. Този вид болка най-често е проява на перитонит.
- облъчване (или отразено) отражение на болка по време на интензивен висцерален импулс под формата на зони с повишена чувствителност на кожата (зона на Захареин-Гед). Най-често е резултат от възпалителен процес, а не от функционално разстройство.
- психогенна (при липса на соматични причини, поради недостатъчност на серотонинергичните механизми).
Локализация на коремната болка
- Епигастрална болка се наблюдава при заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
- Болката в десния хипохондрия често проявява заболявания на жлъчните пътища, жлъчния мехур и черния дроб, а по време на панкреатита болката често се локализира в левия хипохондрий или има околна текстура.
- в областта на пъпната връв, характерна за заболявания на тънките черва
- Болката в долния етаж на коремната кухина (дясната и лявата илеума) обикновено се свързва с заболяване на сляпото черво, апендикса и сигмоидния дебел, съответно.
- Болката в надлобковата област в повечето случаи е причинена от патологични процеси в пикочния мехур, матката и нейните придатъци.
Обширната група заболявания, които причиняват коремна болка, включват такива, които изискват хирургично лечение, симптомът на болка винаги ще се третира като спешен, поне докато острата хирургична патология не бъде отхвърлена или потвърдена.
"Остра корем"
- Състояния, възникващи в рамките на няколко часа или дни и характеризиращи се с ограничени или дифузни явления на перитонеално дразнене.
- В първите часове, а понякога и в дните на наблюдение на такива пациенти, се идентифицира група, която се нуждае от хирургично лечение.
- Пациентите, които не се нуждаят от хирургично лечение, трябва да бъдат насочени към общопрактикуващи лекари, кардиолози, пулмолози, гастроентеролози и др.
- Терминът "остра корем" едва ли може да се счита за чисто хирургическа концепция, особено след като по-голямата част от пациентите се нуждаят от нехирургично лечение.
Псевдоабдоминален синдром
Механизмът на формиране на PAS:
- Общата иннервация на гръдната и предната коремна стена (гръбначните нерви на париеталната перитонеума на горните 2/3 от коремната кухина (DXL1) в първоначалната му част се държат в гърдите, а в сърцето, белите дробове и плеврата в първите часове, при липса на физически и аускултативни данни., може да се интерпретира като остро заболяване на коремните органи.
- Определена роля в формирането на ПАС играят отразените болки (зони на хипералгезията от Г. А. Захариин, 1885; Геди, 1888).
- Дразнене на диафрагмен, симпатиков и блуждаещ нерв, участващи в образуването на слънчевия сплит
- При пневмония, парализа на стомашно-чревния тракт с различна интензивност може да е резултат от токсични ефекти върху нервната система.
- Силно развитата застойна сърдечна недостатъчност може да доведе до разтягане на глисонната капсула.
- В случай на бъбречни заболявания, PAS се развива като резултат от обичайността на иннервацията и рефлексните връзки между ренално-перитонеалния нервен сплит и стомашно-чревния тракт.
Спешна лапароскопия
- Методът позволява диференциална диагноза на остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, остър панкреатит, чревен инфаркт, остри заболявания на тазовите органи.
- В същото време, ако има индикации, дрениране на коремната кухина, октална торбичка, холецистектомия може да се извърши едновременно.
- Ултразвукът и лапароскопията, като правило, са достатъчни, за да потвърдят или отхвърлят острия корем, да се установят в диагнозата АСД, да определят в голяма степен причината и да изберат най-рационалния начин за по-нататъшна диагноза (ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенова, КТ; специална лабораторна, серологична, морфологични изследвания в специализирани болници).
Диференциална диагноза на коремна болка
Причини за коремна болка
Intraabdiminalnye
- перитонит (първичен и вторичен)
- повтарящо се заболяване
- възпалителни заболявания на коремните органи (апендицит, холецистит, пептична язва, панкреатит и др.)
- възпалително заболяване на таза (цистит, аднексит и др.)
- обструкция на кухия орган (чревна, жлъчна, урогенитална)
- исхемия на коремните органи
- синдром на раздразнените черва
- хистерия
- въздържание от наркотици и др.
Коремна болка: диференциална диагноза, възможни терапевтични подходи
За статията
Автор: Минушкин О. (FGBU DPO "TSGMA", Москва)
За справка: Минушкин О.Н. Коремна болка: диференциална диагноза, възможни терапевтични подходи // BC. 2002. №15. С. 625
Московска служба за президентски въпроси, Москва
Проблемът с коремната болка съществува, защото болката може да съпътства изключително голям брой заболявания. Причината за болки в корема е една от трите широки нозологични групи:
- заболявания на коремните органи (включително остри, изискващи спешна хирургична намеса);
- излъчващи болки при заболявания, локализирани извън коремната кухина (това е т.нар. псевдоабдоминален синдром (PAS)) е симптомен комплекс, който включва прояви, наподобяващи клиничната картина на "остър корем", но формиращ патологията на други органи - сърце, белите дробове, плеврата, ендокринните органи, интоксикация някои форми на отравяне и др.);
- системни заболявания.
Тъй като тази обширна група заболявания включва такива, които изискват хирургично лечение, симптомът на болката винаги ще се счита за спешен, поне докато “острата хирургична патология” не бъде отхвърлена или потвърдена в Москва. През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване (BS Briskin et al. 2002).
Коремните органи обикновено не са чувствителни към много стимули, които, когато са изложени на кожата, предизвикват силна болка. Разфасовки, сълзи или други увреждания на вътрешните органи на коремната кухина не причиняват болка. Основните ефекти, към които висцералните болезнени влакна са чувствителни, са разтягане или счупване на чревната стена. Те могат да бъдат: напрежение на перитонеума (например, с тумор), разтягане на кух орган (например с жлъчна колика) или силни мускулни контракции (например с чревна обструкция). Нервните окончания на влакна, отговорни за болката в кухите органи (червата, жлъчния мехур, пикочния мехур) са локализирани в мускулните слоеве. При паренхимните органи (черен дроб, бъбрек, далак) нервните окончания са в капсулата и реагират на разтягането му с увеличаване на обема на органа. Мезентерията, париеталната плевра и перитонеалната лигавица на задната коремна стена са чувствителни към болка, докато висцералната плевра и по-големият оментум не са. За появата на болка скоростта на увеличаване на напрежението трябва да бъде достатъчно голяма. Постепенното увеличаване на напрежението, например в случай на туморна обструкция на жлъчните пътища, може да бъде безболезнено за дълго време.
Възпалението и исхемията също могат да причинят висцерална болка, докато възпалението може да повиши чувствителността на нервните окончания и да намали чувствителността към болка от други стимули (включително развитието на заболяването в различни фази на него). Много биологично активни вещества (брадикинин, серотонин, хистамин, простагландини и др.) Участват в механизмите на началото и прогресията на болката по време на възпаление.
Патофизиологичните механизми за формиране на коремна болка, изброени накратко, са първоначалната трудност, която често води до късна, в най-добрия случай забавена диагноза. Ето защо преосмислянето на този въпрос винаги е важно и полезно.
Необходимо е да се потвърди целесъобразността на термина "остър корем", който определя условията, които се появяват в рамките на няколко часа или дни и се характеризират с ограничени или дифузни явления на перитонеално дразнене. В първите часове, а понякога и в дните на наблюдение на такива пациенти, се идентифицира група, която се нуждае от хирургично лечение. Пациентите, които не се нуждаят от хирургично лечение, трябва да бъдат насочени към общопрактикуващите лекари, кардиолозите, пулмолозите, гастроентеролозите и т.н. Затова едва ли е препоръчително терминът "остър корем" да се разглежда като хирургична концепция, тъй като повечето от пациентите се нуждаят от нехирургически лечение.
Тъй като основният симптом на симптомния комплекс на “острия корем” е болката, основният диагностичен метод за откриване на неговата причина е методът на диференциалната диагноза.
Първата група се състои от интраабдоминални фокални гнойни възпалителни процеси и техните усложнения.
Остър апендицит. Независимо от първоначалната локализация на болката, в бъдеще абсолютното мнозинство от пациентите с болка и симптоми на перитонеално дразнене са локализирани в дясната долна част на корема, като се регистрира повишаване на левкоцитозата и увеличаване на СУЕ. При отсъствие на тенденция към нормализиране на тези показатели и с увеличаване на симптомите е показана лапаротомия. Необходимо е да се има предвид и ляво-локализираната локализация на процеса с пълно обратното подреждане на органите.
Намаляване на кисти и дивертикули на апендикса: няма клинични признаци, отличаващи тази патология от остър апендицит, но те могат да се появят по време на спешно ултразвуково изследване.
Холецистит, емпиема и воднянка на жлъчния мехур. Локализация на болката в дясната горната част на корема с или без симптоми на перитонеално дразнене. Левкоцитоза с изместване наляво и увеличаване на СУЕ. При обостряне на хроничен холецистит при възрастни хора, с блокиране на кистозната канавка без признаци на възпаление, тези признаци могат да липсват. Остър апендицит може да демонстрира същите симптоми (със значителна дължина и местоположение на апендицит).
Най-надеждната диагностична техника в тази ситуация е ултразвук, тъй като рентгеновото изследване с остра и обостряне на хроничния процес е неефективно.
Дивертикулит. Предимно в сигмоидния дебело черво; болезненост и симптоми на перитонеално дразнене, главно в долната част на лявата част на корема. По-възрастните хора, които страдат от патологии на дебелото черво, често са болни, често обострянето се предшества от постоянен запек (рядко облекчение). Често има частична чревна обструкция и кръв в изпражненията. Колоноскопия и иригоскопия са противопоказани в тази ситуация. Анамнеза, клинично наблюдение и динамичен ултразвук са най-подходящите диагностични техники.
Остър аднексит. Симптомите на перитонеално дразнене са незначителни. Според клинични и лабораторни данни, тя може да бъде подобна на всяка остра фокална патология. Диагностичната техника е най-подходяща - ултразвук, с неефективност - лапароскопия.
В представената група заболявания (особено на ранен етап) трябва да се отбележи разпространението на локалните симптоми в сравнение с общите нарушения. В сложния стадий на заболяването - със стабилизирането на местните прояви, общите нарушения и интоксикацията започват да растат и излизат първо.
Перитонит (остър, хроничен).
- Поради перфорация на възпалителни, възпалителни, язвени процеси и трофични (включително исхемични) нарушения на стомашно-чревния тракт: апендикс, жлъчен мехур, дивертикум на дебелото черво (кисти на апендикса), панкреасни кисти, генитални органи при жени. В този случай, болката се разля, ефектите на интоксикацията се увеличават; поради язвен процес в стомашно-чревния тракт: язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, проста язва на тънките черва, язва на дебелото черво при улцерозен колит, язви на тънките черва при коремен тиф, които се появяват отново. Често анамнестичните данни отговарят на въпроса за причината. Диагностиката се основава на откриване на течност и свободен газ в коремната кухина (ултразвук и обща флуороскопия), причинени от остър деструктивен панкреатит. Най-важните диагностични техники са ултразвук (особено в динамиката) и лапароскопия, което може да бъде и медицинска процедура.
- Поради травматични увреждания и травми на кухи органи, следоперативни усложнения: анамнестични данни, динамично наблюдение на пациента, контрол на лабораторни изследвания на възпаление, хемоглобин.
- Туберкулозен перитонит: диагнозата е изключително трудна. Откриването на сраствания в коремната кухина при липса на значима патология на вътрешните органи помага. Диагнозата се доказва, когато се открие морфологичен субстрат (при лапароскопия), но има форми без туберкулозни туберкули - тогава може да помогне серологичната диагностика и бившата юнтабис терапия с противотуберкулозни лекарства. Когато рентгеновите лъчи могат да бъдат открити, калцирани лимфни възли; Използват се провокативни тестове.
- Сифилитичен перитонит: перитонеална лезия, експресиран перивицерити в серологично доказан сифилис. При наличие на течност в коремната кухина, тя е хеморагична по природа.
- Актиномикоза на перитонеума: диагнозата е много трудна, но може да бъде реална, когато има актиномикоза на вътрешните органи. Поражението на перитонеума в този случай е около 30%. В повечето случаи клиниката става значима с развитието на "вторична" инфекция на коремната кухина.
- Паразитни заболявания на перитонеума: рядко се срещат и се появяват, като правило, при перфорация на кухи органи и кисти с достъп до коремната кухина на патогените.
- Асцит - перитонит (при пациенти с патология на черния дроб в стадия на чернодробна цироза с тежка портална хипертония). Подозрения за перитонит трябва да се появяват винаги, когато асцитът стане устойчив на терапия, ако е адекватна от патогенетична гледна точка. Ранната форма на диагноза е изследването на асцитната течност за наличието на летливи мастни киселини (те винаги показват наличието на бактериално възпаление).
Тази група заболявания е ясно разделена на две подгрупи: първата е остър перитонит, в диагнозата на който предишната история играе основна роля (с изключение на дебюта на пептичната язва в младите); втората е хронична форма на перитонит, диагнозата на която е изключително трудна. Ситуацията се улеснява, ако основното заболяване е известно и неговото продължаване или усложнение е процес в коремната кухина.
Чревна обструкция (остра, хронична). Според механизма на развитие: механично (лепило, поради нарушение на херния, тумор, инвагинация - по-често при деца). При възрастните, полипите на червата често са причина за инвагинация, язвени белези, запушване на лумена от чужди тела (камъни в жлъчката, безоари и др.). Когато обтурация - болка е спазъм, със задушаване - заедно с контракциите болката е постоянна (често шокови явления); паралитичен (поради нарушения на инервацията и кръвоснабдяването на чревната стена), опияняващ, поради тромбоза и емболия на мезентериалните съдове, мезентериален инфаркт, след тежки операции, с перитонит, с тежки инфекции, неврорефлекс; лекарство - в лечението на ганглиоблокатори, b-блокери в големи дози и др.
При диагностицирането на тази група пациенти, от голямо значение е внимателният анализ на анамнестичните данни (включително лекарствените) и общото състояние на пациента, по-специално съдови лезии при възрастни и възрастни, страдащи от сърдечни и съдови заболявания, водещи до тромбоза и емболия на мезентериалните вени. Важен диагностичен знак е кървавото течно изпражнение. Тази група пациенти е най-известната и разбираема от практическа гледна точка. Специално внимание трябва да се обърне на хронична (или частична) чревна обструкция, която често е ранен симптом на туморна обструкция и изисква много внимателно изследване на пациента със задължителното използване на колоноскопия. Не по-малко значима е и групата с паралитична обструкция на лекарства, и в тази връзка, водеща е историята на наркотиците, като по този начин се избягва ненужната хирургична намеса.
Болести, които започват с болка и са придружени от развитието на жълтеница:
а) остър и хроничен Calculous холецистит;
в) остра или обостряне на хроничен панкреатит;
г) прогресивна стеноза на крайната част на общия жлъчен канал;
д) рак на жлъчния мехур, общ жлъчен канал и стомашна жлеза;
е) заболявания на черния дроб: остра и обостряне на хроничен хепатит, цироза на черния дроб, първичен склерозиращ холангит, метастатичен черен дроб.
Основният анализиран признак е жълтеница. От лабораторни тестове определянето на алкална фосфатаза е от най-голямо значение за подозрение за неговата механична природа. Следва да бъде структурирана допълнителна програма за проучване, която да уточнява естеството и патогенезата на жълтеницата, както следва:
Ултразвук (идентифициране на билиарна хипертония - дуктален и интрахепатален; често се определя и нивото на препятствието. Те могат не само да отворят изследователската програма, но и да бъдат завършени).
Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (относителни признаци на увреждане на панкреаса, поражение на папилата Vater, тумори на стомаха и дванадесетопръстника, парафатален дивертикул с прояви на дивертикулит).
Ретроградна холангиопанкреатография (поражение на панкреатичен, общ жлъчен и чернодробен канал, камъни в тях, обтурационна патология).
Лапароскопия (има предимство в случаите, когато предишните методи не позволяват да се уточни диагнозата, а клиничната картина на заболяването показва увеличаване на острия процес - операцията става неизбежна. С помощта на лапароскопия, често е възможно не само да се установи нивото на обструкция, но и да се освободи жлъчката (източване на жлъчния мехур) като се има предвид, че това е първият етап на операцията, дренирайте малкия плик за пълнене и т.н.).
Легитимността на съществуването и изолирането на тази група пациенти, приети в болницата с диагноза "остър корем", е без съмнение, тъй като симптомът на жълтеница при пациенти от тази група се появява по-късно.
Втората група заболявания се състои от заболявания на органите извън коремната кухина, но образуват комплекс от симптоми, подобен на "острия корем" - т.нар. "Псевдоабдоминален синдром" (PAS).
Така, заболявания на гръдните органи, които образуват PAS, са свързани с общата иннервация на гръдната и предната коремна стена (гръбначни нерви за париеталната перитонеум на горните 2/3 от коремната кухина (D).X-L1) в първоначалната си част се държат в гръдния кош, а острата болест на сърцето, белите дробове и плеврата в първите часове, при липса на физически и аускултативни данни, може да се интерпретира като остро заболяване на коремната кухина. Определена роля в формирането на ПАС играят „отразените болки” (зони на хипералгезия на Г. А. Захариин, 1885; Геда, 1888); стимулиране на phrenic, sympathetic и vagus нерви, участващи в образуването на слънчевия сплит; при пневмония, парализа на стомашно-чревния тракт с различна интензивност може да възникне в резултат на токсични ефекти върху нервната система на "чревната тръба"; Силно развита е застойна сърдечна недостатъчност в големия кръг на кръвообращението като цяло и остро разтягане на глиссонната капсула в частност. В случай на бъбречни заболявания, PAS се развива поради общата инервация и рефлексни връзки между бъбречно-уретеровия нервен сплит и стомашно-чревния тракт.
Тъй като основният симптом на ПАС е болката, методът на диференциалната диагноза е и основната диагностична техника за установяване на причините за нея. Изследователската програма се формира в зависимост от симптомите, включени в специфичен синдром. В допълнение към болката, основният симптом на PAS може да бъде:
- повишаване на анемията
- понижаване на кръвното налягане
- повишена телесна температура
- постоянен запек
- повръщане
- диария
- промяна в уринарния седимент
- жълтеница
- промени в биохимичния кръвен спектър.
По този начин острата коремна болка и треска могат да бъдат свързани с остра пневмония, базален плеврит, остър перикардит, ревматичен кардит, тиреотоксична криза, рецидивиращо заболяване, неплъричен паникулит (Weber - хронично заболяване - кожно-висцерален, висцерален, коремен, очен перикардит) пиелонефрит, керемиди, хеморагичен васкулит и възпалителни заболявания на коремните органи; остра коремна болка и спад в кръвното налягане - наблюдавани при остър миокарден инфаркт, остър панкреатит, дисекционен хематом на коремната аорта, остра надбъбречна недостатъчност, скъсване на тръбна бременност, перфорация на стомашна язва, остро нарушение на мезентериалната циркулация и др. Всеки комплекс от симптоми ви позволява да ограничите обхвата на нозологичните форми и да направите диагнозата вероятна, и тъй като всеки комплекс от симптоми включва остри заболявания на коремните органи, изследователската програма трябва да бъде проектирана да ги потвърди или отхвърли. В същото време, във всички случаи, след провеждане на общоприето проучване, използването на инструментални методи трябва да започне с ултразвук, който трябва да се извърши, както следва:
- "Търсен преглед - от пода" (горна, средна, долна част на корема. Това определя патологията на жлъчния мехур, панкреаса, свободната течност в коремната кухина; определя диаметъра на съдовете - долната вена кава, аортата; определя патологията на бъбреците (камъни, t. уретер, карбункул бъбрек) или го отхвърлят, за да се установи патологията на матката, придатъците, някои редки промени и др.
- Предвид резултатите от инспекцията за търсене трябва да се направи подробно проучване на патологичния фокус. При конкретна клинична ситуация е възможно да се търсят абсцеси, субхепатални и надхерпечни инфилтрати и абсцеси. Ако има жълтеница, определете нейната природа (механична, паренхимна; ако има хепатомегалия, тогава определете или отхвърлете нейния “застой” характер.
Вторият, най-логичен метод за изследване (ако диагнозата не е ясна) трябва да се разглежда като „спешна лапароскопия“. Методът позволява диференциална диагноза на остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, остър панкреатит, чревен инфаркт, остри заболявания на тазовите органи. В същото време, ако има индикации, дрениране на коремната кухина, октална торбичка, холецистектомия може да се извърши едновременно. Тези две инструментални проучвания, като правило, са достатъчни, за да потвърдят или отхвърлят “острия корем”, да се установят в диагнозата на АСД, до голяма степен определят причината и да изберат най-рационалния начин за по-нататъшна диагноза (ЕКГ, ЕхоКГ; рентгенова, КТ; специални лабораторни тестове, серологични, морфологични изследвания - в специализирани болници).
Третата група заболявания, които формират коремна болка, са: системни заболявания; общи заболявания с тежка интоксикация; хронични и остри интоксикации; някои форми на функционални нарушения, които се появяват с болка (синдром на раздразнените черва - опция, която се появява при "подуване").
Като се има предвид тази група заболявания, трябва да се има предвид:
Прекоматозни състояния при пациенти със захарен диабет (хипергликемия, ацетурия, хипогликемия).
Тиротоксична криза. Повишаване на телесната температура до фебрилни числа, хиперемия и цианоза на кожата, особено бузите, шията и крайниците, тахикардия до 150-160 удара в минута, повишаване на пулсовото налягане, повишено дишане, поява или увеличаване на психичните разстройства. Много често се появява коремна болка, придружена от повръщане, диария, което е причина за диагностицирането на острия корем. Често тиреотоксичната криза съпътства жълтеница, което е признак за увеличаване на чернодробната недостатъчност. Скрининг-тестовата тиреотоксична криза може да послужи за определяне на концентрацията на кръвната плазма на свързания с протеин йод (SBY), който, повишен по време на тиреотоксикозата, драстично се увеличава по време на кризата. Вторият тест е ex juvantibus терапия: интравенозно приложение на блокери на синтеза на тиреоидни хормони - тиамазол в доза от 100 mg и b-блокери в доза 2-10 mg (ефект около 3-4 часа).
а) „чревна форма“, образувана от атония на чревните гладки мускули;
б) “жлъчен мехур” - поради атонията на жлъчния мехур, като по този начин се формира клиничната картина на хепатопанкреатичния синдром.
При диагнозата се идентифицира хиперхолестеролемията, понижавайки нивото на SBY под 3,5 mg%; от клинични данни - ниско кръвно налягане, брадикардия, хипотермия, по-бавно дишане, олигурия - анурия.
Хронична надбъбречна недостатъчност (криза): привлича вниманието пигментацията на кожата и лигавиците; като правило винаги има провокативни моменти.
Интоксикация с олово. Коремът може да бъде стегнат, но палпацията все още е налице; няма признаци на перитонеално дразнене. При поставянето на диагнозата е необходимо да се вземат предвид данните за анамнезата, да се потърси “олово” ръб, базофилно пробиване на червените кръвни клетки, да се обърне внимание на екскрецията на копропорфирин с изпражненията, повишена екскреция в изпражненията и урината. Важно е тежкото състояние на пациента при липса на инструментално извлечени признаци на патология (включително ултразвук и др.).
Порфирия (остър интермитент). Колики в корема, мускулна пареза, тахикардия, треска, артериална хипертония с високо налягане; червеникава урина, последвана от потъмняване - този важен феномен почти винаги се „извлича” случайно. Младите хора (често жени) страдат, болестта се проявява скоро след началото на пубертета (20-30 години). При диагнозата е важно да се помни, че винаги се определят уробилиногенът, уропорфиринът, порфобилиногенът.
Вторична порфирия (в основата на класическата картина е пареза на капилярите на коремната кухина). Определя се само corpoporphyrin.
Талията за отравяне. Тежка болка в корема, повтарящо се повръщане, диария - като оризова отвара, смесена с кръв, дехидратация, удебеляване на кръвта, олигурия, анурия. В диагнозата трябва да се вземат предвид данните за анамнезата, използването на миша отрова. Като цяло, диагнозата е изключително трудна, а времето е ограничено, така че ако подозирате, че трябва да въведете единиол, вътрешно - водната суспензия от изгорял магнезий и активен въглен, за да се бори с дехидратацията и колапса.
Tetany (развива се с понижаване на нивата на калций, известни са две клинични възможности: първата е с затруднено дишане чрез задушаване, а втората е с коремна болка, свързана с чревна пареза (изразена в различна степен). В диагнозата симптом на задната врата, удължаване на Q- интервала Т на електрокардиограма, понижение на нивото на калций Клиничните прояви се спират чрез / инжектиране на калциев разтвор.
Лесно възпроизвежда клиничната картина на "остър корем" на която и да е опция (дясно писал, ляв-писар, хепатоспленомегалия). Диагнозата е проста - суроватката има „млечен вид“ с високо съдържание на мазнини.
Хронична бъбречна недостатъчност.
Като цяло, тяхната диагноза не е трудна, основното и необходимо условие е напомняне, че те трябва да бъдат вписани в кръг от нозологични форми, подобни на симптомите.
Системни васкулити (абдоминален нодуларен артериит, капилярна токсикоза). При диагностицирането им трябва да се помни, че хеморагичните обриви могат да бъдат върху кожата; високи артериални хипертонии, артралгия, кърваво повръщане, кръв в изпражненията и отсъствие на органични промени се наблюдават по време на програмното изследване.
Вебер - християнска болест (не-супресивен паникулит). Основният субстрат на заболяването е мастната тъкан, в която от време на време се формират асептични инфилтрати с последващата им динамика и образуването на “прибран белег” върху кожата - това е видима част от заболяването. Разграничете опцията за кожата; дермално - висцерално; висцерална (гръдна и коремна). Пътят към диагностицирането е труден, често се дължи на многократна лапароскопия. При диагнозата е необходима биопсия на мастната тъкан, подозрителна към „необичайно“.
Гръбначния мозък е сух. Познанието за него наскоро придобива определено значение, защото сифилисът непрекъснато расте. Ако анализът на коремната болка предизвиква подозрение за наличие на дорзални пластинки, трябва да се търсят други симптоми на това страдание: очни симптоми (анизокория, птоза, рефлексна неподвижност); нарушение на рефлексите (намалено коляно, липсващо); явления на атаксия; атрофия на зрителния нерв.
Диагнозата табус е абсолютно надеждна при наличие на 4 симптома и е много вероятно при наличие на 3 симптома. От лабораторни потвърждения се изисква реакция на Васерман и изследването на гръбначно-мозъчната течност.
Периодично заболяване (коремен вариант). Винаги, когато става въпрос за народите на Средиземноморието, трябва да възникне подозрение. В разгара на заболяването в кръвта може да се открие лимфоцитоза, сраствания в коремната кухина при липса на видими причини; с колоноскопия "бледо подуване" на лигавицата на дебелото черво.
Функционални нарушения, които наскоро се оформят в "синдром на раздразненото черво". За разлика от други дискинетични нарушения, тя винаги продължава с болка - това е нейната разлика. Най-често пациентите с вариант, характеризиращ се с болка и раздуване на корема, влизат в хирургичната болница и неговото подуване може да е пароксизмално. Диагностиката се извършва чрез премахване на органичната патология и липсата на лабораторни промени. При лечение на функционални нарушения се използват "спазмолитици", защото болката до голяма степен се дължи на спазъм. От лекарствата, които са привлекли вниманието наскоро, трябва да се отбележи Duspatalin (mebeverin), който в терапевтични дози има директен блокиращ ефект върху натриевите канали. Това намалява притока на натрий и предотвратява последователността на събитията, водещи до мускулни спазми (ограничаване на калция в клетката), което на практика елиминира развитието на нежелани ефекти, характерни за антихолинергичните лекарства, работещи чрез мускаринови рецептори. Имаме опит в лечението на Duspatalin пациенти с синдром на раздразнените черва и функционални нарушения на жлъчния мехур и жлъчните пътища, включително сравнителни. Ефектът от лечението, според нашите данни, е 90% и се потвърждава от проучване на чревната мотилитет и жлъчния мехур, което е много важно при липса на нежелани ефекти.
Знаем, че изброените нозологични форми не са пълен списък на заболявания, които дават клинична картина на коремна болка (“остър корем”), но все още представляват голяма част от срещаните заболявания и се надяваме, че представената клинична, патогенетична и диагностична информация ще бъде полезна за практикуващи (терапевт, гастроентеролог, хирург).
1. Смагин В.Г., Минушкин О.Н. - “Остър корем”. Тер. Архив № 11.1983.86-91.
2. Минушкин О.Н., Соколов Л.К., Саврасов В.М. и др. - „Значението на ултразвуковите и рентгеновите методи при диагностиката на остри хирургични коремни заболявания“. Хирургия # 2, 1989, 28–32.
3. Briskin B.S., Vertkin A.L., Vovk E.I. et al., “Предгоспитална грижа за хирургични заболявания на коремните органи: остра коремна болка.” Присъстващ лекар, № 6, 2002, 72-77.
4. Хендерсън Д.М. - “Патофизиологията на храносмилателните органи”. Санкт Петербург, 19976 (превод от английски).
5. Минушкин О.Н., Елизаветин Г.А., Ардатская М.Д. - "Лечение на функционални нарушения на червата и жлъчните пътища, възникващи с коремна болка и газове". Клинична фармакология и терапия, 2002, 11, 24-26.