За да се унищожи човешкият черен дроб, има огромен брой провокиращи фактори (алкохол, хепатит, честа интоксикация). Те често причиняват цироза, усложнена от асцит. Затова лечението му трябва да се взема много внимателно. Не се допуска самолечение или отхвърляне на препоръките, предписани от лекаря.
Проблемите с черния дроб трябва да бъдат сигнал, че животът и навиците трябва да бъдат напълно променени. В състояние на пренебрегване е много трудно да се лекува асцит, затова не може да се допусне усложнението на цирозата да отиде твърде далеч. Въпреки това, ако отидете на лекар навреме и спрете развитието на патологията, можете да удължите живота си за най-малко 10 години.
Какво е асцит при чернодробна цироза?
Сред всички усложнения, които са възможни при чернодробно заболяване, асцитът се счита за най-опасен и обичаен. При такава диагноза пациентът не трябва да разчита на бързо възстановяване. Ако времето за лечение на болестта, може да спре развитието на патология или напълно да се отървете от него.
Основните терапевтични мерки трябва да бъдат насочени към премахване на цирозата като основна причина за проблема. Самата болест е много неприятна. Ascites е натрупване на течност в коремната кухина.
Статистиката показва, че почти 3/4 от пациентите с цироза на черния дроб се сблъскват с такива усложнения като асцит. Поради високото съдържание на течности в някои органи се нарушава кръвообращението. Черният дроб вече не може да получи достатъчно кръв, а сърцето трябва да работи в авариен режим поради постоянно високото налягане. Всичко това е много опасно и може да доведе до най-тежките последствия.
Гледайте видеоклип за ascites:
Причини за възникване на Ascites
Най-често пациентите с диагноза цироза причиняват асцит поради нарушение на протеиновия синтез. Липсата на албумин води до повишена съдова пропускливост. В резултат течността започва да тече от кръвообращението в коремната кухина. На фона на разрушаването на черния дроб се наблюдава повишаване на концентрацията на натрий. Поради това излишната течност не изчезва, но се задържа постоянно в тялото на пациента.
Лимфната система може да доведе до асцит. Две трети от цялата лимфа се произвеждат от черния дроб. Но цирозата претоварва тялото, което се превръща в пречка за нормалното лимфен дренаж. Част от течността не може нормално да изчезне и започва да прониква в коремната кухина.
Количеството вода зависи от пренебрегването на асцита. Ако коремът стане много голям, лечението става много по-трудно.
Симптоми на заболяването
Характерна особеност на асцита е изпъкването на пъпа
До определен момент пациентът може да не забележи никакви явни признаци на проблем. Най-често те се появяват, когато количеството на излишната течност стане повече от един литър. Освен това, когато пациентът е в изправено положение, стомахът му леко спада. Характерна особеност на асцита е изпъкването на пъпа.
Ако на този етап пациентът се постави на гръб, може да се забележи, че страничните части на корема ще се разпръснат в различни посоки, а в центъра ще има депресия. Това е водата, която е в стомаха, просто тече. Когато кожата е опъната, върху нея могат да се видят ясни венозни линии.
Няма други видими симптоми при пациента. Понякога количеството течност става просто огромно, така че човек не може да изпълнява обичайните си задачи без външна помощ. Този етап се счита за действащ. Тук, най-вероятно, не хирургическа намеса не може да направи.
класификация
Има няколко възможности за развитие на заболяването и лечение:
В допълнение към броя, експертите обръщат внимание на естеството на течността. Окончателната диагноза зависи от това.
Ascites може да бъде:
диагностика
Границите на дефиницията на тъп перкусионен звук при пациенти с асцит
Най-често, при визуална инспекция и палпация, можете да видите проблем с излишната течност само на етапа, когато количеството вода надвишава обем от един литър. На рецепцията лекарят превръща пациента от едната до другата страна и чука на стомаха, като определя присъствието на излишната течност.
Ако все още има малко вода, но има съмнение за асцит, пациентът се изпраща за ултразвук. Методът на ултразвуково изследване дава възможност да се разгледа проблемът дори на етапа, когато течността е около 500 ml.
Когато диагнозата не е ясна, лекарят предписва диагностична лапароцентеза с прием на течности. След това полученият материал се изследва за цитология и биохимия. За точна диагноза се нуждаете от 50 до 200 мл течност. Това ще позволи точно да се определят първите открити асцити, да се разграничи патология от злокачествен тумор и да се изключи бактериален перитонит.
По време на изследването на асцитната течност се определя количеството протеини, глюкоза, холестерол, билирубин, левкоцити и атипични клетки. Ако се забележат очевидни отклонения от нормата, на пациента трябва да се предпише консервативна терапия или хирургични методи.
лечение
Норма и патология (асцит)
Всичко зависи от пренебрегването на патологията. Но лечението няма да даде желания резултат, ако основната причина не се елиминира, т.е. цироза на черния дроб. В медицината няма лекарство, което да може напълно да лекува болестта, но се извършва само чернодробна трансплантация. Ако разрушаването на чернодробните клетки бъде спряно, заплахата от асцит ще изчезне.
Медикаментозно лечение
Самият асцит не може да бъде излекуван без да се елиминира цирозата. Но можете да намалите тежестта на неприятните симптоми. За да се направи това, трябва правилно да се изберат хепатопротектори, които предпазват черния дроб от гниене и антивирусни средства, които предпазват от хепатит С и В.
Албуминът играе важна роля в лечението на асцит, причинен от чернодробна цироза. Това лекарство ви позволява да възстановите нивото на протеин в кръвта, което ще намали притока на течност в коремната кухина.
В ранните стадии на развитие на патологията често се предписват Spiriks или Aldactone, които помагат за отстраняването на излишната течност от тялото на пациента.
Народна медицина
Средствата от "комплекта за първа помощ на баба" могат да се използват само с одобрението на лекуващия лекар. Ако бульоните от лечебни билки помагат на един пациент, то за други те могат да причинят влошаване на ситуацията. Следователно всяко лечение на цироза на черния дроб с асцит трябва да бъде под строго наблюдение на специалист.
Ако лекарят одобри, можете да използвате отвара от шушулките от боб. За да направите това, вземете 20 грама боб и се налива литър преварена вода. След това всичко се поставя на огъня и заври. След това бульонът трябва да се остави да се охлади за 40 минути. Те приемат традиционната медицина три пъти на ден. Последното приемане трябва да бъде не по-късно от 20 часа.
За отстраняване на излишната течност добре помага и отвара от магданоз. С асцит, както листа, така и семена ще бъдат полезни. Общо сухият компонент се нуждае от 300 грама. Това количество се излива в литър вода и се кипи в продължение на 15 минути. След това трябва да премахнете всичко от топлината и напрежението. Вземете лекарството всеки час в продължение на 3 дни. В даден момент можете да използвате около 1 чаена лъжичка бульон.
Когато асцит може да се използва отвари от листа от бреза и хвощ, бъбрика и грижника, както и липа и подбел. Ами помага на компот кайсия и опаковане с бульон брезова кора.
Научете повече за лечението на асцитните чайове във видеоклипа:
Хирургично лечение
Ако цирозата е в етап на декомпенсация, пациентът ще се нуждае от спешна операция. Това е сложна хирургична процедура, при която излишък от течност трябва да се изпомпва предварително. За целта използвайте метода на лапароцентеза.
Тази техника включва въвеждането на иглата в коремната кухина, последвано от изпомпване на течност. Повече от 5 литра не могат да бъдат отстранени наведнъж, затова се използват няколко подхода за пълно почистване на коремната кухина.
Асцит диета
Правилното хранене е важно условие за успешно лечение. Храната трябва да бъде внимателно подбрана, тъй като пациентът не може да се храни с прости въглехидрати, кофеинови напитки, сосове, като майонеза и кетчуп, както и всички подправки, подправки и дори сладолед. Пушени и мазни храни трябва да се забравят за дълго време.
В диетата трябва да присъстват варена риба, постно месо, както и зеленчуци, билки и плодове. Добре подбрана храна на пара.
Превантивни действия
Водете здравословен начин на живот и бъдете здрави!
Основната превантивна мярка за предотвратяване на такива усложнения като асцит, ще бъде въздържание от алкохол и вредни продукти при наличие на цироза. Проблемите с черния дроб трябва да бъдат сигнал, че животът и навиците трябва да бъдат напълно променени. В този случай усложненията на цирозата не трябва да бъдат.
Прогноза за асцит
Самата цироза е най-опасната болест. Ако към него се добави такова усложнение като асцит, вероятността за смърт ще бъде изключително висока. Това се дължи на най-силната интоксикация на организма с ацетон и кетонни тела.
Статистиката показва, че само 10% от пациентите с напреднал асцит живеят повече от месец след началото на това усложнение. Въпреки това, ако времето за започване на лечението, прогнозата е доста благоприятна.
заключение
При пациенти с диагноза цироза се появява асцит поради нарушен протеинов синтез или лимфна недостатъчност. Характерна особеност на асцита е изпъкването на пъпа. Диагностициране на ascites в началните етапи може да бъде на ултразвук. Асцит с цироза е много опасно състояние. Но ако отидете на лекар навреме и спрете развитието на патологията, можете да удължите живота си поне за 10 години. Асцит е следствие от цироза, поради което трябва да се лекува цироза на черния дроб.
Албумин с асцит
В тази статия е представена тактиката на лечение на пациенти с асцит, специално внимание се отделя на особеностите на изследването на тази група пациенти, подробно се разглеждат въпросите на лабораторната диагностика, методите и показанията за диагностична лапароцентеза, както и съвременните аспекти на консервативната терапия с най-честите усложнения и грешки при лечението на тези пациенти.
Характеристики на лечение на пациенти с асцит
Това е преглед на медицинската практика на пациента. тези пациенти.
Ascites (от гръцката "askos" - чанта, чанта) е състояние, при което има патологично натрупване на течност в коремната кухина.
Основата за развитието на асцит в 81,5% от случаите са чернодробни заболявания (цироза, остър алкохолен хепатит, цироза, рак), в 10% - злокачествени тумори, при 3% - застойна сърдечна недостатъчност, при 1,7% - туберкулозен перитонит. По-редки причини са нефротичен синдром, остър панкреатит.
Прегледът на пациента е изключително информативен. Ако течността в коремната кухина се е натрупала бързо, тогава кожата на корема е напрегната, лъскава, с палпация може да има дифузна болка. В случай на постепенно натрупване на течност може да се отбележи разширяване на епигастричния ъгъл, долните ребра се движат напред и нагоре, при което гърдите се разширяват. Повишеното интраабдоминално налягане допринася за появата на пъпна, ингвинална, бедрена и следоперативна херния. Най-силно изразени са пъпната и ингвинално-скроталната херния. Пациентът трябва да препоръча носенето на корсет или превръзка. Необходимо е внимателно да се изследва кожата на херниалната торбичка, тъй като може да стане по-тънка. В нашата практика имаше 3 случая на разкъсване на кожата на херниялен чувал с изливане на асцитна течност. Изключително важно е да се информират пациентите с обтегнати асцити за възможното травматизиране на кожата на изпъкнали херниални торбички при поставяне на корсет, напрегнато.
Перкусионният асцит се открива при натрупването на 1,5-2 литра течност. При по-малко течност звукът на тимпана ще бъде открит по цялата повърхност на корема. С без стрес асцит в изправено положение, коремът изглежда увиснал, докато течността тече надолу. Съответно, с перкусия на корема стои, тимпаничен звук се отбелязва в горната част на корема, приглушаването на звука - в долната. Ако пациентът лежи по гръб, въздухът, съдържащ червата, се движи нагоре и течността се движи към задната част на коремната кухина. Ударният звук ще бъде барабанен над предната повърхност на корема и тъп над хълбоците (страните). За да се осигури присъствието на асцит, препоръчително е пациентът да се пререже на различни позиции: стоя, да лежи на гърба, както и на страните. Когато се постави от дясната страна, тимпаничният звук ще бъде разпознат над левия фланг и в позиция от лявата страна над дясното. Натрупването на течност в коремната кухина е най-честата, но не и единствената причина за увеличаване на размера на корема и разтягане на стената му. Необходимо е също така да се изключи бременност, раздуване на червата от газове, кисти (яйчници, мезентерии, ретроперитонеална), разтягане на кухите органи - стомаха, пикочния мехур и затлъстяването. В зависимост от количеството на асцитната течност, асцитът се разделя на минимален (открива се само с инструментален ултразвук и компютърна томография на корема), умерено (лесно се открива с физически преглед) и изразен (със значително увеличение на размера на корема).
Вторичните прояви на асцита включват:
• плеврален излив, често с дясна страна поради движението на перитонеалната течност през диафрагмените лимфни съдове, както и изпотяване на асцитна течност чрез дефекти на диафрагмата;
• високо положение на диафрагмата, водещо до развитие на дискова ателектаза в долните области на белите дробове и изместване на сърцето нагоре;
• разширени хемороидни вени;
• образуването на диафрагмална херния, увеличаване на езофагеалния рефлукс (обяснено с механични фактори при условия на повишен вътреабдоминален натиск) влошава увреждането на хранопровода при наличие на разширени вени.
При ново диагностициран асцит, съмнение за инфекция с асцитна течност, злокачествен тумор трябва да се извърши диагностична лапароцентеза: малко клинично, биохимично, бактериологично и цитологично изследване трябва да се отстрани малко количество асцитна течност (обикновено 50-300 ml). Информационното съдържание на анализа на асцитната течност е трудно да се надценява.
Методът на извършване на парацентезата и последващата грижа за пациента
Асцитната течност (AF) се евакуира с помощта на мек катетър, който е част от стерилен комплект за извършване на парацентеза. Катетърът се поставя на 2 см под пъпа по средната линия на тялото, или на 2-4 см по-медиално и над предния превъзходен процес на илума (фиг. 1). За да се предотврати последващо изтичане на AF, кожата се измества надолу с 2 см преди въвеждането на троакара.
Фигура 1. Сайтове за въвеждане на катетър за парацентеза
Преди парацентезата е необходимо да се получи информираното съгласие на пациента за процедурата.
Изследването на асцитната течност започва с визуална оценка на цвета му: сламено жълто е характерно за цироза на черния дроб, нефротичен синдром, сърдечна недостатъчност; хеморагичен - за карциноматоза, панкреатит; кални - за перитонит, панкреатит, туберкулоза; млечно бяло за хилозен асцит.
Проучването на протеини позволява диференциация на транссудат и ексудат: в трансудата на протеина е по-малко от 25 g / l (цироза, хипоалбуминемия), в ексудат - повече от 30 g / l (малигнизация, възпаление). Общоприето е да се изчисли градиента на серумен албумин / ацитичен флуиден албумин (SAAG), който предполага причината за асцит и прогнозира риска от инфектиране на асцитна течност. При SAAG по-малко от 1.1, рискът от инфекция се увеличава поради намаляване на съдържанието на опсонините в асцитната течност.
SAAG повече от 1.1 се открива, когато:
• остра чернодробна недостатъчност;
• Budd синдром - Chiari;
• метастатично увреждане на черния дроб;
• конгестивен черен дроб със сърдечна недостатъчност;
SAAG по-малко от 1.1 се получава, когато:
• перитонеална карциноматоза, мезотелиом;
• спонтанен бактериален перитонит;
Важен показател е клетъчният състав на асцитната течност. Съдържанието на повече от 250 неутрофили на 1 mm 3 показва инфекция на течността. Всеки бактериален растеж е ненормален. Важно е да се помни, че при посяването на асцитична течност е необходимо незабавно да се постави в различни флакони (по 10 ml), използвани за засяване на кръв за анаеробна и аеробна флора. Информационното съдържание на анализа се увеличава до 90%.
Цитологичните изследвания, насочени към идентифициране на атипични клетки, са изключително важни.
Повишените нива на амилаза могат да открият асцит на панкреаса. Увеличаването на триглицеридите с повече от 5 mmol / l показва chyle асцит. При боядисване на течност в тъмножълт цвят е необходимо да се определи съдържанието на билирубин в него: ако е по-малко в серума, отколкото в асцитната течност, това означава, че жлъчката влиза в коремната кухина.
Основната терапия с асцити се състои от няколко етапа:
1. Лечение на основното заболяване, довело до появата на асцит.
2. Пациентите с тежък асцит се препоръчват в първите 4-7 дни на лечение. Почивката на леглото е подходяща, тъй като хоризонталното положение на тялото влияе върху продукцията на ренин-ангиотензин и намалява тонуса на симпатиковата нервна система. Вертикалната позиция стимулира симпатиковата нервна система, намалява гломерулната филтрация и увеличава абсорбцията на натрий в тубулите, затова се препоръчва почивка на легло за пациенти с тежък асцит през първите 4-7 дни от лечението.
3. Ограничаване приема на сол. Всеки грам натрий, който е взет, прекомерно задържа приблизително 250-300 ml вода. Ако се установи намалено ниво на серумния натрий, не трябва да се препоръчва употребата на готварска сол, тъй като общото съдържание на натрий в организма е значително повишено. За да се запълни дефицитът на електролитите трябва да бъде медикаментозно. Ако подозирате, че пациентът не ограничава дневния прием на сол, препоръчително е да се определи дневната екскреция на натрий в урината. Ако дневно се екскретира повече натрий в урината, отколкото се предписва на пациента, това показва несъответствие с препоръките.
4. Ограничаване на употребата на течност до 750-1000 ml / дни при липса на треска.
5. Диуретична терапия. Използването на диуретици води до намаляване на плазмения обем, който се попълва, тъй като течността преминава от интерстициалната тъкан (периферни отоци) и коремната кухина (асцит) в кръвния поток. За лечение на асцит, най-често се използват диуретици (фуросемид, етакринова киселина) и калий-съхраняващи (спиронолактон, триамтерен). Лекарството от първа линия е спиронолактон (верошпирон), в случай на недостатъчност на ефекта, от който се предписват диуретици. Изборът на диуретична доза се основава на тежестта на асцита и се контролира от диуреза, нивото на електролитите. Пациентът трябва да се фокусира върху ежедневното изчисляване на диурезата и претеглянето, което ви позволява да контролирате достатъчността на диуретичната терапия. Диуретичната терапия се счита за достатъчна, ако излишъкът на екскретираната течност над консумираните е не повече от 500 ml за пациенти без периферни отоци и 800-1000 ml за пациенти с периферни отоци. Също така е препоръчително да се следи ефективността на диуретичната терапия при претегляне на пациента (загубата на тегло за 1 седмица трябва да бъде 2,5-3 kg) и измерване на обиколката на талията. Необходимо е да се контролира нивото на електролитите в кръвния серум поне 2 пъти седмично.
6. Динамичен контрол на ефективността на диуретичната терапия. Ако състоянието на пациента е стабилно, тогава той може да измерва диуреза 2-3 пъти седмично с ежедневно претегляне. Препоръчително е лекуващият лекар да разговаря с роднините на пациента, за да изясни значението на измерването на диурезата и претеглянето, тъй като поради наличието на енцефалопатия при пациенти, той може да предостави на лекаря ненадеждна информация. Роднините трябва да бъдат предупредени, че етап I на чернодробна енцефалопатия може да бъде придружен от еуфория, по силата на която пациентът се счита за възстановен и отказва предписаната терапия.
При малки и умерени асцити (при пациенти с цироза на детето, по класове на детето и детето) се ограничава приема на сол до 2 g / ден и дневният прием на течност до 1 l, ако съдържанието на натрий в кръвния серум не надвишава 130 meq / l. Основната терапия е спиронолактон (верошпирон) - 75-100 mg / ден. Ако е необходимо, дозата на спиронолактон се увеличава с 100 mg на всеки 4-5 дни до максимум, който е 300 mg / ден. Доста често с умерен асцит (клас В) се предписва комбинация от спиронолактон и фуроземид (приблизително съотношение: 100 mg спиронолактон и 40 mg фуроземид на 100 mg). Ако се запази асцит, препоръчва се хоспитализация.
При пациенти с тежък асцит (при пациенти с цироза на детето, клас C по Child-Pugh) пациентите трябва да се лекуват постоянно. В първите дни се предписва диета без сол. Терапията се комбинира със спиронолактон и фуроземид. Оправдано е запазването на малко количество асцитична течност, тъй като бъбречната функция е по-рядко нарушена.
7. Оценка на ефективността на диуретичната терапия. В случай на ефективност на терапията по време на прегледа на пациента се отбелязва:
• загуба на тегло;
• Намаляване на размера на корема при измерване на обиколката на талията;
• намаляване на периферните отоци;
• намаляване на тежестта на чернодробната енцефалопатия (номера на тестовите връзки);
• положителна дневна диуреза;
• намаляване на дневната екскреция на натрий с урината.
Рефрактерните се наричат персистиращи, въпреки адекватното лечение, асцит. В този случай, ограничаването на приема на натрий и назначаването на високи дози диуретици (400 mg / ден спиронолактон и 160 mg / ден фуроземид за 1-4 седмици) не водят до ефективна диуреза, загуба на тегло, разрешаване на асцит. Диагностичните критерии за устойчив асцит са показани в таблица 1.
Диагностични критерии за устойчив асцит (Moore K.P.)
3. Ранно възобновяване на асцит: връщане на асцит от 2 до 3 степен в рамките на 4 седмици от началото на лечението t
4. Усложнения, свързани с приема на диуретици:
- портосистемна енцефалопатия, разработена при липса на други провокиращи фактори
- бъбречна недостатъчност - увеличение на серумния креатинин с повече от 100% до ниво> 2 mg / dL при пациенти, t
- хипонатриемия - намаляване на серумния Na повече от 10 mmol / l до по-малко от 125 mmol / l
- хипокалиемия - понижаване на серумния К ниво по-малко от 3,5 mmol / l
- хиперкалиемия - повишени серумни К нива над 5,5 mmol / l
Причини за възникване на огнеупорни асцити:
• твърде много натрий (с храна, лекарства);
• няма ограничение на приема на течности за хипонатриемия;
• нарушена бъбречна функция (с повишено внимание е необходимо да се използват нестероидни противовъзпалителни средства, аспирин, аминогликозиди, метоклопрамид).
Ако развитието на усложнения от диуретичната терапия не позволява да се увеличи дозата на диуретиците, тогава е възможно хипербарна оксигенация, а в случай на неуспех - терапевтична лапароцентеза.
Показания за терапевтична лапароцентеза са:
В този случай едновременно се евакуират 4-6 литра асцитична течност, последвано от въвеждане на 20% разтвор на албумин със скорост 25 ml на 1 l отстранена течност, за да се поддържа ефективен вътресъдов обем. Прилагането на албумин е задължително и предотвратява развитието на хепаторенален синдром и хиповолемия. Трябва да се помни, че отстраняването на големи количества асцитична течност води до значително влошаване на чернодробната енцефалопатия.
При формиране на десния гидроторакс на фона на асцит, торакоцентезата е показана за диагностични цели или за критично натрупване на течност. Огнеупорен асцит често се образува при злокачествени тумори, засягащи органите на коремната кухина и малкия таз, и изисква повтаряща се лапароцентеза.
Усложнения на диуретичната терапия:
• енцефалопатия (в 25% от случаите);
• електролитни смущения (в 38-41% от случаите);
• хепаторенален синдром (HRS).
Най-честите усложнения при лечението с диуретици са електролитни нарушения, прогресия на чернодробната енцефалопатия, развитието на хепаторенален синдром (HRS). Повишената екскреция на калий, натрий и хлориди при назначаването на диуретици в големи дози и прекомерна диуреза може да доведе до метаболитна алкалоза и обостряне на дихателната алкалоза. Хипокалиемията води до намаляване на екскрецията на амоняк с бъбреците. В условията на метаболитна алкалоза се увеличава съдържанието на свободен амоняк в плазмата и се улеснява проникването му в клетките на централната нервна система, което влошава енцефалопатията. Необходимо е да се отмени салуретиците и да се назначи заместителна терапия с 3% калиев разтвор в доза 60-80 mmol (4-6 g калиев хлорид) в продължение на 4-6 дни. В допълнение, предписано лечение на чернодробна енцефалопатия.
Въпреки това е необходимо да се помни за възможното развитие на хиперкалиемия, която проявява увеличаване на слабостта, признаци на сърдечна недостатъчност, аритмии. На електрокардиограмата се открива висока пикова Т вълна, разширяване на QRS комплекса, удължаване на QT интервала.
Намаляването на дневната диуреза, повишаването на нивото на креатинина и уреята може да се дължи на развитието на HRS, което изисква прекратяване на диуретичната терапия. Ако нивото на карбамид надвишава 10 mg / 100 ml, а серумният кретинин над 0,5 mg / 100 ml, диуретиците трябва да бъдат отменени, поне временно.
GDS е дисфункция на бъбреците, дължаща се на дилатация на артериите и рефлексно активиране на ендогенни вазоконстрикторни фактори, водещи до намаляване на скоростта на гломерулната филтрация.
Тип 1 HRS - бързо прогресиращо (по-малко от 2 седмици) увеличение (2 пъти) в първоначалното ниво на креатинин в кръвта или намаление с 50% от началния дневен креатининов клирънс. При GDS от 2-ри тип, бъбречната недостатъчност се развива постепенно. Лечението се състои в въвеждането на разтвор на албумин и вазоконстриктори (терлипресин).
Многократното отстраняване на голямо количество асцитична течност води до намаляване на концентрацията на протеин в него и теоретично може да предразположи към развитието на спонтанен бактериален перитонит (SBP) - спонтанна инфекция на асцитна течност при липса на интраабдоминална инфекция.
Диагнозата SBP може да бъде потвърдена по време на лапароцентеза:
• брой на неутрофилите 250 на 1 mm3;
• Засяване на асцитична течност позволява определяне на спектъра на патогенната флора;
Липсата на растеж на патогени в асцитната течност на неутрофилите от 250 до 1 mm 3 показва културно-отрицателна форма на SBP.
За лечение на SBP предписват цефалоспорини от III поколение, флуорохинолони, амоксацилин и клавуланова киселина.
Поддържането на пациент с асцит е изключително трудна задача, пред която е изправен терапевтът в ежедневната си практика и изисква специално внимание от страна на лекуващия лекар и добра теоретична подготовка.
Пациент с асцит изисква спешна хоспитализация при асцит:
• резистентни към терапия;
• Усложнена от хепаторенален синдром или SBP.
Най-честите грешки при лечението на пациенти с асцит са:
• интензивна диуретична терапия;
• принудителна терапевтична лапароцентеза без подходяща заместителна терапия;
• подценяване на значимостта на вторичната бактериална инфекция при формирането на SBP.
Така управлението на пациенти с асцит може да се обобщи под формата на следната схема (фиг. 2).
Фигура 2. Принципи на лечение на пациенти с асцит 2-ра и 3-та степен (според CardenasА.)
ZM Galeeva
Казанска държавна медицинска академия
Галеева Зарина Мунировна - кандидат медицински науки, асистент на катедра „Терапия”
1. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Ръководство за лекари, редактирано от V.T. Ivashkina. М.: Издателство "М-Вести", 2002.
2. Buyever A.O. Инфекциозни усложнения при чернодробна цироза // Russian Medical Journal, 2008. - V. 6. - № 19. - С. 15-19.
3. Ерамишанцев А.К., В.М. Lebezev, R.A. Мусин. Хирургично лечение на устойчив асцит при пациенти с портална хипертония // Хирургия, 2003. - № 4. - С. 4-9.
4. Федосина Е.А. Особености на хода на заболяването и прогноза за живота на пациенти с цироза на черния дроб с асцит // Дисертация за степен кандидат на медицинските науки. - Москва, 2006.
Ние лекуваме черния дроб
Лечение, симптоми, лекарства
Албумин с асцит
Асцит е едно от значимите усложнения на цирозата, среща се при 50% от пациентите за период от 10 години от поставянето на диагнозата. Развитието на асцит се счита за важен неблагоприятен прогностичен признак на прогресия на цирозата, тъй като е свързан с 50% смъртност по време на
К.М. Мур, Кралски медицински университет, Лондон, Великобритания
Асцит е едно от значимите усложнения на цирозата, среща се при 50% от пациентите за период от 10 години от поставянето на диагнозата. Развитието на асцит се счита за важен неблагоприятен прогностичен признак на прогресия на цироза, тъй като е свързан с 50% смъртност в рамките на две години. Асцит при повечето (75%) пациенти се причинява от цироза, а в останалите - от злокачествени новообразувания (10%), сърдечна недостатъчност (3%), туберкулоза (2%), панкреатит (1%) и други редки причини. Действителното разпространение и честота на цироза и нейните усложнения в Обединеното кралство не е известно. Смъртността от цироза се е увеличила от 6 на 100 хиляди от населението през 1993 г. на 12,7 на 100 хиляди през 2000 г. Около 4% от общото население има нарушена чернодробна функция или чернодробно заболяване, 10-20% от тях с трите най-големи чести хронични чернодробни заболявания (безалкохолно мастно чернодробно заболяване, алкохолно чернодробно заболяване, хроничен хепатит С) развива цироза в рамките на 10-20 години. С нарастващото разпространение на алкохолни и безалкохолни мастни заболявания на черния дроб през следващите няколко години се очаква значително повишаване на медицинската и социалната значимост на чернодробните заболявания, както и неизбежното увеличаване на честотата на цирозата.
През последните години клиничните насоки за циротичен асцит са претърпели много промени. Тези ръководства се основават на натрупани литературни данни, рандомизирани контролирани проучвания, проспективни и ретроспективни проучвания, систематични прегледи и доклади от експертни комисии. Качеството на предоставената информация може да бъде оценено чрез нивото на доказателствата (1-5) и класа препоръки (A-D) според Oxford Center for Medicine, основани на доказателства (Oxford Center of Evidence-based Levels of Evidence of Evidence, 2001).
дефинира
Термините, използвани в наръчника, са дефинирани от Международния клуб на асцитите (International Ascites Club; V. Arroyo et al., 1996).
Некомплициран асцит
Асцит, който не е инфектиран и не е съпътстван от развитие на хепаторен синдром. Степента на асцит може да бъде представена по следния начин.
1 степен (лека), асцит се определя само чрез ултразвуково изследване;
Степен 2 (умерена), асцит причинява умерено симетрично раздуване на корема;
Степен 3 (тежка), асцит причинява изразено раздуване на корема.
Огнеупорен асцит
Асцит, който не може да бъде елиминиран, или чийто ранен рецидив не може да бъде адекватно предотвратен чрез лечение. Включва две различни подгрупи.
• Резистентни към диуретици асцити: асцит рефрактерен към натриево-ограничени диети и интензивна диуретична терапия (спиронолактон 400 mg / ден, фуроземид 160 mg / ден в продължение на най-малко 1 седмица; диета със солеви ограничения по-малко от 5,2 g / ден) ).
• Асцит, който не се контролира от диуретици: асцит, рефрактерен към терапия, поради развитието на усложнения, причинени от диуретици, които предотвратяват използването на ефективни дози от диуретици.
Патогенеза на асцит
В патогенезата на образуването на асцити участват два ключови фактора: задържане на натрий и вода и портална (синусоидална) хипертония.
Ролята на порталната хипертония
Порталната хипертония увеличава хидростатичното налягане в синусоидите на черния дроб и допринася за екстравазацията на течност в коремната кухина. При пациенти с пресинусоидна портална хипертония, но без цироза, асцитът рядко се развива. Така, асцит не се развива при пациенти с изолирана хронична екстрахепатална портална оклузия или нециротична портална хипертония (вродена чернодробна фиброза). За разлика от тях, острата чернодробна тромбоза, която причинява пост-синусоидна портална хипертония, обикновено е придружена от асцит. Порталната хипертония възниква в резултат на структурни промени в черния дроб при цироза и повишен органен кръвен поток. Прогресивното отлагане на колагена и образуването на нодули увреждат нормалната съдова архитектоника на черния дроб и повишават устойчивостта на порталния кръвен поток. Синусоидите стават по-малко растящи поради натрупването на колаген в пространството на Дисе.
Синусоидалните ендотелни клетки образуват мембрана с много пори, почти напълно пропускливи за макромолекули, включително плазмени протеини. Размерът на порите на вътрешните капиляри е 50-100 пъти по-малък от този на чернодробните синусоиди, следователно градиентът на транссинусоидното онкотично налягане в черния дроб е почти нулев, докато в чернодробната циркулация е 0,8-0,9 (80-90% от максимума)., Такъв висок онкотичен градиент на налягането минимизира ефекта от всякакви промени в плазмената концентрация на албумин върху транс-микроваскуларния обмен на течности. Старата концепция, според която асцитът се формира поради намаляване на онкотичното налягане, е погрешна, а плазмените концентрации на албумин имат много малък ефект върху скоростта на образуване на асцити.
Така, порталната хипертония се счита за решаващ патогенетичен фактор в развитието на асцит - асцит рядко се развива при пациенти с портален венозен градиент.
Патофизиология на задържане на вода и натрий
Системната вазодилатация, която причинява намаляване на ефективния обем на артериалната кръв и хипердинамичната циркулация, се признава като ключов компонент на патогенезата на бъбречната дисфункция и задържането на натрий при цироза. Механизмите, отговорни за тези промени, не са известни, но могат да включват повишаване на синтеза на ендотелиев азотен оксид и простациклин, както и промени в плазмените концентрации на глюкагон и вещество P.
Хемодинамичните промени варират в зависимост от позицията на тялото. Bernadi et al. показват изразени постурални колебания в секрецията на натриуретичния пептид и системната хемодинамика. Показано е, че в легнало положение, сърдечната мощност и вазодилатацията се увеличават.
Развитието на бъбречната вазоконстрикция при пациенти с цироза е частично хомеостатичен отговор (повишаване на симпатичната активност на бъбреците и системата ренин-ангиотензин) за поддържане на кръвното налягане по време на системна вазодилатация. Намаленият бъбречен кръвен поток намалява скоростта на гломерулната филтрация и, следователно, доставянето и фракционната секреция на натрий. Цирозата е придружена от повишена реабсорбция на натрий в проксималните и дисталните тубули, което също се влияе от повишаване на концентрацията на циркулиращия алдостерон. Въпреки това, някои пациенти с асцит имат нормални плазмени концентрации на алдостерон; това предполага, че реабсорбцията на натрий в дисталните тубули може да бъде свързана с повишаване на чувствителността на бъбреците към алдостерон или други неразкрити механизми.
При компенсирана цироза може да настъпи задържане на натрий при липса на вазодилатация и хиповолемия. Синусоидалната портална хипертония може да намали бъбречния кръвен поток, без да бъде придружен от хемодинамични промени в системното кръвообращение, поради така наречения хепаторен рефлекс. В допълнение към системната вазодилатация, тежестта на чернодробното увреждане и степента на порталната хипертония допринасят за метаболитните нарушения на натрия при цироза.
диагностика
Първоначални изследвания
Търсенето на причината за асцит според анамнезата и физическото изследване, като правило, не предизвиква затруднения, но е необходимо да се изключат други възможни причини. Така че, пациент с алкохолизъм не е задължително да има алкохолно чернодробно заболяване. Задължителните изследвания за приемане на пациент включват определяне на албумин или общ протеин, неутрофили, амилазна активност и бактериологично изследване в асцитична течност. При съмнение за злокачествено новообразуване се извършва цитологично изследване на асцитична течност. В допълнение се използва ултразвуково изследване на коремните органи (черен дроб, панкреас, лимфни възли); наличието на спленомегалия е в полза на порталната хипертония.
Абдоминална парацентеза
Обичайното място за парацентеза е приблизително 15 cm странично на пъпа в левия или десния долния квадрант на корема, като се избягва увреждане на разширения черен дроб и далак, долна и горна надвентрикуларна артерия (те преминават директно странично към пъпа по посока на средата на ингвиналния лигамент). За диагностични цели се вземат 10-20 ml асцитична течност (по-добре е да се използва спринцовка със синя или зелена игла). Инокулират се две колби за хемокултура и една епруветка с EDTA (етилендиаминтетраоцетна киселина е антикоагулант). Усложненията на парацентезата се срещат при 1% от пациентите (абдоминални хематоми), рядко сериозни. Честотата на тежките усложнения, като хемоперитонеум или чревна перфорация, е по-малка от 1 на 1 tis. процедури. Парацентезата не е противопоказана при пациенти с нарушен профил на кръвосъсирването. При повечето пациенти с цироза с наличието на асцит се увеличава протромбиновото време и присъства тромбоцитопения. Няма данни в полза на използването на прясно замразена плазма преди парацентезата. При наличие на тежка тромбоцитопения (12 / l), повечето експерти препоръчват въвеждането на тромбоцитна маса за намаляване на риска от кървене.
• Преди провеждане на диагностична или терапевтична парацентеза, се препоръчва да се получи информирано съгласие на пациента (ниво на доказателства 5, препоръка клас D).
Изследване на асцитната течност
Брой и култура на неутрофили
Всички пациенти се изследват за развитие на спонтанен бактериален перитонит (SBP), който се среща при 15% от хоспитализираните пациенти с цироза и асцит. Съдържанието на неутрофили> 250 клетки / mm 3 (0,25 х 10 9 / l) е критерий за SBP при липса на перфорации или възпаление на коремните органи. Съдържанието на червени кръвни клетки в цирозен асцит обикновено не надвишава 1 000 клетки / mm 3; хеморагичен асцит (> 50 000 клетки / mm 3) се определя при 2% от пациентите с цироза, от които една трета от пациентите имат хепатоцелуларен карцином. При половината от пациентите с хеморагичен асцит причината не може да бъде установена.
При изследването на асцитната течност не се използва грамово оцветяване поради ниската диагностична стойност. Чувствителността на мазките върху микобактериите е много ниска, а чувствителността на културата на асцитната течност е 50%. В много проучвания е установено, че незабавното посяване на асцитична течност върху хемокултурата позволява идентифициране на микроорганизма в 72-90% от случаите на SBP; транспортирането на транссудат в стерилен контейнер в лабораторията намалява тази цифра до 40%.
Протеинова и асцитна течна амилазна активност
Преди това асцитът се разделя на ексудативна и трансудативна с протеинова концентрация> 25 г / л и 25 г / л имат около една трета от пациентите със сърдечен асцит, и обратно, с неусложнена цироза и туберкулозен асцит, концентрацията на асцитен протеин може да бъде ниска.
При диагностицирането на асцит серумно-асцитният албуминов градиент (SA-AG) има висока диагностична стойност (97% точност), което е разликата между концентрацията на серумния албумин и асцитната течност (таблица).
Активността на асцитната амилазна течност се определя, когато се подозира патология на панкреаса; високите стойности са диагностичен критерий за панкреатичен асцит.
Цитология на асцитната течност
При диагностицирането на асцит, дължащ се на злокачествено новообразувание, точността на цитологичното изследване е 60-90% и се увеличава, когато се анализира голямо количество (няколко стотин ml) асцитна течност, като се използва техниката на концентрация. Преди извършване на парацентеза, лекарят трябва да обсъди изискванията за анализ с цитологичния отдел. Трябва да се помни, че асцитната цитология не е избора за диагностициране на първичен хепатоцелуларен рак.
• При първоначалния анализ на асцитната течност е за предпочитане да се използва серум-асцитен албуминов градиент вместо асцитен протеин (2b; B).
• Ако има клинично подозрение за панкреатит, се определя активността на асцитната амилаза (4; С).
• Засяването на асцитна течност върху кръвната култура се извършва директно в леглото. Провеждане на микроскопски и бактериологични изследвания, определяне на съдържанието на неутрофили (2а; В).
лечение
Легло за почивка
При пациенти с цироза и асцит преходът към вертикално положение се придружава от активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) и симпатиковата нервна система, намаляване на скоростта на гломерулната филтрация и екскреция на натрий, както и намаляване на реакцията към диуретици. Тези ефекти стават още по-изразени при умерено усилие. Може да се предположи, че лечението с диуретици трябва да се извършва с почивка на легло. Въпреки това, клиничните проучвания не са показали повишаване на ефективността на диурезата по време на почивка на легло и намаляване на продължителността на хоспитализацията. Тъй като стриктната почивка на леглото може да доведе до мускулна атрофия и други усложнения, тя обикновено не се препоръчва за лечение на пациенти с неусложнен асцит.
• Почивката не се препоръчва за лечение на асцит (5; D).
Ограничаване на солта в диетата
Ограничаването на хранителните соли може да създаде отрицателен натриев баланс при 10% от пациентите. Ограничаването на натрия е съпроводено с по-малка нужда от диуретици, по-бързо разрешаване на асцита и по-кратък болничен престой. В миналото сол беше ограничена до 22-50 mmol / ден. Такава диета може да доведе до нарушаване на метаболизма на протеините и подобни нарушения не се препоръчват днес. Повечето диети, използвани в Обединеното кралство, съдържат около 150 mmol натрий на ден, от които 15% идват от добавяне на храна и 70% от промишлено преработени храни. Солта в диетата трябва да бъде ограничена до около 90 mmol / ден (5,2 g), което може да се постигне без досаливата храна и да не се ядат готови храни. Специални хранителни бюлетини и препоръки могат да бъдат полезни за пациентите и техните близки. Някои лекарства, особено под формата на ефервесцентни таблетки, могат да имат високо съдържание на натрий. Антибиотиците за интравенозно приложение обикновено съдържат 2.1-3.6 mmol натрий на грам, с изключение на ципрофлоксацин (30 mmol натрий в 200 ml разтвор за интравенозно приложение). Въпреки че, като цяло, пациентите с асцит, е по-добре да се избягва въвеждането на течности, съдържащи натрий, но има случаи, като развитие на хепаторенален синдром или бъбречна недостатъчност с тежка хипонатриемия, когато обемът на течността може да бъде запълнен с кристалоиди или колоиди. При пациенти с развиващ се хепаторенален синдром, Международният клуб по асцити препоръчва прилагането на натриев хлорид.
· Посочената сол трябва да бъде ограничена до 90 mmol (5,2 g) на ден. Премахване на осоляването на храни (2б; В).
Ролята на ограничаването на водата
Към днешна дата няма проучвания, които да показват положителния или отрицателния ефект от ограничаването на водата върху разрешаването на асцита. Повечето експерти смятат, че ролята на ограничаването на водата липсва при пациенти с неусложнен асцит. Въпреки това, в много центрове диета за ограничаване на водата при пациенти с асцит и хипонатриемия е станала стандартна клинична практика. В този въпрос има много противоречия и най-добрият подход все още не е намерен. Като правило хепатолозите лекуват такива пациенти с тежко ограничаване на водата. По отношение на патогенезата на хипонатриемия, такова лечение е нелогично и може да влоши тежестта на ефективната централна хиповолемия, която задейства неосмотичната секреция на антидиуретичния хормон (ADH). Още по-голямо повишаване на концентрацията на циркулиращия ADH води до по-нататъшно намаляване на бъбречната функция. 25-60% от пациентите с циротичен асцит имат нарушена клирънс на свободна вода, често развиват спонтанна хипонатриемия. Има доказателства в подкрепа на използването на селективни антагонисти на вазопресин тип 2 за лечение на хипонатриемия, но ефектът от този подход върху общата преживяемост и смъртност не е установен. Важно е да се избягва тежка хипонатриемия при пациенти, които очакват чернодробна трансплантация, тъй като това може да увеличи риска от миелолиза на мозъчния мост, когато течността се попълва по време на операцията.
Лечение на хипонатриемия при пациенти, приемащи диуретици
Натриев серум ≥ 126 mmol / l
Пациенти с асцит и серумен натрий ≥ 126 mmol / l не трябва да ограничават приема на течности. Диуретичната терапия може да бъде продължена безопасно, при условие че бъбречната функция не се влошава или леко се влошава по време на лечението.
Натриев серум ≤ 126 mmol / l
Има две мнения относно лечението на пациенти с умерена хипонатриемия (серумен натрий 121-125 mmol / l). Според международния консенсус на експертите назначаването на диуретици трябва да продължи. Независимо от това, няма доказателства в полза на какъвто и да е подход, който трябва да бъде взет предвид при вземането на решение. Според авторите, диуретиците трябва да бъдат премахнати с намаление на серумния натрий ≤ 125 mmol / l. Всички експерти са единодушни в препоръката за отмяна на диуретиците с намаляване на този показател ≤ 120 mmol / l. При значително увеличение на серумния креатинин или при концентрация> 150 μmol / l се препоръчва въвеждането на течност. Гелофузин, хемоцел и 4,5% разтвор на албумин имат физиологична концентрация на натриев хлорид (154 mmol / l). Това може да влоши задържането на натрий, но не забравяйте, че асцит с нормална бъбречна функция е по-добър от развитието на потенциално необратима бъбречна недостатъчност. Ограничаването на течността се предписва на пациенти с клинична еуволемия и тежка хипонатриемия, които имат намален клирънс на свободна вода и нормален серумен креатинин и в момента не получават диуретици.
диуретици
Диуретиците остават лечение за асцит, започвайки от 1940 г., когато за първи път са били синтезирани. През последните години бяха оценени много различни диуретици. В клиничната практика във Великобритания се използват основно спиронолактон, фуроземид и буметанид.
спиронолактон
Спиронолактонът е антагонист на алдостерона, действащ главно в дисталните тубули, увеличавайки натриурезата и задържайки калия. Спиронолактон е лекарството на избор за първоначално лечение на циротичен асцит. Началната доза от 100 mg / ден може постепенно да се увеличи до 400 mg за постигане на адекватна натриуреза. Диуретичният ефект се развива 3-5 дни след началото на терапията. При контролирани проучвания е доказано, че лечението със спиронолактон осигурява по-добра натриуреза в сравнение с диуретици с контур (фуроземид). Най-честите ефекти на спиронолактон при пациенти с циротичен асцит възникват поради антиандрогенната активност на лекарството: понижено либидо, импотентност и гинекомастия при мъже, анормален менструален цикъл при жените (въпреки че повечето жени с асцит нямат менструация). Гинекомастията може да бъде значително намалена чрез предписване на хидрофилни калиеви производни на canrenoate, но лекарството не е достъпно в много страни. Със същата цел се прилага тамоксифен в доза от 20 mg 2 пъти дневно. Хиперкалиемията е сериозно усложнение, което често ограничава употребата на спиронолактон при лечението на асцит.
• Натриев серум 126-135 mmol / l, нормален серумен креатинин. Продължете лечението с диуретици под контрола на електролити. Не ограничавайте приема на течности.
• Натриев серум 121-125 mmol / l, нормален серумен креатинин. Международно мнение - да продължи диуретичната терапия; мнението на авторите е да се отменят диуретиците или да се продължи лечението с по-внимателно наблюдение на пациента.
• Серумният натрий е 121-125 mmol / l, серумният креатинин е повишен (> 150 mmol / l, или> 120 mmol / l и продължава да нараства). Изхвърлете диуретиците и напълнете обема на течността.
• Натриев серум ≤ 120 mmol / l. Изхвърлете диуретиците. Поддържането на такива пациенти е сложно и противоречиво. Според авторите, повечето пациенти са показали, че заменят обема на течността с колоиди (хемоцел, гелофузин, волувен) или физиологичен разтвор, като същевременно избягват увеличение на серумния натрий> 12 mmol / l за 24 часа (5; D).
фуроземид
Фуроземидът е метилен диуретик, предизвикващ изразена натриуреза и диуреза при здрави хора. Обикновено се използва в допълнение към спиронолактон, тъй като лекарството е неефективно при монотерапия за цироза. Началната доза фуроземид е 40 mg / ден, след това обикновено се увеличава на всеки 2-3 дни, но не и над 160 mg / ден. Прилагането на високи дози фуроземид е придружено от тежки електролитни нарушения и метаболитна алкалоза.
Едновременното назначаване на фуросемид и спиронолактон повишава натриуретичния ефект.
Други диуретици
Амилорид действа върху дисталните тубули и стимулира диурезата при 80% от пациентите в дози от 15-30 mg / ден. Лекарството е по-малко ефективно от спиронолактона и калиевия канеат. Буметанидът е сходен по действие и с ефективността на фуроземид.
Диуретична терапия
Обикновено при лечението на асцит се използва „предпазлив стъпков подход“, като се започва с умерено ограничаване на солта в диетата, като същевременно се увеличава дозата на спиронолактон. Ако монотерапията със спиронолактон 400 mg / ден не е ефективна, добавете фуроземид. Пациентите с тежък оток не трябва да забавят скоростта на дневната загуба на тегло. Веднага след като подуването изчезне, но остане асцит, скоростта на загуба на тегло не трябва да надвишава 0,5 kg на ден. Излишната диуреза е придружена от изчерпване на вътресъдовия обем (25%), което води до бъбречна недостатъчност, чернодробна енцефалопатия (26%) и хипонатриемия (28%).
Огнеупорните асцити имат около 10% с циротичен асцит. Пациентите, които не отговарят на лечението, трябва внимателно да се съберат анамнеза за лекарството. Важно е да се гарантира, че пациентите не получават високо натриеви или инхибиращи водата лекарства (например нестероидни противовъзпалителни лекарства). Диета с ограничен прием на натрий се проверява чрез измерване на екскрецията на урината в урината. Ако натрият урината надвишава препоръчания прием на натрий, пациентът няма да отговори на лечението.
• Първа линия на лечение за асцит - монотерапия със спиронолактон с увеличаване на дозата от 100 mg / ден до 400 mg / ден.
• Ако монотерапията със спиронолактон не води до отделяне на асцит, добавете фуроземид в доза до 160 mg / ден с задължителен биохимичен и клиничен контрол (1а; А).
Терапевтична парацентеза
При пациенти с тежки или рефрактерни асцити, лечението обикновено започва с повтаряща се парацентеза с отстраняване на големи обеми течност и замяна с колоиди. В многобройни контролирани клинични проучвания беше потвърдено, че този подход е безопасен и ви позволява да постигнете бърз ефект. Така, повтаряща се обемна парацентеза (4-6 л / ден) с инфузия на албумин (8 г / л извлечена асцитна течност) е по-ефективна, придружена от по-малко усложнения и по-кратък болничен престой в сравнение с диуретично лечение. Пълната парацентеза е по-безопасна от повторението, ако след процедурата се замени обемът на течността. Ако се извърши парацентеза без заместителни инфузии, може да се развие циркулаторна дисфункция с бъбречна недостатъчност и електролитен дисбаланс.
След парацентеза, асцитът се появява при по-голямата част (93%) от пациентите, ако лечението с диуретици не е възобновено (с спиронолактон, приложен само при 18%). Продължаващото лечение с диуретици след парацентеза (обикновено в рамките на 1-2 дни) не увеличава риска от циркулаторна дисфункция.
Хемодинамични промени след парацентеза
Общата парацентеза е придружена от значителни хемодинамични ефекти. Не е вярно мнението, че тоталната обемна парацентеза (> 10 l) води до кръвоносен колапс. Отстраняването на големи количества асцитична течност (средно повече от 10 литра за 2-4 часа) причинява изразено понижение на интраабдоминалното налягане и налягане в долната кава на вената, в резултат на което намалява налягането в дясното предсърдие и увеличава сърдечния дебит. Описаните хемодинамични промени са максимални в рамките на три часа. Задържаното налягане в белодробните капиляри намалява за шест часа и продължава да пада, ако не се приложи заместване с колоиди. Кръвното налягане се намалява средно с 8 mm Hg. Чл. Тежестта на циркулационната дисфункция след парацентезата е обратно пропорционална на преживяемостта на пациента. Има изолирани случаи на тежка хипотония след парацентеза при пациенти с тежко чернодробно заболяване.
Замяна на плазмените компоненти след парацентеза
В едно от проучванията, при които хемодинамичните и неврогуралните отговори са оценени при 12 пациенти след единична пълна парацентеза (5 l). Повтарящата се парацентеза с или без приложение на албумин е изследвана при пациенти с напрегнат асцит. При пациенти, на които не е даден албумин, честотата на бъбречната недостатъчност, рязко понижение на серумните нива на натрий и изразено активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон е значително по-висока.
Обсъжда се дали е необходимо да се допълни плазменият обем с албуминови разтвори или синтетични плазмени заместители. Мета-анализ на малки рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи декстран 70, хемоцел и гелофузин с албумин, показа, че тези плазмени заместители ефективно предотвратяват хипонатремия и бъбречна недостатъчност. Въпреки това, използването на изкуствени заместващи плазма лекарства е свързано със значително по-голямо активиране на RAAS. Като цяло, използването на албумин е по-ефективно за предотвратяване на хипонатриемия в сравнение с други плазмени заместители. В едно скорошно проучване на Moreau et al. установено е, че прилагането на албумин след парацентеза намалява честотата на усложнения от черния дроб; средната цена на 30-дневния период на хоспитализация е значително по-ниска (с 50%) в сравнение с използването на изкуствени плазмени заместители. Преди провеждане на специално планирани сравнителни проучвания албуминът остава избор на плазмен заместител при провеждане на насипна (> 5 l) парацентеза. Албумин (под формата на 20% или 25% разтвор) се прилага след завършване на парацентезата> 5 литра при доза от 8 g албумин / l екстрахирана асцитна течност.
Провеждане парацентеза
Парацентезата се извършва при стриктна стерилност. Канюлата трябва да има много странични отвори, в противен случай неговият край е блокиран от чревната стена. Пункцията обикновено се извършва в левия (за предпочитане) или десния долния квадрант на корема, като се използва Z-техниката. Кожата се пробива перпендикулярно, след това иглата косо прониква в подкожната тъкан, след което коремната кухина се пробива с позицията на иглата перпендикулярно на коремната стена. Това ви позволява да получите счупен път на иглата след извличането му. Асцитната течност се отстранява напълно (до сухо) в една процедура възможно най-бързо (в рамките на 1-4 часа), като се извършват внимателни движения с канюлата или, ако е необходимо, превръща пациента встрани. Според авторите, не оставяйте дренажната тръба за една нощ. Ако остатъчна течност изтича след парацентеза и / или нанасяне на конци около мястото, пациентът трябва да лежи на противоположната страна в продължение на два часа.
• Терапевтична парацентеза - лечение на първа линия при пациенти с насипни или огнеупорни асцити (1а; А).
• След парацентеза • Обемната парацентеза се постига най-добре чрез една манипулация с плазмена смяна веднага след края на парацентезата; за предпочитане приложение на 8 g албумин / l екскретирана асцитна течност (например, 100 ml 20% албумин / 3 l асцитна течност) (lb; A).
Трансикуларно интрахепатално маневриране (TIPS)
Тъй като повишеното портално налягане е един от факторите, които допринасят за патогенезата на асцит, не е изненадващо, че TIPS е високо ефективен при лечение на рефрактерни асцити. СЪВЕТИ действа като страничен порт-кавален шънт. Инсталацията се извършва под местна анестезия с интравенозна седация. Методът почти измества хирургичното порткавално и мезокавално шунтиране. Публикувани са много проучвания, които оценяват ефективността на TIPS при пациенти с рефрактерни асцити. В повечето от тях технически успех е постигнат в 93-100% от случаите, контролът на асцита е получен в 27-92%, пълна резолюция - до 75% от случаите. TIPS води до вторично намаляване на активирането на RAAS и увеличаване на екскрецията на натрий.
В проспективни, рандомизирани проучвания, TIPS е доказано, че е по-ефективен при контролирането на асцит в сравнение с обемната парацентеза. Въпреки това, няма консенсус относно ефекта на TIPS върху преживяемостта без трансплантация на пациенти с резистентни асцити. В някои проучвания TIPS не повлиява преживяемостта, а в други - намалява или увеличава преживяемостта на пациентите в сравнение с терапевтичната парацентеза. TIPS подобрява цялостния хранителен статус на пациентите, но не е известно дали този ефект е вторичен след разрешаване на асцит или в резултат на подобряване на апетита. Чернодробната енцефалопатия след поставяне на TIPS се наблюдава при 25% от пациентите; рискът е по-висок при пациенти на възраст над 60 години. TIPS се свързва с по-неблагоприятен изход при пациенти с цироза на стадий С съгласно класификацията на Child-Pugh. TIPS увеличава сърдечния претоварване и следователно може да влоши сърдечната недостатъчност при пациенти със съществуващо заболяване на коронарните артерии. Едно от показанията за инсталиране на TIPS е необходимостта от често повтаряща се парацентеза (повече от 3 на месец). Показано е също, че TIPS води до намаляване на чернодробната хидроторакс при 60-70% от пациентите.
Моделът за оценка на чернодробното заболяване в късен етап, първоначално разработен за прогнозиране на преживяемостта при пациенти след TIPS, е модифициран и сега се използва за прогнозиране на резултатите от цирозата. Според първия модел, рискът се изчислява като
R = 0.957 x loge (креатинин mg / dl) + 0.378 x loge (билирубин mg / dl) + 1.120 x logд
(международно нормализирано съотношение) + 0,643 х (причина за цироза),
когато причината за цироза е кодирана като 0 за алкохолно или холестатично чернодробно увреждане и 1 за други причини. Пациентите с оценка на риска от R> 1.8 имат медиана на преживяемост 3 месеца след селективни TIPS и се считат за неподходящи за процедурата, освен ако не се извършва като междинна стъпка преди трансплантация на черен дроб. Пациентите с оценен риск от R = 1,5 имат средна преживяемост 6 месеца, R = 1,3-12 месеца.
• TIPS може да се използва за лечение на рефрактерни асцити, изискващи честа терапевтична парацентеза, или чернодробна хидроторакс с подходящо съотношение риск / полза (1b; B).
перспектива
Развитието на асцит се свързва със смъртност от 50% в рамките на две години след поставянето на диагнозата. Веднага след като асцитът стане рефрактерен към лекарствената терапия, 50% от пациентите умират в рамките на 6 месеца. Въпреки намаляването на асцита и подобряването на качеството на живот на пациентите, които очакват трансплантация на черния дроб, лечението, като терапевтична парацентеза и TIPS, не подобрява дългосрочната преживяемост без трансплантация при повечето пациенти. Следователно, когато пациентът се развие с ацитна цироза, е необходимо да се реши въпросът за възможността за трансплантация на черния дроб. Състоянието на бъбреците се оценява при пациенти с асцит и предтрансплантационна бъбречна дисфункция, което води до по-висока смъртност и забавя рехабилитацията след трансплантация на черния дроб, а също така се свързва с дълги периоди на хоспитализация и престой в интензивни отделения.
• Трансплантацията на черния дроб се препоръчва при пациенти с циротичен асцит (1с; В).
Спонтанен бактериален перитонит
Спонтанният бактериален перитонит (SBP) е развитие на мономикробна асцитна течна инфекция при отсъствие на съседни източници на инфекция. SBP е често и тежко усложнение при пациенти с цирозен асцит. Разпространението на SBP при хоспитализирани пациенти с цироза и асцит варира от 10 до 30%. Когато тази патология е описана за първи път, смъртността надвишава 90%; Днес, с ранна диагноза и незабавно лечение, нозокомиалната смъртност е около 20%.
диагностика
Пациентите със SBP често нямат симптоми. Въпреки това, значителна част от пациентите имат повишена температура, лека болка в корема, повръщане и объркване. Трябва да се подозира диагноза SBP при пациенти с чернодробна енцефалопатия, нарушена бъбречна функция или периферна левкоцитоза без никаква очевидна причина. Всички пациенти с цироза, насочени към хоспитализация, трябва да имат диагностична парацентеза.
Асцитен течен анализ
Диагнозата SBP се потвърждава, ако съдържанието на неутрофили в асцитната течност надвишава 250 клетки / mm 3 (0,25 х 109 / l) при отсъствие на интраабдоминален или опериран септичен фокус. Границата на 250 неутрофили / mm 3 има много висока чувствителност, докато границата на 500 неутрофили / mm 3 има по-висока специфичност. При пациенти с хеморагичен асцит с еритроцитно съдържание в асцитна течност над 10 000 / mm 3 (поради съпътстваща злокачествена неоплазма или травма по време на парацентеза) се прави корекция на кръвта (минус 1 неутрофил на всеки 250 еритроцити). Исторически, броенето на неутрофилите се извършва от микробиолози, използвайки конвенционална микроскопия, тъй като електронният метод не е точен при сравнително ниски, но патологични нива на неутроцитоза в асцитната течност (например, броя на полиморфонуклеарните клетки - PMN - 500 / mm3). Грам оцветяване на петна, получени от асцит течност центробежна рядко е полезно.
Тест за асцитна течност
Пациенти с културно отрицателни неутрофилни асцити (брой на PMNs> 250 клетки / mm 3 или> 0,25 x 10 9 / l) имат същите клинични прояви като културно позитивни SBP. Тъй като и двете групи пациенти са свързани със значителна заболеваемост и смъртност, тяхното лечение се извършва еднакво. Някои пациенти имат мономикробни бактериални асцити, в които изследването на културата е положително, но съдържанието на неутрофили в асцитната течност не надвишава нормата. Такива случаи са доста често срещани и като правило се елиминират от защитните сили на тялото (например опсонична или комплементно-медиирана бактерицидна активност). Когато се получи положителна култура, се извършва парацентеза, последвана от преброяване на неутрофилите. Ако съдържанието на неутрофили е нормално и при n